中国中医科学院西苑医院肺病科科普号

咳嗽晕厥主要是由于频繁、剧烈的咳嗽导致胸腔内压力增高、脑供血相对不足，晕厥摔倒后意识随恢复，无肢体抽搐等，但咳嗽晕厥是咳嗽的并发症之一，一定要引起重视,避免在咳嗽的时候晕倒发生意外,导致脑外伤或者身体其他部位的损害,一般在慢阻肺、哮喘的、偏胖的男性病人多见。如果存在基础疾病,比如动脉硬化、脑梗塞,此时频繁的咳嗽容易导致短暂性脑缺血发作,发生晕倒或者晕厥的现象。注意加强自我保护。治疗以宣肺止咳为第一要务。上周治疗的1例肺间质病合并咳嗽晕厥病人，咳嗽晕厥4年，最近几乎每天发生，出现锁骨、肋内骨折，予以金沸止嗽散，今天已明显减轻。

肺结节（pulmonary nodule, PN）是指肺内直径小于或等于3cm的类圆形或不规则形病灶，影像学表现为密度增高的阴影，可单发或多发，边界清晰或不清晰的病灶。不同密度的肺结节，其恶性概率不同，依据结节密度将肺结节分为三类：实性结节（solid nodule）、部分实性结节（part-solid nodule）和磨玻璃密度结节（ground glass nodule, GGN）。其中，部分实性结节的恶性概率最高，依次为磨玻璃密度结节及实性结节。磨玻璃密度结节是指肺内模糊的结节影，结节密度较周围肺实质略增加，但其内血管及支气管的轮廓尚可见。实性结节是指其内全部是软组织密度的结节，密度较均匀，其内血管及支气管影像被掩盖。部分实性结节是指其内既包含磨玻璃密度又包含实性软组织密度的结节，密度不均匀。按大小可分为直径 5～10 mm的肺小结节和直径＜5 mm的微小结节。有关指南均对GGN制定了随访及干预策略，提倡直径＜8 mm的GGN患者应在不同时间进行复查；＞8 mm或进展性增大、高度怀疑肺癌的GGN 患者应缩短复查时间并采用正电子发射断层成像（PET）、非手术活检和/或手术切除等方式以进一步评价，但除规避危险因素外并未形成预防及干预措施的共识。

白芥子具有化痰作用，最早记载于《本经别录》。《本草纲目》总结为：白芥子辛能入肺，温能发散，故有利气豁痰、温中开胃、散痛消肿、辟恶之功。韩懋《医通》：凡老人苦于痰气喘嗽，胸满懒食，不可妄投燥利之药，反耗真气。懋因人求治其亲，静中处三子养亲治之，随试随效。盖白芥子白色主痰，下气宽中。紫苏子紫而主气，定喘止嗽。萝卜子白种者主食，开痞降气。各微炒研破，看所主为君。每剂不过三、四钱，用生绢袋盛入，煮汤饮之，勿煎太过，则味苦辣。若大便素实者，入蜜一匙。冬月加姜一片，尤良。白芥子辛温无毒，善于治疗寒痰引起的咳喘胸满，古时称其能治“皮里膜外之痰”。如三子养亲汤由莱菔子、苏子和白芥子组成，均为疏菜的种子，治老年人咳喘胸闷，因此其性较为平和，故称为养亲。《本草新编》言其能去冷气，安五脏，逐膜膈之痰，辟鬼祟之气，消癖化疟，降息定喘，利窍明目，逐瘀止疼，俱能奏效。说明该药能消能降，能补能升，助诸补药，尤善收功，如近人不知用白芥以化痰，而频用半夏、南星以耗气，所不解也。白芥阳和汤中即用该药。《本草新编》谓善化痰涎，皮里膜外之痰无不消去，实胜于半夏、南星。半夏性燥而烁阴，南星味重而损胃。独白芥子消化痰涎，又不耗损肺、胃、肝、心之气。白芥子实不耗气，能安五脏。耗气则五脏不安矣，岂有五脏安而耗气者乎。其余消痰之药，或安肺而不安胃，或安胃而不安肺，总不如白芥子之能安五脏也。此所以实胜于各消痰之药耳。《用药心得十讲》：白芥子能利肺气，化寒痰、水饮，对于寒痰水饮，结聚于胸、胁、肺失宣肃，气逆下降而气喘咳逆，胸闷胁痛等症，可配合炒莱菔子、炒苏子、葶苈子、半夏、陈皮、茯苓等同用。再如《三因方》控涎丹（甘遂、大戟各3克，白芥子6克，共为细末，水丸，如梧桐子大，每服十丸，根据具体情况增减用量）可治气喘两胁作痛。白芥子能祛皮里膜外、胁旁的寒痰结聚，因寒痰结滞而起肿块、皮色不变、不热、不痛、不易移动等症，此为阴疽。可用白芥子6克、肉桂3克、熟地30克、麻黄1.5克（与熟地同捣）、炮姜1．5克、鹿角胶9克、生甘草3克（阳和汤），水煎加白酒少许、服用，治疗下肢闭塞性脉管炎。《朱良春用药经验集》：白芥子辛温，味厚气锐，内而逐寒痰水饮，宽利胸膈，用于咳嗽气喘，痰多不利，胸胁咯唾引痛；外而走经络，消痰结，止痹痛，除麻木。诚如《本草经疏》说：“搜剔内外痰结及胸膈寒痰。冷涎壅塞者殊效。”

我们经常在感觉不适的时候纠结要不要去看医生？选择急诊还是门诊？什么时间去医院人少点？看病前要准备什么？如何让医生更好地帮到自己？这些问题，三甲传真今天分享一篇文章详细回答。三甲医院医学博士写了这篇神文教我们“学会看病”！非常值得收藏、转发、分享！一、该看不该看？人的身体是有自我修复能力的。而且这种能力很强，显然比电脑和汽车厉害。有些疾病并不需要治疗，有些疾病是有“自限性”的——也就是时间到了自己就好了。不过，能够发生在人身上的疾病，也是伴随人类进化了同样长的时间，也不是等闲之辈。如果自己身体不适，是扛着，还是去医院就诊。这是个问题。1.如果器官的功能受损，需要立即就诊眼睛的功能是用来看东西的，突然看不见了，应该马上看医生。同理，突然听不见了，四肢运动突然出现障碍……2.不能忍受的疼痛疼痛是身体发出的火警，不要去挑战疼痛。如果遇到不能忍受的疼痛，应该尽快就诊。比如腹痛、胸痛、眼痛。需要提示的是，即使你到了医院，通常医生也不会立即给你止痛。疼痛是火警，是了解身体状况的重要信号，没有人会在消灭火灾之前，先把附近的电话线都砍了。3.反复发作的不适老毛病了，忍忍就过去了——大部分的癌症就是这样度过了无人骚扰的童年期。对于反复出现的不适，应该认真注意诱发的原因、缓解的方式。对了，最重要的是——自己的年龄，50岁的，最好去看看，免除后患。4.已经处于某个疾病进程中，但是感觉突然发生了变化大夫可能已经告诉你这个病没什么，过几天自己就能好，开始的时候，感觉也是一天比一天好，可是今天突然恶化了，那么最好再去复查一下。5.