江苏省人民医院康复医学科科普号

下腰痛不是一个独立的疾病，而是许多疾病的共有症状，病人常以此为主诉就诊。本症的发病率很高，就诊人数占外科的首位，康复科门诊人数的30%。下腰痛可急性发作，多数为慢性或迁延不愈，伴有腰部形态改变和功能障碍，影响日常生活、工作和劳动。近年来，各国用于下腰痛的费用逐年上升。据统计，美国每年花费于下腰痛的医疗费用约240亿美元，加上误工影响，年损失达500亿美元，可见本症除对患者造成痛苦外，也给国家造成重大损失。多年来，医学界对下腰痛的病因、分类、诊断、治疗和预防等方面进行了大量的研究，但仍有不少问题缺乏明确一致的看法。因此，对下腰痛的深入研究仍是今后预防、医疗和康复医学工作者的重要任务之一。本章主要讨论由急慢性损伤及脊柱退行性病变所致下腰痛的康复治疗。一、 概述下腰痛是指以下背部、腰骶部和臀部疼痛为特征的一组疾病，可伴或不伴下肢放射痛。 病因1、脊柱本身的疾患（1）脊柱的急慢性损伤如腰椎间盘突出症、骨折、 脊柱滑脱、椎弓崩裂等。（2）退变性骨关节病如椎管狭窄、脊柱不稳、小关节紊乱等。（3）发育异常及姿势性疾病如移行椎、脊柱侧弯、平足等。（4）脊柱炎症、结核、肿瘤。2、椎管内疾患如炎症、肿瘤等。3、脊柱旁肌筋膜疾患如急性腰扭伤、慢性劳损、 肌筋膜炎、棘上、棘间韧带损伤等。4、骶髂关节疾患如骶髂关节扭伤、分离、结核、致密性骨炎等。5、 内脏疾病牵涉痛类疾病（1） 妇科疾患如子宫及附件炎、盆腔肿瘤等。（2） 肾脏疾患如肾结石、肾肿瘤、肾下垂、肾盂肾炎等。（3） 前列腺疾患如前列腺炎、肿瘤等。二、 康复问题1、疼痛2、功能障碍3、心理障碍4、反复发作三、 康复治疗技术及原理 下腰痛是多种疾病的共有症状。临床首先应明确下腰痛是何种疾病所致。部分下腰痛继发于肿瘤、结核、化脓性炎症、自身免疫性疾病，以及内、外、妇科、神经科等疾病，应及时作原发病因治疗。多数下腰痛为急慢性损伤及脊柱退行性改变所致，为康复治疗的主要对象。对此类患者也需明确病因，详细检查，制定正确治疗方案。（一）康复评定下腰痛患者多有不同程度的功能障碍，对此，于治疗前、中、后均应做详细的康复评定，包括腰椎活动度测量，下肢感觉、反射、肌力检查，步态分析，ADL评定，电诊断及肌电图等。（二）治疗原则在病程急性期以消除或缓解疼痛为首要目的，为此作必要的卧床休息及采用各种被动疗法如腰椎牵引、推拿、电疗、热疗、封闭、药物治疗等。随着症状的缓解，治疗目的转向恢复功能，方法也需及时转向恢复正常活动、局部和全身性的功能锻炼。（三）方法及原理1、卧床休息及限制体力活动 卧床休息及限制体力活动为下腰痛急性发作早期常用措施，可减轻腰椎应力负荷，放松肌肉，改善局部血循环，减轻炎症水肿及加快损伤的修复。近来的研究结果显示，卧床时间过长可延缓功能恢复，引起失用性改变，因此主张缩短卧床期。卧床休息时不宜用过厚过软的床垫，可采用不同卧姿及改变姿势，以患者自觉舒适为准。2、腰椎牵引 对腰椎间盘突出症有较好疗效，对其它下腰痛也有效。作用机制：:增加椎间隙，降低椎间盘内压，促进突出物回缩；调整神经根与突出物之间的关系；改善血循环，缓解肌痉挛。腰椎牵引的方法很多，临床多用自动牵引床平卧牵引。牵引重量一般取自身体重的50%逐渐增至80%，以能产生疗效的最轻重量为宜。牵引时间每次30 min，每天1～2次。3、推拿 中医推拿又称按摩，是以中医脏腑经络学说为理论而产生的治疗方法。推拿手法丰富，有擦、摩、揉、推、滚、一指禅推等手法，对不同深度的组织起不同强度的局部作用；有按、点、拿等手法作用于经络穴位，起远距离的治疗作用；有搓、抖、拍打等手法起放松肌肉的作用；又有摇、扳等手法起被动运动及整复作用。推拿对各种下腰痛的不同阶段具有广泛的适应性。作用机制 （1）中医机制 疼痛主要由于气血壅滞，经络不通，即所谓“不通则痛”。推拿治疗能行气活血、疏通经络，做到“通则不痛”。 （2）现代医学机制 放松肌肉，移痛止痛，提高痛阈， 整骨复位。有实验发现推拿后血浆内去甲肾上腺素及多巴胺含量下降，其下降程度与疼痛减轻程度相关。4、手法治疗 手法治疗是国外物理治疗师治疗下腰痛的常用方法之一。按治疗的强度和作用部位, 手法治疗包含按摩术、关节松动术、推拿术三种技术。手法治疗适合大部分下腰痛患者, 每次进行20 min。要求患者放松局部，配合治疗。每日一次，10次为一疗程。5、运动疗法 下腰痛病者常有躯干肌力减弱。疼痛与肌力减弱可能互为因果，使下腰痛迁延难愈，故躯干肌肉训练应为治疗下腰痛及防止其反复发作的重要环节。但训练方案的具体实施，至今尚无一致观点，McKenzie等主张重点训练伸肌，Williams等则主张重点训练屈肌，也有人主张伸肌训练与屈肌训练结合进行。至于实际训练效果，各家报告也不一致。训练方法 制定下腰痛患者躯干肌训练方案时，宜将伸、屈肌作综合考虑。可根据肌力测试结果，对较弱一方作重点训练；也可考虑腰椎前凸弧度，前凸过小，需要增大时宜偏重伸肌训练。前凸过大，需要纠正并减小骶骨前倾角度时，需着重屈肌训练。在下腰痛的不同阶段，训练方法应有针对性。①急性下腰痛 此时常因肌肉痉挛而引起腰椎曲度改变，属于减轻疼痛的保护性机制，不可强行矫正。②脊柱损伤、椎间盘病变后或手术后 此阶段需要及早进行腹背肌训练，又不宜使脊柱屈曲或过伸，以防止椎间隙变形而使椎间盘压力增加。因此宜作腹背肌的等长收缩练习，或以恢复生理曲度为终止点的小幅度动力性练习。③无神经根刺激或当神经根刺激症状基本消除 此时应作腰椎柔韧性练习，牵引挛缩粘连的组织，恢复腰椎活动度。练习包括腰椎屈伸、左右侧弯及左右旋转运动。训练以平稳、缓慢节奏进行，幅度尽量大但以不引起明显疼痛为度。④症状消失后 在以上运动疗法训练基础上逐步进行增加躯干用力运动及提举重物的练习，以逐步重建从事体力劳动的能力，亦称工作强化练习。⑤康复后期 增加有氧训练，以纠正运动不足，增强身体机能。6、电疗，冷热疗 可改变组织温度，改善血液循环及组织代谢，加速损伤修复，并有助于消炎、消肿、放松肌肉、提高痛阈，直接或间接地达到消除疼痛的目的，在下腰痛的治疗中应用广泛。较常用的方法有中频电疗法、离子导入、短波透热、超短波、超声波、微波疗法等。7、药物治疗 临床常用三类止痛药物治疗下腰痛。（1）非甾体消炎镇痛药（NSAIDs） NSAIDs主要作用机理是抑制前列腺素的合成，使其对组织的致敏作用减弱，同时还可降低组织对缓激肽的敏感性，抑制组织胺的释放，降低血管通透性等。除此，这类药物还有退热、消肿、改善僵硬等消炎作用。NASIDs常见的副作用有胃肠道反应，其次是对造血系统、肾脏、肝脏有不同程度的毒性反应以及变态反应。其中COX2选择性抑制剂的不良反应较小。NSAIDs常用于轻中度急慢性下腰痛。但对急性效果较好，慢性下腰痛效果减弱。（2）辅助性镇痛药 包括抗抑郁药、抗痉挛药、抗惊厥药。其作用机制尚完全未明了，可能的机制是：阻断中枢内神经递质5-羟色胺的再吸收，增加受体部位的生物胺浓度；加强对后角上行性损伤刺激的抑制；稳定细胞膜电位等。该类药物与NSAIDs合用可加强镇痛效果。（3）麻醉性镇痛药 多用于急性下腰痛。 8、封闭疗法 指用注射器向病变组织，或向与病变组织有关的部位注射封闭药物来治疗疾病的方法，用于封闭疗法的药物称为封闭液。治疗下腰痛的常用封闭药物主要有皮质激素和局部麻醉药。其治疗机制是利用皮质激素的抗炎，抗毒，抗过敏作用，以减轻机体组织对损伤性刺激所产生的病理反应，降低毛细血管壁和细胞膜的通透性，减少炎性渗出，使局部肿胀消退；抑制结缔组织增生，抑制组织胺及其它毒性物质的释放。另外，局麻药能稳定神经纤维的细胞膜，抑制动作电位的产生，从而中断疼痛的传导。 封闭疗法有压痛点注射或后关节腔、神经孔内、腰骶管硬膜外注射等方法，适用于诊断明确而其它方法治疗效果不好的下腰痛患者。 9、心理治疗 慢性下腰痛临床特点是，疼痛在一切损伤痊愈，或基本痊愈，或慢性反复过程中持续存在并远远超出损伤的严重程度与疾病症状的属性，而成为一种突出的疼痛问题，形成疼痛综合征。这时疼痛往往失去对人的保护作用而成为一种灾难。此时的患者具有复杂的心理及行为异常，不停地申诉疼痛，到处求医，常常大量地服用镇痛药物，有的甚至因此成瘾。对于此类病人，应作包括医学、心理学、体能和疼痛的行为反应等方面的诊断与评估，并制订一个包括心理治疗在内的全面治疗计划。四、常见下腰痛的康复治疗（一）软组织性下腰痛又称非特异性下腰痛，通常包括腰骶部肌肉、韧带、筋膜及小关节周围软组织的损伤或炎症引起的下腰痛。1、临床特点 本病无神经根刺激症状，但可能有腰神经后支受压表现。部分病例有固定的的压痛点，部分则症状模糊，难以定位。可有急性或慢性过程，一般体检可以确诊。X线检查可排除肿瘤、结核、脊柱炎症等器质性病变。 2、康复治疗 效果良好，80％患者在2～4周内疼痛消失。（1）卧床休息 急性期症状较显著者需短期卧床休息，近来认为卧床期不宜超过2天，以免延缓功能恢复。（2）口服药物 口服非激素抗炎镇痛剂有效。有明显肌痉挛时加用肌肉松弛剂可消除肌肉痉挛引起的缺血性疼痛。（3）理疗、按摩和针灸 均有较好疗效。（4）运动练习 可加速活动及工作能力的恢复。有研究报告练习健美体操，疗效较单纯腰背肌练习更好。（5）封闭 损伤局部压痛明显时，作皮质激素局部注射可迅速止痛。（二）腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症是因腰椎间盘退变、破裂、后突压迫脊髓或神经所出现的综合征。本病为引起下腰痛的常见病，多发生于青壮年。1、病理及临床特点 正常人的椎间盘在30岁以后开始退变，其外环可因纤维变性而变礴、膨出甚至破裂，胶体性髓核突出而使邻近神经根受刺激或受压，腰痛及下肢放射痛等典型症状随之发生。突出的腰椎间盘压迫神经根，可引起神经炎症和水肿。由于神经根仅由一层薄膜包裹，无神经外膜保护，受压后易发生神经内微静脉淤血、毛细血管壅滞、代谢产物积聚，如此水肿、缺血及代谢产物的化学刺激，使神经根症状进一步加重；反之，经治疗后水肿消除，局部血液循环改善，代谢产物被排除，神经根症状即可缓解或消除。此时CT或MRI检查突出的髓核组织形态上可能并无改变，说明突出物的机械压迫并非病理变化的全部原因。2、康复治疗 （1）卧床休息及限制活动 平卧可使椎间盘内压降至最低水平，有利于消肿及使症状缓解。严格的卧床不宜超过1周。过久的卧床能引起肌萎缩、骨质疏松及造成心理障碍，不利于功能恢复。由于站立时腰椎受力仅高于侧卧位而低于坐位，故早期起床后宜站立与卧位交替。坐位时宜使椅背后倾20度左右，放松坐靠，并在腰后置靠垫以维持腰椎的生理性前凸，以尽量降低腰椎间盘内压力。注意尽量避免使腰椎屈曲的坐位（如软沙发等），因此种体位可使椎间盘压力较站立时增高近1倍。 （2）腰椎牵引 有神经根刺激症状者疗效较显著(参见第十章)。 （3）推拿及手法治疗 推拿对本病有很好的疗效。其基本操作为：①俯卧位以推，滚，揉等手法使腰臀及患侧下肢肌肉放松。②使腰椎产生后伸，侧屈，旋转，牵伸的手法如俯卧位腰椎按压引伸，侧卧位腰椎侧扳；仰卧位患肢拔伸等，③穴位按摩肾俞、腰阳关、环跳、承扶、殷门、委中、承山，拿跟腱，按昆仑和解溪等。④患侧下肢三个大关节的联合被动活动。⑤腰臀及患侧下肢肌肉再次放松。 （4）运动疗法 腰突症患者普遍存在腰腹肌无力，腰椎稳定性受损，致使症状迁延或易于复发，这一关系已越来越被广泛认识，躯干肌肉练习的治疗和预防作用也越来越受到重视，但具体练习方案意见仍不一致。折中的方案为，急性期宜卧床休息2~7 d，垫高小腿放松腰大肌，以充分减低脊柱应力。症状初步缓解后宜尽早开始卧位腰腹肌运动，但应避免腰椎明显屈曲或过伸的动作。症状进一步好转时，再作进一步的腰腹肌训练。原则上腰腹肌同时操练，以求平衡增强，但应根据腰椎曲度、骶骨前倾角大小及腰背肌与腹肌肌力对比有所偏重。腹背肌练习应每天进行，至少持续3个月，以后适当进行巩固性锻炼。神经根症状消失后应开始恢复脊柱活动度的练习。（5）封闭 皮质激素硬膜外注射适用于疼痛明显且一般治疗效果不佳者。每周一次，三次为一疗程。（6）其它治疗 冷热疗、电疗、针灸、药物治疗，均可酌情采用。（7）微创治疗 包括经皮穿刺化学溶核，机械切吸，激光气化术术，关节镜手术等，应严格把握适应症。手术治疗指征限于：正规非手术治疗2~3月不能控制症状且患者不能忍受者；出现马尾神经损害症状如大小便障碍，鞍区麻木。（三）椎管狭窄症1、病因病理 椎管狭窄症多由退行性改变引起。由于椎间盘膨出、椎间隙狭窄、脊柱不稳及滑脱、后关节囊增厚、黄韧带增厚及膨出、骨赘形成等因素，使马尾神经和神经根所处空间相对缩小，而机械刺激与压迫引起神经炎症、静脉回流阻滞、水肿等因素，可能是促使症状发生的病理生理基础。步行时硬膜外压力有周期性升高，对神经根间歇性加压引起神经血供及营养失衡，可能是间歇性跛行的诱发因素。 2、临床特点 椎管狭窄症多见于中老年人，典型表现为腰痛伴间歇性跛行；症状多、体征少；直腿抬高常呈阴性，症状常在腰椎过伸时加重，腰椎稍屈时减轻；站立、行走特别是下坡时加重，坐位时减轻。患者足背动脉搏动正常，但蹲趾伸肌肌力减弱，可与血管性间歇性跛行相鉴别。 3、康复治疗 治疗目的在于消除病理生理机制，努力控制症状。（1）休息 症状显著时，卧床2～5天可缓解症状，但不宜长期卧床。（2）早期腰腹肌练习 有文献报告，作椎管造影可见腰椎屈曲时硬膜腔受压减轻，过伸时则受压加重，与临床症状在屈腰时减轻、伸腰时加重相符，故宜着重腹肌及臀肌练习，以减少腰椎前凸。伸展腰椎的练习可能引起症状，宜慎行。（3）药物 阿司匹林或其它非激素抗炎镇痛药物都可应用。（4）腰椎牵引与按摩治疗 在国内已有广泛应用，但其疗效不如椎间盘突出症肯定，其应用价值未有明确评价。（5）手术 症状较重，经非手术治疗无效的患者应手术治疗。（四）退行性腰椎病 退行腰椎病是指腰椎间盘退变狭窄、椎体边缘退变增生及小关节因退变而形成的骨关节病变。因本病以椎体边缘增生和小关节肥大性改变为主要特征，故临床又称肥大脊柱炎。它的同义词还有腰椎骨关节炎，增生性腰脊椎炎，老年性腰脊柱炎，变形性腰脊柱炎，腰椎骨赘或骨刺等等。腰椎间盘退变、椎体边缘增生和关节突关节的骨关节炎三者间的因果关系目前仍不清楚，一般认为后两者与椎间盘退变有明显的联系，同时也与年龄、局部压力和创伤有关。 1、临床特点 主要为腰痛，脊柱变形以及下肢发紧、疼痛、乏力。一般认为，特定部位的退变增生可导致腰背痛，但退变增生早期与腰背痛的内在联系尚不清楚。骨唇虽大，只要不直接压迫神经，反可使脊柱稳定，因而可不产生疼痛。X线平片诊断腰椎退变增生较易，但要确定病人的腰痛是否源自退变，则必须结合临床，有时还需加拍斜位，功能位及其它检查来综合分析。