陕中二附院肿瘤、乳腺外科科普号

锁骨上淋巴结属于颈深淋巴结的最下群，位于锁骨内侧1/3的后方沿着锁骨下动脉及臂丛排列，收纳腋尖群淋巴结和胸骨旁淋巴链的淋巴回流。其输出管汇入胸导管（左侧）或右淋巴导管（右侧），也可直接注入静脉角。乳腺癌发生锁骨上淋巴结转移时，预示着已经进入血液循环转移全身，但是将锁骨上淋巴结转移定位远处转移，会暗示患者已不可治愈，从而导致部分病例治疗不足，故将锁骨上淋巴结转移列为N3，而不是M1.

恶性淋巴瘤可为全身淋巴瘤的一部分，临床上仅仅表现为迅速增大的乳腺肿块，肿块巨大时可破溃，诊断主要依靠肿块活检。乳腺转移癌患者多具有恶性肿瘤病史，主要为肺癌、乳腺癌。临床上表现为光滑、活动的孤立肿块或多个结节。诊断主要依据肿块活检。

肋间淋巴结可分前、中、后三群，临床所指肋间淋巴结实际上为肋后淋巴结。它位于肋骨小头近脊椎处，沿肋间静脉排列，每个肋间有1-3个淋巴结，接受乳腺的小部分淋巴回流。当乳腺癌浸及肋间肌时，可沿肋间集合淋巴管引流至肋间后淋巴结，经其输出淋巴管注入胸导管和锁骨上淋巴结。肋间后淋巴结还收纳胸膜及脊柱的淋巴回流，当癌肿造成淋巴逆流时，癌细胞也可经肋间后淋巴结转移到胸膜及脊椎。

积乳囊肿多见于哺乳期或哺乳后妇女，由于各种原因造成的输乳管断裂、官腔狭窄、导管阻塞，或不如时入职未吸干净造成乳汁流出不畅，或完全瘀滞而成。临床表现为乳房肿块，一般为单侧，合并感染者伴有疼痛。肿块边界清楚、光滑、活动，如合并感染则边界不清。超声检查显示囊性占位性病变，囊壁光滑。细针穿刺抽的乳汁样液体即可确诊。哺乳期积乳囊肿常结合抗感染治疗，促进乳汁排出后治愈，必要时在完全端奶后手术切除。非哺乳期乳腺囊肿适宜手术切除。

胸肌间淋巴结又称作Rotter淋巴结，平均1.4个，位于胸大、小肌之间，沿胸肩峰动脉胸肌支排列，接受胸大、小肌及乳腺后部的淋巴回流，输出淋巴管注入尖群。有作者将其划归为腋淋巴结，但严格来说，该组淋巴结的解剖位置并不在腋窝内，仍以单列为宜。胸肌间淋巴结时乳腺癌转移的重要部位之一，在可手术乳腺癌，该组淋巴结的转移率约为10%。保留胸大、小肌的乳腺癌改良根治术时，应包括该组淋巴结的清除。

常见于中老年妇女，以乳房肿块为主要表现。该肿块质硬，边界不清，活动度差，与皮肤黏连，少数有触痛，肿块可较长时间无变化或有缩小，腋窝淋巴结多无肿大。约半数患者有明显的局部外伤，手术或炎症史。多因乳腺受外伤撞击后导致局部脂肪组织坏死、纤维组织增生、钙化而形成的小结节。以肥胖的大乳腺为多见。病变常位于乳腺皮下脂肪层，初期为皮下淤血、皮肤发红，而后局部变硬，形成边界不清的小结节。临床常需要活检才能明确诊断。

