新疆自治区人民医院腹腔镜、腹...科普号

手术切除胆囊和结石–目前最有效、最彻底、普及率最高的治疗方式。在美国，胆囊手术是常规操作。但需要麻醉，因此存在一定风险。该手术并不会明显影响消化功能。但术后约半数患者会出现轻度症状，包括排水样便、排气异常或腹胀感。这些症状一般会渐渐好转。摘除胆囊后，便无需担心胆囊结石的复发。目前腹腔镜下胆囊切除术是金标准，只要有条件的医院都需要首选腹腔镜微创手术方式。目前有症状的胆囊结石来说，手术切除胆囊和结石是目前最有效、最彻底、普及率最高的治疗方式。摘除胆囊后，便无需担心胆囊结石的复发。目前腹腔镜下胆囊切除术是金标准，只要有条件的医院都需要首选腹腔镜微创手术方式。

胆道疾病100问之十六科学家们很早就开始研究这个问题，但目前尚无定论。现在有的资料说明胆囊结石与遗传有一定的关系。医生的统计表明有半数以上因胆结石而做胆囊切除术的患者亲属中也同时发现有胆结石。将胆结石患者的兄弟姐妹的胆汁进行分析发现有许多人的是所谓饱和胆汁。这是胆固醇结石的易患因素，而且胆固醇结石有一定的遗传基础。有这种遗传基础的人就比一般的人更容易患胆结石。美国的印第安人是世界上最易患胆结石的一个民族。

胆道疾病100问之二临床上某些起源于内脏的疾病的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应身体表面特定的部位发生疼痛或者痛觉过敏，是为牵涉痛。患有胆囊疾病时痛觉信号通过内脏传入纤维传至颈4脊髓阶段，同时该节段支配的右侧肩背部皮区引起痛觉。此为胆囊疾患牵涉痛。

随着健康意识的提高，很多朋友开始重视体检。但是，在体检中经常会出现各式息肉，声带息肉、鼻咽息肉、胆囊息肉。 今天就来说说—— 体检时，发现了胆囊息肉怎么办？ 究竟是保胆还是割胆呢？ 胆囊息肉是指？ 胆囊息肉，又称胆息肉，胆囊息肉样病变（polypoid lesion of gallbladder）是泛指胆囊壁向腔内呈息肉状生长的所有非结石性病变总称。 大多数胆囊息肉的症状与慢性胆囊炎相似，主要表现为右上腹轻度不适，伴有结石时可出现胆绞痛，但也有相当数量的患者并无症状，只是在做健康体检时才被发现。 一般认为，胆囊息肉是胆囊癌的诱发因素，尤其在伴有结石时，癌变机率会明显提高。 谁容易被胆囊息肉顶盯上？ 如果你有这些习惯，你得小心： （1）不吃早餐及很少吃早餐的，饮食不规律。 （2）经常喝酒、甚至是经常醉酒。及进食油腻食物，高胆固醇食物，如蛋黄、鱼子、海鲜、动物内脏等。 （3）社会生活及工作的思想压力较大， 经常烦躁易怒， 情绪抑郁， 体育活动较少。 （4）工作紧张、经常熬夜、生活不规律。 放任胆囊息肉发展，有致命危险？ 在很多人的观念中，“息肉”就是个可理可不理的小东西。可事实并非如此，尤其是胆囊息肉，如果不辨别其真伪，放任其发展，最终很有可能会恶变。一旦恶变为胆囊癌的话，治愈率非常低。 胆囊息肉，是选择吃药、还是手术治疗？ 一些消炎利胆药物能一定程度上缓解其合并慢性胆囊炎的症状，对有些小于 5 mm 的胆固醇结晶样息肉的消除有一些效果。 然而，对于胆囊腺瘤样息肉而言，药物并无任何效果，应定期检查超声，观察有无息肉大小或形态的变化；如果有手术指证，应积极考虑手术治疗。 其实，对于一些患有细小胆固醇结晶样息肉的患者而言，在改正不良的饮食习惯并进行适当的身体锻炼后，即使在不服用药物的情况下，胆囊息肉也可以逐渐消失。 其实，大多数的胆囊息肉可以不手术，以下三种情况的出现，需要考虑手术治疗。 （1）如果没有明显症状，但是当胆囊息肉有逐渐增大的趋势，或息肉直径超过 1 cm，或为单发病变，或息肉基底部宽大，或生长息肉的胆囊壁局部增厚，或息肉位于胆囊靠近肝脏或靠近胆囊出口的位置，或合并有胆囊结石等，特别是年龄超过 50 岁时，应考虑手术治疗； （2）有明显症状的患者，在排除精神因素、胃十二指肠和其他胆道疾病后，可行手术治疗； （3）因胆囊息肉而背负沉重思想负担，影响正常工作和生活的，也可进行手术治疗。 如患者没有以上情况，可不急于手术，建议每 3~6个月超声复查一次。 有胆囊息肉，究竟是保胆、还是割胆？ 我们总有这样的一个心理，身体发肤受之父母，能保则保。 但是，保胆手术，虽然去除了胆囊内病灶，满足了病人保留胆囊的心理需求。实际上，经过保胆手术后的胆囊犹如一颗定时炸弹，不仅仍然会有新的息肉或结石病灶产生，而且随着胆囊慢性炎症的加重，胆囊发生癌变的几率大大升高。一旦癌变，后果不堪设想。 因此，胆囊切除手术能降低胆囊疾病恶化。事实上，现在经常采用的胆囊切除手术——腹腔镜下胆囊切除术（LC）较开腹胆囊切除术（OC）相比，具有创口小、疼痛轻、并发症少、恢复快、出院早的优点。 除非既往有腹部手术史致腹腔内有广泛粘连、术前高度怀疑合并胆囊癌变、胆囊本身严重萎缩导致胆囊边界不清等少数情况，一般不选择开腹切除的手术方式。 发现胆囊息肉后，饮食上要注意什么？ （1）食宜清淡、规律，不能暴饮暴食，禁高脂、高胆固醇、酒类食物。 （2）不吃早餐、晚餐过盛过多等不良饮食习惯都和胆囊息肉的形成有直接或间接的关系，应尽量避免。 （3）另外，农药化肥的普遍使用、食品添加剂泛滥、电离辐射等与胆囊息肉的形成也可能有关系，应尽可能避免。 来自：上海东方肝胆外科医院

胃食管反流病患者饮食临床建议1．少食多餐、避免进食过快、过饱。 2．避免高脂肪饮食，建议以高蛋白、高纤维素、低脂肪饮食为主，少食甜品和高脂饮食，如巧克力、肥肉、煎鸡蛋、辛辣食品、浓茶、咖啡、酸性食品及饮料等。 3．规律饮食、睡前3小时勿进食，以减少胃酸分泌量。 4．禁烟戒酒。 5．过度肥胖者，建议积极锻炼身休，減轻体重。 6．餐后保持直立，避免过度负重，不穿紧身农，抬高床头5～20cm或左侧卧位。 7．出现反酸症状后，宜喝少许温开水，以冲洗被酸烧灼过的食管粘膜无水时可咽唾液。 8．忌用降低食管括约力、促进反流的药物，如茶碱、异内肾上腺素、多巴胺、安定等药物。

腹股沟疝是腹膜透析(peritoneal dialysis PD)常见的并发症。国外资料显示成人患者的发病率为2％至37％的。不断灌注的腹膜透析液增加腹内压力是腹股沟疝发生的主要因素，随着腹膜透析的时间延长，腹股沟疝会逐渐增大，还有有肠绞窄和疝囊破裂和感染的报告。这些并发症对腹膜透析的患者都是致命的，所以建议腹膜透析腹股沟疝的患者及早接受疝修补手术。但是腹膜透析的患者是慢性肾衰患者，需要持续性透析，免疫力低下，局部组织水肿都给手术带来了困难。因此围手术期处理尤为关键和重要。<!--[if !supportAnnotations]-->随着疝和腹壁外科的不断发展，各种原来视之为疝修补手术禁区的伴有严重并发症之患者，接受了各种疝修补手术，腹膜透析逐渐成为发展中国家治疗终末期肾病的共同方法，慢性肾功能不全患者腹股沟疝多发，在前5年透析患者的百分比是10％左右。透析的患者如果不及时治疗，可能会导致严重的并发症。总体上来说，目前国内外对于腹膜透析合并腹股沟疝的患者存在很多的争议，结合本组研究做一讨论。腹膜透析合并腹股沟疝的患者是否有必要接受手术。文献报告肠绞窄和感染的报告。对腹膜透析的患者都是致命的，因此笔者认为透析患者应尽早接受手术治疗。。本组与国内外的研究表明：充分的围手术期处理，此类患者接受疝修补手术是安全可靠的。本组未出现围手术期的重大并发症，但切口感染率较高（4/26，15%）。感染中2例应用补片，2例未用补片。