2015-12-01 Paul E Sax, MD UpToDate临床顾问(转载) 节选编译自UpToDate临床顾问的“急性和早期HIV感染:临床表现和诊断”专题 联合国艾滋病规划署驻华代表苏凯琳和世界卫生组织驻华代表施贺德在今天发表的“消灭艾滋病的目标并非遥不可及”一文中提到:在不久的将来,艾滋病很可能只出现在我们的历史课本里,而不再是报纸头条了。 我们特别精选了UpToDate临床顾问中有关HIV感染的内容。迈向零艾滋,今天你UpToDate了吗? 本专题中,我们用“早期HIV感染”这一术语来表示受到HIV感染后大约6个月。我们用“急性HIV感染”这一术语来表示有症状的早期感染。 在急性HIV感染期可见多种症状和体征,称为急性逆转录病毒综合征。最常见的表现是发热、淋巴结肿大、咽痛、皮疹、肌痛/关节痛及头痛。当发生急性HIV感染时,有疼痛感的黏膜皮肤溃疡是最独特的表现之一。也有无菌性脑膜炎的报道。有些早期HIV感染的患者可能没有症状,或者仅有非常轻微的症状。 在早期HIV感染时,病毒RNA水平通常非常高(如,>100,000拷贝/mL),CD4细胞计数可暂时性降低。暂时性CD4淋巴细胞减少期间,可发生机会性感染,但很罕见。 急性HIV感染的鉴别诊断包括:EB病毒(EBV)或巨细胞病毒(CMV)引起的单核细胞增多症、弓形虫病、风疹、梅毒、病毒性肝炎、播散性淋球菌感染及其他病毒感染。新发的自身免疫性疾病的某些表现也可能类似于急性逆转录病毒综合征。 急性HIV感染的诊断需要高度的临床怀疑,对于出现与之相符的症状和体征的患者应当考虑急性HIV感染的诊断,这些症状和体征包括不明的发热疾病、嗜异性凝集试验阴性的单核细胞增多症样综合征和/或无菌性脑膜炎。对于有近期高危暴露的患者或者有近期性传播感染(特别是梅毒)的患者,不论患者是否存在症状或者体征,也应当考虑早期HIV感染。 当考虑有急性或者早期HIV感染的可能性时,除了HIV病毒学(病毒载量)检测,我们还进行现有最敏感的免疫学检测(理想情况下进行联合抗原/抗体免疫检测)。当免疫学检测结果为阴性且病毒学检测结果为阳性时,即诊断为急性或早期HV感染。 由于免疫学检测的敏感性日益增加,一些在既往6个月内感染HIV的患者会已经经过了血清转化,因此免疫学及病毒学检测结果均为阳性。在这些情况下,感染的时机及因此诊断为早期HIV感染,可根据临床表现(如,之后发现较早的症状符合急性逆转录病毒综合征或者病毒RNA水平极高)、暴露史及任何可用的既往血清学检测结果而推断出来。 如果一名患者的血清学检测结果为阴性且病毒RNA水平小于10,000拷贝/mL,病毒检测结果可能为假阳性,因为急性或早期HIV感染患者的病毒血症水平通常非常高。应该立即使用新的血液样本再行病毒学检测。再次检测仍呈阳性则提示为HIV感染,数周后再行血清学检测以评估是否出现血清转化可确认。 随着可使感染HIV后得到阳性检测结果的时间显著缩短的HIV筛查检测的广泛应用,更多的急性或早期HIV感染患者在常规筛查时被诊断出来。 在初次诊断为HIV感染后就应当进行耐药性检测,因为据估计,20%的新近感染者受到至少携带一种耐药性突变的病毒的感染。 应该对疑似或确认急性或早期HIV感染的所有患者提供咨询,要采取适当的行为防止HIV传播,包括始终及正确地使用阴茎套,以及避免共用注射吸毒器具。鉴于越来越多的数据支持这一点,即在急性和早期感染时(而非在病程较晚时)应用抗逆转录病毒治疗(ART)有个体和公共卫生方面的益处,新诊断的患者都应当及时转至合适的专科医生处审查治疗选择。 题图来自世界卫生组织官网。有任何意见或者建议,或者还想看到什么内容?欢迎给我们留言。
