匡山医生的科普号

山东第一医科大学附属肿瘤医院质子中心自2023年11月开始将质子调强治疗用于临床病人，截止2025年1月7日累计治疗1030例患者，真正做到了我们期盼的未来已来，质子治疗开启精准放疗“质”的飞跃！随着二期工程的中子及重离子项目的封顶，中子、重离子项目预计2026年12月底开始投入临床使用。质子、中子与重离子射线统称为粒子射线放疗，简称粒子治疗（英文全称为ParticleBeamRadiationTherapy，英文简称为PBRT），届时，随着质子、中子、重离子的“三驾马车，并驾齐驱”，精准放疗的全新时代即将到来！全面实现我院放疗学科国际领先的突破性进展，惠及更多山东乃至全国的肿瘤患者不用出国即可享受国际最尖端的放疗技术！我中心引进并开始使用的是国内首台旋转束质子肿瘤放射治疗系统ProBeam，拥有超导回旋加速器技术和360度旋转机架，可以实现多角度治疗，在保证患者治疗效果的前提下，能够有效缩短患者治疗时间；在建重离子项目采用兰州科进泰基公司产品，配置有碳、氢、氧、氦四种粒子，2个固定束治疗室，1个旋转机架治疗室；硼中子俘获治疗（英文全称为BoronNeutronCaptureTherapy,英文简称为BNCT）项目采用中核粒子射频四极(英文全称为RadioFrequencyQuadruple，英文简称RFQ)加速器，设计质子能量2.6～2.8MeV，旋转锂靶，2个水平束治疗室，1个垂直束治疗室，预计2026年12月底开始投入临床使用。为了更科学、严谨地开展治疗，质子中心成立了以于金明院士为组长，放疗学科、放射物理技术科专家团队组成的质子多学科诊疗小组，筛选适合接受质子治疗的适应症患者。大多数治疗完成及治疗中的患者，其肿瘤呈现出“肉眼可见”的速度明显退缩。对普通老百姓来说，最关心的可能是质子、中子和重离子治疗的效果如何？具体适用于哪些肿瘤病人？于金明院士表示，质子治疗是目前国际上最先进的放疗技术，被誉为放射治疗皇冠上的明珠。它能对肿瘤病灶进行精准“定点爆破清除”，治疗效果好、副作用小，能明显提高肿瘤患者的治愈率，改善生活质量。原则上来说，适合常规放疗的患者都可以在质子治疗中获益。但是鉴于费用较高、资源有限，通常优先考虑预后更好、生存期更长的患者，如早期、局部晚期肿瘤患者，特别是儿童肿瘤患者，质子治疗能显著降低并发症风险，提升放疗后的生活质量。目前，我们中心筛选患者需要从影像、病理、生化、分子基因检测等多个渠道充分掌握病情，并结合既往病史，对照诊疗指南和行业规范，综合考虑质子可能带来的临床获益，把有限的医疗资源用精、用好。对于在建项目，硼中子俘获治疗的适应征为：①恶性脑肿瘤复发，②黑色素恶性肿瘤，③恶性肺间皮瘤，④多发性肝肿瘤，⑤局部乳腺癌复发，⑥多发性肺转移肿瘤，⑦复发性直肠癌，⑧膀胱肿瘤等。重离子主要适用于对常规光子放射不敏感的肿瘤、乏氧肿瘤，如腺样囊性癌、恶性黑色素瘤、软组织肉瘤、需要再程放疗的复发性肿瘤以及某些特殊部位的肿瘤。图2直观的显示了光子、质子及重离子的差别与关联。图2光子、质子及重离子的差别与关联图3光子、质子及重离子的剂量深度分布曲线图我院质子治疗系统ProBeam设备概述（图文）图4质子治疗室正面观图5质子治疗系统ProBeam的多室布局图6加速器系统AC250回旋加速器图7加速器系统能量选择系统图8治疗实施系统旋转机架及特点图9工作环境凹室和治疗操作平台图10操作区域与Aria信息系统和Eclipse治疗计划系统整合的工作流程图11治疗操作区域治疗操作平台的组成图12位置验证系统图像及特点图13位置验证系统图像图14图像锥形束CT图15患者治疗数量的最大化治疗野自动分组图16患者治疗数量的最大化束流申请和治疗实施计划图17扫描治疗二代IMPT及优势图18扫描治疗笔形束扫描的方法及特点图19扫描低中子产生率及参数质子治疗系统ProBeam独特性概况：①紧凑，高效的回旋加速器②精确的治疗实施系统③高度整合的工作流程④影像系统是业内的金标准⑤业内治疗患者量最多图20美国顶级肿瘤治疗中心MDAnderson癌症治疗中心采用的质子治疗适应证下面根据美国顶级肿瘤治疗中心MDAnderson癌症治疗中心的推荐，介绍一下采用的质子治疗适应证如下：一、乳腺癌•加速部分乳房照射•左侧或右侧，早期或局部晚期乳腺癌二、中枢神经系统肿瘤•成人全脑全脊髓放射治疗：原发性中枢神经系统肿瘤•预期长期生存的成人低级别胶质瘤和间变性少突胶质细胞瘤•选择性的脑膜瘤和鞍区肿瘤：大体积肿瘤，年轻患者，其他合并症(神经纤维瘤病，李-佛美尼综合征等)•复发病灶：对于脑部、胸部及腹部此前已接受照射的肿瘤病灶，质子治疗可减少因治疗复发病灶而对周围正常器官间再次照射的风险•质子调强治疗（英文全称IntensityModulatedProtonTherapy，英文简称IMPT）适用于颅内脑肿瘤及近颅底的肿瘤,如脊索瘤等。