安阳市妇幼保健院妇产科科普号

每个女人都渴望成为妈妈，但不是每一个人都能如愿。有很多女性因为多次流产等因素而导致未能如愿，而导致流产的很大因素是因为宫颈机能不全。什么是宫颈机能不全呢？下面让我们来了解一下。所谓宫颈机能不全，就是指在没有宫缩的情况下，子宫颈由于解剖或功能缺陷而不能维持妊娠至足月。导致宫颈机能不全的病因主要包括1先天性宫颈发育不良；2因为人流或引产所致宫颈损伤；3宫颈过早成熟。典型的临床表现为孕中、晚期的宫颈无痛性扩张，伴有妊娠囊膨入阴道。不予纠正则反复发生流产。宫颈机能不全的诊断主要依靠：1妊娠中期反复自然流产或早产史2查体：妊娠中期无明显的腹痛而宫颈内口开大50px以上，宫颈管缩短并软化，尤其是软化更为重要，有时羊膜囊已突出宫颈口外；3经阴B超测量宫颈内口宽度、宫颈长度。而宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全的常用方法，在一定程度上延长孕周提高胎儿的成活率，为广大女性朋友带来了福音，让她们如愿。孕期宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全的有效方法，经阴道或经腹施术成功率为81%-87%。近年来腹腔镜技术迅速发展，手术操作日渐成熟，应用日趋广泛且效果良好，现在腹腔镜外科技术越来越多的代替了传统的妇科手术。经阴道宫颈环扎术和经腹宫颈环扎术也随之被经腹腔镜宫颈环扎术所替代。1998年Lesser等尝试应用腹腔镜行宫颈环扎术，成功率为95.8%。此术以往沿用10号粗丝线或尼龙线缝扎宫颈，自从聚丙烯环扎带问世，应用环扎带行宫颈环扎的报道逐渐增多。经腹腔镜宫颈环扎术的优点：经腹腔镜宫颈环扎术的环扎带放置在解剖学宫颈口的位置非常准确，避免了经阴道环扎术的阴道异物感，克服了在瘢痕和缩短的宫颈上缝合困难的技术问题；微创特点，术后可尽快怀孕；阴道内无伤口，避免感染；对于经阴道宫颈环扎术失败的病人仍可施行，孕期环扎同样安全有效；孕期患者不需严格卧床，生活可以自理；剖腹产时环扎带无需拆出，可以再次妊娠。较经腹宫颈环扎术创伤小，而与其有同样的效果。因此，经腹腔镜宫颈环扎术是经腹宫颈环扎术安全有效的替代方法。此法不但可延长胎龄，并且安全、有效。经腹腔镜宫颈环扎术的不足之处是环扎带打结时虽然考虑到了早期流产胚物排出的问题，但中期妊娠胎儿丢失（死胎、胎膜早破）仍旧需要经腹或腹腔镜切断穆斯林环扎带，以便胎儿娩出；足月妊娠者需要剖宫产取出胎儿；环扎带只能在剖腹产时拆出。多数患者的生育过程仍为高危妊娠，且有分娩低出生体质量儿的倾向。显而易见，孕前经腹腔镜宫颈环扎术可作为有妊娠中期流产病史，经阴道环扎失败的宫颈机能不全环扎有效替代治疗方法。此项手术适应于所有宫颈机能不全者均为宫颈环扎手术适应症，但经阴道超声检查宫颈长度正常者不需要医学干预，除非有多次流早产史。手术禁忌症：绒毛膜羊膜炎，胎膜早破，胎儿畸形，胎死宫内，活动性子宫出血都是宫颈环扎术的绝对禁忌。前置胎盘，胎儿生长受限是环扎术的相对禁忌。手术时间选择：孕前经腹腔镜宫颈环扎术手术时间应在月经干净后3-7天进行。孕后经腹腔镜宫颈环扎术的手术时间应选择在早孕期进行，一般在孕6-8周进行手术，术前超声波检查看到胎心才可手术，孕周越大，手术越困难。我院妇二科于近期开展孕前孕后腹腔镜下行宫颈环扎术，并且为豫北地区首创。如有此类病患，请于妇二科联系，妇二科全体医护人员将竭诚为您解除病痛。健康咨询电话：0372-3285905妇二科马启敏2014.9.23

作者单位：510120 广州，中山大学孙逸仙纪念医院妇产科林仲秋 谢玲玲 外阴癌外阴癌较罕见，约占所有女性生殖系统恶性肿瘤的 4%。主要发生于绝经后妇女，发病率随年龄的增长而升高。外阴癌虽长于体表易于早期发现，但却常被延误。90%的原发性外阴癌为鳞状细胞癌， 另外还有恶性黑色素瘤、腺癌、基底细胞癌、疣状癌、肉瘤及其他罕见的外阴恶性肿瘤。 大多数鳞状细胞癌发生于大阴唇， 但也可发生于小阴唇、阴蒂和会阴。外阴上皮内瘤变（VIN）作为一种癌前病变，好发于年轻妇女，可能与宫颈和阴道的类似病变相关。 2004 年，国际外阴阴道疾病研究协会（the International Society for the Study ofVulvovaginal Disease, ISSVD）介绍了外阴鳞状上皮内瘤变的新分类。 不再使用 VIN1 这一名词，VIN2 及 VIN3 则简称为VIN。 VIN 有 2 种：①常见型 VIN（usual type），疣状，基底细胞样和混合型，多数病例中与人乳头瘤病毒（HPV）感染相关。②差异型 VIN（differentiated type），主要见于年长妇女，常与硬化性苔癣和（或）鳞状上皮过度增生相关。 治疗 VIN 的最佳方案是进行患处皮肤表浅切除，可以结合（或不结合）激光治疗。外阴癌以往主要采用手术治疗，在过去 20 年里放射治疗和相对少用的化疗已逐渐发展。 外阴癌的治疗趋势已成为多学科参与的个体化治疗， 患者应该集中到拥有相关诊疗经验专家的妇科癌症中心就诊。1 诊断和分期外阴癌指肿瘤原发病灶位于外阴。 必须排除来源于生殖器或生殖器外的外阴部继发肿瘤， 诊断时必须有肿瘤的组织学证据。腹股沟淋巴结和股淋巴结是肿瘤区域扩散的部位，盆腔淋巴结（髂外、髂内、闭孔及髂总淋巴结）受累应视为远处转移。确定治疗前必须由病理活检确诊。 在门诊局麻下行楔形或 Keyes 活检（Keyes 活检指用一个钢笔形状的凿取器，尖端为锋利的环形结构，通过转动凿取组织行活检，主要用于要求一定深度的病变组织活检）通常已足够。活检应该包括部分皮下间质组织，但最好不切除整个病灶，否则在制定治疗方案时难以确定切除范围。若楔形活检病变直径≤2 cm，间质浸润深度＜1 mm， 必须整块切除病灶以进行连续切片检查确定浸润深度。其他检查包括：①如宫颈存在，需行 Pap 抹片检查。②由于鳞状上皮病变通常累及其他部位， 故需用阴道镜检查宫颈和阴道。 ③盆腔和腹股沟区 CT 扫描有助于检测相应部位的增大淋巴结。④术前常规进行全血细胞计数、生化检查和胸部X 线检查。1988 年起外阴癌采用手术分期 。 1994 年对Ⅰ期再分亚期。2009 年国际妇产科联盟（FIGO）妇科肿瘤委员会对外阴癌的 FIGO 分期作了最新的改动，见表 1。2 治疗2.1 VIN 的治疗 VIN 的治疗方法多种多样。 首先要通过多点活检确定病变完全为上皮内病变。 多中心病变的患者需多处活检。外阴两侧的病变一旦确诊，应行外阴上皮局部表浅切除术，切除边缘超过肿物外 0.5～1.0 cm 即可。累及小阴唇的病变也可行局部切除术，但采用激光汽化的效果更佳。激光治疗常损害毛囊，使外阴被覆阴毛脱落，阴毛不再生长。 激光治疗也适用于阴蒂病变。大的病变可以行表浅外阴切除术（外阴皮肤剥除）和薄层皮片植皮术。 2 项随机对照临床试验已显示，局部免疫反应调节剂———咪喹莫特（imiquimod）的效果良好，总体缓解率为 35%～81%。2.2 外阴浸润性鳞癌 外阴癌的治疗必须个体化。 没有标准的手术，在保证治疗效果的前提下，尽量采用最保守的手术。2.2.1 外阴微小浸润癌（ⅠA 期） ⅠA 期行广泛局部切除术（wide local excision）。 如果局部切除后显示预后不良（有神经或血管区域浸润），行更广泛的切除术是必要的。 通常不需切除腹股沟淋巴结。2.2.2 早期外阴癌（ⅠB～Ⅱ期）2.2.2.1 原发病灶的治疗 为了减少治疗对患者身心和性生活方面的影响， 通常选择比广泛外阴切除术更保守的广泛局部切除术。 该术式在预防局部复发方面与广泛外阴切除术疗效相当。 手术切缘应至少超过病变边缘 1 cm，深度应达泌尿生殖隔下，即位于阔筋膜水平面且覆盖耻骨联合的筋膜层。如果病变靠近尿道， 在估计不引起尿失禁的情况下可以切除尿道远端 1 cm。 如果同时存在 VIN，应切除 VIN 病变部位的表浅皮肤组织以控制症状， 排除其他部位的表浅浸润及预防病变进展为浸润癌。2.2.2.2 腹股沟淋巴结的处理 腹股沟区复发的患者死亡率非常高，因此，正确处理腹股沟淋巴结是减少早期外阴癌死亡率的重要因素。所有ⅠB 和Ⅱ期、间质浸润超过 1 mm 的患者，至少应该行同侧腹股沟淋巴结切除术。 局限于一侧外阴的ⅠB期肿瘤发生对侧淋巴结转移的概率小于 1%， 因此行单侧腹股沟淋巴结切除术是适当的。 位于中线及累及小阴唇前部的肿瘤应行双侧腹股沟淋巴结切除术。 大的一侧肿瘤也可行双侧腹股沟淋巴结切除术，特别是同侧淋巴结阳性者。对前哨淋巴结的相关研究正在进行。因为单独切除腹股沟淋巴结术后腹股沟区的复发率较高，因此推荐同时切除腹股沟和股淋巴结。股淋巴结位于卵圆窝内股静脉周围，因此切除股淋巴结时不必去除筋膜层。三切口技术术后伤口愈合较好。也可选择使用（外阴和腹股沟淋巴结）整块切除术，尤其对于位于阴蒂和阴蒂周围的病变。 为了避免皮肤坏死，应保留全层皮下浅筋膜组织。腹股沟淋巴结切除后病理发现淋巴结阳性， 术后辅以盆腔和腹股沟区放疗者的效果优于盆腔淋巴结切除术者。 有 1处（可能 2 处）微转移（＜5 mm）者不需要辅助放疗，这些病例经单纯手术治疗后预后良好。 有以下指征者应行双侧盆腔和腹股沟区放疗： ①有一处腹股沟淋巴结大转移 （直径＞5mm）。②转移之淋巴结有囊外扩散。③有 2 处（可能 3 处）或更多处的腹股沟淋巴结微转移（＜5 mm）。对于大多数病例， 放疗部位应该包括腹股沟淋巴结区以及至少盆腔下部淋巴结，包含髂总血管分叉部。如有广泛腹股沟淋巴结受累或可疑的盆腔淋巴结转移，须延伸放疗野上部。根据患者的身体状况和病变范围选择其中一种放疗技术。 放疗应通过高质量的计算机断层扫描 （CT） 或核磁共振成像（MRI）技术进行三维剂量设计。结合光电技术常用来治疗区域淋巴结并避免股骨顶端过量照射，应包括全部浅层和深层的腹股沟淋巴结。对于体型偏瘦的患者， 需避免高能光子束照射引起的浅层腹股沟淋巴结射线过量。一旦选择电子射线照射，股淋巴结区需保证足够的照射剂量。 近年来，开始应用适型调强放射治疗（IMRT）或其他逆向设计计算系统治疗外阴癌。 