汉中市中心医院科普号

1什么是膀胱灌注化疗？ 膀胱灌注化疗属于腔内化疗的一种。医生利用导尿管将化疗药物注入膀胱内，保留一定时间后，患者自然排尽尿液即完成。不同药物保留时间有所不同，但应该注意，保留时间需要严格按照说明书，从而达到药物的最佳灌注疗效。 2膀胱癌术后为何要进行膀胱灌注化疗？ 膀胱肿瘤具有多发性，所谓的多发有两层含义。一个含义表现在空间上的多发；同一时间内膀胱内长了多个肿瘤。另一个含义是时间上的多发，大量临床研究已证实，非肌层浸润性膀胱癌采用经尿道膀胱肿瘤电切术，如果不进行后续的膀胱灌注治疗，5年内大约70-80%复发率。复发的主要原因有：①原发肿瘤未切净；②术中肿瘤细胞脱落种植；③来源于原已存在的移行上皮增殖或非典型病变；④膀胱上皮继续受到尿内致癌物质的刺激。如果采用正确的膀胱灌注治疗，其复发率可降低一半，一般降至30%左右。术后定期膀胱灌注化疗可有效预防肿瘤复发，抑制肿瘤向浸润性进展，而且操作简单，不良反应少，是非基层浸润性膀胱尿路上皮癌治疗的一个重要组成部分。 3膀胱癌术后灌注化疗常用药物？ 理想的膀胱灌注化疗应是药物能迅速在膀胱上皮内达到有效药物的浓度，而全身吸收量少，毒副作用小。 目前膀胱癌灌注药物分两类 （1）化疗药物：吉西他滨、蒽环类药物（如法玛新），丝裂霉素，羟洗树碱 （2）生物制剂：包括卡介苗，干扰素 4膀胱灌注化疗的周期 对于中危的非肌层浸润性膀胱癌切除术后进行24小时即刻膀胱灌注外，需进行后续早期膀胱灌注，术后第1-第2个月每周一次，持续灌注4-8周，术后3-12个月，每月灌注一次，维持膀胱灌注6-12次。对于低危的非肌层浸润性性膀胱癌患者手术后24小时内完成即刻灌注化疗后，可以不再进行后续膀胱灌注治疗。 5膀胱灌注化疗主要的不良反应是什么？ 膀胱灌注可以将膀胱内一些比较小的，或是一些潜在的肿瘤杀死；由于药液只与膀胱内壁接触，不会进入血液，因此不会造成静脉化疗常见呕吐，脱发，白细胞下降和肝肾功能损伤等副作用。 大约10-25%患者在膀胱灌注期间会出现不良反应。 尿频、尿急 药物刺激膀胱黏膜下神经，使膀胱敏感性增高，出现尿频、尿急。做好患者心理护理，缓解紧张情绪，鼓励多饮水、勤排尿，待症状明显减轻后继续灌注治疗，或延长灌注间歇时间。 血尿多由药物刺激膀胱黏膜引起，指导患者灌注后多饮水，待血尿消失，并延迟1周，待膀胱黏膜修复后继续行膀胱灌注治疗。 尿痛多发生在尿道有炎症或手术后留置尿管近期拔除的患者。尿路感染的患者应行抗炎治疗后，再行膀胱灌注。 尿道狭窄 多因反复置管损伤尿道黏膜所致，应选用较细且柔软的尿管，严格无菌操作，充分润滑尿管，可减少尿道狭窄的发生。 6膀胱灌注化疗的注意事项 做灌注治疗不必禁食、灌注药物前2小时禁水、治疗前排尿（切记），以免膀胱内残留尿对药物造成稀释，使治疗效果下降。 插入导尿管及拔出导尿管时保持放松，紧张会加重尿道的损伤；如有尿道狭窄、前列腺增生等情况的患者，可事先向门诊医生说明，以便更换合适大小的导尿管。 灌注结束后24 h内多饮水，增加尿量，将残留药物排出体外，预防尿道感染。 合理饮食，避免食用刺激食物，期间避免喝茶、咖啡、酒精以及可乐类饮料,以减少膀胱刺激。 发烧、感染，膀胱灌注要推迟；灌注可能造成膀胱内部充血发红，影响观察，膀胱灌注两周后再行膀胱镜检查。 按时，按疗程完成整个疗程灌注，对降低复发至关重要；定期随访，即使发现不良反映并予以恰当处理 7日常饮食注意事项 膳食建议： 每天应适量多饮白开水 多吃蔬菜水果，尤其多吃卷心菜，菜花，萝卜，白菜，油菜，荠菜及泥猴桃，香蕉，大枣等鲜果类 少吃脂肪类食物，脂肪类食物吃得越多，膀胱癌发生风险越大 多吃富含维生素A和胡萝卜的食物，可降低膀胱发生风险 饮食禁忌 忌霉变，油腻，肥腻食物 忌烟，酒，咖啡，可可 忌辛辣，燥热动血的食物

胡桃夹现象也称左肾静脉受压，是指左肾静脉回流入下腔静脉过程中在穿经由腹主动脉和肠系膜上动脉形成的夹角或腹主动脉与脊柱之间的间隙内受到挤压，常伴有左肾静脉血流速度的下降、受压处远端静脉的扩张。当胡桃夹现象引起血尿、蛋白尿和左腰腹痛等一系列临床症状时，称为胡桃夹综合征。1950年El-Sadr和Mina首次描述了左肾静脉受压的现象，但当时并未引起重视。1972年比利时医生De Schepper通过膀胱镜检分侧留取尿液证实左肾静脉受压可引起左肾出血，并首次将该病命名为“胡桃夹综合征”。胡桃夹综合征患者发病年龄在4～40岁之间。最常见的临床症状为血尿（包括肉眼或镜下血尿），蛋白尿及左侧腰腹部疼痛。 别称 左肾静脉受压 英文名称 nut cracker phenomenon or left renal vein entrapment syndrome 就诊科室 泌尿外科 常见病因 腹主动脉和肠系膜上动脉形成的夹角或腹主动脉与脊柱之间的间隙内受到挤压而致 常见症状 血尿、蛋白尿和左腰腹痛 病因 正常情况下左肾静脉经过腹主动脉与肠系膜上动脉之间的夹角跨过腹主动脉前方注入下腔静脉。