三、食管癌•Ⅰ～Ⅲ期食管癌•IMPT适用于食管癌四、胃肠道肿瘤•肝细胞癌、肝内胆管癌•孤立性结直肠癌肝转移•复发的，既往受过照射的疾病•任何年龄小于40岁，局部可手术治疗的疾病都有放疗指征•IMPT仅推荐与呼吸门控相结合用于以上所列的适应证五、头颈部肿瘤•鼻腔和鼻旁窦肿瘤•鼻咽肿瘤•口咽肿瘤•眶周肿瘤•颅底肿瘤•头颈部复发肿瘤或照射区域新发原发性恶性肿瘤的再程放疗•IMPT适用于所有的头颈部恶性肿瘤六、血液系统肿瘤•纵隔淋巴瘤•全脑全脊髓放疗•椎旁区淋巴瘤七、儿童肿瘤•儿童脑肿瘤、颅外实体肿瘤和血液系统肿瘤的根治性治疗•再程放疗保护紧邻靶区的危及结构/器官八、前列腺癌•局限期或局部晚期前列腺癌根治性治疗•合并单纯盆腔淋巴结转移的盆腔局部治疗•根治术后辅助或挽救性治疗•IMPT适用于高危前列腺癌九、胸部肿瘤•非小细胞肺癌•术后合并双侧N2期病变的肺癌患者(肺门)•胸腺瘤•间皮瘤•胸部肿瘤复发(既往接受过放疗)•IMPT适用于局部解剖复杂或再程放疗的局部晚期非小细胞肺癌的根治性治疗由于硼中子俘获疗法（BNCT）与质子、重离子单纯外照射治疗略有差别，单独介绍如下：与使用电离辐射束(如X射线或碳离子)的传统放射治疗不同，BNCT是利用热中子源诱发吸收硼的肿瘤细胞发生放射性同位素的裂变反应，该疗法通过药剂将10B(硼10)定向递送至肿瘤细胞，肿瘤细胞内富含硼的物质可以吸收低能量（＜0.5eV）中子束（热中子）裂变成a（4He）粒子和反冲锂核（7Li），这些粒子在短距离（＜10μm）内释放能量。单个细胞的尺寸约为10μm;因此，在单个细胞中发生了硼中子俘获反应（如图21所示）。理论上，10B可以选择性地聚集在恶性肿瘤细胞中，BNCT用两个重粒子（4He和7Li）选择性地精确瞄准并杀死肿瘤细胞，由于α粒子和锂粒子的射程短，同时最大限度地减少对周围正常组织造成的损害（如图22所示）。图21硼中子俘获反应图22硼中子俘获疗法选择性杀伤肿瘤细胞的机制未来已来，将至已至，中国正在发生前所未有的巨变——我们的航天人正与“嫦娥”为伴，在“北斗”引领下入住“天宫”，取回月壤，遨游星辰大海；我们的潜航员正和“奋斗者号”一起漫步马里亚纳海沟，在地球最深处和万物对话，探索生命奥秘；我们的高速公路纵横神州大地，总里程超过16万公里，稳居世界第一；我们的“复兴号”动车组，正风驰电掣，连接起一座座繁华都市，一片片美丽乡村；我们的低空飞行器，引燃我们每个人心中自由飞翔的梦想变成现实……我们“山肿人”将用赤诚之心，立足山东、引领全国、面向东北亚，让更多肿瘤患者在济南就能享受到国际上最高端的肿瘤治疗技术和更高质量、更高水平、更高层次的医疗服务！参考文献：1、《改革创新｜山东省肿瘤医院质子中心开启临床治疗济南国际医学中心迎来“质”的飞跃》原载于2023年11月9日《济南日报》A8版）2、《中国肿瘤粒子治疗的最新进展与未来展望》原载于让你更懂肿瘤治疗放疗说2023-10-2506:00发表于北京3、瓦里安ProBeam质子系统技术介绍4、(美)StevenJ.Frank，(美)X.RonaldZhu主编；傅深，李左峰，周光明主译.质子治疗：适应证、技术与疗效[M].北京：人民卫生出版社，2023.55、《未来已来》诵读：雅风作者：佚名相之韵朗诵艺术团2022-11-1909:02发表于安徽6、He,H.,Li,J.,Jiang,P.etal.Thebasisandadvancesinclinicalapplicationofboronneutroncapturetherapy.RadiatOncol16,216(2021).7、孔琳,陆嘉德.突破与挑战:恶性肿瘤质子重离子放疗的临床应用与进展[J].国际肿瘤学杂志,2024,51(07):417-423.致谢：谨此致谢山东第一医科大学附属肿瘤医院放射物理技术科朱健教授提供质子治疗相关统计数据；中子重离子筹建办公室主任穆向魁教授提供中子及重离子项目相关技术数据；党（院）办公室任秀老师提供山东第一医科大学附属肿瘤医院（包括质子、重离子项目）鸟瞰图。

在医疗科技的不断前行中，临床试验如同一块肥沃的土壤，孕育着对抗疾病的希望之花。当传统疗法遇到瓶颈，勇敢的患者选择成为探索者，踏入这片未知的领域，寻找治愈的曙光。本文将通过叙述几个参与临床试验的感人故事，揭示这一选择背后对于治疗疾病的独特价值与启示。【在绝望中播种希望】李明，一位晚期肺癌患者，在传统治疗手段几乎耗尽之后，他选择了加入一项免疫疗法的临床试验。对他而言，这不仅是一个选择，更是一次对生命的赌博。“我知道这可能是最后的希望，但我不愿意放弃任何一个可能的机会。”李明的声音里，既有对未知的恐惧，也有对未来的坚韧。【前沿科技的优先体验】参与临床试验的患者，往往能够接触到最新的医疗研究成果，这些创新疗法可能比现有治疗手段更先进、更有效。比如，肿瘤免疫疗法、基因编辑技术等，它们在实验室展现出巨大潜力，等待着在临床试验中得到验证。