尽管这些技术有助于减少周边皮肤及软组织的急性放疗不良反应， 但治疗方案设计和剂量计算较复杂，靶区剂量过大的意外发生率较高，最好由有相当专业能力的医师施行。应根据原发病变和残余病灶的范围确定放疗剂量。 对于腹股沟淋巴结切除后镜下发现的微小转移， 总量 50 Gy，1.8～2.0 Gy 的分割剂量通常已足够。 如果有多个淋巴结阳性或者有囊外扩散的证据， 可以给予高达 60 Gy 的剂量以减少肿瘤负荷。 若有大块残余病灶，放疗照射剂量需要 60～70 Gy。 同期放化疗在腹股沟和盆腔淋巴结治疗中的作用尚不清楚。2.2.3 晚期外阴癌（Ⅲ～Ⅳ期） 多学科综合治疗非常重要。2.2.3.1 淋巴结处理 在确定总体治疗方案前应先明确腹股沟淋巴结状态。术前应行盆腔 CT 或 MRI 检查，有助于确定盆腔或腹股沟淋巴结的病变范围。 盆腔 MRI 检查同样有助于了解原发病变的解剖范围，但不是常规检查项目。如果 CT 检查未发现可疑淋巴结， 行双侧腹股沟淋巴结切除术。如果最终组织学检查淋巴结阳性，术后应参考早期病变的处理指南加用腹股沟和盆腔放疗。如果淋巴结阴性，不需行腹股沟和盆腔放疗。如果患者不适合手术治疗， 也可行放化疗治疗原发肿瘤及腹股沟和盆腔淋巴结。对于淋巴结阳性者，最好避免行系统的淋巴结切除术，因为系统的淋巴结切除术联合术后放疗可能导致严重的淋巴水肿。建议仅切除增大的腹股沟和盆腔淋巴结，术后给予腹股沟和盆腔放疗。如果腹股沟淋巴结出现溃疡或者固定， 影像学检查未显示肌肉或股血管受侵，应行淋巴结切除术。 如果无法切除，应该通过活检确诊再行放疗，联合（或不联合）化疗。有些病例放疗结束后可能需要行腹股沟淋巴结切除。2.2.3.2 原发肿瘤的处理 通常先切除腹股沟淋巴结， 后处理原发肿瘤。假如手术切除原发肿瘤可以达到切缘阴性、不会损伤括约肌造成大小便失禁，手术值得进行。如果手术需以人工肛门或尿流改道为代价，最好先行放、化疗后再手术，以缩小手术范围达到切除肿瘤或任何肉眼可见的残余病灶的目的。同期放化疗已被广泛应用于手术切除可能损伤会阴部中心结构（肛门、尿道）的大块病灶患者，有放、化疗后无需手术达到完全缓解的报道。根据治疗前确定的腹股沟淋巴结状态，决定腹股沟和盆腔淋巴结是否需要同时放疗。晚期外阴癌累及尿道和肛门的患者采用顺铂和 5-氟尿嘧啶新辅助化疗有助于保留肛门括约肌和（或）尿道。 5-氟尿嘧啶和丝裂霉素 C 常用于晚期病变放疗期间的同步化疗。2.2.3.3 放疗程序 如果腹股沟淋巴结阳性并有相应的放疗设备，应尽早行辅助放疗，初始放疗范围应该包括盆腔、腹股沟淋巴结及原发部位，总剂量至少 50 Gy。 必须完全覆盖腹股沟淋巴结区。一些医生更喜欢用大腿分开体位， 但应提供外阴遮以避免皮肤射线过量。 大块或特别高危区域通常选择并置电子野以使表面和深层均达到足够的放射剂量。 大块外阴病灶可能需要 60～70 Gy 才能达到局部控制，虽然最近报道了各种放化疗程序， 但是在剂量与局部病变控制之间的量效关系还不确定。假如病灶靠近手术切缘（＜5 mm）而且切缘不能再切除，可加术后放疗。 尽管术后放疗可改善高危患者的局部控制情况，但由于绝大多数局部复发都可通过再次手术或放疗补救，因此，对总体生存率提高的意义尚不明确。某些病例可采用近距离放射治疗阳性切缘，但该技术需要经验以避免出现坏死。另外，手术野也可以选择并置的电子野治疗或适形外照射。2.3 少见的外阴恶性肿瘤的治疗2.3.1 外阴黑色素瘤 外阴黑色素瘤是仅次于外阴鳞状细胞癌的常见的外阴恶性肿瘤。大多数位于阴蒂或小阴唇。推荐采用 Clark 或 Breslow 的改良镜下分期系统。 除了发现很早并且很多年没有变化的外阴色素性病变之外，其余均应切除活检。现在对皮肤黑色素瘤的治疗倾向于更保守， 外阴黑色素瘤也倾向于更保守的手术治疗。 原发病变应行广泛局部切除术，切缘离开病变至少 1 cm。 切除淋巴结的作用尚存在争议。一项前瞻性、 多中心临床随机对照试验将中等深度的黑色素瘤（深 1～4 mm）患者的治疗分为选择性淋巴结切除组和对照组。 共纳入 740 例患者，对于年龄≤60 岁、浸润深度 1～2 mm、瘤体表面没有溃疡的患者， 行选择性淋巴结切除术的生存率较对照组高。2.3.2 巴氏腺癌 发生于巴氏腺的恶性肿瘤可以是移行细胞癌或鳞状细胞癌，可以发生于导管，或者是发生于腺体本身的腺癌。 腺样囊性癌和腺鳞癌亦有报道。 总体来说，外阴腺癌的发病通常比浸润性鳞癌早十余年。 通常是在切除了已经有较长病史的巴氏腺囊肿后才确诊。广泛外阴切除术和双侧腹股沟淋巴结切除是巴氏腺癌的标准治疗方法。 对早期病灶采用同侧腹股沟淋巴结切除和次广泛外阴切除术同样有效。因为病变位于坐骨直肠窝，位置较深，因此切缘可能接近瘤体，术后放疗可以减少局部复发的可能性，特别是对于瘤体较大者。 如果同侧腹股沟淋巴结阳性，双侧腹股沟和盆腔淋巴结区放疗可以减少局部复发。 对于腺样囊性病变，广泛局部切除术也是一个治疗选择。切缘阳性或神经束膜浸润者推荐术后辅助局部放疗。2.3.3 外阴派杰氏病 （Paget's Disease） 外阴派杰氏病绝大多数是上皮内病变，偶有表现为浸润性腺癌。该病主要发生于绝经或绝经后妇女。大多数患者主诉外阴不适和瘙痒，体检常呈湿疹样外观。 确诊常靠活检，通常与上皮内病灶或浸润癌有关。上皮内派杰氏病需要进行表浅局部切除术。 由于潜在的组织学改变常超过临床可见的病变范围， 常难以获得一个清晰的手术切缘。最近缩小了上皮内病灶的广泛切除范围，若以后出现症状或临床可见病灶，可再行手术切除。肿瘤侵犯或扩散到尿道或肛门者处理非常困难，可能需要激光治疗。如果是基底腺癌，浸润的部分必须行广泛局部切除术，切缘至少离开病灶边缘 1 cm。 单侧病变至少应该行同侧腹股沟-股淋巴结切除术，并且参照鳞癌放疗指征进行辅助放疗。

本文发表于《国际妇产科学杂志》林仲秋卢淮武子宫是孕育胚胎、胎儿和产生月经的器官。同时，子宫也是容易发生恶性肿瘤的器官。从子宫颈到子宫体，子宫内膜到子宫肌层，各部位均可发生恶性肿瘤。宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，高危型乳头瘤病毒（HPV）的持续性感染是引起宫颈癌前病变和宫颈癌的基本原因。主要病理类型为鳞状细胞癌和腺癌，确诊依赖于宫颈病灶的活体组织病理检查，对病变程度的判断采用FIGO的临床分期。宫颈癌治疗早期以手术为主，中晚期以放疗为主，辅以化疗的综合治疗，近年来靶向治疗为局部晚期、复发性、转移性宫颈癌提供新的治疗途径。HPV疫苗已开始应用于宫颈癌的预防。安阳市妇幼保健院妇产科宮喜双宫 颈 癌宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。近40年由于宫颈细胞学筛查的普遍应用，使宫颈癌和癌前病变得以早期发现和治疗，宫颈癌的发病率和死亡率已明显下降。近年来宫颈癌发病有年轻化的趋势。目前认为人乳头瘤病毒感染（HPV），特别是高危型的持续性感染是引起宫颈癌前病变和宫颈癌的主要原因，其他相关影响因素有早年分娩、多产、高危男性伴侣以及机免疫功能抑制等。宫颈癌的筛查和诊断三阶梯式诊断技术宫颈癌是宫颈上皮内瘤变（CIN）经过长时间发展而成的，因此早期发现和及时阻断宫颈癌癌前病变是降低宫颈癌发病的有效手段。三阶梯式诊断技术是全世界范围内专门用于筛查诊治宫颈癌及其癌前病变的常规诊断技术，包括宫颈细胞学检查、阴道镜检查和宫颈病理学检查。1996年美国食品和药物管理局（FDA）批准了改善的制片技术—薄层液基细胞学技术，以期改善由于传统巴氏涂片上存在着大量的红细胞、白细胞、黏液及脱落坏死组织等造成的50%～60%的假阴性。目前有Thinprep和AutoCyte Prep两种方法。可将识别宫颈高度病变的灵敏度和特异性提高至85%～90%左右。目前国内外绝大多数采用TBS分类法对宫颈细胞学进行评价与报告。液基薄层细胞学检查是宫颈病变的初筛手段，阴道镜通过对宫颈、阴道、外阴等病变部位放大及醋酸试验后观察宫颈表面的上皮和血管形态，初步判断病变的性质，并对严重的病变处取活检，对早期发现宫颈癌及癌前病变有重要的价值。经宫颈细胞学检查与阴道镜评估，以宫颈多点活检或宫颈锥切做出组织病理学诊断为三阶梯诊断技术中的“金标准”。TBS报告中与鳞状上皮异常相关的描述性诊断包括：不典型鳞状细胞（ASC），低度鳞状上皮内病变（LSIL），高度鳞状上皮内病变（HISL），鳞状细胞癌（SCC），不典型腺上皮（AGC），不典型腺上皮倾向瘤变（AGC favor neoplasia），原位腺癌（AIS），腺癌（ACA）。以上异常细胞学结果均提示需要进行下一步的检查。TBS报告系统中还有一个重要概念—不明确意义的不典型鳞状上皮细胞（ASCUS），既不能诊断为感染、炎症、反应性改变，也不能诊断为癌前病变和恶变的鳞状上皮细胞，可作为阴道镜检查的最低指征，也可以在液基细胞学的基础上检测高危型HPV-DNA。HPV检测多数HPV感染是一过性的，只有持续的HPV感染才会导致宫颈癌的发生，根据病毒致病力大小，分为低危型和高危型两大类。低危型HPV，如HPV6，11，42，43，44等，主要引起外生殖器湿疣等；目前发现的15种高危型HPV致瘤病毒，如HPV16，18，31，33，35等，主要引起宫颈癌、外阴癌等恶性肿瘤，其中HPV16，18是引起宫颈癌最常见的两种亚型，HPV16与宫颈鳞癌关系密切，HPV18易导致宫颈腺癌。2005年世界卫生组织（WHO）发表声明称：有充足的证据表明HPV-DNA检测可作为子宫颈癌的初筛手段，并可以降低子宫颈癌的发病率和死亡率。综合近年来的一些研究，对于临床上检测HPV-DNA 的作用有以下几方面的认识：①对不明确意义的非典型鳞状上皮细胞/腺细胞（ASCUS/AGUS）作进一步的判断，是一种有效的再分类方法，能将宫颈上皮内瘤变从细胞学结果为ASCUS/AGUS 中有效地检出，减少了阴道镜下活检明确宫颈癌前病变的患者的数量。②根据感染的HPV类型预测受检者的发病风险度，决定其筛查间隔。对于细胞学阴性而高危型HPV阳性者，发病风险度较高，此类人群要定期随访；两者均阴性者，发病风险较低，可适当延长其筛查间隔。③宫颈癌前病变和癌症治疗后的监测。术前HPV负荷量高，术后HPV仍持续感染，尤其是16/18型，是宫颈癌前病变和宫颈癌复发的高危因素。