广西医科大学附属肿瘤医院骨软...科普号

骨肉瘤的发病率约百万分之三，但骨肉瘤好发年龄与其他肿瘤不同，好发于15 岁—19岁青少年，男:之比女约1.41。长骨干骺端由于血运丰富，是骨肉瘤的好发部分，临床上以股骨远端及胫骨近端最为多见，其次多见肱骨近端，骨肉瘤的发病率不高，但其病情发展迅速，几个月就可能经血液转移到肺部，因此，广大家长朋友们在孩子成长的过程中务必引起重视，关注刘医生，每天进步一点点！

上皮样肉瘤(ES)是一种罕见的、生长缓慢的肿瘤，在1970年f.m. Enzinger首次报道。ES 是一种软组织肉瘤(STS)亚型之一。ES 通常发生在年轻到中年的成年人(20-40岁年龄组)。远端亚型多见于年轻人，近端亚型多见于稍老一些的人群，诊断时的中位年龄为40岁。ES 不太可能在儿童中发生。男性比女性更容易患 ES，比例为2:1。已知 ES 有远端型和近端型两种亚型。这些亚型的形态和预后不同，但发率相似。远端 ES 亚型是该病的典型亚型，最常见的表现为真或下深层肿瘤伴淋巴结转移。近端胚胎主要发育在近端肢体、盆、会阴和殖道。每个亚型都发展在近端和远端的位置。般来说，最常见的 ES 定位是在四肢。不过，已知少数不典型 ES 定位于肠、阴茎、外阴、、臀、腮腺、腭或眼内的病例。约四分之的病例发在以前受到外伤或疤痕组织影响的部位。 发病时，典型表现为软组织深处痛、长缓慢、结实的结节，表现为闪亮的灰褐拥有属性，表出、坏死和溃疡。主要是肿瘤局限于关节附近。各种形态、症状和体征导致 ES 诊断困难，往往延误适当的治疗。由于溃疡的鉴别，诊断应包括未愈合的伤和疣。ES 最初也常被认为是炎症性或芽肿性病变或其他良性病变。在诊断时，ES 肿瘤通常较，直径于5厘，然，在某些情况下，多数为近端变异，ES肿瘤的直径超过20厘。10-20% 的胚胎细胞是多灶性的。位于深部的肿瘤通过腱鞘和腱膜扩散。ES 经常转移到淋巴结(达30%)。患者出现转移转移和淋巴转移。远处转移最常见于肺部、骼和脑。较少见的转移发在头、肾脏、肌骼系统和消化道，包括肝脏。ES 转移性扩散报告在疾病过程中20% 50% 的患者。约20% 的患者在初步诊断时已经有远处转移。手术治疗的选择是根治性切除与显微镜下评估手术切缘。可利隔离肢体灌注治疗和瓣重建。由于肢体远端的病变导致广泛的软组织浸润超出了可接受的功能重建的可能，有时需要截肢。此外，这种瘤亚型的临床病程具有复发的风险，包括多灶转移，这是由于肿瘤细胞沿筋膜和肌腱扩散造成的。5年的复发风险甚可以超过70%。术切缘阳性(R1和 R2切除)与较的复发风险相关。与其他类型的软组织瘤相，局部淋巴结转移的发率更(> 20%) ，但最常见的转移部位是肺和胸膜。这种较的淋巴结累及率可以在选定的病例中进前哨淋巴结活检，但是现有数据显在临床上未累及淋巴结的转移性肿瘤发现率较低。在有淋巴结转移的情况下，需要进治疗性淋巴结清扫。即使与其他软组织瘤相，ES 通常被认为是抗辐射的。然，与 ES 围术期确定性放疗或放疗相关的资料很少。然，RT 通常被作外科术的辅助治疗手段。前还没有关于 RT 在复发或转移性 ES 中的作的数据。如果原发肿瘤没有应围术期RT，则应考虑应用。在某些情况下，可以考虑围术期化疗。多数分析报告围术期化疗在20.0-33.3% ，然，有报告说超过半的患者已经接受化疗。围术期化疗主要于肿瘤较大、度恶性肿瘤的病例，包括或不包括不完全切除和/或转移。在项意利的研究中，37% 的患者术前使以肿瘤坏死因-α 为基础的案、表阿霉素、顺铂或美法仑进肢体隔离灌注。其他案包括单阿霉素、 VAIA (长春新碱、多柔星、异环磷酰胺、放线霉素d)和 CyVADIC (环磷酰胺、长春新碱、多柔星、达卡巴嗪)。在法国瘤组的研究中，推荐使用阿霉素和异环磷酰胺。辅助化疗对复发存率没有影响，但是多数研究没有报道接受围术期化疗治疗。在儿童患者中，50% 的患者对新辅助化疗(异环磷酰胺和阿霉素)加或不加放疗均有部分疗效。在成年中，仅新辅助化疗后的反应在0-15% 的患者中见到。围术期化疗与总存率、远处转移存率或局部转移存率之间的关系尚报道。没有质量的证据表明系统治疗在晚期 ES的作用。多数可的数据来规模的回顾性研究、病例报告以及在 STS 治疗的临床试验中治疗的单个 ES 患者。最常见的治疗案是蒽环类药物为基础的案(蒽环类药物单独或联合异环磷酰胺或其他细胞毒性药物)于85名患者。蒽环类药物为基础的案在其他研究中也是最常见的，并且在多数患者中使(60-100% 的病例)。蒽环类药物主要与异环磷酰胺、其他细胞毒性药物如长春新碱、达卡巴嗪、放线菌素 d、卡铂或环磷酰胺联合使，或单独使。其他最常见的药物是吉西他滨联合多西他赛于约15-40% 的患者和帕唑帕尼于10-20% 的患者。蒽环类药物为基础的治疗与所有可的化疗药物的最佳效果相关。在 Frezza 等的项研究中，对蒽环类药物治疗案的 ORR 为22% (1个完全反应(CR) ，18个部分反应(PR)) ，疾病控制率(DCR)为75% ，中位 PFS 为6个。近端形态类型传统类型有更的反应率，然，结果并不具有统计学意义。单蒽环类药物或联合异环磷酰胺治疗的患者之间的有效率没有差异。以吉西他滨为基础的疗法是第常见的。在 Pink 等报道的12例基于吉西他滨案治疗的患者中，ORR 和 DCR 分别为58% 和83% 。