山东大学齐鲁医院心血管内科科普号

门诊上有很多病人家属拿着病人的冠脉CT片子来问“该怎么办”，而且只有一份CT，没有更多的检查资料，没有更多的病史信息。面对这样的片子，回答不外乎这几种： 1、让病人来门诊；2、需要造影或者不需要造影；3、没法准确判断。 我个人赞同第1和第3个回答，因为单纯一份CT真的没法完整判断病情，即使你单纯拿着冠脉造影的光盘，也一样无法准确判断，因为冠心病的诊断和治疗不是单纯看看冠状动脉与没有狭窄就能判断的！对于稳定型冠心病和急性冠脉综合征，即使血管狭窄程度相同，治疗策略可能不一样。而很多病人虽然有胸闷和胸痛症状，也有冠状动脉狭窄，但是症状可能并不是冠状动脉狭窄造成的，或者说这种冠状动脉狭窄根本没有造成心肌缺血。所以，如果真的想代替病人来咨询诊断和治疗方案，请尽量多的带检查资料，尽量了解清楚病人的症状，不要单纯拿着一份冠脉CT。

门诊挂号，开住院票，住院处登记，等待有床位后通知住院，术前准备，手术。 等待床位，现阶段大概需要3-4天。发病高峰季节，可能等待10天左右。 如果是急症，则直接到急诊室挂号，诊治，开住院票，后面就一样了。

1、出院后用药：需口服拜阿司匹林一个月，一天一次，一次100mg。（用药期间需注意有无牙龈出血，大便连续几天变黑或带血，皮肤有出血点等，如出现，请停药复诊）。其它药物遵医嘱使用 2、术后如果感觉不适，应就近心电图检查。 3、术后一个月于当地做普通心电图检查，检查后带上检查资料及住院资料，再用药物名称及用法来我院门诊复查。 4、放松心态，适当活动，注意休息。 本文系钟敬泉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

请您充分重视术后的用药及复查，与我们一起管理好您的疾病 1、出院后根据医嘱服用药物，切勿擅自改或停药。 术后3个月用药：①胺碘酮服用方法为：第一周一天3次，一次0.2g；第二周一天2次，一次0.2g；第三周以后到三个月一天1次，一次0.2g（注意心率不低于55次每分钟，特别是如有心率慢并有头晕，心慌等不适，请及时就近医院就诊）②两种药物选择一种：A华法林用法：根据凝血指标INR调整剂量，一般控制在1.6-2.5，一开始一周查两次血，待稳定后，可一周一次到半个月一次。注意：INR3.0有出血危险，请于当地医院心内科就诊调药。服药期间，不要食用香菜、西地兰、豌豆等食物，因其影响华法林效果。B达比加群用法：一天两次，一次110mg。持续3个月（用药期间如出现牙龈出血、黑便及大便带血，皮肤新发出血点，请停用抗凝药物，回来复查。） 2.术后3个月为观察期，期间可能发生房颤，如感觉不适，应就近行心电图检查，并行药物或电复律转为窦律。如有心慌的感觉，来不及做心电图，自行按压脉搏，记录一分钟脉搏数目及脉搏是否规律。 3.复查：请严格进行复查，利于我们对您的病情的掌握。请于术后1/3/6/12／18/24／30/36个月后于当地进行普通心电图及动态心电图检查，检查后带上检查资料，住院资料，在用药物名称及用法来我院钟敬泉教授周五上午（节假日除外）门诊复查。 本文系钟敬泉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

