台州医院放疗科科普号

哪些肿瘤适合首选放疗？看完你就知道了 我们通常说的放疗，是指通过不同设备让放射线穿射肿瘤组织从而杀伤肿瘤的一种治疗方式。放疗与手术、化疗并称为肿瘤治疗的三大治疗手段。 近十余年来，随着放射物理技术的进步，放射治疗迅速发展，迈入了精确放疗的时代，尤其是调强放疗、断层放疗和质子重离子放疗的出现，大大扩展了放疗适应症的范围，提高了放射线对肿瘤的杀伤力，更有效地保护了正常器官组织。 放疗可单独使用，也可与手术、化疗等配合，医生在病人手术前，可以用放射治疗来缩小肿瘤，使之易于切除，手术后用放射治疗来抑制残存癌细胞的生长，以提高癌症的治愈率。 今天就为大家介绍一下适合首选放疗的肿瘤。 一、肿瘤患者选择放疗的多吗？据WHO（世界卫生组织）统计，目前世界平均使用放疗进行肿瘤治疗的患者超过40%，而我国患者实际接受放疗的比例占所有癌症患者总数不到20%，相比之下，美国使用放疗进行肿瘤治疗的患者高达63%。 《2015年中国大陆放疗基本情况调查研究》显示，我国 2015年癌症新发病例为4292000人。按照50%患者需接受放疗计算，2015年需接受放疗的肿瘤新发病例为2146000人。 而本次调查显示全国全年实际接受放疗患者(其中还包括了二程放疗患者及姑息放疗患者)数为919 339人，占新发患者需要接受放疗的42.84%，也就是说，仍有超半数本该接受放疗的患者未能接受放疗。 实际上大约70%的癌症患者在治疗癌症的过程中需要用放射治疗，约有40%的癌症可以用放疗根治。在美国，肿瘤的总体治愈率大概在60%-70%，超过一半的肿瘤的治愈是依靠放射疗法，或者有放射疗法参与的。放射治疗在肿瘤治疗中的作用和地位日益突出，已成为治疗恶性肿瘤的主要手段之一。 二、哪些肿瘤最适合进行放射治疗呢？早期肿瘤单纯根治放疗治愈率很高，如早期鼻咽癌、皮肤癌、宫颈癌、早期喉癌和淋巴瘤，90%的患者放疗可以治愈。早期食管癌、肛门癌、前列腺癌等，放疗疗程与手术相似，放疗后5年生存率达80%以上，并且在保留器官功能和美容方面，优于手术。 如早期鼻咽癌放射治疗的5年生存率为90%以上，Ⅰ~Ⅳ期病例放射治疗的5年生存率可达66.9%；早期声门癌放射治疗的5年生存率为80%~95%，还可保留正常发音功能；早期宫颈癌采用放疗加腔内后装治疗的5年生存率为82.7%~93.4%；前列腺癌放射治疗加内分泌治疗可获得高质量的长期生存。 这些结果充分证明了这些肿瘤适合放射治疗，选择放射治疗可获得更高的生存率和更好的生存质量。因此，应该把这些肿瘤作为肿瘤局部治疗的标准手段。 并且随着现代放疗技术的进展，很多原来认为该首选手术治疗的早期肿瘤，选择放疗仍可获得较高的局控率和生存率，而且生活质量更高，如早期非小细胞肺癌手术切除的5年生存率为50%~70%，而采用现代放疗技术治疗不能耐受手术的Ⅰ期非小细胞肺癌的5年生存率也可达到60%以上，而可耐受手术的Ⅰ期非小细胞肺癌采用现代放疗的3年生存率高达88%。 因此，肿瘤局部治疗手段的选择不是一成不变的，而是随着时代变化和技术发展而变化的。 ①头颈部肿瘤 首先是鼻咽癌，放射治疗是鼻咽癌唯一的根治手段，其原因有：鼻咽癌解剖学位置特殊，旁边有大量重要器官，手术风险大，手术对头颈及颌面部结构破坏性大。病情发展迅速给手术带来困难与限制。鼻咽癌90%为低分化鳞状上皮细胞癌，对放疗具有相当高的敏感性。放射可以同时照射到原发灶、浸润灶和较远的转移病灶，达到根治的目的。 早期喉癌，早期喉癌放疗后发声功能接近正常。即便是放疗失败的患者，经手术仍可能实现肿瘤根治。