所有患者的 PFS 中位数为8个，第线治疗的患者为9个。Frezza 等报告了更糟糕的结果。在他们的分析中，ORR 为27% ，DCR为66% ，患者的 PFS 中位数为4个。经典形态学类型近端型(30% 对22% ，p = 0.72)和远端型(40% 对14% ，p = 0.08)有较的缓解率。他们没有观察到在单吉西他滨或联合多西紫杉醇治疗的患者之间有效率的任何差异。持使蒽环类和吉西他滨以外的细胞毒性药物的证据不充分且容易发。只有个病例报告肺转移完全缓解治疗长春瑞滨(17-30mg/m2每2-4周) ，持久反应为四年和个病的部分反应，治疗时间为27.4个。许多对于 ES 的靶向治疗产了期望。帕佐帕尼是第个可于治疗 ES 的靶向药物，然，结果并不令满意。Frezza 等[94]没有观察到任何18名患者使帕唑帕尼治疗的任何ORRs。虽然50% 的患者病情稳定，但 PFS 只有三个。最近，美国品和药物管理局(FDA)批准了 EZH2抑制剂 tazemetostat(他泽司他)，于治疗16岁及以上转移性或局部晚期上样瘤不适合根治性切除的成和儿童患者。Tazemetostat代表了一种全新的治疗方法，特别是针对不适合根治性手术的晚期或转移性上皮样肉瘤患者，这是肉瘤首款被批准的表观遗传药物。 那么究竟什么是表观遗传药物呢?这种类型的间接靶向是不寻常的，大多数靶向药物会抑制由于基因突变或细胞含有太多基因拷贝而导致酶过度活跃的现象。而"表观遗传“药物通过改变这些酶读取DNA指令进行细胞分裂的方式发生作用。 研究人员发现，上皮样肉瘤患者有一个共同的特点，就是90%以上会伴有INI1蛋白缺失。这种蛋白缺失会导致一种称为EZH2的酶过度活跃，促使癌细胞的恶性增生。而tazemetostat正是一种EZH2抑制剂，能够重组异常细胞的生长通路，促进癌细胞死亡、分化，进而缩小肿瘤。ES 患者的存状况不令满意。根据研究结果，5年的总体存活率从25% 到70%。从最初的肿瘤诊断五年后，30% 到75% 的患者发现了转移性扩散。在监测、流病学和最终结果(SEER)数据库的分析中，确定了998例 ES 病例。5年存率为55.7% ，10年存率为60.4% ，复发率为63.4% ，转移率为40.3% 。

前言2周前门诊收治老年女性，当地医院简单行B超后直接行小腿肿瘤手术切除，切除后病理考虑侵袭性纤维瘤病，术后4月肿瘤局部复发，我院术后病理：上皮样血管内皮瘤，考虑本病发病率较低，规范治疗尤为重要，本章带你走进上皮样血管内皮瘤，献给有需要的人！广西医科大学附属肿瘤医院骨软组织外科刘斌上皮样血管内皮瘤是一种罕见的血管恶性肿瘤，发生在不同的解剖部位，表现出明显的异质性的临床表现和预后。其临床表现的严重程度介于良性血管瘤和高度侵袭性血管肉瘤之间。上皮样血管内皮瘤影响女性多于男性，通常在第四或第五十年有一个高发病率。虽然它可以出现在身体的任何部位，但是上皮样血管内皮瘤偏好于肺、肝和软组织。先前的研究报告，20-30% 的患者发展为转移性疾病，5年的总生存率大于70% 。上皮样血管内皮瘤具有独特的形态学特征，由排列成索状的相对单形的上皮样细胞和在黏液样间质内的巢状组成。与大多数其他上皮样血管瘤相比，上皮样血管内皮瘤缺乏明显的血管形成证据。相反，细胞表现为胞浆内腔，由不同数量的液泡所代表，即所谓的水泡细胞。上皮样血管内皮瘤的遗传标志是反复的 WWTR1-CAMTA1基因融合，在绝大多数病例中出现。然而，一小部分拥有属性具有独特的形态学和 YAP1-TFE3基因融合。这些肿瘤由成形良好的血管通道组成，细胞有丰富的嗜酸性胞浆，在免疫组织化学上有强烈的 TFE3核表达。WWTR1(TAZ)和 YAP1都代表 Hippo 通路下游的转录共激活因子，在内皮细胞系中表达，可能为 CAMTA1和 TFE3的致癌激活提供了强有力的启动子[10,11]。尽管在临床表现上有一些重叠，但是 YAP1-TFE3分子亚群是否应该被认为是上皮样血管内皮瘤家族的一员仍然不清楚。WWTR1-CAMTA1融合的上皮样血管内皮瘤最常见的病变部位是肺、软组织和肝脏，约70% 的患者表现为多发病灶。远处转移性疾病多见，诊断时表现为51% 。胸膜和淋巴结转移代表了恶劣的预后体征，并与总生存率较差有显著关联。仅有22% 和30% 的胸膜或淋巴结转移患者在5年内存活。与此相比，缺乏这两种不良因素的患者5年的生存率高于70% 。根据临床表现的异质性，治疗方式的应用取决于原发肿瘤部位、病灶和症状的存在。大多数患有肝脏和/或肺部疾病的患者最初是观察到的，其中大约一半的患者在不需要全身治疗的情况下保持稳定。单灶性疾病，尤其是软组织或肝脏疾病，以手术切除作为主要治疗方式效果良好，75% 的患者在最后的随访中无复发迹象。对于有症状的多灶性或转移性疾病、未能通过观察或手术切除后复发的患者，保留全身治疗。上皮样血管内皮瘤患者可以从系统治疗中受益，虽然主要是通过疾病的稳定而不是肿瘤的萎缩。由于客观反应是不常见的，往往很难确定临床利益是否来自治疗或由于潜在的无痛疾病。鉴于有胸膜病变和淋巴结转移的患者生存期较差，在治疗过程中尽早开始全身治疗可能是有益的。抗血管生成药物是本组中最常用的系统性治疗药物之一，可能反映了早期前瞻性数据，显示了诸如贝伐单抗和索拉非尼等药物的良好反应。