因此，HPV检测对于术后随访具有重要意义。用HPV检测筛查宫颈癌时应因人群而异。年轻妇女性生活频繁，病毒感染率高，但通常为一过性，故HPV-DNA 检测的效果在较高年龄（＞30岁）的女性最佳。目前HPV 检测的成本－效益分析及其能否成为更合理的筛查手段来最终降低宫颈癌发病率和死亡率的研究，还需开展更多的工作。宫颈癌 FIGO 2009 新临床分期国际妇产科联盟（FIGO）2009年更新的临床分期，主要有两个改动：①取消了0期。②ⅡA期细分为ⅡA1 肿瘤直径≤4.0 cm和ⅡA2肿瘤直径＞4.0 cm。影像学检查在宫颈癌中的应用核磁共振（MRI）MRI由于具有高组织分辨力和多方位、多序列成像等特点，在宫颈癌的诊断、分期、治疗计划的制定和疗效评价方面起着重要的作用。MRI明显优于超声及CT 检查，可作为宫颈癌临床分期的辅助方法。MRI矢状面既能显示子宫颈、子宫体全貌，又可明确其与阴道、膀胱的位置关系，可很好显示宫颈癌是否侵犯阴道、宫体，在判断膀胱及直肠是否受侵方面也具有较大价值；横断面利于显示宫旁组织，利于观察肿瘤向宫颈部及宫旁、邻近器官、盆壁的侵犯情况，以及盆腔淋巴转移情况；冠状面则利于显示子宫颈、子宫侧壁及阴道穹隆，可直接显示肿瘤及肿瘤与周围组织间关系，显示病灶确切的大小和位置。横断位及矢状位T2W TSE是宫颈癌诊断的最重要的扫描序列，且结果可靠。 PET全称为正电子发射计算机断层显像（position emission tomography，PET），是反映病变的基因、分子、代谢及功能状态的设备。其是利用正电子核素标记葡萄糖等人体代谢物作为显像剂，通过对病灶对显像剂的摄取来反映其代谢变化，从而为临床提供疾病的生物代谢信息。CT（Computed Tomography）是X线断层显像技术。可以清楚的获得病变的解剖结构信息。当时紧靠结构特点诊断疾病又局限性，有些病变的性质比如肿瘤的良恶性、手术后肿瘤有无复发均难以做出准确的判断，不能准确的反映疾病的生理代谢状态。PET-CT是将PET与螺旋CT的精细结构显像两种显像技术融于一体，可以同时获得CT解剖图像和PET的功能代谢图像，两种图像优势互补，是医生在了解生物代谢信息的同时获得精准的解剖定位，从而对疾病做出全面、准确的判断。PET-CT可以发现小至3 mm的早期肿瘤。2012年美国国立综合癌症网络（NCCN）宫颈癌指南指出要重视影像学检查特别是PET-CT在治疗前评估的作用，在美国，IB1期以上患者在治疗前几乎常规都做PET-CT检查。但在国内，由于其检查费用十分昂贵，PET-CT并未成为宫颈癌的常规检查，主要应用于晚期以及复发性疾病的评价。2宫颈癌的治疗根据临床分期、患者年龄、生育要求、全身情况、医疗技术水平及设备条件等综合考虑制定适当的个体化治疗方案。采用以手术和放疗为主，化疗为辅的综合治疗方案。2.1 手术治疗2.1.1 早期宫颈癌的手术方式根据Piver Rutledge手术分型，早期宫颈癌手术类型可分为以下3大类，即：①Ⅰ 型筋膜外子宫切除术（Extrafascial Hysterectomy）。②II 型子宫切除术或次广泛子宫切除术（Modified Radical Hysterectomy，即Wertheim’手术）。③III型子宫切除术或广泛子宫切除术（Radical Hysterectomy，即Meigs’手术）。手术主要适应于IIa期以前的宫颈癌患者。手术途径包括经腹、经阴道和腹腔镜等途径。2.1.2 保留生育功能的手术：宫颈广泛切除术宫颈广泛切除术保留子宫体，广泛切除宫颈及宫颈旁组织及上1/3阴道，切除80%宫颈，吻合残余宫颈间质与阴道黏膜边缘。现有资料表明宫颈广泛切除术是保留生育能力的可行术式，但是仍缺乏循征医学一级证据，目前还不是标准的治疗方法。手术途径经阴道者术中先用腹腔镜进行盆腔淋巴切除，然后经阴道行广泛宫颈切除。开腹者则盆腔淋巴切除和广泛宫颈切除均经腹部完成。也有在腹腔镜下完成全部手术步骤的。术前应该对所有的患者进行仔细的临床检查，应用触诊、视诊、阴道镜、宫颈内膜诊刮、CT、MRI等检查进行准确的临床分期。除了严格掌握手术适应症之外，还需同时满足以下条件方可进行该手术：①要求保留生育能力。②无不育临床证据，年龄<40岁。一般认为适应症为Ⅰa期并有脉管浸润，Ia2~Ib1期肿瘤直径<2 cm。③无宫颈管内膜侵犯。④CT，MRI检查无淋巴结转移证据。⑤向患者充分解释手术方式及预后，签署知情同意书。宫颈广泛切除术后可能出现一些并发症，如不孕、宫颈粘连、宫腔积血导致周期性下腹痛、流产或早产；如果20周后出现死胎，需剖宫取胎等许多问题，这些问题需要和患者和家属充分沟通，同意承担风险。宫颈广泛切除术用于腺癌资料有限，但并非禁忌症。2.1.3 复发性宫颈癌手术：盆腔廓清术全盆腔廓清术的手术指征是放疗或手术联合放疗后出现了中心性复发而未发现远处转移的患者。术中需要整块将膀胱、子宫、直肠、阴道切除，有时甚至需要切除部分外阴组织，制定手术范围时需要根据患者复发的范围和病灶位置。该术式可分为前盆腔廓清术和后盆腔廓清术，前者需要切除患者的膀胱，后者则需要切除直肠。在对宫颈癌中心性复发进行治疗时，全盆腔廓清术是最常用的术式。据报道，术后患者的5年生存率为40%，不同报道中5年生存率介于18%～70%之间。虽然目前可使用放化疗对Ⅳ A期宫颈癌进行治疗，全盆腔廓清术已很少使用，但是仍有学者选择该术式。重建术是全盆腔廓清术的一部分，在该过程中需要对尿道进行再造，可选择肠管（回肠、横结肠和乙状结肠）作为管腔对尿液进行引流，在阴道和盆腔重建的过程中，可使用肌肉皮瓣（腹直肌或股薄肌）、结肠（极少使用）或网膜。根据肿瘤位置的切除范围，可在肛提肌平面以上对直肠和结肠进行吻合，或行永久性结肠造瘘。盆腔腔廓清术是一种创伤极大的手术方式，只可用于局部复发的患者。盆壁侵犯、远处转移、肾积水是全盆腔廓清术的禁忌症。尽管术前进行充分的评估，仍有25%～50%的患者在接受该手术的过程中因发现肿瘤转移和局部晚期病变而无法完成手术。术前很重要的一方面是要对患者的身体状况、心理状态和社会状态进行充分评估，告知患者接受该种手术后会出现哪些结果是非常必要的，必须使患者意识到手术的后果。围手术期并发症包括出血、感染、心肺并发症、胃肠瘘、尿瘘、瘘形成、肠梗阻和皮瓣坏死。性功能障碍和社会心理障碍是术后的远期并发症，这些并发症可能长期持续存在。即使对患者进行充分选择后，手术死亡率仍可达到5%。2.2 放射治疗1898年Wertheim行施了子宫广泛切除+盆腔淋巴清扫术治疗宫颈癌。同年Curie夫妇发现镭并很快用于宫颈癌的治疗。由于镭疗效果良好，使手术一度停滞。很多妇科医师将宫颈癌的治疗转向放疗，又促进了放疗的发展。20世纪20年代体外照射又用于宫颈癌治疗，进一步提高了疗效。2.2.1放疗技术的种类①常规放疗（Conventional Radiotherapy）：传统的定位、治疗方法，予常规/接近常规分割剂量，二维思维和计算对照射靶区进行剂量预测的传统放疗模式。常规放疗尚有约30% 的患者得不到根治，另有约20%～30%患者出现放疗后并发症，其中放射性直肠炎约10%～20%，放射性膀胱炎约3%～5%。②精确放疗（Precision Radiotherapy）：包括立体定向放射治疗（Stereotactic Radiotherapy，SRT）和适型调强放疗（Intensity modulated Radiotherapy IMRT）。适型调强放疗属于精确放疗范畴，是集临床放疗学、医学影像图像处理技术、计算技术、加速器工程技术等为一体的治疗手段，是放疗技术进步的里程碑之一。传统放疗的主要缺点是不能把放射线局限在肿瘤区内，照射增益比较低，单次照射剂量不高，对肿瘤局部控制能力差。在有些情况下，肿瘤靶区本身包含敏感的正常组织，采用传统放疗难以进行治疗。通过调整多个照射野内的强度分布，得到高度适形的靶区三维剂量分布，从而可在不增加甚至减少周围正常组织受照剂量前提下，达到增加靶区剂量，提高治疗增益比的目的。2.2.2 放疗的方法①术前放疗目的是缩小局部肿瘤，减低癌瘤的活力，避免手术时肿瘤扩散以及减少局部复发的机会。主要采用腔内放疗，适应于：宫颈较大的外生型肿瘤；IIa期阴道侵犯较多；黏液腺癌，鳞腺癌，透明细胞癌；病理分级II级以上，剂量给予腔内放疗全量的1/3～1/2。于放疗完成后4～6周内手术。②术中放疗（Intraoperative Radiation Therapy，IORT）：虽然术中放疗在国外开展较早，但在中国却刚刚起步。该技术通常采用电子射线或高剂量放疗（HDR）近距离放疗，主要用于术前对化放疗反应差的原发性晚期或复发性宫颈癌，但不适用于已出现远处转移的患者（腹主动脉旁淋巴结转移并不是绝对禁忌证）。术中放疗的特点是可直接对肿瘤切除后容易复发的危险部位进行一次大剂量（10～25 Gy）照射，而周围的正常组织或器官可最大限度被排除或遮挡在照射野外，对提高手术的切除率和局控率有帮助。③术后放疗补充手术不足，主要采用腔内近距离放疗，适用于没有淋巴结转移但合并有以下高危因素如原发肿瘤体积较大、有深层间质浸润和/或淋巴脉管间隙浸润者。淋巴结阳性和/或切缘阳性和/或宫旁浸润者需补充盆腔放疗；由于手术造成解剖的变异及组织黏连给术后放疗增加了困难，放疗前应进行消化道造影，以了解肿瘤与周围器官尤其是和肠道的关系，以便选择最适宜的治疗方案。可于手术后2周进行。④根治性放疗适应于IIb期以上患者的治疗。2.3化疗2.3.1 化疗的适应证①晚期、全身广泛转移病例。②局部巨大肿瘤的术前化疗。③中晚期宫颈癌配合放疗增敏。④具有高危因素宫颈癌术后辅助性化疗，这些高危因素包括：腹膜后淋巴结转移；低分化且肿瘤直径≥2 cm；脉管受累；术后病理检查发现肿瘤直径﹥4 cm。⑤组织病理类型恶性高度者：透明细胞癌、小细胞癌、未分化癌等。2.3.2化疗方案包括卡铂+紫杉醇、顺铂+紫杉醇、顺铂+托泊替康、顺铂+吉西他滨；可供选择的一线单药有顺铂（首选）、卡铂、紫杉醇。推荐的二线治疗药物有贝伐单抗、多烯紫杉醇、5-Fu、吉西他滨、异环磷酰胺、伊立替康、丝裂霉素、拓扑替康、培美曲塞、长春瑞滨。