此夹角约为45°～60°，被肠系膜脂肪、淋巴结、腹膜和神经纤维丛等填充，使左肾静脉不致受压。胡桃夹现象/胡桃夹综合征患者此夹角一般小于16°。 临床表现 胡桃夹综合征多数以血尿伴/不伴腰痛就诊，大部分患者为体型瘦长的青少年，临床表现为直立性蛋白尿、男性左侧精索静脉曲张也常见。部分中老年妇女患者可表现为血尿和盆腔淤血综合征。 诊断 胡桃夹综合征的诊断是排除性诊断，即典型的临床症状和辅助检查能够证明存在“胡桃夹”结构，同时排除其他可能引起临床症状的病因（如肿瘤、结石、感染、畸形和肾小球疾病等）。 　　目前较为公认的诊断指标为： 1.尿红细胞形态为非肾小球源性（即尿中红细胞形态正常比例>90%）。 2.尿中钙排泄量比正常（Ca/Cr（钙/肌酐）0.49kpa以上，即可确诊。但血管造影是有创检查，相比之下B超检查方便易行，应作为最常用的检查手段。多普勒B超检查在仰卧位、直立位、左侧卧位、右侧卧位时受压的左肾静脉内径扩张3倍以上即可确诊。 治疗 有保守治疗和手术治疗。对于大部分儿童、少年患者，在临床上虽有反复发作的镜下血尿或间断性、短时无痛肉眼血尿，但无贫血、腰痛者，临床上可以观察随访，一方面可以等待侧支循环建立，另一方面肠系膜上动脉起始部周围脂肪结缔组织增加可缓解左肾静脉压迫程度。对于确诊为单纯胡桃夹综合征的患者，表现为无症状血尿及直立性蛋白尿者可保守治疗而暂无须特殊治疗。某些诱因（如剧烈运动、感冒）可诱发血尿或使血尿反复发作，嘱患者避免剧烈运动及预防感冒。但对于反复血尿的患者，出现贫血、严重精索静脉曲张或腰痛者，患者不能忍受的，特别是成年患者，保守治疗效果一般，此时常采用外科手术治疗。也有用1%硝酸银溶液经输尿管导管灌注肾盂的报道，每周两次，灌注时应根据肾盂容量和患者的耐受力调整灌注的速度和剂量。 1.手术适应证 （1）经2年以上观察或内科对症治疗症状无缓解或加重者； （2）出现并发症者，如腰酸、头晕、乏力： （3）有肾功能损害者。 2.手术方式 手术治疗的目的为解除左肾静脉压迫，使流出肾的静脉血流通畅无阻。可选择的方式有： （1）左肾静脉下移-下腔静脉端侧吻合术； （2）自体肾移植； （3）肠系膜上动脉切断再植术； （4）介入治疗（左肾静脉扩张、支架置入术）； （5）左生殖静脉腔静脉吻合术； （6）左生殖静脉髂外静脉吻合术（分流术）； （7）左肾静脉下腔静脉自体大隐静脉旁路术。

导语： 前列腺癌是老年男性常见疾病，我国前列腺癌的发病率呈增长趋势，近年来前列腺癌筛检方法取得了很大的进展，特别是前列腺癌诊断的三大“法宝”——直肠指诊、经直肠超声、PSA检测得到广泛的应用。这些发展使前列腺癌的早期诊断水平有了很大的提高。但是这些方法都只能在人群中发现可能患有前列腺癌的患者，并不能成为前列腺癌诊断的最终依据。前列腺癌的确诊必须获得病理证据。因此就需要通过一定的方法获得患者的前列腺组织进行病理学检查。前列腺穿刺活检就是一种微创获取前列腺组织的方法。1、 前列腺穿刺活检的方法 前列腺的穿刺活检有很多的方法。按有无超声的引导可分为超声引导的穿刺活检和非超声引导的盲穿活检；按穿刺的部位可分为经会阴穿刺活检和经直肠穿刺活检。临床的实践中，超声引导下的经直肠穿刺活检以其无法比拟的优点逐渐成为主流的前列腺穿刺活检方式。超声引导下的前列腺穿刺活检术时患者的体位（侧卧，屈膝屈髋）和做经直肠超声检查相同，用来监测和引导穿刺针的超声探头也相似，因此不会增加额外的痛苦。有了超声的引导，穿刺定位更加准确，可以大致的明确病变的范围，有的放矢，有利于病理分级，并有助于发现一些盲穿无法穿到的部位。同时由于直肠对痛觉不敏感，患者痛苦小，一般不需要麻醉，且绝大多数的患者都能耐受。此外，因为这种方法简便，操作精确，血尿、直肠出血、感染、尿潴留等并发症少。为了预防和减少相关并发症，提高安全性，超声引导下的经直肠前列腺穿刺活检通常需要相关的准备工作：（1）术前检查：凝血功能、血尿粪常规、心电图，部分的老年患者还需进一步的评估心肺功能；（2）术前准备：应用通便药物和口服抗生素；（3）排除相关暂不适合穿刺情况：出凝血功能障碍（抗凝药物如阿司匹林需停药1周以上）、近期前列腺炎发作、严重的肛肠疾病等。随着这些准备工作的开展，在一些医疗经验丰富的单位，前列腺穿刺并发症的总发生率已经降到1%以下。另外，许多患者关心穿刺是否会造成肿瘤播散的问题。国外学者进行的科学系统的研究，但至今为止没有发现任何资料报道由于穿刺导致肿瘤转移的案例。 前列腺穿刺的针数是影响前列腺穿刺诊断效能和并发症的重要因素。前列腺穿刺活检的穿刺针数和诊断的阳性率以及并发症风险有一定的相关性。有研究表明10针以上的穿刺活检的诊断阳性率明显高于10针以下，但不会明显增加并发症。目前有人建议穿刺针数需根据PSA和患者的具体情况个体化选择。2、 哪些人需要前列腺穿刺活检？ 