单剂和多剂细胞毒性雌激素也常用，无论是多柔比星-，吉西他滨-，或紫杉烷为基础。有趣的是，四名患者接受抗 pd-1为基础的治疗，与我们队列中使用的其他治疗方案相比，有良好的疾病稳定率。这仅仅是一个疗效的信号，但是，由于治疗的患者数量很少，而且选择性上皮样血管内皮瘤病例的无痛性可能会造成混淆。上皮样血管内皮瘤患者相对较高的5年总生存率，表明这种疾病通常是无痛的。然而，一部分累及胸膜和淋巴结的患者生存期明显缩短，临床疗程更加积极，这可能反映了潜在肿瘤生物学的内在差异。目前，还没有治疗这种疾病的标准护理，多种全身治疗提供了长期的益处，主要是以疾病稳定的形式。抗 pd1抗体阻断免疫检查点在本研究中显示了临床疗效的早期迹象，可能是治疗上皮样血管内皮瘤的新途径。除了识别基因定义融合，我们的下一代肿瘤测序平台还发现了潜在的靶向致癌变异。需要更大规模的研究来进一步探索这种罕见肉瘤的基因组图谱。

前言外地网友好大夫网站在线咨询，横纹肌肉瘤前后多次手术治疗，治疗后出现肺部结节，有感于规范治疗的重要性，本章带你走进横纹肌肉瘤，献给有需要的人！引言横纹肌肉瘤是一种原始的儿童骨骼肌恶性软组织肉瘤，起源于原始的间充质细胞。大多数病例是在6岁以下的儿童中确诊的。病因和危险因素仍然很大程度上是未知的。大多数横纹肌肉瘤是散发性的，然而，这种疾病与家族综合征有关。横纹肌肉瘤类型包括胚胎性横纹肌肉瘤(约60%)、腺泡(约20%)、多形性(约10%)和梭形/硬化性(约10%)。横纹肌肉瘤患者的存活率有所提高，特别是在过去的十年中，主要是综合诊疗手段的提高。病因学虽然横纹肌肉瘤的病因和特定的危险因素很大程度上是未知的，但是有增加患病的风险主要为继发于宫内辐射照射，加速宫内生长，低社会经济地位，父母在怀孕期间服用药物。RMS 与一些家族性综合征有关，如神经纤维瘤、 Li-Fraumeni、 Beckwith-Wiedemann 和 Costello 。流行病学横纹肌肉瘤是最常见的儿童和青少年软组织肉瘤(3% 的儿童肿瘤，50% 的儿童软组织肉瘤) ，男性稍占优势(M/F，1.3:1)。在成人肿瘤中，RMS 约占1% 。虽然横纹肌肉瘤可以出现在身体的任何部位，但是有明显的年龄和类型参与模式。儿童和青少年有更多的头部和颈部受累，这通常是胚胎型。肢体横纹肌肉瘤在青少年中更为常见，通常为腺泡型。葡萄状横纹肌肉瘤多见于中空脏器，通常见于儿童。多形性横纹肌肉瘤通常发生在四肢，主要影响成年人。常见的横纹肌肉瘤转移部位包括肺、骨和淋巴结。组织病理学横纹肌肉瘤具有明显的大体和组织病理学特征。大体上这些肿瘤通常表现为边界不清、白色、柔软或坚硬的浸润性肿块。在诊断时肿瘤通常大于5厘米。RMS 起源细胞为横纹肌细胞。这些细胞通常表现为一个偏心的嗜酸性颗粒状细胞质，富含厚而薄的丝状体，细胞形状可变，可能是圆形或拉长的，通常分别称为带状细胞或蝌蚪细胞。有几种组织学亚型的横纹肌肉瘤具有重要的治疗和预后意义: 胚胎性横纹肌肉瘤、葡萄状细胞和梭形细胞(平滑肌瘤)、硬化细胞和梭形细胞、横纹肌肉瘤和肉瘤。2013年发表的 WHO 肌源性肿瘤分类将横纹肌肉瘤分为4类: (1)胚胎型，(2)腺泡型，(3)多形性，(4)梭形/硬化型。间变现象被许多病理学家认为是导致预后不良的又一因素。肥大核团中存在增大的深染细胞核，比邻近细胞大三倍，并且存在多极核分裂。胚胎亚型是最常见的，占所有横纹肌肉瘤病例的60% 。典型横纹肌样细胞呈片状排列，在粘液状基质中有大型胚胎性横纹肌肉瘤。通过基因检测，肺泡横纹肌肉瘤表现为交叉纤维间隔，横纹肌细胞排列于间隔巢和盘状肺泡排列，以及 FOXO1重排，t (1; 13)(pax3-FOXO1)或 t (2; 13)(pax7-FOXO1)。横纹肌肉瘤的病理学鉴定有时很困难，因为这个实体与儿童时期其他小的、圆形的、蓝色的骨和软组织细胞肿瘤相似，包括淋巴瘤、小细胞骨肉瘤、间叶性软骨肉瘤和尤文肉瘤家族的肿瘤。为了确定横纹肌肉瘤免疫组化的诊断，可能需要分子遗传和/或超结构技术。免疫组织化学是一个非常有用的工具，用来建立诊断横纹肌肉瘤。横纹肌肉瘤通常对 NKX2.2、 CD99、 CD45、 CK、 S100和 NSE 呈阴性。横纹肌肉瘤的病理分类已被证明是一个预后指标。葡萄状细胞和梭形细胞预后较好，胚胎细胞预后中等，腺泡状肉瘤和未分化肉瘤预后较差。病史与查体横纹肌肉瘤的临床症状和体征多种多样，取决于多种因素，包括起源部位、患者年龄、是否有远处转移。当出现在头部和颈部区域时，病人可能出现局部的、无痛性的、增大的肿块。膀胱横纹肌肉瘤可能会出现血尿和尿路梗阻。四肢横纹肌肉瘤通常表现为疼痛的肿块，并伴有或不伴有皮肤红斑。评估对疑似横纹肌肉瘤的患者的初步评估应确定肿瘤的解剖边界，因为它决定了肿瘤的分期、危险分层和治疗。怀疑有横纹肌肉瘤的患者的初步检查应包括肿瘤的 CT 或 MRI 扫描，腹部和腹膜后的 CT 扫描，胸部 CT 扫描，骨扫描，双侧骨髓穿刺和活检，明确有无远处转移。病变的活检对诊断是必要的。强烈建议病理学家评估活检结果。主要两种主要的组织学亚型：胚胎型和腺泡横纹肌肉瘤，表现出不同的临床和分子特征，反映了生物学机制的差异。