随着CT扫描的广泛应用,CT扫描偶然检出肺结节的管理已成为临床医生需经常面对的重要挑战。这是因为,大多数此类结节都是良性的(即使是在肺癌高危人群中也是如此);而要从这些良性结节中,鉴别出那些处于早期或可治愈阶段的肺癌并非易事。 时至今日,如何在避免肺癌漏诊和避免非癌性肺结节不必要的侵入性活检、手术或随访之间取得平衡,仍然是很多临床医生难以抉择的选项。 基于可用的新数据和累积经验,结合包括胸部放射学家、胸科专家、胸外科专家、病理学家和其他专家在内的多学科国际专家组意见,美国Fleischner协会于2017年2月对其先前发布的实性和亚实性肺结节管理指南,进行了重大更新[1]。 以下简要介绍该版指南的重要改变和主要建议,希望能对读者有所裨益。 1、新版指南的主要特点: ①、提高了需要常规随访实性结节的最小阈值;建议减少对稳定结节的随访频率。 ②、延长了亚实性结节的初次随访间期,并将其总随访时间延长至5年。 ③、建议的随访间隔是一个时间范围,而不是先前的精确时间点,意在给患者、放射科和临床医生以更大的酌情权,从而适应不同个体的风险因素与偏好。这也反映了目前肺结节管理方面的最新观点。 ④、其适用范围是:根据相关建议进行管理的偶然检出性肺结节。但不适用于年龄小于35岁、免疫功能低下或癌症患者。 ⑤、将实性和亚实性结节的具体建议,整合在一张简表中,方便了读者学习和记忆(图1)。 ⑥、新版指南指出,对于肺癌筛查,应根据现行美国放射科学会CT筛查报告和数据系统(Lung-RADS)指南进行管理。 ??? 图1 2017版Fleischner指南针对成人偶然检出性肺结节的管理建议 图注:上述建议不适合肺癌筛查、免疫抑制或已知的原发性肺癌患者。*结节大小是指同一最大病变层面内长径和短径的平均值(精确到毫米)。?需考虑所有的相关危险因素(参见下文和Fleischner指南危险因素部分)。 2、肺结节恶性程度评估肺结节相关指南大多是根据估计的个体结节恶性风险来加以管理 虽然结节大小和形态仍然是预测结节恶性程度的主要因素风险,但考虑其他的临床危险因素也很重要,其中包括吸烟、暴露于其他致癌物、存在肺气肿或纤维化、结节位于上叶、肺癌家族史,以及年龄与性别等。 新版Fleischner指南建议依照美国胸科医师学会(ACCP)提出的分类方法,对肺结节风险进行评估。 其中,低危结节是指估计癌症风险小于5%的结节。低危结节相关因素包括:年轻、吸烟少、结节较小、边缘规则、位于上叶以外区域等因素相关。高危结节,对应于ACCP指南的中间风险(5%-65%风险)和高风险(65%风险)类别。高危结节相关危险因素包括:患者年龄大、吸烟多、结节较大、边缘不规则或有毛刺、位于肺上叶等。中间风险个体则兼有高危和低危肺结节之患者特征。 3、关于CT扫描技术方面的建议 ①、建议所有的成人胸部CT检查,均应进行连续薄层扫描(层厚≤1.5 mm,通常为1 mm)、重建分析和存档,以便对肺小结节进行准确评估与和测量;此外,应常规获取并保存其离轴(冠状面和矢状面)重建系列图像(1A级建议,强推荐,高质量证据)。 ②、建议采用低辐射技术进行肺结节CT随访(1A级建议,强推荐,高质量证据),包括采用剂量调节和迭代重建技术。应根据患者身体状况调整曝光因素,使标准身材患者(身高:170 cm;体重:70 kg)的容积CT剂量指数(或CTDIvol)不超过3 mGy。 ③、每次CT随访时,均应采用类似的检查技术。其中,相似的层厚和重建过滤参数尤为重要。
