安徽医科大学第一附属医院介入门诊科普号

门静脉癌栓是肝癌常见的合并症，一旦发生常常进展迅速，往往很快出现门脉堵塞引起的相关并发症，比如大出血、大腹水、拉肚子、肝功能衰竭等。临床应用上，即通过肝动脉、门静脉两个途径对肝脏肿瘤和门脉癌栓同时进行治疗的双介入手术。肝脏有二套血管，正常肝脏主要靠门静脉供血，肝癌主要靠肝动脉供血。肝癌病人做TACE介入治疗时，会栓塞肝动脉，虽然对肝内肿瘤疗效肯定，但是对门静脉癌栓疗效欠佳，且因肝动脉栓塞，导致正常肝脏供血几乎均靠门静脉供血，故如门静脉存在癌栓的病人，行TACE介入治疗，可导致肝脏缺血，严重者导致肝功能衰竭。为解决这样的问题，可通过TACE+门脉支架+碘粒子植入治疗，达到即治疗肝内肿瘤，又能保证门静脉通畅，同时治疗门静脉癌栓的目的，具体如下：1、因为肝脏内的肝癌主要通过肝动脉供血，故通过肝动脉途径向肿瘤供血动脉注射化疗药物和栓塞剂对肿瘤进行化疗栓塞（传统的TACE术），能够得到控制；2、但肝动脉栓塞对门静脉癌栓疗效不佳，且门静脉癌栓阻塞门静脉可致正常肝脏缺血导致肝功能不全或衰竭，故穿刺门静脉放置支架立即开通闭塞或者狭窄的门静脉，保证正常肝脏的门静脉血流，并在有癌栓的那一段门脉壁和支架之间放置放射性粒子，利用粒子持续释放的短程射线对癌栓进行近程放疗，这一方法能同时控制肝内肿瘤和门脉癌栓，该治疗方法已经被写入“肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识（2016版）”。我已开展这样的术式数十人，疗效肯定。

肿瘤所致梗阻性黄疸，传统方法一般通过内窥镜行ERCP或经皮肝穿刺PTCD术行胆道外引流或胆道内支架置入，虽然能取得降低黄疸的目的，但是对肿瘤本身没有治疗作用，而且支架周围肿瘤容易长入支架腔内，致支架腔狭窄，故采用PTCD术行胆道内支架置入外加碘125粒子条植入，这样即保证了胆管通畅，又能对支架周围肿瘤进行局部精确放疗，限制支架周围肿瘤生长，延长支架通畅率，提高患者生活质量和生存期具有重要意义，我已完成这样的手术上百例，具有丰富的临床经验。

传统化疗主要通过静脉给药，容易出现化疗药物外渗导致局部坏死，长期静脉化疗可以导致静脉闭塞，从而无法再次化疗，而且静脉化疗是全身用药，不但肿瘤局部药物浓度低，影响疗效，而且毒副反应大，患者常不能耐受，使治疗无法继续。动脉药盒植入是采用经皮穿刺将药盒导管置入肿瘤血管内，建立经动脉长期的血管内给药途径。与静脉化疗相比，其优点为创伤小，肿瘤局部药物浓度高，可提高化疗药物疗效，全身副作用轻微。化疗药物对肿瘤作用效果与药物接触病灶的浓度及时间成正相关。肿瘤细胞由于其增殖速度较正常细胞明显增快,所需供血供氧也相应增多, 因此肿瘤组织的血管比较丰富而且血流相对缓慢,动脉药盒植入使药物直接进入肿瘤组织后，即可达高浓度又可充分和肿瘤组织作用,并被瘤组织吸收、代谢,起到抑制或杀伤肿瘤细胞的作用。并可根据肿瘤化疗规律设计最佳治疗方案，使疗效提高，增强了动脉内化疗灌注治疗的可控性。 总结经左锁骨下动脉药盒系统植入化疗，有如下优点：1、能直接向肿瘤区域释放高浓度的药物避免静脉全身给药和药物稀释，因此药物浓度高,针对性强,疗效显著；2、植入的药盒可反复多次使用、大量、长期灌注药物，可缓慢持续给药比一次性给药有更好疗效；3、并发症少，安全性高、适应症广，可明显提高患者的生存质量和生存时间；4、药物进肝后经过肝脏代谢，大部分药物在第一次通过肝循环时就被代谢，这样，体循环药物浓度较低，其毒性反应也较轻，绝大多数患者均可耐受,并且费用低,患者易于接受；5、盒内可灌注、点滴、栓塞（用超液化碘油）、造影等；6、安装药盒操作简单易行,费时少, 微创,患者耐受性好, 痛苦少，可以自由活动。适应症：不能手术切除的中晚期胰腺癌、肝转移癌、结直肠癌肝转移、腹腔广泛转移癌等。