2.4靶向治疗传统的治疗方法在某些病例尤其是局部晚期、转移性和复发性宫颈癌患者并未取得令人满意的疗效，因而，越来越多的研究集中于宫颈癌的靶向性治疗，分子靶向治疗已经成为未来的发展趋势。目前研究的靶向治疗药物有以下几种：2.4.1 表皮生长因子受体拮抗剂（EGFR）EGFR亦称HER-1，是酪氨酸激酶生长因子受体家族的成员之一，属于I型酪氨酸激酶受体亚族（ErbB 1～4），具有酪氨酸激酶活性，EGFR在包括宫颈癌在内的多种人类实体肿瘤组织中均有过表达，EGFR通过介导多条细胞內信号转导途径，调节正常细胞的生长和分化，增强肿瘤细胞侵袭力、促进血管生成、抑制肿瘤细胞凋亡，使其成为肿瘤诊断和治疗的新靶点。目前靶向EGFR 的肿瘤治疗药物主要分为两类：EGFR单克隆抗体和小分子化合物酪氨酸激酶拮抗剂，其中单克隆抗体主要包括：曲妥珠单抗[Trastuzumab（赫赛汀，Herceptin）]、西妥昔单抗[Cetuximab（IMC-C225，埃比特斯）]等；小分子化合物主要包括吉非替尼[ Gefitinib（易瑞沙，Iressa，ZD1839）]、伊马替尼[ Imatinib（格列卫，Glivec，ST I51）]和埃洛替尼[Erlotinib（Tarceva，OSI-774）] 等。2.4.2 血管内皮生长因子（VEGF）VEGF是一种多功能细胞因子，由不同肿瘤细胞分泌，也可在发育中的正常细胞及组织中表达。是一种有效的血管通透性诱导因子和胱氨酸生长因子超家族的一员，在肿瘤血管生成中起关键作用，其结构和生物学特征对肿瘤发生、肿瘤转移及预后具有重要意义，是重要的血管生成抑制治疗靶向。有以下几种；α干扰素（INF-α）：INF-α是一种细胞因子，是机体感染病毒时，宿主细胞通过抗病毒应答反应而产生的一组结构类似、功能相近的低分子糖蛋白。INF-α能够显著抑制TNF-α诱导宫颈癌HeLa 细胞核因子ｋB（NF-ｋB） 的表达，增强T NF-α诱导HeLa 细胞凋亡的作用。利用重组IFN-α治疗宫颈恶性肿瘤，可直接抑制宫颈癌细胞的生长，并可能通过抑制HPV-16 E6、E7基因表达的分子机制，达到抑制肿瘤的目的，可作为宫颈癌放疗的增敏剂，该领域的研究仍需要更多的临床随机对照试验证实。唑来膦酸（ZA）：基质金属蛋白酶-9（MMP-9）是一种肿瘤浸润巨噬细胞分泌的促血管生成蛋白酶，功能涉及VEGF 的活化，伴随血管生成机制的启动出现于细胞外间质中，临床前期试验通过典型MMP抑制剂及其二磷酸盐化合物唑来膦酸靶向MMP-9及新生血管形成，典型MMP抑制剂及ZA 均可关闭血管生成开关，抑制癌前病变进展并抑制肿瘤生长，这种作用与MM P-9的基因敲除具有等效性，ZA增加了肿瘤上皮和内皮细胞凋亡，但对增殖作用无影响，提示ZA不具备抗有丝分裂活性。关于ZA 可能的细胞和分子作用机制为：ZA通过抑制肿瘤浸润巨噬细胞MMP-9的表达并抑制MMP-9的活性，减少VEGF及其受体相关的肿瘤血管内皮细胞生成，鉴于发现其在临床应用中具有较小的毒性反应，因此可以作为靶向MMP-9的抗血管生成药物。贝伐单抗（Bevacizumab，Avastin，rhuMAb-VEGF）：是一种人源化单克隆抗体IgG1，通过抑制VEGF 生物活性抑制血管生成，贝伐单抗单药治疗或与其他化疗药物联合应用均可减少肿瘤血管生成。舒尼替尼（Sunitinib）：Sunitinib是一种口服的多靶点酪氨酸激酶抑制剂，能够抑制VEGF-R2、-R3 和-R1及血小板衍生生长因子（PDGFR-b）、KIT、FLT-3 和RET 的酪氨酸激酶活性，通过特异性阻断这些信号传导途径达到抗肿瘤效应， 美国FDA 最近批准Sunitinib 用于治疗胃肠道间质瘤和晚期肾癌的治疗。2.4.3内皮素轴（ET axis）ET轴由内皮素ET-1、ET-2、ET-3及其受体ET（A）R和ET（B）R组成，于多种细胞及组织中均有表达，前内皮素（big-ET-1）经过内皮素转换酶（endothelin－converting enzyme，ECE）的作用形成具有生物活性的ET- 1，ET-1在包括组织发生、细胞增殖、凋亡及血管发生等生理学及病生理学进程中均发挥重要的作用，通过ET（A）R的介导，活化的ET（B）R预防凋亡、抑制ECE 的表达并调控ET-1在组织细胞内的清除，已有资料证实内皮素轴于包括卵巢癌在内的多种妇科恶性肿瘤的发生和进展密切相关，在子宫颈癌组织中ET- 1活化ET（A）R后引起细胞内信号传导通路的激活是肿瘤发生和进展的关键机制，更深入的研究集中于选择性内皮素受体A 拮抗（selective ET（A）Rantagonists）和内皮素转换酶抑制剂（ inhibitors of the ECE）。3 宫颈癌的预防2006年6月，美国FDA正式批准HPV疫苗上市，用于宫颈癌的预防，这是世界上第一个肿瘤疫苗，是人类抗癌斗争的里程碑。2008年该疫苗已在全球100多个国家获准投入使用。目前投入使用的HPV疫苗均需多次注射（3次），而且价格较昂贵。FDA批准的2种HPV疫苗在中国尚未获得批准，国产HPV疫苗的研制工作正在进行中。由于HPV感染与外阴癌、阴茎癌、肛门癌等20余种肿瘤之间存在关系，HPV疫苗也在努力扩展其适应证。疫苗包括预防性疫苗和治疗性疫苗。现在投入使用的都是预防性疫苗。FDA将HPV疫苗归类为B类药物，但不推荐女性在妊娠期使用。预防性疫苗需要10～20年方能确切显现效果。由于HPV疫苗使用时间还不到10年，远期效果尚待证实。

一、辛辣热性作料辣椒、花椒、胡椒、小茴香、八角、桂皮、五香粉等容易消耗肠道水分而使胃肠分泌减少，造成胃痛、痔疮、便秘。便秘时孕妇用力屏气解便，使腹压增加，压迫子宫内的胎儿，易造成胎动不安、早产等不良后果。不少孕妈咪较喜欢吃酸山楂，但是山楂对子宫有兴奋作用，过量食用可使子宫收缩导致流产，所以要少吃。二、杏子及杏仁杏子味酸性大热，且有滑胎作用。由于妊娠胎气胎热较重，故产前一般应吃清淡食物，而杏子的热性及其滑胎特性，为孕妇之大忌。三、螃蟹它味道鲜美，但其性寒凉，有活血祛瘀之功，故对孕妇不利，尤其是蟹爪，有明显的堕胎作用四、味精味精是平时很普通的调味品，但是孕妇就要注意少吃或不吃。味精主要成分是谷氨酸钠，血液中的锌与其结合后便从尿中排出，味精摄入过多会消耗大量的锌，不利于胎儿神经系统的发育。五、马齿苋它既是草药又可作菜食用，其药性寒凉而滑利。马齿苋汁对于子宫有明显的兴奋作用，能使子宫收缩次数增多、强度增大，易造成流产。六、含有添加剂的食品罐头食品儿童食品含有的添加剂，是导致畸胎和流产的危险因素，所以孕妈咪要远离罐头食品。油条在制作过程的添加明矾，是一种含铝的无机物，铝可通过胎盘侵入胎孕，同样具有很大的危害性。七、滥用补药再好的补药，也要经过人体代谢过程，增加肝肾负担，还有一定副作用，所以对孕妇和胎儿都会带来程度不一的影响。有的孕妇服了大量的蜂乳，导致严重腹泻，最终流产。常服人参蜂王浆、洋参丸、宫宝等，会损伤孕妇和腹中之胎。孕期小腿抽筋，便常服维生素A、D，结果造成维生素A、D过量，引起中毒。怀孕初期如何饮食调养女性的怀孕期是需要加强营养的特殊生理时期，因为胎儿生长发育所需的所有营养素均来自母体，孕妇本身需要为分娩和分泌乳汁储备营养素，所以，保证孕妇孕期营养状况维持正常对于妊娠过程及胎儿、婴儿的发育，均有很重要的作用。女性妊娠期的生理特点：1、代谢改变：孕期母体的合成代谢活动在激素的影响下有所增强，基础代谢率也增加，对于各类营养素的需求增加，脂肪、蛋白质的需要量都增加，除供给胎儿生长发育需要，还为分娩期的消耗做准备。2、消化系统：激素变化导致平滑肌松弛、消化液分泌减少，胃肠道蠕动减慢，常伴有胃胀气和便秘。孕早期有恶心、呕吐等妊娠反应，会引起各种营养素吸收减少。3、血液系统：正常非孕妇女的血浆容量约为2600ml,孕妇约增加50%，即大约增加身体水分约1000ml，红细胞数量平均增加20%，因为，红细胞增加的幅度没有血容量增加的幅度大，所以血液相对稀释，血红蛋白浓度下降，可能会出现生理性贫血。 孕期母体中的，葡萄糖、多数氨基酸及各种营养素的水平会广泛大幅下降，可能和营养素转移到胎盘组织有关，胎盘有阀门的作用，使得营养素一旦运送到胎儿组织就不能再由胎盘渗透回母体。例如，水溶性维生素能主动转运到胎儿，使母体血中的含量偏低，以叶酸为例，随着母体叶酸消耗，胎儿血中叶酸水平一直维持正常，这时，母体就可能因为叶酸严重缺乏而迅速导致贫血；脂溶性的维生素只能部分通过胎盘，所以，孕妇血中含量较高。4、肾脏功能：妊娠期需要排出母体自身和胎儿代谢的废物，肾的负担加重。肾血容量和肾小球滤过率增加，但肾小管的重吸收率没有明显增加，导致尿中葡萄糖、氨基酸、水溶性维生素排出增加。5、体重改变：不限制进食的健康初孕妇女体重增长的平均值为12.5kg，经产妇可能比该平均值低0.9kg。增加的体重，主要是母体的子、乳房及储备的脂肪和蛋白质的重量，以及发育中的胎儿。正常体重妇女每周增加0.4kg，体重较低的妇女每周增加0.5kg,体重超重妇女每周增加0.3kg比较合适。体重增加的过快或过慢对胎儿的发育都会产生不利的影响。怀孕初期饮食误区在外就餐的上班族准妈妈，往往营养的摄取偏重淀粉类，蛋白质和蔬菜较难补充充足。这样，不仅容易造成营养素摄取不均衡，影响胎宝宝的生长发育，而且一不留神就会让准妈妈胖起来。怎样弥补这一缺憾呢？方案1：盒饭的菜式要丰富很多单位的午餐都会选择外送的盒饭，在菜式的选择上，准妈妈应该选择配菜种类较多的套餐，如一份套餐里米饭、鱼、肉、蔬菜都有，这样的套餐营养配比较均衡。方案2：餐厅的卫生要注意如果单位没有统一安排午餐，准妈妈可去附近的餐厅吃饭。在选择餐馆的时候要注意卫生状况，最好自带餐具，以免感染细菌。方案3：同事拼菜更经济上班族准妈妈们要想吃得丰富而又经济，最好的办法莫过于和同事们一起拼菜吃饭了，这样可以多点一些菜式，荤素搭配，营养更均衡。小贴士：工作餐5大注意1.慎吃油炸食物.工作餐中的油炸类食物，在制作过程中使用的食用油难免不是已经用过若干次的回锅油。这种反复沸腾过的油中有很多有害物质，准妈妈最好不要食用工作餐里的油炸食物。2.拒绝味重食物外出就餐所吃的菜往往做不到口味适中，准妈妈应该少吃太成的食物，以防止体内水钠潴留，引起血压上升或双足浮肿。其他辛辣、调味重的食物也应该明智地拒绝。3.饭后吃个水果为了弥补新鲜蔬菜补充的不足，准妈妈最好在午饭后30分钟吃个水果，以补充体内维生素的缺乏。如果办公室清洗不方便，准妈妈可以在早上出门前把水果清洗干净。然后用保鲜膜包裹带到公司。4.挑选饮料.准妈妈别忘了慎重选择饮料。健康饮料包括矿泉水和纯果汁，而含咖啡因或酒精的饮料则对孕期不利。5.自己带食品包，不仅可以为经常发生的饥饿做好准备，避免出现尴尬，还能适当补充工作餐中缺乏的营养。