静脉曲张可以“拖”,但不能“久拖” 一位患者因静脉曲张引起溃疡(俗称老烂腿),导致大出血,引起休克。患者被120急救车拉到医院,住院的时候血压是高压60mmHg,低压40mmHg,估计出血量是800到1000ml。 听着挺可怕吧!也许有人会问:“为什么有的人得了静脉曲张,看着也没啥后果啊?你这是在危言耸听吧!”那么,得了静脉曲张,到底会怎样呢? 静脉曲张,顾名思义,就是人体的浅表静脉发生弯曲,像蚯蚓一样伏在人的身体表面。肢体在长时间运动和站立以后,会出现酸、胀、沉、肿等症状。如果病情发展到一定程度的话,还会出现小腿湿疹、色素沉着和溃烂。静脉曲张还有一些不常见的表现,比如足跟痛、腿抽筋。 静脉曲张是一个进展缓慢但不可逆的疾病,不会自愈,可以“拖”,但不能“久拖”。这个病在最初的20年左右除了外观问题外,常常没有明显的症状,但很多人也因此错过了治疗的最好时机。有的人即使到了应该手术的阶段,仍因为经济原因、恐惧心理,不愿手术,最后导致腿部严重的溃疡和坏死。这样的病人,治疗起来比较麻烦,效果也不好。 静脉曲张是因静脉回流出现障碍 那么,人们是怎么得上静脉曲张这病的呢?这还得从人体结构说起。不知道大家想过没有,下肢静脉血是如何克服地球引力到达心脏的呢? 下肢静脉血要逆流到达心脏,主要取决于三个方面:第一,心脏的负压吸引,往回抽下肢的静脉血。第二,小腿的肌肉在收缩,往回挤压静脉血,促进静脉回心。第三,下肢静脉里有很多单向开放的阀门,就是静脉瓣膜,保证血液只能往心脏方向流动,而不能返流回来。 实际上,静脉曲张是因为静脉回流出现了障碍,导致静脉压力过高,静脉血管发生了扩张和扭曲,引起的一系列的症状和表现。长时间站立、坐着以及重体力劳动和肥胖的人,下肢的静脉瓣膜长时间承受高压力作用,易造成瓣膜疲劳和破坏,导致血液返流,返流的血液淤积下肢的静脉里,造成静脉里的压力增高,时间长了,血管就会发生扭曲。所以,长时间站立的人,比如教师、交通警察;长时间坐着的人,比如老板、领导、司机;还有从事重体力的,如搬运工、举重运动员;怀孕,尤其是多胎怀孕的人及肥胖的人容易得静脉曲张。这些人属于高危人群,他们得静脉曲张的概率要比其他人高得多。 高危人群生活中应防范静脉曲张 高危人群在日常生活中怎么去防范静脉曲张呢?从防治角度看,应该避免久站久坐、避免重体力劳动、适当减肥等。 有些人说,“我的工作就是站着”或“我的工作就是坐着”,怎么办呢?只要有机会,大家就要把腿抬起来,减少腿和心脏之间的压力差。另外,站立时,如果方便,可以适当地在原地活动活动,或者伸直腿往上翘脚尖,把腿往上翘,小腿肌肉都绷紧了,肌肉收缩,促进血液的回流。 一些老人经常会出去买菜,觉得3斤、5斤的不太沉,拎着东西走。这不是好习惯,拎东西时,腹肌收紧,腹压升高,血液回流阻力大,对下肢瓣膜就会造成了一定损害。所以,医生不主张老人提重物。那么,出去买菜该怎么办呢?用环保袋装好挂在肩膀上或找个小拖车拽着,这是我们在日常生活中采取比较好的方法。 有些老年人喜欢用大木桶,泡上各种中药泡腿、泡脚。如果你是静脉曲张的病人,我们不主张用热水烫,一般水温不要超过40℃;到浴室去洗澡,不要蒸桑拿;不要长时间地在阳光下做日光浴,避免血管进一步扩张,加重静脉曲张的发展。 逛会儿街腿就难受,要小心了 大家可能问:“我的腿光溜溜,是不是没有静脉曲张呢?如果是高危人群,即使腿部没有明显的曲张血管,也要看站或走的时间较长时有没有酸、胀、沉的感觉。有的女同志原来一逛一上午,感觉很轻松。但是突然有一天,发现自己逛了一两个小时,腿就很难受,看到凳子特别亲,想休息一下。这个时候要小心了,你可能有早期的静脉曲张表现。如果出现上述表现,尤其是下午和晚上,往小腿前面一按,出现有坑的现象,这就是水肿,是静脉淤血的一个表现。