对李明来说，这意味着他站在了抗癌斗争的最前线，有机会成为最先受益于医学进步的群体之一。【同行者的温暖与力量】在临床试验过程中，李明遇到了许多与他有着相似经历的病友。他们相互鼓励，分享治疗体验，甚至组成了一个非正式的支持小组。“我们就像是一起在黑夜中前行的旅人，虽然看不清前方，但因为有了彼此，不再感到孤单。”这些故事，生动展现了人性中的温暖与力量，也是临床试验带给患者的一份特别礼物。【数据背后的贡献者】参与临床试验，患者不仅是治疗的受试者，更是医疗进步的推动者。每一次的治疗反馈，都是对医学研究的巨大贡献，帮助科学家们更好地理解疾病，优化治疗方法。“想到有一天，我的经历可能帮助到其他像我一样的人，我就觉得一切都有了意义。”李明的话语中透露出深深的使命感。【希望的田野上，花开有时】参与临床试验，无疑是一场充满未知的旅程，但正是这些勇敢的患者，以自己的经历播下了希望的种子。他们在治疗疾病的同时，也在为人类的健康事业开辟新的天地。每一次的尝试，无论结果如何，都是对生命尊严的尊重，对科学探索的坚持。我们可以看到，参与临床试验不仅是患者治疗疾病的一个选项，更是一次对自我、对生命意义的深刻探索。在这片希望的田野上，每一朵花的盛开，都见证了人类不屈不挠的求索精神。

在医学研究的浩瀚宇宙中，临床试验如同一艘探索未知的飞船，载着人类对健康的渴望与追求。而在这趟旅途中，每一位参与的患者，都是勇敢的探险家。钦佩他们勇敢奉献的同时，保障他们的安全，也是这场探索中最神圣不可侵犯的原则。今天，让我们一同走进临床试验背后，那层层守护的防线，感受真实的情感、进行深入的思考，并从生动的叙述中获得启示。安全的基石：伦理与法规开篇，要从临床试验的基石讲起。每一项试验启动之前，必须通过伦理委员会的严格审查，确保研究设计的合理性和对患者的最小风险。这些看不见的守护者，用法律与道德的尺规，丈量着科研与人文关怀的平衡。他们就像是导航灯塔，确保科研航船不会偏离安全的航道。伦理委员会的严格审查是临床试验中保障患者权益、确保研究设计合理及风险可控的关键步骤。这一过程涉及多个层面的考量与操作，具体如下：研究设计的科学性与合理性：伦理委员会首先会评估研究的设计是否基于坚实的科学理论和前期研究证据，确保研究目的明确、方法科学、可操作性强。他们会审查研究假设是否合理，试验设计是否遵循随机、对照原则，数据收集与分析计划是否恰当，以防止研究结果出现偏差或误导。风险与受益评估：委员会需细致评估试验对受试者可能带来的风险与潜在益处，包括物理、心理及社会风险。他们会确保研究中的任何风险都是最小化且可接受的，且这些风险与预期的科学价值和社会利益相平衡。对患者可能产生的不适、伤害以及隐私泄露等风险，必须有充分的预防措施和应对策略。知情同意过程：审查知情同意书的内容，确保其全面、准确、易懂，包含了试验的所有重要信息，如试验目的、程序、潜在风险和益处、可选治疗方案等。此外，还会评估获取知情同意的过程是否符合伦理标准，确保患者或其法定代理人是在完全理解信息的基础上自愿参与。保护弱势群体：特别关注儿童、孕妇、老年人、精神障碍患者等弱势群体的保护措施，确保研究设计中包含针对这些人群的特殊伦理考量，比如是否有合法的监护人同意、是否采取了额外的保护措施等。数据与隐私保护：审查数据收集、存储、处理和共享的计划，确保遵守相关法律法规，保护受试者的隐私和数据安全。持续监督与审查：批准试验后，伦理委员会还需定期审查研究进展，监控不良事件报告，确保研究始终遵循伦理原则，及时调整方案以应对新出现的风险。通过上述多维度的严格审查，伦理委员会能够有效地确保临床试验的研究设计既科学合理又最大限度地保护受试者的安全与权益，为医疗进步筑起一道坚实的伦理防线。知情同意：尊重与透明记得第一次踏入临床试验办公室，我被那份厚厚的知情同意书震撼。里面详细列出了试验目的、可能的风险与益处、参与的权利与义务。这一刻，我感受到的是对患者尊严的尊重与信息的彻底透明。签署的那一刻，不是简单的笔迹交换，而是基于充分理解的信任握手，是患者自主选择权的体现。严密监控：全程护航参与试验的过程中，我体会到了全方位的安全监测。从定期的体检、实验室检查，到不良事件的即时报告系统，每一个细节都被精心安排。医护人员的细心照料，就像是一道隐形的盾牌，随时准备抵御可能的风险。记得有一次，因轻微的不适反应，我被立即安排复诊，这种迅速响应的速度，让我深切感受到自己不是孤单一人在战斗。患者之声：参与与反馈临床试验中，患者的声音从未被忽视。定期的患者会议，让我们有机会直接与研究团队交流，反馈身体状况与心理感受。这种互动，不仅增强了患者的安全感，也让研究更加贴近实际，体现了以人为本的研究理念。我的每一次发言，都像是在为后来者铺设更平缓的道路。启示与展望回望这段经历，我深刻理解到，临床试验中保护患者安全，不仅仅是一项技术活，更是一门艺术。它融合了科学的严谨与人性的温度，展现了医学进步与伦理责任的完美结合。作为曾经的参与者，我希望我的故事能成为一座桥梁，连接起更多患者与科研工作者的心，共同推动医疗科技的发展，同时守护好每一个参与者的安全与福祉。结语在临床试验的征途上，每一个环节都是对患者安全的承诺与实践。它教会我们，科学探索的光芒应始终照亮人性的关怀，而这份关怀，正是推动医学进步最坚实的力量。让我们携手，继续在这条充满希望与挑战的道路上前行，共同书写更多关于守护与治愈的故事。

