上海市华东医院胆胰外科科普号

胆囊息肉是指胆囊壁向腔内呈息肉样突起的一类病变的总称，有良性息肉和恶性息肉之分，以良性息肉更为多见，其包括了胆固醇性息肉、炎性息肉、腺瘤性息肉和淋巴织增生性息肉等。其中胆囊腺瘤性息肉是潜在的癌前病变，与胆囊癌的发生有关。与此相比，胆固醇性息肉、炎性息肉及淋巴组织增生性息肉等不会发生癌变。一、病因胆囊息肉的病因较复杂，可能与慢性胆囊炎、胆囊结石和胆固醇代谢紊乱有关。肥胖、吸烟、高脂血症、高胰岛素血症、肝硬化、上消化道和胆道的解剖异常，是胆囊息肉的好发因素。二、临床表现大部分患者无不适表现，多在健康检查或人群普查时经腹部B超偶然发现。有症状者最常见的症状为上腹部闷胀不适，一般均可耐受。若病变位于胆囊颈部，可影响胆囊的排空，常餐后发生右上腹疼痛或绞痛，尤其在脂餐后。合并有胆囊结石或慢性胆囊炎者，腹痛较明显。罕见的症状有阻塞性黄疸、胆道出血、急性胆囊炎、胰腺炎等，与胆囊颈部的息肉阻塞胆囊管或息肉脱落嵌顿于壶腹部有关。三、检查1.常规超声检查超声对胆囊息肉的检出率可达95%以上，是胆囊息肉样病变的首先诊断方法。超声下表现为不随体位改变而移动的、与胆囊壁相连的强回声团，后方无声影的。2.CT增强扫描通常用于胆囊腺瘤性息肉排除胆囊癌的诊断。3.病理检查胆固醇息肉是胆囊黏膜面的胆固醇结晶沉积；炎性息肉是胆囊黏膜的增生，多同时合并胆囊结石和胆囊炎；胆囊腺肌瘤是胆囊壁的局限性良性增生性病变。胆囊腺瘤性息肉是胆囊上皮的乳头状增生或结节状幽门腺增生，可伴有肠上皮化生和异性增生。四、诊断和鉴别诊断由于本病无特异性临床表现，诊断主要依赖于影像学检查。少数胆囊息肉可发生癌变，一些早期胆囊癌亦表现为息肉的形式，应注意鉴别。行超声造影、CT增强扫描、肿瘤分子标记物检查有助于确诊并鉴别良恶性。五、治疗主要涉及到对胆囊息肉良恶性的判定，从而做到早期发现恶性病变及癌前病变，早期手术切除。1.胆囊息肉恶变的危险因素及手术指征（1）胆囊息肉的大小业界通常认为胆囊息肉的大小与其良恶性有关。小的胆囊息肉（直径<10mm），已被发现其绝大多数为良性病变，且可以保持许多年不发生变化。对于大的胆囊息肉则提示恶性病变。（2）年龄在胆囊息肉患者中胆囊腺瘤及胆囊癌的平均年龄以及胆囊息肉直径明显要比非肿瘤息肉性患者要大。（3）息肉的数目、形态单发、广基的息肉易癌变。胆囊息肉的恶性病变倾向发生在年龄大，单发，大的胆囊息肉。（4）合并胆囊结石胆囊癌与胆囊结石之间的关系已比较明确，部分胆囊癌患者可同时合并胆囊结石，结石的长期刺激可促使胆囊上皮细胞增生而引发癌变。因此结石存在增加胆囊癌变危险性。（5）伴随临床症状恶性的胆囊息肉更倾向于伴随的临床症状。综合以上胆囊息肉恶变的危险因素，对于年轻的胆囊息肉患者，若息肉直径小（以10mm为界）又完全没有症状，则没有必要手术；而具有明显胆绞痛患者，尤其是伴有胆结石，行胆囊切除；对于息肉直径>10mm，又具有胆囊息肉恶变的危险因素患者，应及早行胆囊切除。而对于息肉直径<10mm，并且不具有胆囊息肉恶变的危险因素患者，可以观察，定期行超声探查。2.手术方式选择对于息肉直径小于10mm、多个、有蒂的胆囊息肉患者，提示病变为假瘤性息肉可能性大，以腹腔镜胆囊切除术为首选。而对于息肉直径>10mm，又具有胆囊息肉恶变的危险因素患者，提示为肿瘤性息肉，应先行胆囊切除术。术中常规行冰冻切片，以明确病理类别。如为癌性息肉，肿瘤局限于黏膜时可行单纯胆囊切除术；一旦肿瘤侵及肌层，就需要行扩大切除术，包括胆囊床肝脏楔形切除，淋巴结清扫。胆囊息肉样病变外科处理上虽然存在不少争议，但总的来说，胆囊息肉直径>10mm，年龄>50岁，单发，广基以及合并胆囊结石，已被认为是胆囊息肉恶变的危险因素。可以根据这些危险因素来选取适宜手术的患者。

病从口入，谈胰腺炎复旦大学附属华东医院胆胰外科及胰腺中心 张统一中国人喜欢吃，从舌尖上的中国热播到现在，就可见一斑，但老祖宗也有一句话，说“病从口入”，所以今天我们从吃的方面谈一谈胰腺炎。谈起胰腺炎，大家都有一定的了解，很多人都知道，这是一个很严重的疾病，但到底有多严重，为什么严重，又是什么导致的这个疾病，很多人可能就没有更进一步的概念了。胰腺有什么作用？什么是胰腺炎？胰腺是人体很重要的一个器官，位于腹膜后，从中医来讲，应该是主运化的，类似于中医的“脾”，协调人体消化吸收，正常运转。从西医来讲，胰腺主要分为内分泌和外分泌功能，内分泌主要是分泌胰岛素及胰高血糖素、生长抑素等激素，调节血糖以及参与其他功能调节，外分泌功能主要就是分泌胰酶，胰酶中含有碳酸氢钠、胰蛋白酶原及脂肪酶、淀粉酶等，通过胰管排入十二指肠，参与食物消化过程吸收，主要是蛋白质和脂肪的消化吸收。那什么是胰腺炎呢，从字面意思理解，就是胰腺的炎症，跟胆囊炎、阑尾炎一样，是一个炎症反应的过程；而胰腺本身有他的特殊性，所以今天特别拿出来介绍。导致胰腺炎的原因是什么？导致胰腺炎的原因有很多，包括暴饮暴食、饮酒、创伤、胆道疾病等。