本病的腰痛还与软组织性疼痛相似。也具有晨起或休息后僵硬，活动后好转的特点。但本病疼痛部位多在脊旁，压痛部位深在，而软组织性疼痛则较易早到明确的压痛点。本病疼痛多向大腿外侧面及前方放散，产生按神经根节段分布者少；浅表封闭也不易止痛。本病还应排除腰椎间盘突出症，椎体肿瘤，结核等疾病，而痛的部位与退变椎体相吻合时方可确诊。 2、康复治疗 腰椎的退变增生是随年龄增长的正常生理过程。因此，无症状或症状不重者无需特殊处理，但症状明显者应采用康复治疗，以减轻疼痛及保持和恢复脊柱的运动功能。 （1）、运动疗法 对早期及骨关节改变不大者有良效，且可恢复腰椎的活动度，但在急性疼痛重时应暂停或减轻活动量。常用方法有医疗体操，太极拳，太极剑等。 （2）热疗及电疗 用电兴奋或感应电以解除肌肉痉挛，但高血压者应慎用。红外线、超短波、热敷袋、腊疗、离子导入可解痉止痛。肌萎缩者可用低周波。 （3）按摩及手法松动 可缓解肌肉痉挛，增加关节活动，忌用强手法板堆，特别对增生重者不宜施用。 （4）.针灸 适于腰肌紧张，疼痛局限者。 （5）牵引 可降低椎间盘内压，减少关节磨擦，缓解肌肉痉挛。对于不能适用按摩及手法治疗的急性疼痛尤为合适。退变痛的牵引以持续骨盆牵引较好，可保证患者得到休息而不伤害软组织。患者亦可作自身重力牵引，适用于年龄较轻，健康状况较好者。每日2~3次，每次20 min。 （6）口服药物 非甾体消炎镇痛药如英太青、奥湿克、西乐葆等，只应在症状明显时使用。中药舒筋活血，驱风散寒等药物应有效果。 （7）封闭 痛点明显者可采用局部封闭。深部疼痛者可用长针封闭小关节周围组织。硬膜外注射有较好的止痛效果，但不宜久用。 （8）支具 由脊柱不稳而致腰痛的患者，腰围可助其脊柱稳定，减少关节磨损，但不应长期配戴，且应和运动疗法配合应用。（五）脊柱滑脱症 脊柱滑脱症是指上一椎体沿下一椎体上缘的斜面向前下方滑移。滑脱的程度一般根据向前滑移的距离划分，前移不超过下一椎体上缘的1／4为I度，1/4～1/2为Ⅱ度，1／2～3／4为Ⅲ度，3／4以上为Ⅳ度。严重的滑脱可损伤马尾神经，引起截瘫。脊柱滑脱少数因腰骶椎发育不良引起，多数因腰椎峡部裂或椎间盘和小关节退行性改变引起。前者称峡部裂滑脱或真性滑脱，可发展到较严重程度；后者称退行性滑脱或假性滑脱，一般不超过I度。（1）峡部裂滑脱 峡部裂通常为获得性，可因疲劳性骨折或急性骨折引起。有文献报告成人中5%～8%有两侧峡部裂，但约半数不发展成脊柱滑脱症，也无症状，无需治疗。对有症状的I度、Ⅱ度脊柱滑脱症一般用非手术治疗。治疗方法包括：①疼痛明显时短期卧床休息。②以Williams操原则作腹肌及臀肌训练，有些作者认为Williams体操是治疗脊柱滑脱症的基石，必须长期持续练习。③牵引下腰背肌，减少腰椎前凸及骶骨前倾角，来改善下腰椎的稳定性，控制滑脱并改善症状。有文献报告按此原则治疗的青少年患者67%~78%效果良好。④Ⅲ-Ⅳ度滑脱一般需要手术治疗。 （2）退行性滑脱 因退变致使椎间盘变薄，前、后纵韧带局部松弛，后关节的关节软骨变薄，关节囊松弛，致使上位椎体向前下方滑移所致。不伴峡部缺损，多见于老年患者。滑脱不超过I度，一般无需手术治疗， Williams体操可获满意效果。（六）后关节综合征 本病是在后关节退行性改变及不稳的基础上关节面异常移动所致，多在负重下突然伸腰或转体时发生。典型症状为持续性下腰痛，在伸腰、腰部旋转或二者同时进行时疼痛加重，有晨僵现象。X线片、CT或MRI检查可有后关节骨密度增加、增生、关节腔狭窄、不稳等现象。 康复治疗 ①卧床休息 部分病例症状较轻者作短期卧床休息及限制腰部活动后疼痛即可缓解或消失。②推拿 采用特殊的整复手法常可收到立竿见影的效果。操作大致分三个步骤。首先在痛点及其附近区域施行揉、滚或推法5—15 min，以充分放松痉挛肌肉。然后施行整复手法，以脊柱活动度接近正常为目的。最后进行整理放松手法，包括滚、按、揉、叩击等，约5 min。③腰椎牵引 亦有效果，常与推拿配合进行。④封闭 部分病例作上述手法治疗不能满意止痛时，可用皮质激素作腰椎后关节及硬膜外注射可获较佳疗效。

下腰痛不是一个独立的疾病，而是许多疾病的共有症状，病人常以此为主诉就诊。本症的发病率很高，就诊人数占外科的首位，康复科门诊人数的30%。下腰痛可急性发作，多数为慢性或迁延不愈，伴有腰部形态改变和功能障碍，影响日常生活、工作和劳动。近年来，各国用于下腰痛的费用逐年上升。据统计，美国每年花费于下腰痛的医疗费用约240亿美元，加上误工影响，年损失达500亿美元，可见本症除对患者造成痛苦外，也给国家造成重大损失。多年来，医学界对下腰痛的病因、分类、诊断、治疗和预防等方面进行了大量的研究，但仍有不少问题缺乏明确一致的看法。因此，对下腰痛的深入研究仍是今后预防、医疗和康复医学工作者的重要任务之一。本章主要讨论由急慢性损伤及脊柱退行性病变所致下腰痛的康复治疗。一、 概述下腰痛是指以下背部、腰骶部和臀部疼痛为特征的一组疾病，可伴或不伴下肢放射痛。 病因1、脊柱本身的疾患（1）脊柱的急慢性损伤如腰椎间盘突出症、骨折、 脊柱滑脱、椎弓崩裂等。（2）退变性骨关节病如椎管狭窄、脊柱不稳、小关节紊乱等。（3）发育异常及姿势性疾病如移行椎、脊柱侧弯、平足等。（4）脊柱炎症、结核、肿瘤。2、椎管内疾患如炎症、肿瘤等。3、脊柱旁肌筋膜疾患如急性腰扭伤、慢性劳损、 肌筋膜炎、棘上、棘间韧带损伤等。4、骶髂关节疾患如骶髂关节扭伤、分离、结核、致密性骨炎等。5、内脏疾病牵涉痛类疾病（1） 妇科疾患如子宫及附件炎、盆腔肿瘤等。（2） 肾脏疾患如肾结石、肾肿瘤、肾下垂、肾盂肾炎等。（3） 前列腺疾患如前列腺炎、肿瘤等。二、 康复问题1、疼痛2、功能障碍3、心理障碍4、反复发作三、 康复治疗技术及原理 下腰痛是多种疾病的共有症状。临床首先应明确下腰痛是何种疾病所致。部分下腰痛继发于肿瘤、结核、化脓性炎症、自身免疫性疾病，以及内、外、妇科、神经科等疾病，应及时作原发病因治疗。多数下腰痛为急慢性损伤及脊柱退行性改变所致，为康复治疗的主要对象。对此类患者也需明确病因，详细检查，制定正确治疗方案。（一）康复评定下腰痛患者多有不同程度的功能障碍，对此，于治疗前、中、后均应做详细的康复评定，包括腰椎活动度测量，下肢感觉、反射、肌力检查，步态分析，ADL评定，电诊断及肌电图等。（二）治疗原则在病程急性期以消除或缓解疼痛为首要目的，为此作必要的卧床休息及采用各种被动疗法如腰椎牵引、推拿、电疗、热疗、封闭、药物治疗等。随着症状的缓解，治疗目的转向恢复功能，方法也需及时转向恢复正常活动、局部和全身性的功能锻炼。（三）方法及原理1、卧床休息及限制体力活动 卧床休息及限制体力活动为下腰痛急性发作早期常用措施，可减轻腰椎应力负荷，放松肌肉，改善局部血循环，减轻炎症水肿及加快损伤的修复。近来的研究结果显示，卧床时间过长可延缓功能恢复，引起失用性改变，因此主张缩短卧床期。卧床休息时不宜用过厚过软的床垫，可采用不同卧姿及改变姿势，以患者自觉舒适为准。2、腰椎牵引 对腰椎间盘突出症有较好疗效，对其它下腰痛也有效。作用机制：:增加椎间隙，降低椎间盘内压，促进突出物回缩；调整神经根与突出物之间的关系；改善血循环，缓解肌痉挛。腰椎牵引的方法很多，临床多用自动牵引床平卧牵引。牵引重量一般取自身体重的50%逐渐增至80%，以能产生疗效的最轻重量为宜。牵引时间每次30 min，每天1～2次。3、推拿 中医推拿又称按摩，是以中医脏腑经络学说为理论而产生的治疗方法。推拿手法丰富，有擦、摩、揉、推、滚、一指禅推等手法，对不同深度的组织起不同强度的局部作用；有按、点、拿等手法作用于经络穴位，起远距离的治疗作用；有搓、抖、拍打等手法起放松肌肉的作用；又有摇、扳等手法起被动运动及整复作用。推拿对各种下腰痛的不同阶段具有广泛的适应性。作用机制 （1）中医机制 疼痛主要由于气血壅滞，经络不通，即所谓“不通则痛”。推拿治疗能行气活血、疏通经络，做到“通则不痛”。 （2）现代医学机制 放松肌肉，移痛止痛，提高痛阈， 整骨复位。有实验发现推拿后血浆内去甲肾上腺素及多巴胺含量下降，其下降程度与疼痛减轻程度相关。4、手法治疗 手法治疗是国外物理治疗师治疗下腰痛的常用方法之一。按治疗的强度和作用部位, 手法治疗包含按摩术、关节松动术、推拿术三种技术。手法治疗适合大部分下腰痛患者, 每次进行20 min。要求患者放松局部，配合治疗。每日一次，10次为一疗程。5、运动疗法 下腰痛病者常有躯干肌力减弱。疼痛与肌力减弱可能互为因果，使下腰痛迁延难愈，故躯干肌肉训练应为治疗下腰痛及防止其反复发作的重要环节。但训练方案的具体实施，至今尚无一致观点，McKenzie等主张重点训练伸肌，Williams等则主张重点训练屈肌，也有人主张伸肌训练与屈肌训练结合进行。至于实际训练效果，各家报告也不一致。训练方法 制定下腰痛患者躯干肌训练方案时，宜将伸、屈肌作综合考虑。可根据肌力测试结果，对较弱一方作重点训练；也可考虑腰椎前凸弧度，前凸过小，需要增大时宜偏重伸肌训练。前凸过大，需要纠正并减小骶骨前倾角度时，需着重屈肌训练。在下腰痛的不同阶段，训练方法应有针对性。①急性下腰痛 此时常因肌肉痉挛而引起腰椎曲度改变，属于减轻疼痛的保护性机制，不可强行矫正。②脊柱损伤、椎间盘病变后或手术后 此阶段需要及早进行腹背肌训练，又不宜使脊柱屈曲或过伸，以防止椎间隙变形而使椎间盘压力增加。因此宜作腹背肌的等长收缩练习，或以恢复生理曲度为终止点的小幅度动力性练习。③无神经根刺激或当神经根刺激症状基本消除 此时应作腰椎柔韧性练习，牵引挛缩粘连的组织，恢复腰椎活动度。练习包括腰椎屈伸、左右侧弯及左右旋转运动。训练以平稳、缓慢节奏进行，幅度尽量大但以不引起明显疼痛为度。④症状消失后 在以上运动疗法训练基础上逐步进行增加躯干用力运动及提举重物的练习，以逐步重建从事体力劳动的能力，亦称工作强化练习。⑤康复后期 增加有氧训练，以纠正运动不足，增强身体机能。6、电疗，冷热疗 可改变组织温度，改善血液循环及组织代谢，加速损伤修复，并有助于消炎、消肿、放松肌肉、提高痛阈，直接或间接地达到消除疼痛的目的，在下腰痛的治疗中应用广泛。较常用的方法有中频电疗法、离子导入、短波透热、超短波、超声波、微波疗法等。7、药物治疗 临床常用三类止痛药物治疗下腰痛。（1）非甾体消炎镇痛药（NSAIDs） NSAIDs主要作用机理是抑制前列腺素的合成，使其对组织的致敏作用减弱，同时还可降低组织对缓激肽的敏感性，抑制组织胺的释放，降低血管通透性等。除此，这类药物还有退热、消肿、改善僵硬等消炎作用。NASIDs常见的副作用有胃肠道反应，其次是对造血系统、肾脏、肝脏有不同程度的毒性反应以及变态反应。其中COX2选择性抑制剂的不良反应较小。NSAIDs常用于轻中度急慢性下腰痛。但对急性效果较好，慢性下腰痛效果减弱。（2）辅助性镇痛药 包括抗抑郁药、抗痉挛药、抗惊厥药。其作用机制尚完全未明了，可能的机制是：阻断中枢内神经递质5-羟色胺的再吸收，增加受体部位的生物胺浓度；加强对后角上行性损伤刺激的抑制；稳定细胞膜电位等。该类药物与NSAIDs合用可加强镇痛效果。（3）麻醉性镇痛药 多用于急性下腰痛。 8、封闭疗法 指用注射器向病变组织，或向与病变组织有关的部位注射封闭药物来治疗疾病的方法，用于封闭疗法的药物称为封闭液。治疗下腰痛的常用封闭药物主要有皮质激素和局部麻醉药。其治疗机制是利用皮质激素的抗炎，抗毒，抗过敏作用，以减轻机体组织对损伤性刺激所产生的病理反应，降低毛细血管壁和细胞膜的通透性，减少炎性渗出，使局部肿胀消退；抑制结缔组织增生，抑制组织胺及其它毒性物质的释放。另外，局麻药能稳定神经纤维的细胞膜，抑制动作电位的产生，从而中断疼痛的传导。 封闭疗法有压痛点注射或后关节腔、神经孔内、腰骶管硬膜外注射等方法，适用于诊断明确而其它方法治疗效果不好的下腰痛患者。 9、心理治疗 慢性下腰痛临床特点是，疼痛在一切损伤痊愈，或基本痊愈，或慢性反复过程中持续存在并远远超出损伤的严重程度与疾病症状的属性，而成为一种突出的疼痛问题，形成疼痛综合征。这时疼痛往往失去对人的保护作用而成为一种灾难。此时的患者具有复杂的心理及行为异常，不停地申诉疼痛，到处求医，常常大量地服用镇痛药物，有的甚至因此成瘾。对于此类病人，应作包括医学、心理学、体能和疼痛的行为反应等方面的诊断与评估，并制订一个包括心理治疗在内的全面治疗计划。四、常见下腰痛的康复治疗（一）软组织性下腰痛又称非特异性下腰痛，通常包括腰骶部肌肉、韧带、筋膜及小关节周围软组织的损伤或炎症引起的下腰痛。1、临床特点 本病无神经根刺激症状，但可能有腰神经后支受压表现。部分病例有固定的的压痛点，部分则症状模糊，难以定位。可有急性或慢性过程，一般体检可以确诊。X线检查可排除肿瘤、结核、脊柱炎症等器质性病变。 2、康复治疗 效果良好，80％患者在2～4周内疼痛消失。（1）卧床休息 急性期症状较显著者需短期卧床休息，近来认为卧床期不宜超过2天，以免延缓功能恢复。（2）口服药物 口服非激素抗炎镇痛剂有效。有明显肌痉挛时加用肌肉松弛剂可消除肌肉痉挛引起的缺血性疼痛。（3）理疗、按摩和针灸 均有较好疗效。（4）运动练习 可加速活动及工作能力的恢复。有研究报告练习健美体操，疗效较单纯腰背肌练习更好。（5）封闭 损伤局部压痛明显时，作皮质激素局部注射可迅速止痛。（二）腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症是因腰椎间盘退变、破裂、后突压迫脊髓或神经所出现的综合征。本病为引起下腰痛的常见病，多发生于青壮年。1、病理及临床特点 正常人的椎间盘在30岁以后开始退变，其外环可因纤维变性而变礴、膨出甚至破裂，胶体性髓核突出而使邻近神经根受刺激或受压，腰痛及下肢放射痛等典型症状随之发生。突出的腰椎间盘压迫神经根，可引起神经炎症和水肿。由于神经根仅由一层薄膜包裹，无神经外膜保护，受压后易发生神经内微静脉淤血、毛细血管壅滞、代谢产物积聚，如此水肿、缺血及代谢产物的化学刺激，使神经根症状进一步加重；反之，经治疗后水肿消除，局部血液循环改善，代谢产物被排除，神经根症状即可缓解或消除。此时CT或MRI检查突出的髓核组织形态上可能并无改变，说明突出物的机械压迫并非病理变化的全部原因。2、康复治疗 （1）卧床休息及限制活动 平卧可使椎间盘内压降至最低水平，有利于消肿及使症状缓解。严格的卧床不宜超过1周。过久的卧床能引起肌萎缩、骨质疏松及造成心理障碍，不利于功能恢复。由于站立时腰椎受力仅高于侧卧位而低于坐位，故早期起床后宜站立与卧位交替。