这时应该到医院看看,有必要做个下肢深静脉多普勒检查。如果你的静脉瓣膜出现明显返流,要提早采取治疗措施。因为静脉瓣膜功能遭到破坏,是不可逆的,药物无法修复。 治疗可分为保守治疗和手术治疗。对于大多数的病人来说,医生会推荐采取保守治疗。临床分级没有达到三级的病人适合采取保守治疗。零级是没有明显的静脉曲张,一级是腿部有轻的静脉曲张,二级是在腿部能够比较明显看到静脉曲张,但是没有明显的水肿。 静脉曲张的保守治疗包括以下方面:避免久站及久坐,有条件时可把腿适当抬高;应在医师的指导下选用专业的弹力袜。静脉曲张袜在危险时段必须穿,主要指运动锻炼、逛街、旅游、登山、跳广场舞等时;药物治疗主要适用于为减轻减轻水肿并发症。 手术后照样穿裙子,不用担心 临床分级达到三级以上、腿部有明显静脉曲张的病人需要手术。同时病人还可以做多普勒检测,如果静脉瓣膜有明显的返流,返流时间超过了3秒钟以上,这也是开刀手术的一个指标。手术治疗分为开刀治疗和微创治疗。 说到手术,有的人非常恐惧,有抵触情绪,可能心里会想:哎呀,开刀很疼的,而且疤痕大,腿会变得很难看。有的女士会说:“夏天我还要穿裙子呢!那么多个刀口在腿上像一个个小虫子,多难看!” 实际上,随着科学技术的进步,手术方式发生了明显变化,从过去的大切口变成小切口。比如点式剥脱,在腿上扎一些小眼,然后就把曲张的血管剥除了。腿上的小眼不需要缝合,慢慢就愈合了。外观上好得多,大家也容易接受。另外,通过最新型的半导体激光治疗仪,在腿表面进行静脉穿刺,将光纤引导到血管腔内,通过激光烧灼,让血管产生炎症反应,然后使曲张血管闭合,外观几乎没有任何的疤痕。 其实,在静脉曲张尚未出现并发症阶段时,手术操作简单、恢复快、费用低。而一旦进入了并发症阶段,治疗难度、创伤以及治疗费用都会增加,而且多数病人很难恢复到完全正常。因此,如果静脉曲张已经比较严重,特别是出现皮炎、色素等并发症苗头时,必须尽早手术。
下肢静脉曲张被誉为“美腿杀手”,目前已成为常见病、多发病。在我国的发病率约为14%,且随年龄增长,发病率逐渐增高。该病主要是由于大隐静脉返流或穿支静脉功能不全引起的。患有下肢静脉曲张者,小腿会出现明显蜿蜒迂曲的浅静脉,严重影响身心健康和日常生活。其实,静脉曲张是可以提早预防的,大家不妨从以下几方面入手。 静脉功能锻炼 患者可坐在椅子上,抬起一条腿,与地面平行。脚板向下压直,停留5秒,再将脚板施压向身体方向躬起,保持5秒,这个动作重复5次,做完左腿做右腿。这个动作可锻炼小腿内侧腓长肌,达到促进腿部血液循环作用。 然后站起来,左右脚交叉站立,慢慢下压弯腰,双手垂直向下贴近脚踝,注意要慢慢来,以免肌肉拉伤,停留5秒,然后起身。这个动作可避免血液蓄积在腿部和静脉血管引起的压力增高。 单脚伸直平放在椅子上,脚尖朝身体方向勾,向前弯腰单手碰触脚尖停留5秒,然后身体再向下倾斜到脚尖部位。这个动作重复10次,再换另一边。这个动作能锻炼腿部肌肉伸展,促进血液循环达到预防静脉曲张的作用。 饮食注意六“要” 1.多摄入新鲜果蔬。新鲜果蔬含有大量维生素及矿物质,可改善组织的氧化作用,增加血液循环,提高机体免疫力。 2.要多吃含蛋白质丰富的食物。充足的蛋白质可维持体内营养物质的平衡,增强免疫力,保护细胞,还可乳化脂肪,促进血液循环。 3.要适量摄入富含维生素E的食物。可改善血液循环,减轻腿部的沉重感。 4.要吃含纤维素的食物。这能达到预防便秘的作用,便秘可使静脉内压力增高,进一步加剧血液对瓣膜的冲击力和静脉壁的压力,导致静脉曲张。 5.要适当控制体重。由于肥胖者大量的脂肪组织会对血管造成挤压,导致血流减慢,破坏静脉瓣膜,从而诱发静脉曲张。 