恶性梗阻性黄疸介入治疗 恶性梗阻性黄疸介入治疗的主要目的是引流胆汁，减轻胆道压力，减少胆盐或细菌毒素等有害因素逆流入血，以利于肝功能的恢复和后续治疗。 采用的介入治疗方法，经皮经肝穿刺胆道引流（PTBD）和胆道支架置入（PTBS）是采用经皮经肝穿刺扩张的肝内胆管，应用导丝、导管技术，探查通过狭窄、闭塞的梗阻段，并确定狭窄段的部位及长度后置入引流管或金属支架。通过放置支架跨越胆道的梗阻部位，将胆汁引流入消化道内，起到疏通胆管的目的。 具体操作部骤是经皮经肝穿刺将导丝插入肝内胆管并穿过梗阻部位到达其下方，然后送入气囊将狭窄部逐渐扩张，最后将支架沿导丝放至梗阻部位，使之跨越梗阻部位，两端分别位于梗阻部位的近端和远端，使远端的胆汁经过支架腔引流到近端，实现胆汁的体内引流，其优点是无胆汁丢失，对胆汁生理作用的发挥影响较小，不妨碍患者日常生活。 该治疗创伤较小，治疗效果可靠。我中心已经完成胆道恶性梗阻引流手术1000余例，手术成功率高达95%以上。

对于肝硬化，门静脉高压所致的上消化道出血或顽固性腹水的患者而言，每个患者都有其相似的路程，国内超过90％都是因肝炎引起肝硬化，最终导致门静脉高压，上消化道大出血，其次是酒精性肝硬化，药物性肝硬化，自身免疫性肝硬化以及不明原因肝硬化，患者通常反复多次出现呕血，黑便，经多次保守或者内镜套扎治疗因没有从根本上降低门静脉压力仍存在反复出血，而TIPS途径进行治疗不仅能够降低门静脉压力，同时可以对出血的曲张静脉进行栓塞止血，达到即降低门静脉压，又达到栓塞曲张静脉止血双重目的，但因其未被大众了解（包括医疗人士）而没有广泛开展。我已完成这样的手术约200多例，止血效果肯定，疗效满意。特向患者推荐，希望能帮助患者就诊指导。

以动脉粥样硬化闭塞症（ASO）为主的周围动脉性疾病（PAD）的发病率正逐年上升，已成为危害人类健康的重要疾病之一。PAD主要发生于下肢，其中约30％发生在髂动脉，70％位于股、腘及以远动脉，单纯小腿动脉病变者仅占15％。PAD的发病与年龄密切相关，根据美国1999年至2000年人群调查显示其在≥40岁人群的发病率为4％，而≥70岁则上升至15％。疾病早期可表现有下肢间歇性跛行，进展期可出现静息痛、溃疡或坏疽，即严重肢体缺血（CLI），如不及时治疗将导致感染和肢体坏死，严重者危及生命。CLI患者合并心、脑血管等其他系统性疾病，其１年死亡率为20％，而５年死亡率高达50％。腔内血管技术的发展、以及辅助器械方面不断取得突破，极大拓展了PAD传统开放性手术治疗、介入治疗或手术与介入治疗相结合的杂交手术的适用范围，并增强了疗效。下面就下肢PAD手术和介入治疗的现状进行讨论。 1 开放性手术 长期以来，对于手术耐受性良好且具备手术指征的患者统的开放性手术（OR）一直是治疗下肢PAD的主手段。根据病变部位及程度的不同，可采用血栓内膜剥脱、补片血管成形术、动脉间置或旁路转流术以及解剖外动脉路转流术，其中自体材料可选择大隐静脉、头臂静脉、桡动脉髂内动脉，人工材料包括涤纶(dacron)和膨体聚四氟乙烯，ePTFRE等。 对于OR的评估，主要包括术中和术后出血量、并发症（系、与手术相关和与移植材料相关）、死亡率、术后临床症状情况（Fontail及Rutherford分级）、踝－肱指数（ABI）变化、吻合口再狭窄、再次手术率、移植物通及截肢率。OR对于老年及手术高危患者，其围手术期死亡率和并发症发生率相对较高。对于髂动脉病变，OR包括腹主动脉－髂动脉旁路转流术及解剖外股－股动脉耻骨上交叉转流术，前者的５年通畅率可达85％，围手术期死亡率为5％；后者的通畅率略低于腹主动脉－双侧髂动脉及腹主动脉－单侧髂动脉旁路转流，但手术死亡率＜5％，可适用于选择性病例。股总动脉及股动脉分叉部位内膜剥脱术的７年通畅率可高达96％，但可出现伤口感染、淋巴瘘和血肿等并发症，其发生率在0~17.7％。