前列腺穿刺活检是前列腺癌病理诊断的一个重要方法，目前认为当患者出现一下情况时需要性前列腺穿刺检查：（1）体检时医生发现了前列腺的结节；（2）前列腺的B超检查发现前列腺低回声的结节或核磁共振检查发现异常的信号；（3）检查血液时发现前列腺特异性抗原（PSA）大于10ng/ml；（4）检查血液时发现前列腺特异性抗原（PSA）在4—10ng/ml之间，且游离PSA和总PSA的比值小于0.16或总PSA和前列腺体积（经直肠的前列腺B超可测定前列腺体积）的比大于0.15需要穿刺；如仅出现检查血液时发现前列腺特异性抗原（PSA）在4—10ng/ml之间则可先进行密切观察。由于前列腺穿刺出血可能影响影像学临床分期（特别是核磁共振），因此前列腺穿刺应在核磁共振检查后进行。3、 前列腺穿刺病理报告解读？ 如果穿刺病理报告未报告肿瘤，这或许是一个令人纠结的好消息。因为至少没有贴上肿瘤的标签，但是却进入是否需要重复穿刺的循环中。常见的前列腺癌病理报告在这个诊断后面常跟随了一个Gleason评分的描述，如Gleason 3+4=7，部分还有肿瘤比例的数据。那么这份病理报告的含义有如何呢。 首先一般病理报告中每个穿刺针均有一个病理诊断，穿刺针的编号代表穿刺针所取样本的位置。报告肿瘤的针数越多，以及每针累及的肿瘤体积多，表明肿瘤的体积越大，范围越广，分期也越高。 其次Gleason评分是美国医生Gleason进行大量研究后根据前列腺病理形态提出的一个分级系统（分为5级：1到5，分级越高，恶性程度越大），它反映了肿瘤的分化程度和恶性程度，临床中Gleason评分由两个数值相加而来，分别代表了占主要的级别类型和次要的级别类型；因此Gleason评分一般在2—10分之间（由于穿刺标本的特殊性，一般穿刺病理Gleason评分一般在4—10分之间）。Gleason评分越高表明恶性程度越大，肿瘤生长较快，出现侵袭、转移、复发的风险越高，对健康威胁越大。我们一般把小于7分的前列腺癌归为低危，等于7分归为中危，大于7分归为高危。当总分数相同时，加号前面分数越大的恶性程度越大。 前列腺穿刺活检术是前列腺癌确诊的一种安全、高效的手段。随着新技术的发展，它在前列腺癌诊治中将起到越来越重要的作用。

近年来，国内开展糖尿病手术治疗的医疗机构如雨后春笋般涌现，也出现了盲目手术致疗效不佳甚至病人死亡等乱象。在日前于湖南省长沙市举行的肥胖及糖尿病外科治疗高峰论坛上，来自我国糖尿病外科治疗领域的专家呼吁，糖尿病手术必须在适应证、手术方式、术后随访等各环节严格把关，走规范化、标准化之路，否则将给患者造成不必要的伤害。 安全性和有效性得到认可 手术治疗糖尿病的主要机理是通过外科手术对胃肠道结构进行“短路”改造，从而限制食物摄入和吸收，减少食物对胰岛细胞的负荷；另外，由于食物进入胃肠道的路径发生变化，引起消化道一系列激素水平的改变，从而增加胰岛素分泌等。 “用外科手术治疗传统内科疾病糖尿病，是近年来的一项重要医学进展。”中国医科大学盛京医院普外科刘金钢教授说，有研究者对1990年~2003年间发表的有关2型糖尿病手术治疗的136篇文献中共计22094名患者进行回顾性分析发现，接受胃旁路手术的2型糖尿病患者中有76.8%的人血糖指标恢复正常，86%的人有显著改善。 目前，有循证医学证据支持的糖尿病外科手术包括胃旁路手术和袖状胃切除术。2012年3月《新英格兰医学杂志》发表的一项随机对照研究发现，这两种术式都能使2型糖尿病患者血糖水平降低30%。同期发表的另一篇文章则显示，手术控制血糖效果明显优于药物治疗。 从手术安全性上看，糖尿病外科手术的短期并发症有吻合口狭窄、渗漏、出血，腹泻，肺栓塞或呼吸衰竭等；长期并发症包括贫血、切口疝、维生素缺乏、肠梗阻、胃溃疡。“总体而言，糖尿病外科手术与其他外科手术相比，没有额外增加的并发症。国外有研究显示，糖尿病外科微创手术与腹腔镜胆囊切除术手术风险类似。”刘金钢说。 研究显示，虽然糖尿病手术治疗不可避免地要面临手术风险，但从长远看，可降低患者长期死亡率，提高生存质量。来自《新英格兰医学杂志》的一项对2型糖尿病患者手术治疗后15年长期随访结果显示，胃旁路手术围手术期死亡率为0.2%，但可降低患者50%的长期死亡率。 “遍地开花”潜藏安全隐患 据了解，国内目前已有60余家医疗机构开展手术治疗糖尿病，更多医院也在尝试开展。“遍地开花”中也出现了术后并发症增多、疗效不佳等令人担忧的问题。 “医疗行为的不规范，将使手术疗效和安全性大打折扣。”刘金钢说，严格的手术适应证把握，规范的术前检查，病人围手术期评估，手术操作及术后并发症处理，是糖尿病外科手术治疗安全性和有效性的保障。 对手术适应证的把关不严，是与会专家最为担忧的一点。不久前，一位来自长春市的糖尿病患者慕名来到沈阳市找刘金钢求治。该患者此前在其他医院进行了糖尿病手术治疗，疗效甚微。“我们接诊后检查发现，这其实是1名1型糖尿病患者，根本不适合做手术。”刘金钢说。 专家指出，手术治疗糖尿病并不适合所有糖尿病患者。