经过换药均痊愈出院，无需要取出补片的情况。提示腹膜透析患者的感染几率与风险较高，应该适当给予头孢2代抗生素预防感染或延长应用时间，这将在未来扩大样本进行随机对照，期望得到抗生素应用的时间长短的循证依据。因此腹膜透析患者能够安全接受疝修补手术，此类患者合并内环境紊乱、营养不良、贫血、出血倾向等情况,行手术的风险较常规患者较高。因此围手术期的良好准备是手术成功的关键，择期手术应该完善做好心肺功能、肾功能的稳定，调整内环境、纠正贫血、改善营养等，不可仓促手术。有研究显示此类患者建议延迟2-3日拆线，本组结果也建议适当延期拆线。在腹膜透析患者术式的选择方面，在波兰的49个透析中心的数据分析后建议选择PHS手术，笔者结合本组结果认为个体化选择手术方式更为合适，并没有一成不变的固定或推荐术式。建议较小的疝可以采用局麻lichtenstein术式，本组5例均或成功未出现感染及复发，这当然与疝较小也有关系。较大的疝，在疝囊完整的情况下采用各种腹膜前间隙手术较为安全，复发率也较低，但是如果疝囊过大，术中疝囊剥离破损，建议可用传统手术，避免腹膜感染引起补片感染以致发生严重的并发症。本组Ferguson手术2例，Bassini手术4例，但是其中2例复发在这两种术式。如果是复发疝，建议采用网塞是一个不错的选择，本组3例网塞未出现术后并发症。有研究显示轻量大网孔补片也是腹膜透析疝患者的良好选择，这与本组研究结果一致。如果患者为双侧疝，建议至少8周后完成对侧疝。麻醉的选择建议如果一般情况良好建议硬膜外麻醉较为可靠，但如果疝较小也可采用局麻。本组结果并未发现两种麻醉的并发症有大的差异。有时凝血障碍的患者麻醉师也建议局部麻醉。局麻在腹膜透析患者中被证实是安全可靠的（14）。术后切口给予罗哌卡因也是安全有效地长效止痛方案。 在术前术后透析的方式上，本组结果建议连续性腹膜透析均持续到手术手术当日或前一日，有利于患者肾功能的维持。如果手术中腹膜保持完整，建议次日恢复腹膜透析，从低剂量交换，开始恢复，通常2周后恢复到术前正常的透析方式（3）。如果术中出现疝囊或腹膜破损，术后则需要过渡到血液透析，一般2周后恢复腹膜透析。术后对患者隔日进行血常规及生化指标检测至出院。本组显示白介素-2，C-反应蛋白术前增高，延长抗生素至48小时，可以减少感染可能性。具体的透析方案结合内科医生的建议和国外资料表2中已详细描述。 在明确诊断的腹膜透析患者合并疝气应择期进行手术，缓解症状，进行正常适量的透析，防止如嵌顿绞窄等各种疝的并发症。由于腹膜透析患者中即使是很小的疝气复发率较高，因此建议应使用修复材料，尽量选择无张力或较小张力的技术。当剥离面较大，为防止血清肿或积液，可使用闭式引流。结合本组的资料，虽然腹膜透析患者的腹股沟疝修补术有着许多的困难与挑战，还有一些未知的领域，但围手术期的周密准备是安全手术的前提。

建议术后3个月内（恢复期）的食物选择！！不宜选用: 含脂肪多的肉类，如肥肉、鸡皮、鸭皮、猪皮等； 含胆固醇高的食物，如动物内脏、脑、虾籽、蟹黄、蛋黄等； 肉类加工制品，如香肠、腊肉、马肠子等； 动物油（鱼油除外），如牛油、猪油、黄油、奶油等； 油煎油炸食品，烤鱿鱼、烤肉等； 油酥糕饼、速食食品等含油脂较多食品。 少量选用: ★ 总量控制植物油，如橄榄油、茶油、菜籽油等； ★ 低脂或脱脂的奶类及奶制品； ★ 蛋类，可将蛋黄去掉或保留小部分； ★ 一些豆制品:油豆腐，油面筋等； ★ 粗粮类干豆类食物，如燕麦、糙米、整粒大豆等； 可以放心选用: 不加油或少油烹调的各种细粮主食，如米饭、面条、馒头等； 除易引起胀气情况以外的各种蔬菜水果。易引起胀气的蔬菜（如洋葱、韭菜、包心菜、花菜、干豆、扁豆、青豆）； 水产品:鱼、虾、泥鳅等；禽:鸡、鸭、鹌鹑、鸽子等；瘦肉:牛、羊、猪等；豆制品:嫩豆腐、软香干等蛋白质含量丰富的食物。 