自体静脉一直是下肢动脉重建术的首选材料，对于膝上动脉重建者，其5年通畅率可达75％；对于CLI患者，术后５年截肢率＜20％；Slim等建议对CLI患者也可采用直径＞2mm的自体静脉作为移植材料。PTFE或ePTFE对于膝上动脉重建可取得与自体静脉移植物类似的疗效，但在膝下动脉重建的疗效较差。鉴于作为血管移植材料有长度和口径的要求，对于自体血管不足的患者，人造血管成为唯一选择。对于PTFE远端吻合口是否增加一小段自体静脉领口（veincollar），以提高流出道远期通畅率，瑞典的一项多中心、前瞻性、随机对照研究352例患者，202例股－膝下?动脉旁路，其中115５例采用自体静脉领口；另外150例股－小腿动脉旁路，有72例采用自体静脉领口，研究结果为发现veincollar组有更好的血管通畅率和救肢率。 为增加远期通畅率及救肢，特别是远端吻合口位于膝下动脉者，美国Gore公司将肝素结合的ePTFE这一生物活性材料不断改良，通过结合在其表面肝素的抗炎症作用降低早期的血栓形成及晚期的新生内膜，以增加人造血管通畅率。目前Pulli等在2002至2008年间采用PropatenGore-Tex生物活性血管（W,L.Gore&AssociatesInc,Flagstaff,Ariz）治疗425例CLI患者，膝上动脉重建者101例，膝下324例。对于膝下动脉重建的远端吻合口，238例位于?动脉，38例在胫腓干，20例在胫前动脉，23例在胫后动脉，腓动脉５例。围手术期死亡率是3.1％，早期血管通畅率是92.5％，截肢率4.2％，420例患者接受随访，平均25.5个月，预计累计３年的初级通畅率（primarypatency）和次级通畅率（secondarypatency）分别是61％和70％，截肢率17％。对于导致截肢的高危因素，单因素分析表明是肢体出现缺血性溃疡或坏死、流出道差、再次手术和使用抗血小板聚集药物而非抗凝药物，而多因素分析表明是再次手术、流出道差和术前临床表现。因此作者们认为在自体血管不足时，PropatenGore-Tex生物活性血管可作为替代材料。 值得我们注意的是，尽管血管通畅率是血管重建术后疗效评判的指标之一，但血管通畅并不意味救肢。早在1990年Dietzek等回顾性研究987例腹股沟韧带下血管重建术后的患者，7.6％移植物通畅但仍需截肢；Carseten等报道此比例占9％；Simonsｓ等对1012例患者前瞻性研究指出对于CLI患者，此比例为10％。这一现象可能与糖尿病、足部广泛坏疽和感染有关，或合并慢性肾功能不全，或术前已需血液透析或需支撑物站立有关，对于这类患者，我们术前应引起重视。 2 介入治疗 相对于OR需要在半身或全身麻醉下进行，手术创伤较术中出血较多，手术时间相对较长等因素，微创的腔内介入目前已在PAD的治疗中占重要地位。介入治疗适用于老年高危患者、手术耐受性差、无合适的自体血管作为血管移植材料者。从TASC分类（TASC）来看，Ａ类行介入治疗最佳，Ｂ类介入治疗治疗疗效优于OR，C类OR疗效优于介入治疗，而Ｄ类宜行OR。对于介入治疗的评估与OR相似，但增加了术中、术后与材料包括各类导管、导丝、支架相关的并发症如导管、导丝断裂、进入夹层，支架移位、断裂等，及与介入治疗相关的并发症如穿刺部位血肿、假性动脉瘤形成、治疗部位动脉血栓形成等。 近几年来介入材料和技术的迅猛发展使一些在早期认为不适宜行介入治疗的病变，如TASC分类（TASC）Ｃ和Ｄ类病变的介入治疗成为可能。从医学发展的观点和临床实践的状况来看，TASC分类从一出台就表现出其局限性，尽管进行了一些修正。从美国2001年至2007年间住院患者来看，下肢ＰＡＤ手术治疗量每年增长18％，介入治疗每年增长达78％，而OR每年降低20％。 