国外来说酗酒比较常见；从国内看，最常见的是胆道结石，主要是胆总管结石，也就是胆源性胰腺炎，也有少部分是胆囊结石导致；其次才是饮酒，尤其是过量饮用白酒；第三个原因是肿瘤，包括胆道肿瘤和胰头肿瘤、十二指肠乳头的肿瘤等，均为肿瘤压迫或阻塞致胰液排出不畅，从而进一步导致胰腺炎的发生；还有部分肥胖患者，伴有高脂血症导致的胰腺炎，现在临床上也不少见，还有医源性的胰腺炎，常见为ERCP检查或治疗损伤胰管。胰腺炎分哪几种呢？从病程缓急来说，分为急性胰腺炎和慢性胰腺炎；平时所述多为急性胰腺炎（下文同样提及的是急性胰腺炎），发病急，对患者影响大，症状明显，分为轻度水肿型胰腺炎及急性重症胰腺炎（出血坏死型胰腺炎）；轻度水肿型胰腺炎，经保守治疗多可好转（即用药，包括抗炎、抑酸、抑酶、禁食、胃肠减压以及中草药治疗）；重症胰腺炎，尤其是爆发型坏死型胰腺炎，病程来势凶猛，进展迅速，多同时伴有多脏器功能衰竭，抢救困难，死亡率较高。胰腺炎有什么症状及表现呢？1、首发表现多为腹痛，剧烈腹痛，真的是非常痛，重要事情说三遍，胆管结石梗阻或饮酒后、进食油腻食物后，出现剧烈腹痛，除了考虑胆囊炎之外，要考虑胰腺炎，多表现为上腹部或绕腹束带样区域疼痛。同时可能会伴有背部放射痛，根据胰腺炎的部位不同，腹痛部位可能会有不同，胰头部位多为中上腹或右上腹痛，胰腺尾部多表现为左上腹痛。2、恶心、呕吐，腹痛同时，患者可伴有恶心、呕吐，可频繁剧烈呕吐，呕吐后腹痛症状不缓解。3、发热，炎症性疾病发作后，多伴有发热，如轻度水肿型胰腺炎，发热症状可不明显，或者无明显发热。4、重症胰腺炎可伴有全身炎症反应表现，包括迅速进展的胰腺外器官功能衰竭，如呼吸急促、伴有低氧血症，进一步发展为呼吸衰竭；5、黄疸，表现为皮肤巩膜黄染，多为胆管结石引起的梗阻性黄疸，也有急性炎症导致肝细胞受损后引起的肝细胞性黄疸。胰腺炎怎么诊断？根据上面所提的临床表现，再结合到医院以后医生对病人的体格检查情况，同时再做一些必要的检查，一般胰腺炎的诊断并不算特别困难。临床常用的检查有以下这些：一、实验室检查 1、血常规，多有白细胞及中性粒细胞升高。 2、血、尿淀粉酶测定，多升高，血淀粉酶一般6小时后即有增高，尿淀粉酶多24小时后才有升高。 3、肝肾功能，电解质等生化检查，特别血糖、血钙、血磷的监测，多伴有血糖升高，血钙降低。 4、动脉血气分析，重要是检查有无呼吸功能受到影响。 5、心、肺功能的检查。二、影像学检查 1、胸片：有无胸腔积液，肺不张或肺间质水肿等。 2、腹部平片：有无胃扩张，横结肠扩张等，是否有腹水等。 3、B超：了解胆囊、胆总管、肝内胆管是否有结石或扩张程度，显示胰腺肿胀及胰周渗液情况。 4、CT扫描：需作增强CT扫描，以确定胰腺是否有坏死及胰外侵犯的范围和程度，脾肾间隙、结肠旁沟等部位是否有组织坏死及渗液，坏死区域是否有气泡征。同时CT扫描可以了解疾病的严重程度。爆发性胰腺炎除了剧烈腹痛、腹胀等腹腔室间隔高压综合症以外，患者可出现心、肺、肝、肾等多脏器功能衰竭，血压下降，脉搏细速、白血球明显升高，出现休克及神志淡漠等全身中毒症状。胰腺炎怎么治疗？胰腺炎特意拿出来介绍，是因为胰腺炎有他的特殊性，特殊就在于胰腺分泌的胰液具有消化自身组织的特性，可以想象一下，急性胰腺炎发作时，胰液把患者自己的组织消化了，自己的组织包括什么呢？腹腔内的脂肪、血管、肠壁、胆管，当这些组织被“消化”以后，就会局部形成很好的细菌培养基，导致脓肿形成，血管被“消化”以后，引起大出血，这些都是致命性的病变。并且反应过程就像被推倒的多米诺骨牌，连锁反应出现，呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭、循环衰竭等等等等，恶性循环，而且极难打断阻止。所以我们治疗措施都是针对这些可能出现的情况，进行尽早的预防，争取早期改善症状，打破恶性循环，挽救患者生命。首先如果是胆源性胰腺炎，手术解除梗阻是最重要的，胆囊切除加胆管取石引流，去除病因，病就好了一大半了。非胆源性胰腺炎，保守治疗为主，主要治疗措施有以下几点：1、禁食，留置胃管，吸出胃内容物，减少对胰腺刺激，但这使得很多患者咽喉感觉不适，较为排斥。2、早期、针对性使用抗生素，做到尽早，足量、规范使用。3、生长抑素（善宁、思他宁等）及H2受体阻滞剂（奥克，洛赛克等）药物，抑制胃酸、胰液分泌，减少胰液引起的进一步损伤。4、解痉止痛镇静治疗，胰腺炎患者腹痛剧烈，需要尽早使用强力止痛药物治疗，临床上对杜冷丁及吗啡等止痛药物规范使用，不会导致不良后果，反而对患者的治疗有很积极的正向辅助作用，大可不必谈“虎”色变。5、足量的肠外营养支持，胰腺炎患者多需要禁食很长时间，所以肠外营养支持也很重要。6、中草药的治疗，胰腺炎多有肠麻痹症状，多用生大黄煮水胃管注入导泻治疗；另外腹部外敷皮硝，效果也很好。（这都是我国老一辈医学工作者总结的宝贵经验）。7、重症胰腺炎，出血坏死胰腺炎，腹腔内脓肿形成或者出血者，需手术清创治疗，术后冲洗引流，不乏有重症患者反复出血、感染，从而反复多次手术治疗，治疗过程痛苦非常，治疗代价昂贵。 胰腺炎的治疗和抢救成功率，虽然经过老一辈医疗先驱的努力，已经大大提高，但是治疗费用仍旧高昂，并且抢救治疗过程漫长而痛苦。 对于胰腺炎还是应当以预防为主，以防病于未然。主要有以下一些常见预防措施：1、有胆石症者应尽早就诊治疗，尤其是胆管结石，更加应该尽早手术治疗。3、不饮酒或少饮酒，尤其不要大量饮用高度白酒。4、避免暴饮暴食，尤其是油腻的，高蛋白、高脂肪食物。5、控制体重，高脂血症者应降血脂治疗。6、采用胃镜、CT或者MRI检查发现胆管及胰腺、十二指肠疾病时，若发现其病变与胰腺炎发病有关，应及早治疗。不管是胰腺炎，胆囊炎，还有一些胃部疾病等消化道疾病均与饮食习惯息息相关，所以养成良好的饮食习惯及生活习惯才是最重要的。声明：本文为科普文章，不作为医学治疗标准及指导，如有类似症状请及时就医，积极配合医生的治疗措施。