别人看出来的疾病通常不用着急，人类的身体有发达的自我检测系统，如果自己没有什么不舒服的感觉，多半没有太大的问题。（注意：医生经过身体检查发现的除外，比如身体上的包块之类的）6.定期体检是必要的。自己的身体只有自己保护，兄弟靠不住、组织靠不住。二、急诊or门诊？一般医院都有急诊和门诊。急诊是给紧急需要救治的病人准备的。门诊则是给不那么紧急的病人准备的。急诊的设置是为了使病人在短时间内脱离危险，因此配备的药品都是应急的、速效的，配备的检查手段也是基本的，能够快速做出判断的。所以，如果你得的是不那么紧急的病，甚至是慢性病，其实在急诊，并不会有很好的诊断效果。不要仅仅因为白天上班，不好请假，而在晚上去看急诊。你得不到最好的药物，不能完成最好的化验检查和辅助检查。身体是自己的，不要为了不请假而放弃给自己最佳的诊断和治疗，又侵占了分配给急症患者的医疗资源…需要去急诊看的病：1.刚刚发生的疾病。一个病已经得了三天了，还跑到急诊去看，我会态度很好的在心里痛骂。2.这个疾病可能在8小时内使器官的功能造成不可逆的损害。突然发作的腹痛、胸痛、眼痛、头痛，还是应该到急诊看看先。三、看门诊的时间我国是地大物博人口众多，很小的可能性，乘以13亿，都是无比巨大的数字。任何你觉得合适的时间，一定是门诊人多的时间。1.一定要避开三个时间：星期一上午，星期一上午，星期一上午只能用人海茫茫来形容。为了您和家人的健康，请不要在星期一上午看病2.通常来说上午看病的人多，下午少，周一多，周五少。到了周五的下午，基本看病的人就很少了。看来辛勤的工作有益于身体健康。3.恶劣的天气刮风下雨是看病的最佳时机，雨越大，人越少。其实，天气对许多人的出行，并没有太大影响，如果工作很忙，需要在短时间内看个病，然后赶紧回去上班，最好是在下雨的天气去看病。四、看病前的准备相信您已经选择好了看病的日期，下面介绍一下看病前的准备。1.回顾历史：·请在看病之前，回顾一下您的病史，从什么时候开始发病？发病的时候自己有什么感觉？如果有时间，请用本子和笔写下来。·回想一下是否对药物过敏。药物过敏史对于医生非常重要。如果您在以前用某种药物出现过严重的不良反应，请记录下来，请医生在您最常用的病历封面上写下过敏的药物名称。·回忆一下曾经接受过的治疗，以及正在使用的药物，和它们的商品名称。如果您还能找到药物的说明书或者空的药瓶或者剩余的药物，请带上它们。·带齐以前的病历记录，曾经做过的检查结果。每次看过病后，也请收好所有的检查结果和病历，有些检查结果是由热敏打印，时间久了容易褪色，请复印一份保存。2.准备行政用品：·带上信用卡和足够的现金，有些医院不支持刷卡。另外需要提防小偷。·带好身份证、社保卡、医疗蓝本、退休证、离休证、医院的就诊卡等等一切跟医保可能有关系的东西。3.安排好病假当天的事务：·请好病假，安排好当日的工作。·最好能够找个比您更健康的伙伴陪同您去看病。·预计前往的时间，不要在上午11点以后，或者下午4点以后才去医院挂号。因为，恐怕没有号了，或者虽然看了医生，但是到需要做检查的时候，已经过了下班时间，其他的科室已经没人了。·查询一下当日的天气。天气越恶劣，看病的人越少。4.选择合适的医院：·如果您已经具有相当的医学知识，您可以根据自己的病情来选择医院。·一般社区医院和二级医院都非常的清净，去看病取药会很舒适。建议您首先去社区医院或者临近的二级医院就诊，至少可以获得相应的医学建议和转诊建议。·当您选择了三级甲等医院看病，也就意味着选择挂号难、看病难。5.挂号·没什么好说的，太难了，甚至对于医生自己看病也很困难。如果是外地病人到另一个城市看病，而且要看某个特定的专家，试试提前在网上预约之类的方法，免得到了以后挂不上号。6.调整心情·得病不是一件愉快的事情。但是人总是会生病的，迟早也是要病死的。所以疾病降临到自己身上，也没什么好抱怨的。·去医院看病，并不能一定能够治好。实际上，给您看病的医生，最后一定看不好他自己的病，100%是病死的。·与您的医生合作，共同对抗您的疾病。7.检查确认上面的各种准备事项，带齐所有的东西，出发。如果能战胜疾病，就借助医生的力量一起战胜它，如果不能战胜疾病，那么从医生那里学会如何与自己的疾病共存。五、怎样与医生交流您与门诊医生接触的时间如前所述，当您选择了就诊于三级甲等医院的时候，您也就选择了挂号难和看病难。同时也意味着其他的病人也同样面临挂号难和看病难的问题。为了尽可能的缓解这些问题，一位医生会在出诊时间内看尽可能多的病人，特别是专家，有可能今天额定的挂号量是看20位病人，但是通常会因为外地病人、可怜的病人、重症的病人、有权有势惹不起的病人而加号到30甚至40个。如果上午的门诊是30人，从早上8点看到12点，共4小时，中间没有喝水上厕所的时间，那么平均接待每位病人的时间是4*60/30=8分钟。不错，这就是您凌晨爬起来，裹着军大衣在医院挂号室门外在寒风中等了三个小时以后挂上号，又从上班起等了3小时以后换来的就诊时间，8分钟，平均值。还不够准确，这8分钟并不是您坐在诊室内和医生交流的时间，在形成初步诊断以后，医生会给您安排一些检查，大多数是当天就能够完成的，所以您拿着化验单检查单做完检查以后回到医生那里，还要再给他看结果。想必您已经注意到了，在您等候过程中，总有些人没拿着挂号条就冲进了医生的诊室，其实那些很可能是做完检查给医生看结果的病人。也许您会非常好心地帮助医生维持就诊的秩序，坚决制止那些加塞儿的人。我建议尽可能在诊室外进行，也许您一把拽出来的是那个刚刚跑了几层楼憋了半天尿才做完B超想拿给医生看结果的病人，他也只有平均8分钟的时间与医生交流。与医生说话不论您是看中医还是看西医，中医讲究望闻问切，西医讲究问病史和查体。医生都需要和您交谈才能够知道您的疾病是怎样的。我们的身体里布满了各种自检的信号线，它们会将身体的损伤通过它们自己的语言向您的大脑做汇报，比如疼痛、酸胀、无力、烧灼感、异物感。请向医生报告这些感觉，他才能帮助您。