吉林大学第二医院妇产科科普号

性活跃和不良生活习惯的人是子宫颈癌的高危人群。性生活开始早，性伴侣多，早婚、多育，以及免疫抑制比如感染艾滋病毒的女性，也是发生子宫颈癌的高危人群。持续的高危型的人乳头多瘤病毒HPV感染是引起子宫颈癌的最主要病因。HPV中有20多种被认为是高危型HPV，与子宫颈癌明确相关，致病力最强的是HPV-16和HPV-18型。女性性生活过早，17岁以下开始性生活，或女性有6个以上性伴侣时，与开始性生活年龄＞17岁或仅有单一性伴侣女性相比，患子宫颈鳞状细胞癌或子宫颈腺癌的风险升高2-3倍。HPV感染的女性中，高产也增加患子宫颈癌的危险性。有研究报道，7次或7次以上租约生产的女性患子宫颈鳞癌的风险达到单产女性的4倍。另外，感染的人群中，口服避孕药5-9年，发生浸润癌的风险约是未服用避孕药女性的3倍，应用10年以上的风险约是4倍。吸烟的女性，无论是主动吸烟还是被动吸烟，对于有HPV感染的女性，患癌前病变或宫颈癌的风险是不吸烟女性的2-3倍。子宫颈癌的好发年龄国际尚大多数地区报道相对一致，我国子宫颈癌的发病年龄是在20岁之前非常罕见，20-29岁子宫颈癌发生随年龄增长上升，25岁之前患子宫颈癌的机率很小，在25-40岁时发病率会大幅度上升，统计发现我国城市妇女子宫颈癌高峰年龄是45岁，农村女性患病的高峰年龄是55岁。所以子宫颈癌是中年女性常见的癌症。近年子宫颈癌发病年龄越来越年轻，从病因上看，近年随着生活水平的提高，人们营养状态改善，女孩早发育，性成熟早，过早开始性生活更容易患子宫颈癌。性交年龄18岁以前，子宫颈癌的患病率比20岁以后的女性高13.3-25倍。这是因为，青春期子宫颈上皮发育尚未成熟，抵抗疾病的能力差，过早性生活可能造成子宫颈局部微小的损伤，HPV容易侵犯，而且青春期少女的免疫系统相对脆弱，易受致癌因素的刺激而患病。随着年龄和性经历的发展，女性生殖系统才逐渐发育成熟，具有正常的抗病能力。

宫颈上皮内病变和子宫颈癌与人乳头瘤病毒HPV感染、多个性伴侣、吸烟、性生活过早，小于16岁、性传播疾病、经济状况低下、口服避孕药和免疫抑制等因素相关。目前发现的HPV有100多个型别。其中与女性生殖道感染相关的约50多种，女性生殖道肿瘤相关的有20多种。HPV分为高危型和低危型。低危型的不会引起子宫颈癌，高危型HPV感染和子宫颈癌发生密切相关。目前，致病性最强的类型是HPV16和HPV18型。与其他高危型HPV相比，HPV16阳性的高级别癌前病变的患病年龄似乎更加年轻，HPV16也可导致约1/3的腺癌，还可导致40-90%的外阴上皮内瘤变，阴道上皮内瘤变。HPV主要通过性传播，也可以通过外生殖器和污染物传播，如受感染的手接触外阴，阴道会有感染风险，被污染的的内裤、卫生用品也可能传播，但吃饭、握手、共用一张床等通常是不会感染的。大部分HPV感染是一过性的，90%病人依靠自己的免疫力2年内都可清除病毒，所以有免疫系统疾病的人群，包括艾滋病病人、器官移植及红斑狼疮等病人容易被HPV感染，而且容易造成持续性感染，引起子宫颈高级别的癌前病变和子宫颈癌。当然，感染HPV不一定得子宫颈癌，感染后的人平均9个月会自然清除病毒，HPV16型约需要18.3个月，研究显示由感染转变为肿瘤至少需要5-10年甚至15年的时间，约占感染人群比例的3-5%，所以最终发展成宫颈癌的人还是少数。从HPV感染到进展需要经过感染-鳞状上皮内瘤变-癌的相对缓慢过程中，在几年或十几年的时间里，可以通过子宫颈脱落细胞和HPV检测对子宫颈进性筛查，及时阻断宫颈癌的进展，达到预防的目的。