腺泡横纹肌肉瘤在整个儿童期出现在躯干和四肢，并有两个可区分的染色体易位，第一个和更常见的是 t (2; 13) ，第二个，不常见的，一个是 t (1; 13)(p36; q14)。胚胎性横纹肌肉瘤通常出现在儿童身上，主要出现在头部、颈部和泌尿生殖部位。胚胎性横纹肌肉瘤没有显示具体的易位。然而，大多数胚胎性横纹肌肉瘤在 IGF-II 基因的11p15位点表现出杂合性缺失(LOH)。治疗横纹肌肉瘤的治疗基于危险分级，包括组织学分类、术前分期和术后临床分组。治疗方式包括手术、化疗和放疗。局部治疗是横纹肌肉瘤管理的重要组成部分，然而，根治性手术和/或放射治疗的利弊应该得到考虑。在某些情况下，化疗和放疗可以诱导儿童横纹肌肉瘤的部分分化。过去十年已经显示：多模式治疗方案已经巨大改善患者情况。用于治疗化疗方案横纹肌肉瘤的主要有: (1) VAC 方案，由长春新碱、放线菌素 d 和环磷酰胺组成; (2) IVA 方案，由异环磷酰胺、长春新碱和放线菌素 d 组成。根据疾病分层的不同，这些药物的使用周期最多可达15个周期。放射治疗已被证明是降低疾病复发率的有力工具。尤其是当完全切除是不可能的情况下。总之，随着临床试验出现新的、基于证据的结果，横纹肌肉瘤病人的治疗正在经历不断的演变。分期在横纹肌肉瘤分期管理中使用的两个分期系统是 TNM 分期系统和临床分组系统。TNM 和 CG 分期系统相辅相成，用于评估横纹肌肉瘤患者的预后和选择治疗方案。横纹肌肉瘤预后分层根据上述分期系统将患者分为低、中、高风险。危险分层是基于临床组、部位、大小、年龄、组织学、转移和淋巴结状态。预后横纹肌肉瘤的预后取决于多种因素，包括临床、生物学和病理学特征。一般来说，与儿童相比，成年人的总体5年存活率较低(27% 对61%)。转移性横纹肌肉瘤患者的总生存率很低，通常不超过25% 。与其他部位相比，四肢的横纹肌肉瘤和横纹肌肉瘤通常预后更差。

前言门诊前2周门诊收治企业厂主，常年忙于事业，手背长出肿物，当地医院行手术切除，诊断隆突性皮肤纤维肉瘤术后残留，为求进一步诊治，就诊于我院，考虑肿瘤发病率较低，晚上整理一下，献给有需要的人！隆突性皮肤纤维肉瘤引言隆突性皮纤维肉瘤(DFSP)是一种罕见的软组织肿瘤，涉及真皮，皮下脂肪，并在少数情况下，肌肉和筋膜。肿瘤通常表现为年轻人躯干上一个缓慢生长的坚硬的斑块。隆突性皮肤纤维肉瘤的病因尚不清楚。研究表明有一种染色体易位，产生 col1a1-PDGF 融合蛋白，通过过度生产血小板衍生生长因子促进肿瘤生长。诊断是通过皮肤活检。隆突性皮肤纤维肉瘤被认为是一种中度恶性肿瘤，转移的可能性低，但局部复发率高。考虑到隆突性皮肤纤维肉瘤亚临床扩展的倾向，最佳的治疗方式是莫氏显微外科手术(MMS) ，这是一种允许完整切缘评估和组织保存的外科技术。或者，隆突性皮肤纤维肉瘤可以通过广泛的局部切除治疗。化疗药物甲磺酸伊马替尼用于成人不可切除，复发，或转移性隆突皮肤纤维肉瘤。病因学间充质肿瘤被认为起源于真皮干细胞或具有成纤维细胞、肌肉细胞和神经系统特征的未分化间充质细胞。隆突性皮肤纤维肉瘤的病因尚不清楚，但是可能的危险因素包括受影响部位的皮肤损伤。据报道，在原有的疤痕和纹身中出现过这种情况。流行病学隆突性皮肤纤维肉瘤是一种罕见的肿瘤，发病率为每年每百万人0.8至4.5例。它占所有软组织肉瘤的1% 至6% ，占所有皮肤软组织肉瘤的18% 。在所有隆突性皮肤纤维肉瘤病例中，色素性变异(被称为 Bednar 肿瘤)和纤维肉瘤变异分别占不到5% 和5%-15% 。隆突性皮肤纤维肉瘤最常见于三五十岁的成年人，但在所有年龄组都有报道，包括先天性疾病。至于是女性还是男性占主导地位，研究结果存在分歧。在怀孕期间，隆突性皮肤纤维肉瘤会加速生长。隆突性皮肤纤维肉瘤，特别是恶性尺骨肿瘤，最常见于黑人患者。病理生理学研究表明，隆突性皮肤纤维肉瘤显示了位于17号染色体和22号染色体之间的染色体易位 t (17; 22)(q22; q13) ，这被认为是肿瘤发病机制的关键。染色体易位导致了血小板衍生生长因子 β 多肽基因(PDGFB)和胶原1A1基因(COL1A1)的融合。基因重排上调 PDGF，导致 PDGF 的过量产生，血小板衍生生长因子受体 β (PDGFRb)的持续自分泌激活，细胞生长和肿瘤的形成。这种染色体易位存在于90% 以上的隆突性皮肤纤维肉瘤中。在没有 COL1A1/PDGFB 易位的病例中，已经证明了一个不同的染色体易位仍然涉及到22号染色体上的 PDGFB。病史及查体隆突性皮肤纤维肉瘤典型表现为无症状、肤色至红棕色硬化斑块，最终发展为多发性突紫红色结节。它们生长缓慢，直径可以达到几厘米。萎缩变异表现为类似麻痹或瘢痕的紫色斑块。肿瘤，特别是在早期阶段，可以类似瘢痕疙瘩或皮肤纤维瘤，并经常被误诊。当它们变大时，有些会溃烂并且变得疼痛。大多数发生在躯干(50%) ，其次是四肢(35%) ，然后是头部和颈部(15%)。肩盆区是隆突性皮肤纤维肉瘤的特征区域。隆突性皮肤纤维肉瘤通常扩展到皮下脂肪，但很少涉及筋膜、肌肉或骨骼，除非它是长期存在或复发。隆突性皮肤纤维肉瘤是已知有不断生长的不对称，根状突起，这不能在临床检查赞赏。因此，局部复发后切除是常见的。远处转移是罕见的，发生在1% 至4% 的情况下，通常只有后多个局部复发。肺是最常见的血行播散转移部位。局部淋巴结很少受累。