中医不是仅仅切脉就可以摸出您是什么病，西医也不是仅仅靠CT、B超、化验单就可以知道您是什么病。诊断疾病就像是CSI做调查，全面的证据才能指认真凶。虽然很少，但是确实有一些病人到医生面前一句话不说，手一伸或者脸一挺，医生要先猜出他的主要症状和不舒服，说对了以后，他才继续看病。从前我出门诊，在相对闲适心情也不错的时候会陪着他们玩一会，答对的话他们会很心服口服的。请大家务必都记住，时间只有8分钟。区分事实和判断请尽可能学会区分陈述事实和判断，区分这两点是需要极高的知识和智力的，而且稍微不小心即使具有极高知识和智力的人也可能混淆。如下是事实陈述：“我眼睛红”，“我发烧最高到39度”，“我嗓子疼”如下是判断陈述：“我眼睛发炎了”，“我发烧很高”，“我上火了”除非是在精神科或者心理门诊，否则请您尽可能陈述事实。对于您的感受，请按照不舒服发生的感觉或者表现，以及它们发生的时间来描述，比如“尿尿尿不出来3天”是非常好的描述，而“尿不出来很久了”则仍然没有给医生提供足够的信息。我的建议是·慢性病请精确到年或者月，比如“运动后胸闷5年”，·近1-2年发病的，请精确到月，比如“双眼视力下降6个月”·近1个月内发病的，请精确到日，比如“尿尿尿不出来3天”·急性病请精确到小时，比如“左眼前发黑看不见东西1小时”。如果您有数字能够描述您的病情，请尽可能告诉医生数字。比如，“这个星期我的血糖最高到过13”，但如果您仅仅说“这个星期我的血糖很高”，那得看您跟谁比了。对于医生的提问，特别是有“多少”这样的关键词的提问，请尽量以数字回答。不过很遗憾，通常当我问起“您得高血压多少年了？”80%以上的回答是“很久了”。疼痛与痛苦看病，哪怕是急诊，医生不会马上给您解除痛苦。疼痛，是大自然赐给人类的礼物，虽然那是无人想要的礼物。疼痛是身体发出的火警，是诊断疾病和判断疾病进展的重要信号，是您生病的身体部分直接向医生的报告。在没有明确诊断之前，医生是不能够帮病人止痛的，就好像没有查明报告火警的位置，我们不可能把火警的电话轻易挂掉。也许您或者您的家人在检查床上疼得死去活来，医生还是会冷漠的用手摸这摸那，甚至使劲压一下问您是否更疼，此时也请告诉医生您的感受。另外，值得说明的一点，也需要向低年医生强调的一点是，那种显示出痛苦，大声叫嚷的病人，另一方面也说明他们有强大的生命力，而另一类苍白的悄无声息的病人，却更有可能有生命危险。所以当您在急诊看到医生不顾您大声叫嚷的同伴，而去看另一个悄无声息的病人时，不要去阻挡医生。态度如果您收入不高，生活不充裕，请直接跟医生说，相信很多医生会和我一样给您选择相对便宜的药品和治疗。不过同时相对便宜的药物也意味着疗效，特别是副作用的不同。如果您在路上堵车，找不到停车位，在挂号室门前受冻，坐在门诊等候一上午无所事事，请尽量不要将怨气宣泄在那个为您看病的医生身上，他在上班路上一样堵车，一样找不到停车位，您在挂号室门前受冻的时候，他在病房检查住院的病人，您在门诊等候的时候，他在诊室里奋力看病。很多时候医生的态度是由科室决定的，越是紧急和危急生命的科室，医生的态度越冷漠甚至恶劣，在急诊室不可能有医生和颜悦色地跟家属说话，有且只有厉声命令家属去做什么。医生不会也不应该把病人当作自己的亲人来对待，事实上很多医生不敢给自己的亲人做手术，因为感情因素可能会影响判断。希望您能明白，医生的态度与医学水平没有直接的关系。期望相当多的疾病是不能够消除病因的，比如常见的高血压、糖尿病、青光眼、类风湿……现在的医学也无法解决这些问题，医生能够提供的是尽可能控制疾病进展的方法，使疾病无害化，血压降低到正常值，意味着您几十年以后死于脑出血的可能性要减小；眼压降低到目标眼压，意味着您丢失视野的速度能够减慢，甚至停止。您能够在医生这里找到的不一定是战胜疾病的方法，而往往是学会如何与疾病共存，共同生活。新闻或者报纸上出现的某个疾病的治疗“希望”，并不等于真正在医院就可以给您用上。医学是非常保守的学科，一种治疗方法要经过几年、十几年甚至几十年的研究才能确定下来，一种新药上市至少要经过十年的实验和审批才能够进入医院的药房。即使是经过那么多年的研究确定下来的治疗方案，仍然不可能100%的保证治好您的疾病，绝对不可能。治病和修车不一样，不是您交了钱，就一定可以拿到一辆修好的车。请您一定记住：花了钱，绝对不可能得到保证治愈，绝对不可能保证没有风险。万一你得到了医生这样的保证，说明：a)医生在安慰你；b)跟你说话的压根就不是个医生。知情同意如前所述，您绝对不可能得到保证治愈，绝对不可能保证没有风险。在侵入性的操作治疗或者手术之前，医生会给您看一个知情同意书。这个知情同意书就像是您在购买股票、基金时听到的“入市有风险，投资需谨慎”一样，是要告诉您可能发生的危险的。1.知情同意书上写的每一种风险，都是真实发生过的，至少有一个真实的病人，真真切切地经受过这样的痛苦。2.知情同意书上写的出现的风险，一旦发生，医生也会继续全力地帮助您。不证自明的公理1.人都是要生病的。2.人都是要病死的。也许从某种程度上来说，正常人和病人，甚至癌症病人之间的区别，只是5年生存率有所不同而已，而且都小于100%。