2015-11-23 感染时间(转载) 11 月 19 日下午,在第四届京港感染论坛上,中华医学会感染病学分会候任主任委员、北京大学第一医院感染疾病科暨肝病中心主任王贵强教授为大家解读了中国慢性乙型肝炎防治指南 2015 年更新要点。会后丁香园通讯员有幸对王贵强教授进行了采访。 丁香园通讯员:2015 年世界卫生组织(WHO)发布了首部乙肝防治指南,亚太肝脏研究学会(APASL)也更新了乙肝防治指南,和这两个指南相比,中国的指南主要有哪些特色? 王贵强教授:WHO 的指南针对全球所有国家尤其是发展中国家,因此有一些不适用于我国。例如 HBV DNA 检测,在有的发展中国家无法进行,而在我们国家没有这个问题。 第一,对于强效低耐药药物的使用,中国的指南和国际上保持了一致,推荐优先使用两种强效低耐药抗病毒药物恩替卡韦和替诺福韦。 目前,我国在药品可及性方面依然存在一些问题,存在一定的特殊性。在基层,有的患者确因负担不起强效低耐药药物,出于对患者需求的考虑,我们并没有完全排除其他抗病毒药,但强调如果应用高耐药风险的药物,应进行优化治疗以提高疗效和减少耐药性产生。 第二,此次指南对于干扰素的治疗强调了停药指征。长效干扰素一般推荐治疗一年。但对 HBeAg 阳性慢乙肝,如果治疗半年 HBsAg 仍大于 2 万IU/ml,HBV DNA 下降小于 2log10 IU/ml,则不建议继续使用而改用口服抗病毒药物治疗。对于 HBeAg 阴性慢乙肝,用药 12 周,如果 HBsAg 未下降且 HBV DNA 较基线下降小于 2log10 IU/ml,也建议调整治疗。 第三,关于疗程问题。对于 HBeAg 阳性慢乙肝,基本疗程一年,如果出现 HBeAg 血清学转换,HBV DNA 低于检测下限,ALT 复常,巩固治疗至少 3 年,即总疗程至少 4 年。尽管相关推荐的证据尚有待进一步研究。总体来看,长期应用核苷类药物治疗是基本策略。 对于 HBeAg 阴性慢乙肝,治疗的终点是 HBsAg 的消失。这与国际上是一致的。 第四,对于特殊人群的关注。指南已明确建议对高病毒载量孕妇在妊娠 28 周开始应用抗病毒药物阻断母婴传播,这与国际指南基本接轨。对高病毒载量的母亲,应用免疫球蛋白和乙肝疫苗阻断母婴传播仍有部分新生儿感染 HBV,因此,对免疫耐受期 HBV DNA 大于 2×106IU/ml 孕妇,在知情同意下,建议应用替诺福韦或替比夫定抗病毒以阻断母婴传播。 此外,中国指南首次明确应用抗病毒治疗乙肝病毒相关肾小球肾炎,部分患者通过抗病毒治疗可以控制尿蛋白。 此外,对于乙肝导致的肝衰竭放宽了适应证,HBsAg 阳性或 HBV DNA 阳性都建议抗病毒治疗。 丁香园通讯员:上一版指南距今已有 5 年, 5 年来中国在乙型肝炎预防和治疗方面取得了哪些主要成就? 王贵强教授:在预防方面,乙肝疫苗的使用大大降低了我国 HBsAg 的携带率。 2014 年中国疾病预防控制中心对全国 1~29 岁人群乙型肝炎血清流行病学调查结果显示,1~4 岁、5~14 岁和 15~29 岁人群 HBsAg 检出率分别为 0.32%、0.94% 和 4.38%。整体人群 HBsAg 携带率明显下降,这是我国公共卫生的重大成就。 在临床方面,药物的可及性提高了,目前国际上可应用的抗乙肝药物我国都有,只是价格还存在一定问题。例如 WHO 和欧洲的指南强效低耐药推荐顺序为替诺福韦和恩替卡韦,但替诺福韦在我国价格和欧美不同,高于恩替卡韦,因此我国指南推荐顺序为恩替卡韦和替诺福韦。此外,在抗病毒治疗适应证中,治疗年龄提前了,从上一版的 40 岁,提前到 30 岁,提倡积极的抗病毒治疗。 在科学研究方面,越来越多的证据提示抗病毒治疗可有效降低肝硬化、肝癌的发生,目前这方面证据很明确,加深了我们对抗病毒理念的认识。干扰素的停药指征、用药疗程都是这些年的新认识和新变化。 