隆突性纤维肉瘤的局部复发率(14% ー52%)和远处转移率(8% ー29%)较高。评估隆突性皮肤纤维肉瘤的诊断是通过皮肤活检，最好是切开或切除活检。在组织病理学检查中，隆突性皮肤纤维肉瘤由一个高度细胞化的弥漫性真皮增生组成，其中单调的梭形细胞排列成排列方式。这种致密的细胞增殖延伸到皮下组织深处，并通过脂肪渗透，形成了独特的“蜂窝状”外观。CD34阳性，CD34阴性，而 CD34阳性的皮肤纤维瘤阴性。完整的病史和身体检查，包括淋巴结检查应该完成。一些来源建议在治疗前获得胸部影像来评估转移性疾病，虽然这目前还不是一个普遍的建议。术前 MRI 虽然不是必要的，但有时可以帮助术前确定肿瘤的扩展范围。治疗隆突性皮肤纤维肉瘤的治疗是手术切除，最理想的是应用 Mohs 显微外科(MMS) ，这种外科技术可以确保手术时完全控制组织病理切缘。MMS 优于广泛的局部切除，因为隆突性皮肤纤维肉瘤往往有不可预测的亚临床扩展。在选择的情况下，或当莫氏显微镜手术不可行时，广泛的局部切除可以进行2-4厘米的边界。然而，局部复发是相对常见的广泛的局部切除，即使清楚的手术边缘。隆突性皮肤纤维肉瘤广泛局部切除治疗的复发率约为7.3% ，而 MMS 治疗的复发率约为1% 。由于扩散到淋巴结是非常罕见的，局部淋巴结清扫是不推荐的。化疗药物甲磺酸伊马替尼，一种口服酪氨酸激酶抑制剂，可用于成人复发性、不可切除性和转移性隆突性皮肤纤维肉瘤。甲磺酸伊马替尼竞争性抑制 ATP 与酪氨酸激酶 pdgf-β 受体的结合。这减缓了激酶的活性，限制了肿瘤的生长，促进了细胞凋亡。有 t (17; 22)易位的患者对甲磺酸伊马替尼有较大的反应，因此在开始治疗前应对易位进行筛查。检测易位可以使用荧光原位杂交(FISH)或逆转录聚合酶链式反应(RT-PCR)。甲磺酸伊马替尼的副作用包括胃肠不适、水肿、疲劳、贫血和皮疹。大多数有易位的隆起性皮肤纤维肉瘤患者对甲磺酸伊马替尼治疗反应良好，研究表明有效率约为65% 。治疗的时间长短不一。有些资料建议6个月的治疗，但是如果需要的话可以延长。另外，放射治疗也可以用于不能切除或复发的肿瘤，辅助放射可以降低局部复发的风险。由于局部复发是常见的，患者需要密切的临床随访后，完成治疗。复发的风险在治疗后的头3年是最高的，因此患者应该每3至6个月评估一次，此后至少每年一次。一些来源主张基线和一系列胸部 CT 扫描，特别是在隆突性纤维肉瘤的病例中，这有较高的局部复发和转移的风险。预后隆突性皮肤纤维肉瘤的总体预后良好，10年生存率为99.1% 。由于转移是罕见的，发病率由于局部复发是一个更常见的问题。年龄超过50岁是局部复发的危险因素。转移性疾病患者在确诊后平均存活2年左右。有丝分裂指数高、细胞增多、黑种人、男性、头部、颈部或肢体部位是死亡率较高的危险因素。

前言门诊收治青年男子，常年忙于事业，未将身体隐患放于心中，半年来肿瘤进展迅速，术前考虑恶性肿瘤可能，术后病理考虑肌间粘液瘤，虚惊一场，本章带你走进肌间粘液瘤，献给有需要的人！肌内粘液瘤(IM)是一种良性的间叶来源的软组织肿瘤。它通常涉及大腿，臀部，肩膀和上臂的大肌肉群。临床上，IMs 通常表现为无痛、卵圆形、生长缓慢的肿块，需要完整的手术切除治疗。到目前为止，还没有关于这种肿瘤转移或恶性转化的报道。然而，它可能复发，除非完全切除或如果它是 IM 的细胞变异。因此，大多数作者建议全切除，有足够的手术切缘，以减少复发。IM 在医学文献中很少报道，发病率为1:1,000,000。这种病变是罕见的，放射学和临床诊断是困难的。临床和影像学上区分低度恶性粘纤维肉瘤也是一个挑战。粘液瘤是一种由成纤维细胞和大量粘液样基质组成的良性、血管不良的肿瘤。粘液瘤一般发生作为一个孤立的病变周围的健康组织。它可以位于心脏，骨骼，皮肤，皮下组织，肠，咽和肌肉。IM 常常累及近端肢体的肌肉。它通常发生在人生的第五到第七个十年之间，在女性中更为普遍。罕见的是，IM 可以观察到单骨性或多骨性骨纤维异常增殖症，这种情况被称为 Mazabraud 综合征。在最近的研究中，GNAS1突变已被用于区分 IMs与其他粘液样病变。Gnas1突变阳性的患者应进一步检查 Mazabraud 综合征。正确的影像学检查是诊断 IM 的重要阶段。X 线检查可能正常，很少显示非特异性软组织肿块的钙化。超声表现为卵圆形，边界清楚，低回声肿块，有充满液体的裂隙和囊性区域，与周围的肌肉组织分离。在 X射线计算机断层成像上，IM 可以表现为一种同质的囊状或低密度肿块，与周围的肌肉组织分离得很好。在 t2加权 MRI 上，可观察到周围脂肪层和邻近肌肉组织信号强度增加。在 t1加权 MRI 切片上，肿瘤信号强度低。在 MRI 增强扫描中，黏液瘤通常表现为轻度至中度的对比强化。超过50% 的病灶可见囊性区域，周围及间隔增强图像较低。根据影像学表现的鉴别诊断包括良性软组织肿块(脂肪瘤、血管瘤、韧带样肿瘤、粘液样神经鞘瘤、神经纤维瘤)、囊性病变(高含水量可模拟腱鞘囊肿、滑膜囊肿、法氏囊或血肿)或恶性肿瘤(粘液样脂肪肉瘤、纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、滑膜、滑膜外软骨肉瘤)。IMs 的放射学特征与其他粘液样病变相似，尤其是粘液样脂肪肉瘤。