由于子宫颈的解剖结构和组织学因素使得子宫颈好发癌症。子宫颈的下段突出于阴道顶端，称为子宫颈阴道部，子宫颈外口通过阴道与体外相通。正常情况下，子宫颈具有多种防御功能，包括多种自身免疫功能，可以阻止病原体自阴道通过子宫颈管进入子宫、输卵管及腹腔，宫颈是预防感染的重要防线。尤其是子宫颈管有子宫粘液栓堵塞，不容易受阴道酸碱性和病原菌的影响，成为自身防御的重要屏障。子宫颈阴道部上皮为鳞状上皮，与阴道鳞状上皮相延续，子宫颈管是柱状上皮，与阴道的鳞状上皮相延续，子宫颈管为柱状上皮，两个部分在子宫颈的外口相连接。子宫颈阴道部黏膜与阴道粘膜一样，属于复层鳞状上皮，有一定的抗侵蚀性，而且有受雌激素影响向外移行。所以，子宫颈既要起到保护上生殖道的作用，又容易受到外界不良因素的侵扰患病。子宫颈鳞-柱交接部位是宫颈癌的好发部位，子宫颈外口是鳞状上皮与柱状上皮交接的移行带，在女性的一生中可以随着卵巢功能发生变化。女性青春期后，在高雌激素影响下，柱状上皮可向外生长异位，是子宫颈表面外观呈红色的颗粒如糜烂状。这个年龄段的女性进入到性活跃期，随着月经、性生活和怀孕生孩子，都可能造成子宫颈表面出现微小损伤，是病原体或病毒容易侵犯子宫颈。另外，随着女性年龄的增大，原来外移的柱状上皮发生化生为鳞状上皮。在移行带上皮化生过程中，细胞本身会发生变异，且化生区组织代谢活跃和薄嫩，易受外界不良环境的影响而发生恶性病变。子宫颈的外露部分在阴道部，容易受到性交接触、摩擦和撞击，以及阴道内环境影响，精子、精液组蛋白及人乳头瘤病毒HPV等刺激发生病变。子宫颈是胎儿娩出的通道，在胎儿分娩时，子宫颈随诊产程的进展子宫颈口逐渐展平和扩张至10cm，在这个过程中子宫颈可能会发生损伤。如果发生急产或剖宫产，子宫颈口更容易发生裂伤。损伤的子宫颈容易受外界影响发生病变。子宫颈也是宫腔内手术操作的通道，经子宫颈的手术常有人工流产、清宫术、上环取环术、子宫输卵管造影和通液、宫腔镜检查等，如多次反复操作，子宫颈受损伤或外界不良因素的影响机会更大，这些情况都可能引起局部的创伤和感染。

顾名思义，子宫颈癌就是发生于子宫颈部位，也就是子宫开口处的恶性肿瘤。在女性特有的恶性肿瘤中发病率仅仅位于乳腺癌之后。世卫组织WHO统计，全球每年约有52.8万的女性患子宫颈癌，平均每小时新增子宫颈癌病人约有60个，几乎每1分钟就有1个，我国每年有9.89万女性患病，约3万人因此离世，就是约每5分钟就有一名女性确诊，而每20分钟就有1名女性因宫颈癌失去生命。子宫是女性的生育器官，由宫体和下方的子宫颈组成，子宫颈是由肌纤维构成的长3-4cm的环柱状结构，外口连接于阴道。子宫颈癌发生在子宫颈外口和子宫颈管的部分，最好发于子宫颈外口鳞柱交接部位的上皮处。病变最先局限在子宫颈的粘膜上皮内，即常说的子宫颈上皮内瘤变，当肿瘤细胞突破上皮向深部侵入时，就成为了浸润癌。子宫颈表面的鳞状上皮出现恶变的时候，就是子宫颈的鳞癌，子宫颈管的腺体恶变是，就是子宫颈腺癌。其中鳞癌约占70%，腺癌占15-20%。中晚期的子宫颈癌，根据子宫颈癌外观形态不同，主要分为四种常见类型：1.菜花或乳头状型：向子宫颈外生长的肿瘤，呈菜花样，表面可有坏死、出血、感染等表现，是临床最常见的类型。2.浸润型：肿瘤向周围呈浸润性生长，形成大的肿块。3.溃疡型：肿瘤组织坏死，部分组织脱落，子宫颈形成火山口状。4.结节型：肿瘤向子宫颈深部浸润，子宫颈肥大变硬，呈桶状，虽较少见，但常发生在颈管内，早期不易发现。不论哪种类型的子宫颈癌，当疾病进展到晚期的时候，肿瘤组织都会破坏子宫颈正常结构，病变浸润到宫旁和阴道时，子宫颈失去正常形态，再伴随大块组织坏死脱落后会形成火山口样的外观。

最近做了两例宫颈癌病例，虽然手术很成功，但也深感遗憾。这是为什么？其中一位患者在当地一家医院被泼了一盆冷水，据称是这个地方挺有名的医生，一句话让病人无地自容。听说当医生告诉不能手术时，病人下了检查台没走几步就瘫坐一团。全家人心灰意冷，被乌云笼罩。确实病人手术成功后犹如拨开乌云见日出的感觉，全家人又有了希望。无论是那一级别医生都不要轻而易举下结论，要给予病人增强战胜疾病的信心，也要给予病人多的选择。 另一病例是50岁妇女，一年前在一民营医院做了子宫肌瘤剔除和腺肌病病灶切除术，手术后并就流黄水。最近在当地的两家医院看了怀疑是宫颈癌，推荐到我们医院。