中国人喜欢吃，从舌尖上的中国热播到现在，就可见一斑，但老祖宗也有一句话，说“病从口入”，所以今天我们从吃的方面谈一谈胰腺炎。谈起胰腺炎，大家都有一定的了解，很多人都知道，这是一个很严重的疾病，但到底有多严重，为什么严重，又是什么导致的这个疾病，很多人可能就没有更进一步的概念了。胰腺有什么作用？什么是胰腺炎？胰腺是人体很重要的一个器官，位于腹膜后，从中医来讲，应该是主运化的，类似于中医的“脾”，协调人体消化吸收，正常运转。从西医来讲，胰腺主要分为内分泌和外分泌功能，内分泌主要是分泌胰岛素及胰高血糖素、生长抑素等激素，调节血糖以及参与其他功能调节，外分泌功能主要就是分泌胰酶，胰酶中含有碳酸氢钠、胰蛋白酶原及脂肪酶、淀粉酶等，通过胰管排入十二指肠，参与食物消化过程吸收，主要是蛋白质和脂肪的消化吸收。那什么是胰腺炎呢，从字面意思理解，就是胰腺的炎症，跟胆囊炎、阑尾炎一样，是一个炎症反应的过程；而胰腺本身有他的特殊性，所以今天特别拿出来介绍。导致胰腺炎的原因是什么？导致胰腺炎的原因有很多，包括暴饮暴食、饮酒、创伤、胆道疾病等。国外来说酗酒比较常见；从国内看，最常见的是胆道结石，主要是胆总管结石，也就是胆源性胰腺炎，也有少部分是胆囊结石导致；其次才是饮酒，尤其是过量饮用白酒；第三个原因是肿瘤，包括胆道肿瘤和胰头肿瘤、十二指肠乳头的肿瘤等，均为肿瘤压迫或阻塞致胰液排出不畅，从而进一步导致胰腺炎的发生；还有部分肥胖患者，伴有高脂血症导致的胰腺炎，现在临床上也不少见，还有医源性的胰腺炎，常见为ERCP检查或治疗损伤胰管。胰腺炎分哪几种呢？从病程缓急来说，分为急性胰腺炎和慢性胰腺炎；平时所述多为急性胰腺炎（下文同样提及的是急性胰腺炎），发病急，对患者影响大，症状明显，分为轻度水肿型胰腺炎及急性重症胰腺炎（出血坏死型胰腺炎）；轻度水肿型胰腺炎，经保守治疗多可好转（即用药，包括抗炎、抑酸、抑酶、禁食、胃肠减压以及中草药治疗）；重症胰腺炎，尤其是爆发型坏死型胰腺炎，病程来势凶猛，进展迅速，多同时伴有多脏器功能衰竭，抢救困难，死亡率较高。胰腺炎有什么症状及表现呢？1、首发表现多为腹痛，剧烈腹痛，真的是非常痛，重要事情说三遍，胆管结石梗阻或饮酒后、进食油腻食物后，出现剧烈腹痛，除了考虑胆囊炎之外，要考虑胰腺炎，多表现为上腹部或绕腹束带样区域疼痛。同时可能会伴有背部放射痛，根据胰腺炎的部位不同，腹痛部位可能会有不同，胰头部位多为中上腹或右上腹痛，胰腺尾部多表现为左上腹痛。2、恶心、呕吐，腹痛同时，患者可伴有恶心、呕吐，可频繁剧烈呕吐，呕吐后腹痛症状不缓解。3、发热，炎症性疾病发作后，多伴有发热，如轻度水肿型胰腺炎，发热症状可不明显，或者无明显发热。4、重症胰腺炎可伴有全身炎症反应表现，包括迅速进展的胰腺外器官功能衰竭，如呼吸急促、伴有低氧血症，进一步发展为呼吸衰竭；5、黄疸，表现为皮肤巩膜黄染，多为胆管结石引起的梗阻性黄疸，也有急性炎症导致肝细胞受损后引起的肝细胞性黄疸。胰腺炎怎么诊断？根据上面所提的临床表现，再结合到医院以后医生对病人的体格检查情况，同时再做一些必要的检查，一般胰腺炎的诊断并不算特别困难。临床常用的检查有以下这些：一、实验室检查 1、血常规，多有白细胞及中性粒细胞升高。 2、血、尿淀粉酶测定，多升高，血淀粉酶一般6小时后即有增高，尿淀粉酶多24小时后才有升高。 3、肝肾功能，电解质等生化检查，特别血糖、血钙、血磷的监测，多伴有血糖升高，血钙降低。 4、动脉血气分析，重要是检查有无呼吸功能受到影响。 5、心、肺功能的检查。二、影像学检查 1、胸片：有无胸腔积液，肺不张或肺间质水肿等。 2、腹部平片：有无胃扩张，横结肠扩张等，是否有腹水等。 3、B超：了解胆囊、胆总管、肝内胆管是否有结石或扩张程度，显示胰腺肿胀及胰周渗液情况。 4、CT扫描：需作增强CT扫描，以确定胰腺是否有坏死及胰外侵犯的范围和程度，脾肾间隙、结肠旁沟等部位是否有组织坏死及渗液，坏死区域是否有气泡征。同时CT扫描可以了解疾病的严重程度。爆发性胰腺炎除了剧烈腹痛、腹胀等腹腔室间隔高压综合症以外，患者可出现心、肺、肝、肾等多脏器功能衰竭，血压下降，脉搏细速、白血球明显升高，出现休克及神志淡漠等全身中毒症状。胰腺炎怎么治疗？胰腺炎特意拿出来介绍，是因为胰腺炎有他的特殊性，特殊就在于胰腺分泌的胰液具有消化自身组织的特性，可以想象一下，急性胰腺炎发作时，胰液把患者自己的组织消化了，自己的组织包括什么呢？腹腔内的脂肪、血管、肠壁、胆管，当这些组织被“消化”以后，就会局部形成很好的细菌培养基，导致脓肿形成，血管被“消化”以后，引起大出血，这些都是致命性的病变。