2011年国际糖尿病联盟糖尿病外科治疗指南特别推出的亚洲版指出，对BMI（体重指数）≥32.5的2型糖尿病患者，建议首选手术治疗；BMI在27.5~32.5之间，且最佳药物治疗不能有效控制病情的患者，建议选择手术治疗。在我国，中华医学会糖尿病学分会与中华医学会外科学分会推出的糖尿病治疗专家共识，明确提出BMI≥32.5的2型糖尿病等6种手术适应证，1型糖尿病等为手术禁忌症。 术式五花八门、随意“改良”也是另一个突出问题。比如，在胃旁路手术中，需要留出一个小胃囊与小肠吻合，目前国际标准是保留的胃容量要小于30毫升，但临床治疗中，有的医生将保留的小胃囊容量扩大数倍。保留的胃囊越大，越容易与小肠吻合，方便手术操作，但这种“技术改良”会对手术远期效果产生不利影响。暨南大学第一附属医院副院长王存川教授表示，少数医生对经典手术不能很好掌握就将之“改良”简化，是极不科学的做法。 另外，外科手术治疗糖尿病，需要内分泌、营养、麻醉、心理等多学科协作。比如，糖尿病合并肥胖的患者容易出现呼吸、心脏功能不佳等情况，在围手术期就需要呼吸内科、心内科等介入；由于消化道结构改变，患者术后可能出现营养缺乏，需要长期补充维生素，就需要营养科介入，进行长期随访。而少数医院只管开刀，对多学科协作和术后支持治疗不以为然，也造成了患者术后并发症增多。 王存川认为，糖尿病外科治疗领域种种失范现象的出现，一方面是由于专业设备在我国不够普及，手术者专业训练不足，缺乏中国大规模循证医学证据支持的统一规范等专业性因素影响；另一方面，受经济利益驱使，导致不当医疗行为发生的现象也不容忽视。 据了解，目前，全国现有糖尿病患者约9240万人，九成以上为2型糖尿病患者，而1例胃旁路手术的手术费用在4万元左右。面对巨大经济收益的诱惑，部分医疗机构技术条件不成熟就盲目上马新技术，任意扩大手术适应证范围。 实现规范化还有很多事情要做 “使外科治疗糖尿病走上正轨，加大规范化培训力度是当务之急。”刘金钢的另一个身份是中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会主任委员，他告诉记者，该委员会自去年正式成立以来，就将工作重点放在推动糖尿病外科手术规范化培训上，目前已在上海市、沈阳市建立两个培训基地，培训了40家医院的人员。培训内容包括适应症选择、规范性术式操作、术前术后管理等，“培训不只是针对外科医生，而是整个医疗团队。” 在手术适应证的把握上，第二军医大学长海医院普外科教授郑成竹强调，唯BMI论的适应证选择标准不可取。他提出，BMI是一个重要参考指标，但不能作为唯一指标，医生还应当根据患者的胰岛功能情况、年龄、病史等因素综合考虑。 为临床实践提供更高证据等级的诊疗规范，也是当前我国外科治疗糖尿病领域面临的一项重要课题。“对于糖尿病外科治疗还没有来自中国的准确数据和比较确切的中长期随访数据。”王存川等专家指出，针对手术治疗糖尿病，我国已推出了专家共识，但主要内容还是参照国外，要拿出“中国版”的手术治疗糖尿病行业规范、临床指南、临床路径，以及对这一方式临床长期疗效的评价，还需要开展更大规模的基础与临床研究。 也有专家指出，开展糖尿病外科治疗需要有一定微创手术经验的胃肠外科医生主刀，围手术期的多学科协作也十分关键，推广应更加慎重，建议卫生行政管理部门对这一领域实行行业准入，医疗机构和医生必须具备相应资质方可开展，不能想做就做。（发布日期：2013-04-10 来源：健康报）

糖尿病手术十大疑问2013年12月10日09:06《生命时报》受访专家 中华医学会糖尿病学分会副主任委员、上海第二军医大学长海医院内分泌科主任 邹大进 哈尔滨医科大学附属第二医院普外科教授 孙世波 1 手术如何降血糖 “糖尿病手术”，实际上是指能改善人体代谢功能的手术。上世纪80年代，部分医生发现，肥胖患者在接受减肥手术后，在体重明显减轻的同时，血糖水平也得到了良好控制。随后，经过诸多研究论证，糖尿病手术便逐渐用于临床。具体来说，这类手术一般是指“缩胃”手术，是用外科手术的方法来减小胃容积或者改变肠道走向，从而减少食物的消化吸收，通过降低体重，促使胃肠激素发生变化，增加胰岛素敏感性，最终达到降血糖的效果。 糖尿病的手术治疗是继生活方式改变、口服药物、胰岛素治疗之后的第四种糖尿病治疗方法，近几年的研究发现，它给适应症非常明确的患者会带来非常大的好处。不过，这种手术不能盲目跟风，要根据自身病情慎重选择，判断是否需要手术。 2 降糖为何要动“刀” 说到糖尿病治疗，我们首先会想到控制饮食、加强运动、降糖药和胰岛素。然而， 对部分糖尿病患者来说，传统治疗手段的缓解率并不高，症状不能得到很好的控制。比如一些重度肥胖的患者，他们即使打了剂量很大的胰岛素，或者是已经用了三四种药物联合降糖治疗，血糖还是始终控制不好，对这种“顽固”的病人，就有必要另辟蹊径了，比如外科手术。 另外，糖尿病通常与肥胖结伴而行。“怎么努力也减不了肥”，很容易成为治疗过程中的拦路虎和瓶颈，既让病人痛苦，也让医生为难。