饮食原则:1、在术后三个月内，减少脂肪类食物的摄入，禁食高脂肪类和煎炸食品，不吃或尽量少吃肥肉、动物内脏、蛋黄及油炸食品。 2、烹调尽量少用动物油，可适量增加植物油以及蛋白质的摄入，如瘦肉、水产品、豆类食品。 3、菜肴应以清蒸、炖煮、凉拌为主，忌辛辣刺激性食物，不饮酒，减少对胆道的不良刺激。 4、适当增加进餐次数，每餐不宜多吃，特别是术后2～4个月内，每天以4餐为好，少吃多餐可减轻，消化系统的负担，有利于手术后恢复健康。多吃鲜果和蔬菜也有助于食物的消化和吸收。

腹壁切口疝是腹内组织或器官经由手术切口的潜在间隙或薄弱区域突出于体表所形成的腹壁包块。是外科手术造成的医源性疝，发生率报告不一，一般的发生率为3%-29%之间,切口感染时可达23%。手术修补是唯一的治疗方法。腹壁切口疝的治疗在外科领域目前仍然是较为困难，并有较大争议的问题。直接修补的手术失败率可高达30%-50%。自1993年LeBlanc（将腹腔镜技术应用于腹壁切口疝治疗以来取得一定的效果 。自治区人民医院微创外科开展腹腔镜切口疝手术，取得良好的疗效。有创伤小、恢复快，不易复发的特点。改变了患者恐惧手术的缺点。广大切口疝患者可与我咨询。张成13999802000。咨询时间10:30-20:00.

胃食管反流疾病是消化系统最常见的疾病类型之一。该类疾病被定义为胃内容物反流进入食道、口腔和/或肺引起的症状的综合。美国宾夕法尼亚大学爱因斯坦医疗中心胃肠病学部Philip O. Katz等人对胃食管反流疾病的诊断和治疗以及复杂并发症的处理等进行了整理，形成胃食管反流疾病诊疗指南发表在2013年6月The American journal of Gastroenterology上。 （一）胃食管反流病的诊断 1. 对胃食管反流病的推断诊断可以建立在存在烧心、反流等典型症状基础上。根据经验采用质子泵抑制剂在建立诊断中推荐应用（推荐强度为强，循证证据为中级）。 2. 疑似因胃食管反流病引起的非心因性胸痛在进行规范治疗之前需进行诊断评估（推荐强度：有条件的推荐，循证证据为中级）。对存在胸痛的患者在进行消化系统检查之前需排除心脏疾病引起的可能（推荐强度为强，循证证据为低）。 3. 诊断胃食管反流疾病不推荐应用钡剂造影（推荐强度为强，循证证据为高）。 4. 对存在典型胃食管反流症状的患者不推荐进行上消化道内镜检查。在存在警报症状或可能出现并发症的高危患者推荐进行内镜筛查。对于不存在巴瑞特食管以及无新发症状的患者不推荐反复复查内镜（推荐强度为强，循证证据为中）。 5. 对反流性食管炎患者不推荐进行远端食管粘膜活检（推荐强度为强，循证证据为中）。 6. 在术前评估中建议食管测压，但对诊断胃食管反流病无作用（推荐强度为强，循证证据为低）。 7. 非卧床的食管反流检测在考虑患者是否需要内镜治疗或手术治疗时建议进行。该项检查也是评估患者对质子泵抑制剂是否耐受的评估方法，特别适用于对胃食管反流病存在疑诊的情况（推荐强度为强，循证证据为低）。非卧床的食管反流检测是评估反流与症状相关性的唯一方法（推荐强度为强，循证证据为低）。 8. 无论食管存在巴瑞特食管的病变长度的长短，都不需要依赖非卧床的食管反流检测明确胃食管反流病的诊断（推荐强度为强，循证证据为中等） 9. 并不推荐对胃食管反流患者常规进行幽门螺杆菌感染情况的检查，同样根除幽门螺杆菌治疗也不是常规抗反流治疗方案的组成部分（推荐强度为强，循证证据为低）。 （二）胃食管反流病的治疗 1. 对于超重及近期体重上升明显的胃食管反流病患者推荐进行控制体重处理（推荐强度：有条件的推荐，循证证据为中级）。 