女性慎用药物1.对于备孕的女性来说，含激素药物，对抗癌症的药物，安抚睡眠的药物，含抗生素的药物，一般需要停药后1个月后再受孕，具体停药后多久可以怀孕，建议咨询医生。2.含有“孕妇不可使用”标注的药物。3.中药。该类药物虽有养生效果，但可潜移默化地影响生殖细胞。男性慎用药物1.对抗癌症类药物，助排尿类药物，抗组织胺药。2.扰乱精子DNA的药物：吗啡、咖啡因、利福平、环磷酰胺等等。3.壮阳药物。孕前能接种哪些疫苗至少孕前3个月接种：甲肝疫苗、风疹疫苗、流感疫苗。至少孕前6个月接种：水痘疫苗。至少孕前11个月接种：乙肝疫苗。慎重接种的：狂犬疫苗注意：使用药物或接种后，至少要3个月后方可备孕，此外任何药物或疫苗的使用前都应咨询医生的建议。

全网发布：2013-12-17 16:34 发表者：孙晓光 北京协和医院妇科孙晓光 月经的持续时间一般为3～5天，前后各有很少量的棕色液体， 也属于正常现象。出血量在30-80毫升之内，以第2～3天为最多。这个毫升数也许人们没有概念， 那就拿白天用的卫生巾来衡量。 当血液湿透卫生巾的一半，我们就算作一条卫生巾。那么通常一次月经下来，要是湿透6-8片卫生巾就可以了。 湿透15片卫生巾就偏多了。少于2-3片卫生巾，那就是月经量少了。北京协和医院妇科孙晓光 月经血的颜色一般呈暗红色，不凝固，除血液外，还含有子宫内膜碎片、宫颈粘液及阴道上皮细胞。一般女性月经期无症状，少数人可有下腹或腰骶部下坠感、乳房胀痛、便秘或腹泻、头痛等不适，一般不影响日常的工作、学习及生活。末次月经是指距就诊日最近的一次月经，月经周期应从出血第1天计算。但需注意，末次月经系指此次月经与通常一样的持续时间、差不多的量，差不多的行经日期。不要将阴道不正常出血误认为是月经。此种出血一般量较月经少或多，时间或短或延长，或失去平时月经来潮的规律。有些人月经即将来潮，或者刚结束就同房， 结果同房后有少量血，也是正常的。这是因为内膜没有修复好，子宫又受到刺激所致。孙晓光 2013-12-17 于 北京

发表者：北京协合医院，史宏晖对于大多数女性而言，作妇产科检查可能令人尴尬、甚至恐惧。那么妇科检查到底查些什么，它是否真的很可怕呢？其实妇科检查很简单， 包括以下几个方面：首先是外阴检查，检查外阴有无肿物，炎症、性病等皮肤改变。其次是阴道检查，检查有无阴道畸形、阴道炎症，对白带进行显微镜下检查，确定有无阴道滴虫感染和真菌感染，判定阴道清洁度。宫颈检查要确定有无宫颈炎症、宫颈糜烂和赘生物等。为了预防宫颈癌的发生，应进行宫颈刮片检查，即医生会用木制刮板或子宫颈刷从宫颈开口处收集脱落的细胞。然后将这些细胞涂抹在玻璃片上和/或直接保存在特制的化学溶液中作涂片观察细胞形态有无异常。这种方法几乎能将90％的宫颈癌前病变检查出来。如果宫颈刮片不正常，还应在医生指导下做其它进一步检查。最后还要通过触摸检查子宫的大小、质地和位置，卵巢的大小和形态，盆腔有无触痛和压痛等。子宫肌瘤、卵巢肿瘤、子宫内膜异位症、盆腔炎等疾病通过妇科检查都能查得出来。以上检查是常规妇科检查的范畴，检查一般没有痛苦，更不会造成女性身体的伤害，无须害怕。由于许多妇科病是没有早期症状的，例如卵巢肿瘤和宫颈癌，发病率较高，严重威胁女性健康，很多妇女到医院检查，往往都是觉身体不适、甚至难受才来，此时已经是肿瘤的晚期了，失去了最佳的治疗机会。你感到一点点尴尬可能在所难免，但是想到卵巢肿瘤和宫颈癌是可以夺人性命的疾病，这个问题就显得微不足道了。如果你与你的妇科医生此前进行了充分的交流，并且可以放松身心去配合医生检查的话，多数情况下，这个过程将会是从容的经历。在国外，女性很重视作妇科检查，不论有没有不适的感觉，都会定期查体。它的作用是对一些妇科疾病进行早期治疗和预防。因此，建议育龄期妇女定期做妇科检查，及早发现疾病，及时治疗。妇科检查中一个重要的部分就是宫颈刮片检查。宫颈刮片，也就是PapSmear，是指从子宫颈部取少量的细胞样品，放在玻璃片上，然后在显微镜下研究是否异常。随着李媛媛、梅艳芳的英年早逝，“宫颈癌”成了女性世界最让人胆战心惊的字眼。不少女性开始惶恐，但也因此获益，开始有了健康意识。被称为女性第二杀手的子宫颈癌，全世界每年新发病例超过了40万，我国每年新增宫颈癌患者13万，近10年来，子宫颈癌发病更趋于年轻化，呈2%～3%的增长，这些数字令人惊悚。于是，近来做宫颈抹片检查的人数突然激增。通过简单的宫颈刮片，医生可以侦测到子宫颈细胞微小的极早期变化，这使致命的癌症甚至在还没真正发生之前就被消灭了，因此医学专家认为，子宫颈癌是一种完全可以预防的疾病。子宫颈癌绝大多数情况下是在宫颈部慢性炎症的基础上，经过大约6～10时间逐渐发展而来的。有一个概念叫做“宫颈上皮肉瘤样病变”（CIN），提示了介于子宫颈慢性炎症与癌症之间的一种病理改变，对它的诊断和治疗就可以防止子宫颈部的病变向癌瘤发展。所以，定期进行宫颈抹片检查可以预期及早发现子宫颈的异常改变，以达到预防子宫颈癌发生的作用。临床资料显示：子宫颈癌如在早期得以诊治，５年存活率可以达到90％以上。而在显微镜下发现的早期癌症，治愈率更可高达到100％。那么，做宫颈刮片检查前要注意那些事项呢？1.检查要安排在非月经期进行；2.如果你有妇科急性炎症或感染（比如：淋病、滴虫感染、衣原体感染等），要治疗感染待炎症消退后再行刮片检查以免结果受到干扰；3.计划检查前48小时内不要冲洗阴道或使用置入阴道的栓剂，也不要有性生活。目前常用的宫颈刮片检查方法有传统的巴氏染色检查法和液基薄层细胞学（TCT）等新技术。巴氏系统将宫颈病变按程度分为5级：巴氏1级 正常巴氏2级 炎症巴氏3级 核异质巴氏4级 可疑癌巴氏5级 癌TCT将宫颈病变按程度分为：正常范围良性细胞改变低度上皮内病变高度上皮内病变如果宫颈刮片检查显示异常，别着急害怕，异常并不意味是癌！医生往往还需做以下检查确定病变部位和性质。 阴道镜检查：这是一个帮助医生决定你是否需要进行治疗的简单方法。它不是手术，也不需麻醉，整个检查过程需要时间不长，活组织取样检查与宫颈抹片最大的不同就是前者采取的是“生活的”，而不是“脱落的”细胞，而且更有针对性。 宫颈管诊断性搔刮：有时宫颈抹片报告会提示出异常的细胞可能出现于宫颈“移行带”以上，这个部分是即使用阴道镜也无法勘测到的，你的医生就会建议你做这个小小的手术来配合诊断。简单说就是用一枚细小的刮匙刮取子宫颈管内的细胞来做检验。 宫颈锥形切除术：如果病变程度重，医生会锥形切除部分宫颈。如果病变部分均被切净则无须进一步治疗。经过国内外学者的大量研究，目前已经证实HPV感染是宫颈癌发生的必要条件， 99.8％的宫颈癌患者中可以检测到人乳头瘤病毒（HPV），而HPV阴性者几乎不会发生宫颈癌。已知HPV有80余种，其中与宫颈癌相关的高危型HPV有13种。HPV感染是通过性生活传播的，通常没有症状。在一些国家，HPV感染十分常见。18～28岁、性活跃的妇女感染率最高。一般情况下，人体可以通过自身免疫反应把病毒清除，如果病毒不能被清除而在身体里存活下来则变成持续性感染，将引起宫颈癌的各种癌前病变。大部分妇女HPV感染期较短，8～12个月以后即可消失，但有10％～15％的30岁以上妇女存在持续感染的情况。这些HPV持续感染的妇女具有很高的患癌风险。正常的宫颈是在人乳头瘤病毒感染后发生病变的，从宫颈癌前病变发展成为宫颈癌一般要经过10年左右的时间，因此治疗HPV感染有足够的时间，关键是重视这种病毒感染。如果在病变早期就发现和治疗，治愈率几乎是100％。由于HPV感染是宫颈癌及癌前病变的主要病因，在常规进行癌前病变筛查的同时，市内一些大型医院已经开始使用杂交捕获法检测高危型HPV感染。具体方法是用特制的毛刷在宫颈处采集细胞，使用杂交法检测HPV DNA。该方法准确率高，可以和宫颈刮片检查同时进行，患者无任何痛苦和损伤。 HPV感染是一种重要警示，虽然并不是所有的HPV感染都能发展成为子宫颈癌，但要高度重视对HPV的处理。医生常用的对策是治病即治毒，通过治疗HPV感染引起的宫颈病变，清除病毒。如果一个中年女性HPV感染检测结果是阴性的，同时细胞也没有发生任何病变，医生就会有把握地说，今后5年都不需再做类似检查了。通过以上介绍，我们应该明确以下概念，即：宫颈癌是可以早期发现并治疗的癌症。宫颈癌是可望被彻底消灭的癌症。让我们充分享受现代科技带来的便捷，保护自己的健康。