此时，通过外科手术，一方面可以让患者结束“痛苦”的减肥过程，增加治疗信心，避免发生为减肥而盲目限食、禁食的不良后果；另一方面也为医生积极开展降糖治疗扫除了障碍，往往能收到一举多得的效果。 3 哪些糖友可手术 2011年3月，国际糖尿病联盟发表声明，认可减肥手术是治疗2型糖尿病的措施之一，并建议符合手术条件的患者及早考虑接受手术治疗。但需要特别注意的是，糖尿病手术只适合部分患者。 同年，中华医学会糖尿病学分会与中华医学会外科学分会共同发布了《手术治疗糖尿病专家共识》(以下简称《共识》)，明确了适合中国患者的手术适应症，主要包括：1.体质指数(BMI，即体重(千克)除以身高(米)的平方)≥35的2型糖尿病患者；2.BMI在30~35，生活方式和药物治疗难以控制血糖或并发症，特别是有心血管疾病高危因素的患者；3.BMI为28~29.9，并有向心性肥胖(女性腰围大于85厘米，男性超过90厘米)，且至少符合两条代谢综合征标准(高甘油三酯、低高密度脂蛋白胆固醇水平、高血压)；4.BMI≥40或BMI≥35但伴有严重合并症，且年龄≥15岁、骨骼发育成熟的青少年；5.年龄在60岁以下，身体状况较好，手术风险较低的患者。 简单来说，适合接受手术的患者，第一要年轻，年龄最好小于60岁，不超过65岁，且病史在10年以内，超过15年不考虑手术；第二必须是非常肥胖的患者；第三要符合适应症，且药物治疗效果不好。 4 哪些情况别手术 手术治疗糖尿病并不是人人适合，《共识》中指出的手术治疗禁忌症包括：患者滥用药物、酒精成瘾，或患有精神疾病；明确诊断为1型糖尿病的患者；胰岛功能已基本丧失的2型糖尿病患者；合并出血性疾病或凝血功能异常，或心肺功能无法耐受手术者；BMI﹤28且药物或胰岛素治疗能满意控制血糖的患者；妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病患者。 因此，患者务必到医院接受检查，经过专科医生的评估来确定能否手术及方式。选择的关键原则是要依照《共识》，不符合手术适应症或有明确禁忌症的患者，千万不要盲目跟风。 5 降糖手术怎么做 目前通过减肥手术治疗2型糖尿病的方法主要有三种。第一种是“胃束带手术”，是用一条可调节的束带绑在胃上部，减少胃容积。患者食量减少了，体重也就减轻了。但这种手术效果一般，目前较少采用。第二种是“袖状胃手术”，即把胃的大弯全部切掉，把胃像袖套一样变成肠道的管腔，使进食量大为减少，适合单纯性肥胖、糖尿病早期的患者，术后缓解率在80%左右。第三种是“胃转流手术”，即让胃和小肠“短路”，食物不通过十二指肠而直接进入空肠中下段。该术式减体重的效果最好，糖尿病缓解率在90%左右，但手术相对复杂，风险相对较高。 6 手术时机如何选 一般来说，患者应先从调节饮食、运动等方面开始控制病情，然后考虑药物治疗，上述治疗效果都不好时，可再考虑手术。当然，手术时机也不宜太晚，对有明确适应症的患者，越早手术越好，患2型糖尿病不要超过15年，胰岛功能不能完全损坏。如果已经开始出现糖尿病并发症，就更要积极考虑手术了。 7 手术风险有多大 任何手术都是一把双刃剑，既有优势，也存在创伤和风险。减肥手术主要的近期并发症有肠梗阻、吻合口瘘、肺栓塞等，主要的远期并发症包括胃轻瘫、营养不良、缺铁性贫血、叶酸缺乏、维生素B12缺乏、顽固性腹泻等。 总之，任何一种减肥手术后都可能发生营养缺乏，最好由营养师指导和终生随访，术后也需要长期改变生活习惯。目前学术界对该手术的远期影响还在评估之中，不同患者的效果差异也较大。因此，一定要严格把握适应症，慎重缓行。 8 做完手术管多久 糖尿病手术的疗效主要基于3个原理：一是把胃缩小，减少能量的摄取和吸收，动用体内过多的能量储备，维持体内平衡。这在一年之内效果最为明显，一年后达到平衡了，体重也就不会再下降了。二是减轻体重，术后患者的体重大多能下降30%左右，由肥胖导致的胰岛素抵抗也会减轻，血糖逐渐恢复正常。三是胃肠重建后，可起到调节肠道分泌促胰岛素水平的作用，使胰岛分泌水平得到改善，血糖也会逐渐正常。 以上3个原理，使手术降糖通常能快速起效。但是，做手术并不能直接修复机体代谢功能、刺激胰岛素分泌或让损坏的胰岛“起死回生”。因此，术后依然要积极治疗糖尿病。 9 能否根治糖尿病 那么，糖尿病手术的效果有多好呢？对于这一结果，目前国内外尚无统一定论。整体来看，糖尿病病情的缓解率一般在80%左右。多数患者能有效地改善高血糖状况，甚至不用吃药、不用打胰岛素，血糖水平也能控制在正常范围内。此外，患者因肥胖引发的高血压、高血脂、痛风等代谢问题也能得到良好改善。 但是，手术并不能让所有的糖尿病患者受益，现有证据也还不足以证明手术可以完全根治糖尿病。20%的手术效果不佳可能与适应症不合有关，或者患者术后生活方式没有改变，导致糖尿病复发。 10 术后还应注意啥 《共识》认为，饮食指导是保证手术治疗效果、避免术后远期并发症至关重要的一环，因此患者术后在饮食上要特别注意。 首先，能量摄入要平衡，不要过度进食。代谢手术会把胃“变小”，患者要适应自己的新胃口，不要吃太饱，避免吃太硬的食物，而且要细嚼慢咽，可以吃每口饭数12下，每餐吃20~30分钟。其次，食物要高蛋白、低热量、低糖低脂，避免高油脂食物。再次，要适当补充营养素和矿物质。比如钙、铁、各种脂溶性维生素等。手术方法不同，需要补充的营养素和矿物质也不同。最后，严格限酒，不喝碳酸饮料。每天要保证足量的液体摄入，但不要喝碳酸饮料，以避免胃胀。 另外，手术并不是一劳永逸，术后要终身坚持每三个月一次随访。对于接受减重手术的育龄期妇女，手术后一年内最好不要怀孕。