并且反应过程就像被推倒的多米诺骨牌，连锁反应出现，呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭、循环衰竭等等等等，恶性循环，而且极难打断阻止。所以我们治疗措施都是针对这些可能出现的情况，进行尽早的预防，争取早期改善症状，打破恶性循环，挽救患者生命。首先如果是胆源性胰腺炎，手术解除梗阻是最重要的，胆囊切除加胆管取石引流，去除病因，病就好了一大半了。非胆源性胰腺炎，保守治疗为主，主要治疗措施有以下几点：1、禁食，留置胃管，吸出胃内容物，减少对胰腺刺激，但这使得很多患者咽喉感觉不适，较为排斥。2、早期、针对性使用抗生素，做到尽早，足量、规范使用。3、生长抑素（善宁、思他宁等）及H2受体阻滞剂（奥克，洛赛克等）药物，抑制胃酸、胰液分泌，减少胰液引起的进一步损伤。4、解痉止痛镇静治疗，胰腺炎患者腹痛剧烈，需要尽早使用强力止痛药物治疗，临床上对杜冷丁及吗啡等止痛药物规范使用，不会导致不良后果，反而对患者的治疗有很积极的正向辅助作用，大可不必谈“虎”色变。5、足量的肠外营养支持，胰腺炎患者多需要禁食很长时间，所以肠外营养支持也很重要。6、中草药的治疗，胰腺炎多有肠麻痹症状，多用生大黄煮水胃管注入导泻治疗；另外腹部外敷皮硝，效果也很好。（这都是我国老一辈医学工作者总结的宝贵经验）。7、重症胰腺炎，出血坏死胰腺炎，腹腔内脓肿形成或者出血者，需手术清创治疗，术后冲洗引流，不乏有重症患者反复出血、感染，从而反复多次手术治疗，治疗过程痛苦非常，治疗代价昂贵。 胰腺炎的治疗和抢救成功率，虽然经过老一辈医疗先驱的努力，已经大大提高，但是治疗费用仍旧高昂，并且抢救治疗过程漫长而痛苦。 对于胰腺炎还是应当以预防为主，以防病于未然。主要有以下一些常见预防措施：1、有胆石症者应尽早就诊治疗，尤其是胆管结石，更加应该尽早手术治疗。3、不饮酒或少饮酒，尤其不要大量饮用高度白酒。4、避免暴饮暴食，尤其是油腻的，高蛋白、高脂肪食物。5、控制体重，高脂血症者应降血脂治疗。6、采用胃镜、CT或者MRI检查发现胆管及胰腺、十二指肠疾病时，若发现其病变与胰腺炎发病有关，应及早治疗。不管是胰腺炎，胆囊炎，还有一些胃部疾病等消化道疾病均与饮食习惯息息相关，所以养成良好的饮食习惯及生活习惯才是最重要的。声明：本文为科普文章，不作为医学治疗标准及指导，如有类似症状请及时就医，积极配合医生的治疗措施。照例，文章末尾给自己医院做个广告，我院胆胰外科袁祖荣教授，从事临床工作40余年，是我国胆道、胰腺疾病知名教授，对胰腺炎和胰腺恶性肿瘤的手术和保守治疗具有丰富的经验，极高的重症胰腺炎抢救成功率，每周一上午及周四下午专家门诊。 于2016年11月19日晚本文系张统一医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

这一期按照前面规划，来跟大家谈一谈胆管结石。什么是胆管结石？从字面意思即可理解，所谓胆管结石，是指在人体胆管系统内的结石，包括肝内胆管结石和肝外胆管结石。从解剖图可看到，存在于左右肝管分叉以上的结石，称为肝内胆管结石；在其以下的肝管及胆总管内的结石，称为肝外胆管结石。胆管结石有哪几种？胆管结石分为原发性胆管结石和继发性胆管结石，原发性结石是胆管本身生成的结石，绝大多数为胆色素性结石和混合性结石；继发性胆管结石是指胆囊内石头通过胆囊管与胆管连接处开口掉入胆管内的结石，多数为胆固醇性结石。原发性胆管结石诱因有多种，胆管本身的炎症、狭窄，胆汁成分的变化及胆肠循环的异常、胆道蛔虫等。女性发病率高于男性，可能跟女性的激素水平有关。胆管结石有什么症状？胆管结石根据不同的部位，结石的大小，会有不同的表现，胆管结石导致急性胆管炎后，典型症状为charcot三联征，即为：腹痛、黄疸、寒战发热。急性胆管炎发作时，多表现为上腹胀痛或绞痛不适，伴有寒颤，高热，体温可高达39-40度，同时伴有皮肤巩膜黄染，医院验血检查会有白细胞升高，胆红素升高，肝功能损害等表现，危重胆管炎患者有五联征，除了前文所提三联征外，还会出现神志改变及休克症状。老年患者急性化脓性胆管炎会危及生命，需尽早手术，解除结石梗阻，积极抗感染治疗。当胆管结石位于胆管下端时，可能导致胰腺炎，称为胆源性胰腺炎，胆管结石病人会有40–50%并发胰腺炎。肝内胆管结石相对复杂，临床相对肝外胆管结石发病率低，故在此不做进一步详细介绍。胆管结石如何诊断？胆管结石与胆囊结石有相通之处，诊断相对简单。1、B超检查简单快捷经济，需空腹检查，可发现绝大多数胆管结石。一部分患者受肠道气体影响，胆管下段容易查看不清，易漏诊。2、核磁共振（MRI）检查相对复杂，费用更高，但分辨率及准确性更高，核磁共振胆道成像（MRCP）是无创伤检查，是明确胆管结石的不二之选。但是体内有金属植入物者，禁止行核磁共振检查。3、经十二指肠乳头胆管逆行造影检查（ERCP）是有创检查，多数医院在内镜室进行，经十二指肠镜，寻找到十二指肠乳头（胆管和胰管共同开口处），经此开口注入造影剂后，行x光检查，查看有无胆管结石及结石大小和位置；为有创伤操作，但对相对较小的结石，观察更加清楚，且如发现有结石，可同时做治疗，行十二指肠乳头切开，取出胆管内结石，也可行鼻胆管引流，减轻胆管压力，缓解黄疸症状。