PAD需手术治疗的患者中约40％~50％有动脉慢性完全闭塞（CTO），对于长段CTO病变、钙化斑块、膝下动脉病变及术后再狭窄病变的治疗，对介入治疗相当具有挑战性。从材料方面，对CTO及钙化病变，目前可供选择的有Crosserr导管（FlowCardia,Sunnyvale,CA）、Frontrunner X39CTO导管（Lumend,Inc,CA）、Spectranetics公司的SafeCross导丝、308-nmCVX-300准分子激光系统和TurboBooster准分子激光系统（Spectranetics,ColoradoSprings,CO）、SilverHawk TM斑块切除装置（EV3,Plymouth,MN）、Diamond-back360°ＴＭ轨道斑块切除系统（CardiovascularSystems,Inc,MN）、PathwayPVTM斑块切除和吸收系统（PathwayMedicalTechnologies,WA）及应用于内膜下血管成形术（subintimalangioplasty,SIA;percutaneousintentionalextraluminalrecanlization,PIER）的Pioneer导管（Medtronic,MN）和Outback导管（Cordis,JohnsonandJohnson,FL）。根据病变需要，一些特殊的球囊导管可供选择，包括BostonScientific公司针对减少内膜增生的PolarCath冷冻球囊和适用于斑块和再狭窄的切割球囊（BostonScientific,Natick,MA）、针对吻合口病变的AngioSculpt球囊（AngioScore,Fremont,CA）、针对股浅动脉弥漫性病变、?动脉及小腿动脉的VascuTRAK2？球囊（IdevTechnologiesInc.,TX）及目前在欧共体获准应用的药物洗脱球囊，主要是紫杉醇涂抹球囊（paclitaxel-coatedballoon,B.BraunMelsungen,AG），用于降低小腿及远端动脉术后再狭窄或治疗再狭窄病变。针对膝下?动脉及小腿动脉的支架是近几年的研究热点，包括Xpert支架（AbbottVascular,RedwoodCity,SantaClara,CA）增加柔顺性、抗增殖药物洗脱冠脉支架系统EverolimusEltingCoronaryStentSystem）XIENCEV(AbbottVascular,SantaRosa,CA）和PROMUS（BostonScinentificCorporation,Natick,MA）、Cypher(sirolimus-elutingstent,Cordis,Johnson&Johnson,Warren,NJ）和Taxus(paclitaxel-elutingstent,BostonScientific,MaplenGrove,MN）。对于只能经肱动脉插管介入治疗股浅动脉病变或支架植入术后再狭窄的患者，目前欧洲已有导管长180cm的PacificXtreme球囊导管（Invatec,Roncadelle,Italy）和输送导管长180cm的sinus-SuperFlex-518支架（OptiMed,EttlingenGermany）可供选择。 除了材料方面的发展，介入技术也在不断创新。除广泛开展的SIＡ技术外，从冠状动脉血管成形术衍生的经侧支动脉分支穿刺插管治疗小腿动脉，及经股动脉和小腿动脉分别穿刺双向插管治疗?及小腿动脉闭塞段，均成功应用于选择性难治病变。 通常而言，TASC分类Ｃ和Ｄ类患者介入治疗术后初级通畅率显著低于Ａ和Ｂ类患者，特别是Ｄ类患者，但因后者的次级通畅率较高，仍可有效避免截肢；高血压和高脂血症可显著影响初级和次级通畅率，对Ｄ类患者，年龄也是影响初级通畅率的重要因素。