如果一个粘液样脂肪肉瘤位于肌肉内，并且以粘液样形态为主，区分这两种情况可能是困难的。Murphy 等人报告说，在软组织肿块周围存在一圈脂肪，通常暗示肌间质块，这是一个明显的特征，而其他肌内软组织肿瘤例如脂肪瘤、分化良好的脂肪肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤或血管瘤则不是这样。此外，Bangroft 等人展示了 IM 周围的周围脂肪层，报道了 t2加权或流体敏感先生序列上相邻肌肉组织的流体信号强度和信号增加强烈地提示IM 。在手术过程中，肿瘤通常位于肌肉内部，虽然也有一些，但它位于肌肉和周围组织(如皮下组织或骨)之间。这可能是由于肌肉和肌筋膜的萎缩。一般来说，肿瘤越大，肌肉萎缩就越明显。每个肿瘤呈单一的卵圆形或球形肿块，米黄色或白色，表面呈凝胶状明亮。它们的血管供应少，包膜不完整，边界清晰，因此很容易与周围组织分离。这种特性可能有助于将它们与恶性肿瘤区分开来，恶性肿瘤通常血管丰富，容易侵犯邻近结构。IM 是一种良性肿瘤，目前尚无恶性转移和转移的报道。粘液瘤可能复发。在以前的研究中，广泛的局部切除、广泛切除用于治疗 IM，没有孤立性 IM 复发的报道。组织病理切除全部肿瘤。IM 有一薄的纤维囊，通常不完全，因此，肿瘤浸润在无囊区的邻近肌肉。如果周围组织的一小部分切缘没有被纳入切除范围，则无法获得安全的手术切缘。IM 是一种相对罕见的良性肿瘤，术前放射学及临床诊断困难，常导致术前误诊。因此，它的最终诊断通常是通过显微镜检查。它是一个良性肿瘤，没有复发或恶性转移。简单的切除加上周围组织的扩大切除被认为是安全的治疗方式。

序言本周出门诊，一例常年奋战铁路部门的铁路员工，每逢节假日加班，忽视自己大腿根部的隐患，最终确诊粘液脂肪肉瘤，思来想去，有必要科普一下，献给有需要的人！脂肪肉瘤是一种常见的软组织肉瘤，可分为4个亚型。粘液样脂肪肉瘤(MRCL)是其中的一种亚型，由于它们共有的染色体易位而被归为一类。MRCL 的组织学分析显示粘液样基质具有精细的毛细血管网和分散的脂质细胞。不同程度的圆形细胞组成，大量圆形细胞表明组织学分级较高，预后较差。MRCL 由于最初有向肺外部位扩散的趋势，因此具有独特的扩散模式。此外，骨骼转移经常发现例 MRCL。虽然各种成像技术被用来显示 MRCL 和转移，磁共振成像通常是首选的方法。本文综述了 MRCL 的病理生理学和影像学特点，以及多种影像学方法显示骨转移瘤的特点、优缺点。软组织肉瘤是一种罕见的异质性间充质肿瘤群，可以出现在身体的任何地方。脂肪肉瘤是最常见的软组织肉瘤之一，约占所有软组织肉瘤病例的9%-18% 。根据2013年世界卫生组织对软组织和骨肿瘤的最新分类，脂肪肉瘤有4种亚型: 分化良好、分化不良、粘液样和多形性。粘液样脂肪肉瘤，包括圆形细胞脂肪肉瘤，是脂肪肉瘤最常见的亚型之一。据了解，粘液样脂肪肉瘤和圆形细胞脂肪肉瘤属于同一类型，代表一个连续体，其中圆形细胞脂肪肉瘤分化较差，分级较高。大多数软组织肉瘤往往主要向肺部转移，随着疾病的发展又向其他部位转移。然而，粘液样/圆形细胞脂肪肉瘤(MRCL)由于易于扩散到肺外部位，如后腹膜、腋窝和其他软组织部位，因此具有独特的转移模式在一项基于人群的研究中，发现脂肪肉瘤的发病率为每10万人年0.59例。MRCL 是最常见的亚型之一，约占脂肪肉瘤的30% ，约占所有软组织肉瘤的10% 。据报告，发病率为每100,000人年0.19例，在人生的第四和第五十年发病率最高。大多数研究表明男性在 MRCL 中占优势。脂肪肉瘤在年轻人群中很少见，所有脂肪肉瘤的发病率随着年龄的增长呈指数增长，在老年人群中达到顶峰。然而，与脂肪肉瘤的其他亚型相比，MRCL 在年轻患者中更为普遍，并且往往比其他亚型早发病约10年。MRCL 典型表现为大的、移动的、界限清楚的肿块，无相关疼痛。然而，在少数报告的病例中，有轻微的疼痛和组织肿胀。在诊断时可以很大，平均大小约12厘米(范围1-30厘米) ，在诊断前1周至15年发展。它们最常见于深部软组织，而很少见于浅表组织。大部分 MRCL 发生在下肢(75%-80% 的病例) ，特别是大腿是最常见的部位(约2/3的病例)。然而，MRCL 同样存在于腹膜后(8%)和上肢(5%)。粘液样和圆形细胞脂肪肉瘤含有相同的染色体易位，导致编码嵌合癌蛋白的基因融合。T 易位(12; 16)(q13; p12)在95% 以上的病例中出现细胞遗传学改变。这种染色体异常导致 FUS/TLS (在肉瘤中融合/转位)的 n 端与CHOP/DDIT3(C/EBP 同源蛋白/dna 损伤-诱导转录3)的 c 端融合。在 MRCL 观察到 FUS-CHOP 的3个主要变体: 7-2型(1型)、5-2型(2型)和8-2型(3型) ，分别代表 FUS 的第7、5和8号外显子融合到 CHOP 的第2号外显子。FUS-CHOP 的表达足以形成类似人类黏液样脂肪肉瘤的肿瘤，提示其在肿瘤发生中的重要性。14易位 t (12; 22)(q13; p11)很少出现，导致 EWS 基因第7外显子与 CHOP 基因第2外显子融合。大体上，黏液样脂肪肉瘤表现为分化良好的分叶凝胶状肿块，典型的界限明确。MRCL 的组织学分析显示为黏液样基质、特征性的丛状血管网和成脂细胞。