坐位时宜使椅背后倾20度左右，放松坐靠，并在腰后置靠垫以维持腰椎的生理性前凸，以尽量降低腰椎间盘内压力。注意尽量避免使腰椎屈曲的坐位（如软沙发等），因此种体位可使椎间盘压力较站立时增高近1倍。 （2）腰椎牵引 有神经根刺激症状者疗效较显著(参见第十章)。 （3）推拿及手法治疗 推拿对本病有很好的疗效。其基本操作为：①俯卧位以推，滚，揉等手法使腰臀及患侧下肢肌肉放松。②使腰椎产生后伸，侧屈，旋转，牵伸的手法如俯卧位腰椎按压引伸，侧卧位腰椎侧扳；仰卧位患肢拔伸等，③穴位按摩肾俞、腰阳关、环跳、承扶、殷门、委中、承山，拿跟腱，按昆仑和解溪等。④患侧下肢三个大关节的联合被动活动。⑤腰臀及患侧下肢肌肉再次放松。 （4）运动疗法 腰突症患者普遍存在腰腹肌无力，腰椎稳定性受损，致使症状迁延或易于复发，这一关系已越来越被广泛认识，躯干肌肉练习的治疗和预防作用也越来越受到重视，但具体练习方案意见仍不一致。折中的方案为，急性期宜卧床休息2~7 d，垫高小腿放松腰大肌，以充分减低脊柱应力。症状初步缓解后宜尽早开始卧位腰腹肌运动，但应避免腰椎明显屈曲或过伸的动作。症状进一步好转时，再作进一步的腰腹肌训练。原则上腰腹肌同时操练，以求平衡增强，但应根据腰椎曲度、骶骨前倾角大小及腰背肌与腹肌肌力对比有所偏重。腹背肌练习应每天进行，至少持续3个月，以后适当进行巩固性锻炼。神经根症状消失后应开始恢复脊柱活动度的练习。（5）封闭 皮质激素硬膜外注射适用于疼痛明显且一般治疗效果不佳者。每周一次，三次为一疗程。（6）其它治疗 冷热疗、电疗、针灸、药物治疗，均可酌情采用。（7）微创治疗 包括经皮穿刺化学溶核，机械切吸，激光气化术术，关节镜手术等，应严格把握适应症。手术治疗指征限于：正规非手术治疗2~3月不能控制症状且患者不能忍受者；出现马尾神经损害症状如大小便障碍，鞍区麻木。（三）椎管狭窄症1、病因病理 椎管狭窄症多由退行性改变引起。由于椎间盘膨出、椎间隙狭窄、脊柱不稳及滑脱、后关节囊增厚、黄韧带增厚及膨出、骨赘形成等因素，使马尾神经和神经根所处空间相对缩小，而机械刺激与压迫引起神经炎症、静脉回流阻滞、水肿等因素，可能是促使症状发生的病理生理基础。步行时硬膜外压力有周期性升高，对神经根间歇性加压引起神经血供及营养失衡，可能是间歇性跛行的诱发因素。 2、临床特点 椎管狭窄症多见于中老年人，典型表现为腰痛伴间歇性跛行；症状多、体征少；直腿抬高常呈阴性，症状常在腰椎过伸时加重，腰椎稍屈时减轻；站立、行走特别是下坡时加重，坐位时减轻。患者足背动脉搏动正常，但蹲趾伸肌肌力减弱，可与血管性间歇性跛行相鉴别。 3、康复治疗 治疗目的在于消除病理生理机制，努力控制症状。（1）休息 症状显著时，卧床2～5天可缓解症状，但不宜长期卧床。（2）早期腰腹肌练习 有文献报告，作椎管造影可见腰椎屈曲时硬膜腔受压减轻，过伸时则受压加重，与临床症状在屈腰时减轻、伸腰时加重相符，故宜着重腹肌及臀肌练习，以减少腰椎前凸。伸展腰椎的练习可能引起症状，宜慎行。（3）药物 阿司匹林或其它非激素抗炎镇痛药物都可应用。（4）腰椎牵引与按摩治疗 在国内已有广泛应用，但其疗效不如椎间盘突出症肯定，其应用价值未有明确评价。（5）手术 症状较重，经非手术治疗无效的患者应手术治疗。（四）退行性腰椎病 退行腰椎病是指腰椎间盘退变狭窄、椎体边缘退变增生及小关节因退变而形成的骨关节病变。因本病以椎体边缘增生和小关节肥大性改变为主要特征，故临床又称肥大脊柱炎。它的同义词还有腰椎骨关节炎，增生性腰脊椎炎，老年性腰脊柱炎，变形性腰脊柱炎，腰椎骨赘或骨刺等等。腰椎间盘退变、椎体边缘增生和关节突关节的骨关节炎三者间的因果关系目前仍不清楚，一般认为后两者与椎间盘退变有明显的联系，同时也与年龄、局部压力和创伤有关。 1、临床特点 主要为腰痛，脊柱变形以及下肢发紧、疼痛、乏力。一般认为，特定部位的退变增生可导致腰背痛，但退变增生早期与腰背痛的内在联系尚不清楚。骨唇虽大，只要不直接压迫神经，反可使脊柱稳定，因而可不产生疼痛。X线平片诊断腰椎退变增生较易，但要确定病人的腰痛是否源自退变，则必须结合临床，有时还需加拍斜位，功能位及其它检查来综合分析。本病的腰痛还与软组织性疼痛相似。也具有晨起或休息后僵硬，活动后好转的特点。但本病疼痛部位多在脊旁，压痛部位深在，而软组织性疼痛则较易早到明确的压痛点。本病疼痛多向大腿外侧面及前方放散，产生按神经根节段分布者少；浅表封闭也不易止痛。本病还应排除腰椎间盘突出症，椎体肿瘤，结核等疾病，而痛的部位与退变椎体相吻合时方可确诊。 2、康复治疗 腰椎的退变增生是随年龄增长的正常生理过程。因此，无症状或症状不重者无需特殊处理，但症状明显者应采用康复治疗，以减轻疼痛及保持和恢复脊柱的运动功能。 （1）、运动疗法 对早期及骨关节改变不大者有良效，且可恢复腰椎的活动度，但在急性疼痛重时应暂停或减轻活动量。常用方法有医疗体操，太极拳，太极剑等。 （2）热疗及电疗 用电兴奋或感应电以解除肌肉痉挛，但高血压者应慎用。红外线、超短波、热敷袋、腊疗、离子导入可解痉止痛。肌萎缩者可用低周波。 （3）按摩及手法松动 可缓解肌肉痉挛，增加关节活动，忌用强手法板堆，特别对增生重者不宜施用。 （4）.针灸 适于腰肌紧张，疼痛局限者。 （5）牵引 可降低椎间盘内压，减少关节磨擦，缓解肌肉痉挛。对于不能适用按摩及手法治疗的急性疼痛尤为合适。退变痛的牵引以持续骨盆牵引较好，可保证患者得到休息而不伤害软组织。患者亦可作自身重力牵引，适用于年龄较轻，健康状况较好者。每日2~3次，每次20 min。 （6）口服药物 非甾体消炎镇痛药如英太青、奥湿克、西乐葆等，只应在症状明显时使用。中药舒筋活血，驱风散寒等药物应有效果。 （7）封闭 痛点明显者可采用局部封闭。深部疼痛者可用长针封闭小关节周围组织。硬膜外注射有较好的止痛效果，但不宜久用。 （8）支具 由脊柱不稳而致腰痛的患者，腰围可助其脊柱稳定，减少关节磨损，但不应长期配戴，且应和运动疗法配合应用。（五）脊柱滑脱症 脊柱滑脱症是指上一椎体沿下一椎体上缘的斜面向前下方滑移。滑脱的程度一般根据向前滑移的距离划分，前移不超过下一椎体上缘的1／4为I度，1/4～1/2为Ⅱ度，1／2～3／4为Ⅲ度，3／4以上为Ⅳ度。严重的滑脱可损伤马尾神经，引起截瘫。脊柱滑脱少数因腰骶椎发育不良引起，多数因腰椎峡部裂或椎间盘和小关节退行性改变引起。前者称峡部裂滑脱或真性滑脱，可发展到较严重程度；后者称退行性滑脱或假性滑脱，一般不超过I度。（1）峡部裂滑脱 峡部裂通常为获得性，可因疲劳性骨折或急性骨折引起。有文献报告成人中5%～8%有两侧峡部裂，但约半数不发展成脊柱滑脱症，也无症状，无需治疗。对有症状的I度、Ⅱ度脊柱滑脱症一般用非手术治疗。治疗方法包括：①疼痛明显时短期卧床休息。②以Williams操原则作腹肌及臀肌训练，有些作者认为Williams体操是治疗脊柱滑脱症的基石，必须长期持续练习。③牵引下腰背肌，减少腰椎前凸及骶骨前倾角，来改善下腰椎的稳定性，控制滑脱并改善症状。有文献报告按此原则治疗的青少年患者67%~78%效果良好。④Ⅲ-Ⅳ度滑脱一般需要手术治疗。 （2）退行性滑脱 因退变致使椎间盘变薄，前、后纵韧带局部松弛，后关节的关节软骨变薄，关节囊松弛，致使上位椎体向前下方滑移所致。不伴峡部缺损，多见于老年患者。滑脱不超过I度，一般无需手术治疗， Williams体操可获满意效果。（六）后关节综合征 本病是在后关节退行性改变及不稳的基础上关节面异常移动所致，多在负重下突然伸腰或转体时发生。典型症状为持续性下腰痛，在伸腰、腰部旋转或二者同时进行时疼痛加重，有晨僵现象。X线片、CT或MRI检查可有后关节骨密度增加、增生、关节腔狭窄、不稳等现象。 康复治疗 ①卧床休息 部分病例症状较轻者作短期卧床休息及限制腰部活动后疼痛即可缓解或消失。②推拿 采用特殊的整复手法常可收到立竿见影的效果。操作大致分三个步骤。首先在痛点及其附近区域施行揉、滚或推法5—15 min，以充分放松痉挛肌肉。然后施行整复手法，以脊柱活动度接近正常为目的。最后进行整理放松手法，包括滚、按、揉、叩击等，约5 min。③腰椎牵引 亦有效果，常与推拿配合进行。④封闭 部分病例作上述手法治疗不能满意止痛时，可用皮质激素作腰椎后关节及硬膜外注射可获较佳疗效。

摘要：目的 探讨非手术疗法对早期脊髓型颈椎病的治疗作用。方法 回顾性分析32例早期脊髓型颈椎病经颈椎牵引和药物治疗的作用和疗效。结果 优良率：近期81.25%，远期（5年）53.13%，但50岁以上病人为64.70%。结论 早期脊髓颈椎病经颈椎牵引和综合性药物治疗，半数以上可获得良好和持久的疗效，疗效与年令及脊髓受损程度相关。关键词：脊髓型颈椎病 颈椎牵引 药物治疗Initial study on cervical spondylotic myelopathy in early stage with non-operative treatment. Abstract: Objective To investigate the efficacy of non-operative treatment on cervical spondylotic myelopathy (CSM) in early stage. Methods The data of 32 cases of CSM with treatment of cervical traction and medication were analyzed retrospectively. Results Excellent and good recover rate among whole cases was 81.3% for short-term effects (1 Month), and 53.1% for long-term effects(5 years). However, Excellent and good recover rate among the cases over 50 year was 64.7% for long-term effects (5 years). Conclusion Over 50% cases of cervical spondylotic myelopathy in early stage could receive good and persistent treatment effects with cervical traction and medication. Treatment effects associated with the patient age and the degeneration degree of myelopathy. Key wards: cervical spondylotic myelopathy, cervical traction, medication颈椎病为临床常见病，且发病率有逐年增高及年轻化趋势，其中脊髓型颈椎病症状最重，致残率高，治疗效果差，多需手术治疗。作者近年来采用非手术方法治疗早期脊髓型颈椎病32例，疗效满意，现报道如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组32例，男20例，女12例。年龄38-70岁，50岁以内15例，50岁以上17例，平均56.2岁。病程均为1年以内，其中6个月内17例，6-12月15例，平均5.4个月。有并存症11例，其中高血压病4例，冠心病3例，2型糖尿病糖尿病4例。临床表现：下肢乏力，行走困难，足趾或足底酸麻22例；一侧或双侧上肢无力，手精细动作障碍17例；大小便不同程度障碍6例；四肢肌张力高，膝、跟腱反射亢进23例；Hoffmann或/及Babinski征（+）18例；躯干束带感16例。所有病例均作X线正侧位及MR检查。X线平片都显示颈椎弧度改变，椎体骨赘，颈椎间隙变窄。MR显示单节段颈髓前方受压3例；两节段颈髓前方受压14例；三节段颈髓前方受压12例；颈髓前后方均受压3例；脊髓信号无改变18例。一个部位脊髓变性、囊性变18例；二个部位脊髓变性、囊性变5例。1.2 治疗方法1、卧位颈椎水平牵引3周，每日三次，每次40-60分钟，牵引重量为体重的1/10-1/12。牵引后用颈围固定。每日口服尼莫地平90mg，维生素E0.3g，ATP60mg，分三次口服，连用3周。康宁克通-A40mg肌肉注射，每周一次，共3次。弥可保0.5mg肌肉注射，隔日1次，共10次。3周后用颈围固定1个月以上。2 结果2.1疗效标准 按脊髓型颈椎病功能评分（分为上肢功能，下肢功能，括约肌功能，四肢感觉，躯干感觉五项内容，正常为40分）分别测定治疗前、治疗后分值，计算疗效改善率。[1]疗效改善率=治疗后得分-治疗前得分/正常分-治疗前得分×100%再由疗效改善率得出疗效等级：疗效等级疗效改善率%优>80良50-可25-差0-2.2疗效结果2.2.1 近期疗效（1个月内） 优18例，良8例，可3例，差3例，优良病例共26例，占总病例数81.25%。（表1）2.2.2 随访结果 26例优良病例5年后加重或复发共9例。其中3个月后3例，半年后5例，1年例6例，5年后9例。5年后无复发共17例，占总病例数53.1%.（表2）2.2.3 5年以上优良率与年龄相关：50岁以内优良病例6例，优良率为40.0%，50岁以上优良病例11例，优良率为64.0%。（表3）2.2.4 5年以上优良率与MR相关，MR显示有脊髓变性和囊性变存在，疗效较差。17例优良病例中无上述改变者为12例（66.7%）。有上述改变者5例（35.7%）。（表4）表1 近期治疗效果（1个月内）总病例数优（例）良（例）可（例）差（例）优良率%321883381.25表2 优良病例复发情况和5年优良率优良人数（例）复 发 情 况（例）5年未复发（例）5年优良率%3个月6个月1年5年2635691753.13表3 远期疗效（5年）与患者年龄关系年 龄病 例 数优良例数优良率%38-4915640.0050-70171164.7表4 远期疗效（5年）与患者颈椎MR关系MR表现为脊髓变性、囊性变病例数（例）优良人数（例）优良率%有14535.7无181266.73 讨论脊髓型颈椎病发病因素较复杂，但颈椎椎管相对或绝对狭窄、颈椎椎体不稳和脊髓慢性损伤性炎症反应是三大主要因素[2]。适度的颈椎牵引可增宽椎间隙，促进突出的颈椎间盘回缩，增加颈椎椎管容积，减轻颈髓的受压。同时，颈椎牵引也可调节椎间关节的微细不稳，恢复关节的正常序列，缓解肌肉痉挛，改善组织血循环[3]。