陈建华﹡王盛海﹡杨波﹡张亚林﹡旦明清﹡（﹡汉中市中心医院骨三科陕西省汉中市邮编：723000）【摘要】目的研究改良TLIF治疗退变性腰椎滑脱并椎管狭窄症的临床疗效。方法：回顾性分析我科2006年7月—2009年12月收治的退变性腰椎滑脱并椎管狭窄症患者56例，均接受腰椎椎体间植骨融合、并辅以相应节段椎弓根螺钉内固定术。结果平均手术时间198±11.3min，术中平均出血330±54.5ml。术后随访12-18月，改良TLIF临床优良率分别为96.90％，优良率高于传统PLIF与TLIF术式。结论改良TLIF简化操作环节，相对扩大适应症。该入路安全、可行，减压彻底并有效降低硬膜囊及神经根损伤风险。是一种治疗退变性腰椎滑脱并椎管狭窄症有效的方法。关键词退变性腰椎滑脱并椎管狭窄症改良椎间孔腰椎椎体间融合术我科于2006年7月—2009年12月，共收治56例退变性腰椎滑脱并椎管狭窄症患者，行改良经椎间孔腰椎椎体间融合术（改良TLIF组）治疗，经初步观察，改良TLIF组在临床疗效、植骨融合率方面与传统PLIF术式无明显差异，但在并发症发生率有明显差异、手术适应症较传统PLIF与TLIF术式扩大。现分析报道如下。1.资料与方法1.1一般资料：本研究对象共计56例，男性15例，女性41例。年龄46-73岁，平均63.2岁。病程7个月-13年，平均6-18月。临床表现均为慢性腰痛，患肢疼痛麻木伴间歇性跛行，活动后加重，休息后缓解。均行X线，CT，MRI检查确诊为退变性腰椎滑脱并椎管狭窄症，病变单节段43例，双节段10例，多节段3例。以L3/4、L4/5及L4/5、L5S1节段居多。Meyerding分级：Ⅰ度滑脱36例，Ⅱ度滑脱26。行改良经椎间孔腰椎椎体间融合术（椎弓根、钉棒及椎间融合器均由威高生物材料公司提供）。1．2诊断标准①长期腰腿痛伴间歇性跛行，腰背伸、久站或行走时腰痛加重．休息后好转。②腰背伸试验(+)，或伴有跟腱反射消失、局部肌力减弱。③斜位X线片除外腰椎峡部裂，正侧位片示腰椎退行性改变、腰椎滑脱,椎间隙高度丢失；CT或MRI示关节突肥大增生、椎板增厚，伴神经根管狭窄；黄韧带肥厚，马尾神经受压。纳入标准①腰椎CT示椎管矢状径＜12mm,侧隐窝矢状径＜3mm，腰椎动力位示上下椎体前后位移﹥3mm，椎体间角﹥15°。②无腰椎手术史③保守治疗3-6个月以上无效，需行360°融合的腰椎退行性疾病。1.3手术方法：插管全麻成功后，俯卧于脊柱专用弓形架上，腹部悬空，做后正中直切口，依据融合节段和范围确定手术切口。沿棘突两侧骨膜下剥离椎旁肌至双侧突间关节外侧，相应节段植入椎弓根螺钉。根据症状和影像学特点，选取责任间盘和责任间隙一侧作为手术部位（椎间盘突出或椎间孔狭窄绝大部分偏向一侧，如果该侧症状重，就选择该侧）。显露椎板及关节突关节。不显露横突，切除一侧下关节突，及部分椎板，咬除增生肥厚的黄韧带，暴露上关节突关节面、去除腹侧关节囊，即可充分显露椎间孔后壁，上位神经根不必显露，下位神经根常与周围组织粘连，需游离棉片保护下推向内侧。显露突出之椎间盘。此时可在椎间孔处将纤维环做矩形切开，切除压迫神经根和硬膜囊的髓核。对侧置棒做适度撑开，对于滑脱行提拉复位。进一步处理髓核及终板至终板有点状渗血，试模测试所需cage大小（22×8—26×14mm），取髂后上棘松质骨植入椎间隙，用cage试模打压嵌紧，另取测试好的聚醚醚酮cage装填松质骨，至纤维环开口处斜向30-40°方向打压嵌入椎间隙，距椎体后缘1-3mm即可。加压钳置于连接棒上加压，恢复腰椎正常生理前凸。完成手术，常规置引流。术后应用抗生素24小时，最长不超过48小时，对症治疗；术后24—48h后拔出引流管。出现脑脊液漏患者，早期拔除引流管，加压包扎，头低脚高位。术后3-5天复查影像学资料后支具保护下床活动。康复计划：避免腰部剧烈活动3月。1.4术后随访术后3个月、6个月、12月定期复查，以后每半年复查一次。随访内容包括影像学检查、临床疗效。1231.腰4.5椎体滑脱伴椎管狭窄术前正位X光片2..腰4.5椎体滑脱伴椎管狭窄术前动力位X片3.腰4.5椎体滑脱伴椎管狭窄术前CT片4 5 64.腰4.5椎体滑脱伴椎管狭窄术后正位X光片5.腰4.5椎体滑脱伴椎管狭窄术后侧位X光片6.