一检查感到很惊讶，宫颈消失和穹隆消失，子宫体如孕两个多月大小，地方医院的病理又是慢性宫颈炎，与实际检查不符。冒风险再次取病理。报告是中分化宫颈鳞癌，得到安慰的是手术成功了。心想，医生是干什么的？治病救人。要按规范治疗，千万不要因小失大，给病人造成巨大痛苦。责任胜于能力。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 月经不调10 年，近三年疼厉害，月经前三天不痛，血一点点、深红；接着三天血越多越痛，腹部腰骶肛门都痛，再三天才干净。今天在白城B超检查：子宫77*66*53MM,回声不均，内膜线前移后壁增厚，可见30*23MM瘤样回声，轮廓欠清，无环。左附件区至子宫直肠窝处可见77*25MM无回声区，内见强光带。右附件区见24MM，23MM两个囊性回声。诊断，子宫增大，子宫肌腺症伴子宫腺肌瘤 ；双附件区巧囊 。09年在吉在二院查：子宫前位，5.1*5.1*5.9CM，宫腔线清，内膜厚0.8CM，肌层回声不均，肌层内可见大量点状强回声，子宫后壁明显增厚，回声不均，血流不丰富。左附件见4.4*3.6CM的分隔无回声，右卵巢正常大，回声正常。CDFI:未见异常。超声提示：子宫肌腺症，左附件囊性包块 。吃了三个月中华医药的调经止痛膏，贫血改善，血块变小点，其它没改变 。请张大夫看我今天做B超情况应该怎样治疗。是手术、带曼月乐环减少月经量、还是继续吃中药？如果在二院做切除术需多少费用，有医保能报多少？做子宫切除术和巧囊，双侧卵巢能保留吗？请张大夫速回复，我要马上做决定谢谢了！！！吉林大学第二医院妇产科张炜阳：你可以先带曼月乐环试一试、手术一般1万多，一定能够保留卵巢。患者：张大夫，二院能带曼月乐环吗？多少钱？我周一早晨去，能给我挂个号吗？到那不排队，并且是张炜阳大夫的号,我让张大夫确诊后看是否能带环，我在怀疑又是肌腺瘤又是巧囊能带上环吗？能带的话，孕激素能抑制子宫里的肌腺，能抑制巧囊不长大吗？能作用到子宫后的巧囊吗？还有个疑问就是不手术，以后巧囊长大后会不会殃及到卵巢保不住？网上说带曼月乐环很多副作用，会有吗？吉林大学第二医院妇产科张炜阳：1500元。周一不出诊，在病房妇一科。患者：张大夫您好！我已经在长春了，周一早就去病房找你，好吗？吉林大学第二医院妇产科张炜阳：看后满意就好。患者：我已下午带完环，当晚到家，血不多，腰右侧有酸痛，小腹右侧胀痛，挺不起腰，平时也是有点痛，我用头孢类过敏，用罗红霉素还是打点左氧氟和替肖坐效果好？请张大夫指点！这次真是谢谢张大夫的帮忙！祝您好人一生平安！吉林大学第二医院妇产科张炜阳：可以用散结镇痛胶囊。患者：谢谢张大夫的回复，散结镇痛胶囊在白城没有买到，正在吃桂枝茯苓丸行吗？吉林大学第二医院妇产科张炜阳：也可以。患者：谢谢您的回复，我感觉环带的挺好，小腹虽有胀痛，但出血几乎没有了！吉林大学第二医院妇产科张炜阳：适应就好。患者：张大夫您好！带曼月乐环已三个月，一直等待好转告诉您，淋漓出血两个多月，干净有十天，这次是第三次来，月经量比以前少多了，疼痛也比以前小些，但最疼时还是直不起来腰，主要来于右腹，带着右腰，平时右侧腰也很痛，来月经就更痛，想问您是囊肿压迫的吗？如果是，这个囊肿该怎样处理？（超声检查：子宫7.7*6.6*5.3CM回声不均，内膜线前移，后壁增厚，整个子宫后方子宫直肠窝处可见7.7*2.5CM欠规则无回声区，其内可见强回声光带。双卵巢大小正常。 1.子宫增大，子宫肌腺症：2.盆腔子宫后方处巧克力囊肿）患者：张大夫您好：我想去您那做子宫和巧克力囊肿全切除手术，可有的大夫说巧囊还会复发，可能吗？都切掉了怎能还复发，我现在只想保住双卵巢，而且永远别再疼，我现在的况态不能上班愁坏了，求张大夫指点！患者：张大夫如果手术要先取环吗？吉林大学第二医院妇产科张炜阳：可以再观察几月好吗？患者：谢谢您的回复，我在白城做了两个B超，一个说是子宫直肠窝积液，一个说是子宫直肠窝处巧克力囊肿，我自已觉得右下腹这个地方是越来越重，如果是积液该怎么治疗，求张大夫快给我回复，我要马上治疗，谢谢您！