6.要忌油腻、辛辣、刺激性等食物,忌饮酒、抽烟,避免血液黏滞,导致血流速度减缓,血液瘀积后血管扩张、静脉曲张。 正确使用医用梯度弹力袜 临床发现,很多患者随便在网上买一双弹力袜就穿,这不但起不到效果,还可能帮倒忙。建议在医生指导下,精确测量大腿、小腿、足踝的最粗部分的周径,选择尺寸合适的医用梯度弹力袜,从而维持腿部相对压力。 穿着时也要注意,一周内日夜穿着优质加厚减压弹力长统袜,一周后夜间可以脱去,日间穿一个月,时间越长越佳。平时穿弹力袜前注意观察腘窝和踝处的皮肤,避免磨损。穿着时注意先套上尼龙脚套再将袜子外翻至脚踝处,从脚尖向足跟依次套入,然后展开至踝部、小腿至大腿根部,保证压力均匀。轻轻用手指指腹牵拉弹力袜的脚尖部分,以保持脚尖良好的活动性。脱袜时,从弹力袜最高点往下翻至后脚跟,用手将袜子撸过脚后跟即可。平时保养,应使用30℃左右的温水清洗。使用中性洗涤剂手洗,清水漂净,不可拧干,自然晾干,不能暴晒或烘干。一旦弹力袜失去弹性,应及时更换。 微创治疗恢复快 目前,微创治疗下肢浅静脉曲张已成为主流趋势,主要包括腔内激光治疗术、硬化剂注射疗法、微波、电凝等。微创与传统手术相比,术后腿部的外观及效果明显改善。为进一步发挥下肢静脉曲张微创手术的优势,减少术后并发症,使患者术后能迅速恢复日常生活和工作,术后3个月内的康复保健尤为重要。 术后3个月内避免剧烈运动、长时间静坐、站立、行走或提重物。坚持适当活动,如散步、慢走等,可从事日常家务劳动。休息和睡觉时,应将患肢抬高25度~35度高于心脏,这样可促进下肢血液循环;坐着时不要双膝交叉过久,防止复发。术后1个月内不得浸泡患肢、游泳或泡澡,避免引起腿部穿刺部位感染。养成温水洗脚的习惯,能够活血化瘀。
退休后的老李,总觉得右脚发凉,自以为是“体寒”所致,也没有太在意。可最近几个月他脚凉的症状越来越严重,并且走一小段路右腿就开始“抽筋”一样难受,短暂休息一下稍有缓解,甚至连陪孙子去公园玩都追不上了,令他十分苦恼。 最后,经过家人的劝说,他先后跑了北京几家医院的中医科、骨科等科室,最后在北京市石景山医院的血管外科找到了答案:下肢动脉硬化闭塞症,右下肢股浅动脉闭塞。 “管道”堵塞有生命危险 “股浅动脉是大腿段的股动脉,我们身体下肢就是靠这个‘管道’来输送氧气。一旦这个‘管道’堵塞了,被输送到下肢的氧气就会减少,我们的下肢就会出现缺氧,从而导致下肢缺氧的相关症状。”北京市石景山医院血管外科黄柳桓医生表示,“这些症状主要包括:患肢怕冷、发凉;活动后腿部或臀部肌肉易疲劳,肌肉疼,休息后可缓解,这个情况最常见,也就是经常会感觉腿没劲儿;足部、小腿甚至大腿出现抽筋;腿部感觉异常,可有麻木感、烧灼感;腿部摸起来发凉;足部伤口愈合困难等。” 通常,人们以为动脉硬化只是心脏的冠状动脉硬化,可能会引起冠心病、心梗等,或者是脑动脉硬化引起脑梗塞、偏瘫等,却不知道动脉硬化是一种累及全身动脉的疾患,它不仅可累及心脑血管,而且还会累及内脏和肢体动脉。 随着现在生活水平的提高,下肢动脉硬化性闭塞症发病率越来越高,但这种疾病却并没有引起大家的重视,很多人误以为“年纪大了,腿脚不好很正常,休息一下就好了”。 “如果这种慢性症状持续加重,患者腿部可能因出血有坏死的表现,还可能面临截肢的风险,更可怕的是,坏死物质通过血液循环,甚至会导致肾衰竭,引起生命危险。”黄柳桓医生提醒,吸烟、高血压、糖尿病等人群应尤为注意。 “三大法宝”监测“敌情” 那么,一旦遇到脚凉、腿痛的情况,应该做哪些检查呢?黄柳桓医生介绍了“三大法宝”:血管超声、血管CTA和ABI。 