安徽医科大学第二附属医院血管外科科普号

目前下肢静脉曲张的麻醉方式最常用的是全麻、硬膜外麻醉、局麻三种方式。全麻肺部不好，心脏不好或体质差的不能耐受；硬膜外麻醉对椎间盘突出，脊柱患有疾病，凝血功能异常，或腰背部皮肤感染不能麻醉；局麻需要在下

目前有关静脉曲张治疗的方法很多，患者经常难以作出正确的选择。在此对目前静脉曲张治疗的方法做一简要的介绍。 大体上静脉曲张治疗方法可以归纳为物理治疗、药物治疗和手术治疗三大类。 1、物理治疗 静脉曲张发生最根本的原因是由于人类直立行走，因重力作用导致下肢静脉压增高所致，本质上就是一个物理问题，因此物理治疗也是下肢静脉疾病最基本最有效的治疗措施。具体的方法包括：抬高肢体，弹力绷带包扎，穿弹力袜和气囊脉动挤压泵等。 (1)抬高下肢简单易行，效果确实，是所有下肢静脉疾病最基础的治疗方法，适用于所有下肢静脉疾病患者，正常人也可作为保养和预防静脉疾病的方法。不过有效的抬腿方法应该是平卧后抬高下肢，确保下肢高过心脏才能起到依靠重力作用促进静脉血液回流的效果。一般如果病情比较严重时（如合并溃疡、血栓性静脉炎、丹毒或肿胀比较严重时）可卧床休息几天，平时可根据条件和病情严重程度每间隔1至数小时抬一次腿，每次抬腿数分钟即可。 (2)弹力绷带包扎促进静脉回流历史悠久、疗效确实，历来行军作战长途跋涉均会采用这种方法。不过随着专业的医用弹力袜广泛应用，弹力绷带使用越来越少了。与弹力袜相比，弹力绷带的缺点是使用不方便、不美观、而且松紧不易控制，压力不均匀，容易产生勒痕。目前仅在静脉曲张术后早期应用。老年人穿弹力袜有困难，或者下肢腿型很粗，配不到合适尺寸弹力袜者也可选择弹力绷带。弹力绷带最好由专业医生指导下绑，以免压坏皮肤。 (3)弹力袜是近几十年来下肢静脉疾病预防和治疗方面最大的进展之一。其基本原理和弹力绷带一样，都是通过挤压作用促进静脉血液回流，防止血液淤滞在下肢静脉内。与弹力绷带相比，其优点是使用方便、美观，另外医用弹力袜的压力自上而下逐渐升高，形成梯度，更加有利于促进静脉回流。 弹力袜的主要缺点是价格仍然偏贵，一般治疗型的多在300元以上。目前市场上也有不少较便宜的弹力袜，但其压力往往不符合要求，而且不用多久容易松弛而起不到效果，从信价比看专业医用袜还是高一些 。注意避免使用仅能裹紧小腿肚的弹力套来治疗静脉疾病，它可加重踝部静脉淤血而更容易形成溃疡。 （4）气囊挤压泵 是一可以按照设定频率自动充放气的气囊式裤腿，通过循环充放气，起到主动挤压下肢肌肉，高效促进静脉回流作用。可用于难治的淤血性溃疡辅助治疗。 2、药物治疗 药物治疗的基本原理是增强静脉张力、改善静脉通透性、减少渗出。药物作用可以明显缓解静脉淤血引起的症状，一定程度上预防并发症，但是并不能改善静脉淤血本身。虽然药物是静脉曲张辅助治疗措施，并不能期望服用药物使曲张的静脉消失，但是对于已有并发症的病人（如肿胀、色素、皮炎、血栓性静脉炎和溃疡），药物仍然是十分重要的措施之一。目前常用的口服药包括迈之灵、地奥司明、消脱止等，外用药有喜辽妥、七叶皂甙凝胶等。 3、手术治疗。 静脉曲张手术的基本原理是去除或者闭合病变的静脉，因为这些静脉内瓣膜已经破坏，血液倒流，不仅起不到正常回流血液的作用，反而使通过正常静脉回流的血液再次通过这些病变静脉倒流回流，局部形成死循环。手术治疗的经典方法是大隐静脉高位结扎（该处为最主要的反流点）主干抽剥加曲张分支静脉剥脱。近年来，出现了不少新方法，包括激光、射频、微波和硬化闭合等，其基本原理是将原本需要手术剥除的静脉通过物理热力（激光、射频、微波）或化学（硬化）的方法，使其闭合，达到阻断静脉倒流和死循环的目的。 （1）静脉高位结扎+抽剥术 基本的过程在大腿根部做一小切口，行大隐静脉高位结扎（该处为最主要的返流点），再将大隐静脉主干和曲张分支静脉剥脱。该手术经过百余年的临床检验，疗效安全可靠。近年来随着手术技巧的提高和微创技术的应用，在一些静脉疾病专业治疗单位，手术切口可以做得很小（腹股沟区约2cm，其余部位约3mm），恢复很快，术后住院时间已由原来的一周左右缩短到一天左右。技术的改进也使该手术的并发症率几乎降到零，而且费用较低，在发达国家该方法也仍然是静脉曲张最常用的方法。 （2）静脉闭合术（激光、射频、微波） 近年来，出现了不少微创闭合方法，如激光、射频、微波等，其基本原理是将原本通过手术抽剥的大隐静脉主干改用物理热力的方法使其闭合，达到阻断静脉倒流和死循环的目的。部分曲张的分支静脉也可通过激光闭合，但多数分支静脉仍然需要手术剥脱。这类方法的优点是创伤相对较小，切开更小更少，术后美容效果更佳，术后恢复更快。缺点是因为病变的静脉仍然留在原位，有一定的再通复发的机会。另外这类方法的本质是人工诱发静脉炎，部分病人术后可有较长时间局部疼痛不适合色素沉积。另外激光或射频闭合还有一定的神经和皮肤“烫伤”的概率。微创闭合方法相对费用较高，主要适用于病变较轻、而且对美容要求特别高的病例。 （3）硬化闭合术 硬化闭合术是通过向病变静脉内注入药物破坏静脉内膜使其闭合，达到阻止静脉返流的目的，（即广告上经常提到的不开刀打一针治疗静脉曲张）。其原理和激光、射频闭合是一样的。硬化闭合术已有数十年的历史了，但是在国内大医院以往并未广泛开展，原因是以往国内常用的硬化剂鱼油酸钠有较强的腐蚀性，容易引起皮肤疼痛、坏死等并发症。另外以往行硬化治疗只针对曲张的分支静脉而不处理大隐静脉主干，没有将根部病因去除，因此有较高的复发率。 近年来国内已经引进和生产了作用较为温和的新型硬化剂聚桂醇，该药历史上曾经作为局麻药物使用，注射很少引起疼痛，极少引起皮肤损伤，使用安全。硬化剂注射如果配合大隐静脉高位结扎和主干的硬化闭塞，可以达到与传统手术相类似的效果，复发率也比单纯处理曲张分支低得多，而且即使复发也可通过简单的补充注射解决。其缺点是对于粗大的病变静脉术后如果压迫不好容易发生静脉炎，因此对于曲张很严重的病例不建议使用该方法。硬化闭合术的优点是创伤小，腿部可见的部位没有切口（仅可能有腹股沟一个小切口），不需要半身麻醉，术后当天就可正常生活。对于不是特别严重的病例是一不错的选择。 另外对于很轻的静脉曲张，硬化剂注射是解决美容问题很好的办法。 (该文主要参考上海长海医院 梅志军医生)