颈围的应用可巩固颈椎牵引的疗效，并使颈椎相对稳定，防止产生新的创伤。除脊髓直接受压因素外，血供障碍也是脊髓型颈椎病的重要因素[4]。有研究提示颈椎病患者血清脂质过氧化物LPO增高，超氧化歧化酶SOD降低而产生过多的自由基，从而引发脊髓缺血和再灌流损伤[5]。尼莫地平能降低病理性自由基反应，改善脊髓血流，维生素E作为抗氧化剂，可抗脂质过氧化。弥可保（甲钴胺）是人体血清中最主要的活性维生素B12的存在形式，能高浓度地进入神经细胞内，促进核酸、蛋白质和磷脂的合成，促使髓鞘恢复，轴突再生并加速轴浆转运[6]。康宁克通 A为糖皮质激素，能降低炎性反应，改善脊髓血流量，减少脂质过氧化，稳定细胞膜，提高神经兴奋性和传导性。另有研究报道颈椎间盘突出症患者可致自身免疫反应，可能与T淋巴细胞（TS）功能降低相关[7]，糖皮质激素可降低自身免疫反应。本文结果显示50岁以上患者非手术治疗效果较年青患者为好，其可能原因是颈椎间盘髓核随年龄增加而脱水退化明显，其主要发病因素为颈椎失稳，关节囊松驰，黄韧带皱折导致颈髓轻度损伤及继发性软组织水肿，因而能取得较好疗效。本文结果还显示非手术疗效与患者MR表现相关。本病伴有脊髓变性和囊性样改变者，提示病变程度较重，非手术治疗效果较差。另外，本组患者中有并存症11例，而高血压、冠心病、糖尿病为为手术相对禁忌症，非手术治疗可使这一类患者获得有效治疗。因本文病例尚少，疗效亦为自身对照，故仅为临床初步探讨，相关结论尚需进一步深入研究。参考文献：[1]中华人民共和国卫生部医政司编中国康复医学诊疗规范[S] 北京 华夏出版社2000，310[2]王沛等，颈椎生理曲度异常和颈椎病的发病学[J]，中华内科杂志，1995.15(10):667[3]励建安、王彤，康复医学，北京科学出版社，2002.109[4]贾连顺等，脊髓型颈椎病自然病史及早期诊断研究[J]中华骨科杂志，1998.18:587-590[5]张向阳等，颈椎病、腰椎间盘突出症与自由基损伤的探讨[J]，颈腰痛杂志，1995.16(4):202[6]Yamazaki K, Saitol S. Methylcobalamin (methyl-B12): Promotes regeration of motor nerve terminals degenerating in anteri graoila muscles of grasile axonll dyatrophy mutant mouse[J]. Neurosol lett 1994:170-195[7]葛军、吴毅文，颈椎病、腰椎间盘突出症的免疫功能改变。颈腰痛杂志2003[24]4，203-204

一位教师因熬夜出现头痛、头晕、呕心呕吐去医院看急诊，拟诊脑血管病变进行扩血管、脱水、止痛等多种治疗，但疗效不佳。次晨转到康复科就诊，经检查后确诊为颈椎病，采用理疗、封闭等综合治疗，病情很快康复。也许读者会感到奇怪，头痛怎么也会和颈椎病有关呢？ 颈源性头痛是因为颈部神经受到刺激而引起的头痛。而通常的头痛多由头部本身的病变所引起。由于本病是颈椎病的一种特殊表现，因而用治疗头部疾病的方法治疗本病，就会事倍功半，出现了本文开头的结果。那么，颈源性头痛究竟是如何发生的呢？有什么表现，又怎样诊治和预防呢？下面就这些问题作一介绍。一、颈源性头痛的发病机制（一）、解剖学基础与颈源性头痛的关系高位颈神经包括第１～４颈神经，与头痛关系密切。第１颈神经分布到头后肌群，该神经后支内含有丰富的感觉神经纤维。第2颈神经与来自第3颈神经的纤维共同组成枕大神经、枕小神经和耳大神经，这些神经是传导颈源性头痛的主要神经。上述这些神经的分支进入颅腔前的成角处，容易受到椎骨突起及肌肉在附着处的刺激及损伤而导致头皮出现感觉减退、过敏或疼痛。另外，来自嗅神经、面神经、舌咽神经、迷走神经和三叉神经传入支与第1～3颈神经后根传入纤维在颈髓1～2节段内相邻近，因此当这些颈神经受卡压或炎症刺激时可出现牵涉性头部疼痛、耳鸣、眼胀以及嗅觉和味觉改变，类似鼻窦、耳部或眼部疾病的表现。（二）、颈椎及椎间盘退行性变引起椎间孔狭窄颈椎间盘退行性变或突出后使椎间孔变形变窄。此时，椎间孔内通过的神经和血管，都可因压迫、牵拉、成角和炎症而受到刺激。除了直接产生根性疼痛（上肢放射痛）外，神经末梢释放炎性介质，导致分布区域内软组织炎症也可产生颈部和头部症状，（三）、肌肉痉挛长时间低头伏案工作，肌肉持续收缩导致肌肉内血管受挤压供血减少，继发肌痉挛，引起组织缺血，代谢产物聚集，引起软组织损伤和肌筋膜炎，由于第１、2、3颈神经离开椎管后大部分路径在肌肉组织内，就会受到颈部病变软组织的炎症、缺血、损伤、压迫等刺激，并通过其对头部神经的关联影响，引发颈源性头痛。另外，冗长而乏味的精神话动或体力劳动，在全身各部位中最容易引起颈部神经—肌肉的紧张，这也是青少年颈源性头痛的常见原因。二、临床表现颈源性头痛患者的年龄广泛，女性多见。病程较长者工作效益下降、注意力和记忆力降低，情绪低落、烦躁、易怒，易疲劳，生活和工作质量明显降低。早期多为枕部、耳后部、耳下部不适，闷胀或酸痛感，逐渐出现疼痛。并扩展到前额、顳部、顶部、颈部。可伴同侧肩背上肢疼痛。寒冷、劳累、饮酒、情绪激动可诱发疼痛加重。用手持压疼痛处或口服非甾体抗炎药可减轻头痛。体检可发现在耳下方颈椎旁及乳突下后方有明显压痛。病程较长者可有颈后部、顳部、顶部、枕部压痛点。部分患者压顶和提颈试验阳性。Ｘ光检查可见不同程度的颈椎退行性改变， CT检查多无特殊变化，少数患者可见颈椎间盘突出，但与疼痛部位及程度不一定相关。三、诊断根据症状、疼痛部位、性质、体征，除外其它可致头痛的器质性疾病，多能迅速确定颈源性头痛的诊断。上部颈椎旁、乳突下后部、及头部压痛点是诊断颈源性头痛的重要依据。对于症状、体征不典型的患者可进行颈神经局麻药阻滞作诊断性治疗。若注射后疼痛迅速减轻或消失，有助于确立诊断。四、颈源性头痛的治疗（一）、一般性治疗对于病程较短，疼痛较轻的患者，可采取休息、理疗、针灸、按摩、牵引、同时配合口服非甾体抗炎药如芬必得等。一部分病人的病情可好转。（二）、颈椎注射在第2颈横突穿刺注射消炎镇痛药物，药液可扩散到第1、3颈神经及周围软组织内，发挥消炎、镇痛作用。有枕部及头部压痛者，应同时进行压痛点注射治疗。经颈椎旁及头部压痛点注射治疗效果不佳者，可进行颈部硬膜外腔注射。注射疗法对多数颈源性头痛患者具有良好治疗效果。五、预防（一） 伏案工作人员、流水作业线上的装配工等斜颈、低头和耸肩工作者，以及以抛、掷、拉、推等重体力劳动者，极易损伤颈肩背部的软组织，故首先应纠正与改变工作中的不良姿势与体位。（二） 间断远视：当伏案工作者必须长时间近距离看书或操作时，应当在伏案一段时间后（约一小时），抬头远视半分钟，待眼睛疲劳消退后再继续学习或工作。（三）配置高低适度的工作、学习台：颈部屈曲状姿势在日常工作、学习中最为多见，必须加以调整。原则是以头、颈、胸部保持正常生理曲线为标准，目前市场上的椅子均属标准件，其高度并不适合不同身高人群，因此，凡身高一米八以上或一米六以下者，均应通过调节椅子的高低来调整学习、工作台面。对需长期伏案工作的人员，可配备斜面台板、工作板或斜位阅读板，以减少颈椎屈曲程度。（四） 增加活动：工作时间较长者，应做颈椎操或工间操，以保护颈椎。至少一小时应全身及颈部活动五分钟。应根据自己的实际情况，如年龄、体质、全身状态、职业特点、爱好等坚持进行长期的体育锻炼。（五） 避免长时间低头看书、打牌和长时间坐位，或卧位扭头看电视。从日常个人卫生、家务劳动、到吃饭、睡眠和其他各项活动，均应保持正确的姿势和体位。（六） 当人体处于精神紧张、抑郁、情绪低落或烦闷状态时，颈痛或头痛的感受更为明显，医学上称之为紧张性头痛或颈痛。颈椎病易患者，更应注意调整自我心理状态，去除紧张性因素，做到劳逸结合，以减少颈椎病的发生。

继拼多多女职工深夜加班后猝死没多久，2021年接二连三的猝死事件又被持续报道出来，巴啦啦小魔仙凌美琪的扮演者孙侨潞因心梗猝死，年仅25岁；1月7日上午无锡交警徐伟执勤时突发心梗牺牲，年仅48岁；“猝死”这个扎心的字眼，再次给我们敲响了警钟！之前我们科普了心肺复苏相关知识，希望大家都能掌握这个技能，因为它在关键时刻是真真切切能挽救他人性命！最近石家庄一抗疫工作者突发猝死，在生死时速时刻，众医护人员为他实施心肺复苏，最终抢救成功！所以那些还没有掌握的同志们，真的应该再复习一下我们上篇文章的内容。为什么一个平时身体健康的人，会突然发生猝死呢？有什么办法可以筛查我们的心脏到底有没有出现问题呢？继续往下看...01心电图没问题就代表心脏没问题？ 本图来自网络，如有侵犯请联系删除答案是否定的。心电图大家都知道，每年体检时往那一躺，暴露出你的小胸胸，几个传感器咔咔咔贴在胸前，不一小会心电图就做完了，看到结果上面显示正常心电图，心里暗喜我的心脏没问题！实际上你的心脏真的没问题么？心电图正常为什么不能完全代表心功能正常呢？02什么是心肺运动试验？ 本图来自网络，如有侵犯请联系删除要想知道上面答案，首先得知道什么是心肺运动试验。心肺功能是人体代谢的基础，人体心肺功能具有强大的储备能力，因此轻度和中度功能问题往往在安静时没有异常，心电图上也无异常，也就是说心脏即使有问题心电图上也可以没有表现！心肺运动试验（CPET）是一种评价心肺储备功能和运动耐力的无创性检测方法，是指在运动状态下，对受试者的心肺功能进行联合测定和综合评估。在心肺运动试验过程中，我们的机体处在运动应激状态，机体功能会随运动强度的增加逐步进入最大或供应不足的状态，从而诱发相应的症状表现，有助于疾病的诊断及心脏的功能评估、确定我们机体的最大功能储备，并根据测试结果制定出运动处方，以确保平时运动训练时运动方案的安全性。为什么有些参加体育训练或马拉松的人会突然发生猝死？主要是高强度的运动量超过了心脏的耐受负荷，心脏活动突然中止导致死亡。如果在参加马拉松前进行一个心肺运动试验，通过心肺运动试验，监测患者的一些列指标（AT、peakVO2、峰值心率、峰值负荷等），进而判断出你个体的最大运动心率，并制定你个人专属的运动处方，即平时训练的目标运动量、目标靶心率等，这样就可以有效减少在运动过程中发生的不良反应，如缺血、缺氧、心律失常等，从而有效减少猝死事件的发生。03哪些人可以做心肺运动试验？心肺运动试验相对比较安全，可以根据测试者身体状况给予不同级别的测试运动量，在试验过程中实时地监测测试者的心率、血压、心电图等指标，出现任何不适时可以立即停止，保障测试者的安全。除了一些绝对禁忌症和相对禁忌症外，一般情况下病情稳定、体力耐受、配合度良好的人都可以进行，如正常人、稳定期高血压、糖尿病、肥胖、稳定性冠心病、冠心病支架术后、心肌梗死支架术后、房颤、脑卒中患者等。下面是一些心肺运动试验医学上的绝对和相对禁忌症，比较专业，不懂也没关系，仅供大家参考。绝对禁忌证：(1)急性心肌梗死(2d内)；(2)不稳定性心绞痛；(3)未控制的心律失常，且引发症状或血液动力学障碍；(4)心力衰竭失代偿期；(5)三度房室传导阻滞；(6)急性非心原性疾病，如感染、肾功能衰竭、甲状腺功能亢进；(7)运动系统功能障碍，影响测试进行；(8)患者不能配合。相对禁忌证：(1)左主干狭窄或类似情况；(2)重度狭窄性瓣膜病；(3)电解质异常；(4)心动过速或过缓；(5)心房颤动且心室率未控制；(6)未控制的高血压。04心肺运动试验做什么？上面说了一堆，还是不够具体。心肺运动试验到底做什么？如何做？最后让我们一起来看个视频，帮助大家更直观地了解什么是心肺运动试验。下面视频采用的是功率自行车，体力好的人可以采用跑台，类似于跑步机。再唠叨一句，如今注重身体锻炼跑步的人越来越多，如果想更有效更安全锻炼的话，就来江苏省人民医院康复科做一个心肺运动试验，定制专属于你的运动处方吧！心肺运动试验科普视频本视频来自网络，如有侵犯请联系删除

大家好，从今天开始给大家分享一些小科普，2021年，愿大家都与爱相伴，健康平安！ 会跳舞的人，怎么看都特别帅！！！那什么《这就是街舞》里的舞蹈简直帅爆！有没有！！！在看这期节目时，小编我简直全程面瘫脸，不停地流口水啊… 众所周知，所有的运动都有风险，跑步可能会损伤韧带、肌腱，打羽毛球可能会损伤胳膊腿，跳舞也可能会导致损伤，尤其是在打基础阶段，如训练下腰时，稍有不慎就会让你瘫痪、轮椅终生！小编曾诊治过三位因为下腰导致瘫痪的小朋友，年龄都在5-9岁之间，她们都是在下腰过程中出现的问题，下腰时或后出现疼痛，舞蹈老师也没有在意，认为是正常现象，结果后来直接走不了路，来医院经过积极处理后结果仍是完全性脊髓损伤，完全没有恢复的可能性，大小便失禁，严重影响后半生。 下腰为什么会引起这么严重的后果呢？下面咱从医学专业角度上来唠一唠。其损伤机制主要与儿童脊柱的解剖学特点有关。儿童韧带、关节囊和椎间盘弹性较大，椎体未完全骨化，导致脊柱活动范围大。且儿童正处于生长发育期，其脊柱周围肌力相对薄弱，保护力量下降，脊柱稳定性差，很容易在下腰过程中一过性移位、滑脱。而脊髓相对于脊柱而言抗拉伸力小、弹性差，位置相对固定。在下腰一段时间后，在某种诱因的作用下，屈曲压力瞬间突破极限，巨大的剪切力瞬间致脊髓受到横贯性、完全性的损伤。其生物力学机制可以归纳为脊柱的过度伸展、过度屈曲，牵拉作用导致脊髓供血动脉如根髓动脉等损伤甚至闭塞，从而发生脊髓缺血。 巴拉巴拉说了一堆医学东西，总之一句话，就是下腰真的会导致脊髓损伤，不管从眼见为实还是医学机制都能论证。所以那些想让宝宝跳舞的宝爸宝妈及舞蹈老师们，在宝宝训练跳舞的过程中，一定要注意训练前注意先热身，训练过程中注意训练度，训练后注意观察，中间出现任何不适都要警惕。如果多一事比少一事能避免脊髓损伤带来的悲剧，那就听听小编的唠叨唠叨吧！ 结语：愿世界都被温柔以待！