血管超声也就是通常说的彩色多普勒超声,由于其无创、简便,能够实时显示血流变化,已成为筛查血管外科疾病的主要手段。 “如果是下肢疼痛、发凉,做血管超声检查,除了做双下肢动脉血管超声,还要做双髂动脉超声,因为给下肢供血的动脉血管实际上是在肚脐下面就分叉了,倘若只做下肢动脉超声的话,会遗漏腹部的髂动脉,从而导致漏诊。”黄柳桓医生说,患者进行下肢动脉超声检查前一般无须特殊准备,但对于高度肥胖者,位置较深的血管会受探测深度的限制而显示不清晰。 下肢动脉血管CTA是指下肢动脉的CT血管造影,患者经静脉注射造影剂后,在循环血及靶血管内造影剂浓度达到高峰的时间内,进行CT扫描,经过计算机最终重建称为血管数字化的立体影像。 “CTA成像直观,类似于血管造影,且具有创伤小、灵敏度及特异性高的优势。”但黄柳桓医生不建议患者首选这项检查,先做血管超声,发现有问题了,可以进一步做下肢动脉血管CTA的检查。 所谓的ABI是指踝/肱指数,就是足踝部的动脉收缩压和肱动脉收缩压的比值。 “ABI测量被认为是诊断下肢缺血疾病的一个有效和可靠的方法,并且具有很高的特异性和敏感性,也可用于下肢缺血疾病的预后预测以及随访。”黄柳桓医生一再表示,再好的检查手段,还需要患者具有早发现、早就诊的意识。“医院有先进的检查技术,患者没有尽早就诊,我们也无能为力,只能多多呼吁。” 手术并不意味治疗结束 目前,临床上针对不同阶段的下肢动脉硬化闭塞症患者,有不同的治疗措施可供选择,常见有药物治疗、外科动脉重建手术和下肢动脉腔内微创手术。 黄柳桓医生介绍,腔内微创手术具有创伤小,时间短,术后恢复快等优势。手术的伤口仅仅只有2毫米,不需要缝针,一般在手术后6-8个小时后,患者就可以下地活动,手术后3天便可出院。 “手术通常是先开通闭塞血管,然后在动脉病变处植入支架。”黄柳桓医生表示,任何手术都需要进行科学严谨的评估,选择相应的适应症。 不管是开放式手术,还是腔内微创治疗,手术的成功并不是一劳永逸,相反恰恰是动脉硬化全面治疗的开始。“更多时候,我们应该从改变自己不良的生活方式开始。”黄柳桓医生说,健康的生活方式,比如合理膳食、规律运动、戒烟限酒、乐观心态等都可以有利于预防下肢动脉硬化、缺血性脑卒中等动脉硬化性疾病,而且对高血压病、糖尿病、高脂血症等危险因素也有重要的预防和控制作用。
1.避免长期站或坐,应常让脚做抬高、放下运动,或可能的话小走一番。 2.应养成每日穿循序减压袜运动腿部一小时之习惯。可多做运动如散步、爬楼梯、做体操、骑自行车以及所有保持腿部肌肉活动的运动。 3.应养成每日数次躺下将腿抬高高过心脏的姿势,并维持膝盖弯曲,如此可促进腿部静脉循环。 4.保持正常体重不能超重,因过重会使腿部静脉负担增加。避免提超过20磅(约10公斤)之重物。 5.请一定要戒除吸烟的习惯,饮食以清淡为主,多吃谷物类食物、水果和蔬菜,多喝水,这些有利排便和血液循环。 6.如您腿部皮肤已呈干燥情形,请遵照医师嘱咐涂药。 7.每晚睡时,将腿垫高于心脏,并保持最舒适之姿势即可,千万不要因此而让腿部僵直,适得其反。 8.每天坚持穿适合的循序减压弹力袜不少于8小时。