患者：积液那么多，当地大夫说，可能是经血逆流，会吗？怎么办？吉林大学第二医院妇产科张炜阳：积液没关系服用桂枝茯苓胶囊就可以，关键是月经量减少和痛经减轻就好。患者：谢谢张大夫这么快的回复，月经量减少了，可还痛经，痛经主要是右下腹和右腰来的，我觉得是子宫直肠窝的积液或是巧囊的事，积液或巧囊能导致这样大的痛经吗？我还用不用上您那再做检查，后穹窿穿刺检查痛吗？多少钱？我用不用做穿刺抽液呀？吉林大学第二医院妇产科张炜阳：周日或周一我门诊。患者：谢谢张大夫的回复，我再吃桂枝茯苓胶囊试试，先不去您那了，我还想问您子宫全切和次全切后，效果有什么不同？吉林大学第二医院妇产科张炜阳：子宫腺肌病一般主张全切，如残留病灶在宫颈还会疼痛。

不是危言耸听，子宫腺肌病患者最怕的字眼就是切除子宫。但是这样的话语在临床上也确实司空见惯 ，常常在患者的耳畔萦绕。 我们都知道子宫切除是最常见的妇科手术，甚至是妇科医生成熟的标志。子宫切除也确实是子宫腺肌病最快速、有效的治疗手段，立竿见影。那么就要问：子宫切除是治疗子宫腺肌病的唯一方法吗？不切除子宫行吗？ 如何回答，试问子宫腺肌病切除子宫的目的是什么？无外乎就是挽救生命和解除痛苦。子宫腺肌病危害生命吗？当然，无容置疑。因为子宫腺肌病可以癌变，但是发病是罕见的，所以一味担心癌变而切除子宫就有点杞人忧天的感觉。再者子宫出血，严重可以血流成河，生命危在旦夕，黑夜中渴望黎明，凸显生命的重要性。如果扼制出血之源，那还用切除子宫吗？痛经达到忍无可忍、死去活来、无地自容的境界，死都抛到九霄云外，还在乎切除子宫吗？可是如果有解决痛经的办法，那还用切除子宫吗？ 子宫腺肌病是内异症的一种特殊形式，是激素依赖性疾病，也可以说是内膜性疾病。主要发生于生育年龄，临床上越来越多，呈势如破竹上升趋势。困扰病人的三大主症是：子宫出血，进行性痛经，不孕。既然我们认为子宫腺肌病是内膜病变，又是激素依赖性疾病，那么就可以用激素类药物通过调整内分泌，使内膜发生改变，困扰病人子宫出血和痛经就可以迎刃而解。无论影响内膜生长还是导致假孕，流血减少和痛经减轻就达到了治疗目的。现在还可以带一种特殊避孕环，就是众所周知的曼月乐，它可通过在宫内缓释孕激素而收到良好治疗效果。当然还有介入阻断病灶血运治疗等等，手术也可以切除病变部位。手术切除子宫是治疗子宫腺肌病的好方法，干净彻底。当我们能够用保守治疗有效时，千万不要轻易用切除子宫这样的武器，让病人的子宫一去不复返、没有选择的空间，留下终生遗憾。晴朗的蓝天永远胜于瞬间的阴霾，瞬间的阴霾也可以留下一生的阴影，拥抱蓝天，幸福每一天。

一般主张经腹腔镜子宫肌瘤剔除术，最好不要超过3个，但是如果手术者技术高超，也可以剔除多个肌瘤。可是对于从阴道剔除肌瘤而言，确实困难重重，允许操作的空间非常有限。所以这就要求手术者一定要量力而行、量体裁衣，千万不要盲目行事。 刚刚做了一例6个子宫肌瘤经阴道肌瘤剔除术，把手术体会做一简单介绍：1，要判定好子宫活动性，一定要使选择的切口将最大肌瘤剔除后可以将宫体翻出，再将其他肌瘤剔除；2，选择肌瘤集中于前壁或后壁，小肌瘤与主肌瘤接近；3，阴道切口选择要看最大肌瘤位置，前后穹窿切口与肌瘤位于前后壁一致。

子宫腺肌病名称与定义 子宫腺肌病（adenomyosis）是指子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层的一种良性病变,以往称为“内在性子宫内膜异位症”.近年发现它与外在性内异症有许多不同之处,已将其划分为一种独立的子宫疾病.1860年Rokitansky第一个提到内膜腺体存在于子宫肌层如“囊肉瘤样腺体”;1896年Von Recklinghausen定义为“子宫和输卵管的腺瘤和囊腺瘤”;1925年Frank首次使用“子宫腺肌病”;1972年Bird等描述:子宫内膜对子宫肌层的良性浸润,产生弥散性子宫长大,镜下呈现为肥大增生的子宫肌层环绕着异位,非恶性的内膜样腺体和间质;2000年Uduwela等认为腺体侵入超过内膜-肌层界2.5㎜,或微小侵入腺肌瘤超过基底层下>2.0㎜为基底层下腺肌瘤,才能诊断为腺肌病.