2. 夜间反流症状明显的胃食管反流病患者推荐在睡前2-3小时不要进食，并且可适当在入睡时抬高头部（推荐强度：有条件的推荐，循证证据为低级） 3. 常规球部消化的食物一般容易诱发反流（如巧克力、咖啡、酒精、酸性或辣的食物）在进行针对胃食管反流病治疗的过程中建议避免摄取（推荐强度：有条件的推荐，循证证据为低级）。 4. 为了减轻症状以及促进腐烂食管炎愈合，推荐进行疗程为8周的质子泵抑制剂治疗，不同的质子泵抑制剂类型在疗效方面并无显著差异（推荐强度为强，循证证据为高）。 5. 传统的延迟释放的质子泵抑制剂类药物推荐在进餐前30-60分钟服用以获得对pH值最佳控制效果（推荐强度为强，循证证据为中）。新型质子泵抑制剂可能使药物服用时间更加灵活而不受进餐时间的影响（推荐强度：有条件限制的推荐，循证证据为中）。 6. 推荐在早餐前一次性服用一天剂量的质子泵抑制剂（推荐强度为强，循证证据为中）。对于一日单次服用质子泵抑制剂治疗效果欠佳的患者可根据个体调整用药次数及剂量以实现个体化治疗。对夜间反流症状明显、用餐时间不固定以及睡眠障碍的患者，推荐按照每日2次的方法服药（推荐强度为强，循证证据为低）。 7. 对质子泵抑制剂治疗无应答的患者可适当加大剂量（推荐强度：有条件限制的推荐，循证证据为低）。 8. 对质子泵抑制剂治疗部分应答的患者，增加服用次数为2次或改用其他质子泵抑制剂类药物可以增加症状的缓解（推荐强度：有条件限制的推荐，循证证据为低）。 9. 停用质子泵抑制剂后症状反复的患者推荐持续应用质子泵抑制剂。同时对于存在糜烂性食管炎以及巴瑞特食管等并发症的患者也推荐持续应用质子泵抑制剂（推荐强度为强，循证证据为中等）。对于需要长期应用质子泵抑制剂的患者需按照最低有效剂量服用，如采用按需治疗方案或者间断给药方案（推荐强度：有条件限制的推荐，循证证据为低）。 10. H2受体拮抗剂可以作为不伴有糜烂性病变并且治疗后烧心症状有所缓解的患者在维持治疗阶段的选择性用药（推荐强度：有条件限制的推荐，循证证据为中等）。客观存在夜间反流的部分患者如果需要，可以在采用每日口服1次质子泵抑制剂治疗的同时加用夜间睡前服用H2受体拮抗剂的方案治疗（推荐强度：有条件限制的推荐，循证证据为低）。 11. 当胃食管反流病患者未进行诊断性评估时，不推荐应用抑酸治疗联合促动力治疗和/或巴氯芬口服（推荐强度：有条件限制的推荐，循证证据为中等）。 12. 在非妊娠胃食管反流病患者中使用硫糖铝并无显著作用（推荐强度：有条件限制的推荐，循证证据为中等）。 13. 如果临床需要，妊娠女性使用质子泵抑制剂是安全的（推荐强度：有条件限制的推荐，循证证据为中等） （三）胃食管反流病患者手术治疗选择标准 1. 手术治疗是可以长期缓解胃食管反流症状的治疗方案（推荐强度为强，循证证据为高）。 2. 对质子泵抑制剂治疗无应答的患者并不推荐采用手术方法治疗（推荐强度为强，循证证据为高） 3. 对于缺乏证据证实存在糜烂性食管炎的患者需要进行术前动态食管pH值检测。所以病人都需进行食管术前测压以排除贲门失迟缓以及食管硬化症（推荐强度为强，循证证据为低）。 4. 慢性胃食管反流病患者根据经验需行手术治疗时需充分考虑到手术治疗和药物治疗疗效相差并不明显，需要慎重选择（推荐强度为强，循证证据为高）。 5. 对于考虑进行手术治疗的肥胖型胃食管反流病患者，建议进行控制肥胖手术。胃改道手术对此类患者时很好的选择（推荐强度：有条件限制的推荐，循证证据为中等） 6. 并不推荐内镜下治疗以及传统胃底折叠术作为药物治疗以及传统外科手术治疗的替代治疗方案（推荐强度为强，循证证据为中等）。 （四）质子泵抑制剂应用的潜在风险 1. 