支架术后，患者往往觉得病已经治好了，病根已去，服一年的药，等支架在血管里长好以后，就可以万事大吉了，忘了自己仍然是一名冠心病患者。一、注意：冠心病支架治疗后，并非万事大吉，还可能存在以下问题：1. 介入支架只是治疗的一个部分，并没有根治冠心病，心脏血管的病变基础动脉粥样硬化仍在，老病灶并不消失，新病灶还可能出现；2.支架只是解决了大血管狭窄，微小血管病变不能用手术解决，还要靠药物及非药物康复治疗；3.引起冠心病的危险因素如高血压、糖尿病、高脂血症仍存在，不会自行消失。二、介入治疗后，需要服用哪些药物？1.抗血小板药物联合应用：因为血管植入支架的部分，在缺乏有效抗血小板药物的保护下非常易于形成支架内血栓，其后果无异于再次心肌梗死。介入手术安置支架后，都必须常规使用联合抗血小板治疗，例如联合使用阿司匹林和氯吡格雷（国产泰嘉、进口波立维），或者阿司匹林和替格瑞洛（倍林达）。在药物支架应用愈来愈广泛的今天，如无禁忌证，应在医生的指导下，联合使用抗血小板药物至少一年。1年后，根据支架的数量及植入的部位决定停用波立维、泰嘉或倍林达。阿司匹林则终生应用，但需要评估消化道的不良反应，如大便是否发黑等。2. 降血脂药物，包括各种他汀类药物：目前常用的有立普妥（阿托伐他汀）、可定（瑞舒伐他汀）、舒降之（辛伐他汀）、来适可（氟伐他汀）等。冠心病患者使用他汀不仅仅为了降脂，而是因为它是目前唯一一类可以延缓动脉粥样化进展、稳定其斑块的药物。一定要长期规律，足量服用，并且要每年化验血脂的各项指标，达到防止动脉粥样硬化的标准（低密度脂蛋白LDL-TC控制在1.8mmol/L以下）。切不要认为自己血脂正常范围内就自行停药。3. 控制高血压的药物有：(1)倍他乐克，主要控制交感神经兴奋，控制血压由精神因素造成的升高。冠心病的患者大部分都脾气急躁，易怒，耐性差，情绪反差很大，神经系统波动性大，需要长期服用这种药物调控。一般要求心率控制在60次/分左右。(2)控制血管紧张性增高的药物：很多尾缀有“普利”字样的药物，如卡托普利、培哚普利（雅施达）、贝那普利（洛汀新）、雷米普利等。或“沙坦”类药物等如氯沙坦（科素亚）、缬沙坦（代文）等。通过长期服用以上药物可以去除影响血管病变的很多不利因素，达到控制冠心病其他部位血管病变的目的。有些患者并没有高血压为什么还要用呢，说的通俗一点就是用这些药物改善冠心病预后的。4.控制心绞痛的药物：有些患者支架植入后仍有心绞痛症状，需要继续服用硝酸酯类药物如欣康、依姆多、异乐定等。还有代谢类药物如曲美他嗪（万爽力）等。有时心绞痛症状不明显，可以停用这些药物。5.严格控制血糖，如口服药物或胰岛素应用等。糖尿病患者空腹血糖控制在6mmol/L左右，餐后2小时血糖要控制在8mmol/L以内，糖化血红蛋白小于6.5 %。记住：服药贵在坚持，不可轻易自行停药。三、心脏支架术后什么时候复查、复查什么？支架植入后1个月、3个月、6个月及1年往往需要到门诊复查。1. 血常规：抗血小板药物可能会影响血小板和白细胞，因此在服用期间，尤其是开始阶段，需到门诊复查血常规。若出现皮疹、皮肤出血点和淤斑，以及其他出血情况，应及时到医院就诊，必要时检查凝血指标。如有大便发黑、小便变红应化验大小便。2. 血脂、血糖、肝功能、肾功能、心肌酶（肌酸激酶CK）：主要观察血脂达标情况，同时观察药物的不良反应。应告知患者他汀类降脂药物具有肝功能损害及肌肉损害的不良反应，然而不良反应发生率非常低。一般情况下，谷草转氨酶及谷丙转氨酶升高3倍以上，CK升高5倍以上才停用或换用他汀类降脂药物。一般停药后肝功能可以恢复。3. 心电图：复查心电图主要是观察心率、心律失常、有无心肌缺血等。最好将发病前后的心电图都带来好做比较，看有无变化。若患者仍有心绞痛症状，有时需作24小时动态心电图检查。4.心脏超声检查: 对于心肌梗死患者3个月或半年复查心脏超声检查非常有必要，主要是观察测量心功能的变化。5.