这一观点已得到公认.子宫腺肌病与子宫内膜异位症 子宫腺肌病与子宫内膜异位症不同,后者异位的子宫内膜出现在子宫肌层以外的部位,或可以从盆腔异位的子宫内膜由外向内侵入累积子宫后壁的浆膜及浆膜下的肌层,但不会与表面的子宫内膜相连接,也不伴有肌组织的增生,肥大.子宫腺肌病与子宫内膜异位症不是同一种疾病的两种形式，二者的病因学，发病机制，病理改变以及治疗方式都有不同之处。子宫腺肌病与子宫内膜异位症在临床表现有一些相似之处，二者间并不是完全孤立，约15%子宫腺肌病合并有子宫内膜异位症。子宫腺肌病与恶性变 子宫腺肌病的恶性变非常罕见，多为个案报道；主要为宫内膜样腺癌，未见发生子宫肉瘤和癌肉瘤报道；恶性变病例手术后均有极好的预后。 子宫腺肌病恶性变组织病理学诊断标准： ① 正位子宫内膜和盆腔部位无恶性病变的存在；② 癌必须见到来自腺肌病区域的腺上皮，而不是从其它部位侵犯或转移来的； ③癌性病灶的周围必须见到子宫内膜的间质，以支持腺肌病的证据。 子宫内膜腺癌累及腺肌病：病灶腺体周围有子宫内膜的间质细胞与周围的肌层分隔；癌性腺体附近可见良性的子宫内膜腺体，表示腺肌病被部分受累；肌层内受累病灶呈圆形光滑的外形；受累病灶周围无促纤维增生或间质疏松，炎症反应。子宫内膜腺癌累及腺肌病的机制：①癌性腺体是由正位子宫内膜腺癌直接扩展进入腺肌病病灶内；②‘区域性效应’，多数学者认为腺肌病正位内膜和病灶内膜受共同致癌因素影响在两处发生癌变。子宫内膜腺癌累及腺肌病临床病理学特点：①病人常有雌激素用药史②肿瘤多为低分级③预后极好。 子宫腺肌病出现‘区域性效应’的恶性病变，即使出现在深层肌层也不影响子宫内膜癌的预后，而不同于子宫内膜癌对肌层的侵犯； 对腺肌病的恶性变或子宫内膜腺癌累及腺肌病与子宫内膜癌真正肌层的侵犯做出鉴别是非常重要的； 必须对正位子宫内膜做全面仔细的检查，确定子宫内膜有无癌的存在，在排除子宫内膜腺癌累及腺肌病后，方能诊断子宫腺肌病恶性变。子宫腺肌病的临床表现1，痛经：最常见的症状；发病率50％－70％；主要就诊原因；典型表现为继发性痛经,渐进性加重；痛经程度与宫内膜侵及肌层深度和宫内膜间质及腺体在肌层中的密度成正相关。2，月经过多：主要表现经期延长和经量增多；发生率40％－70％；子宫肌壁病变影响子宫肌纤维收缩,月经期开放的血窦不能关闭；子宫肌壁增厚使宫腔面积增大；受雌孕激素影响合并子宫内膜增生过长。3，不孕：合并内异症:非特异性炎症影响输卵管的拾卵和运输功能,粘连严重可造成局部机械性梗阻;大量细胞因子产生影响精子活动,卵泡发育及卵细胞的分裂.；病变部位宫内膜的周期性反应,局部细胞因子增加和前列腺素合成增加,影响子宫输卵管的运输功能；病变位于子宫角可引起输卵管间质部梗阻；合并子宫肌瘤。4，性欲下降,性冷淡,性交痛：性交刺激局部病变引起疼痛；性交痛使病人从心理和生理上拒绝性交,表现出性欲下降,性冷淡.。5，子宫增大：一般不超过孕3个月大小;弥漫型子宫呈均匀性球形增大;子宫大小和质地随月经周期改变,月经期或月经前后子宫增大,以后逐渐缩小;子宫增大超过孕3个月大小,表面不规则常合并有子宫肌瘤.子宫腺肌病的诊断－病史①好发于40岁－49岁的妇女;②既往有多次妊娠分娩与宫腔操作史;③痛经;④月经失调;⑤其它:性交痛,盆腔痛,不孕,贫血等;⑥无临床症状.子宫腺肌病的诊断－辅助检查①超声诊断 TAS影像图特征:子宫增大,形态饱满,包膜规整,肌壁呈弥漫或局限性增厚,不均匀回声与周围正常组织界限不清,部分呈现星点状强回声,后方可见栅栏状声影,可有散在分布小暗区.多以后壁增厚为主,内膜线前移呈弓形. 彩色多谱勒显像(CDFI):宫壁病灶内有丰富的星点状血流信号,边界不清,其周围血流信号不丰富且不规整;而肌层血流丰富,呈放射状或枝状血流信号.