腰4.5椎体滑脱伴椎管狭窄术后CT重建片1.4.1影像学评估：患者术后3月、6月、12月、最近随访时拍摄腰椎正侧位及过屈-过伸位X线片，融合标准参照Simmons法，术后6个月后，X线片见Cage周围出现透亮区、过屈－过伸位X线片融合节段角度变化大于5°为不融合，部分病例使用MRI或薄层CT扫描、重建，同时需结合体格检查综合评估。1.4.2疗效评估采用Denis疼痛测定法，结合JOA评分，对患者术前、术后6个月时临床症状、体征及括约肌功能（15分）进行评价，根据评分结果计算改善率，改善率＝（术后JOA评分-术前JOA评分）/(15-术前JOA评分)×100%。改善率≥75%为优，50%-74%为良，25%-49%为可，≤24%为差。1.5统计学方法采用SPSS13.0统计软件包进行分析。对术前与术后相关参数进行比较，P值<0.05为有统计学意义。2结果本组随访12-18月，平均15.7月。平均手术时间198±11.3min，术中平均出血330±54.5ml。原有的神经压迫症状均得到缓解，其中43例间歇性跛行、37例下肢放射痛均消失，5例遗留慢性腰痛，2例残存下肢麻木感，优良率为96.90％。影像学随访，所有患者术后均摄x片，了解复位及内植物情况，其中单节段滑脱均解剖复位，而双节段滑脱椎体获得大部分复位，椎间高度得到不同程度的恢复，术前测量椎间高度为2.5-6.3mm，平均4．3mm，术后椎间高度l0.9-14.7mm，平均12．6mm。1例1节段术后12月出现融合器下沉，1例出现植骨块的吸收，本组植骨融合率为97．4％。无其他并发症发生。较传统PLIF与TLIF有显著性差异。所有患者滑脱复位并维持良好，优良率96.90%。疗效评估采用Denis疼痛测定法，结合JOA评分，临床改善程度与传统一致。讨论：背景：PLIF术式分析后路椎间融合术(PLIF)由Cloward首先提出，现应用也最为广泛。但是PLIF在术中需牵拉神经根和硬膜囊过中线，这增加了神经根及硬膜囊损伤风险。据报道，PLIF手术并发症发生率在7％一17．8％。[1]Turner等统计报道19％的PLIF术后患者出现马尾神经症状，其中3例为永久性损害。而在腰3节段，硬膜囊缺乏活动度和牵拉空间，所以PLIF不适用于腰3以上节段。为了克服PLlF过度牵拉神经根及硬膜囊的缺点及节段限制等弊端，Harms等提出了TLIF技术，即经单侧椎间孔入路进入椎间孔，完成椎间盘切除、植骨、椎闻融合器植入等一系列过程。1998年，Harms和Jeszenszky首先报道采用TLIF治疗I～Ⅱ度腰椎滑脱病例，TLIF技术现已与PLIF一样成为腰椎体间融合的标准术式。TLIF以其术后腰椎的即刻稳定、较高的融合率以及术中保留了对侧的关节突关节、椎板、棘突、棘上韧带、棘间韧带并可行对侧后外侧植骨等维持腰椎的生理和力学上的稳定性的结构，颇受业界学者青睐。从手术入路方面，传统的TLIF手术入路需将椎旁肌充分剥离至横突尖部，进一步切除上位椎体的整个下关节突及下位椎体的部分上关节突，以达到椎间孔后壁完全开放。但下腰椎因为髂脊的阻挡，特别在L5S1间隙，暴露存在很大困难，而无法施行该手术，往往采用PLIF手术。而且在其他节段，凿除上关节突向上扩大椎板时挫伤上位神经根还是有一定发生的可能，并为避免上位神经根的损伤，常常需暴露并保护，增加了手术操作步骤。术中对上位神经根骚扰较多，损伤上位神经根机会增加，对中央管狭窄难以进行有效减压[2，3，4]，加之退变性腰椎狭窄并脊柱滑脱症，TLIF不能对中央椎管狭窄患者进行有效减压，使其使用受到一定限制。在适应证方面，TLIF为腰椎峡部裂、退变性椎体滑脱、椎间盘术后综合征和退变性脊柱侧凸患者，尤其适用于腰椎翻修术患者，因为瘢痕组织使得传统的PLIF技术很难或不可能实施同[5]。TLIF手术操作复杂，存在上位神经根损伤风险却未完全得到解决[6]，同时该入路对于合并腰椎管狭窄者，不能给予充分减压，使该技术的应用得到一定程度的限制。2．改良TLIF手术优点目前治疗腰椎退行性疾病避免无谓的“广泛减压”已逐渐成为共识。多数学者主张“选择性、有限性”手术原则[7]。在临床工作中我们在后路髓核摘除术基础上结合TLIF微创设计理念设计该术式。基于腰椎管及神经根的解剖特点：由于上位神经根在上位椎弓根下缘绕行后斜向前下方出椎间孔，在保留上关节突外缘的情况下，上位神经根通常不至于暴露于操作视野内，因此不必常规将其游离显露，以避免不必要的损伤。在处理椎间盘操作时尽管工作区域通道与矢状面的夹角较TLIF有所减小，但仍能满足处理终板及植骨所需要的操作角度，且不至于象PLIF那样牵拉神经根。所以我们术后未发现神经根损伤的并发症。我科采用髓核摘除术的常规入路，易于掌握，两侧仅暴露至上关节突外侧缘，切除一侧下关节突，及部分椎板，暴露相应间隙的神经根即可进行TLIF的操作。在脊柱解剖学基础上改良TLIF，在术中采取介于PLIF与传统TLIF手术操之间的区域。