序言 近年来，随着我国进入老龄化社会，脑卒中发病率呈增长趋势，脑卒中以其高致残率成为当前严重威胁人类健康的一大类重要疾病。因此我们除了认识脑卒中外，也要重视卒中后康复。 什么是脑卒中 脑是人体最重要的器官，需要消耗大量的能量。尽管脑的重量只占身体总重量的2％，但脑血流量占心输出量的15％，全脑耗氧量约占全身耗氧量的20％，并且脑组几乎没有氧和葡萄糖的储备。阻断脑血流约10秒钟就会耗尽脑内氧气，导致意识的完全丧失；5分钟后脑组织出现不可逆性损伤。因此，充足的脑血流供应对保持正常的脑部功能极为重要。 脑卒中(cerebral apoplexy) 又称脑中风，是指因各种诱发因素致脑血管破裂或狭窄而造成的急性脑血液循环障碍和由此而引起的永久性或一过性脑功能异常。可分为缺血性和出血性两大类：前者有短暂性脑缺血发作、动脉硬化性脑梗塞、脑血栓形成和脑栓塞；后者有高血压动脉硬化性脑出血和蛛网膜下腔出血。以突然出现的意识障碍和肢体瘫痪最为常见，死亡率相当高，经及时抢救幸免死亡的患者大多都遗留不同程度的功能障碍。 什么是卒中康复，卒中康复包括哪些方面 卒中康复是指通过多种手段，针对患者各种类型的功能障碍进行训练和再训练 ，使患者的生理功能也包括心理、社会以及职业能力得到很大程度的提高，最终目标是让患者回归社会。卒中康复主要包括以下方面： 1.物理治疗:主要改善肢体功能。包括肢体的主、被动活动，体位转变训练，平衡训练，行走训练等。 2.作业治疗：主要改善上肢功能和日常生活能力如穿衣、洗漱、饮食、如厕、家务活动。 3.言语吞咽治疗：主要改善交流能力（包括听、说、读、写能力）和吞咽功能。 4.康复工程：主要借助假肢、机器人等为伤残人士服务，改善患者功能。 进行卒中康复的必要性 大量资料表明脑卒中幸存者中50％～80％留下不同程度的后遗症，如半身不遂、言语不清、吞咽困难、智力减退、关节僵硬和挛缩等；其中约有75％的患者丧失劳动能力；68％的患者需他人帮助料理生活；16％的患者长期卧床或住院；只有1 0％～20％的患者可达到基本痊愈。患者家属因要照顾病残的家人而损失大量的工作时间，给家庭和整个社会带来了极大的负担。循证医学证实，脑卒中康复是降低致残率最有效的方法，有效的康复训练能够最大限度地减轻障碍和改善功能，预防并发症，提高日常生活活动能力，降低护理费用，最终使患者回归家庭，融入社会。 进行卒中康复的时机 发生卒中时，部分大脑受损。发生卒中之后的前几个月，是康复的最佳时机。“时间就是康复”！ 2011年《中国脑卒中康复治疗指南》推荐的早期康复是指“患者早期在医院急诊室或神经内科的常规治疗及早期康复治疗”，患者病情稳定后应尽旱进行康复治疗。 以前很多人觉得患者还在卧床期，不适合进行康复，以免加重病情，其实这是错误的。还有些患者家属不知道康复的重要性，没有及时进行早期康复，导致患者出现大量并发症，如关节挛缩、血栓、肺部感染等，不仅影响康复进程，更增加家庭经济负担。 根据世界卫生组织近年公布的资料, 提示脑血管病患者经早期而正规的康复治疗,第一年末, 日常生活能自理的可达 60 % ，30%的患者可重返工作岗位，只有5％的人生活完全不能自理。由此可见, 对脑血管病患者实施康复治疗与否和早晚的结果是大不相同的。早期康复能使一些原来需要依靠家庭和社会负担和帮助的残疾人，变成一个能生活自立和为社会继续做贡献的人。 卒中康复是一个漫长的过程，在前几周和前个月可以看到明显改善，后面进程相对缓慢，保持积极乐观的态度，建立良好的医患关系，才能看到远期效果。 作者单位：江苏省人民医院

运动和姿势的评定 关键词运动和姿势控制理论 运动学习 运动控制 神经可塑性 神经的评定目的 通过这章的学习使学生或者治疗师可以得到以下的收获：明确区分以运动控制为基础的理论和反射或者阶梯理论区分运动控制理论和运动学习或者神经可塑性鉴别和分析维持身体直立，在直立姿势下的运动或者改变直立姿势的运动控制的参数比较影响运动控制的不同因素，鉴别每种因数可能影响运动控制的方式和维持身体直立的能力意识到运动姿势控制理论可以被运用到检测和治疗有神经功能障碍的患者物理治疗和作业治疗中评估和选择一种干预手段的理论基础是运动控制、运动学习和运动发育。疗师需要了解运动的神经调节，运动模式和方式如何形成？健康人群中运动行为是如何改变？同时可以理解在那些有神经功能障碍的人群运动模式是如何选择的并且这种模式和神经的可塑性是如何互相作用的。关于典型的运动模式框架形成对于理解神经功能损伤的人群和神经系统可塑性之间是如何调节的具有很重要的意义。关于运动学习和神经可塑新信息（第九章）和寿命的延长（第二章）变的更加有效，检查和治疗的理论原则被重新评价，修改，甚至在更新的运动控制基础理论下被代。学习行为连贯性和运动程序的发生必须在个人有能力控制运动模式或者行为之前。一些运动学习发生在子宫，通常被称为反射性或者先天的运动模式，将会在出生后重新修正或者与另外运动相融合。只要环境要求或者神经中枢系统有学习的需要，运动学习在一生当中都会存在。运动控制是一种个体对已掌握运动形式的再学习。神经可塑性被作为大脑适应或者运用细胞的适应性来学习或者重新学习在各种情况下由于创伤或者疾病引起的细胞死亡而引起的先前存在的功能。有多少能力是由于内在机制的驱动产生，例如疾或者身高和体重的变化，和相对与外在环境的需求，例如需要行走或者吃饭还没有被确认。已经发现，尽管被破坏，给予适当的环境，中枢系统仍然可以学习或者从新学习。许多运动学习的深层理论在这本书中将被谈到（特别是第九章）。这章重点放在运动控制和中枢系统怎样学习控制那些与个人选择或者环境要求所产生的运动。不可能完全区别运动学习和神经可塑与运动控制，是因为中枢系统是应答、学习、适应并且以最有效的方式来指导运动活动来满足生命需要的关键之处。这章有三个目的1：提供给读者过去使用的来解释在生活中需要的各种姿势和运动的形成的理论。2：描述一些治疗师在运用这些运动模式来评估神经功能损伤的患者时运动控制理论的一些缺陷3：描述在理疗和作业治疗中神经可塑性的一些研究。在这些内容中，神经系统怎样调节运动方式，一种模式是一种理论的概要表达。许多运动和姿势控制模式存在因为研究者使用不同的方式来发展和测试理论。所有的模式都是有缺陷的，当研究者得到新的信息的时候和当研究技术发展的时候，这些模式就会发生改变。一种理论一直被检测和经历变化比那些过时的理论或者没有理论框架要好很多。早期的研究者应用视和触诊来完善运动控制的模式。今天，研究者运用多重技术和工具来反映他们研究的水平。这些工具包括肌肉电生理，影象分析，力台，电子显微镜，经颅磁刺激，和功能磁共振等。最终，模式可能仅仅反映神经系统的一部分；例如，脊髓损伤的模式控制机制判断损害的脊髓的再生可能不包括更高的中枢的控制。其他的模式可能更全面，更系统。例如，系统的模式可能分析不同大脑中枢和脊髓发生器之间的内在关系来判断那些由于脑血管事件的偏瘫病人的手的恢复过程。运动控制理论作为一种基础对于那些病人在评估和治疗和功能恢复中具有的运动应答应该有更广泛的范围。例如，应用脊髓水平反射模式的治疗师可能不会确切的预测运动行为，因为这种模式不会考虑运动行为是被高级中枢调节的。这种模式假设病人是一个被动接受者而不是一个积极参与者。选择和使用一种正确的模式对于运动和姿势功能障碍分析和治疗具有非常重要的作用。运动控制的典型模式传统神经学治疗基础是阶梯模式，阶梯的描述被运用到病理生理机制和运动控制时缺陷就显示出来了。阶梯模式提出一个高级中枢来选择和代表运动程序传递给下级中枢来执行（图1-3）。中脑，脑干，和脊髓都被认为是下级中枢。运动程序被假设成储存在最高水平和不会被在运动执行的过程中运行的反馈机制所影响。反馈弧包括运动控制的当代等级模式。尽管关于内和外环境的信息是在运动执行前和后是有效的，但是最高级中枢系统不用在运动执行的后续过程中整和这些信息。下级中枢和更古老的神经中枢来控制运动。运动在更低的神经系统水平低级表现为反射就是说当内外环境必须进行改变的时候，没有进行修饰的能力。图表3-1 等级控制的模式对最高级中枢的破坏同样导致更弱的运动反应（负性减少）或者神经系统对现存功能的过度识别（正性减少）。阶梯模式对运动控制是19世纪中期到20世纪早期的科学理论基础。尽管这个模式具有缺陷，但是它对神经物理治疗和作业治疗的发展原则的制定起基础作用。因为阶梯模式与治疗理论相融合，研究者已经发展了其他的理论来调节姿势和运动。阶梯模式对于检测运动不需要反馈而发生的运动活动能力非常有用。但是，当尝试理解大脑在制定计划，发动运动和学习运动活动之间的内在关系方面存在明显的缺陷。运动控制的现代模式研究者采用工程学中的术语系统来描述一起运用反馈来工作的不同大脑和脊髓中枢之间的关系（图2-3）。感觉是一种受体从内和外环境中接受信息的过程。受体编码这些信息来传导给神经系统的不同区域。大脑中枢接收这些信息并且根据以往的经验，内和外环境的当前状态，和相同情况的记忆来诠释这些信息的含义。这种过程就是理解。在一个目标的框架内来加工处理这些信息运动活动就会形成，并且导致运动和姿势策略的形成。这种操作被定义为选择应答，就是说，选者最适合的运动来满足个体对外界环境的需求。这种选择应答策略的执行是通过肌肉和关节来进行的。这种可观察的运动行为是运用前反馈和后反馈系统的合适的运动和姿势应答来理解、选择和执行的结果。这种模式明显的不同于经典的模式，经典的模式在两中反馈中是运动和姿势应答的整和部分。另外，这种模式包括更高级中枢在理解输入的感觉后主动参与到运动中去。可以用下面的图表来表示它们之间的关系。最后，这种模式值得欣赏的是可以区分被环境本身所驱动的运动输出和由与环境相关的个人的需要并且和情绪有关的行为（例如恐惧，放松，生气）而产生的运动输出之间的细小区别。这种感觉输入，运动输出和相关环境相互作用扩大了人们在经典模式中的功能。研究者已经把从不同的学科中发展的原则和概念融合到运动控制中，例如，神经科学理论，物理学中的非线形理论，BERNSTEIN，S的自由程度。一些包括在系统中的原则和概念将在下面描述。在这一部分中的概念是系统理论的代表，它和动态活动理论不包括那些复杂理论所包括的概念。这些理论的全面综合的讨论到处都可以被发现。与当代运动控制理论相关的原则和概念像前面提到的，当代运动控制模式也有一套假设和概念，但是每个模式都包含另外的离散的假设和概念。这部分中概念都是从不同的对描述控制神经功能障碍和健康人群的运动和姿势有用的当代理论中提取出来的元素。这些元素可以组合成理论，单个元素可以代表一种理论。他们不是孤立的解释在健康人群中或者有神经功能障碍的个体的运动控制。相反，他们互相影响。这些不同元素的相互作用产生出整和运动和姿势行为来应答周围环境和环境的任务要求。多种下行传导途径来调节姿势和运动传统的阶梯模式认为只有一种自由下行传导通路。姿势和运动的调节更加复杂，这个理论由LAURENCE和KUYPERS证明（18-19）。下行传导通路被分成内侧下行系统，外侧下行系统和皮层皮质脊髓系统。内侧下行系统，主要是由前庭脊髓通路表达，投射到两侧脊髓水平的神经元池来提供抵抗重力调节。也就是说，来控制近端肢带和躯干肌肉系统来维持身体直立状态以便让脸部处于垂直状态而嘴巴处于水平状态。外侧下行系统，主要是由网状脊髓通路来表达，来调节控制超过远端中轴和下肢的肌肉系统。第三个系统，皮质脊髓束，提供精细运动控制的调节和控制运动调节，例如，远端手指的分离运动或者一个专业橄榄球投手的投球速度和类型之间产生的中轴肌肉复杂变化。因此在等级模式中皮质脊髓系统不被考虑是受意志控制系统，它的作用是精细运动的协调。在猴子中人为造成皮质脊髓系统的破坏不会导致意志支配运动的减少。为了扩展这个模式，皮层系统，皮质延髓系统，提供运动和平衡运动模式之间的所有协作的调节和控制。红核脊髓束在人类中比在其他灵长类中更小，它和侧方皮质脊髓束一起来调节上肢屈肌效能（8）。中央模式发生器或反射传统上，在等级模式中基本的脊髓水平运动单位是反射。假设一种特殊的刺激活化受体，单个的固定运动应答便会产生。在由神经科学发展起来的系统理论中，基本脊髓水平单元是中心模式发生器（CPG）20-21。中心模式发生器的证据在许多脊椎动物中（包括人类）都已经找到。CPGs被作为振荡器描绘来表示他们的节律效能。一种模式假设一半振荡器控制屈肌协同和另一半负责伸肌协同，来控制整个下肢的肌肉22。更多分离的振荡器被假设来调节个体本身的对抗肌23。单个肢体的耦合振荡器允许多关节内侧肢体协同并且在肢体之间的耦合振荡器产生肢体间协同和允许多样的运动形式。例如，一些肢体内在的振荡器允许同侧的，同名的和横过对角线运动方式。如果一个单一刺激活化一个CPG，一系列的运动应答就会发生。在没有额外的感觉输入的情况下，节律模式（整和）产生由一个震荡器可以保持活化。在一个脊髓反射出现的节律性活动就会产生只有在额外的感觉刺激下。（图3-3）在节律活动时受到干扰或者打扰都可以影响协同运动的周期和幅度。这在刺激人类的CPG中实际运用中是很有效的。例如，当传导通路有障碍的时候，在运动的时候干扰就会发生。在不改变节律的情况下，部分CPG可以改变应答的周期和幅度。脊髓神经元例如Renshaw细胞或者Ia 抑制中间神经元已经被确定可以作为潜在的调整器24。信息加工系统模式的构形使其有很多方式来加工信息，主要是对感觉信息的加工。连续的加工表示一种独特的对信息处理的顺序通过多个中枢进行（图3-4）。平行的加工过程意味着信息的加工同时或几乎同时通过超过一个中枢来执行，并且那种信息可以被多个活动所使用。信息的1/3或者更多的处理过程都是通过平行—分布加工25。这种类型的加工结合了连续加工和平行加工的最好的属性。因此，当环境要求连续加工时，这种类型的效能产生。其他的时候，平行加工是选择的模式。通过大脑的多个区域的内在和外在感觉信息最适宜的信息加工模式来说，两者结合是最高效的模式。信息加工的模式依赖于刺激的约束。例如，在受到外界干扰的时候保持平衡需要快速加工，而学会在稳定性的范围内随意的转换身体的重心则需要不同加工模式的联合。总之，信息加工增强运动方式和使运动方式更加合理。如果错误的运动方式被选择或者如果不希望发生的干扰发生，信息加工允许器官启动代偿策略。运动模式源于自我组织的亚系统协调的运动模式起源于亚系统的动态相互作用并且与内在和外在限制相联系。因此，过去应用的运动模式完成一个内容适当的目标，并且和分支系统相互作用产生一个整和性。下面是一些与自组织系统有关的原则：可逆性，分散功能，一致性和整和性。可逆性意味着信息可以在大于两个的神经网络中传递。这些网络可以代表特殊的大脑中枢。例如，小脑和基底节区。（图3-2）作为选择，神经网络系统也可与位于一个中枢上的神经丛相互作用。运动行为的基底节调节是通过直接和间接通路到达大脑皮层，这种模式可以证明可逆性。其中的一条通路，从壳核到苍白球的内部的多个直接通路提供网络抑制效应。更多的从壳核到苍白球外部和丘脑下核的间接通路对苍白球内部起兴奋作用。在这些通路间的平衡的交替改变假设可以引起运动功能障碍27-28（24章）。信息从基底节区的异常传出被假设产生不自主的运动方式，这些方式可以导致过多的运动。例如舞蹈病，偏身抽搐，或者震颤。或者，被假设成可以产生运动缺少，例如帕金森病。分散功能预先假设单个中枢或神经网络有超过一个以上的功能。这种观念意味着多个中枢可以有相同的功能。