冠脉造影：复查时要结合临床症状，如果仍有典型症状发作，建议复查冠脉造影；如果病情稳定，患者没有复查造影的意愿，就不用做造影了。四．冠脉支架术后应该如何控制饮食？冠心病病人在选择食物时，应选择脂肪和胆固醇含量较低，而含维生素、食物纤维、有益的无机盐和微量元素较多的，并有降脂、抗凝的食物。具体可以从以下几类食物来选择：（A）可以随意进食的食物①各种谷类，尤其是粗粮。②豆制品。③蔬菜，如洋葱，大蒜，金花菜，绿豆芽，扁豆等。④菌藻类，如香菇，木耳，海带，紫菜等。⑤各种瓜类，水果及茶叶。（B）适当进食的食物①瘦肉②鱼类③植物油，包括豆油，玉米油，香油，花生油。④奶类，包括去脂乳及其制品⑤鸡蛋，包括蛋清，全蛋（每周2~3个）。（C）少食或忌食食物①动物脂肪，如猪油，黄油，羊油，鸡油等。②肥肉③内脏如脑、骨髓等④忌贝壳类⑤糖，烟，酒，巧克力类等。严格戒烟限酒：吸烟是冠心病最重要的因素之一，因此支架置入患者必须戒烟，否则支架易出现再狭窄或支架内血栓情况。最好戒酒。五．支架术后应该如何运动？运动切记：无症状运动，也就是说运动时不能有心绞痛症状。根据动脉病变的稳定性情况，确定活动的类型与强度；不切实际的强力锻炼或静卧养病未必都科学合理。在医生指导进行通过适当的体力活动来康复是最经济有效的方法之一。建议在下午运动，如有晨运习惯，建议早起洗刷后先喝一杯温水（不能冷也不要热），5分钟后才去晨运，晨运忌激烈，如何保持运动强度的方法为：无论何时运动，心率的控制标准为：180-年龄。若为60岁的人，应该控制在180-60=120次/分以下。晨起时，醒来时不要马上起身和下床，应该先清醒5分钟左右再坐起。不宜从事一些令心情波动太大的工作。情绪与心理康复：心理健康对冠心病人康复非常重要，关键是要做到“心情愉快，消除敌意”，遇事最好做到“麻木不仁”。六．介入手术后遇到这样的情况应该怎么办？1. 心绞痛急性发作：冠脉支架术后如有心绞痛急性发作时，要保持镇静，停止一切活动，就地休息。立即舌下含服硝酸甘油1片或速效救心丸10粒。如效果欠佳，应每隔5分钟含服一次。如连用3次仍无效应马上拨打120”，尽快去医院。2.外出旅游：冠脉介入术后患者应自备急救的药盒（硝酸甘油、速效救心丸等）和日常的口服药，尤其是介入术后服用的阿司匹林和氯吡格雷千万不能忘记。外出旅游饮食起居经常不规律，但一定要按时服药。有心绞痛发作时如口含药物不能缓解，应立刻前往当地最近的医院就医，途中可每5分钟含服一片硝酸甘油，如自测脉搏较快（>70次/分钟）可口服或嚼碎含服倍他乐克一片。如心绞痛频繁发作，或发作急性心肌梗死，应立即前往最近的有介入条件的医院积极控制病情，避免回家途中可能发生的危险。3.夫妻生活：夫妻生活对体力的消耗很大，介入术后如支架没有再狭窄，冠脉没有新发病变等情况，应不会影响正常的夫妻生活。但患者应根据自身条件酌情进行。如患者担心会诱发心绞痛，可事先服用消心痛和（或）倍他乐克，对预防心绞痛的发作会有效。4. 感冒、发热、腹泻：目前冠脉介入术后的药物和抗感冒药、退热药和治疗腹泻的药物一般没有冲突。但患者要注意感冒、发热和腹泻时，血容量往往不足，患者应根据当时血压情况减少或停用降压药物，以免造成血压过度的降低。但倍他乐克、阿替洛尔等β受体阻滞剂尽量不要停用。5. 行其他检查，如核磁共振（MRI）等：冠脉介入术后患者一般不影响行其他检查，但对于MRI等特殊检查，建议患者最好介入术后3个月再检查。行其他检查前，患者应告知医生自己为介入术后，正在服用阿司匹林、氯吡格雷、他汀类等药物。6. 接受其他手术：冠心病患者在接受其他手术前应告知手术医生自己的既往病史，以便术者权衡利弊。