呼吸系统对于气温的变化非常敏感，在这冷热交替的时节，稍有不慎很多朋友可能就会因此出现感冒症状，甚至上呼吸道感染、肺炎等。冬季的来临对于慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病、支气管哮喘、尘肺、支气管扩张、间质性肺病、肺癌等慢性肺病的咳喘病人更将是一场考验，一场感冒诱发的可能是长久的咳喘症状。为帮助各位咳喘患者朋友健康度过即将到来的冬天，今天我向大家提供一些健康小建议：1、顺应天气变化，规律作息人们想要获得健康，首先就要了解并尊重人体健康的生物学规律。这个规律很简单：穿衣方面，要适应寒暑变化，及时增减衣物、注意保暖；饮食方面，不要嗜食辛辣寒凉食物，保护胃肠系统；日常作息，晚上不要熬夜，按时入睡等等。我们爱护身体，身体就会给我们自己一个好的状态去工作、生活；反之，一旦超过了身体的代偿极限，那么亚健康、疾病就会陆续走进你的生活。古人对此早有论述，《黄帝内经》尝谓：“食饮有节,起居有常,不妄作劳”、“冬三月,此谓闭藏。水冰地坼,无扰乎阳,早卧晚起,必待日光”。2、戒烟，远离有害粉尘我们人体的呼吸系统对于外界环境温度、粉尘、气味等因素反应比较敏感，自古被称为“娇脏”，容易受到侵犯而出现咳嗽、气短等症状。冬季北方地区天气寒冷、干燥，加上用于供暖的煤炭、柴草燃烧量增加，空气中的有害粉尘较其他季节偏多。平素呼吸系统比较敏感的人们，就要注意加强防护了，必要时要佩戴口罩做好防护。对于烟民来讲，戒烟是首要的防护手段了。吸烟、粉尘对于人体呼吸系统各级气管的长期炎症刺激，会导致反复的咳喘症状，严重者会逐渐演变为慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病，甚至诱发肺癌。3、规律用药慢性病的特点就是病理状态不可逆，不像感冒、肺炎这些急性呼吸道疾病是可逆的、可以治愈的。慢性阻塞性肺病等慢性肺病病情的控制与维持，临床是需要长期规律用药的。但是很多中老年患者用药咳喘症状缓解后，就忽略了这个问题，擅自减药、停药导致病情反复。对于已经明确诊断患有慢性阻塞性肺病、支气管哮喘等慢性呼吸系统疾病的患者朋友，为防止病情反复的首要措施就是规律使用吸入用支气管扩张剂等药物控制病情。如果症状控制稳定，想减少药物的使用，具体处置方式一定要听从医生的指导，不要擅自减药或停药。4、家庭氧疗呼吸系统的作用在于帮助我们人体排出代谢产生的二氧化碳，同时吸入氧气，维持人体的新陈代谢，保持生命运转。慢性阻塞性肺病、间质性肺病、尘肺等慢性肺病病人可因肺功能下降出现低氧血症，尤其在冬季病情不稳定时，严重时会导致病情急性加重、甚至出现呼吸衰竭。这时，家庭氧疗就是很有必要的辅助治疗手段，氧疗可以减轻这些慢性肺病患者肺的生理负担，辅助控制病情。这好比给老年骨质疏松的朋友配上一个拐杖，减轻其膝关节负担一样。对于明确诊断慢性阻塞性肺病、间质性肺病、尘肺等慢性肺病，1年内因咳喘加重有过就诊经历，并且活动后（平地行走100米左右或者爬2层楼梯）出现呼吸困难症状的患者朋友，尤其在医院诊断过低氧血症（Ⅰ型呼吸衰竭）的患者朋友，可于家中间断低流量（流速≤3L/m）吸氧，配合日常药物共同控制病情。5、呼吸功能锻炼人体双肺的呼吸运动是胸廓的扩展、收缩和膈肌的上下移动共同完成的，而上述有关呼吸肌的力量情况密切影响着肺功能的改善。加强呼吸功能训练，增强呼吸肌的力量，是改善肺功能的一个重要手段。常见的呼吸功能锻炼有深呼吸、呼吸操、太极拳、八段锦等，其中最简单的呼吸功能锻炼方式就是深呼吸训练，即：端坐位，缓慢地充分地吸气和呼气运动，充分地调动肋间肌、膈肌等呼吸肌运动，可早晚在安静环境下进行，锻炼时长根据个人疲劳程度来定。6、中医药治疗咳喘病人，尤其感冒后、肺炎后的亚急性（3～8周）、慢性（＞8周）咳喘病人和慢性肺病的咳喘病人，最好接受中医药的保健治疗。因为上述两类病人基本上解决了咳喘常见的感染和过敏问题，但是症状缓解不理想，这种情况西医目前治疗手段有限。中医治疗咳喘，是针对“人”整体状态的寒热虚实，予以针对性调整，或者是清肺化痰、或者是散寒止咳、或者是宣肺平喘、或者补肺固肾，标本兼治、扶正祛邪、缓解症状、增强体质。

无论中医、还是西医，目前都缺乏对支扩、尤其是缓解期支扩的重视和长期管理，病人急性发作或住院则给予抗生素治疗，出院后就顺其自然，所以造成我们认识上的不足，甚至有的学者认为支扩是“感染性疾病”。抗生素的使用主要针对支扩急性加重期。当患者出现痰量增多或痰的性质恶化，呼吸困难、发热、喘息加重或影像学提示肺部病变进展时，应积极根据临床经验或微生物学结果，选择性的使用抗生素治疗急性加重。目前普遍认为以PA为主的革兰阴性杆菌是造成支扩急性加重的主要病原，与普通感染不同，应选择头孢他啶、哌拉西林、氟喹诺酮、碳青霉烯类药物等对PA有效的抗菌药物应在考虑之列，并且使用疗程更长，多推荐应用14天以上［2］。在支扩的治疗中最重要的方向和争议之处是稳定期定植菌的管理。约60%-80%稳定期支扩患者气道内有潜在病原微生物定植，而气道定植菌中以铜绿假单胞菌（PA）最常见[2]。蔺雪[6]观察了40例稳定期支扩患者，其中痰细菌培养阳性 15 例（37.5%），排在前三位的是PA 6 例（40%），肺炎克伯杆菌 5 例（33.3%），不动杆菌 2 例（13.3%）；也有报道[7]称稳定期支扩患者肺泡灌洗液培养出的致病菌最常为PA（45.6%）、不动杆菌（26.5%），且气道定植菌与支扩患者气道炎症相关联，定植细菌数量的增加、促使炎症反应而导致支扩的反复发作。支扩患者气道一旦感染 PA后，将很快产生耐药并定植，细菌定植不仅可引起气道分泌物增加，而且可损害气道纤毛上皮，导致气道分泌物排出受阻，加重气道和肺内感染，因此清除或控制定植细菌对于支扩长期管理尤其重要。研究表明，PA定植的支扩患者长期吸入抗生素治疗可能有益，而对于每年3次以上急性加重的支扩患者建议长期（≥3个月）抗生素治疗[4]。如对于频繁急性加重的患者推荐长期使用大环内酯类抗生素[4]。大环内酯类抗菌药物不仅能有效抑制PA生物被膜的形成，降低PA对其他抗菌药物的耐药性，而且大环内酯对宿主起免疫调节作用,可调节粘液产生,抑制炎症介质,调节白细胞募集和功能，多项研究表明该类药物能改善患者的生活质量、减少反复发作。但也随之带来一系列问题：大环内脂类药物的耐药问题、肝肾功能及胃肠道的不良反应、大环内脂的过分使用进一步导致NTM的治疗困难等。在一些方案中也提出应用吸入抗生素如妥布霉素、多粘菌素的长期治疗［4］，但耐药和其他不良反应也不容忽视。PA等定植菌多为条件致病菌，随着人体免疫功能下降，定植菌将变成致病菌，引起支扩的急性加重。