故放疗为早期喉癌的首选。早期活动部舌癌及低分化扁桃体鳞癌、未分化癌选择放疗，可取得良好的疾病控制及功能保留。 对分化差、放疗敏感的早期口咽癌、下咽癌，手术后造成吞咽、发声功能障碍，目前可选择根治性放疗。头颈部鳞癌，头颈部解剖结构复杂，通常单独手术创伤大，对病人身体功能和面容损伤大，合理安排手术与放疗可减小损伤并达到更佳疗效。 ②胸部肿瘤 早期肺癌进行立体定向放射治疗能取得与手术相似的治疗效果，因此放疗是此类患者的首选，特别是年纪大不愿手术或无法耐受手术的患者。而局部晚期肺癌若失去手术机会，也应首选放疗，部分病人也可获得较好疗效。晚期肺癌出现气道堵塞、血管受压引起呼吸困难，脑转移出现症状，骨转移疼痛，通过放疗都可以起到很好的治疗作用。 发生在颈段和胸上段部位的食管癌，放疗效果不亚于手术治疗，对人体损伤相对较小，治疗后生活质量较高，可首选放疗。局部晚期、已有淋巴结转移无法手术完全切除的食管癌也应选择放疗，可以使食管癌进食梗阻症状得到缓解或改善。 乳腺癌行改良根治术者，对于癌灶大于5cm、侵犯胸壁皮肤或有淋巴结转移者，术后放疗可降低局部复发率，提高远期生存率，此类患者手术后应行术后放疗。保乳手术后的患者术后原则上必须行放疗，以提高疗效。 ③恶性淋巴瘤 恶性淋巴瘤是指原发于淋巴造血系统的一组疾病，大多数恶性淋巴瘤的治疗需要放疗参与，放疗敏感效果较好。鼻腔NK/T细胞淋巴瘤、早期蕈样霉菌病等淋巴瘤的治疗，更以放疗为主。此外，放疗是早期（I～II期）惰性淋巴瘤的根治手段。 ④腹、盆部肿瘤 直肠癌，侵犯直肠外膜或有淋巴结转移的直肠癌术后放疗可降低复发率，同步放化疗可提高患者生存率，为标准治疗推荐；直肠癌术前放疗可降低临床分期，提高肿瘤切除率和保肛率，提高肿瘤局部控制率，改善患者生活质量。 放疗也是宫颈癌的主要治疗手段，各期都可选择放射治疗，体内照射联合腔内后装照射可获得良好的疾病控制。局限期、局部晚期前列腺癌和早期睾丸精原细胞瘤，放疗为根治方法。 ⑤其他 软组织肉瘤手术后复发率较高，多数情况需行术后放疗。恶性胶质瘤无论手术是否完全切除，术后放疗都可减少局部复发，提高生存率。脑转移瘤患者常伴有头痛、活动障碍等症状，严重影响生活质量，放疗可明显改善症状，延长生存期。 骨转移疼痛经过放疗大部分病人疼痛可得到明显缓解或改善。肿瘤患者如出现上腔静脉压迫综合征和脊髓压迫等肿瘤急症，急症放疗可迅速缓解症状，解除患者痛苦。 三、各类癌症放疗的适应证①适合单纯放疗的肿瘤有早中期鼻咽癌、早期舌癌、早期喉癌、颈段和胸上中段食管癌、早期宫颈癌、早期霍奇金病和早期前列腺癌等； ②适合放疗联合手术的肿瘤有早中期颅内肿瘤、中晚期头颈部肿瘤、早期甲状腺癌、食管下段癌、早中期胃癌、早中期肺癌、恶性胸腺瘤、中期宫颈癌、早中期直肠癌、早中期肛管癌、精原细胞瘤和一些软组织肿瘤等； ③适合放疗联合化疗的肿瘤有各期的小细胞肺癌、中晚期霍奇金病、各期恶性淋巴瘤和大部分晚期的恶性肿瘤； ④有些腺癌、恶性混合瘤不能首选放疗，如乳腺癌、甲状腺癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌及腮腺混合瘤等，多以手术治疗为主，有时在术前或术后可配合放疗。 参考资料： 1. 郎锦义、王培、吴大可、钟海洛、卢冰、邓小武、王绿化，2015年中国大陆放疗基本情况调查研究，2016-6 2. 中华医学科学院肿瘤医院，《首选放疗的肿瘤有哪些？》，2014-5-26 3.徐光炜，人民卫生出版社，《肿瘤可防可治》，2004 4.罗海宁，湖北省孝感市中心医院，《一个完全错误的观点：只有晚期癌症才适合放疗》，2019-3-12 原创： 放疗人的聚集地 放疗前沿