一般的外科手术前都应停用阿司匹林和氯吡格雷等抗凝药物，以免术中大出血。但患者如果是裸金属支架置入后3个月内或药物支架置入后1年内，停用上述药物会诱发支架内血栓，造成急性心肌梗死，威胁患者生命。所以介入术后患者尽量不要在这段时间内行外科手术。如必须手术，可在住院严密监护下，遵医嘱停用阿司匹林和氯吡格雷5-7天，同时应用低分子肝素皮下注射，但仍有发生心肌梗死的可能。结语：冠脉内支架置入只是万里长征的第一步，维护好支架才是关键。本文系陈文强医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

山东大学齐鲁医院心内科是卫生部心律失常培训基地和卫生部心律失常介入诊疗网络直报系统山东负责单位，全国房颤协作组成员，成立了辐射附近省份的区域心律失常培训中心和山东省房颤协作组，是山东省心律学会主任委员单位，在山东省唯一一家拥有独立的电生理团队的中心。在张运院士的领导下，山东大学齐鲁医院心内科快速性心律失常消融中心作为省内第一家独立开展全三维房颤消融手术的单位，自 2006年以来的射频消融例数平均每年增长30%，2013年射频消融为512例。中心在我省乃至全国率先开展了冷冻消融术，取得了良好的手术效果。作为主要研究者已经获得十余个科研项目，其中两项国家自然科学基金项目、两项博士点基金项目和省自然科学基金和发展计划项目；在国际上发表心律失常放方面的SCI论文27篇；获得省部级奖项一等奖1项，二等奖4项，三等奖3项。 无论是快速性心律失常射频消融工作例数和消融种类、科研水平均为我省第一位，尤其在心脏颤动（包括房颤和室颤）、心脏骤停心肺复苏方面的研究方面居于全国前列，所发表的文章刊登于国际上该领域最权威的杂志《Critic Care Medicine》，该杂志并为此加了专门的编者按。刚刚发表在国际心血管著名杂志《International Journal of Cardiology》的关于房颤易损性的临床研究，更是对房颤患者的心房易损性进行了深入研究，中心采取个体化的导管消融策略治疗房颤，目前都能获得理想的临床治愈率。阵发性房颤的消融成功率高达85%，慢性房颤的成功率也达60%以上。而且，中心经导管消融治疗其它的各种复杂心律失常患者也有非常卓越的临床疗效。如室上速，房扑，室速，室早，房速等。电生理中心主任钟敬泉教授在房颤射频消融手术中有着多年丰富的经验，是我省最早独立开展房颤射频消融的专家。现任山东大学齐鲁医院心内科主任医师、山东大学教授（三级岗）、博士生导师，卫生部心律失常介入培训导师，国家公派留学回国人员，全国房颤工作组成员,中国心电学会和中国心律失常学会委员，山东心律学会主任委员。山东省先进科技工作者，山东省卫生系统中青年重点科技人才，荣立二等功和三等功各1次。射频消融治疗房颤已经成为主流的手术方式，按照每年30%的增长速度，5年后年射频消融数量超过1500例。齐鲁医院房颤治疗中心在钟敬泉教授的带领下，运用CARTO3三维标测系统，运用不断进步的技术，不断积极探索自身优势，无论是基础还是临床，努力形成自己的研究特色，实现更加广阔的发展目标，继续为千千万万的房颤患者服务。未来，齐鲁医院房颤治疗中心会继续开展包括所有类型的快速性心律失常的射频消融，还将在心腔内超声引导射频消融等方面建立自己的优势和特色，努力赶超世界领先水平。道路是曲折的，前途是光明的！相信，在张运院士和钟敬泉教授以及其他专家的带领下，紧密团结常年在临床一线工作和奋斗的、广大的医务工作者，努力拼搏，开拓进取，齐鲁医院乃至我省的快速性心律失常诊治，尤其是房颤的导管消融治疗领域就一定会更上一层楼.