因此，提高其免疫功能、改善其身体状态，是减少疾病发作的重要方法。支扩患者除咳嗽、咯痰及咯血等呼吸系统症状外，还常见消瘦、乏力、肌肉功能损害等[8]，部分患者存在低体重[9]，这与中医脾虚证相类；我们曾对90例稳定期支扩患者的证候进行调查，发现中医辨证为肺脾两虚证者高达47%[10]，故尔我们从“火与元气不两立”理论出发，提出以补脾清肺法治疗支扩稳定期患者［11］。“火与元气不两立，一胜则一负”理论源于李东垣的《脾胃论》，即脾胃亏虚，元气不足，脏腑失养，阴火乘虚而生，损及脏腑气血，故元气愈发亏虚，阴火更加亢盛。元气与阴火关系失衡，可能是导致支扩反复发作的重要病机。风寒暑湿燥火内侵，影响肺之宣降；饮食失节，喜怒忧恐，劳役过度，损伤脾胃，损耗元气，导致阴火内生。脾胃亏虚，肺先受损，元气不足，肺失所养，加重肺之损伤，阴火乘虚而入，损伤肺络，烧灼肺叶、肺络，进一步耗损元气，元气无力制约阴火，导致气火关系失衡，最终阴火独盛于内，长期伤及肺之形气，伤气则肺失宣发肃降之功受损，伤形则致肺络扩张，最终导致反复咳嗽、咯痰，甚至咯血等，并容易反复发作。 基于上述理论，我们从补脾、清肺两个方面治疗支扩，而重在提高人体正气，抵抗致病邪气。临床组方以党参、炙黄芪、炙甘草补脾益肺，以半夏、茯苓、金荞麦等化痰，少佐石膏、黄芩、黄连等清火；对有黄绿痰者，加入柴前连梅煎清肝理肺；痰粘难出者，合用千金苇茎汤加减。实验证明该方法可改善支气管扩张症模型大鼠细支气管周围炎性浸润、血管周围炎性浸润及间质性肺炎，其对气管支气管组织病理学改善主要表现为整体调理作用［12］。中国中医科学院西苑医院承担首都临床特色课题“补脾清肺汤减少铜绿假单胞菌PA定植支气管扩张症患者反复发作的临床研究”（Z171100001017107），希望通过提高机体免疫功能，改善患者的生活质量。如您符合如下标准，欢迎您加入本研究。

1、苗青主任的出诊时间为周一、三上午（周三上午暂停，何时恢复待通知）、周二下午（呼吸科Ａ271273诊室）；周五上午（特需）在杏苑楼名医馆10诊室。2、目前门诊以预约为主，但门诊仍留有少量号源， 可于当日早晨排队取得、支付宝和微信也可以挂到。目前预约有3种：114电话预约、支付宝、微信预约和诊室看病后预约。3、特需门诊还可以电话预约，预约电话为010-62835103，010-62835461。4、已经预约上的患者请按时就诊，否则会进入黑名单，3个月之内将无法预约。5、专家门诊病人很多，可能等候时间很长，请有耐心，我们会按顺序看病，请您在诊室外耐心等候。6特需门诊严格限号20个，病人少一些，时间也相对宽松，因此，建议初诊患者先看特需，详细讲述病情，并可预约其他时间的专家门诊。（就诊时带好所有病历资料，尤其是胸部ＣＴ、肺功能等相关检查结果）。7、外地患者来医院挂号前，请注意浏览苗青大夫个人网站，看是否有停诊通知，如有停诊时间，可另外安排就诊时间。8、苗青主任目前只在西苑医院出诊。9苗青主任的专长是中医、中西医结合治疗肺纤维化、支气管扩张症、顽固性咳嗽、哮喘和慢阻肺以及呼吸疑难疾病。

支气管扩张症的膏方治疗上海健康新闻上海中医药大学附属岳阳医院2016-11-09 09:20支气管扩张症（简称支扩）是各种原因引起的支气管树的病理性的、不可逆性扩张。主要表现为慢性咳嗽、咳大量脓痰或反复咯血，易于反复发作急性感染。支扩是一种常见的呼吸系统疾病，大多处于稳定期且持续存在慢性咳嗽、脓痰，或伴有气喘、胸痛等症状，长期患病进一步使患者体质虚弱，常伴有乏力、畏寒、、食欲不振、失眠、易感冒等一种或多种症状。西医在支扩稳定期缺少有效的疗法，而中医药的治疗，在减轻患者症状，提高生活质量等方面有独特的疗效。中医膏方调养支扩，在扶正的同时，兼有化痰、清热之功。使之成为支扩中医治疗的有效手段之一。尤其对于正气虚弱、症状迁延不愈的支扩患者，可有意想不到的功效。我们常用“支扩稳定方”（麦冬、生黄芪、茯苓、桔梗、薏苡仁、金荞麦、紫草、白及）为基本方加减，在膏方治疗中，依据不同患者的临床特征，灵活变通，有所侧重。中医膏方调养支扩有以下几方面的特色：一、补虚：支扩患者体质较弱，容易感冒，而感冒又能诱发支扩的急性加重，严重影响生活质量。其主要病机为肺气不足，表卫不固，在膏方中加入玉屏风散，扶正固表，预防感冒，可明显减少患者感冒的次数及减轻支扩发作。其他如养阴、健脾等，皆是膏方的常用补法。收膏时龟板胶、鳖甲胶、阿胶皆可用，但阿胶用量不可过重，可用西洋参以益气养阴，或生晒参，需避免红参，以避温燥。同时注意用药的动静升降平衡，避免用药偏颇，防止补益太过而恋邪，攻邪过猛而伤正。二、化痰：支扩患者常有脓痰，或量多，或粘稠难以咳出。多样的化痰方法是中医膏方的特色，可有润肺化痰、清热化痰、健脾化痰、温肾化痰等法。一般针对支扩的化痰药物有紫菀、贝母、若痰量不多,质粘难咯出属阴虚者,加南北沙参、麦冬、天花粉、玄参等，脓痰明显可加胆南星、瓜蒌、浙贝母、冬瓜子等，痰白粘伴纳差者，可加半夏、陈皮、薏苡仁、茯苓等，其中薏苡仁(亦称米仁)一味，甘、淡，微寒，既能健脾化痰，兼可清热排脓，是支扩治疗中不可多得的佳品。三、减少急性发作、出血：由于支扩常有痰热证，即便热证不明显者，其肺经之痰也易于化燥生热，热伤脉络而致咯血。故病家对于温补之膏方是否会助痰生热，甚则火上浇油，增加咯血频率，颇有疑惑。一些医家对于支扩膏方之遣方用药，亦感棘手。其实，只要辨证准确，治法上兼顾寒热虚实的平衡，药物组配得当，膏方治疗支扩自有良效，而无动血之虞。由于服用膏方后体质增强，次年发生支扩急性加重的频率明显减少，不需要经常“挂盐水”、用抗生素了。一些中药如茜草、三七、花蕊石、蒲黄等具有止血、活血的“双向调节”作用，加入膏方中，具有止血与预防出血的功效。对于一些因房颤或放置血管支架，需长期服用抗凝药的支扩患者尤为适合。