在临床检测和诊断方面也取得了一些成就。例如肝硬化无创诊断方面,指南推荐肝脏瞬时弹性成像系统用于肝硬化的诊断。 丁香园通讯员:在乙型肝炎的防治工作方面,现在面临的最大的问题和挑战是什么?主要的工作方向是什么? 王贵强教授:现在面临的最大挑战是根治乙肝的药物仍然还没有突破性的进展。目前丙肝可通过抗病毒小分子治愈,但目前乙肝病毒治疗只能控制疾病的进展,大部分无法彻底根治。此次指南也提出了对部分患者追求临床治愈,即通过治疗达到 HBsAg 清除而获得临床治愈。 由于短时间内不会有抗乙肝新药上市,目前的工作重点和研究方向仍是研究把现有的药物用好,最大限度地提高疗效。例如指南提到了核苷类药物序贯或联合长效干扰素治疗,能提高 HBeAg 或 HBsAg 清除率。尽管我国学者在这方面已取得了一些研究成果,但序贯或联合治疗的时机和方式仍需要进一步研究。希望这些研究,能使更多患者达到临床治愈。此外,肝硬化的无创诊断方面也是一个研究热点,目前国家有「十二五」重大专项支持的科研项目,希望将来能研发出我们自己的无创诊断系统。 丁香园通讯员史云晖采访报道 编辑:罗妍
2015-11-30 郜桂菊 感染时间(转载) 首先明确一下什么是艾滋病? 艾滋病又称获得性免疫缺陷综合征(AIDS),是人类免疫缺陷病毒(HIV)侵犯人体免疫系统导致免疫功能进行性下降,导致各种机会性感染和恶性肿瘤的发生,从而危及患者生命的综合征。 图 1.HIV 示意图(图片来源于艾滋检测网) 自 1981 年发现本病以来,人类就与之做着艰苦的斗争,从 1983 年分离到病毒,到 1996 年美籍华人何大一教授提出鸡尾酒疗法即高效抗逆转录病毒治疗(HAART),使得艾滋病由「超级瘟疫」变成能够通过药物治疗的慢性传染性疾病。2011 年,一项研究提出了「治疗即预防」的新理念,从而将 HAART 升级到了流行病学的预防。 可见,艾滋病并没有以前想象的那么可怕,它是可防可控的疾病。 那么艾滋病该如何诊断呢? 1.HIV 感染的诊断,主要依据流行病学史,临床表现及实验室检查。 (1)流行病学史 包括不安全性生活史、静脉吸毒史、输入未经 HIV 病毒检测的血液或血制品史、抗 HIV 阳性者所生子女或职业暴露史等; (2)临床表现 HIV 感染 按照其 的自然史可以分为急性期、无症状感染期和艾滋病期,不同感染阶段临床表现 不同。 急性感染期患者临床表现为非特异,主要为发热、淋巴结肿大、咽炎、皮疹、口腔溃疡、关节痛等,发生在 80%~90% 的感染者,持续时间约在感染后 2~4 周,大多可自行消失,若症状严重且持续时间长则考虑与病程进展较快有关。 图 2. 艾滋病 急性 感染期的主要症状(图片来源于 wordpress 网站) 无症状感染期患者在临床上无任何表现,类似正常免疫人群。 艾滋病期则到了发病期,主要表现为各种机会性感染及艾滋病相关肿瘤的临床表现,如肺孢子菌肺炎,真菌性食道炎,CMV 食道炎,CMV 视网膜炎,隐球菌脑膜炎,马儿尼菲青霉菌病,肺结核,肺外结核,结核性脑膜炎,非何杰金氏淋巴瘤,宫颈癌,卡波济氏肉瘤,弓形体脑病等的临床表现。 (3)实验室检查 抗 HIV 抗体阳性(经确证试验证实)是诊断 HIV/AIDS 的金标准。而 HIV-RNA 及 P-24 抗原的检测有助于缩短窗口期和早期诊断儿童的 HIV 感染。 2. 不同时期艾滋病诊断要点 (1)急性期:患者近期内有流行病学史和临床表现,结合实验室 HIV 抗体由阴性转为阳性即可诊断,或仅实验室检查 HIV 抗体由阴性转为阳性即可诊断。 (2)无症状感染期:有流行病学史,临床上无任何表现,实验室检查 HIV 抗体阳性即可诊断,或仅实验室检测 HIV 抗体阳性即可诊断。 (3)艾滋病期: 抗 HIV 抗体阳性,且 CD4+T 淋巴细胞数1 个月;腹泻(大便次数多于 3 次/ 日)>1 个月;6 个月之内体重下降 10% 以上;反复发作的口腔念珠菌感染;反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状疱疹病毒感染;肺孢子菌肺炎 (PCP);反复发生的细菌性肺炎;活动性结核或非结核分枝杆菌病;深部真菌感染;中枢神经系统病变;中青年人出现痴呆;活动性巨细胞病毒感染;弓形虫脑病;青霉菌感染;反复发生的败血症;皮肤粘膜或内脏的卡波西肉瘤、淋巴瘤。 图 3.HIV 感染过程中 HIV 抗原和相关抗体及 CD4+细胞的变化(图片来源于哈尔滨医科大学网络课程) 艾滋病的治疗 包括两个方面:机会性感染和恶性肿瘤的治疗和高效抗逆转录病毒治疗。 1. 第一方面 (1)机会性感染的治疗原则 通过各种检查手段寻找致病原,并针对病原进行有效的治疗以及对症支持治疗。 (2)恶性肿瘤的治疗原则 尽快启动抗病毒治疗,同时针对不同类型的肿瘤采取不同的化疗方案,化疗期间予以加强支持治疗。 2. 第二方面 高效抗逆转录病毒治疗 三种或三种以上抗病毒药物的组合能够最大程度地抑制并维持病毒达至检测不到的水平,恢复或重建免疫功能,降低艾滋病患者的病死率及发病率,从而延长患者生命,改善患者的生活质量,减少病毒的传播,减少免疫重建炎性反应综合征的发生以及非艾滋病相关事件的发生,是目前最行之有效,使患者获得最大利益的治疗方法。 目前国内开始抗病毒治疗时机是 CD4
2015-12-01 lyro 感染时间(转载) 自 2000 年以来,艾滋病新发感染病例下降了 35%,相关死亡人数减少了 25%,实现了制止并扭转艾滋病毒传播的全球目标。在此背景之下,今年 9 月,世界卫生组织(WHO)制定了新目标——2030 年消除艾滋病毒流行! 今天 12 月 1 日是第 28 个世界艾滋病日。WHO 将提出新的建议,以协助新目标的实现,包括采用新颖的艾滋病毒检测方法,针对人们的具体需求确定治疗方法,并提供更广泛的预防方案。 在世界艾滋病日到来之际,艾滋病诊治现状如何?通过下面 7 个问题,简单了解一下吧。 问:HIV 携带者还是 AIDS? 答:HIV 全称为人类免疫缺陷病毒,又称为艾滋病毒,因其破坏或损伤免疫系统细胞,导致免疫系统发生进行性衰退,最后出现「免疫缺陷」而得名。AIDS(获得性免疫缺陷综合征)也称艾滋病。 在严谨的文献表述中,单纯的 HIV 抗体检测阳性,无相关并发症时,只能称为 HIV 携带者。当出现与 HIV 或免疫缺陷相关的机会性感染或肿瘤中的任一种感染/肿瘤,才可称为 AIDS。 问:目前有多少 HIV 感染者? 答:2014 年,全球 HIV 感染者约有 3690 万人。现存 HIV 人数的增加,很大程度上归因于越来越多 HIV 感染者接受抗逆转录病毒治疗后,健康生存且寿命延长。截止 2015 年 6 月,1580 万人正在接受抗病毒治疗。与此同时,虽然新发感染在减少,但每年新发感染和 AIDS 相关死亡的人数仍高。2014 年,约 200 万人新发 HIV 感染,120 万人死于 AIDS 相关疾病。(数据来源 UNAIDS) 图 1.2013 年我国现存活艾滋病病毒感染者和病人地理分布 问:AIDS 有哪些常用分期? 根据我国 2011 年版的《艾滋病诊疗指南》,AIDS 分为急性期、无症状期和艾滋病期三期。 而 WHO 则根据疾病严重程度分为四期,无症状、轻度疾病、中度疾病、严重疾病期,其中后面两期大致对应我国诊疗指南中的艾滋病期。 问:HIV/AIDS 如何诊断? 诊断 HIV/AIDS 必须是 HIV 抗体阳性(经确认试验证实)。HIV RNA 和 P24 抗原的检测有助于 HIV/AIDS 的诊断,以便缩短抗体「窗口期」和帮助早期诊断新生儿的 HIV 感染。 