掐指一算，在我的医院生涯中与肿瘤直接斗争已经是第18个年头了，对于这个对手多少有了些认识，取象比类，肿瘤真的就像是黑社会。肿瘤的黑社会性质，可以从病因，诊断，特征和治疗等方面分析，结果如下。一.肿瘤的病因。现代医学认为，肿瘤是从正常细胞恶变转化来的，由于细胞中的癌基因和抑癌基因在各种刺激的作用下发生突变，导致细胞不受控制的分裂复制、生长造成的。就象是我们的社会中，坏人也曾经是普通人，而人的本性中都是有些自私，暴力，贪婪的冲动的，这是内因；在不良环境或者有人教唆时，会出现堕落的人，人数多了，再形成组织，团伙犯罪，威胁到整个社会的安定，就是黑社会了。现实中的社会都是会有坏人的，却不一定形成黑社会，因为有国家管啊。就像是身体，每天都有细胞坏死，或者突性了，但是都被自身的免疫细胞发现，并且消灭了。而健全社会的公安机关，检察院，法院就是能发现坏人，并且惩治他们。而坏人能壮大势力，形成团伙，就象肿瘤能长大了，说明我们的治安也有问题了，一个可能是没有能及时发现，一个可能是被腐化了。对应到疾病，就是我们身体的免疫系统没有识别到肿瘤，这就是免疫监视功能失效，或者是被肿瘤分泌的物质抑制住了，已经起不到作用了，这就像肿瘤病理生理中免疫抑制的形成。再从大环境对照一下。我们都知道黑社会成员主要是从社会下层出身的贫困人群中出来的，如果出现社会动荡，更是会有大规模的犯罪团伙，比如历史上大的民众起义，团结了很多饥寒交迫的人。肿瘤的出现，也常常是机体长期的不健康状态，不论是营养不良，或者烟酒刺激，或者局部长期的感染，比如肝炎引发肝癌，胃幽门螺杆菌引发胃癌等，那里的细胞长期生存环境恶劣，分裂时遗传物质出错的机会就增大了许多，直到恶变。二.肿瘤的诊断。目前有几种方法，仔细看，医生都有了侦探的特质。一个是症状，常见的比如消瘦，乏力，没精神，相当于黑社会泛滥给人们的感觉，社会中出现了不和谐，普通人的财富减少，贫富分化过大，人们生活不安定，人心惶惶，没有安全感，社会的和谐被破坏了。二呢，用影像诊断，比如胸片，CT和核磁共振，是能看到肿瘤的样子。就像我们用眼睛去识别黑社会，比如看到街头有大群的人斗殴，抢劫等等，能看到坏人作恶，这样能直观的认识到社会出了问题，当然需要密切的观察，还要有经验的人，去细心体会，判断。第三种，肿瘤的早期敏感检查，我们医院有一种叫PET-CT，就是用核素标记的葡萄糖打到身体里，正常情况下脑，心脏，膀胱和肾的摄取值是高的，而这是正常的，如果发现其他的部位摄取值高，就说明那里的代谢异常增强，就提示可能有肿瘤形成了。这就相当于利用经济学统计来分析财富的分布，钱在银行或者大企业里堆积是正常的，如果异常的聚集到了没有合法暴富机会的组织，那就提示他有不正当的财产来源，就有黑社会的嫌疑喽；或者我们换一种标记物，比如枪支，武器等，刻意的跟踪武器集中的团体，能清楚显示黑社会的存在。第四个肿瘤的检查叫肿瘤标志物，常见的比如AFP、EPA、CA199等等，是肿瘤细胞最常见的产物，如果血液中含量很高，就提示可能有肿瘤在体内产生了，虽然还不知道在哪里，但是比如AFP常常提示是消化道的肿瘤；对应到黑社会，就是检查发现社会中某类纹身，或者说黑话的人突然增多了，总是能暗示，可能有些组织形成了，比如很多人都纹了个斧头在身上，大概是与“斧头帮”有关了。三.讲讲肿瘤的性质。肿瘤是有膨胀性的，就像黑社会要不断吸收成员，拉人下水。肿瘤是有侵犯性的，破坏正常组织，掠夺营养；就像黑社会要巧取豪夺，欺压良善，掠夺社会财富。肿瘤是会破坏它所在的器官的功能的，造成对整个机体的损害；就像黑社会在某个市场中，会破坏游戏规则，欺行霸市，垄断经营，提高利润，使这个市场变性，从而影响到社会的各个方面。肿瘤还会转移，就像黑社会，当它在一个行业已经垄断时，就必然把黑手伸向其他领域，更多的威胁整个社会的繁荣和稳定。再有就像是现在对黑社会的严打，每严打一次往往侥幸生存的都是最狡猾的份子，而肿瘤也是一样，每治疗一次，会消灭大部分肿瘤，如果有存活的肿瘤细胞也是最顽固的，复发和转移才是最致命的。四.肿瘤的治疗。目前公认的主流治疗手段是手术，放疗和化疗；对应于社会治安呢，就是严打了。我们知道，手术能切除早期的肿瘤，也就是在黑社会形成时一举捣毁，如果能全部落网，就可以解决这个问题了。放疗的方法类似手术，特别是精确放疗，比如伽玛刀或者调强放疗，IGRT等，就是要取得类似手术刀的切除效果。这种办法能立竿见影，也容易敲山震虎，大快人心。但是，如果黑社会的力量很强，或者有关机关被腐化了，就会打击不准，不彻底，造成混乱。