随意更换服用的质子泵抑制种类可以被认为存在副反应（推荐强度：有条件限制的推荐，循证证据为低）。 2. 对合并存在骨质酥松的患者推荐长期维持质子泵抑制剂治疗。除了存在其他髋骨骨折其他危险因素的患者，合并有骨质酥松的患者，并不作为影响质子泵抑制剂持续治疗方案的原因（推荐强度：有条件限制的推荐，循证证据为中等） 3. 质子泵抑制剂治疗是艰难梭菌感染的危险因素之一。对于可能出现艰难梭菌感染的高危患者需慎重用药（推荐强度为中等，循证证据为中等） 4. 短期应用质子泵抑制剂治疗患者出现社区获得性肺炎的可能性增加，但是这一现象在长期用药患者中并未观察到（推荐强度：有条件限制的推荐，循证证据为中等）。 5. 对于同时服用氯吡格雷的患者并不需要更改质子泵抑制剂治疗方案，因质子泵抑制剂应用并不会增加心血管事件的发生（推荐强度：有条件限制的推荐，循证证据为高）。 （五）胃食管反流病的食管外表现：哮喘、慢性咳嗽以及喉炎 1. 胃食管反流可以看做是哮喘、慢性咳嗽以及喉炎患者的潜在影响因素。存在上述疾病的患者均需仔细评估以排除为胃食管反流所引起（推荐强度为强，循证证据为中等）。 2. 并不能够仅仅根据喉镜的结果诊断反流性喉炎（推荐强度为强，循证证据为中等）。 3. 对于有食管外症状而同时又有明显胃食管反流症状患者推荐进行诊断性质子泵抑制剂治疗（推荐强度为强，循证证据为低）。 4. 不推荐应用上消化道内镜诊断胃食管反流相关性哮喘、慢性咳嗽以及喉炎（推荐强度为强，循证证据为低）。 5. 对于存在食管外症状而无典型胃食管反流症状的患者在进行质子泵抑制剂诊断性治疗之前进行反流监测检查（推荐强度：有条件限制的推荐，循证证据为低）。 6. 对质子泵抑制剂治疗无应答的患者需进行进一步的诊断性检查，该部分将在耐药性胃食管反流病中介绍（推荐强度：有条件限制的推荐，循证证据为低） 7. 对于表现为食管外症状而对采用质子泵抑制剂抑酸治疗无应答的患者不推荐进行手术治疗（推荐强度：有条件限制的推荐，循证证据为中等）。 （六）利用质子泵抑制剂治疗难治性胃食管反流病 1. 解决难治性胃食管反流病的第一步即为使质子泵抑制剂治疗方案最优化（推荐强度为强，循证证据为低） 2. 对存在典型症状或消化不良的患者推荐进行上消化道内镜检查以排除非胃食管反流病病因所致（推荐强度：有条件限制的推荐，循证证据为低） 3. 对于存在食管外症状的患者经质子泵抑制剂治疗后无明显应答反流症状持续，需进一步评估是否其他病因所致，并联合耳鼻喉科、肺部检查以及过敏症进行进一步评估（推荐强度为强，循证证据为低）。 4. 症状典型的难治性胃食管反流病患者，若上消化道内镜检查为阴性或经耳鼻喉检查、肺部检查及过敏原检查等评估后，需进行动态反流检测（推荐强度为强，循证证据为低）。 5. 可以采用任何药物形态进行反流检测（pH或pH电阻值）（推荐强度：有条件限制的推荐，循证证据为中等）。需采用电阻值pH检测药物以便对非酸性反流进行测定（推荐强度：有条件限制的推荐，循证证据为中等）。 6. 客观依据证实存在反流引起症状的难治性胃食管反流病患者可考虑采用抗反流治疗方案，包括手术或使用食管括约肌下段肌肉松弛抑制剂（推荐强度：有条件限制的推荐，循证证据为低）。若检查结果为阴性证实并非胃食管反流引起相关症状，可停用质子泵抑制剂（推荐强度为强，循证证据为低）。 （七）胃食管反流病的相关并发症 1. 洛杉矶分类系统应该用于对内镜下糜烂性食管炎的表现进行分类（推荐强度为强，循证证据为中等）。对于分级为A的患者需进行进一步的检查证实存在胃食管反流病的表现（推荐强度：有条件限制的推荐，循证证据为低）。 2. 对于重度糜烂性食管炎患者进行一疗程抗分泌治疗以排除潜在巴瑞特食管可能后需进行内镜复查（推荐强度：有条件限制的推荐，循证证据为低）。 