4、经皮肝穿刺胆管造影（PTC）也是一种有创操作，经由腋前线位置在B超或者x光引导下穿刺肝内胆管，植入导管，注射造影剂，行胆管造影检查。对肝内胆管显影好，但有局限性，肝内胆管扩张明显的，操作成功率高，肝内胆管不扩张或扩张不明显者，不建议此检查。同时他也有优点，对年纪较大的患者，一般情况较差的患者，及ERCP失败的患者，可以考虑行经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)，即在PTC基础上，将穿刺入胆管内的导管接袋引流，从而将肝内淤积胆汁引出体外（外引流），或者直接通过胆管下端十二指肠乳头开口处，将导管送入十二指肠，引流淤积胆汁（内引流），减轻患者黄疸，改善肝功能。5、CT检查，对单纯想明确有无结石的病人，不做首要推荐，但对体内有金属植入物，B超无法确诊，又高度怀疑胆管结石病人，推荐CT检查，可查看胆管扩张情况，胰腺周围情况，对怀疑胰腺炎病人，推荐增强CT检查，可观察胰周渗出及胰腺坏死情况。是否胆管结石都需要治疗？静息状态下的胆囊结石患者可以随访观察，但是胆管结石犹如一颗定时炸弹，隐藏在体内，如逐步增大，阻塞胆管，引起梗阻性黄疸，导致肝功能损害；也可导致胆管炎发作，出现重症感染表现；反复胆道炎症及结石刺激，有导致胆管癌变可能，在普外科肿瘤中，胆管癌仅次于胆囊癌及胰腺癌，恶性程度很高，预后较差。故对肝外胆管结石患者，不管有无临床症状，如情况许可，均建议积极治疗。肝内胆管结石，相对情况复杂，在此不详细讨论。胆管结石如何治疗？胆管结石需积极治疗，对胆管结石，目前仍以手术治疗方式为主，下面分别介绍：1.胆管切开取石，T管引流术，这是临床最常见的手术方式，一般同时进行胆囊切除，手术方式为将胆管打开长约1.5-2cm切口，然后用取石钳将胆管内结石取出，再放置T管于胆总管内，引流4-6周，门诊复查无残余结石及胆管狭窄后，拔除T管。现手术中多采用胆道镜检查取石，观察更加细致清楚，对肝外胆管结石一般均能一次性取净，较复杂的肝内胆管结石，可能需要多次手术或胆道镜取石。2.腹腔镜下胆管切开取石，T管引流术，此手术同前面所提手术相同，同样要完成胆囊切除，胆管切开取石，T管引流，不同的是在腹腔镜下完成，腹部只需4个小孔样切口，创伤大大减小，术后痛苦小，恢复更快，目前较熟练的腹腔镜外科医生均能完成。3.除了以上两个手术方式，我科室王巍教授（我的老师、医学道路的领路人），在万余例腹腔镜胆道手术经验的基础下，对一部分符合条件的患者，施行全腹腔镜下胆管切开取石，术中胆道镜下取石，并行胆管一期吻合，免除了患者术后携带T管引流4-6周的不便和痛苦，目前已成功进行百余例相关手术，得到了广大患者的称赞和推崇。4.胆肠吻合术，也称为胆管内引流术，对于胆管下段有狭窄，炎症或复杂病变，结石残留、复发者，无法手术取石解决的患者，考虑行本手术，一般为胆管空肠Roux–en–Y吻合术，手术相对复杂，创伤大，改变了正常生理解剖结构，术后并发症相对较多。5.经十二指肠乳头逆行胆道造影（ERCP），十二指肠乳头括约肌切开取石术（EST），鼻胆管引流术（ENBD），此手术为经口十二指肠内镜下操作，对相对较小的胆总管下端结石，可考虑本手术方式，优点是体表无手术切口，创伤小，操作时间短，恢复快，住院时间短。缺点是有引起胰腺炎，出血及消化道穿孔等潜在并发症风险。需患者俯卧位操作，对心肺功能欠佳的患者，相对为禁忌，无法操作。总体来说，胆管结石较胆囊结石来说危害更加大，治疗较胆囊结石也更加复杂一些，但目前医疗手段众多，只要做到早发现，早治疗，早预防，就能防病于未然，有一个健康的，高质量的生活状态。国庆节了，祝大家度过一个愉快的假日。下一期跟大家介绍一下胰腺炎的一些基本知识。本文系张统一医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

甲状腺结节近些年来检出率日趋增多，成为在普外科咨询和就诊的最热门疾病之一。 如何发现甲状腺结节？ 甲状腺结节是指甲状腺内出现的一个或多个结构异常团块。 大多数甲状腺结节患者没有临床症状，常常是由本人无意中发现或医生在体检时触及，更多情况下是在超声或其它辅助检查时偶然被发现。 有甲状腺结节的人多吗？ 根据 2010 年中国流行病学抽样调查，甲状腺结节在人群中总发病率为 18.6%。 如此庞大的数字并不仅仅因为疾病本身的升高，更多还是归因于人们对健康的重视和体检的普及，特别是甲状腺超声等检查被列为健康体检的常规项目。这种敏感的体检方法，使得以前「躲在深闺人不识」的甲状腺结节在第一时间被发现。 检出甲状腺结节怎么办？ 发现甲状腺结节，用不着过于慌张，统计显示：约 95% 的甲状腺结节为良性，恶性（即甲状腺癌）比例约 5%，最重要的是：评估鉴别甲状腺结节的良恶性。 1. 