人到老年，健康的问题常常接踵而至，冠心病、高血压、糖尿病、骨关节炎因其在中老年朋友中极高的发病率，让大家有所警惕，但还有一种疾病在中老年朋友中发病率高却常常被忽视——腹主动脉瘤。 腹主动脉瘤在人体内就如同一颗不定时炸弹，是非常危险的。一旦腹主动脉瘤发生破裂，高速、高压的动脉血立即喷射入腹腔，在短短几分钟患者失血达到数千毫升，随即出现休克、大出血而死亡。只要破裂口出现在腹腔内，任何抢救和输血都是徒劳的，所以临床医生把这种凶险的疾病戏称为“不定时炸弹”，动脉瘤不是真正的肿瘤，但其危害性在于随着瘤体的增大而逐渐增加的破裂风险，一旦破裂则大出血而危及生命，其危害不亚于任何恶性肿瘤。 症状与诊断：一般病人无明显的临床症状，常在体格检查或腹部手术，尤其是在B超检查中被发现。有些消瘦病人有时自己可以摸到腹部一搏动性肿块。如腹痛突发或加剧，常提示瘤体破裂可能。 根据腹主动脉瘤的临床表现，结合辅助检查如B超、CT，磁共振以及腹主动脉造影可明确诊断。辅助检查不仅可明确腹主动脉瘤是肾上型或肾下型；而且尚可明确腹主动脉瘤大小，范围，是否伴髂动脉病变等，为治疗方法的选择提供一个可靠的依据。 治疗方法： 传统开放手术：即腹主动脉瘤切除+人工血管置换术，治疗腹主动脉瘤的经典术式，在治疗肾上型或其他复杂的腹主动脉瘤时优先考虑。因该手术创伤大，故适用于全身一般状况较好，可以耐受手术者。 微创介入手术：即腹主动脉瘤腔内修复术，通常适用于肾下型腹主动脉瘤。由腹股沟作小切口，经股动脉导入人工血管内支架释放后使瘤腔与主动脉血流隔离，瘤腔内血栓形成、继而瘤体萎缩，降低瘤体破裂的风险，由于避免了开腹手术，因此创伤极小，恢复迅速，大大缩短住院时间，减少并发症。