支气管扩张症是一种常见的呼吸系统疾病，反复发作、反复感染住院治疗、长期咯痰、甚至咯血，并见身体乏力、消瘦、低热，种种表现与中医脾虚证有密切关联，西苑医院肺病科正在进行支气管扩张症缓解期患者的中医证候调查。请携带所有资料，包括肺CT、肺功能、血常规、血免疫球蛋白来就诊。出诊时间每周一、三、五上午，周二上午。本项目由徐波医生具体负责。

《金匮要略》的水气病篇学习中有很多难点，因为其中讲述了大量病机、病理，而且很多是通过脉法来进行讲解的，篇中提到了水肿的很多不同表现，把水肿分成了风水、皮水、正水、石水和黄汗五种。但是有一些病现在争论的也比较多，比如说黄汗，它到底是什么病？里边有很多问题未解决。譬如说这里边治疗“气分”病，两个方子，一个是“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之”，另一个方子是枳术汤方，“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之”。两个方子治的是同一类证，一证二方，怎么去认识它们？另外还有一些方子，比如说越婢汤、越婢加术汤，后世应用也很多，在治疗水肿、肾炎中都是很常用的。现对其中的几个方证进行探讨，这些方证是我们临床中常用到的，如呼吸系统疾病引起的水肿、心源性水肿及变态反应性疾病引起的水肿等，现将个人平时读书的一点心得和临证的体会进行总结。一、越婢汤、越婢加术汤的临床应用我们首先看一下越婢汤、越婢加术汤，应该说我对这方子特别感兴趣，为什么呢？因为搞不清它真正的机理，不理解仲景当初为什么会设立这方子。从这个方子的药物组成来看，五味药，很简单。麻黄六两，石膏半斤，生姜三两，大枣十五枚，甘草二两。从药物组成及处方用量看，此方的重点一定在石膏和麻黄上，而且石膏和麻黄的用量都是非常大的，麻黄用到六两，比我们常规的发汗剂麻黄汤中的三两增加到了六两，而石膏相当于大青龙汤中石膏的剂量，所以说越婢汤和越婢加术汤它们到底有什么样的奥妙在里边？这也是我一直探讨的问题，因此，看书时对这个方子也格外留意，出现这个方子的地方也会引起特别关注。说到越婢汤这个方名，大家公认度比较高的还是成无己说的“越婢者，越脾也。”婢是脾之误，为什么呢，他说麻黄配石膏组成的这个方，它是发越脾气、布散津液，这个提法到目前为止认知度是比较高的，当然也有不同意见，2013年的时候，出自上海中医药大学的一篇文章，题目是《“越婢汤”当为“越痹汤”再证”》，从文字、文献的角度入手分析，作了一些考证，认为是治疗痹症的一张方子，比如麻黄和石膏的配伍是治疗热痹或寒热错杂的痹症，中间也讲了很多，当然最主要的是从医理的角度证实越婢汤就是越痹汤。因为《内经》讲风寒湿三气杂至合而为痹也，所以在内之五脏六腑和外之皮、脉、肉、筋、骨，都是表里相合的，在《内经》也有详细的论述，包括五脏痹和五体痹，在《金匮》中也提到了很多，比如说肺痹、血痹、胸痹、骨痹等等诸多病症。越婢汤中，麻黄、石膏的量非常大，就从水气病篇来看主要是治风水，治疗风水的方子里边有两种重要的观点：诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。这个方子从这个角度讲应该是一个发汗剂，除了治疗风水外，在后世《千金方》中，就是越婢汤加白术和附子，不过仍然叫越婢汤，这是治疗一些关节疼痛、下焦脚弱的祛风剂。《外台秘要》中在越婢加术汤的基础上加了附子来治疗，“肉极，热则身体津脱，腠理开，汗大泄，厉风气，下焦脚弱”。下焦脚弱实际上指的就是下焦痿弱无力，厉风气包括一些肌肤痹痛等，包括《外台秘要》中的西州续命汤（麻黄、石膏、桂心、甘草、芎藭、干姜、黄芩、当归、杏仁），其实从组成来看就是越婢汤，治疗或痹不仁，四肢急痛，说白了就是麻黄和石膏的这么一个配伍，后世也是用越婢汤，越婢加术汤，甚至加附子来治疗一些热性痹症，而且往往症状比较重的时候，用以上的一些方子。比如说神经科常用的小续命汤，治疗中风或类中风的一种病证；还有风引汤，里边有很多石头的药物，和干姜等大热之品，那么越婢汤、越婢加术汤、越婢加术附汤是治疗热性、重症痹症的常用方，其组成让人想起非常有名的桂枝芍药知母汤，所以说越婢加术汤完全可以用于痹症的治疗。《金匮》里面还有一张方子叫木防己汤，在痰饮咳嗽篇有相关论述，“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧”里是它的一个主治，它的组成是：木防己三两，生石膏十二枚如鸡子大，桂枝二两，人参四两。叶天士、吴鞠通在用这张方子时，做了一下加减，去人参、加入三仁汤的一些组成，杏仁、薏苡仁、白蔻仁、通草、滑石，海桐皮、蚕砂、姜黄等，名为加减木防己汤来治疗一些湿热的痹症。其实木防己汤中主要的成分是石膏和桂枝的一个配伍，越婢汤是石膏和麻黄的一个配伍，再加上白术或苍术，因而以之治疗痹症是完全可以说得通的，所以在搜集文献时，发现很多用越婢汤加减来治疗热痹、寒热错杂的痹症，这是一个很好的配伍方法，值得研究，也是越婢汤在后世的一个运用。我特别喜欢这个方，像水肿、湿疹、肾炎都是可以运用的。越婢汤或越婢加术汤临床应用的另一个重要方面就是用来治疗湿疹，包括一些风疹、痒疹，其实在《金匮水气病篇》提到了这一问题，比如在条文中，见到“脉浮而洪，浮则为风，洪则为气，风气相搏，风强则为隐疹，身体为痒，痒为泻风，久为痂癞，气强则为水，难以俯仰”。这里面就讲到浮为风，风气盛则往往表现为隐疹，浑身瘙痒等一系列症状。比如说越婢加术汤是治疗风水的一个主方，那么它完全可以用来治疗这个“风气强”的隐疹，用开泄的方法来发越水气，汗出以后则热得泄，那么身体的瘙痒等一系列症状都可以解除。包括《伤寒论》中桂枝二越婢一汤、桂枝麻黄各半汤，都可以通过微汗法用于身痒、隐疹等的治疗，现代文献中也有很多用越婢加术汤治疗水疮湿疹的报道。其实我个人也曾经治过一个这样的患者，并且留有非常深的印象。患者女性，是某食堂的员工，到了端午节食堂自己包粽子，加工过程中像粽叶、米、枣都是需要用水浸泡，工作量也是很大。