甲状腺癌高危因素： 童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史； 全身放射治疗史； 有甲状腺癌、多发性内分泌腺瘤病 2 型（MEN2）等疾病的既往史或家族史；结节生长迅速；伴持续性声音嘶哑、发音困难，并排除声带病变；伴吞咽困难或呼吸困难；结节的形状不规则、与周围组织粘连固定；伴颈部淋巴结病理性肿大。 2. 做相关检查，排查是否为恶性结节： 有高危因素并不等于就是肿瘤，重点要完成以下检查： （1）血清促甲状腺激素（TSH）水平 对于甲状腺结节患者，随着 TSH 水平升高，发生乳头状甲状腺癌的风险也随之升高。如果结节较大且 TSH 降低，建议行甲状腺核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。 （2）其它的血液指标检查 如降钙素 > 100 pg/mL 时，提示甲状腺髓样癌可能较高，由于其特异性较低，筛查意义有限；另一种常用指标甲状腺球蛋白（Tg），由于多种甲状腺疾病均会引起 Tg 水平升高，所以不建议用于结节的良恶性鉴别。 （3）颈部超声检查 甲状腺超声可以证实结节是否存在，并确定结节的大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、边界、钙化、血供和周围组织的关系，还可以评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小。 如果超声报告的是： 纯囊性结节，或者是由多个小囊泡占据一半以上结节体积、呈海绵状改变的结节。 请大可放心，这几乎就可确诊良性。 如果超声报告中含有： 实性低回声结节； 结节内血供丰富（合并 TSH 正常）； 结节形态和边缘不规则、晕圈缺如； 微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化； 伴有颈部淋巴结超声影像异常，如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等。 这些情况，甲状腺癌的可能性会增高。 通常认为：单发实性多为恶性结节，多发结节常见于良性病变。但实际上，良恶性结节可以同时合并存在，仅凭单发或多发这一特点判别结节良恶性已不可靠，这就要求超声医师务必对每个结节的特征单独进行分析，以甄别多发结节中的恶性结节。 （4）甲状腺细针穿刺活检（FNAB） 这个检查是评估结节良恶性的敏感度和特异度最高的方法。 结节究竟是良性还是恶性，通过穿刺活检，可以直接得到病理金标准诊断，在超声引导下进行 FNAB 还能进一步提高取材成功率和诊断准确率，其重要意义自不待说。 但是，FNAB 毕竟是一项有创操作，符合以下条件时，才会进行 FNAB 的检查： 直径 > 1 cm 的甲状腺结节； 直径 < 1 cm，但合并有：童年期有颈部放射性照射史或辐射污染接触史、有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史、超声检查怀疑恶性、伴颈部淋巴结超声影像异常、PET 显像阳性、降钙素水平异常升高。 检查并不是越贵、越多就越好，对于甲状腺结节，CT、磁共振在鉴别结节良恶性方面并不优于超声，不建议将其作为评估甲状腺结节的常规检查。 良性的甲状腺结节怎么处理？ 1. 定期检查 对于多数良性甲状腺结节，无需特殊治疗，不建议常规使用非手术方法治疗良性甲状腺结节，包括 TSH 抑制治疗、放射性碘治疗、经皮无水酒精注射、经皮激光消融和射频消融等，建议每隔 6～12 个月进行随访。如果可疑恶性，随访间隔更要缩短。 2. 手术治疗 当甲状腺良性结节合并以下情况时，需要考虑手术治疗： 出现与结节明显相关的局部压迫症状； 合并甲状腺功能亢进且内科治疗无效； 位于胸骨后或纵膈内的异位肿物； 结节进行性生长； 临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。 因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术，这也是可以选择手术治疗的。毕竟，心病也是病，得治！ 以上是对甲状腺结节患者的普遍建议，还有两个特殊人群看过来。 两类特殊人群甲状腺结节的处理 1. 儿童甲状腺结节 对儿童甲状腺结节的评估和治疗，与成年患者基本一致。 需注意的是，儿童的恶性结节比例较成人高，约为 20%，并且多灶性、伴淋巴转移和远处转移几率高，如果患儿还合并有甲状腺髓样癌或 MEN2 型的家族史，建议行 RET 基因突变检测。另外，对于儿童更要慎行颈部 CT 检查。 2. 妊娠妇女甲状腺结节 妊娠妇女甲状腺结节的评估处理重点与非妊娠期基本相同，但要禁止核素显像和放射性碘治疗。如果结节为恶性，在妊娠 3～6 月做手术较为安全，否则应在产后择期进行。 一言以蔽之 发现「甲状腺结节」，既无需疑神疑鬼，自己吓起自己来；也不能掉以轻心，放任不管。 总之，甲状腺结节发病率很高，绝大多数为良性。对结节进行良恶性评估很重要。多数良性结节仅需定期随访，无需特殊治疗，在某些情况下可选择手术。 学习科学的疾病知识、不被道听途说和虚假广告所误导，不去迷信「媒体」宣传得过于神奇的技术和药物，如有疑问就去咨询所信任的专科医生，我觉得这样的做法比较靠谱。