在Ｃ和Ｄ类患者中，认为间歇性跛行患者术后临床症状和血供的改善及截肢率的降低均明显优于CLI患者。美国的研究也表明，因介入治疗的开展，PAD患者的膝上截肢率降低了21％，足部及足趾截肢率降低5％。 对于髂动脉病变，随机对照的荷兰髂动脉支架临床试验（DIST）指出随机分入经皮球囊扩张术（PTA）组的患者，43％的 患者因单纯PTA不理想，需行支架植入术，支架组和PTA组术后２年通畅率分别为71％和70％；另一项目前刚完成尚未论文发表的多中心、前瞻性随机对照临床试验提示髂动脉支架植入较单纯PTA治疗术后并发症显著减少，但支架植入对血管通畅率没有帮助。此外，Pulli等对223例髂动脉病变行PTA及支架植入术，其中闭塞性病变109例，狭窄性病变114例，两组技术成功率均为99％，围手术期并发症发生率分别为9％和3.5％，早期通畅率分别为97.3％和98.7％；５年的初级通畅率分别为82.4％和77.7％，预计次级通畅率分别为93.1％和92.8％，５年的累计再次手术率分别为2.5％和12.5％，两组比较差异均无统计学意义，髂动脉闭塞性病变并不影响介入治疗术后的长期通畅率。同时长段髂动脉闭塞性病变（＞5cm）的SIA治疗联合支架植入是有效治疗手段，其技术成功率是99％，手术相关并发症4.8％，术后１年和２年的初级通畅率分别为98％和91％。股总动脉介入治疗的技术成功率是91％~100％，围手术期并发症发生率＜9.5％。Baumann等回顾性研究104条股总动脉闭塞的缺血性肢体，其中19％为CLI肢体，技术成功率是98％，术后ABI均显著增高，CLI患者术后１年和２年的持续临床症状改善率为40％和０，间跛患者为68％和52％，两组术后２年的截肢率分别是6％和０；肢体出现缺血性溃疡、合并股－腘?动脉闭塞及糖尿病均是影响术后疗效的高危因素。 腹股沟韧带下方PAD介入治疗的疗效因病变位于膝关节上方还是下方、病变严重程度、采用的材料及介入技术的不同而有所不同，文献报道术后通畅率不一。在SIROCCO(sirolimus-coatedcordisself-expandingstengforthetreatmentofobstructingsuperficialfemoralarterydisease)临床试验中，将sirolimus洗脱支架（NJ）与SMART支架进行比较，治疗TASCC类病变，术后２年再狭窄率两者无差异（22.9％和21.1％）；Paclitaxel洗脱球囊可有效防治再狭窄。Boufi等采用SIA技术治疗54条股－?动脉长段闭塞肢体，其中34条肢体植入Viabahn支架（），术后１年支架组和非支架组的初级通畅率分别是62％$和79％，次级通畅率分别是88％和79％，截肢率分别是6％和０。因此作者们认为SIA联合支架治疗并不能改善血管通畅率，也不能降低截肢率。Schmieder等研究482例SIA治疗的患者，25％需再次手术，其中CLI患者再次手术的疗效比间跛患者差，其术后１年截肢率达29％，因此作者提出密切随访早期检出再狭窄病变以增强疗效的重要性。对于行介入治疗的409例CLI患者447条肢体的研究表明，其早期死亡率为8％，均为本身合并的心、肺等系统性疾病，并发症发生率为4％，５年的初级通畅率为31％，辅助通畅率（assistedptency）为75％，截肢率为26％，生存率为39％；多因素分析提示糖尿病、流出道差（≤１支）和服用华法令是影响初级通畅率的高危因素，而女性、需血液透析和流出道差是导致截肢的高危因素。对于小腿动脉PTA术，文献报道其１年通畅率在20％~60％，而采用球扩型冠脉支架，术后支架部位再狭窄率也在20％~60％。美国Medicare住院CLI患者13，258例行小腿动脉介入治疗的大样本回顾性研究表明，住院和早期死亡率分别是2.8％和6.7％，其早期截肢率为24％，30d内再住院率高达30％，主要原因是肢体坏疽。