表 1. 我国《艾滋病诊疗指南》的各期诊断标准 问:不同 HIV 人群应何时开始抗逆转录病毒治疗? 答:2013年 6 月,WHO 的指南建议指南建议更早启动治疗,并将开始使用抗逆转录病毒药物的标准调整为 500 个/mm3。因为有证据表明,及早启动治疗有助于延长艾滋病毒感染者的生命,并减少从感染者到未被感染者的传播。 对感染艾滋病毒的特定人群,不论其 CD4+T 淋巴细胞计数是多少,指南均建议启动抗病毒治疗,包括活动性结核病患者、乙肝病毒合并感染严重慢性肝病者、单阳配偶、孕妇、哺乳妇女和 5 岁以下儿童。我国去年对免费抗病毒治疗标准进行修订,与指南推荐同步。 问:暴露于 HIV 下时,如何避免感染? 答:暴露后预防是指无论是由于职业暴露还是性行为,在可能暴露后通过短期使用抗病毒治疗减少感染 HIV 的可能性。 职业暴露后的处理原则: (1)用肥皂液和流动的清水清洗被污染局部; (2)污染眼部等粘膜时,应用大量生理盐水反复对粘膜进行冲洗; (3)存在伤口时,应轻柔挤压伤处,尽可能挤出损伤处的血液,再用肥皂液和流动的清水冲洗伤口; (4)用 75% 的酒精或 0.5% 碘伏对伤口局部进行消毒、包扎处理。 在发生职业暴露后尽可能在最短的时间内(尽可能在 2 小时内)进行预防性用药,最好不超过 24 小时,但即使超过 24 小时,也建议实施预防性用药。 目前建议暴露后预防的疗程是 28 天,预防药物从针对 HIV 的一线抗病毒治疗方案中选择。 问:HIV/AID 可以治愈吗? 现阶段,艾滋病毒感染不可治愈,且也无有效的疫苗。但如果坚持抗逆转录病毒治疗,治疗依从性好,艾滋病毒在体内的进展可以放缓到几近停止的水平。
发表于 2015-11-26 11:52:59 作者:李群辉 北京佑安医院性病艾滋病临床诊疗中心主任医师 很多人对艾滋病十分恐惧,有高危行为后不知道什么时间做检测,造成身心健康受到极大伤害,严重影响了工作、学习和生活。下面以科普形式提供给广大朋友,希望能给您带来帮助。 艾滋病检测的最佳时间,对于一个怀疑感染的人来说是件非常重要的事情。因为患有艾滋病的人,在早期极少出现让人们感到异常的症状,所以常常被人们所忽略。一直到了发现症状的时候才就诊,治疗已经极为不容易了。所以在感染早期及时进行艾滋病抗体检测、及时发现感染者并及时预防对极大地降低感染他人的机率是十分重要的。 高危行为后一般需要2-4周时间就可以检测出艾滋病HIV抗体。高危行为后2周开始可检测出艾滋病抗体,也就是说2周后就适合做艾滋病抗体检测了。时间越往后,检测的准确性就越高;绝大多数被HIV感染的人在4周后就能够产生足够多的抗体。 需要注意的是人体感染艾滋病后,都有一段“艾滋病窗口期”。窗口期的长短存在个体差异, 大约为2周到3个月。窗口期的计算应从高危行为之时或是接受输血之时算起,一般感染HIV后产生血清抗体的平均时间为45日或更短些。高危行为后出现血清抗体阳性的时间为 2-8周,这应该是检测比较好的时间段。艾滋病窗口期内的检测结果都不是最终的结果。目前国内专家认定的窗口期是高危后3个月。著名专家曹韵珍教授的最新研究成果表明窗口期是6周即42天。一个个体假如感染艾滋病3个月后不产生血清抗体是极其罕见的。3个月检测为阴性就不需要再进一步检测了,除非这个个体心理极度恐惧或又发生了高危行为。 建议:科学研究表明:高危后2-4周做初检,满4周结果是阴,则可排除感染率为98%左右;满8周后复检,结果是阴,可排除感染率99.99%;只有约万分之一的人窗口期在8周到3个月,为了100%排除感染的可能性,最好满3个月做最终复查,阴性即可完全排除。 如您有任何关于艾滋病的问题,可以电话咨询专业大夫,方便快捷,安全私密。