说到胆囊结石胆囊炎，需要外科治疗时，大家想到的多数是微创的钥匙孔手术了，因为只需要三个0.5~1.0cm的小孔，就可以切除胆囊，手术几个小时后即可下床活动，而且术后第二天就可以吃饭和回家了，和传统开放的胆囊切除相比：需要住院7天才能拆线，术后第3~4天才能进食，一个大的切口，带来的不仅仅是疼痛，大切口对组织的损伤、开放手术时牵拉压迫对其他脏器的影响。因此，微创的钥匙孔手术已经被病人和医生所广泛接受，胆囊切除毫无异议的都接受微创的腹腔镜手术。腹腔镜手术起源于20多年前的欧洲，随着科技发展，腹腔镜手术器械和辅助手术设备越来越多越来越完备，到目前又出现了比腹腔镜更加灵活的3D机器人手术系统，腹腔镜手术也从简单的胆囊切除、阑尾切除到现在开展腹腔镜的结直肠癌、胃癌根治手术，并且腹腔镜结直肠癌根治手术已经列为外科治疗结直肠癌的金标准，就是说，一位结直肠肿瘤病人来到医院，医生首选的应该是给他做腹腔镜手术，除非病人身体和肿瘤情况不许可。但是在胰腺疾病的治疗领域，腹腔镜技术的开展一直不尽如人意。主要原因是由于胰腺所处人体位置特殊和胰腺疾病本身的特殊性所造成的。胰腺位于我们腹腔上半部分，大部分胰腺在胃的后面，也就是处在腹腔后腹膜深面，它的周围有众多大血管围绕，而且这些血管并不是走向胰腺专门供应胰腺的血管，这样，在做胰腺手术时，既要把胰腺切除，又不能伤及这些血管。并且这些血管常来自腹腔大动脉和门静脉，一旦手术中出血，常常很难控制，带来生命危险。随着医生对胰腺解剖的深入了解、同时现代医学影像技术的快速发展，一些小的胰腺肿瘤也能够被早期发现，这些肿瘤在没有侵犯到胰腺外面的大血管时，切除这些肿瘤就可以采用微创的腹腔镜手术或机器人外科手术，带来的优势也是一如其他器官的微创手术一样，切口小、损伤少、病人恢复快、痛苦少。目前微创的手术系统均采用高清腔镜系统或（和）机器人系统，对手术区域能放大5~10倍，这样就像在显微镜下做手术，细如发丝的血管也能可靠的处理，手术的精细程度可见一斑，这种类显微镜下手术必然减少手术中的出血，同时微创手术由于对病人全身干扰少，对机体免疫功能的影响也就少，更有利于对肿瘤病人的治疗。目前，这种高清腔镜或机器人手术系统除了能完成传统开放胰腺手术所做的以外，还可以做到更好。脾脏是人体的重要脏器，有免疫造血等功能，传统上，由于解剖位置的关系，胰腺体尾部的血液供应是从脾动静脉中发出的小血管供应的，并且脾动静脉就从胰腺体尾部实质中穿行，在传统手术中，因胰腺体尾部的良恶性肿瘤而要切除胰腺体尾部时，不得已必须切断脾动静脉血管，这样不得不切除脾脏。而在微创的高清腔镜系统和机器人手术系统下，放大的视野使得从脾动静脉发出供应胰腺的小血管清晰可见，使得我们对每一支小血管都可以细心结扎处理，这样就可以在保留脾脏血管的情况下切除胰腺体尾部，我们叫这种手术为保脾的胰体尾切除术，这时微创手术不仅创伤小恢复快，而且避免伤及无辜的脾脏，带来的好处就更加明显。目前，微创治疗胰腺肿瘤主要适用于以下几个方面：1胰腺的良性肿瘤如胰腺粘液性囊腺瘤、浆液性囊腺瘤、微囊腺瘤等；2胰腺的神经内分泌肿瘤如胰腺胰岛细胞瘤、胰高血糖素瘤等；3胰腺的交界性肿瘤如胰腺导管内乳头状粘液瘤（IPMN）、胰腺实性假乳头状瘤等；4胰腺癌等。

这次胆总管切开刚准备取石头的时候直接惊呆了😱，因为胆道镜看到胆总管里像矿坑一样充满了石头，下意识的提醒台上美小护我们要耐心点慢慢掏了，美小护告诉我她已经加班两个小时了，让我看着办。我说那咱们这次努力先掏十五颗，实在不行下次再掏。十五，十四，十三……一会指标用完了，不过胆总管的石头矿坑没有一点到尽头的样子，只好打岔说她是不是数错了，数的不对，再重新数一遍……一颗一颗一颗又一颗……终于掏到底了，旁边美小护说我骗了她四遍，她仔细数了掏了有超过六十颗，朋友们评评理，我这再怎么样也算善意的欺骗吧

胆总管结石是指位于胆总管内的结石，大多数位胆色素结石或以胆色素为主的混合结石，好发于胆总管下端。根据其来源可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。在胆管内形成的结石成为原发性胆囊结石，其形成与胆道感染、胆汁淤积、胆道蛔虫密切有关。胆管内结石来自胆囊者，称之为继发性胆管结石，以胆固醇结石多见。一、病因继发性胆总管结石原发于胆囊，在胆囊结石病发生发展的过程中的细小结石，通过胆囊管降入胆总管或胆囊管管径较为粗大，较大的结石也可先后进入胆总管。滞留在胆总管内的结石多数会引起各种凶险的病理损害，这实际上是胆囊结石病较严重的并发症。原发性胆总管结石是原发性胆管结石的组成部分，它可以原发于胆总管，也可以与肝内胆管结石同时发生，有时也可能由肝内胆管下降。单纯的原发性胆总管结石可以引起严重的胆道并发症，若与肝胆管结石合并存在，病理损害更加严重。二、临床表现胆总管结石的临床表现复杂多样，主要是胆总管梗阻和相伴发生的急性化脓性胆管炎，在结石有效清除以前，症状反复发作。胆管梗阻是决定性的因素，病情的轻重，进展的急缓和梗阻的程度（是否完全）和持续的久暂，胆道感染的严重程度，肝脏损伤的程度和范围与是否有并发症等有密切关系。