近年来,由于CT的广泛应用,发现了过去X片难以发现的肺部小结节。这些肺部孤立小结节中有一部分最终病理诊断就是肺癌。但在大多数情况下,良恶性肺部小结节鉴别比较困难,加上部分医生处理不规范、解释不准确,导致有些人误认为肺部结节就是肺癌,在社会上造成一定程度的恐慌。 首先需要了解的概念是,结节是指有病灶存在,不是指病灶性质。肺内结节是肺内发生的圆形或类圆形的异常病变组织,可能是疤痕、炎症、良性肿瘤或恶性肿瘤。 由于结节比正常充气肺泡密度高,故在X线照射下,呈现阴影。通常,肺内直径小于1cm称为小结节。肺内结节或小结节分为良性、恶性两种。常见的肺内结节或小结节包括球形肺炎、结核球、错构瘤良性、纤维增生等,癌前病变为不典型腺瘤样增生,恶性病变则有可能是原发性肺癌或肺内转移癌。 诊断的关键是先要将小结节病灶从密度上分为3种类型:纯毛玻璃结节(PGGN)、部分实性毛玻璃结节(PSGGN)和纯实性结节(SN)。 PGGN为均匀的磨砂状阴影,PSGGN为毛玻璃阴影中有实性成分,SN密度均匀致密、边界清晰,根据这3大类型再结合病灶的边界、形态、内在结构和倍增时间(VDT)进行鉴别。需要强调的是,低剂量螺旋CT和常规CT都不足以区分结节类型,高分辨率CT薄层扫描后病灶三维重建的图像才能清晰显示病灶的形态、大小、密度、边缘以及内部结构。从形态上鉴别小结节的良恶性:(1)形态呈多形性或管状、扁平状、钙化提示为良性结节。(2)成节状或簇状结节提示感染性病变。(3)圆形或类圆形病灶更趋向于恶性。另外,毛玻璃状结节增加了恶性的可能性,恶性结节伴有分叶者达33%~100%,空泡征、支气管造影征、微血管征也多见于恶性小结节,但在多达50%的恶性结节中可无毛刺,尤其在毛玻璃结节中,毛刺可不明显。微小结节肺癌的主要病理类型为腺癌,其中1/3以上为不典型腺瘤样增生(AAH)、原位癌(AIS)和微浸润腺癌(MIA),5年生存率分别可达90%~100%,接近根治;并且,结节中实性成分所占的体积越小、病理组织中侵袭性成分也越低。 因此,我们发现肺部小结节其实不必过度恐慌,但也不要太过忽视。要知道早发现,早诊断,早治疗,仍是目前恶性肿瘤最直接和最有效的预防策略。所以应及时就医,从专业的胸外科医生那里得到正确和及时的处理意见。胸外科医生会结合患者的年龄、职业、接触史、吸烟史、小结节影像学形态及生长速度,对小结节的恶性概率进行评估。>10mm的小结节需要立即做出诊断评价,对恶性程度可能性较大的患者,可行小结节“微创精准肺段切除”。对于5~10mm的小结节需要结合VDT,而小于5mm的微小结节不常规随访。而对于不能马上作出诊断的微小结节,应于首诊后3个月进行首次随访。PGGN和PSGGN随访间歇时间为每6个月1次,SN随访间歇期应为每3个月1次、持续时间不得少于1年。 文献报道,在所有的肺内孤立结节病灶中,恶性肿瘤远少于良性病变。就年龄而言,小于35岁的人群出现肺内孤立结节为恶性肿瘤的可能只占1%~3%,40岁以上者良恶性的概率几乎各占50%,年龄愈大恶性肿瘤概率愈高,70岁患者恶性的概率可达70%。用胸片对大样本人群普查时,肺内孤立结节为恶性肿瘤的可能性仅占3%~6%,一般人群,一年一次的体检是很有必要的,但对高危人群来说每年进行体检显得更加重要。 那么,哪些人群属于肺癌筛查的高危人群呢?一般来说,年龄50岁以上并至少合并以下一项危险因素:(1)吸烟≥20包/年,其中也包括曾经吸烟,但戒烟时间不足15年者;(2)被动吸烟者;(3)有职业暴露史(石棉、铍、铀、氡等接触者);(4)有恶性肿瘤病史或肺癌家族史;(5)有慢性阻塞性肺疾病(COPD)或弥漫性肺纤维化病史。