乳腺癌局部区域控制新理念 （一）分子分型时代乳腺癌区域控制相关因素 分为以下三点：①疾病负担：乳腺癌腋窝淋巴结（ALN）总体阳性率显著降低；超声引导穿刺可初步明确ALN状况；新辅助治疗进一步降低肿瘤负荷。②治疗：手术与放疗仍发挥关键作用，但再彻底的手术也不能克服肿瘤的不良生物学特性。③生物学特性：不同分子分型的乳腺癌具有不同的局部区域复发风险和特征。（二）优效全身治疗进一步降低局部区域复发 以下是一些全身治疗局部区域复发风险的比率（RR/LRR）：他莫昔芬5年 vs 安慰剂 0.47；阿那曲唑 vs 他莫昔芬 0.83；来曲唑 vs 他莫昔芬 0.70;他莫昔芬2年→阿那曲唑 vs 他莫昔芬5年 0.50;他莫昔芬5年→来曲唑5年 vs 他莫昔芬5年 0.63。另外从局部区域复发探索性分析可以看到：乳腺切除术后放疗应用曲妥珠单抗和未应用曲妥珠单抗的复发分别为0、7.3%（P=0.025），而乳腺切除术后未放疗组应用曲妥珠单抗和未应用曲妥珠单抗的复发分别为2.9%、6.3%（P=0.28）。由此可见：全身治疗在改善DFS和OS的同时，可显著降低局部区域复发风险。（三）荟萃分析 53项Ⅲ期RCT，86598例患者（1991-2011年），局部区域复发占所有复发的比率由30%降至15% (P<0.001)，局部区域复发比率降低与手术类型、是否放疗、月经状况无关，只与时间具有相关性，即与全身治疗的不断优化相关。< p=""> 对于切线野照射+全身治疗对腋窝复发的影响 最新的ACOSOG Z0011试验结果显示，参与试验的患者有89%接受局部放射治疗，有97%的患者接受了全身系统治疗，出现腋窝复发的风险降到了1/30。这似乎也表明，越高比例的局部放射治疗和全身系统治疗，越能明显降低腋窝复发的风险。 乳腺癌局部区域控制理念转变 分子分型时代优效的全身治疗对乳腺癌局部区域控制贡献率在不断增加, 需要建立基于循证证据的、新的局部区域治疗理念。乳腺癌局部处理热点 乳腺癌保乳治疗疗效再探讨 上个世纪完成的多项随机临床试验的长期随访结果证实临床早期乳腺癌保乳治疗与乳房切除术具有相同的生存率，美国国立卫生研究院（NIH）据此推荐乳腺癌保乳治疗为临床 I、II期乳腺癌的首选治疗。四十年后的今天，伴随着我们对乳腺癌分子生物学更为深入的理解，更加高效全身治疗手段的不断出现以及乳腺癌放疗技术的显著改进，乳腺癌的保乳治疗仍然与乳房切除术等效吗？临床早期乳腺癌BCT vs. M回顾性队列研究 选取美国SEER数据库1998~2008年间132,149例乳腺原发肿瘤≤4cm、淋巴结阴性或1~3阳性患者，多因素分析显示接受保乳治疗较单纯乳房切除术的生存率提高31% (P<0.001)、较乳房切除术+放疗的生存率提高47% (P<0.001)；纳入美国加州1990~2004年间接受保乳治疗与乳房切除术的112,154例临床 I、II期乳腺癌患者，其中保乳治疗患者5年OS和DSS均显著高于乳房切除术, 且与患者年龄及激素受体状况无关。 尽管存在着回顾性队列研究共性的缺点以及相关数据库患者相关资料的有限性，这些现代研究提示我们，分子分型时代，高效全身治疗支持下的乳腺癌保乳治疗，即使疗效不优于乳房切除术，也应与其等效。并且保乳手术（BCT）可使腋窝低肿瘤负荷患者避免腋窝淋巴结清扫（ALND）。