而化疗相当于全民动员，让大家检举揭发坏人，再揪出来处理，对于很明显的，群众深恶痛绝的黑社会是有效的，但是如果经常有运动就会造成人心不稳，影响安定团结，而且全民皆兵会削弱、分散政府的管理。现在有一个说法叫生命不息，化疗不止，这是不对的，因为在杀灭肿瘤的同时，对免疫系统的损伤太大，就象运动太频繁，太激烈，社会会乱的。现在很热门的PD-1免疫治疗，跟传统化疗原理不同。其实就是在肿瘤细胞表面表达了一种称为PD-L1的物质，有了他，免疫细胞表面的PD-1就可以识别，然后就认为这是正常细胞，不会去消灭他了。相当于社会中的特殊证件，坏人拿这证件，给警察看了以为是执行特殊任务的自己人，然后就逃脱了抓捕。针对这种情况的治疗，就是要么屏蔽掉PD-L1这个证件，要么是改进免疫细胞识别的机制，总之就是恢复免疫系统对肿瘤的识别，是一种很有前途的治疗方法。说了这么多，我们该怎么办呢。先从我对惩治黑社会的建议吧，一是强调社会监督机制，保持对犯罪的敏感性，从小偷小摸治理，把黑社会扼杀在摇篮里。二是要及时发现，明确识别黑社会和正常社会组织的区别，在早期正确引导，教育为主。三是一旦证据确凿，就坚决打击，稳、准、狠的彻底清除。四是打击后追捕落网分子，更重要的是完善有关部门，亡羊补牢。对应到我们医生，一呢，是多宣传健康教育，定期体检，从发现治疗小病开始。二是发现了异常，比如有癌前病变了，要及时定性，如果只是良性的病变，要改正不良生活习惯，修复组织，阻断或逆转疾病进展。三是当癌症的诊断明确了，就要抓紧时间做手术或者接受放疗等手段的治疗，决不姑息。四是治疗后要定期复查，配合免疫治疗或者中医的扶正固本，建立灵敏，高效的免疫系统，才能长治久安。

最近运气好，夜班时病人都平安，黑眼圈正在缓解。午饭时美小护们聊天都是电视剧《庆余年》，完全听不懂，插不进，终于痛下决心破戒看电视剧。开始后才知道，就是个帅哥聚集地。我跟他们不同款啊，不断的思路跳脱。直到费介教少年范闲尝药，小孩子流鼻血了，费介也跟着流，一下子唤醒了我的职业病，一路研究下来，竟然梳理了不少医学基础。引子范闲和费介流鼻血流鼻血，似乎是个经典桥段，常见于服毒或遇见美女。范闲是吃了未知毒药，猜测可能是提取于蛇毒，类似现代的抗凝血药也能引起流鼻血。蛇毒致死主要原因有二：溶血或神经麻痹，其中溶血型毒素常见与咱中国的蝰蛇、蝮蛇、竹叶青、五步蛇等，会有鼻出血的症状，不过蛇毒要起作用需要注射到体内，口服效果并不好。其他古代常见毒药，比如砒霜（类似的有鹤顶红）、蓖麻、乌头、铃兰、曼陀罗等都不流鼻血。范闲告诉费介是给他连续吃补品，没吃毒药。从西医角度猜测，中药补品造成的鼻出血，可能的原因包括增加了循环血量或应激反应，效果体现为血压升高。也许升血压也可以解释看到美女时流鼻血，但是我在医院和生活中都没有遇到过，经验太少无法判断。医生最常遇到流鼻血是在急诊，其次是儿科和耳鼻喉科。这里先科普一下，看病最重要的不是开药或者手术，而是明确病因，咱们就从流鼻血说起吧。流鼻血的第一个常见原因是外伤。以前在急诊看到流鼻血就觉得是鼻子被打破了嘛，止住就好。其实不然，面对出血，我们需要先与面部的伤情比对一下，如果轻微，那么就给鼻黏膜简单止血。方法以压迫为主，比如每个人都会用纸团塞鼻孔，在医院就是换成了无菌棉条塞鼻孔。如果鼻子肿胀严重，有变形，就需要判断有没有骨折，凭经验或者拍个片子看看，有骨折就要先复位，不然等消肿后鼻梁塌了、歪了就不好看了。如果更重，有意识模糊，或者喷射性呕吐，就要小心伴随颅内损伤，这时的出血中可能会混有脑脊液，脑脊液是清亮的液体，如果不断从鼻孔流出，就必须重视了，一旦有感染了会蔓延成脑炎，那是要命的。具体的处理有一套诊疗规范，这里先不多说。第二个常见原因是小孩子在青春期容易有鼻中隔偏曲。第三个常见原因是老年人高血压或者血管硬化，需要及时止血，然后再处理原发病。非常罕见的遇到过每月定期鼻出血，后来诊断为子宫内膜异位症的，小手术就治好了。我们肿瘤科能见到鼻部肿瘤引起的出血，也见过鼻咽癌放疗后的大出血，颈部肿瘤或肿大的淋巴结压迫了上腔静脉也会引起鼻出血。还有需要鉴别诊断的包括白血病，血友病，遗传性出血性毛细血管扩张症、维生素C缺乏症、维生素K缺乏症、过敏性紫癜、药物性血管性紫癜、感染性血管性紫癜、血管性假血友病等、血小板减少、肺气肿、肺源性心脏病……有点多，别耽误了看电视剧，继续回到剧情吧。女主咯血的病因分析女主从出场到我现在看到的第十集，就不断的咳嗽，然后白手帕中一片嫣红。而且，那位侍女非常专业的说：咯（ka）血，特别亲切！（症状学老师专门纠正过读音的）咯血是指喉及喉以下的呼吸器官（即气管、支气管或肺组织出血），并经咳嗽动作从口腔排出的过程。如果是消化道出血，我们称为呕血。是什么导致了女主咯血？（再次职业病发作，眼镜贴到液晶屏上看）女主咯出的是鲜血，且每次均为少量出血，没有脓痰，没有大量分泌物……首先可排除外伤原因。