到了第二天她从手指头，也就是指甲缝部位出了很多小水泡，开始并没有太留意，后来两手都起了水泡，沿着胳膊最后到颜面，继而全身都出现了水肿，并且后来挠出来很多皮屑、疤痕，看了很多家医院，都是考虑过敏，应用了抗过敏治疗，口服氯雷他啶、静点葡萄糖酸钙、甚至激素治疗，但是时好时坏，最后也没有什么好的解决办法。之后经朋友介绍来到我们这里，她的这个症状从中医讲就是湿气在表。该患者四十多岁，身体挺好的，经过辨证，用到了越婢加术汤，用量也是比较大的：麻黄18g、生石膏60g、苍术15g，生姜、甘草、大枣常规用量。结果用完药后，皮肤瘙痒的症状明显好转，渗出也改善很多。后来又陆续来我这里看了几回，说是外边药房不给她抓药，因为麻黄量太大了。最后一共吃了二十多副，水肿、皮损均完全好转了。我们回过头再去看《金匮》中的一些内容“脉浮而洪，浮则为风，洪则为气，洪气相搏。风强则为隐疹，身体为痒，痒为泄风，久为痂癞”。所以说越挠皮损越严重，形成痂癞。“气强则为水”出现了颜面等部位的浮肿，这样用越婢加术汤是一个很好的治疗方法。自此以后，个人的一个体会就是，很多类似的皮肤病要想到中医的溢饮、风水，用越婢汤、越婢加术汤、大小青龙汤，可能对这种隐疹、水肿、水泡、水疮有一个很好的作用，当然这也是个人的一点看法和体会。还有一些水肿，包括最常见的肾性水肿，往往表现为开始的颜面、眼睑的水肿，也有一些人，可能受到一点风气之后继而出现了全身的浮肿。《治验回忆录》中有这样一个医案：有个患者在被雨淋之后全身湿透了，回家之后换了身衣服，没有太注意。但是几天之后便出现了发热、头痛、恶寒、身重等一系列不适，用了发散药，微汗以后再没有继续服药。过了几天竟然全身浮肿，一按便有凹陷，怕冷、身痛、无汗，这个时候我们可能会用五皮饮、五苓散多一些，但是这些方子并没有明显疗效。包括苏叶、桂枝等发散药也配合应用，效果仍不理想。最后用到的就是越婢加术汤。那么这个方中最大的看点是什么呢？就是麻黄的用量，麻黄用到了45克。当然这个患者25岁左右，身体基础可能还是很好的。相信我们现在临床中麻黄很少能用到如此大的剂量，其他就没有太特殊的了。石膏30克、苍术12克、生姜少许。结果患者服完药后盖被躺床上便汗出如洗，换了好几次衣被。肿一下子就消了。再吃一副，这个水肿的症状便完全消失了。所以这里边值得注意的一个就是麻黄的用量。后世很多人对越婢汤作了一些探讨，有人讲这里边最主要的药是麻黄和石膏。吴鞠能称麻杏石甘汤是一个辛凉重剂，其实越婢汤也是一个辛凉解表的方子，因此，有些文献就将越婢汤列为辛凉解表剂。我们对这个方子比较感兴趣的是该方加上白术或苍术之后，它就变成了一张发越水气、消肿、散肿的方子。如果加上半夏就是我们呼吸科常用来治疗肺胀的主方，重要的是方中加上白术或半夏之后，它的治疗方向就不一样了。同样若加上附子又变成了一张治疗痹症的方子，仅仅一味药的变化就能产生不同的治疗作用，所以这个方子有很多内在的韵味值得大家去探索。这张方子在后世也有一些变化，叶天士《临证指南医案》中讲到用小青龙汤和越婢汤同时来用，以开太阳治疗痰饮病。但是我们发现叶天士在用这张方时往往把麻黄给去了，加上桂枝，变成了桂枝和石膏的配伍。对于这种配伍方法，从我个人的角度更加推崇麻黄和石膏的这么一个配伍关系。在《临证指南医案》中叶天士用桂枝石膏的配伍来治疗一些温病、温疫的一些方法，这个也是值得我们进一步总结和探讨的，毕竟麻黄那么大的量可能真的会有一些风险。而桂枝石膏的配伍，我们每一个人都敢用，这也给我们大家提供了一个很好的借鉴。另外，越婢汤和麻杏石甘汤也有很大的不同，在麻杏石甘汤中麻黄四两、石膏半斤，配伍是1：2的关系。前两年在广州的一篇论文中探讨的就是麻黄石膏的配伍关系。比如麻杏石甘汤中麻黄石膏的比例是1：1好，还是1：2好，还是1：3好，最后还是仲景原方中1：2的配伍关系是最贴切有效的。越婢加术汤治疗其他的病症，比如呼吸科出现的心源性水肿，肺心病出现的右心衰竭。我们引用一下西苑医院原来的一位老大夫赵锡武，有一篇文章介绍他以真武汤配合治水三法治疗充血性心衰。真武汤是这里边一个主方，茯苓、芍药、生姜、白术、附子，另外治水三法就是《素问·汤液醪醴论》提到的“开鬼门，洁净腑，去宛陈莝”。“开鬼门”就是汗法，通过宣肺透表使肺气宣发，营卫调和，最后达到上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解的效果，水肿自然会消除。赵老师开鬼门的方法便是真武汤，配上越婢汤或越婢加术汤。“洁净腑”我们都知道是加一些利尿药。“去宛陈莝”主要是讲活血法。我们今天主要讨论一下开鬼门的方法。赵老师有几个医案，比如说有一个病人：56岁女性，气短、心慌、咳嗽三个月，吐白痰、不能平卧、夜间阵发性呼吸困难、呼吸音减弱、水肿。用的方子是这样的：附子9克、芍药12克、生姜、甘草、大枣，里边还有麦冬、党参、五味子，量不是很大。最主要的是里边用到了石膏15克、麻黄5克，这就是一个开鬼门法的配伍，在他的方中经常会出现这一配伍方法。二、黄汗及桂枝加黄芪汤在《水气病脉证并治第十四》中还有一个问题，我们想搞清楚而一直没搞清楚的，就是黄汗。到底黄汗是什么病？至今没有完全说清楚，但是在《金匮》中有芪芍桂酒汤、桂枝加黄芪汤等一系列治疗黄汗的名方。桂枝加黄芪汤中黄芪的量并不是很大，其实它仍然是一种汗法，在方注中也提到要温覆取微汗，这就是一种用汗法治疗黄汗的的方法。什么是黄汗？“黄汗之病，两胫自冷。假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也，若汗出已，反发热者，久久其身必甲错；发热不止者，必生恶疮”。后面还有相关论述，其实主要想表达的是身体汗出色黄时用桂枝加黄芪的用法。另外在黄疸病篇中仍用到这个方子。“诸病黄家，但利其小便；假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。”