目前开展的应用药物洗脱球囊、Xpert支架及各类药物洗脱支架治疗CLI患者膝下动脉的临床研究已证实其安全性，其血管通畅率和截肢率也令人鼓舞。 与OR类似，介入治疗部位的动脉通畅并不意味救肢。Khan等报道236条介入治疗的CLI肢体，24例截肢患者中，19例（80％）治疗动脉通畅，多因素分析提示糖尿病、肢体坏疽、膝下动脉介入治疗是截肢的高危因素。 3 OR和介入治疗的比较 著名的前瞻性、多中心、随机对照临床试验BASIL研究452例CLI患者，结果表明PTA和动脉旁路转流术对其术后不发生截肢事件的生存的作用是相等的。随访５年,56％患者死亡，存活患者中7％行截肢术，生存率和截肢率在两组均无显著性差异；OR组术后生存２年以上的患者，其生存率显著高于PTA组,OR组患者较PTA组增加了７个月的预期寿命，原因可能与PTA组的再次手术率高及OR组的密切随访和疗效持久有关。同时，随两组随访时间的延长，费用上的差异逐渐消失，生活质量的提高在术后３月起两组相等，并持续至术后３年。 对4119例主－髂动脉病变住院病例的大样本回顾性研究表明，与OR比较，介入治疗术后并发症发生率低，住院天数少；OR组死亡率（2.5％）略高于介入组（1.8％），但两组比较无显著性差异；年龄＞65岁、同时患有合并症及OR是导致术后并发症的重要原因。对858例股－?动脉病变CLI患者，517名行PTA术，341名OR，研究表明，５年截肢率分别为22％和8％，生存率分别为49％和57％，再手术率分别为14％和6％；采用倾向分数分析（propensityscoreanalysis）后，PTA组的截肢率（26％）和再次手术率（24％）更高，因此作者们认为对于此类患者，PTA术的长期疗效不如OR。这可能介入治疗更倾向于选择老年高危患者、手术耐受性差、无合适的自体血管作为血管移植材料者等因素有关。 4 小结 选择PAD还是OR治疗目前尚无明确标准。一般而言，对于老年、手术高危患者、自体血管不能用作移植材料、流出道差者，介入治疗还是首选方法进行救肢。OR更适用于年轻、全身情况良好及可采用自体血管作为移植材料的患者。得益于材料学和介入技术的发展，以TASC分类实行的治疗原则也在不断更新，原先认为不宜行介入治疗的Ｃ类和Ｄ类病变的观点现已改变。对于多平面、多节段动脉病变者，OR联合介入治疗的杂交手术在选择性病例特别是TASCC类和Ｄ类，可有效救肢并提高血管通畅率。 无论是OR还是介入治疗，糖尿病均是影响术后血管通畅率和截肢的重要因素，老年、肾功能衰竭需血液透析和流出道差也是导致手术失败的重要原因。介入治疗虽然微创，但造影剂的大量使用使其术后肾脏并发症的发生率大大提高。同时，通畅率的维持并不能保证救肢；在疾病进展至CLI或肢体出现溃疡前早期进行治疗可降低术后截肢率和并发症发生率。除上述文中提到的术后疗效评判指标，欧美国家也将Finnvasc评分和改良的PreventIII评分作为OR和介入治疗术后早期、中期和长期疗效评定的标准，使评判更为量化和精确。术前全面评估患者的系统性疾病和动脉解剖、个体化的治疗方案、娴熟的技术、合理的选择材料、术后合理用药及密切随访并利用影像学技术早期检出病变，这些手段将从技术层面减少术中和术后的死亡率和并发症发生率，并增强长期疗效。