出门诊经常能碰到保胎的患者，多数是早孕先兆流产的患者，流血的，腹痛的，孕酮低的，胚胎发育不良的，甚至胚亡的。也有一部分中期妊娠的，摔倒了，被撞了，翻个身肚子疼了等等。对于先兆流产的治疗，是妇产科医生的职责之一，今天我想聊聊职责之外的一点感想。 第一，保胎的心态很重要。有很多患者因为少量阴道流血来到医院，流血量仅擦拭可见，B超示胚胎发育正常，化验检查指标正常，其实并无大碍，休息便可，即使有些问题，也可以通过药物治疗保胎的。但是我们的诊断“先兆流产”却吓坏了患者：啊？大夫，我要流产了呀？！孩子发育是不是有问题啊？以后会不会有毛病啊？说着说着眼泪就掉出来了，你说让我们这些一天看百十号患者的医生们情何以堪哪。通常这种情况，我都会把笔放下，面对这患者的眼睛，严肃的教育到：保胎的心态很重要，也许本身情况不是那么糟糕，可是你天天这种忧虑的心态，会严重影响到你的身体状态，进而影响孩子的正常发育，是不利于保胎的。再说了，你担心了你就会好得更快吗？退一万步讲，即便保胎的结果不理想，失败了，流产了，那也并不是件坏事，一个好的胚胎是用不着保的，那穆桂英骑马出征孩子都不掉；如果胚胎本身质量不好，自然界就顺理成章的要淘汰它了，就是说保胎保不住的孩子，那根本就不是一个好的胚胎，强留也不会有好的预后。保胎的心态一定要平稳，积极，做咱们该做的，结果不是咱们能控制的，胚胎的质量才是决定性的因素！如此云云，终于，连后面旁听的患者都劝她了，她抹抹眼泪，说大夫，你说我咋办吧，我说，今天过和昨天一样的日子就行。好明白了，走了。这工夫，后面压的患者都排到拐弯了，都不耐烦了，马上接着看啊。 第二，现代人的生活环境和生活要求也间接影响了保胎患者的比例。社会的不断进步，经济的高速发展，给我们的生活带来的更高的享受，但是，伴随的污染，辐射，噪音，快节奏带来的生活压力，这些在无形之中也在给我们的身体施加着负面的影响。虽然到目前为止，没有有说服力的数据来表述这个问题，但是我们已经感受到了，早孕期流血的患者多了，其实提示着胚胎的质量在被隐形的干扰着。另一个因素，就是中国国情决定了孩子对于一个家庭的重要意义，多数情况下，他或她是唯一的，所以，每个家庭都希望这个孩子在胎儿阶段得到最完美的保护，可是，恕在下学识浅薄，现代医学能够解决的问题真的是非常有限的，这一点，作为医生的我们非常清楚，可作为患者的你们，却理解不了。经常有患者在保胎失败了流产之后，对着我们怒不可遏，我在你们这花了那么多钱，治了那么长时间，怎么还是保不住！我想说，如果医生像你们想象的那般万能，那地球上就没有疾病，人类就长生不老了！ 第三，有些人，你真的需要保胎吗？有些人一看到流血了，吓得够戗，火急火了的赶到了离家很远的大医院，冲到急诊室，一问诊，才发现患者说的流血，不过是黄色分泌物，打窥器一看，溜干溜净，一点血也没有，我真想说，你回去吧，啥事没有。可是，我得留下证据，举证倒置给我们留下了严重的后遗症，然后，我说，你去做个B超吧，结果回来没事，我又说，你去化验个血吧，结果回来没事，然后，我只能说，估计没什么问题，我都不能说肯定，只能说估计。你先回去休息吧，吃点保胎药，一周回来复诊，如果出现流血，腹痛随时上医院来啊。然后患者花了好几百，走了。这时候有些患者说了，你知道我没事还让我做那么多检查花那么多钱，对不起，这是现行的医疗制度决定的，不是我想的。如果我什么都不给你检查，如果你从我这出去了，逛了一天街，然后流血了，甚至流产了，肯定会有人冲到我的诊室：昨天我们来你这看，你什么都不给我们查，就说我们没事，结果怎么样，今天就流产啦！你就是不负责任的医生！然后呢，被投诉，被扣奖金，有时还要报销患者的费用，好几千喽！对于这两种情景，你觉得作为一个头脑正常的医生，会选择哪一种呢？有些人，你也许不需要保胎，但你真的需要保胎。 愿天下孕妇都能安全度过孕期，生下一个精彩的宝宝。

女性生殖器结核33例临床分析吕 涛1,高淑红2,樊尚荣2,刘朝晖1作者单位:1·北京大学第一医院妇产科,北京100034;2·北大学深圳医院妇产科,广东深圳518036通讯作者:刘朝晖,电子信箱:aimaoshu@hotmai.lcom摘要:目的 探讨女性生殖器结核的诊断与治疗策略。方法 回顾性分析北京大学第一医院1994年4月至2007年9月收治的女性生殖器结核患者33例的临床资料,综合文献进行阐述。结果 患者诊断时年龄为(33·64±8·92)岁;不孕病史20例,占60·6%;北京市户口11例,外省市户口22例,占66·7%。27例行腹腔手术确诊,明确病理确诊20例,特异形态改变确诊7例;2例为分段诊刮病理确诊;4例为临床诊断。确诊时间的中位数为7d。除考虑陈旧性病变者,18例均接受药物或术后药物抗结核治疗。1例合并肺结核转院,其余健康出院。结论 女性生殖器结核症状及辅助检查无特异性,诊断性腹腔镜检查有助于明确诊断。术后针对结核使用药物治疗可以有效控制病情。关键词:生殖器结核;不孕中图分类号:R71 文献标志码:AAclinicalanalysison33patientswithgenitaltuberculosis. L¨UTao,GAOShu-hong,FANShang-rong,LIUZhao-hui. TheFirstHospitalofPekingUniversity,Beijing100034,ChinaAbstract:Objective Toinvestigatethediagnosisandtreatmentinpatientswithgenitaltuberculosis.MethodThirtythreecasesoffemalepatientswithgenitaltuberculosiswerereviewedintheFirstHospitalofPekingUniversitybetween1994and2007retrospectively.Result Themeanageofthepatientsatthetimeofdiagnosiswas33·64±8·92years;20cases(60·6%)werewiththehistoryofinfertility;11patientscamefromBeijing,and22patients(66·7%camefromotherprovinces.Totally27caseswerediagnosedduringsurgery,20caseswithpathology,7caseswiththespecialmanifestation,2caseswithD&C[dilatation&curettageand5caseswithclinicalfeatures.Themediandaysofthediag-nosiswere7days.Eighteenpatientsreceivedanti-tuberculosischemotherapy,exceptforthedatedones.Onecasewastransferredtothetubercularhospitalbecauseofthelungtuberculosis.Otherslefthospitalhealthy.ConclusionThereinospecialsymptomandassistantexaminationforfemalegenitaltuberculosis,butsurgeryishelpfultothediagnosis,espe-ciallywithlaparoscopy.Itiseffectivetogivechemotherapyaftersurgery.keywords:genitaltuberculosis;infertility·136·中国实用妇科与产科杂志2009年2月第25卷第2期 结核病在全球范围内发病率再次回升,目前仍然是威胁人类三大感染性疾病之一。我国结核病在世界范围内属高发区,主要以肺结核为主,占结核总数的0·5%~1%,而女性生殖器结核,多发生于20~40岁生育期妇女,临床表现多样化,缺乏特异性,易被忽视和误诊[1]。为提高对其的诊疗水平,本文对近13年来我科收治的女性生殖器结核,进行临床总结分析。1 资料与方法1·1 资料来源 本组共33例,全部为1994年4月至2007年9月北京大学第一医院妇产科收治的确诊为生殖器结核的女性患者。患者年龄15~61岁,平均(33·64±8·92)岁。1·2 资料总结 设计统一表格,由作者对所有资料完整的病例进行统计。2 结果2·1 一般情况 北京市户口11例,外省市户口22例。有不孕症病史20例,既往有明确结核病史12例。2·2 临床表现 见表1。2·3 辅助检查 见表2。2·4 初诊情况 由于盆腔结核表现及辅助检查的非特异性,入院诊断多为腹水或盆腔包块待查。病例中3例首诊于内科,2例首诊于普通外科,后转往妇科;其余28例首诊及手术均在妇产科。初步诊断见表3。2·5 确诊情况 非手术方式确诊(依据临床表现、查体、辅助检查及实验性治疗确诊)4例。手术确诊29例,包括腹腔手术27例(开腹15例,腹腔镜12例),诊断性刮宫2例;特异形态改变确诊(盆腔脏器不同程度粘连、表面有粟粒样结节或干酪样坏死,输卵管串珠样改变)7例,病理确诊22例。本组入院至最终确诊的天数为1~35d,中位数为7d。最终确诊除盆腔结核外,还有2例合并子宫肌瘤、1例合并子宫间质肉瘤、1例合并右卵巢黏液性囊腺瘤、1例合并陈旧性宫外孕、1例合并卵巢癌。5例腹水患者均为盆腔结核。2·6 治疗情况2·6·1 手术治疗 本组29例行手术,手术指征包括:盆腔肿物(14例)、腹水待查(6例)、原发不孕(5例)及子宫肌瘤(4例)。手术范围有全子宫加附件切除术4例,双侧输卵管切除术4例,一侧附件切除术1例,卵巢癌细胞减灭术1例,其余均进行病灶活检合并子宫肌瘤剔除或附件囊肿剥除术,术中均进行粘连松解。2·6·2 抗结核药物治疗 所有手术病例均同时给予抗炎治疗。患者出院时症状基本得到控制,伤口甲级愈合,使用药物者出院后继续抗结核治疗。仅1例由于发现空洞性肺结核转结核病院继续治疗。抗结核药物治疗(异烟肼、利福平及吡嗪酰胺标准三联短疗程)18例(54·5%),包括入院或术前开始者5例(4例为非手术诊断病例,1例为入院诊断结核但卵巢癌不除外且行手术的病例),术后开始者13例。未行治疗(考虑陈旧性病灶即不进行药物治疗)15例(45·5%)。表1 33例患者的临床表现 临床表现例数及百分率(%)月经紊乱9(27·3) 月经减少5(15·2) 继发闭经1(3·0) 月经增多3(9·1)下腹坠痛15(45·5)全身症状10(30·3) 发热、盗汗4(12·1) 乏力、消瘦7(21·2) 咳嗽、咳痰1(3·0) 尿频、尿急1(3·0)附件包块17(51·5)不孕20(60·6) 原发性不孕18(54·4) 继发性不孕2(6·1)表2 33例患者的辅助检查结果 检查项目检查例数阳性[例(%)] 异常结果CA125159(60·0)升高,最高值809kU/L,阳性平均值281·55kU/L血沉2014(70·0)增快,最高值48mm/h,阳性平均值19·2mm/hPPD试验1010(100·0)强阳性3例胸部X线检查2514(56·0)空洞性 1例双肺结节伴纵隔淋巴结增大 1例陈旧性病灶 12例盆腔X线检查53(60·0)盆腔钙化灶盆腔CT检查22(100·0)盆腔钙化,腹腔及腹膜后淋巴结增大盆腔超声检查3322(66·7)附件囊肿 3例混合型包块(多房性、不规则、界限不清) 15例子宫肌瘤 3例大量腹水 6例盆腔积液 2例腹水实验室检查44(100·0)渗出液蛋白定量阳性涂片见大量淋巴细胞和增生间皮细胞抗酸杆菌阴性表3 初步诊断情况 初步诊断例(%)盆腔结核8(24·2) 合并盆腔包块4 合并腹水1 合并原发闭经1 合并子宫肌瘤1 合并原发不孕1盆腔肿物12(36·4)不孕症5(15·2) 原发不孕4 继发不孕1腹水待查1)5(15·2)子宫肌瘤3(9·1) 注:1)5例均高度怀疑卵巢癌3 讨论3·1 发病情况 结核病率有增长趋势。