血管系统由分支的薄壁毛细血管组成，被描述为“鸡丝”或“鱼尾纹”样的模式。分布在粘液样基质中的是单层印章环脂质细胞。一些研究也观察到细胞外间质的聚集导致了“肺水肿模式”. 粘液样背景中也有圆形或椭圆形的细胞，肿瘤的细胞结构各不相同。肿瘤周围、间隔和肿瘤边缘的细胞体积增加。细胞成分体积增大表明 MRCL 分级更高，这也与更积极的临床进程有关。分级 MRCL 的常用系统是将肿瘤体积小于5% 的圆形细胞分为低级别，肿瘤体积大于5% 的圆形细胞分为高级别。增加的圆形细胞常常使血管网络变得模糊。有丝分裂象已被观察到，但并不常见。免疫组织化学分析显示 MRCL 对波形蛋白呈阳性反应，约40% 的病例 S100蛋白呈阳性反应。X射线计算机断层成像成像和磁共振成像都已经被用于 MRCL 的初步评估。虽然 CT 和 MRI 都用于初始检查，MRI 仍然是 MRCL 的首选成像方式。在 CT 上，MRCL 典型表现为大的、边界清楚的、多分叶的肿块，其密度小于周围肌肉的密度。然而，在少数病例中，可观察到与脂肪密度相似的低密度圆形病灶。在圆形细胞成分增多的区域，CT 表现出类似于肌肉的衰减。虽然钙化较少见，比其他脂肪肉瘤亚型少见，但在有钙化的情况下，CT 应用于分析先生成像是特别重要的 MRCL 检测脂肪，由于其优越的软组织对比分辨率。在 t1加权(T1W) MR 图像上，MRCL 主要表现为低信号强度的肿块，由于粘液样矩阵，高信号强度的焦点，代表脂肪成分。虽然 MRCL 的脂肪含量通常较低，不到肿瘤体积的10%-25% ，但在 MRI 上表现为脂肪隔。这些脂肪以无定形、花边状或线性的形式出现，有时在病灶内可见微小结节。在 t2加权(T2W) MR 图像上，粘液样成分一般表现为高信号强度，脂肪样成分一般表现为相对较暗，信号强度中等。经静脉(IV)造影可见多种强化形式，包括周围结节、中央结节和弥漫性强化超声对黏液样脂肪肉瘤的诊断价值不大。超声的主要作用是鉴别 MRCL 和囊性病变。虽然脂肪的特征性表现是 MRCL 的一个显著特征，但在少数病例中可能不明显，常常导致囊性表现。在 MRCL 中，超声显示复杂的低回声肿块伴有后方的声增强，与囊性病变不一致虽然大多数软组织肉瘤最初转移到肺部，但 MRCL 往往扩散到其他软组织部位，例如腹膜后、胸腔和肺之前的其他肢体。此外，大多数骨转移瘤患者有 II 型融合转录本，但这并不比所有 MRCL 患者中 II 型融合转录本的存在更具统计学意义由于骨转移的高发生率，筛选骨转移应考虑。多种影像方式已被用于磁共振成像骨转移瘤。然而，MRI 仍然是观察骨骼转移瘤的最佳影像学技术，对于脊柱转移瘤，应该进行全脊柱 MRI 筛查。骨溶解性病变典型地表现为边界不清的骨小梁变薄，而硬化性病变表现为粗糙的骨小梁增厚导致 x 射线显示为结节状和相对清晰的病变。骨转移瘤治疗的反应也可以检测放射学。在溶骨性病变中，硬化变化或反应性骨形成通常表明有愈合反应，而硬化性病变通常表明已有病变发展为骨溶解或进行性扩大，通常表明治疗失败或疾病进展CT 用于评估骨转移瘤皮质破坏。CT 表现为骨转移瘤混合溶解和硬化型，CT 可在骨质破坏明显之前诊断为转移瘤。异常区域可以检测到衰减增加，高于原骨髓。在晚期病例中，CT 显示骨质破坏和骨皮质破裂，髓腔被替换。CT 扫描可以在 x 光检查出任何变化之前6个月检测出骨转移。据报道 CT 的灵敏度在71%-100% 之间。通常情况下，CT 是用来检测骨转移的标准成像技术，这些骨转移发生在高皮质骨和骨髓比例的骨头，例如肋骨和骨盆骨。此外，CT 可以通过衰减和/或大小的变化来显示治疗反应。然而，CT 对于检测髓质或骨髓受累并不敏感，因此 CT 不适合作为筛查脊柱转移瘤的方法，因为它通常低估了肿瘤受累的程度。CT 的另一个主要缺点是，当同时伴有骨质疏松或退行性改变时，有时检测皮质侵犯可能很困难。根据许多研究，MRI 仍然是检测和可视化骨转移的优越的成像方式。核磁共振成像技术是唯一可以提供高空间分辨率直接显示骨髓的成像技术。正常骨髓包含脂肪和水分，红骨髓包含80% 的脂肪，而黄骨髓包含40% 的脂肪。序列展示了脂肪和水之间的信号差异，因此它是有用的。T1W 序列通常首先使用。在这个序列中，脂肪比水表现出更短和更高的信号。因此，含有80% 脂肪的脂肪骨髓显示出高信号，使任何低信号的局部病变在 T1W MR 图像上很容易检测到。在 T1W MRI 上，骨转移出现低信号强度比正常骨髓，在信号强度降低的区域代表肿瘤正在取代正常骨髓。在 T2W 序列上，骨转移出现高信号强度比正常骨髓。此外，转移也可能有高信号强度的外周边缘，称为“晕轮征”。短 tau 倒位恢复序列显示骨转移灶信号低。静脉注射钆后，骨转移瘤在 T1W 影像上表现为明显的不均匀强化。MRI 可以在任何皮质破坏发生之前检测到骨髓中的早期转移性沉积物，甚至在骨扫描显示病理性骨质硬化为局灶性吸收之前。由于其良好的软组织分辨率，MRI 对骨髓内转移扩散和骨髓及周围组织受累程度的评估具有高度敏感性。 Khurana 等报道了一例无症状患者的粘液样脂肪肉瘤伴有骨骼转移，MRI 只检测到转移，而 x 线片、 CT 和骨骼扫描均为阴性。此外，还有一些其他的病例报告，其中骨转移只有 MRI 诊断，而其他影像学检查均为阴性。