脉冲多谱勒(PD):低速高阻型动脉血流或静脉型低速血流。②磁共振成像(MRI): 正常子宫的MRI信号在T2W1上具有以下特点：内膜为明显的高信号，肌层为稍高信号，位于两者之间的结合带为低信号.子宫腺肌病的MRI特点:子宫体积增大，轮廓较光整；靠腺肌瘤侧内膜边缘往往不规则，呈锯齿状；结合带的改变具有诊断的特异性。子宫结合带的增厚是子宫腺肌病与子宫肌瘤的MRI征象的主要区别之一。结合带属子宫内膜下浅肌层，在MRI信号上表现为窄带样低信号，围绕在内膜周围。诊断标准报道不一致，在5－12mm.以> 12mm为诊断标准则敏感性为93%,特异性为91%.子宫腺肌病的MRI特点:肌层的内膜组织在有周期性出血时，在T1W1，T2W1上均为高信号；腺膜肌瘤没有包膜；囊性腺肌病：T2W1上高信号囊性病变伴有低信号强度区囊壁。③CA125 CA125是一种来源于体腔上皮细胞的表面抗原，为高分子蛋白，主要存在于子宫内膜、宫颈上皮、输卵管及腹膜；Krasnieki等发现子宫腺肌病的异位子宫内膜有较强的分泌CA125的功能；血清CA125＞35KU/L为阳性标准；血清CA125检测对子宫腺肌病诊断有意义。子宫腺肌病的鉴别诊断 子宫肌瘤；妊娠；子宫内膜癌；子宫肉瘤；子宫肥大症；功能失调性子宫出血；外在性子宫内异症；盆腔淤血。子宫腺肌病的治疗子宫腺肌病的治疗呈多样化趋势；子宫切除非子宫腺肌病治疗的唯一有效方法；治疗方法的选择应考虑患者的年龄、生育要求、严重程度、病变部位与范围，还应考虑患者意愿及医院条件和技术设备；治疗方法的联合应用。子宫腺肌病的治疗－ 一般原则1，对有生育要求年轻患者，痛经和子宫增大不明显，可以选择期待疗法。2，子宫增大明显，临床症状严重，影响正常生活和工作者，依不同情况选择方案。①年轻有或无生育要求：单纯药物治疗，保守性手术与药物治疗；无生育要求可手术切除子宫。②年龄较大者以手术为主。③近绝经期可期待疗法或手术。子宫腺肌病的保守治疗 保守治疗的目的就是保留患者的生育功能；保守治疗不能达到根治疾病的目的； 保守治疗适用于年轻，有生育要求和近绝经期的患者，或坚决保留子宫的中年患者 保守治疗包括期待治疗，药物治疗，保守性手术与药物联合治疗子宫腺肌病的保守治疗－期待治疗适应症：1患者无症状；2症状轻微或以痛经为主，月经改变和子宫增大不明显；3近绝经期患者。方法：1症状不明显者 定期检查﹙3－6月﹚，对症治疗；2有生育要求 辅助生殖技术尽早妊娠。子宫腺肌病的药物治疗药物治疗的适应症：1患者年轻有生育要求；2围绝经期患者；3坚决要求保留子宫的患者。药物治疗种类：1促性腺激素释放激素激动药2米非司酮；3雄激素类衍生物；4口服避孕药配伍吲哚美辛子宫腺肌病的药物治疗－GnRH－a 促性腺激素释放激素激动药﹙GnRH－a﹚被认为是子宫腺肌病伴不孕患者最有效的药物。通过药物造成体内的低雌激素状态，出现暂时性闭经，起到药物暂时去势作用达到治疗目的。药物机制：1 GnRH－a为人工合成的10肽类化合物，是一种长效促性腺激素释放激素激动药，作用与天然的GnRH相似，但对GnRH受体亲和力强，对肽酶分解的稳定性好，半衰期长，效价约是GnRH的100倍； 2 GnRH－a能促进垂体细胞分泌LH和FSH,长期应用对垂体产生降调作用。长期应用GnRH－a持续降调节GnRH受体，抑制垂体促性腺激素的分泌，从而抑制卵巢功能，降低雌激素的水平，最终导致体内持续的低雌激素状态。用法与用量：1 亮丙瑞林﹙leuprorelin抑那通﹚3.75mg/支，月经第1日皮下注射1支，每隔28日注射1次，共3－6次；2戈舍瑞林﹙goserelin诺雷德﹚3.6mg/支，用法同前；3曲普瑞林﹙达菲林tryptorelin﹚3.75mg/支，肌内注射，用法同前。疗效： GnRH－a能有效控制子宫腺肌病症状，提高妊娠率；诱导围绝经期妇女闭经；连续使用子宫缩小，患者闭经，痛经消失。不良反应：低雌激素状态所致潮热，盗汗，阴道干涩，性欲下降，乳房胀痛，失眠，抑郁，易激惹和疲倦。