与PLIF相比，操作区域明显外移，与传统TLIF相比工作区域明显内移，避免了PLIF手术术中牵拉硬膜囊及神经根致其损伤可能，与传统TLIF手术相比又扩大了手术适应症，简化操作，保留后方韧带复合体（PLC），有效限制对硬膜囊及下位神经根的牵拉，术中无需暴露上位神经根，避免上位神经根损伤[8]，并能对椎管狭窄的患者得以充分减压。同时开放的手术中有限的减压与剥离，贯彻微创理论。改良TLIF将手术适应症自PILF不适用于腰3以上节段，TLIF仅适用于腰椎峡部裂、退变性椎体滑脱、椎间盘术后综合征和退变性脊柱侧凸患者，尤其适用于腰椎翻修术患者等扩大至上位腰椎间盘突出症、下位腰椎间盘突出症、腰椎失稳、腰椎滑脱症、腰椎管狭窄症、腰椎退行性滑脱并椎管狭窄、复发性腰椎间盘突出症、板减压术后后凸畸形、退行性脊柱侧凸等大部腰椎疾患，尤其在腰椎管狭窄症、腰椎退行性滑脱并椎管狭窄的治疗中，PLIF的创伤大并发症多、TLIF的无法进行有效减压，而改良TLIF具有明显优势。同时TLIF在腰5骶1节段以及下腰椎存在变异的情况下手术操作极其困难。对于合并椎管狭窄的患者无法得以有效减压，明显影响术后优良率。PLIF和TLIF技术层面和适应证方面的局限性使得其的应用受到一定限制。TLIF手术因植入1枚cage且局部骨不能满足需要而往往需植入异体骨。但存在异体骨相容性差，导致融合率下降，继发cage移位，陷入椎体，假关节形成率高问题[9]。椎体间的植骨面积是植骨融合能否成功的关键因素。单枚楔形融合器约占椎体终板横截面积的20％，不能满足椎体问融合的要求。因此，在融合器外必须另加植骨。单枚Cage能够有效地维持椎间隙的高度；自体骨块的椎间植人大大增加了植骨量，更有利于骨融合[10]。所以我们采用经原切口显露髂后上棘取局部骨，优点在于骨量大，不增加手术切口，加之自体髂骨最安全、融合率最高。经打压植骨后在植入预装填松质骨的cage，其达软骨终板横截面积的60%以上。改良TLIF组100%融合。对于取髂骨的潜在并发症，我们将进一步改为使用环钻取骨，进一步减小创伤。总之，改良TLIF治疗治疗退变性腰椎滑脱并椎管狭窄症值得进一步研究及推广。参考文献：[1]PappouIP，PapadoulosEC．SanaAA，etalPostoperativeinfectionsininterbodyfusionfordegenerativespinaldesease[J]ClinOrthopRelatRes2006．444：126一128．[2]RosenbergWS,MummaneniPV.Transforaminallumbarinterbodyfusion:technique,complications,andearlyresults.Neurosurgery,2001,48:569-574.[3]HarrisBM,HilibrandASSaJOAPE,etal.Transforaminallumbarinterbodyfusion:theeffectofvariousinstrumentationtechniquesontheflexibilityofthelunbarspine.spine,2004,29:65-70.[4]LauberS,SchulteTL,LijenqvistU，etal.Clinicalandradiologic2-4yearresultsoftransforaminallumbarinterbodyfusionindegenerativeandisthmicspondylolisthesisgrade1and2.Spine,2006,31:1693-1698.[5]SalehiSA，TawkR，GanjuA，eta1．Transforaminallumbarinterbodyfusion：surgicaltechniqueandresultsin24patients[J]．Neurosurg，2004，54(2)：368—374．[6]李方财，陈其昕，徐侃.等。经椎间孔腰椎椎体间融合术的在中期疗效[j]。中华骨科杂志，2007,27:580-585.[7]赵晨，郭京聚，刘德云．等．手术治疗腰椎管狭窄症[j]．颈腰痛杂志，2007，28(4)：340-341．[8]蒋建元马昕吕飞舟.等改良经椎间孔腰椎椎体间融合术的解剖学研究及临场意义[j].中华外科杂志.2009年471100-1103.[9]张亚峰，杨惠林，唐天驷.等。后路椎体间融合术后椎间融合器脱出的原因及其翻修术[j].中国脊柱脊髓杂志，2006,16（12）：909-912[10]严力生，钱海平，钮心钢.等。改良经后路椎体间融合术治疗腰椎滑脱症[j].中国骨与关节损伤杂志，2007,12（22）：972-974

我科从去年开展的腔镜下甲状腺瘤切除术，治疗效果好，患者颈部不留疤痕，达到美容效果。该手术的开展使我院甲状腺瘤的治疗达到新的水平。甲状腺瘤是良性肿瘤，手术治疗是唯一的治疗措施。既往开刀手术给患者颈部留下较明显的疤痕，影响患者美观，特别女性患者更是难以接受。腔镜下手术彻底解决了这一问题，使患者不留遗憾，快乐生活。