例如，在一个任务中，一个中枢可以作为协同单元存在，而在另一个任务中就可能作为方式发生器或者振荡器维持活动而存在。在多组神经元或者多个中枢之间的分散功能是为了提供中枢的更多和更复杂的功能。神经科学家相信这种重复性是一个安全特征。如果神经元损害，其他中枢可以用来促进中枢缺失功能的恢复中起到关键的作用。一致性意味着当大部分的大脑中枢或者区域到达一个重要中枢或者区域的阈值的时候，运动行为就会发生。一致性同样有过滤额外的信息或者那些不需要立即关注的信息的功能。如果一种异常的刺激进入这个系统，它便会立即给予关注。一种异常的刺激对于系统来说可能是新的，也可能反映出潜在的有害情况，或者导致多种输入信息发生冲突。整和性可以被理解为整个功能比各个部分功能加起来要强。这个概念意味着多个大脑中枢一起工作来产生运动。整和性概念的一个例子就是反复性（振荡）。在图3-3，A，一个等级模式用三个串联的神经元表达。最后是神经元结束与应答者出现。如果单个刺激活化这个网络，单个应答就会发生。如果这些排列的神经元是为了第三个神经元发出分支到达第一个神经元和作为最后的应答者外，那么什么是应答？在这种情况下，（图3-3 B），一个单个刺激活化第一个神经元，然后依次活化第二个，第三个，引起应答然后在重新活化第一个。这些神经元的排列产生一系列的应答而不是一个。这个过程就成为整和。整和的另一个例子就是运动行为的产生。不是每个运动程序储都存在大脑里，而是所需要的目的动作的主要表述被储存。在运动执行的时候，多个大脑中枢运用现在的感觉信息结合过去的任务的记忆来制定适合的运动策略。这个概念否定了固定运动程序的概念。如果运动程序是固定的，如果运动程序对于每个要执行的运动都是事先存在的，大脑就得需要强大的储存能力并且将会缺少对于复杂功能必要的适应性。控制自由度程度肌肉和关节活动的结合允许其有很大程度的自由引起运动。一个有很强程度自由的系统被称为高维系统。对于一个合适的运动的发生，自由度的程度需要加强。BERNSTEIN10假设大量的自由度的减少可以由于协同运动时的肌肉运行而降低，也就是说，肢体肌肉和运动的联合产生运动的功能性模式。因此，运动行为的功能单元是协同效应，通常称为同位结构。通过减少自由度，高维系统就变成了低维系统，也就是说，一个系统有了更低的自由度。例如，对于下肢来说其功能性协同效应可以作为一个步骤。通过联合其他肢体的功能性的协同作用，运动才会产生（肢体间协作）。功能性协同意味在合适的序列下，并且有合适的力量，时机和定向组合下肌肉被活化。这些组成可以被表示为固定或者相关的比率，同时控制源于大脑中的高级中枢到小脑的输入和周围/脊髓系统和先前学习中（见26章）。相关的参数通常被归为控制参数。标定控制参数导致完成任务时运动行为的改变。例如，在黑板上写下你的名字来标定力量和周期。比例描绘是参数比例增加或者降低来产生预期的运动效能。协调的运动被确定为肌肉活动为肌肉活动有序进行的单个功能性协同运动或在适当的激活程度产生有目的运动行为进行有序的多种功能性协调运动。不协调运动可以在控制参数在单个功能性协调运动的标定的水平发生或者在不合适的功能性协调运动的耦合。持续期的控制参数被用来解释标定。如果肌肉A在运动持续时间中10%活化，肌肉B在50%的时间内有活化，那么A/B的固定比率是1:5。如果活动进行的非常慢，那么整个活动的相关周期就会增加。固定比率同样成比例的增加。把你的名字写在黑板上无论大小都得到了一个相同的结果-你的名字。当一个反复性的运动执行的时候，如肘的屈曲和伸展，肱二头肌和三头肌需要以一定的次数活化来维持反复运动。如果肱二头肌显示延迟启动和一个更长的活化持续时间与肱三头肌的活化时间相连续，运动就会不协调。如果肌肉A启动推迟并且有相同的持续时间，运动表现的就不会流畅。那些有神经功能障碍的患者证明肌肉活化在单个功能性协调运动的肌肉活动和多个功能性协调运动的耦合的交替进行来产生活动31-32。固定比率例如幅度和周期被整和成协同来降低自由度。协同运动的相关参数为任务的完成提供易便性和适应性。但是，运动方式可能是自限性或者限制，这是由于环境或者身体强加给的约束造成的。例如，黑板上笔迹的幅度被黑板的高度，胳膊的长度，可以延展的使字母变得更大的人体高度所限制。这些功能协调运动不再是固定而是表现为整合。它们是灵活地来适应任务的需求和环境的约束。就周期来说他们可以被描述，例如，屈曲和伸展时间的周期。就位相来说，屈曲和伸展两者之间互相影响。运动可以以关节之间位置关系的观点来描述。这些运动行为的描述词都可以归结为顺序参数。总之，神经系统可以用来限制自由度来完成任务。限制自由度意味这达到目标的策略是有限的。有限的运动策略整合的概念可以假设认为是意味着不受限制的运动策略可以用来执行一个特殊的任务。像前面提到的那样，降低自由度减少了可选择的运动策略。另外，被内在环境（例如，肌肉骨骼系统，心血管系统，代谢能力，认知，）和外在环境（例如，支撑面，障碍，照明） 强加的约束也能限制运动策略的选择。Horak 和Nashner33观察到个体运用有限的平衡策略来回应被运用到力台系统的线性干扰。通过观察生命的发展，VANSANT34 鉴定了在从卧位到站立时上肢，躯干，和下肢完成任务时有限的运动方式。这些策略的结合在运动行为中产生了必要的差异。尽管个体有优先或者形式上轮廓的运动，有完整的神经肌肉系统的健康人群可以结合身体不同区域的这些运动策略产生不同的运动方式来完成任务。有神经功能缺陷的可能就不能产生有效的运动方式由于他们不能结合这些策略或者适应既定环境的改变（如用不同高度椅子来进行站坐之间的转换）。运动的差异反映常态年龄，活动水平，环境，目标的限制，和神经病理状况都影响在不同运动任务中有效运动方式的选择。当一个或者几个神经子系统中发生改变时，新的运动方式就会出现。那些引起变化的因数称为控制参数。例如，步行速度的增加到一定程度时并且髋关节伸展时，运动方式就成为跑了。当跑步的速度减慢的时候，也会转换到先前的运动方式也就是说再次转换到步行。运动参数可以转换个体运动行为的不同方式。这种概念是以学习和发育理论为基础的。发育和学习理论可以看作是是系统从一个稳定的状态到不稳定的状态。当控制变量改变时，系统回到从前更加稳定的状态。当控制变量继续施加到系统中时，个体就会花费更多的时间在新的状态中直到花费大部分的时间在新的状态中。当这些发生后，新的模式就变成了优先的状态。移动或者转换到新状态后，优先状态不会消除个体运用先前状态的运动行为能力。因此，当重要的改变发生后，新的运动方式才会发生。因为控制参数原来的运动方式。尽管功能限制和神经病理状况存在，完成任务的动机仍然使个人中枢系统来选择不同的运动行为方式。肌肉骨骼系统，由于关节和肌肉相结合的特性，仍可以限制运动方式。有功能性挛缩的个体可能限制关节屈曲到期望的角度，因此降低有效的运动组成成分。那样的限制产生适应性的运动行为。在步态中足的背屈角度需要满足足趾廓清的需求。如果背屈的关节活动范围受限，那么加在神经系统中的生物力学约束就回产生适应性的运动行为（例如，步态中的足趾廓清）。当正常人穿戴矫形器限制其背屈后9，在完成从坐到站的任务中运动方式的改变被观察到，。在旋转的时候手不能自由的屈曲和伸展可能导致需要肩关节肌肉组织在更多功能性位置来代替手的作用。这种适应需要运用中轴和躯干肌肉并且限制肢体在精细和粗大动作时的使用。（27章）个体通常使用优先运动方式，因为这种模式稳定和易于变通，可以满足环境中的较多变化。这些优先但不是必须的运动方式被认为是吸引子状态。也就是说，个体可以选择其他的运动方式来完成任务。老年人可以选择那些不易于摔到的模式。这种选择可能是回应与年龄相关的感觉系统的能力下降或者对摔到风险的担心。例如，在执行多方向够物测试的时候35，老年人可能选择向前，后或者侧方但是不转换身体的重心。老年人在被要求执行不同的够物时，通常喜欢更加稳定的方式。一个必须的或者固定的运动模式表示个体没有能力来适应新环境或者不能使用不同的运动方式来完成任务。这种失能可能由于功能性或者病理生理性的内在因数的限制。那些有心血管事件的病人由于中枢系统的约束即限制可以从自组织中出现的不同运动方式。随着恢复，病人可能有能力来选择或者运动其他的运动策略。认知障碍或者学习能力的欠缺同样会限制那些对病人有效的运动方式和个人选择和使用不同运动方式的能力。必须的或者固定的运动方式同样可能是因为外环境强加给肌体的约束。想象那些由于外环境约束而受影响的小提琴手。这些外环境包括弓体的长度和小提琴的位置。反复运动方式可以导致累积的创伤，这些创伤可以导致健康人肌肉和神经病理改变36-39。随着时间的过去，肢势张力增高和躯体感觉神经的改变就会出现。一种假设是考虑病灶的张力异常是由于感觉整和障碍，可观察到的结果就是固定运动障碍。一个来评定和治疗那些有神经功能障碍的关键依赖于运动的变量和变量是常态的一种标志和刻板症是功能障碍的标志的观念。总体来说，对于多种的内和外在的约束的应答就是来发展和执行运动行为，这些运动行为适合年龄并且对于完成任务来说是有效的。运动的效率可以通过个体的代谢的消耗，运动方式的类型，优先或者习惯性运动，还有完成任务的时间。吸引子这个术语的陈述被应用的动态系统理论来描述优先或者习惯性运动。运动效率和优先运动模式的概念对于神经的康复很重要。由于神经学的损伤，有神经功能缺失的病人可能缺少有效运动策略的组成成分。经历过不同运动方式的的患者会学得最有效和耗能最少的运动策略来完成任务。治疗师可以优化在安全重点基础上的任务和病人的能力来完成任务通过使用不同的运动方式而不是使用一种固定的策略，这样来增加他们的功能。感觉信息的作用:中枢神经系统通过多种方式来运用感觉信息来调节姿势和运动障碍。在运动被启动之前,关于身体在空间的位置,身体各部分之间的关系和环境状况都会被感觉接受器得到。这些信息被用来在选择和执行协同运动.在运动中,多个神经中枢(例如小脑)会运用反馈来对比实际运动和预期运动.如果实际的和预期的不匹配,错误的信号就会产生并且可以替代的运动行为就会触发。在一些情况中,控制系统预期在错误信号发出之前做出正确的改变。这些预期的更正被称为前反馈.当行走在繁忙的步行街时,改变一个人的步行路线来避免相撞就是通过运用人群和物体的视觉信息的一个例子,这就通过运用前反馈来进行的。感觉信息的另外一个作用就是矫正中枢提供的参考正确信息在运动被再次执行之前.例如,一个男孩双脚并拢站在平行杠上掉了下来.因为预期的运动和实际的运动不一致,错误信息就会产生。如果这个男孩知道掉下来是因为双脚并拢的原因,那么他就会在下次实验当中把双脚分开.关于什么已经发生,掉下来还是没有的信息就是结果的知识.大脑中枢会储存结果的知识并且会在制定一个在任何狭窄的物体上(原木,墙壁,)保持平衡的运动的策略.治疗师可以运用结果的信息来运用合适的运动和功能任务来制定干预措施改进患者的运动学习和运动控制能力40。震颤样运动不依赖于感觉反射弧的修饰因为当它被实施的时候，执行相的发生速度很快。在这种情况下，在运动实施后，反馈是以结果知识的形式被接受。最自然的运动的发生归于非震颤性运动。因此前馈和反馈机制都会参与。治疗师就可以通过运用结果的知识来治疗训练患者并使其受益。一些研究者已经能调查是否外周反馈在运动执行相的时候是必要的41-43。ROTHWELL等41-41已经研究了由于外周感觉神经病变而引起的外周单侧非传入性的上肢功能障碍。这个患者可以闭着眼睛写字，可以在不看变速器的情况下运用变速指南来开汽车。但是他很难完成精细运动如系衬衫的扣子时和使用刀叉。在被要求眼睛闭上，用镊子夹东西的时候不能保持肌肉的收缩，也不能使用一个变速指南来学习开不同的汽车。在这些观察的基础上，在一个稳定的环境中，持续的反馈可能在执行以学会的运动行为的时候是不必要的。但是，外周反馈在学习新的运动行为即那些在不同的内容或者情况下变化的运动行为时是必要的。由于经验和其他竞争性的需求，下意识的感觉信息就会被个体衡量44。这种重要性可能影响双重任务活动的周期。在增加功能的时候，大量的对于维持姿势控制的关注就会改变。例如，坐位时的看的关注会通过站立和行走来改变45-47。在双重任务的状态下，老年人在步行周期的双支撑相和足跟触地期对听觉任务有应答，而年轻人发生应答与刺激的时间有关系而不是与步行周期46。那些需要外部周期的的活动，例如开门任务，就会需要更多对任务周期的关注，而对需要保持平衡的任务需要较少的关注48。进电梯就是一个例子。平衡的控制需要进电梯的方式不变，但是个体必须精确的记录进电梯方式的时间，来与电梯的运动相符合，这样才可以达到进入电梯的目的。外部节律性活动，双重任务活动和环境的复杂性将会对信息的加工提出更强大的挑战44，49。神经可塑性和运动康复神经可塑性涉及到大脑自身的重组能力和形成新的神经连接。在发育的早期，神经可塑性在神经系统是基准，但是它可以在所有受伤人群中和中枢系统受损害的人群中发生。神经组织的发芽被认为是主要的机制，可以允许损害的神经元以新的方式重新连接，也可以允许完整的没有受损害的神经元形成新的连接来解释功能的增加。在动物研究中，发现强烈的运动养生法伴有复杂运动任务的指导可以易化运动功能的改进和可塑性神经的改变。通过运动康复来达到功能的修复已经显示机制包括神经元的修复，保护，建立新的连接和活化。康复技术需要阻止神经突触的变性和帮助重组或者指导神经恢复来促进功能性适应的发生。运动康复技术的起始周期在动物中已经显示是最重要的；人类的研究需要调查康复的周期来把这种方案提供的益处最大化和限制周期可能产生的任何有害的影响。神经可塑性的研究已经显示关注运动任务的躯体感觉，本体感觉和运动觉的主要性50。奖励，错误的评价，惩罚和关心可强有力的修饰幼儿期外的神经可塑性51。决定对于任务来说是正确的设定的状况的执行将会影响任务的困难度，然后会影响大脑的可塑性。当对于运动任务的发生的状况没有充分考虑或者控制的时候就会产生负面的可塑性（表3-1）。在训练中运用熟练运动行为来改进可塑性改变和病人的功能改善结果的重要性刚刚开始研究。完成任务所需要的熟练水平明显的影响可塑性的改变。运动任务在动物模型中，特别是与熟练程度相关的运动中，能增加损害脑皮层区的血管增加。而那些不与熟练程度相关的运动没有显示出这种正性作用的改变，另外在损伤区域也没有神经突触的发生51。可以相信在康复技术中，关注其功能，意义，和熟练的活动或任务能增加神经可塑性的改变和增加损伤后急性期的恢复。注意力是一个重要的因素，在治疗患者的过程中可以被轻易的监测到。确保在治疗的过程中 患者把注意力集中在任务上可以增强大脑对任务的学习能力。这听起来很熟悉，因为你作为一个学生，在听课的时候只有把注意离放在材料上即听课的内容上才能更好的学习，因为你积极的参加到对课堂内容的学习当中。