下肢动脉硬化闭塞症是一种常见病、多发病。1891年,von Mantenfel首次发现动脉硬化性闭塞引起肢体坏死。下肢动脉硬化闭塞症是一种退行性病变,患肢有发冷、麻木、疼痛、间歇性跛行和趾或足发生溃疡或坏死等临床表现。好发于动脉的分叉起始部和管腔后壁部,动脉主干弯曲部也较常累及,病变远侧往往有通畅的流出道存在。随着人民生活水平的不断提高,饮食结构改变,人口老龄化的进展,以及血管介入诊疗水平的不断发展,动脉硬化的发生率在我国有增加趋势。 一、管理目标 主要管理可能与下肢动脉硬化闭塞症发病相关的危险因素: (1)一般情况:吸烟、饮酒、体育锻炼、睡眠、情绪、压力。 (2)饮食情况:主食、蔬菜、豆制品、猪肉、鱼类、奶制品、水果摄入量。 (3)体格检查:身高、体重、体重指数、腰围臀围、血压水平。 (4)实验室指标:空腹血糖、餐后2h血糖、血脂、血尿酸、动脉硬化程度、胸片X光片、心脏彩超、下肢血管彩超、血管CTA成像。 二、管理内容 定期血压和相关生化指标的复查,进行生活方式指导和体重、体重指数测定。药物控制的指导和治疗合并的其他疾病。对有下肢动脉硬化闭塞症危险因素存在,但尚未确诊人群采取预防措施,除了药物治疗以外,更多的危险因素需要生活方式和行为干预。 三、一级管理 (1)戒烟 临床研究下肢动脉硬化闭塞症与吸烟密切相关。吸烟还与血栓形成、斑块不稳定有一定关联。对高危人群及患者宣传吸烟的危害,协助其完全戒烟并且避免被动吸烟。已有一些行为及药物治疗措施,如尼古丁替代治疗等,可以协助其戒烟。 (2)适量运动 运动炼能减轻患者症状、改善运动耐量,减轻缺血程度,有效增加侧枝循环。 以症状限制性有氧运动为主,运动方式有步行、慢跑、琦自行车、游泳等,每次20-30分钟,逐渐延长至40-60分钟左右,每周4-5次,以能耐受、感觉舒适为宜,运动过程中自测心率达到(170-X)/分为宜,X为患者年龄。 (3)减轻体重 按照中国肥胖防治指南定义,肥胖指体重指数(BMI)≥28kg/㎡;腹形肥胖指男性腰围≥90cm,女性≥80cm。减轻体重(控制饮食、活动和锻炼、减少饮酒量)有利于控制其他多种危险因素,是下肢动脉硬化闭塞症人群及患者健康管理的一个重要部分。 (4)控制饮食 摄入高脂肪和饱和脂肪酸、胆固醇、过量糖、多量盐和高热量的饮食宜至下肢动脉硬化闭塞症,特别是长期食用饱和脂肪酸或动物脂肪人群。饮食调节主要是控制其危险因素。研究显示,增加食用单不饱和脂肪酸/多不饱和脂肪酸膳食,减少饱和脂肪酸的摄入,可防止体内胆固醇积聚,预防或延缓其发生。 (5)心理干预 情绪是心理因素的表现,情绪在一定程度上也影响着下肢动脉硬化闭塞症的发生、发展和预后。干预方法有集体心理疗法、个体心理疗法、音乐疗法及放松疗法。 (6)控制血压 通过生活方式改变及使用降压药物,将血压控制欲140/90mmHg以下,选择降压药时,应优先考虑B受体阻滞剂和(或)ACEI。 (7)调脂治疗 脂代谢紊乱是下肢动脉硬化闭塞症的危险因素。患者应积极纠正脂代谢紊乱。药物治疗包括烟酸和贝特类药物,他汀类药物在治疗上也有重要意义。 (8)糖尿病 一旦确诊应立即纠正生活习惯并使用降糖药物治疗,使糖化血红蛋白≤6.5%,并使血糖水平控制在正常范围,同时应对合并存在的其他危险因素积极干预。 (9)代谢综合征 诊断为代谢综合征的患者,治疗的目标是减少基础诱因(如肥胖、缺乏锻炼)和治疗相关的脂类和非脂类(如高血压、高血糖)危险因素。
胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)是一种常见疾病[1]。在美国,GERD患病率达到15%~20%。我国成人中,症状性GERD患病率达到3.1 %[2]。根据2013年2月美国胃肠病学院(ACG)发布的“胃食管反流病诊断和处理指南”[3],GERD定义是“胃内容物反流入食管、口腔(包括咽部)或肺所致的症状和并发症”。GERD症状包括反酸、烧心、上腹痛、腹胀、上腹痛、吞咽困难等反流症状或组织损害,部分患者可伴有食管外症状,如反复发生的哮喘、慢性咳嗽、夜间睡眠呼吸暂停、咽喉炎、非心源性胸痛、气管炎、牙龈炎及夜间呛咳等。