进入21世纪以来，我国心脑血管疾病的死亡率已超过肿瘤，成为严重危害人民健康的第一位杀手。研究发现，导致急性心血管事件的主要原因是局部动脉粥样硬化斑块破裂和血栓形成，后者取决于斑块的稳定性，稳定性斑块可不产生任何症状或仅有劳力性心绞痛，而不稳定斑块可导致猝死、急性心肌梗死和不稳定型心绞痛。大多数急性心肌梗死病人，病情极为严重。对急性心肌梗死的病人来说，时间就是生命，分秒必争；越早发现就可以挽救更多的缺血心肌，减少梗死面积，保护心脏功能。因此，如何在急性心肌梗死事件发生前早期准确地识别出不稳定斑块、尽早预测心肌梗死的发生并进行积极有效的干预已成为迫切的问题。能否真正做到心肌梗死的未卜先知，防患于未然呢？未卜先知心肌梗死的发生——心肌梗死早期预警系统的建立为了准确判断斑块的易损性，早期识别出易损患者，预测能否发生心肌梗死，需要建立包括基因学、分子标记以及影像学的早期综合预警系统。建立早期识别出易损斑块及易损患者的预警系统已引起国内外学者的浓厚兴趣。检测您的基因型，就能知道您将来会不会患有冠心病。冠心病全基因组关联研究虽然已经取得了一定的进展。我们实验室通过全国各大区严格选择的大样本冠心病患者和对照人群的全基因组和候选基因关联分析，发现NPR3是一个新的中国人群冠心病强关联基因。这不仅有助于理解冠心病发病机制，而且有助于开展个体化诊疗和早期预警。我们的研究还发现，血浆BDNF水平与不稳定心绞痛发生及预后密切相关，提示BDNF有可能成为不稳定心绞痛的预警指标。深入的研究表明，BDNFVal66Met 基因多态性与不稳定性心绞痛的发生密切相关。本实验室率先提出TRIB3是动脉粥样硬化危险因素丛集性发生的关键环节，TRIB3 R84等位基因是早期识别高危人群的有效标记物。颈动脉斑块也能预测您的冠心病发病几率。颈动脉是易于检测的体表动脉，通过颈动脉超声可以检测到动脉斑块的形态、大小和性质。研究发现应用颈动脉超声检出颈动脉斑块与冠状动脉造影检出的冠脉狭窄病变具有较好的相关性，颈动脉斑块的不稳定性可预示冠状动脉斑块的不稳定性，进而预测心肌梗死的发生。我们在不稳定心绞痛患者中的研究发现，颈动脉内膜-中层厚度是预测冠状动脉斑块破裂的独立指标。我们还首次提出了颈动脉斑块形态与缺血性脑卒中的关系。冠脉强化CT更直观地评价冠脉的情况。电子束计算机断层显像（EBCT）和螺旋CT对冠状动脉内钙化的容积的定量最为准确。最近推出的非EBCT系统，如心电图门控的多排探测器CT技术对于评价冠状动脉狭窄和重构具有高达90%的敏感性和特异性，对斑块钙化容积的定量与EBCT也有很好的相关性。64排螺旋CT拥有亚秒级高空间分辨率，除能较好地判断冠状动脉管腔狭窄外，还能显示管壁的病理改变，尤其能清晰地显示冠状动脉壁的斑块密度，据此评价斑块性质。根据CT值可以把粥样斑块分为软斑块、纤维斑块和硬斑块。冠脉CT既准确方便，又免除了患者做冠脉造影的有创之苦。