在女性生殖器结核中,输卵管结核发病率100%,子宫内膜结核占60%~80%,卵巢结核占20%~30%,子宫颈结核占5%~15%,阴道、外阴结核占1%~2%[1]。本组病例中,输卵管结核33例(100%)。女性生殖器结核常继发于其他部位的结核,常见的传播途径为血行传播,约10%的肺结核患者伴有生殖器结核。本组中12例既往有明确的结核病史,考虑为其他部位播散而来。本组中非北京市户口患者占到66%,可见结核在流动人口中发生率较高。3·2 诊断 鉴于女性生殖器结核临床表现及辅助检查的不特异性,少部分患者首诊并不在妇科,而在内科或外科,尤其合并腹水的患者。因此,应提醒各科医生在诊治盆腹腔疾患时要注意不要忽视女性生殖器结核。3·2·1 非手术诊断部分 当不除外卵巢恶性肿瘤时,血清CA125升高作为卵巢上皮性癌的肿瘤标记物必然会引起注意,也是临床常做的辅助检查之一。但张欣等[2]研究显示盆腔结核这种特异性感染时,CA125的阳性率较高,均值可能高于其他良性疾病,但明显低于恶性肿瘤,平均值在755kU/L。本组中CA125检查的阳性率为60%,均值为281kU/L。故CA125此项指标对于盆腔结核的鉴别作用并不大,但其数值高低可能与病变广泛程度和活动性有关。盆腔彩超对于子宫内膜的受累情况很难准确评价。国外一项研究显示,子宫输卵管碘油造影与宫腔镜、盆腔彩超相比更易于发现和诊断子宫内膜结核[3]。通过碘油造影检查可以了解宫腔形态及输卵管通畅情况,可能发现肉芽肿钙化、双侧输卵管阻塞、子宫内膜不规则或广泛的瘢痕形成,甚而宫腔塌陷和粘连。而宫腔镜对于宫腔粘连的观察及诊断更为直观。Kim等[4]对于54例结核性不孕患者135个体外受精-胚胎移植(IVF-ET)周期进行研究发现,盆腔结核组的总妊娠率与非结核性输卵管炎组没有明显区别。但当病变累及子宫内膜或宫腔粘连时,妊娠率可能下降。Tripathy等[5]研究也显示治疗后继发性闭经或月经减少者,以及子宫内膜活检显示内膜萎缩或干酪性者妊娠率为0。可见当仅为输卵管受累时,该类患者在助孕技术的的帮助下受孕效果影响不太大;但当子宫内膜受累时,结核患者面临的妊娠难度将进一步增加。故建议结核患者治疗后应采用彩超及输卵管碘油造影评估其妊娠可能性,从而给出更为适合的妊娠建议。3·2·2 手术诊断部分 本组病例中29例(87·9%)行手术,主要原因是诊断所需。本组手术病例中具有明确病理结果的为22例,另有7例为具有特异的术中所见而予诊断。尤其对于术中发现明显粟粒样结节病灶、干酪样坏死及腹水患者,考虑非陈旧性病灶,术后需规范性使用抗结核药物治疗。本组27例腹腔手术病例中,均表现为盆腔粘连,行粘连松解术。另外术前检查合并肺结核、合并大量腹水、PPD强阳性者术中见病灶广泛分布于盆腔各脏器表面者,同时又伴有干酪样坏死。共12例于腹腔手术后给予了抗结核药物治疗并嘱院外继续抗结核治疗至足疗程,另15例考虑没有活动性结核表现及证据者未予抗结核治疗,术后均恢复良好。3·3 治疗问题 结核病的主要治疗方式为药物治疗。原则为早期、联合、足量、全程。目前使用的标准抗结核治疗,主要为四联或三联药物抗痨2个月后,再使用异烟肼和利福平4个月。但由于诊断困难,术前常未行抗痨治疗。术中切除结核病灶,术后再进行抗结核药物治疗,是否影响患者预后便成为一个关注的问题。本组中29例手术患者,1例术前即开始抗结核药物治疗1个月,另有13例在行手术确诊并依个人情况行病灶切除术后开始抗结核药物治疗,同时术后给与抗炎治疗,伤口均甲级愈合顺利恢复出院,其余15例因考虑陈旧性病灶未予治疗,术后恢复顺利。故盆、腹腔结核病患者术中切除病灶,术后及时、联合、足量行抗结核药物治疗,仍会有良好的预后。但有关未来的妊娠问题,由于结核病变对于输卵管或子宫内膜的破坏是不可逆的,故生殖器结核患者即使在结核病治愈后妊娠尤其是自然妊娠率仍然很低。IVF-ET可成为结核性不孕的一种助孕选择,但在计划妊娠前需要充分评估了解输卵管和子宫内膜的受损情况。参考文献[1] 曹泽毅.中华妇产科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,1999:1889·[2] 张欣,吴令英.盆腔良性肿物伴血清CA125水平升高的临床意义[J].中华妇产科杂志,2005,3(40):178-182·[3] Dueas-GarciaOF,Rico-OlveraH,García-TinajeroA.Sonohys-terogram,hysterosalpingography,andpelvicultrasoundfordiag-nosingendometrialtuberculosis[J].InternJGynecolObstet,2007,99:242-256·[4] KimJY,SongJH.OutcomeofInVitroFertilizationandEmbryoTransfer(IVF-ET)inpatientswithpelvictuberculosis[J].Fer-tilSteri,l2000,74(3):168·[5] TripathySN.Infertilityandpregnancyoutcomeinfemalegenitaltuberculosis[J].IntJGynaecolObstet,2002,76:159-163·(2008-05-10收稿 2008-10-10修回)

子宫内膜异位症及其治疗对女性生育影响的研究进展李 雷，冷金花关键词:子宫内膜异位症; 生育; 辅助生育技术Keywords: endometriosis; fertility; artificial reproductive technology中图分类号: R711. 71 文献标志码: A 子宫内膜异位症( 内异症) 是指子宫内膜组织( 腺体和间质) 在子宫内膜以外的部位出现、生长、浸润、反复出血，可形成结节及包块，是引起疼痛和不育的主要原因。保守估计育龄女性中内异症的流行率达 15%，而 50% 的不育女性和 50% ～60% 各种形式盆腔痛的育龄女性和青春期女性均合并内异症。大量的文献关注内异症相关不育的治疗，但很少讨论内异症病灶及其治疗对女性生育功能和生育结局的影响。本文就内异症疾病，以及手术和药物治疗对生育影响的研究进展和进行综述。1 内异症导致不育的病理生理机制内异症患者的不育风险较健康人群显著增加［优势比 ( odds ratio，OR) 2. 30，95% 可信区间( 95% confidence interval，95% CI) 2. 014 ～2. 626，P ＜ 0. 0001］［1］，与输卵管因素不育的情况相比，内异症不育患者体外受精( in vitro fertilization，IVF)及卵细胞浆内单精子注射( intracytoplasmic sperminjection，ICSI) 妊娠的成功率更低一些( OR 0. 81，95% CI 0. 72 ～ 0. 91) ，且内异症还增加患者早产和产前出血的风险［2］。内异症对女性生育能力的影响机制非常复杂，包括社会心理和病理生理等多种机制的相互作用。内异症引起不育的可能原因包括: ( 1) 盆腔解剖结构改变。( 2) 卵巢功能和卵子质量受累。( 3) 腹腔免疫环境改变。( 4) 子宫内膜容受性降低等［3］。内异症的遗传组学和表观遗传学也日益成为内异症不育的研究重点，如 mir-对于内异症相关不育的研究等。2 内异症手术治疗对生育的影响2. 1 手术治疗是治疗早期内异症相关不育的首选方案目前的临床指南推荐消除内异症病灶、解除粘连用于治疗改进后的美国生殖医学协会内异症分期系统( rASRM) Ⅰ ～ Ⅱ期内异症不育［4-6］。对于合并腹膜子宫内膜异位症伴不育症状且有妊娠意愿的患者，仍应积极并尽可能地消除所有可剔除的病灶。一项涉及 341 例行腹腔镜检查女性的随机对照研究 ( randomized controlled trial，RCT) 发现，对于Ⅰ ～ Ⅱ期内异症患者，消除内异症病灶的 3 年累积妊娠率要显著高于没有治疗的情况( 31% vs． 17%) ，临床妊娠率以及活产和妊娠20 周后继续妊娠率也显著增加( OR 分别为 1. 66以及 1. 64，95% CI 分 别 为 1. 09 ～ 2. 51 以 及1. 05 ～ 2. 57) ，但是流产和死产率差异无统计学意义( OR 1. 33，95% CI 0. 60 ～2. 94) 。2. 2 卵巢子宫内膜异位囊肿手术对卵巢储备能力和生育的影响2. 2. 1 卵巢子宫内膜异位囊肿 ( ovarian endom-etriomas，OEms) 手术对于卵巢储备能力有不利影响这种影响对于双侧 OEms 影响尤其显著。荟萃分析结果发现囊肿剔除在短期内会损伤卵巢的储备能力，但是在短期内能够恢复正常水平［7］。一项 14 年的随访研究显示，双侧卵巢囊肿剔除患者的 绝 经 年 龄 要 小 于 单 侧 囊 肿 剔 除 的 情 况［( 42. 1 ± 5. 1 ) 岁 vs． ( 47. 1 ± 3. 5 ) 岁，P =0. 003) ］［8］。患者的年龄、OEms 类型、病程、和痛经严重程度与术中卵泡丢失的数量有关，囊肿直径则与之负相关，而囊肿厚度与之无关［9］。手术切除囊肿的卵巢和没有病变的卵巢相比，优势卵泡数、窦卵泡计数以及辅助生育技术( artificial re-productive technology，ART) 收集到的卵泡数都明显少于未手术的卵巢。