GERD包括非糜烂性反流病(non-erosive reflux disease, NERD)、反流性食管炎(reflux esophagitis, RE)以及Barrett食管(Barrett's esophagus, BE )。 GERD常规治疗包括抑酸剂、促动力药和黏膜保护剂,其中质子泵抑制剂(proton pump inhibitors, PPI)是其治疗的一线药物,但仍有30%的患者在使用PPI后症状无明显缓解。近年来,PPI治疗GERD失败日益普遍,因此有学者提出了“难治性胃食管反流病(refractory gastroesophageal reflux disease, rGERD)”的概念,此类患者共同特点是对PPI治疗无效。 外科医师认为,rGERD的本质是食管胃结合部(esophagogastric junction, EGJ)抗反流屏障功能降低,而修复抗反流解剖结构是治疗rGERD的根本方法,因此rGERD本质上是一种外科疾病。腹腔镜胃底折叠术是治疗rGERD的标准手术方式,包括Nissen、Toupet和Dor三种,Dor手术是将胃底自食管前方包裹EGJ,即前180°折叠(图1),主要用于结合Heller肌层切开治疗贲门失弛缓症,在rGERD的治疗中应用较少。目前治疗rGERD主要采用Nissen和Toupet手术。Nissen手术是将胃底自食管后方向前反折360°包裹EGJ,即后360°折叠(图1)。Toupet手术是将胃底自食管后方向前反折270°包裹EGJ,即后270°折叠(图1)。Nissen和Toupet两种术式的优劣尚存在较大争议。Nissen手术由于采用胃底360°包绕EGJ,理论上较Toupet手术提供更大的下食管括约肌(LES)压力,有利于更好的控制反流,但诱发吞咽困难的风险也增高。 图1:Dor、Nissen和Toupet三种胃底折叠术示意图 Du等[4]对625例Nissen和567例Toupet手术的meta分析显示,两者住院时间、围手术期并发症、病人满意度、术后烧心、反流、DeMeester评分和食管炎发生率无显著差别,但Nissen手术LES压力,以及术后吞咽困难、胀气感、嗳气障碍和再次手术率高于Toupet手术。DeHaan等[5]使用食管腔内成像系统术中测定EGJ膨胀指数(distensibility index, DI)发现,Toupet手术EGJ可膨胀性显著高于Nissen手术。Wang等[6]对43例Nissen和41例Toupet手术的随机对照研究显示,Toupet术后吞咽困难发生率显著低于Nissen手术。我们通过对100余例腹腔镜胃底折叠术观察发现,重庆和贵州地区rGERD患者行Nissen手术术后吞咽困难和嗳气障碍发生率较高,而行Toupet手术则上述不良反应发生率较低。因此,我们将腹腔镜Toupet胃底折叠术作为治疗rGERD的常规手术方式。 综上所述,GERD是一种常见慢性疾病,我国有大量PPI治疗效果不佳的rGERD患者,这些患者继续使用PPI无法使其受益。外科手术是治疗rGERD的正确方向和安全可靠的选择,但在实际应用中,其治疗价值被严重忽视。腹腔镜Toupet胃底折叠术的术后吞咽困难和嗳气障碍发生率低于Nissen手术,是本中心治疗rGERD的常规手术方式。目前的研究集中在两种手术方式之间的对比,尚缺乏Toupet手术与PPI治疗疗效的前瞻性随机对照研究,因此,有必要对Toupet手术治疗rGERD的纳入标准、疗效评估、不良反应,以及相对PPI治疗的差异等开展进一步探索。