胆总管结石最典型的临床表现是上腹绞痛和对穿性背痛，寒战、高热和随后发生的黄疸三大组症状；若胆管下端梗阻完全，胆囊管通畅，胆囊壁尚未纤维化萎缩，表现右上腹有肿大压痛的囊性包块；肝脏呈对称性、弥漫性肿大、压痛；患者表现弛张性高热，肝细胞损害和胆汁淤滞的表现等一系列中毒性症状，总称为急性梗阻性化脓性胆管炎。若就诊较晚或未予及时有效解除梗阻，感染进一步加剧，全身毒血症和中毒性休克致重症急性梗阻性化脓性胆管炎（ACST）导致严重的并发症甚至危及生命。三、鉴别诊断原发性胆总管结石与继发性胆总管结石的不同点：1．原发性胆总管结石是以胆色素为主要成分的混合性结石，棕色、易碎，不定形颗粒物堆聚在胆管内形成；发病年龄轻，一部分患者曾“吐虫”或胆道蛔虫病史。2．继发性胆总管结石来源于胆囊内结石的下降，是胆囊结石病的并发症，而且胆囊本身已存在种种病损和（或）其他并发症，因而功能不完全或完全丧失功能。3．其他每次胆囊结石嵌顿，胆囊管阻塞和胆囊炎发作时，这种功能发生紊乱，同时还反射性引起胆管下端括约肌的痉挛、水肿致局部缺血和局部炎症发作，致肌纤维透明性变，若在排石过程中的有局部组织损伤，都渐次引起不断在修复过程中的括约肌纤维化缩窄，因而加重了继发性胆管结石急性阻塞胆管炎发作的程度。在急性发作期后的间期常致上腹不适，而在胆囊切除后，即使胆管内未留结石，亦可出现右上腹绞痛，低热和轻度短暂的黄疸，常经对症处理后缓解而忽视了这一常见病变，被冠之以“胆道术后综合征”从而模糊了病变的存在，延误了及时的诊治。原发性胆管结石，结石梗阻后反复发作的炎症损害和胆道高压，高位胆管常多有狭窄形成，而胆管下端的炎性损害在部分患者则常表现括约肌弛缓，类似于闭锁不全，肠液反流，使胆道感染发作更加频繁，也难以有效控制，这在临床上也是施行胆总管横断，另行胆-肠通路重建的原因和理由。四、治疗胆总管结石患者多因出现疼痛、发热或黄疸等急性胆管炎发作时就诊。急性炎症期手术，难以明确结石位置、数量和胆道系统的病理改变，不宜进行复杂的手术处理，需要再手术的机会较多。但若梗阻和炎症严重，保守治疗常难以奏效。因此急诊情况下恰当掌握手术与非手术治疗的关系，具有重要性。一般情况下，应尽量避免急诊手术。采用非手术措施，控制急性炎症期，待症状缓解后，择期手术为宜。经强有力的抗炎、抗休克、静脉输液保持水、电解质和酸碱平衡、营养支持和对症治疗，经皮肝穿刺胆道引流或经内镜乳头切开取石，放置鼻胆管引流减压，多能奏效。经非手术保守治疗12～24小时，不见好转或继续加重，如持续典型的Charcot’s三联征或出现休克，神志障碍等严重急性梗阻性化脓性重症胆管炎表现者，应及时行胆道探查减压，当然腹腔镜微创手术是首选。胆总管结石外科治疗原则和目的主要是取净结石、解除梗阻，胆流通畅，防止感染。

胃间质瘤“胃肠道间质瘤(GISTs)”于1983年被首次提出，指原发于胃肠道、大网膜和肠系膜的c-KIT(CD117，干细胞因子受体)染色阳性的梭形细胞或上皮样细胞的一组间叶源性肿瘤。间质瘤最常发生在胃，发病率为60%～70%，为胃间质瘤。大体病理表现为肿瘤直径2～20cm不等，境界清楚质硬肿块，切面呈灰白色或红棕色，囊性或实性，也可伴有坏死及黏液变性。临床表现：男女之比为2∶1，中老年人中多见。常见临床症状有恶心、呕吐、上腹痛、贫血、肿块与上胃肠道出血等。间质瘤是一种交界性肿瘤，一般分为低度恶性和高度恶性。一、病因及常见疾病GIST是消化道最常见的间叶源性肿瘤，可以发生在胃、小肠、食管、结直肠以及肠系膜、肝等部位免疫学以DOG1、CDll7、CD34阳性为主，c-kit或PDGFRA基因功能获得性突变是重要的分子特征。二、鉴别诊断胃肠道间质瘤其临床表现多样，其大小也存在较大差异。因其非特异的临床表现，给胃肠道间质瘤的诊断带来困难。胃间质瘤的发现可能因消化道症状经内镜检出，但其诊断与分期基本依靠CT检查。GIST影像学表现多样，主要影像学诊断要点包括肿瘤与肠壁的关系，即生产方式，强化特点及其他图像特征，比如钙化、坏死等。GIST生长方式包括腔外型、腔内型、内生型及混合型。较大肿瘤其内可伴坏死、液化，强化方式以明显不均匀强化居多。不同的生长方式，导致肿瘤与周围组织关系不同，尤其是外生性、混合型病变，极易导致影像学误诊。三、检查CT表现：1、胃间质瘤发生于胃体或胃底多见，胃窦少见。2、肿瘤好发于胃壁肌层的两端，多沿胃壁的垂直方向生长，肿瘤具有瘤体大但较局限的生长特点，肿瘤多呈向腔内、腔外、腔内外生长圆形或类圆形软组织肿块，表面可伴有溃疡形成。3、肿瘤血供丰富，渐进性强化(均匀或不均匀)是胃间质瘤的主要强化方式。4、低度恶性胃间质瘤：一般直径多小于5cm，形态较规则，密度均匀，偶见点状钙化，与周围器官或组织分界较清，或轻度占位效应，极少侵犯临近器官或组织。5、恶性间质瘤：直径多大于5cm，腔内外生长、形态欠规则，肿块密度多不均匀，常伴有出血、坏死、囊变，与周围器官或组织分界欠清晰。分隔状强化的胃间质瘤多为恶性且预后较差，多发性胃间质瘤预后较差。6、很少发生淋巴结转移，以血行转移为主，并有一定的种植转移概率。四、治疗原则择期行手术切除肿瘤治疗，手术方式主要采用腹腔镜胃楔形切除术。