至于侍女说不能吹风，我觉得吹风不是主要诱因，女主咯血不伴随疼痛、发热、偶有呼吸困难，猜想可能是运动、激动诱发的咯血（这是我观察的，侍女总说不能吹风，其实呢，吹风又激动会咯血，跑几步或一争辩会咳嗽咯血，几次高高兴兴的衣袂飘飘，就没有发作，可见吹风不是主要诱因）。咯血的病因到底是什么呢？（1）肺结核？旁边的朋友说像林黛玉，是肺结核。我看这话只对了一半，确实很像林黛玉，但我不考虑结核。范闲也说是肺痨，这个作为非专业人士倒是可以原谅。结核的典型症状：发热（午后低热）、盗汗、消瘦、乏力等。剧中主角呢，活蹦乱跳的；消瘦？倒是真的。其实，问诊也是个技术活，就比如下面这句。虚汗，主要是轻微活动时多汗，对于长期体弱，还经常咯血的人，基本上都会出现。而结核典型症状应该是盗汗，就是睡觉时大汗，清醒时就不出了。更何况问诊时最好不要由别人代言，信息会不准的。很关键的一点，结核是由结核杆菌传染的，那么一定要有传染源，我是没有看到她身边有结核病人，当然这身份也不敢挑个痨病服侍啊。再看她自己，这么频繁的咳嗽咯血，如果有感染就是病菌很活跃，是传染性很强的时期，但也没有人受到她的传染。再就是结核感染需要长期接触，或者体质很差，特别是营养不良时易发病，所以旧社会才会那么多。而女主虽是私生，也是大富大贵之家，不会缺营养的。我曾经工作过的医院有个单独的结核病房楼，与其他病区之间是医生护士们的住宅楼，几十年了里面进进出出几代人成长起来，一个得结核的都没有，疫苗是首功，也有营养条件好的因素在。现代社会艾滋病病人也容易得结核，在那个时代，艾滋病毒应该还在非洲的猴子中流传，没有到人类呢吧。传染性疾病三大要素，传染源、传播渠道和易感人群，女主这里都不具备，再加上症状、病程并不典型，结核几率很小。（2）肺炎？其他肺炎大都是急性感染，不至于迁延多年，支气管扩张和肺脓肿倒是可以长一些，反复咳嗽、咯血，但是会有多量的脓痰排出，有发热病史，与剧情不符。（3）心血管疾病？排除了感染因素后，就是咯血的另一个重要病因了，心血管疾病。别以为只有老人才得心脏病，年轻人也有，而且咯血是重要表现。以前最常见的就是二尖瓣狭窄，也许你没听说过这个名字。结合常见的病因，我们还有个相关的名字就是：风湿性心脏病，大概很多人就听说过了。风湿不是受风或者湿气引起的，现在诊断的风湿病，是链球菌感染后，免疫系统错误的把自己身体的一部分当成了外敌，发动攻击，结果把一些器官给破坏造成的，比如破坏了关节，就是风湿性关节炎，而破坏了心脏里面的瓣膜就是风湿性心脏病。90%的风湿性心脏病表现为二尖瓣狭窄，典型症状就是运动、激动等心脏负荷增加时发作，咳嗽、呼吸困难；长期肺淤血所致的支气管小血管破裂引起咯血。因为与链球菌感染和免疫力弱有关，所以很多病人都是年幼起病，迁延不愈，持续加重，会导致发育不良，加重后可能压迫喉返神经导致声音嘶哑。从这些情况看，也许周迅来演更符合我的诊断。（4）肺动脉高压？同样，需要鉴别诊断的疾病很多，这里最接近的是肺动脉高压，特别是遗传性的肺动脉高压。同样是幼年起病，咳嗽咯血，常有家族史。如果林宛儿和林黛玉，真的有亲缘关系，那么倒是重要证据。要真的明确诊断，至少要做些影像检查，或者超声心动等，感觉剧中的范闲没有这个技术，也造不出设备，病因就只好打个问号了。每当想到这里，我就泛起深深的无力感，现在的医生回到古代，见到个病人脑子里会瞬间充满了各种诊断和鉴别诊断，却没有血常规、血生化、CT、核磁来验证；也没有抗生素、激素这些治病利器，反而不如剧中的假神医，敢铁口直断。很庆幸我生活在这个幸福的时代，终于人类能够战胜大部分疾病了。题目中还说到了关于忌口，关于迷药，限于篇幅，且待下回分解。

与X线放疗(XRT)相比，质子治疗(PBT)对附近正常器官的照射剂量更小，这对于肝癌(liver cancers)治疗特别有意义，因为平均肝脏照射剂量和低肝脏照射剂量都是放射性肝病(RILD)重要的预测指标。质子治疗已被证明可在肝细胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)患者中实现优异的长期肿瘤控制效果且毒性反应非常小。越来越多的数据支持质子治疗用于不可切除胆管癌或肝转移患者，特别是那些不适合XRT的肿瘤较大的患者。手术治疗为肝癌患者提供了长期疾病控制和治愈的最高可能性，但大多数患者由于晚期肿瘤负担和/或肝功能欠佳而不适合手术治疗。因此，对于大多数肝癌患者，建议非手术治疗。来自迈阿密癌症研究所和马里兰大学等机构的研究人员回顾了质子治疗原发性和继发性肝脏恶性肿瘤的基本原理、临床研究结果等。上期与大家分享了肝癌质子治疗的基本原理、肝细胞癌的临床研究，详情请见《肝癌的质子治疗(一)：肝癌质子治疗的基本原理、肝细胞癌的临床研究》。本期为大家带来胆管癌的临床研究。胆管癌的临床研究尽管不可切除胆管癌患者的基础治疗是系统性治疗，但对于无远处转移的患者，外照射放疗(external beam radiation therapy, EBRT)可能会大大改善患者长期临床结局。