引言经颈静脉肝内门体分流术(TIPSS)是一种经肝实质将门静脉系统血流转移到体循环、从而形成门体分流的一种非外科技术。在荧光透视引导下，穿刺导管首先经皮进入颈内静脉，然后依次进入上腔静脉、右心房、下腔静脉和(大多数情况下)右肝静脉。通过穿刺导管将细针插入进行肝实质穿刺，在肝静脉和门静脉右支之间建立一个通道。该通道通过一个可扩张的金属支架保持通畅。TIPSS一旦成功，门静脉血流可迅速减少，门静脉高压可立刻得到缓解。北京大学人民医院肝胆外科朱继业历史TIPSS的研究始于20世纪60年代晚期到70年代之间(2，3)。最早的研究者通过颈静脉途径来观察门静脉循环影像。他们成功地经肝实质进入到门静脉，由此就产生了在肝静脉和门静脉之间通过建立一个通道来实现门体分流的构想。TIPSS的最初尝试是在动物模型中使用不可扩张的导管(3)，穿刺后(4)再用冷冻探针冰冻(5)，这种方法常导致分流功能障碍，维持通畅的时间最长只有两周。在20世纪70年代后期出现的球囊血管成型穿刺导管是TIPSS成功的关键。在动物模型中已经证实，尽管早期的闭塞率很高(6)，但通过定期的扩张，可使TIPSS保持通畅达到1年。1982年，Colaptinto等将TIPSS第一次用于临床，他们使用一根9mm的导管显著地降低了门静脉压力(7)。进一步的研究在肝硬化和静脉曲张破裂出血的患者中进行，结果却发现TIPSS虽能显著地降低门静脉压力，但大多数患者仍再次出血而死亡或需手术治疗。尸检时发现大多数窦道都通畅的事实提示我们，仍需要采取进一步的措施以保持门静脉的低压状态。在20世纪80年代中期开始使用可扩张的金属支架，随后出现10mm Palmaz 支架，最初用于动物模型(8，9)。这种支架在慢性门静脉高压患者中的通畅性要优于急性门静脉高压患者，持续时间可达48周。上述试验使得可扩张的金属支架在临床中首次应用时同时使用了两根Palmaz 支架，结果使门静脉高压血流动力学和临床症状都得到改善(10)。虽然在尸检中证实分流通道是通畅的，但不幸的是该患者在第12天死于成人呼吸窘迫综合症。这些早期的经验激发出介入放射学家和胃肠学家的极大兴趣，许多研究中心开始使用TIPSS并对其技术进行完善，进一步扩大了TIPSS的适应症。TIPSS的血流动力学效应Kowalski和Abelmann首先描述了肝硬化和门静脉高压导致的高动力循环(11)，后来得到其他人的证实(12)。其特征性的表现为心输出量的增加和体循环血管阻力的下降。心率和每搏输出量也增加，与心输出量成正比。门静脉高压患者的动脉血压正常或低于对照组(13，14)。此外，肝脏疾病的严重程度与动脉血压成反比(15)。TIPSS对这类高动力循环的效应已得到充分的研究。门静脉循环成功的TIPSS可使门静脉压力迅速降低。通常情况下我们采用门静脉压力梯度[门静脉压力梯度(PPG)即门静脉压力－下腔静脉(IVC)压力]。过去普遍认为当肝静脉压力梯度(HPVG)低于12 mmHg这一阈值时(16)，静脉曲张破裂出血的可能性很小，目前被采纳用作TIPSS的治疗目标，并且这一目标已在我们和其他人的研究中的多数患者得到实现。目前尚未确定TIPSS后所要达到的理想目标PPG。TIPSS后PPG越低，控制静脉曲张出血和预防再出血的可能性就越大。这需要与肝性脑病的风险和肝血流量的减少进行共同权衡，后二种情况常在大口径分流时出现。TIPSS将肝脏的门静脉血直接转入体循环，由此减少了门静脉对肝脏的灌注。分流口径越大，这种分流的效应就越大。已经证实TIPSS可减少肝血流量，在急性期最为显著，但在3个月后可以恢复(17，18)。这种肝血流量的恢复被认为是由于肝血流量的代偿性增加所致，可能是由肝动脉的缓冲效应所介导。肝血流量的恢复程度取决于肝脏原发疾病的严重程度。在进展期肝硬化患者，由于肝动脉缓冲能力的下降，TIPSS后肝血流量的减少更为显著(19，20)。作为衡量侧支循环血流量指标的奇静脉血流在TIPSS后快速降低，在TIPSS后一年的最大下降值可达基线值的30％。这项研究也证实在TIPSS后PPG的变化与奇静脉血流具有某种程度的相关。体循环在多项研究中已证实TIPSS可加重已存在的高动力循环状态(21)。TIPSS术后30分钟的急性期效应表现为心输出量(CO)、右心房压(RAP)、肺动脉压及肺毛细血管楔压(PWP)增高，同时体循环血管阻力(SVR)降低。心率(HR)和平均动脉压(MAP)未发现变化。门静脉压力梯度的降低与CO的增加和SVR的降低有关。以上这些变化在最近的一项关于TIPSS术后一年的大样本研究所证实(18)。除急性期效应之外，HR和MAP也增加。急性期CO的升高可持续3个月，而SVR在一周后开始升高(图1)。体循环的其他参数在一年后恢复正常。