一般可以在停药后短期内消失；使用GnRH －a骨转换显著加快，导致骨丢失较快，出现骨质疏松症。反响添加疗法：用药后患者血清E2水平以30~50pg/ml较为理想，多主张从药用第2~3个月开始补充小剂量雌激素和孕激素。子宫腺肌病的药物治疗－米非司酮 米非司酮是作用于受体水平的抗孕酮药物，与其孕激素受体的亲和力为孕酮的5倍，能够取代体内孕激素与受体竞争性结合，阻断内源性孕激素的作用。米非司酮也可以通过非竞争性抗雌激素作用拮抗雌激素对内膜的促增生作用，抑制其分化，促进凋亡，减少其生长潜能。米非司酮作用于下丘脑-垂体-卵巢轴，抑制FSH的分泌，阻止卵泡的发育，使异位内膜萎缩。直接作用于腺肌细胞，抑制其增生及分化，较少其生长潜能。可作用于局部血管及血管相关因子而影响内膜的血管形成及生理功能，影响子宫内膜的增生。可抑制IL-6的自主分泌，并通过抑制IL-6的分泌参与免疫调节，使异位病灶，子宫内膜局部免疫及炎性反应减轻。降低异位内膜细胞表皮生长因子受体（EGFR）的自（旁）分泌儿抑制异位内膜的增殖。用法与用量：①短疗程：米非司酮25mg，10mg或12.5mg，月经第1~3甜开始服用，连续3~6个约。②长疗程：一种是25mg/d持续用药；另一种是每日25mg连续用药1个月，后改为每日10mg长期用药。治疗效果：米非司酮治疗子宫腺肌病，近期疗效明显，但停药后复发率高。不良反应：米非司酮治疗子宫腺肌病安全，有效，不良反应少。子宫腺肌病的手术治疗根治性手术的手术指征：1.年龄在40数以上，临床症状痛经明显及月经过多，无生育要求的患者。2.临床症状明显，病变广泛，药物治疗无效的患者。3.保守性手术后复发，需再次手术的患者，应选择子宫切除术。保守性手术的手术指征：1.有生育要求的患者，应尽量保留子宫。2.无生育要求，但要求保留子宫的患者。一般主张性全子宫切除术，子宫次全切除术虽然简单易行，但因宫颈的保留有时可能因病灶切除不彻底而导致复发。手术切除子宫是治疗子宫腺肌病的最为有效的彻底的方法子宫腺肌病的手术与药物联合治疗 保守性手术的局限性：①只适用于局灶性结节状病灶，不适用于子宫弥漫型增大的患者，其应用有一定的局限性；②保守性手术不能切除结节状病灶周围的弥漫性病灶；③手术治疗治标不治本，它只是改变内膜异位灶已经形成的病灶，但并不能改变内膜异位灶的病理生理基础。上述特点决定了手术治疗，特别是保守性手术治疗以后，病情极易复发。手术与药物联合治疗是非常必要的。 术前用药;以GnRH-a类或假绝经类药物治疗较为常用。术前应用GnRH-a可以减少子宫血运，缩小病灶，缩小子宫，减轻盆腔粘连及充血，抑制卵巢生理性囊肿的生成，纠正贫血。一般先行药物治疗3个月再行保守性手术 术后用药：主要是治疗残余病灶，减少或推迟复发，恢复不孕患者的受孕能力。子宫腺肌病术后治疗药物的选择应综合考虑患者的年龄，病变范围有无生育要求及患者的社会经济条件。子宫腺肌病的介入治疗 子宫腺肌病介入治疗的历史：子宫腺肌病病的治疗国内略早于国外。将子宫动脉栓塞（UAE）治疗子宫腺肌病是一个偶发性事件。1999年6月18日1名42随深受痛经折磨但有生育意愿的患者闻讯坚决要求行UAE治疗，为患者实施了双侧子宫动脉栓塞术。在UAE术后1个月，痛经好转，3个月后痛经从4级降到2级，6个月后降为1级而后消失。月经也恢复正常。而在国外，子宫腺肌病的介入治疗是从子宫肌瘤介入治疗失败的病例开始的。认为子宫腺肌病行动脉栓塞治疗无效。 子宫腺肌病介入治疗的机制：从理论上讲UAE治疗子宫腺肌病的机制通过栓塞自宫动脉使异位于宫体的内膜病灶因缺血缺氧而坏死吸收，子宫体积出现明显大的缩小导致肌壁间微笑的通道的关闭。可以引起其异位内膜的坏死儿达到治疗作用，也可能是损伤了异位内膜上的雌激素受体而在分子水平上抑制异位腺体的分泌功能从而达到临床疗效。介入治疗的适应症：1有典型的临床症状和体征，超声，MRI等临床诊断明确的患者。2各年龄段的妇女，对手术顾虑多或有生育要求不愿切除子宫的患者；3有盆腔手术史，或盆腔粘连，估计手术困难者。4还有肺疾病，甲亢，糖尿病，精神病等不适宜开腹手术的疾病，但继发性痛经和月经过多等临床症状严重，影响健康者。5药物治疗无效或不良反应大无法继续治疗者。6合并子宫肌瘤者。