所以此方的重点还是在于汗解，而非用黄芪来固表，所以黄芪的用量并不大。对于什么是黄汗，很多人提出了不同看法，比如说有学者讲到黄汗是因为当时人们服用丹药，比如铅、汞、砷中毒后所引起的，虽然当时炼丹成风，但不见得每个人都有条件服丹药。张仲景的方不是说是他自己创造的，更多的是将春秋、战国、包括一些汉代的方收集了起来，那么我们就不知道在汉之前是不是已经盛行服丹药了；第二，这样铅、汞中毒就会出现黄汗吗？好像也很难肯定，再一个就是服用丹药者相对来说是一些高层、士大夫之类的人，而张仲景所面对的平民百姓是很难有这条件的。所以这种说法有点靠不住。另外在张仲景条文中是这样论述的：“黄汗从何得之？以汗出入水中浴，水从汗孔入得之。”所以这也说明黄汗的发生与服用丹药没有关系，后世认为黄汗则是一种汗腺的炎症，是由于细菌侵袭皮肤所引起的，但是这种观点虽然合仲景之“汗出入于水中浴，水从汗孔入得之“，但是谁会跑到污水中去洗澡呢？这种说法可见也不是十分可信的，不过黄汗病我至今没有遇到过，而治黄汗病的桂枝加黄芪汤曾经用过一回。这是一个支气管扩张的女性患者，比较矮胖，就是夏天最热的时候穿着羽绒服来找我，说浑身上下出汗，而且特别粘，极其怕冷，舌厚腻微黄是一个热的表现，湿热闭阻阳气，看了之前别的大夫的方子，如当归六黄汤、三仁汤等，但是对这个患者没有效果。想了半天也没有特别好的办法，用了桂枝加黄芪汤，因为有汗出，怕冷，用上黄芪心里比较踏实一点。桂枝10g、生黄芪15g左右，加了一点茯苓、苍术、泽泻等化湿的药，大概两周后症状好转很多，汗出见好，羽绒服也脱下去了。所以这算是自己的一点体会吧。有人讲单用桂枝汤会怎么样？另外黄芪用在一个湿热证的病人身上，会不会出现敛邪或助湿的可能？其实汗出、水肿，包括我们用防己黄芪汤时，患者的舌苔也是厚的，湿热的可能也是存在的，所以说黄芪完全可以用于湿热的病证中，再加上一些清热利湿的药物，并没有助热助湿的可能。在水气病篇还有两个方子--防己黄芪汤和防己茯苓汤，黄芪均是用来治疗汗出，水肿的问题，所以说用黄芪是完全没有问题的。三、气分病二方的认识在水气篇中比较感兴趣的是另一个方子，桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤（桂枝三两，生姜三两，甘草二两，大枣十二枚，麻黄、细辛各二两，附子一枚炮），首先来看这个方子主要是治疗“寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足，扶阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒，寒气不足，则手足逆冷；手足逆冷，则荣卫不利，荣卫不利，则腹满肠鸣相逐，气转膀胱，荣卫俱劳，阳气不通即身冷，阴气不通即骨疾；阳不通则恶寒，阴不通则痹不仁。阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散；实则矢气，虚则遗尿”。这样一个病机，仲景给它一个名字叫气分。气分病如果出现了肿胀为主的症状，“心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之”。我们来看这个方，桂枝去芍药，这个方子我们在《伤寒论》21条中就已提到：太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。为什么呢？去芍药之后就完全是一个温阳通阳的方子，所以桂枝去芍药实际上就是温通上焦的阳气，不管是心气还是肺气。另外，我们很熟悉的麻黄附子细辛汤，它是温通肾脏，发越肾气来助邪外出，而这样两个方子放到一块时，它实际上就是麻黄桂枝和附子细辛，加姜草枣的结构来温上下二焦来治中焦病，所以它叫大气一转，其气乃散。这个方中没有什么利水药，如茯苓、白术之类，但又为什么放到水气篇了呢？其实后世陈修园对这方子有体会，他加了一味知母，叫消水圣愈汤，用以治疗心肾阳虚引起的水肿，这个方我也比较感兴趣。赵锡武老中医曾经在治疗心源性水肿时提到这个方子。赵老有一个医案：男性，54岁，咳喘5年，近两天出现咳喘不能平卧，下肢浮肿，当时诊断为肺心病、心衰，用药后心衰基本控制，但此次感冒咳喘发作后出现痰多，尿少，肢肿，心下痞满，腹胀不适的症状，患者也表现为一个重病面容，口唇发绀，典型的肺心病表现，后来老先生就给辨证，为心肾阳虚、痰湿阻滞，用温阳利水、蠲饮化湿的方法，方用消水圣愈汤。说的就是在桂枝去芍药加麻辛附子汤基础上加一味知母，知母为什么加？我们可以看一下张仲景治疗痹证用的桂枝芍药知母汤。吃了这副药之后浮肿很快就消除，所以这也是桂枝去芍药加麻附辛的一个应用。本人也用这个方再加一些辛夷、白芷来治疗一些寒性鼻炎、流清涕等一系列冷证的鼻炎效果非常好。气分病的另一个治疗就是枳术汤（枳实七枚，白术二两），这个方子结构非常简单，就是枳实七枚、白术二两，在仲景方中，用枳实来消痞，配白术以消食，用治心下坚，大如盘，边如旋盘。但是到了后世，这个方子有了一些变化，应该是李东垣的老师张易水。他把白术的量明显加大，加上一点枳实，这是张易水的枳术丸，李东垣从这个方中就悟出了很多东西，首先用白术来补脾胃的虚弱，枳实量比较少，关键是用荷叶包上之后蒸饭，把胃气补强，起到一个消食、消痞、强胃的功能，他从这里边也可以衍化出许多名方，比如说橘皮枳术汤、木香枳术汤、曲麦枳术汤、半夏枳术汤以及儿科中常用的枳实导滞汤，这些可能都是从枳术汤中衍化而来的。我们来看枳术汤，不仅是气分病的治疗方法，后世也用以治疗便秘等等。桂枝去芍药加麻辛附子汤可治疗心源性水肿、缓慢性心律失常，还有我们呼吸科经常遇到的阳虚外感也可以用来治疗。另外也说到这个方子加上知母以后特别像桂枝芍药知母汤，也有报道说此方加减后可以用于治疗痹证、游走性关节炎，得热则舒，遇寒加重的一类病证，用于散寒祛风止痛治疗风寒性的痹证，这也是一个临床中非常好的方子。