多项研究表明，即使对于较大的肿瘤，剂量递增的质子治疗亦可实现良好的局部控制率(LC)和总生存率(OS)，并无明显毒性反应发生。日本的回顾性研究表明质子治疗胆管癌的可行性。2014年，研究人员报告了28例晚期不可切除胆管癌患者质子治疗的临床结局，肿瘤中位大小为5.2 cm(范围为2~17.5 cm)。质子治疗的中位照射剂量为68.2 GyE，(中位BED10=75.8 Gy)。总体1年LC为67.7％，BED10>70 Gy的患者较BED10<70 Gy的患者1年LC有所改善(83.1％ vs 22.2％)。只有1例患者发生急性3级毒性反应(胆管炎)，3例患者发生晚期3级毒性反应(2例胆管炎，1例胆总管狭窄)。局部控制率(LC)：BED10>70 Gy或< 70 Gy。(图片来自参考文献2)2015年的研究结果与上述类似，20例不可切除的肝内胆管癌(IHC)患者，质子治疗的中位照射剂量72.6 GyE/22 f(BED10= 96.56 Gy)。其中12例以根治性治疗为目的的患者1年、2年和3年的LC分别为80％、60％和60％，1年、2年和3年的OS分别为82％、61％和38％；无≥3级毒性反应发生。MD安德森癌症中心的研究也为胆管癌治疗的照射剂量增加提供了证据。一项回顾性剂量反应分析，纳入79例接受质子治疗或光子放疗的不可切除的IHC患者。肿瘤中位大小为7.9 cm(2.2~17 cm)，中位随访时间为33个月(11~93个月)。照射剂量为35~100 Gy(中位照射剂量58.05 Gy)/3~30 f。照射剂量是影响LC和OS唯一且最重要的预后因素。BED>80.5 Gy的患者3年LC(78％ vs 45％; P=0.04)和3年OS(73％ vs 38％; P=0.017)有所改善。无明显治疗相关毒性反应发生。照射剂量对局部控制率(LC)和总生存率(OS)的影响。根据生物等效剂量(biologic equivalent dose , BED)＜80.5 Gy、80.5 Gy、＞80.5 Gy，使用Kaplan-Meier估计LC(A)和OS(B)，说明了较高剂量的优越性。作为连续变量分析的BED对LC(C)和OS(D)也有剂量效应。(图片来自参考文献3)前瞻性研究也支持使用消融剂量。2016年，麻省总医院等机构的研究人员于《Journal of Clinical Oncology》杂志发表了一项2期临床试验结果，研究针对无法切除的IHC(n= 37)，HCC(n=44)或混合IHC/HCC(n=2)的患者进行剂量递增的超分割质子治疗。肿瘤为单个或多个(最多3个)结节。IHC患者肿瘤中位大小为6cm(2.2~10.9 cm)。周围型肿瘤(距肝门>2 cm)的照射剂量为67.5 GyE；中央型肿瘤的照射剂量为58.05 GyE，均采取15次分割治疗。IHC队列的中位随访时间为19.5个月，患者2年LC为94.1％，2年OS为46.5％。仅4例患者(4.8％)发生3级毒性反应。下期将为大家带来肝转移癌质子治疗的临床研究，敬请期待。参考文献：1. Chuong M,Kaiser A,Molitoris J,et al. Proton beam therapy for liver cancers.J Gastrointest Oncol 2020;11:157-165.doi:10.21037/jgo.2019.04.02.2. Makita C, Nakamura T, Takada A, et al. Clinical outcomes and toxicity of proton beam therapy for advanced cholangiocarcinoma. Radiat Oncol. 2014;9:26. Published 2014 Jan 14. doi:10.1186/1748-717X-9-26.3. Tao R, Krishnan S, Bhosale PR, et al. Ablative Radiotherapy Doses Lead to a Substantial Prolongation of Survival in Patients With Inoperable Intrahepatic Cholangiocarcinoma: A Retrospective Dose Response Analysis [published correction appears in J Clin Oncol. 2019 Apr 10;37(11):942]. J Clin Oncol. 2016;34(3):219-226. doi:10.1200/JCO.2015.61.3778.转载自：质子中国公众号