很多颈动脉斑块的门诊病人，担心斑块脱落引起脑梗，其实人到20岁后，血管都开始慢慢衰老，只是每个人血管老化速度不一样，有些三四十岁，体检查出颈动脉斑块，不必恐慌，这是自然现象，就像人到四五十岁出现白头发和皱纹，不需要去过问，同样颈动脉斑块，没有引起管腔狭窄和血流速度变化，不需要特殊处理，如果出现眩晕、黑蒙、口齿不清、口角歪斜等不适，建议血管外科、神经内科或神经外科就诊，通过口服药物，部分病人通过外科干预，多半可以控制。延缓血管衰老，可以从改变生活做起。首先，合理膳食，低盐少油、多素少荤、多食粗粮、减轻体重，保证体重质量指数（BMI）控制在25以下；其次，保持适量中等强度运动，如行走、踏车、跑步等；再者，戒烟限酒、维持情绪稳定；另外，控制血压，若高血压患者，使血压控制在140/90mmHg以下；最后，降低血脂水平，可服用他汀类药物降低低密度脂蛋白胆固醇，以起到软化血管作用等。下面的图片是颈动脉狭窄诊疗指南

肢体凉、麻、痛——包括肢体畏寒怕冷、麻木不适，以及肢体活动后疼痛。肢体活动后疼痛也称之为间歇性跛行，即指行走一段距离后出现的肢体肌肉部位酸胀疼痛，站立休息一会儿可缓解继续行走，再行走一段距离后又重复出现疼痛症状。此外，如果不活动即出现明显疼痛，可能提示疾病发展严重。上述症状提示您可能出现下肢动脉硬化闭塞。 　　肢体肿胀——特别要警惕的是晨起后减轻、下午加重的肢体水肿，或各种突发的肢体肿胀。这种情况很可能是静脉血栓，需要及时就诊。 　　肢体或足趾破溃——患有高血压或者糖尿病的老人，因为意外受伤出现肢体或足趾破溃，经过1~2周也无法愈合，有可能是下肢动脉硬化闭塞或糖尿病足的表现，要及时到血管外科就医。 　　脉搏减弱、消失——健康人可在腕部或脚面触及明显的动脉搏动，如果搏动减弱或消失，可能有动脉狭窄或堵塞。 　　搏动性肿物——如果在颈部、肢体或腹部摸到搏动性肿物，且搏动频率与心跳相近，提示可能存在动脉瘤，要及时治疗，如果破裂会危及生命。 　　有血管斑块——体检通过超声检查发现有血管斑块要及时治疗。斑块如果脱落可能造成器官梗塞。 　　小中风与中风——突发眼睛视物不清、上肢或下肢活动障碍、失语、口角歪斜等症状，可自行恢复，称为小中风，但这往往是中风——脑梗死的前兆和危险信号。要及时看血管外科，以排除颈动脉、椎动脉或脑血管病变。 　　静脉曲张——肢体出现青筋暴露，甚至瘙痒、发黑、破溃、静脉炎症等。 　　静脉血栓——超声检查发现肢体静脉血栓要及时就诊血管外科，以免血栓脱落顺血流至肺动脉，出现致命的肺栓塞。 　　有些疾病听着像血管外科的范畴，其实不然。 　　特殊部位血管瘤——如颅内或脊髓血管瘤、肝脏血管瘤、椎体内血管瘤，建议您到神经外科、肝胆外科或骨科等相应科室就诊。 　　免疫性血管炎——有些血管炎累及小血管，是免疫疾病在微循环系统的一种表现，建议到风湿免疫科就诊。当然有些血管炎如大动脉炎累及大血管，需手术治疗时仍应就诊于血管外科。