3. 存在消化性狭窄扩张的患者，需持续使用质子泵抑制剂治疗以改善吞咽困难和减少需要反复扩张的次数（推荐强度：有条件限制的推荐，循证证据为中等）。 4. 对于胃食管反流引起的顽固性、复杂性食管狭窄，可在病灶内注射皮质类固醇（推荐强度：有条件限制的推荐，循证证据为低）。 5. 在对存在下段食管沙兹基环的患者进行扩张治疗后建议使用一种质子泵抑制剂治疗（推荐强度：有条件限制的推荐，循证证据为低）。 6. 在流行病学中的胃食管反流病高危人群需考虑进行巴瑞特食管的筛查（推荐强度：有条件限制的推荐，循证证据为中等）。 7. 对于具有相同症状的巴瑞特食管患者及胃食管反流病但不存在巴瑞特食管的患者可以采用相似的治疗方案（推荐强度为强，循证证据为中等）。 8. 根据指南，对内镜发现巴瑞特食管病变的患者需定期进行内镜检查检测（推荐强度为强，循证证据为中等）。

食管裂孔疝的治疗 食管裂孔疝(hiatus hernia)是指腹腔内脏器(主要是胃)通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病。食管裂孔疝是膈疝的一种，也是膈疝中最常见者，达90%以上。食管裂孔疝患者可以无症状或症状轻微，其症状轻重与疝囊大小、食管炎症的严重程度无关。裂孔疝和返流性食管炎可同时也可分别存在，区别此二者，对临床工作十分重要。疾病病因 1.食管发育不全的先天因素。 2.食管裂孔部位结构如肌肉有萎缩或肌肉张力减弱。 3.长期腹腔压力增高的后天因素，如妊娠、腹水、慢性咳嗽、习惯性便秘等可使胃体疝入膈肌之上而形成食管裂孔疝。 4.手术后裂孔疝，如胃上部或贲门部手术，破坏了正常的结构亦可引起疝。 5.创伤性裂孔疝。 形成食管裂孔疝的病因尚有争议，少数发病于幼年的患者有先天性发育障碍的因素，形成较大的食管裂孔和裂孔周围组织薄弱；近年来多认为后天性因素是主要的，与肥胖及慢性腹内压力升高有关。 食管胃接合部的生理作用仍不太清楚，食管胃接合部功能健全时具有活瓣作用，液体或固体物咽下入胃，但不返流，只当打嗝或呕吐时，才能少量返流。保证此正常功能的因素有：①膈肌对食管的夹挤作用；②食管胃接合部粘膜皱襞的作用；③食管与胃底在解剖上呈锐角状相接；④腹内食管段参与了食管下段的瓣膜作用；⑤食管下段生理性高压区的内括约肌作用。 多数人认为上述因素第5项是防止返流的主要因素，附近的正常解剖关系对此有支持作用。防止胃液返流的作用受迷走神经的支配，切除迷走神经后此作用即消失。胃内压力增加时，胃液易返流入食管。 食管粘膜的鳞状上皮细胞对胃酸无抵抗力，长期受返流的胃酸侵蚀可引起返流性食管炎，轻者粘膜水肿和充血重者形成表浅溃疡，呈斑点分布或融合成片，粘膜下组织水肿，粘膜受损而为假膜覆盖，较易出血。炎症可浸透至肌层及纤维外膜，甚至累及纵隔，使组织增厚，变脆，附近淋巴结增大。在后期食管壁纤维化，瘢痕性狭窄，食管变短。在某些病例，可发现膈食管膜被牵拉至主动脉弓下，可达第9胸椎水平。 返流性食管炎的严重程度可因下列因素而异：胃液的返流量，返流液的酸度，存在时间长短和个体抵抗力的差异。返流性食管炎的病理改变多数是可以恢复的，矫正食管裂孔疝后，粘膜病变有可能修复。病理生理 按照食管胃连接部所有位置，食管裂孔疝在形态上主要有以下4 种： 1.滑动型食管裂孔疝(可复性裂孔疝) ：临床最常见。食管裂孔肌肉张力减弱，食管裂孔口扩大，对贲门起固定作用的膈食管韧带和膈胃韧带松弛，使贲门和胃底部活动范围增大，在腹腔压力增高的情况下，贲门和胃底部经扩大的食管孔突入胸内纵隔，在腹腔压力降低时，疝入胸内的胃体可自行回纳至腹腔。 2.食管旁疝： 较少见，仅占裂孔疝的5%～20%，表现为胃的一部分(胃体或胃窦)在食管左前方通过增宽松弛的裂孔进入胸腔。