运动控制中的错误当实际运动行为与预期运动行为不一致的时候，假设是一个或者多个错误导致了这样的情形发生。这一部分描述不同类型的错误。以下的情节被用来描绘多种类型的错误。一个人站在路边等待交通灯的改变。一个人在没有注意的情况下被从后面推，想要一个保持平衡的应答，例如，脚踝的摆动来维持身体直立的状态，但是最终跌倒了。平衡的缺失意味着一个或者多个错误的发生。第一，这个人选择了错误的运动策略。尽管摆动踝关节是维持平衡的正确的策略但是在这种情况下是不充分的因为这个人跌倒了。第二，这个人选者正确的运动程序但是使用了错误的相关参数的标定（在这种情况下不合适的与干扰力相关的应答幅度的标定）。第三，这个人可能没有准确的理解最初的感觉信息（例如不能忽略感觉冲突），如果一辆车在这个人面前开过，这个人可能理解他或者她正在向一边移动，因此依赖备用的或者不准确的信息来进行运动程序的选择。任意一个或者任意这些错误的结合都可能是摔倒的原因。当意外的因素打断执行的程序时，错误通常都会发生。例如，一个人行走在动态人行道上。更多不可预测的移动平面被称为“开放环境”，并且会强迫这个人更快的来适应他或者她的应答。其他开放环境的例子包括抓球，因为扔出的球最后的运行路线是变化的并且不会保持一致。在开放环境和更稳定的、更封闭的环境两者之间进行转换将会进一步的来挑战个体适应运动应答的能力。当这个人离开动态的人行道时，行走时的混乱就会发生。开始几步是不流畅的，因为这个人需要转换运动的策略即从移动的支持面行走到一个稳定支持面行走之间的转换。错误会在感觉信息的理解，选择正确的运动程序，选择合适的变量参数，或者执行应答时发生。有神经系统缺陷的病人是这些错误的结合。因此评定一个运动缺陷的病人都得包括分析这些类型的错误。如果治疗师观察到一个运动控制问题，不能说明这是由于运动系统有问题。躯体感觉问题可以引起运动障碍；认知和情绪问题也可以通过运动输出来表达。因此运动专家来说，运动问题的原因的检查应该通过有效的和可信的检查手段来进行，这是他们的责任（第8章）。一旦引起运动障碍的原因确定，就能选择更好的干预方式来得到更有效的治疗效果。所有的个人，无论是健康的还是有中枢功能障碍的，都会在运动程序中产生错误。这些错误会被中枢评估然后储存到经验记忆库中。在学习中，运动程序错误很有用。学习可以被看作是降低预期和实际运动行为之间的一致性。这种不一致性是错误的一种检测方法，因此，错误程度的降低意味着学习的进行。错误是康复过程的一个重要组成。但是，这不是说要治疗师允许患者错误持续发生。患者认识错误和改正错误来产生合适的和有效的运动行为是恢复的关键并且是治疗策略运用时的重要考虑因素。概要当代控制理论的过去的组成成分是有相关的。运动是一种源于多个神经中枢的协同工作。这些中枢评估从内环境和外环境得到的信息，在过去记忆的基础上加工感觉信息，并且形成符合现在状况的运动策略然后完成任务。这个运动方式有合适的幅度，持续时间和有序的协同。对于代谢效率和运动效率来说都是有效的执行。就能量消耗来说，运动的有效性和完成任务时的在多个关节的多种自由度控制有关。如果在完成任务的时候有新的限制的产生，这个运动执行的时候就有异化性和适应能力的修饰。完成任务使用的运动方式是优先模式而不是强制模式。只要任务完成，任务的组成成分就会储存到运动记忆中。作为学习和发展，被储存的运动模式的表达会被修饰。为了增加中枢损伤后，神经可塑性改变的发生，治疗师必须把患者的训练重点放在熟练运动任务中并且注意所有的任务和任务中所产生的感觉信息。治疗措施的设计应该始终如一的激发患者产生最有效的可能发生的神经可塑。在将来，治疗措施的周期可能对神经可塑性的改变有严重的影响，并且应该在康复治疗中，考虑把其作为一个变量来显示康复的有效程度。姿势和平衡的调节姿势和平衡反应是保持生物体处于直立位和维持头的方位，主要是保持脸部垂直和嘴水平位的那些自动应答。这些应答的完成是通过前庭，视觉和躯体感觉系统输入的信息整和的结果。头在空间位置的稳定性对凝视的控制在下面就要讨论，而平衡的应答在23章再讨论。头部在空间的稳定性“头部在空间的稳定性”这个短语涉及到动态平衡与在运动中维持凝视稳定性能力时头部与躯干力线关系的融合。前庭四叠体，前庭脊髓，颈紧张反射和翻正反应是通过协调颈，躯干和四肢肌肉骨骼系统来辅助头部在空间的稳定性，这样对于眼睛来说，可以维持或者得到一个稳定的平台。当头部或者躯干在空间旋转或者身体部分之间相对旋转的时候（例如身体通过身体翻正反应），自动反应就会引发。它们抵抗由于干扰力引起的运动来维持或者重新得到头部在空间的平衡。中枢的运动控制来调节或者修饰这些同时发生的运动程序需要特殊胞核例如小脑，基底节，额叶，丘脑，和脑干运动机制之间的共同合作来完成。尽管许多这些应答表面上看起来是自动应答和在被制定为生命早期的应答，但是控制和中枢的敏感性是否准许这些看似固定反应的变化依赖于内外环境的需求。这些前庭反射，部分的前庭四叠体反射的另一个作用就是缓冲头部在空间的震动趋势。在头/颈系统的生物力学机制基础上，共振频率是2-3赫兹时能易于引起头部的震动。为了维持稳定的凝视，震动被与前庭四叠体反射有关的负性反射弧所调节。颈部四叠体反射同样辅助维持头部的稳定56。本体感受器，颈部肌肉的肌梭为这些反射提供反馈。尽管这些反射在去大脑动物中已经被证实，但是在灵敏动物中仍然很难被引出。前庭反射和牵伸反射可能同过相同的通路产生，因此使这些反射更难分离或者被研究。对于在重力环境中和失重状态下这些系统的研究正在进行57-58。紧张性颈反射和翻正反射在姿势反射的协调中也起着重要的作用。紧张性颈反射可以被认为是通过本体感受器辅助调节颈-躯干-四肢-联合协同作用。依赖于倾斜的方向，紧张性颈反射可以抵抗前庭反射。例如，四足动物头部的前倾导致通过紧张性颈反射引起的上肢屈曲和通过前庭脊髓反射引起的上肢伸展。当反射联合的时候，头部的倾斜保持四肢-躯干的中立位来支持这个动作。凝视稳定被前庭眼的反射和眼运动系统来调节57。这些系统的作用是在头运动的时候维持一个稳定的视网膜成像。振动幻觉暗示视网膜成像在运动的时候是不问稳定的，也就是说，稳定的世界表现为移动。在高速旋转的时候，前庭眼系统就会运行以便半规管可以监测头部旋转的精确速度。眼运动系统在低速旋转的时候效率最高，以便光感受器测定速度和图象通过视网膜区的时候的方位。两个系统激活眼外肌来产生一个眼睛的倒像，帮助保持图象在视网 膜上的稳定。不能维持凝视的稳定可以导致感知外界环境处于模糊或者移动状态，因此影响个体稳定自身与世界的联系能力，就会导致运动平衡受限。作为平衡受损的结果就是功能受限，包括行走功能或者日常行为能力最常用的工具使用的受限，例如开车59。前庭眼反射的功能是在眼中产生一个相应头的旋转的逆时钟方向，从而维持一个稳定的凝视处于一条直线上。眼睛的旋转由于眼窝内的偏移而受限；因此，代偿的运动是必要的。在维持头部旋转时的代偿运动，即眼震有两个时相，慢相来补偿头旋转，快相来使眼回归到眼眶的中央。如果眼睛的反时钟方向和头的旋转相一致，那时两者结合的强度或者是增益就是1，如果增益是0.5，那就意味着两者不一致以致于眼睛运动欠补偿头部运动达到1.5。也就是说，眼睛的旋转是头部旋转的一半。增益是2的话暗示眼睛过度补偿和旋转达到头部旋转的两背。小脑辅助维持前庭眼反射的增益60-61。眼震可以看作是中枢和周围前庭的紊乱。其他被复杂神经系统控制的眼睛运动包括扫视和流畅跟踪。扫视是保持眼在同一位置上的迅速的凝视转换。从视觉，本体感觉，和听觉系统的输入信息被运用到跳跃系统来调节眼睛运动维持凝视的路线24。跳跃运动对于扫描可视世界是必要的，而流畅跟踪运动被运用来维持眼盯住目标。小脑在这两种运动中都有参与。眼的运动对于维持身体在其稳定的范围之内具有相当重要的作用。不能控制凝视稳定或者正确的转换凝视来扫描环境将会严重的限制视觉系统信息输入到平衡控制中，引起矛盾感觉输入增加或者输入不准确信息的可能性，最终导致较差的平衡控制能力和经常摔倒。平衡的调节平衡反应的产生是为了在支持面上保持或者重新获得重心（见23章）。支持面的定义是在重心移动的时候通过一个运动策略或迫使运动策略的改变而使身体保持平衡的一个界限。相反，姿势从生物力学的角度来定义的话是身体部分相对的位置或者它们在空间的位置。这些自动反应在身体处于静止状态下例如站和坐位的时候和在转移相的时候即从一个位置到另一个位置的时候（例如从坐到站，行走，转动）都会发生。平衡反应在长的上升和下降的路径上运行，所以有时候也被称为长-环反射。平衡应答是为了维持或者重新得到身体重心的稳定，会在给予外部干扰力后90ms内发生。像前面讨论的一样，对于应答选择来说，有效的运动策略是有限的。这对于所有运动和程序的组合来说都是正确的5。关于平衡，在实验室环境中，在物体被施与线形干扰的情况下，这些策略都可以观察到。相对与踝关节来说，更强的线形干扰或者意料外的旋转会导致不同运动策略的选择，髋策略。如果对于干扰来说，踝和髋策略都不起作用，个体就会采用迈步来防止摔倒，迈步策略。个体保持平衡的反应和阻止摔倒的反应很快就会发生，在打扰发生后90ms内就会产生。耦合肌肉的协同功能和限制运动策略的数目能有效的降低应答的时间。当中枢在学习控制和适应任何外部可能的刺激的时候（平坦，倾斜，不平表面，适和表面），这些反应的特异性包括速度和准确性都经历过大量的重复性的实践。每次当个体在新环境当中时，如第一次在沙滩上散步或者冲浪的时候，神经系统有能力很快学习和适应这些新环境中产生的干扰。而中枢系统有问题的人可能学会走路和对于非顺应性的平面有充分的平衡应答，但是没有能力来适应海边行走。如果患者的生活包括在海边度过和在海里游泳，那么这种环境需要是平衡和步态训练的干预程序的一部分。发生在日常行为中的平衡反应与伴有躯干运动的下肢运动方式和上肢方式组合相结合。应答选择是以干扰状况，个体的开始姿势，环境状况，过去的经验和运动的所有目标为基础的。 上面描述的相同情况也都属于运动调节。干扰的情况包括幅度，速度和干扰力的方向。个体的开始位置与个体在空间的位置和个体身体各部分之间的关系相结合。同样包括生物力学，神经学和个体的大体生理状态。环境状况包括支持面的稳定性，环境中的客观对象和照明条件。如果个体的目标是不摔倒，在这个特定的方案中的控制目标就是保持或者重新在支持面上得到重心。任何平衡的损失都的后果可能都会影响运动目标。例如，如果目标是拿一杯咖啡而不是去拿一本书，步行时一个对外部干扰不正确的应答结果都可能改变结果。在平衡应答的选择上和执行上的错误，在健康和有神经功能障碍的人群中都会发生。两组人都没有能力来解决视觉本体感觉和前庭系统中传入的信息不同加工过程的冲突。这种结果会导致选择和执行一个不合适或者不充分的平衡应答。也可能选择合适的平衡应答，但是可能是不合适的控制参数的标定。例如，一个小脑功能障碍的病人会表现与外部应用的线形干扰相联系的平衡应答的幅度增加61。一个脑外伤的病人可能选择合适的运动策略但是是延后的启动62。一个帕金森患者在选者单个运动策略时有困难63。选择两种运动策略来应答外部的线形干扰会降低被两种选择策略强加的所有自由活动度。一个更呆板的姿势随之发生，降低患者的稳定性。例如，当评定个体的时候，随年龄改变的视觉系统和本体感觉系统看起来不会改变很大，但是，在需要两者一起协作完成的任务中，这些不足会引起整和的平衡功能障碍，这些更小的不足的结合会导致平衡应答的不充分和不合适，这会增加老年人摔倒的风险。一旦个体开始摔倒，神经系统需要选择另外的程序，例如摔倒。恐惧的自动反应可以引起运动系统不稳定的增加，进一步会增加个体摔倒或者增加从摔倒中损伤的风险。碰到过这些运动经验，恐惧摔倒的个体便会变的更喜欢坐，从而降低运动能力。像前面提到的一样，对活动能力的练习是保持或者重新获得运动运动控制的关键。以现代运动和平衡控制理论为基础的评定许多评估的方法被用来评定有神经功能障碍患者的运动和姿势控制。治疗师怎样使用和解释这些数据必须是在现代运动和平衡控制理论的基础上，必须把患者当作是一个积极参与者而不是检查程序的被动接受者49，64-66。检查过程被设计成测定病人的体格，精神，和认知状态怎样影响他们的运动能力。此外，检查过程中必须使用可信赖的、有效的工具来测定功能结果67，68。因为损伤或者疾病的机制，继发脑损伤，恢复比例和功能结果在不同病人是不同的，所以一种定性设计的评估方法被使用。一种评估神经功能障碍患者的策略是评估患者过去和现在的运动水平。运动水平 在诊所里隐蔽的评估提供了一个极好的检测患者功能活动水平和观察代偿或者优先运动策略的机会。另一个隐蔽的观察时期被“上演”；例如，患者被要求帮助医生移动物体离开低沙发，或者被要求脱掉鞋子和短袜。任何这样的活动没有明确的告诉患者是一种测试。这些活动仅仅当作是诊所中一个正常的必要的功能。在这些观察时间中，患者不理解他或者她正在执行一项运动任务，仅把其看作是一个日常的功能。那样治疗师就可以观察到一个更自然的运动行为方式。患者可能坐在楼梯上脱鞋子和袜子，因为楼梯比低沙发更稳定。在这种情况下，治疗师有机会观察患者上楼梯中使用的运动，当鞋子和袜子被脱掉时，患者使用的移动和稳定方式，和从楼梯上站起来的时候患者使用的运动策略。稳定性，转变期和运动在不同任务中都会发生并且会被观察到和记录。显然，由于力量，关节活动度等原因，完成这些功能性任务对于一个年长的市民来说可能比对年轻人来说更困难。同时，如果位置是适宜的，患者正在练习的从楼梯上的垂直起立这样的一个运动程序对于其在摔倒后重新控制姿势是必要的。融合到运动水平评估中的任务或者活动的变化依赖于患者的年龄，主诉的严重程度，评估前的观测分析和体格，认知和行为习惯。例如，一个年老的中枢神经功能障碍的病人可能有预成运动和由于年龄引起的平衡障碍。但是运动水平不能在假想的认为老年人比年轻人更具有惰性的基础上评估。当从躺位到站立比进行主动活动时，不运动的老年人和不运动的大学生对于翻正反应来说有更低的功能形式34。运动水平的评估涉及到职业状况包括工作的种类（坐势或活动）；参加娱乐活动，组织的或者沙龙（运动，唱诗，桥牌，散步，逛公园）；和就日常行为活动，工作，娱乐中需要辅助的程度而言，预成或者现存的功能障碍对患者的影响。对患者先前不同环境中（工作，家庭，公共场合）的功能的评定对于患者现在功能的合理的评定是一个很好的帮助。另外的一个重要方面是确定个体由于运动控制问题或者缺乏自信而相信他或者她不再使用的运动。在检查中使用的任务必须是患者可以执行或者个体对这些活动很熟悉。