此外，MRI，典型的非对比 T1W 图像，可以有效地评估脊髓压迫。 MRI 的另一个优势是区别转移性骨质疏松性椎体压缩骨折。在骨质疏松症，水肿通常解决在3个月内，而转移性水肿通常持续超过3个月后，最初的 MRI 研究。MRI 也可以用来监测治疗的反应，通过评估任何大小，数量，或信号强度的变化，随着时间的推移，骨病变。MRI 也是特别有用的放射治疗后，它可以很容易地发现新的骨病变，因为照射的骨髓显示高强度的 T1W 图像。MRI 对骨转移瘤的一个缺点是由于 T2弛豫时间短，在评估骨皮质方面的灵敏度有限。皮质骨在 T1W 和 T2W MRI 上显示为黑色，因此 CT 应用于评估具有较高皮质成分的骨。核医学骨扫描(骨显像)以前是筛查骨转移的标准初始成像方式，但随着多个病例报告显示，骨显像可能低于诊断 MRCL 等肿瘤的骨转移，它被全身 MRI 所取代。这种情况发生在骨转移病灶出现反应性骨形成的区域，因此骨转移显示为“热病灶”主要的溶解性病变可能摄取很少，因此可能出现寒冷。骨显像比平原 x 射线更敏感，因为它可以检测到骨转移瘤直到18个月之前，任何变化可以检测到 x 射线。此外，骨扫描可以发现异常，低至5%-10% 的变化，转移到正常骨。然而，内扩散不太可能被发现比皮质骨受累。在74例来自不同原发肿瘤的骨转移患者中，骨扫描显示所有转移性髓内扩散的病灶均为阴性，MRI 没有发现皮质受累，而骨扫描常常显示皮质或皮质下受累的病灶为阳性。骨显像的另一个局限性是它是非特异性的技术，放射性示踪剂摄取可见于多种良性骨病变，如嗜酸性肉芽肿、纤维结构不良和内生软骨瘤，这些病变可能被误诊为骨转移。此外，如果脊柱局部累积放射性示踪剂，有时很难区分骨转移瘤和神经退行性疾病正电子发射计算机断层扫描常用于肿瘤转移的分期，也可用于评估骨转移。PET 常与非对比 CT 结合用于衰减校正和诊断。18f- 脱氧葡萄糖(18F-FDG)是最常用的放射示踪剂之一。18F-FDG 作为一种葡萄糖类似物，其摄取量可作为代谢活性的指标，因此18F-FDG 的摄取量与肿瘤细胞的数量有关。另一方面，没有脊柱转移显示明显的 FDG 摄取。PET/CT 是高度敏感的检测溶解性转移相比，骨显像，因此它可以用于主要的溶骨病变。PET/CT 也可以用来评估治疗的反应，通过检测减少病变的大小，局部摄取的程度，或标准化的摄取值相关的代谢活动下降，提示积极反应的治疗。MRCL 的10年特异性生存率约为77% 。一项回顾性研究观察到 MRCL 的生存率明显高于其他脂肪肉瘤亚型。MRCL 的预后取决于许多因素。增加圆形细胞成分和更高的组织学分级与增加发病率转移，因此，更高的死亡率。另外，肿瘤大小≥10cm 与 MRCL 分级较高密切相关。与 MRCL 不良结局相关的其他因素包括坏死、年龄大于45岁和 P53过度表达。特定融合类型的表达与组织学分级或融合类型与生存率无显著相关性。2003年，Tateishi 等人进行了一项研究，调查了 MRI 结果对预后的影响，发现无薄隔、无肿瘤包膜、 MRI 有明显强化与预后不良相关。MRCL 的治疗选择通常是肿瘤的广泛手术切除。手术的最佳目标是保留肢体，然而，当神经血管束受累或放射治疗造成严重组织损伤时，有时可能需要截肢。阳性边缘与局部复发风险增加相关，但与转移风险增加或生存期缩短无关。对于正切缘，3年内局部复发的风险大约为15% 。与单纯手术相比，MRCL 的多模式治疗被推荐用于减少局部复发和改善结果的可能性。手术通常与新辅助或辅助放疗相结合，尤其是在不完全或边缘切除的情况下。与其他软组织肿瘤相比，MRCL 被发现具有高度的放射敏感性，改善了局部控制，并且随着放射治疗显著缩小了肿瘤的大小。辅助化疗通常被认为具有较高的复发风险。化疗通常包括异环磷酰胺、蒽环类。 Trabectedin 被发现对 MRCL 特别有用。一项 III 期随机对照临床试验共有518例患者，发现小梁替丁与去卡巴嗪治疗 MRCL 患者的无进展生存期有显著改善，中位无进展生存期分别为5.6个月和1.5个月。在这项研究之后，2015年 FDA 批准使用 trabectedin 治疗不能切除或转移性脂肪肉瘤。MRCL 是脂肪肉瘤最常见的亚型之一。在细胞遗传学上，MRCL 的拥有属性是染色体易位 t (12; 16)(q13; p12) ，或者更罕见的是 t (12; 22)(q13; p11)。在 MRI 上，MRCL 的特征性表现是脂肪的存在，在 T1W MR 图像上表现为高信号强度焦点。与其他软组织肉瘤不同，MRCL 在扩散到肺部之前，具有独特的转移到其他软组织部位的趋势。此外，MRCL 还经常转移到骨骼。虽然各种影像学方法包括平片、 CT、 MRI、骨显像和 pet/CT 已被用于骨转移瘤的评估，但在大多数情况下，MRI 通常被认为是首选的技术。

预后统计是基于对个滑膜肉瘤患者组的研究。这些统计数据不能预测个别患者的未来，但是它们可以用于考虑对患者最适当的治疗和随访。滑膜肉瘤患者的预后受到手术质量和疾病特点（包括肿瘤大小、局部侵袭性、组织学类型、转移和淋巴结转移）的影响。小肿瘤患者在诊断时可以完全切除并有足够的切缘，预后良好；大于5厘米的肿瘤患者发生远处转移的风险更高；低分化亚型的患者被认为比其他亚型的患者预后更差；转移不能被移除的患者预后更差。