有时还伴有胃-结肠大网膜的疝入。但食管-胃连接部分位于膈下并保持锐角，故很少发生胃食管反流。如果疝入部分很多，包括胃底和胃体上部(巨大裂孔疝)则胃轴扭曲并翻转，可发生溃疡出血、嵌顿、绞窄、穿孔等严重后果。 3.混合型食管裂孔疝：此型最少见，约占5%，是指滑动型食管裂孔疝与食管旁疝共同存在，常为膈食管裂孔过大的结果。其特点是除胃食管结合部自腹腔滑入后纵隔外，胃底乃至主要的胃体小弯部每伴随裂孔的增大而上移。由于疝囊的扩大及疝入的内容物不断增加，可使肺和心脏受压产生不同程度的肺萎缩和心脏移位。 4.短食管型食管裂孔疝：主要由于食管缩短所致。可为长期反流性食管炎致食管纤维化，或为手术后、或为先天性原因致食管缩短。临床表现 食管裂孔疝患者可以无症状或症状轻微，其症状轻重与疝囊大小、食管炎症的严重程度无关。滑动型裂孔疝患者常常没有症状；若有症状，往往是由于胃食管反流造成的，小部分是由于疝的机械性影响。食管旁裂孔疝的临床表现主要由于机械性影响，患者可以耐受多年；混合型裂孔疝在两个方面都可以发生症状。症状归纳起来有以下3 方面： 1.胃食管反流症状 表现胸骨后或剑突下烧灼感、胃内容物上反感、上腹饱胀、嗳气、疼痛等。疼痛性质多为烧灼感或针刺样疼，可放射至背部、肩部、颈部等处。平卧、进食甜食、酸性食物，均可能诱发并可加重症状。此症状尤以滑动型裂孔疝多见。 2.并发症症状 (1)出血：裂孔疝有时可出血，主要是食管炎和疝囊炎所致，多为慢性少量渗血，可致贫血。 (2)反流性食管狭窄：在有反流症状病人中，少数发生器质性狭窄，以致出现吞咽困难，吞咽疼痛，食后呕吐等症状。 (3)疝囊嵌顿：一般见于食管旁疝。裂孔疝病人如突然剧烈上腹痛伴呕吐，完全不能吞咽或同时发生大出血，提示发生急性嵌顿。 3.疝囊压迫症状 当疝囊较大压迫心肺、纵隔，可以产生气急、心悸、咳嗽、发绀等症状。压迫食管时可感觉在胸骨后有食管停滞或吞咽困难。诊断检查 诊断：由于本病相对少见，且无特异性症状和体征，诊断较困难，对于有胃食管反流症状，年龄较大，肥胖，且症状与体位明显相关的可疑患者应予以重视，确诊需要借助一些器械检查。 其他辅助检查： 1.X 线检查 仍是目前诊断食管裂孔疝的主要方法。对于可复性裂孔疝(特别是轻度者)，一次检查阴性也不能排除本病，临床上高度可疑者应重复检查，并取特殊体位如仰卧头低足高位等，其钡餐造影可显示直接征象及间接征象。 (1)直接征象： ①膈上疝囊。 ②食管下括约肌环(A 环)升高和收缩。 ③疝囊内有粗大迂曲的胃黏膜皱襞影。 ④食管胃环(B 环)的出现。 ⑤食管囊裂孔疝可见食管一侧有疝囊(胃囊)，而食管-胃连接部仍在横膈裂孔下。 ⑥混合型可有巨大疝囊或胃轴扭转。 (2)间接征象： ①横膈食管裂孔增宽(＞4cm)。 ②钡剂反流入膈上疝囊。 ③横膈上至少3cm 外有凹环，食管缩短。 2.内镜检查 内镜检查对食管裂孔疝的诊断率较前提高，可与X 线检查相互补充旁证协助诊断。可有如下表现： (1)食管下段齿状线升高。 (2)食管腔内有潴留液。 (3)贲门口扩大和(或)松弛。 (4)His 角变钝。 (5)胃底变线。 (6)膈食管裂孔宽大而松弛。 3.食管测压检查 食管裂孔疝时食管测压可有异常图形，从而协助诊断、食管测压图形异常主要有以下表现： (1)食管下括约肌(LES)测压时出现双压力带。 (2)食管下括约肌压力(LESP)下降，低于正常值。食道裂孔疝的治疗分内科保守治疗和外科手术治疗，大部分患者内科保守治疗即可并不需要手术治疗，手术治疗可选择开刀和腹腔镜微创手术，而以腹腔镜微创手术更为安全可靠，腹腔镜微创手术包括：回纳疝内容物、修补食道旁裂孔和胃底折叠抗返流。