由于门静脉血栓和门静脉海绵样变性患者大多存在慢性门脉高压，因此我们可通过经皮肝穿刺肝内门静脉，然后行球囊扩张、血栓消融，开通门静脉，必要时行门静脉支架置入术或TIPS术，继而建立门体分流道，以达到降低门静脉压力的作用。介入治疗是治疗门静脉血栓的一条新途径，疗效确实。因其创伤小、疗效好、痛苦少、费用低，已逐渐被患者接受，成为主流治疗方法。 介入治疗的常用途径有以下几个：①经皮穿肝内门静脉（PTPE）途径，即直接穿刺肝门静脉进行介入治疗。其优点是方法简便，操作距离最直接，可同时作机械碎栓和局部溶栓，甚至行球囊扩张及支架植入术。其缺点是对存在严重肝硬化腹水、凝血机能低下者,术后发生出血的风险较高。②经颈静脉穿刺肝内门静脉(TIPS)途径，即穿刺颈静脉后再经肝静脉穿刺门静脉进行介入治疗。在肝内门静脉与肝静脉之间置入金属支架，建立一分流通道，以降低门静脉的压力，并且对已曲张的食道和胃底静脉进行栓塞，达到止血效果，也可同时作机械碎栓、局部溶栓、球囊扩张。目前TIPS是门静脉血栓的较好治疗方案。因无需经皮穿肝，穿刺道不经过腹腔，可相对减少溶栓出血风险,适用于存在腹水、凝血机能障碍者。由于可以同时行介入性分流术，故同时可降低门静脉压并增加门静脉血流速度，从而降低血栓的再发生率。对于门静脉造影不明显的病例，可先行PEPT开通门静脉再行TIPS。 自经颈静脉肝内门腔静脉分流术(TIPS)这种放射介入学技术引入临床以来，已经成为控制门静脉高压出血、难治性腹水的一种主要治疗选择。本法特别适合于肝硬化、门静脉高压，门静脉大量血栓所致的反复静脉曲张出血，曾行脾切除，外科门-腔静脉分流术后再出血患者的治疗。从肝脏途径结合TIPS治疗门静脉海绵样变性，目前国际上最多的一组完成9例，成功6例。

肝硬化门静脉高压症的介入治疗－经颈内静脉肝内门腔分流术（简称TIPS）肝硬化是我国一种常见疾病，失代偿期常表现为门静脉高压症：即反复食管、胃底静脉曲张破裂大出血、顽固性胸腹水，严重危及患者的生命。以往内科保守与外科分流、断流不能有效降低门静脉压力。TIPS是一种治疗门静脉高压症的新方法，是采用导丝、导管技术，在肝内门静脉与肝静脉之间置入金属支架，建立一分流通道，以降低门静脉的压力，并且对已曲张的食道和胃底静脉进行栓塞，达到止血效果。适用于反复食管、胃底静脉曲张破裂出血、顽固性胸、腹水和内外科治疗效果不佳的患者。对于无法控制的出血患者,TIPS止血和降低死亡率的效果远远优于外科食道静脉曲张缝扎术。TIPS在预防再出血及治疗顽固性腹水方面上明显优于内镜治疗及穿刺放腹水。鉴于其低侵袭性、无需全麻及操作难度低等优点，TIPS在欧美国家已逐渐取代外科分流在治疗门脉高压症的地位。经过TIPS治疗，大部分肝硬化患者肝功能得到改善，腹水减轻或消失，内镜检查食管胃底静脉曲张大为减轻或消失。TIPS具有技术可行、安全性高、可重复操作，效果明显、疗效确切、创伤小、分流和断流并举的优点。对于急性出血的高风险肝硬化来说，早期应用TIPS可以提高患者的1年生存率，降低再出血的发生率。自经颈静脉肝内门腔静脉分流术(TIPS)这种放射介入学技术引入临床以来，已经成为控制门静脉高压出血、难治性腹水的一种主要治疗选择。本法特别适合于肝硬化、门静脉高压，门静脉大量血栓所致的反复静脉曲张出血，曾行脾切除，外科门-腔静脉分流术后再出血患者的治疗。