作者：梁晓穗很多人对肿瘤标志物的认识，都停留在“对它有印象，但具体不了解”的状态。它时而出现在大家的体检单上，时而出现在复查的化验单上。大家看到它出现，总会冒出不少疑问，例如：解放军总医院第八医学中心放疗科匡山我今年 35 岁，是每年都要去检查肿瘤标志物么？@彩纸上的白饭体检时显示肿瘤标志物数值偏高，我是得了肿瘤么？@不会呼吸的鱼我去医院做了个 X 光片检查，医生就让我去抽血检查肿瘤标志物，这是怎么回事？@仲夏狂想那究竟什么是肿瘤标志物？它是如何分类的？它的作用是什么？下面我们一起来了解一下。肿瘤标志物的定义及来源肿瘤标志物又称肿瘤标记物，是指特征性存在于恶性肿瘤细胞，或由恶性肿瘤细胞异常产生的物质，或是宿主对肿瘤的刺激反应而产生的物质。它能反映肿瘤的发生发展，并监测肿瘤对治疗的反应。肿瘤标志物存在于肿瘤患者的组织液、体液和排泄物中，可用免疫学、生物学及化学的方法进行检测。肿瘤标志物的来源：1、 肿瘤细胞的代谢产物，如：糖酵解产物、组织多肽抗原、核酸分解产物。2、分化紊乱的癌细胞的基因产物，如：异位的 ACTH 片段，甲胎蛋白、癌胚抗原、胎儿型同工酶。3、肿瘤细胞坏死崩解释放进入血液循环的物质，主要是某些细胞骨架蛋白成分，如细胞角质素片段抗原 21-1（Cyfra21-1），多胺类物质。4、肿瘤宿主细胞的细胞反应性产物，如：VCA-IgA、EA-IgA。肿瘤标志物的常用种类目前，已被发现的肿瘤标志物有成千上万种，但广泛应用于临床诊疗的并不多。肿瘤标志物主要有以下几个临床种类：1、 血清癌胚抗原（CEA）：CEA 正常值小于等于 3.45 ug/L。最初医生在结肠癌患者中发现 CEA 升高，后来发现，在胃癌、尿道癌、卵巢癌、肺癌、胰腺癌、乳腺癌、甲状腺髓样癌、膀胱癌和宫颈癌患者中，有 30% 的患者血 CEA 会升高。2、 甲胎蛋白（AFP）：AFP 是最早被发现的肿瘤标志物，是诊断原发性肝癌的常用检查项目，约 87% 的原发性肝癌患者，AFP 高达 20 ug/L 以上。3、前列腺特异抗原（PSA）：PSA 参考值小于 4 ug/L，在前列腺癌中阳性率高达 30-86%，其升高水平与肿瘤密切相关。4、绒毛膜促性腺激素（HCG）：正常人血液中 HCG 浓度小于 5 ug/L，如患绒毛膜上皮癌，睾丸和卵巢的胚胎性恶性畸胎瘤者，HCG 可升高，且血、尿中的 HCG 的含量多少与预后相关联。肿瘤标志物的作用对肿瘤标志物的检测，一般是通过抽取受检者的血液样本进行测定。肿瘤标志物有以下几个方面的作用：1、肿瘤的早期发现。2、肿瘤普查、筛查。3、肿瘤的诊断、鉴别诊断与分期。4、肿瘤患者手术、化疗、放疗疗效监测。5、肿瘤复发的指标。6、肿瘤的预后判断。7、寻找不知来源的转移肿瘤的原发病灶。需要明确的是，肿瘤标志物可以作为诊断恶性肿瘤的有力佐证，但不能用于对恶性肿瘤的最终确诊。确诊恶性肿瘤的金标准是病理学诊断，即需通过活检或手术，取一小块肿瘤组织放到显微镜底下观察，以看到癌细胞作为最终确诊的依据。另外，因患者个体差异等因素，肿瘤标志物的分析要结合临床情况，从多个角度进行比较，才能得出客观真实的结论。肿瘤标志物数值升高，要怎么办？对于肿瘤标志物升高，首先要明确其升高的幅度是轻微的还是显著的。若数值轻微超过参考值, 一般会被医生认为是“轻度升高”。若数值大幅升高，医生往往称其为“有意义”的升高。下面先看看几种常用肿瘤标志物，对应其可能存在肿瘤的部位，标志物的正常水平，以及一般被认为是“有意义”的升高值。因此，如果肿瘤标志物的数值只是轻度升高，即使超过了正常水平，也不一定是有意义的。而如果数值是“有意义”的升高，则需要进一步找寻原因。肿瘤标志物数值升高的原因，可能是身体的良性问题，如感染、吸烟等等，也可能是恶性肿瘤。医学上有许多方法可用于区别这种升高是不是恶性肿瘤导致的，但这并不意味着每个数值升高的受检者都需要立即做进一步的检查。面对肿瘤标志物数值升高，“高危人群”需要尽快进行进一步检查。如何鉴别自己是否属于高危人群？1、近亲亲属是否罹患肿瘤。如其母亲或家族中其他女性亲属有乳腺癌的既往病史，那么 TA 就属于乳腺癌的“高危人群”。2、是否接触过容易致癌的外来物质。如 TA 长期吸烟或接触“二手烟”、酗酒、食用腌熏食物，或是因工作原因接触过过量放射线或化学毒物，其发生癌症的可能性会明显升高。3、是否有癌症高发的自身因素。包括中老年人，既往有乙肝、慢性萎缩性胃炎病史等等。对于高危人群，当他出现肿瘤标志物数值升高时，患有肿瘤的风险相对较高，应进一步检查。主诊医生将根据肿瘤标志物提示的部位，为受检者选择相应检查，包括胸部 CT、腹部 CT、乳腺超声、前列腺超声、内镜检查等。若属于非“高危人群”的人，本身没有任何不适，且肿瘤标志物数值仅仅是轻度升高，其体内罹患肿瘤的可能性相对较低。他可以通过改善生活方式，如戒烟、戒酒、清淡饮食、规律作息等来减少干扰，并在 3-6 个月后再复查肿瘤标记物的情况。若数值没降下来，则可考虑完善上面提到的影像学检查。转载自：美中嘉和肿瘤防治公众号