SSO & ASTRO 早期乳腺癌保乳治疗切缘指南 Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌保乳治疗切缘指南：美国外科肿瘤学会(SSO)、美国放射肿瘤学会(ASTRO)共同制定乳腺癌保乳治疗切缘评价指南，并被美国临床肿瘤学会(ASCO)接受在多学科综合治疗时代，该指南采用“切缘无肿瘤累及”作为浸润性乳腺癌的安全手术切缘标准；增加切缘阴性距离并不能显著降低同侧乳房复发风险，为此进行的努力并不可取。放疗：WBRT技术、分割和剂量的选择不应取决于阴性切缘距离。全身治疗：应用全身综合治疗可减少IBTR，但没有证据表明较宽的阴性切缘距离不需要这种治疗。分子亚型：阴性切缘距离不取决于生物学亚型（如三阴性）。小叶癌：浸润性小叶癌无需较宽的阴性切缘距离；切缘有经典的LCIS非再切除指证；切缘多形LCIS的意义不确定。年轻患者：没有证据显示较宽的阴性切缘距离降低年轻乳腺癌的IBTR。EIC：没有证据显示切缘阴性时增加EIC病例的IBTR。乳腺癌的区域处理热点 （一）ASCO 早期乳腺癌SLNB指南更新 2005年9月：某些特殊临床实践中是否需行SLNB，仍不明确。 2014年3月：2004年2月-2013年1月，9项随机对照临床研究，13项队列研究结果及专家共识，从3个主要问题出发，对 SLNB 指南进行了更新： 问题1: 前哨淋巴结阴性患者是否不必行腋窝淋巴结清扫术。 推荐1：无淋巴结转移的EBC患者不必行ALND（高质量证据，强烈推荐）此项推荐基于专家组对以NSABP B32研究为主的5项RCT研究的结果的综合分析。（Lyman GH，et al.J Clin Oncol.2014;32(13):1365-83） 问题2-1：对于前哨淋巴结阳性并拟行保乳手术及全乳放疗的早期乳腺癌患者，腋窝淋巴结清扫是否是必须的？ 推荐2-1：伴1-2枚前哨淋巴结转移的早期乳腺癌, 且拟行保乳手术及常规全乳放疗的患者不建议行腋窝淋巴结清扫（高质量证据, 强烈推荐），该建议基于 Z0011 和 IBCSG 23-01 两项研究结果。虽然两项研究中腋窝淋巴结清扫组仍有 27%和 13%的非前哨淋巴结转移率，但前哨淋巴结活检组的腋窝控制率和生存率与腋窝淋巴结清扫组无差别。 问题2-2：前哨淋巴结阳性并拟行乳腺切除术的早期乳腺癌患者，腋窝淋巴结清扫是否必须？ 推荐2-2：对于这个问题，NCCN指南推荐：前哨淋巴结阳性并将接受乳腺切除术的早期乳腺癌患者可行腋窝淋巴结清扫（低质量证据，弱推荐），这项推荐是基于IBCSG 23-01研究中接受乳房切除术患者亚组分析结果, 鉴于病例数较少, 不足于支持该类患者进行腋窝淋巴结清扫。IBCSG 23-01 研究中只有 9%的患者行全乳腺切除术，不足以支持前哨淋巴结转移的患者行全乳腺切除时不必行腋窝淋巴结清扫或腋窝放疗，因此指南推荐 对于有前哨淋巴结转移的早期乳腺癌患者，接受全乳腺切除术时，可予腋窝淋巴结清扫术。 问题3：哪些患者适合前哨淋巴结清扫术？ 推荐1:可切除乳腺癌及多中心乳腺癌患者（中等质量证据，中等推荐） 推荐2:拟接受乳腺切除术的导管原位癌患者（证据不足，弱推荐） 推荐3:曾接受乳腺和/或腋窝手术的患者（中等质量证据，强烈推荐） 推荐4:接受新辅助化疗的患者（中等质量证据，中等推荐） 专家组基于13项回顾性研究结果做出以上推荐，使前哨淋巴结活检术适用范围更明确、更宽泛。指南推荐对新辅助全身治疗的患者，可在全身治疗之前或之后做前哨淋巴结活检，但全身治疗后做的准确性差（假阴性率高）。