没有能力执行一项新的任务可能是由于中枢系统的破坏或者个体没有能力理解或者执行一个不熟悉的任务。任务可以融合转移性的运动，从躺到坐，从坐到站，前屈和够地板上的物体，步行和转头，和向不同的方向够物，功能性的活动允许运动和姿势控制，个体和环境之间的相互影响，和个体的每天在家庭和工作环境中的安全工作的能力的分析。所考虑的任务（开放性任务对比封闭式任务）与其可能性的关系应该考虑到48。如果就诊者在诊所里可以成功从沙发上起来，治疗师因该考虑用多种不同高度的表面和表面的硬度来检查如果提供一个更为开放的环境（从一个更软的表面或者一个更低的表面）是否对就诊者更难。恢复运动应答的柔韧性和适应性是正常的，并且应该为有神经功能缺陷的患者争取。身体的去适应作用降低总体灵活性，耐力，和力量和使患者活动困难。当个体执行功能性运动时，生物力学因素如头和颈之间运动的水平，躯干之间的旋转和下肢运动水平都可以被检测到。关节活动度的降低可能是因为功能性生物力学的丢失或者运动控制问题即运动周期的改变。例如，有脑血管事件的患者可能显示足下垂。最初，足下垂是由于因为神经中枢失去了对肢体下肢肢体肌肉的周期和程序话的控制引起的运动方式的改变引起的。另外的需要考虑的因素是代谢的改变或者运动能力的降低。心血管和肺脏系统的不活动去适应状态可以导致日常行为活动能力的下降。当要求患者执行一项任务的时候，由于能力的下降会增加生理系统的压力。例如上几个台阶这样的简单任务都会使患者使用他或者她的最大能力。当中枢系统或者生物力学系统改变伴有吸氧能力下降的时候，一个恶性循环就会发生即运动能力的下降导致无能的增加，从而进一步会减少运动能力。这样的循环会使患者更加没有自信。治疗师需要了解患者的器官功能状态，因为它们可以影响疲劳和中枢系统的学习能力。例如，某个人有部分肾衰的时候，肾脏可能不会完全把体内的肌肉中或其他器官中产生的废物排出来。在活动增加的时候，由于肾脏功能障碍，增加的代谢废物就会通过大脑来过滤。运动控制的减少或者混乱就会发生。最后，运动和姿势控制系统应该按照个体执行活动的流畅性和有效性而不是从执行活动来评估69。后面会有更加详细的讨论。运用运动控制参数来评估有神经功能或者外伤患者的运动和姿势缺陷有神经疾病的患者不能产生正常的运动行为因为中枢系统的缺陷改变了大脑的整和能力。生物力学和代谢因素同样改变患者的能力，可以从先前的问题，目前外伤伤中主要损伤，或者与疾病或者病理状况相关的继发性损伤中起作用。由于外伤的病理生理机制和并发症，就神经、生物力学和能量消耗方面来说，运动方式可能不是有效的。不过，这种模式可能是优先模式（整和），源于自组织系统允许个体具有的功能.这种优先模式是神经状况强加束缚,环境强加束缚,和任务强加束缚的结果。辅助工具的使用可能进一步增加系统能量的消耗70。例如，一个使用步行架的人因为改变了步态模式，会引起代谢消耗的增加。长期使用步行架可以改变相对于姿势垂线来说生物力学和神经学之间的关系和重心的位置，这会导致姿势长期的改变。因此患者在决定使用辅助器具选择辅助器具的时候，必须要考虑它对运动表现和身体适应外部环境的长期和短期影响。检测和治疗患者的时候应该把重点放在已经选择的运动参数和患者执行一项特殊的任务时的最佳方式。为了指导姿势和运动的检测，一些大体的问题可以提出来。例如，这个人的运动水平如何？这个人是否有能力产生完成既定任务的运动策略和能否学习新的运动策略？这个人是否有重新得到这些运动策略的动机？另外一个指导因数就是这个人的生命发育跨度。一个脑瘫的小孩有关于在被身体状况施加束缚的基础上产生的运动的正确性的参考，而没有经历那些所谓的正常运动69。一个有急性中枢损伤的成年人可以有损伤前的正确性的参考也可以有损伤后的正确性的信息。这些正确性的参考可能或者不能与急性神经状况施加的束缚一致69。例如，一个脑卒中患者当他处于坐位的时候显示向患侧倾斜，而他认为他是处于垂直坐位。与运动控制有关的特殊的问题也可以用来指导评估。例如，是否个体有适当的感觉信息的加工？个体能否产生合适的运动应答？个体能否修饰其运动应答来完成任务？是否个体完成任务使用的限制或者必须运动模式？是否个体选用的是正确的策略，但是参数例如幅度，周期和时相的选择不能适合充分完成任务需要？临床医师要能鉴别不合适的运动参数。那样他们可以建立与运动控制系统，生理系统，或者生物力学系统相关的假想并且在这个基础上来进行治疗。通过治疗患者和评估治疗后的疗效来验证这个假想。显然，病人是需要讨论的中心，也是制定一个能得到最好治疗结果的治疗方案的中心71-74。这些例子仅仅是一些与运动和姿势控制相关的可以指导评估的问题。当治疗师观察病人的时候，他或她在假设的基础上明确叙述什么因素导致运动行为的缺陷。观察分析可以被用来关注检查的剩余部分，并且是以一个更适合的方式来进行。更多的焦点问题可以用来验证假设。通常，单一因素不能产生运动缺陷，而当前和过去的束缚的整和可以引起。一个满意的评估可以用来测试和排除假设。理论上来说，通过排除假设，治疗措施可以更有针对性和更有效。大量的评估工具可以在第8章的末尾部分有叙述。病例研究 帕金森患者当评估患者的运动控制缺陷时，患者的运动水平，病情的严重程度和治疗方案都必须考虑。以下是一些这种病中常见的运动缺陷。图3-4可以被用来指导评估。在帕金森患者中，步行模式中步长，速度和频率都改变。这个人存在右腿活动幅度的降低，步行周期的时间，躯干旋转和摆臂。小碎步和仓促步态可以被观察到。仓促步态的产生是为了维持有屈曲姿势的个体重心在其支持面上方。翻正反应和平衡反应能力的下降可以导致不稳定的步态。在任何运动中，不论优先速度和频率参数在什么时候被改变，它们都可以增加代谢消耗和改变个体安全完成有姿势和运动协作的功能性运动的能力。实际上，任何步态缺陷均增加代谢消耗。计时站走测试（TUG）可以被用来评定步态和站立，行走和转身运动之间的转换。步态启动的困难或者冻结是另外的运动控制问题75。冻结是因为步态启动失败，可以使用TUG在不同的时段来进行评定。冻结可以在患者从椅子上站立时发生，行走3米，然后转身，返回再坐到椅子上。当一个阻碍被碰到或者自发出现的时候，冻结同样可以在目标将要被接近时发生（目标冻结）。这种缺陷是由于基底节区的直接和间接通路之间的不平衡所导致的76。转身的时候会超过或者小于3米同样可以被观察到。尽管帕金森患者有能力准备运动策略和使用前进的信息，但是主要的问题是运动执行的缓慢发动；因此改变运动模式（例如从走到转身的改变）是最困难的。为了证明病人的多种运动控制缺陷可以把患者执行TUG的过程成像77。要求病人从椅子上站起来，行走一定距离，转身，走会椅子，坐下。当靠近椅子和坐下的时候，这个人可能加速有困难和在转身的时候减速困难。患者表现出来的运动控制缺陷种类众多且相互作用，运动缺陷的严重程度和病情的进展有关。像前面提到的，病人不能正确的控制力量的增加和降低的比例，表现在运动的加速和减速相。如果力量比例改变；力量的幅度可能同样被改变。这个人降低实际转弯前预测和准备转弯运动模式的能力。这就表现为转弯任务的慢启动。这种现象可能是由于运动行为作为整体时对顺序控制的失能造成的。一些研究者已经观察到患者不是执行一个流畅的连续的运动模式，颠倒了运动执行的顺序32。另一个患者顺利完成任务的能力下降的原因是患者对视觉反馈的倚赖。过度的倚赖视觉反馈来完成任务可以减慢运动速度。观察到的运动缺陷可能是由于对有效协同运动的失能，例如观察到的任务中能动和姿势的组成。姿势策略可以归为一个连续区包括姿势准备，姿势伴随，和姿势反应78。帕金森患者可能不能在运动之前预测和做出合适姿势判断，并且可能在姿势反应上存在缺陷（例如，翻正和平衡反应）。当病人被外部干扰时，一些研究者11,63注意到两种同时发生的平衡策略的活动，另外一些研究者79,80观察到肌肉功能性活动的降低，特别是在踝关节周围。在TUG条件下，当患者站起和坐下的时候，运动和平衡策略都可以被评估。如果患者不是运用控制的下降而是猛的坐下，那么是什么原因导致患者的快速下落？患者的优先模式可能是猛的坐到椅子上，患者没有预测时间和强迫肌肉执行一个平滑下降的能力，那么患者可能去势和不能有力量和耐力来执行一个平滑的下降，或者病人没有执行平滑下降所需平衡策略的操作。总之，为了评估帕金森患者或有其他神经系统缺陷的病人时，当患者这性多种功能性任务时，运动控制的所有方面都要被考虑到。病人可能有粗大和精细运动和姿势控制缺陷；在例子中只有一些被检测到。在这章的范围内已经描述了所有的运动和姿势控制缺陷，强调了有神经病理状况的病人的复杂性。准确的辨别病人中的运动控制问题能够帮助治疗师和病人在制定现实的功能目标和有效的治疗方案（见第2部分相关特殊疾病或者特殊病理状况和它们相关的运动限制）。

摘要：目的 探讨冻结肩非手术治疗方法及疗效。方法 120例冻结肩按就诊顺序分为4组：1组采用主动运动疗法；2组采用运动疗法加激素封闭；3组采用运动疗法、激素封闭加手法松解；4组为对照组，采用休息、维生素B1口服。结果 近期疗效（3周末优良率）：运动组为50%；激素封闭组为73.3%；手法松解组为83.3%；对照组为25.0%。除激素封闭组与手法松解组两组之间无显著差异外，其余各组之间均有显著差异（p关节囊炎。在疼痛部位及关节囊注射激素及局麻药，可有效抑制自身免疫效应，减轻无菌性炎症。同时阻断由疼痛痉挛缺血疼痛关节囊挛缩的恶性循环[3]。本研究采用激素强的松龙或康宁克通、利多卡因混悬液治疗，取得明显疗效。值得注意的是，应尽量控制激素的用量和次数，以尽可能避免或减轻其副作用。近年来通过开放手术及关节镜手术，发现冻结肩除肩肱关节囊挛缩外，还普遍存在肩胛胸壁关节及肩肱关节外的软组织严重粘连。对于此类型患者，是否采用手法松解，目前多持肯定观点，但尚存争议。争议的焦点主要在手法松解的副作用即可能出现关节脱位、骨折、神经损伤、肩袖撕裂等风险[4，5]。本研究采用局麻，进行肩关节外展位内旋和外旋手法，操作由轻至重逐渐增大幅度和强度，从而有效防止了暴力和冲力可能引起的上述损伤，同时也提高了冻结肩伴严重肩关节活动受限的疗效，值得重视的是松解操作应由经验丰富的医师进行以正确把握其强度和幅度，以取得最佳效果。综上结果提示，运动、激素及局麻药注射及手法松解与对照组比较均有治疗效果，但以激素注射和手法松解疗效较佳。作者体会对于症状体征较轻的患者，可首先采用运动疗法，如疼痛不能控制，可加用激素注射，关节功能严重障碍且上述治疗无效时，加用手法松解治疗。参考文献

青少年腰椎间盘突出症临床并不少见。有资料统计其发病率约占全部腰椎间盘突出症的1%左右[1]。其发病因素较为单纯，多由外伤所致。对于如何选择治疗方法，目前尚无一致看法[4]。作者从1994—1999年采用非手术治疗青少年腰椎间盘突出症21例并观察随访4年，现将治疗方法和疗效报告如下：1、临床资料1.1一般资料 21例中男15例，女6例；年龄12 ~ 20岁，平均16.8岁；病程7天至1年2个月，平均10.2个月；职业 学生12人，运动员4人，农民4人，战士1人；发病前均有明确外伤或扭伤史。1.2临床表现 腰痛伴一侧下肢放射痛15例，伴双侧放射痛4例；明显腰椎侧弯12例；腰背肌紧张8例；直腿抬高试验阳性19例；拇背伸力下降9例，支配区皮肤浅感觉异常8例；腱反射异常7例。1.3影像学检查 全部病例均作X线平片和腰椎CT检查以明确诊断，CT均显示相应椎间隙平面的椎间盘突出。其中L3-4 1例，L4-5 11例，L5-S1 9例；侧后方突出18例，中央型突出3例。1.4治疗方法 腰椎牵引组（1组）电脑控制腰椎牵引床，仰卧位持续水平牵引，质量为患者体重的1/2至2/3，每次25min，15次为一疗程。硬膜外注射组（2组），采用骶管或腰椎硬膜外注射方法，注射药物为强的松龙62.5mg或康宁克通20mg，2%利多卡因2.5ml，用生理盐水稀释至10—20ml，每周一次，3次为一疗程。该组患者注射期间仍给予腰椎牵引，方法同1组。经皮穿刺组（3组）：在DSA或CT监控下操作，患者侧卧位，病椎水平线上距后正中线6—8㎝为进针点。髓核切吸术采用国产APD—Ⅲ型自动髓核旋切器切吸5—10min，切吸髓核约1—4g。胶原酶注射进针点同上，穿刺针进入病变椎间盘后用国产注射用胶原酶1200单位加生理盐水5ml，抽取1—2ml注向髓核内，然后将针尖退至病变侧椎间孔硬膜外间隙，经注入造影剂证实针尖位置后再注入胶原酶3ml，术后卧床1—3天，并给予抗菌素、对症处理等治疗2周。1.5结 果疗效标准：采用NaKai疗效评定标准[2]。优：症状和特征全部消失，恢复原工作。良：症状和体征基本消失，劳累后偶有腰腿痛，恢复原工作。可：症状和体征有改善，仍有轻度腰腿痛，不能从事正常工作。差：症状和体征无改善或加重，不能从事正常工作。疗效结果：近期疗效（15天内和30天内）腰椎牵引组（1组）优良率分别为42.8%和57.1%；硬膜外注射组（2组）优良率分别为62.5%和75.0%，经皮穿刺组（3组）优良率分别为66.6%和83.3%（表1），3组与2组优良率高于1组，但无统计学差异。远期疗效，优良维持时间及复发率三组均无差别（表2）。表1 三组近期疗效比较组别例数15天 n优良率%30天 n优良率%优良可差优良可差17212242.8221257.128232162.5331175.036222066.6321083.3表2三组远期疗效及复发率组 别例 数优良维持时间n（%）复发率%0.25年0.5年1年4年175（71.4）6（85.7）5（71.4）5（71.4）28.6287（87.5）7（87.5）6（75.0）6（75.0）25.0365（83.3）5（83.3）5（83.3）5（83.3）16.72、讨论青少年腰椎间盘突出症的病因病理与成年患者有所区别：前者发病多由外伤所致，病因单一，且不伴有腰椎退变，椎管狭窄，黄韧带肥厚，关节突增生等病理改变，加之患者处于生长发育阶段，非手术治疗对其有较好的疗效。但临床非手术治疗方法种类繁多，疗效报导也不一致，根据作者经验和本文观察，腰椎牵引，硬膜外注射和经皮穿刺技术对青少年腰椎间盘突出症有较可靠的疗效。腰椎牵引可降低腰椎间盘内压，促使突出的髓核组织回纳[3]，调整突出物与神经根的关系，缓解肌痉挛。皮质激素硬膜外注射可有效地抑制受压神经根的化学性炎症，减轻局部水肿，局麻药可阻断病变部位的疼痛-痉挛-缺血恶性循环圈。经皮穿刺椎间盘切吸术可降低病变椎间盘内压，使突出物体缩小、软化甚至消失。胶原酶可溶解增多的胶原纤维并使其分解、吸收，缩小椎间盘体积，消除或减轻突出物对神经根的压迫，从而起病因治疗作用[5]。从本文3组病例近期疗效观察，其疗效高低似有1组