检测血清中敏感炎性标志物预测斑块的不稳定性成为可能。大量证据表明动脉粥样硬化的发展是个慢性炎症过程，而斑块的急性炎症是导致斑块破裂，促进急性心肌梗死发生的关键因素，炎症反应越活跃，斑块越不稳定，炎症反应是斑块易损性最重要的内在因素之一。研究发现，通过检测血清中高敏C-反应蛋白（hsC-RP）、脂蛋白相关的磷脂酶A2、核转录因子NF-κB、纤维蛋白原、妊娠相关蛋白A、可溶性黏附分子（sICAM-1、sP-选择素、sE-选择素、sVCAM-1）、趋化因子（MCP-1、RANTES、Fractalkine）等在预测急性心肌梗死的发生和预后方面具有十分重要的作用。有创技术如冠脉造影、冠脉内超声、冠脉内血管镜、激光相干断层显像（OCT）以及冠脉内压力、温度导丝技术也给不稳定斑块的识别带来了美好的发展前景。血管内超声（IVUS）技术弥补了传统的冠状动脉造影（CAG）只能反映血管内径的不足，可准确显示斑块的大小和质地，根据回声信号强弱的不同可以区分脂质型、纤维型和钙化型斑块，对钙质成分的识别尤为准确，根据内膜回声的连续性可以显示斑块表面的破裂和溃疡。目前，IVUS技术已经广泛地应用于临床鉴别斑块的大小和性质。在不稳定斑块的早期识别方面，我们实验室做了大量的工作。我们提出了斑块破裂的预测指标：在兔的易损斑块模型中前瞻性的研究发现，斑块偏心指数、斑块面积、血清高敏CRP和斑块声学密度是预测斑块破裂的独立指标。在不稳定心绞痛患者中的研究发现，颈动脉内膜-中层厚度、血清高敏CRP和冠状动脉重构指数是预测冠状动脉斑块破裂的独立指标。针对危险因素，积极预防冠心病的发生降低冠心病的发病率和死亡率，要特别重视冠心病一、二级预防。危险因素的早期检测和危险分层是冠心病预防的重点。在强调生活方式调整的同时，药物治疗对高危人群具有重要的作用。在药物预防治疗方面，阿司匹林的一级预防应引起重视。将降压药、他汀类药物和阿司匹林等药物整合成复合制剂，可以提高患者的依从性。因此我们亟待通过医生和社会各界的努力提高公众的冠心病的风险意识，树立科学的冠心病防治观念。积极预防冠心病的发生，日常生活中要做到以下几点：1.戒烟：坚决放弃吸烟，提倡科学戒烟。2.保持血压正常稳定，理想血压是120/80mmHg。高血压的防治措施包括保持正常体重，限制酒精，食盐摄入，保持适当钾，钙和镁摄入，以及在医生指导下服用降压药。3.维持血脂正常，防治高脂血症，高危人群要定期检查，低脂饮食，运动，和服用降脂药。4.避免精神紧张。5.运动过少的生活方式是冠心病的重要危险因素，规律地锻炼有助于保持体重，减少高血脂和高血压，冠心病的发生。6.维持血糖正常，防治糖尿病。7.对已有冠心病危险因素（高血压、糖尿病、高脂血症等）的高危病人，建议长期服阿司匹林和他汀类药物防止冠心病的发生。本文系陈文强医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。