从放疗角度，对临床腋窝淋巴结无转移的患者，建议新辅助化疗治疗之前做前哨淋巴结活检术，有助于使临床分期更为准确；对于临床腋窝淋巴结有转移的患者，建议手术时行腋窝淋巴结清扫术，以便准确的进行病理分期。（二）腋窝低肿瘤负荷 ALND vs RT 对于前哨淋巴结1～2枚转移患者的腋窝处理：Z0011试验截止2012年4月数据表明，对于891例T1-2 N0 M0有且有1-2枚前哨淋巴结阳性患者随机分为腋窝淋巴结清扫组或对照组（不进行进一步处理），然后行乳腺照射和（或）全身系统治疗，并进行随访。 EORTC AMAROS试验：对临床分期T1-2 N0的患者，随机分为前哨淋巴结清扫组和乳房照射组，然后行前哨淋巴结活检，对阳性患者（其中32.8%的患者前哨淋巴结阳性，82%的患者行保乳术），行腋窝清扫和放射治疗，对于阴性患者不做处理，试验主要研究终点: 腋窝复发率；次要研究目的: OS, DFS, 上肢淋巴水肿, 肩关节功能，QoL。 综合以上研究，现代研究 (2001-2010) 显示: 腋窝低肿瘤负荷患者保乳及乳房切除患者行放射治疗与腋窝淋巴结清扫术对腋窝控制率相同。初始5年: 放射治疗降低上肢淋巴水肿发生率，在更长时间随访发现: 放射治疗对上肢淋巴水肿、肩关节功能障碍及的远期影响更小。综合分析ACOSOG Z0011与AMAROS试验：接受保乳治疗患者可以避免前哨淋巴结清扫及放射治疗，接受乳房切除术患者放射治疗是前哨淋巴结清扫可接受的优选替代 。 因此，我们认为对淋巴结阳性的乳腺癌患者而言，腋窝放疗相较于腋窝淋巴结清扫疗效相同，而腋窝放疗的不良反应更少。腋窝放疗可成为腋窝淋巴结清扫术的有效替代方案。就像加州伯班克乳腺治疗中心Deanna J. Attai医生指出：由于并发症问题，我们所做的腋淋巴结清扫术越来越少了，这一研究显示，我们的确有降低局部复发率的替代方案，某些患者可能会免于手术治疗。 新辅助化疗下的局部治疗个体化成就与展望。成就：缩小原发灶，使不可手术变为可手术、使全乳腺切除术变为乳腺癌保乳术、使保乳术获得更好的美容效果。同时还可以监测评估系统治疗的有效性，提高患者生存率。展望：腋窝淋巴结降级、避免腋清，缩小局部放疗的治疗范围、使不必局部治疗成为可能。 荟萃ACOSOG Z1071、FN SNAC、SENTINA三大前瞻性研究数据，对于新辅助化疗后腋窝处理，JCO发表的一篇文章提示：前哨淋巴结活检术可运用于新辅助化疗前或后，但是新辅助化疗后的前哨淋巴结活检似乎不够精确。 对于cN0的患者我们可以先进行新辅助化疗，然后评估前哨淋巴结情况，如果没有转移可不进行进一步的手术治疗，如果有转移则要行腋窝淋巴结清扫术；对于cN1的患者行新辅助化疗后要分两种情况：一是临床评估为N0的患者要，同样要行前哨淋巴结活检，根据结果决定是否进行腋窝淋巴结清扫，二是新辅助化疗后评估N1的患者，以及初始评估为N2、3的患者可直接行腋窝淋巴结清扫术。 也就是说，乳腺癌个体化治疗策略演变，由原来的优化全身治疗、优化患者治疗、分类全身治疗已经发展到现在的根据新辅助化疗疗效进行个体化手术治疗。小结 分子分型时代乳腺癌局部区域处理，不同分子分型的乳腺癌具有不同的局部区域复发风险和特征。大多数患者接受多种手段的治疗，一种治疗手段疗效的提高可明显降低其他手段的绝对获益，分子分型指导优效全身治疗对局部区域控制贡献率显著增加，乳腺癌的局部区域控制应该综合考虑远处转移风险、全身及局部区域治疗(手术/放疗)的疗效与不良反应。最后需要强调：我们每一个决策的制定都应当是肿瘤分子生物特征、临床病理学特征以及患者意愿与获益的综合考虑。