OEms 术后血清抗苗勒管激素( anti-Müllerian hormone，AMH) 的下降与囊肿是否为双侧以及 rASRM 分期的严重程度有关。Celik 等［10］在一项前瞻性研究中发现，腹腔镜切除卵巢内异囊肿术后，患者的 AMH 水平在术后 6 个月显著下降，而卵泡刺激素( FSH) 在术后6 周显著下降，术后 6 个月恢复正常，而窦卵泡计数在术后6 周、6 个月都显著上升，卵巢囊肿直径 ＜ 5 cm 的患者以及双侧卵巢囊肿剔除的情况中 AMH 下降更为明显，术前 AMH 是决定 AMH 下降的唯一的独立因素。2. 2. 2 OEms 不同手术方式对于生育有不同影响系统性研究显示，对于直径≥3 cm 的 OEms，手术切除的患者要比引流和消融术的患者有更高的妊娠率［11］。卵巢囊肿剥除不可避免地会损伤卵巢实质，但是病理学研究显示剥除的所谓正常卵巢组织只有在卵巢门附近才有卵泡发育的功能，因此恰当的手术技巧可能避免或减少对卵巢功能和生育力的损害。一项对照研究中，Donnez 等［12］应用常规卵巢囊肿剔除术剥除囊肿后再以 CO2激光烧灼靠近卵巢门的残留病灶，与对侧未受累的卵巢相比，以及和男性不育的女性相比，术后 2 ～5 d的窦卵泡计数相同，术后平均随访 8. 3 个月后的妊娠率为 41%。对于合并不育或盆腔痛的内异症患者，腹腔镜卵巢囊肿剥除和腹腔镜下囊肿穿刺、双极电凝烧灼的方法相比，前者复发率、再次手术率更低，1 年 的 累 计 妊 娠 率 也 显 著 高 于 后 者( 59. 4% vs． 23. 3%) 。但是 2011 年一项 RCT 研究显示，对于双侧 OEms，腹腔镜囊肿剔除引起的窦卵泡计数和卵巢体积的下降要比囊肿穿刺及电凝的方法更为严重，而且 IVF 周期中，前者对于促排卵的反应性也较后者更差，对妊娠率的影响还不清楚［13］。2. 2. 3 手术医师的技巧对卵巢的储备功能以及IVF 或 ICSI 的结局有一定影响 熟练腹腔镜医师组的窦卵泡计数和活产率显著高于不熟练医师组( 分别为 7. 5 ± 3. 8 vs． 9. 6 ± 6. 6，P = 0. 011; 以及9. 3% vs． 32. 9% ，P ＜ 0. 001) ，但是平均卵子数、受孕率、平均移植胚胎数、优质卵泡移植率、种植率和 临床 妊 娠 率 在 两 组 间 差 异 并 无 统 计 学意［14］。2. 3 深部浸润型内异症( deep infiltrating endome-triosis，DIE) 手术不能改善生育结局 DIE 在内异症手术患者中的比例高达 51. 2%［15］，但有关阴道直肠隔 DIE 手术对生育影响的研究较少。对照研究显示，腹腔镜保守手术对于阴道直肠隔 DIE 患者不能改善妊娠率，手术组和期待治疗组在术后 2年的累积妊娠率分别为 44. 9% 和 46. 8% ( P =0. 38)［16］。但是手术对中重度疼痛( 主要指性交痛和大便痛) 和生活质量的提高是有明显治疗作用的［3］。肠道内异症手术治疗方式争议较大，系统性研究认为目前的报道中肠道切除手术治疗肠道内异症并没有很好的指征［17］。对于肠道内异症行肠道切除的患者，腹腔镜手术的患者其术后自然妊娠率要高于开腹手术患者，可达 60%［18］。多元因素分析显示，腹腔镜部分肠道切除后决定生育结局的因素包括: 合并子宫腺肌病，术中转为开腹手术，患者年龄及 rASRM 评分等［19］。2. 4 内异症手术分期与生育结局有关 内异症常用的 rASRM 分期与生育结局的相关性较差。回顾性队列研究发现，各个 rASRM 期别的内异症均IVF 结局有不利影响: Ⅲ ～ Ⅳ期内异症与Ⅰ ～Ⅱ期患者及卵管因素不育的情况相比，临床妊娠率更低( 分别为 9. 7%，25% 和 26. 1%) ，周期失败率更高，控制性卵巢过度刺激的反应更差; 但是Ⅰ ～ Ⅱ期内异症患者的受精率较Ⅲ ～ Ⅳ期和输卵管不育的患者更低 ( 分别为 52. 6%，70. 5% 和71. 9% )［20］。内异症生育指数( endometriosis fertil-ity index，EFI) 基于病史和手术发现结果，是目前唯一能够准确预测生育结局的分类系统［21］。该系统结合了现病史、既往史和手术发现，并包括了rAFS 内异症病灶评分 ( 不包括粘连评估) ，总体rAFS 评分以及术者对双附件的功能性评分。这三项评分可作为病史的补充以预测妊娠率。由双附件功能评分计算得到的“最小功能评分”是十分客观的指标，在不同术者之间的差异很小。该系统能够为内异症不育患者术后治疗提供很好的判断，预后差的患者可以避免浪费更多时间和费用尝试自然妊娠而转行辅助生育。国内已有根据该系统进行回顾性研究的报道。该评分系统的缺点在于仅能用于手术分期的患者，且无法预测内异症相关疼痛的情况，子宫畸形的问题没有包含在该系统内。3 内异症药物治疗对生育的影响药物抑制排卵的治疗对于内异症相关不育的自然妊娠没有效果: 对评价药物抑制排卵以治疗内异症相关不育的荟萃分析和 RCT 均发现，对于不同阶段的内异症，联合应用口服短效避孕药( oral contraceptives，OCs) ，促性腺激素释放激素激动 剂 ( gonadoropin-release hormone agonist，Gn-RHa) ，醋酸甲羟孕酮，达那唑，或仅安慰剂或者不治疗，对于自然妊娠率和活产率差异均无统计学意义［22-23］。4 内异症辅助生育治疗对于生育的影响目前的临床指南均认为促性腺激素治疗和人工授精( intrauterine insemination，IUI) 以及 IVF 对于内异症相关不育具有很好的治疗效果。内异症患者 IVF 妊娠后其产科并发症的风险并没有显著增加。4. 1 OEms 对于生育结局存在不利影响 对于OEms 的患者，是否合并 DIE 以及 AMH 水平是ICSI和 IVF 后影响累积妊娠率的独立因素: 单纯OEms 的患者以及合并 DIE 的患者其累积妊娠率分别是 82. 5% 和 69. 4%，而 OEms 的数目和大囊肿的位置对于 ART 的累积妊娠率没有影响［24］。双侧 OEms 对于 IVF 治疗中的胚胎质量也没有影，而在 IVF 的控制性卵巢过度刺激过程中，卵巢内异囊肿的出现也并不影响受累卵巢中收获的卵子数量［25］。4. 2 OEms 手术不影响辅助生育的结局 2010 年一项荟萃分析显示，对于 OEms 无论是手术治疗( 囊肿剔除或穿刺) 、药物治疗、手术及药物联合治疗，还是保守观察，都不影响 ART 的临床妊娠率［7］。但是对于 ART 的活产率目前尚没有很好的临床研究报道。回顾性病例对照研究发现，与输卵管因素不育的患者相比，OEms 并不影响 IVF 的结局; 腹腔镜切除 OEms 后也并不改善 IVF 的结局，但是手术本身会降低卵巢对促性腺激素的反应［26］。观察性研究发现，对于合并不育的卵巢内异囊肿患者，在腹腔镜激光切除卵巢囊肿后，随访10 年的妊娠率( 自然妊娠和 IVF) 达 75. 6% ，患者正常和患侧卵巢的自身对照研究发现，手术并不影响后续 IVF 治疗的效果［27］。4. 3 复发内异症手术治疗并不优于 IVF 针对复发内异症手术治疗对疼痛复发和生育影响的研究非常有限。对 1978 －2009 年 11 项有关复发内异症再次保守性手术治疗的系统性研究显示，313 例患者中 81 例妊娠( 26%，95% CI 21% ～ 31%) ，开腹手术和腹腔镜手术没有明显差异，其中仅有 3项研究比较了再次手术后( 28/124，23%) 和初次手术后( 236/577，41%) 的妊娠率( OR 0. 44，95%CI 0. 28 ～ 0. 68) ，仅有 2 篇文献比较了 IVF 妊娠( 14/27，30%) 和再次手术后( 10/50，20%) 的妊娠率( OR 1. 51，95% CI 0. 58 ～3. 91) 。显然，对于要求生育的复发内异症患者，IVF 效果并不逊于手术治疗［28］。4. 4 GnRHa 和 OCs 治疗可改善内异症患者 ART的结局 对于重度内异症不育患者的系统性研究发现，在 IVF 之前行 3 ～ 6 个月 GnRHa 治疗，可以显著 提 高 活 产 率 ( OR 9. 19，95% CI 1. 08 ～78. 22)［29］。对照研究显示，对于内异症的女性，如在 ART 治疗前予连续应用 OCs 6 ～8 周，可以明显改善妊娠结局: 妊娠率与没有内异症而行 ART 的女性相同; 如果没有 OCs 治疗，内异症女性的妊娠结局将受到明显影响; OCs 治疗后的卵巢反应性没有受到影响［30］。 总之，内异症对于自然妊娠和辅助生育的结局均有不利影响。ART 是解决内异症不育最主要的方案，而手术依然是治疗 rASRM 早期内异症相关不育的首选方案，但是需要警惕手术对卵巢功能的损伤。GnRHa 和 OCs 治疗可改善内异症患者辅助生育的结局。内异症生育指数是目前唯一能够准确预测生育结局的内异症手术分类系统。参 考文 献［1］ Paris K，Aris A． Endometriosis-associated infertility: a decade＇strend study of women from the Estrie region of Quebec，Canada［J］． Gynecol Endocrinol，2010，26( 11) : 838-842.［2］ Barnhart K，Dunsmoor-Su R，Coutifaris C． Effect of endometri-osis on in vitro fertilization ［J］． Fertil Steril，2002，77 ( 6 ) :1148-1155.［3］ 史精华，冷金花，宋楠，等． 腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术对卵巢储备功能的影响［J］． 现代妇产科进展，2010，19( 7) : 481-485.［4］ PracticeCommittee of the 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