概述 宫颈微偏腺癌是一种罕见的高分化腺癌，又称为恶性腺瘤。 1870年 Gussedow首次报道本病。1963年Mckelvey和Goodlin首先提出指一种形态学上分化极其良好的粘液腺癌。其异形性极小并保持正常子宫颈腺体的分支形状 ，无或有极轻微的间质反应。具有良性外貌，但具有高度浸润的生长过程。1975年Silverberg和Hurt改用微偏腺癌（Minimal deviation adenocarcinoma MDA）。 宫颈微偏腺癌占宫颈腺癌的1%-3% ；临床表现缺乏特异性；瘤细胞分化程度高，异形性小，病理诊断也困难 ；常易误诊或漏诊，错过最佳的治疗时机。关于发病机制1 宫颈内膜腺癌和宫内膜腺癌与微偏腺癌可能有不同的分子发病机制。2 宫颈微偏腺癌患者的染色体19P13.3区包含的STK11基因约50%出现杂合子丢失。3 存在于19P13.3区一个尚未被发现的抑癌基因可能是使这些肿瘤失活的特殊靶点。病理诊断要点1 腺体增生有轻度异型。2 有浸润生长特征：间质反应；瘤细胞浸润血管，淋巴管，神经；腺体基底膜缺失；浸润宫颈深层3 多数腺体有良性组织学表现，但腺体数目增多，大小不一，形状怪异，常呈尖角状或分支状向间质扩展深度可超过5mm。4 免疫组化检测中H1K1083，CEA，P53的表达有诊断意义。临床特征1 发病年龄25岁-76岁，中位年龄为45岁；2 大量稀粘液性白带增多是本病的特征，部分患者伴不规则阴道流血，常有性交出血，间歇性下腹痛；3 本病常于卵巢粘液性肿瘤或性索间质肿瘤并存，约11%的患者同时患有Peutz-Jegherg综合症（黑斑息肉综合症，表现为皮肤粘膜着色，错构瘤息肉病，胃肠道、卵巢、宫颈良恶性肿瘤等）。 4、宫颈增大到正常的数倍，表面常光滑，因而易被忽视。5 此癌呈内生性生长，很快发展到Ⅱ-Ⅲ期。诊断要点1 中老年妇女出现白带增多，尤其是粘液性的白带。妇科检查发现宫颈异常增大及颈管狭窄，应考虑到本病的可能。2 若患者同时合并卵巢黏液性肿瘤或性索间质肿瘤以及Peutz-Jegherg综合症时，应高度怀疑本病。 辅助检查1、宫颈涂片，发现异形的腺上皮细胞或癌细胞。宫颈无明显异常，行阴道镜检查，发现不正常血管或白斑等。阴道镜直视下活检。 2、宫颈管搔刮术。3、宫颈锥形切除术，若细胞学检查与阴道镜检查或宫颈活检、颈管诊刮术不相符，或活检诊断为宫颈原位癌或微灶间质浸润癌，不能完全除外浸润癌，需做宫颈锥切术辅助诊断。4、影象学检查主要有阴道或腹部B超、CT、MRI。而MRI能最详尽的显示本病的特征（宫颈显示非囊性的细绒毛或多囊性病灶）。是影象学检查的首选。难点处理的思考 宫颈微偏腺癌早期诊断困难，肿瘤多位于被覆柱状上皮及间质腺体内，病灶隐匿，常导致活检取材不足；或由于肿瘤细胞分化好，导致病理医师阅片疏忽 。1、反复多次宫颈细胞学检查，可提高阳性率；2、重复宫颈和颈管深层的组织活检（大于5毫米）是必须的； 3、对一些无生育要求的患者即使宫颈涂片、活检、辅助诊断阴性，也可考虑做宫颈锥形切除或全子宫切除术。治疗与预后 宫颈微偏腺癌的治疗，应与同期的宫颈癌治疗相同 。手术治疗应多采用广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫术 。术中或术后加用辅助治疗，如放疗或化疗，因微偏腺癌多数在术后病理确诊，往往手术欠彻底，故追用放射治疗及化疗更为需要。常用化疗药物DDP、5-Fu、VCR、MMX。 多数报道预后较差，Gilks等报道在他们研究的57例病人中，两年的无瘤生存率仅为30%。尽管大多数患者接受了放疗，但约有50%的Ⅰ期患者和60%的Ⅱ期患者死于肿瘤的复发。