胚胎6周，长约11.5mm时，在其腹面两侧，由臂芽基部至腿芽基部，原始表皮增厚，形成两条对称的“乳线”。其中多处局部增厚区形成4-5层上皮细胞的“乳腺始基”。其下层中胚叶细胞也有增殖。胚胎9周，长约26mm时，上述“乳线”上原始“乳腺始基”逐渐消退，而胸前一对乳腺始基继续发育，表层细胞增多而突起，发展形成实心乳芽，乳芽表层细胞增殖形成乳头芽，上皮细胞再往下生长，形成乳头凹。其附近间质逐步分化为脂肪和纤维结缔组织。胎儿3个月，长54-78mm时，乳头芽继续发育增大，当胎儿长78-98mm时，乳头芽基部上皮基底细胞向下生长，形成乳腺芽，并延伸成为输乳管原基。此变化持续至胎儿长270mm，乳头凹的上皮逐渐形成孔洞，乳腺芽向下生长，长入结缔组织中，形成乳腺管，并开口于乳头凹的孔洞处。胎儿6个月，长约335mm时，输乳管原基进一步增殖、分支，形成15-20个实性上皮索，伸入表皮内。胎儿9个月，实性上皮索有管腔形成，即为初期乳腺导管。导管末端出现原始小叶，初始为几个细胞团，无腺状排列。同时，乳腺下结缔组织不断增殖，使乳头逐渐外突，乳头周围皮肤色素沉着加深扩大，渐渐形成乳晕。至此，胎儿期乳腺基本发育。而原始乳腺小叶继续维持，直到出生后青春期才形成末端乳管和腺泡。

乳腺叶状肿瘤是一种切面呈囊状、分叶状、由纤维及上皮两种成分共同组成的病变，分为良性、交界性、恶性三型。乳腺恶性叶状肿瘤是乳腺纤维上皮型恶性肿瘤，与纤维瘤由相关的发病因素，或由纤维腺瘤发展而来。以中年女性多见，病史较长。多单侧发病。一般就诊时体积较大，呈圆形、不规则或分叶状，质地硬韧有弹性，边界清楚，可活动。肿瘤生长较慢，少数肿瘤生长较快，短期内突然增大。多数肿瘤可将乳腺皮肤膨胀呈菲薄透明状，有扩张的皮下血管显露。肿瘤可破溃，有分泌物溢出伴恶臭。少数呈浸润性生长，浸润的出现提示恶性的发生和发展。病程较长者可有腋窝淋巴结肿大。诊断依据肿块活检。

第一步（选择合适的胸围） 义乳需要放在胸围里使用，专为术后而设计的胸围杯内有一个棉质的小布袋，可将义乳完全套入也可以维持义乳于正常位置。合身的、有内袋的胸围可以使患者如跳舞、运动而无需担心移位。手术后佩戴的胸围应该以舒适为主。若胸围内有金属丝承托，可能会造成伤口皮肤的敏感，而且会在一定程度上损害到义乳。如胸围的肩带及背带加厚则佩戴后能减轻肩膀负担，较为舒适。第二步（选择合适的义乳） 义乳使用的材料大多为医用硅胶，他们柔软度、密度都和正常乳房相近，佩戴后的感觉、移动也很自然。根据患者手术部位和身材的不同，义乳分为许多类型。由于义乳的作用是维持重量以及恢复曲线外观的，因此不同类型的义乳，不仅重量不一样，穿戴后的效果也不尽相同。其中，对称三角形义乳比较大众化，适合绝大部多数患者，佩戴非常容易，并能合适的放入贴身的胸围内。非对称义乳专为左右特定腋下切除手术患者而设，造型自然，能弯曲的伸展以顺应腋下切除手术的部分。第三步（试身） 义乳的佩戴必须由熟练的专业人员来指导，在伤口愈合后（一般是手术后4-8周）就可佩戴有重量的硅胶义乳。试戴义乳时，患者最好带上紧身上衣，以便观察穿戴的效果。手术后初期，一些患者在胸围罩杯里填充海绵来维持身材外观，但由于海绵重量较轻，不能维持身体平衡，不适合长期佩戴。

由于CT检查价格高昂，一般不常规使用。对于那些经其他物理学检查高度怀疑，鉴别诊断较困难；腺体较致密、肥胖而触诊不满意；钼靶片成像不佳；侵犯周围组织与局部淋巴结及初次治疗后怀疑复发者，可考虑作CT检查，以获取更多的信息。乳腺癌的CT表现和钼靶征象基本相同，对于现实乳腺基底部病变、乳内动脉旁淋巴结和腋窝淋巴结转移、胸壁侵犯及其他重要脏器受累均较钼靶摄片为优。对于某些患者正确进行临床分期、术前制定合理的治疗方案，有一定的价值。当CT检查的图像不典型时，必须结合临床并与其他乳腺疾病进行鉴别。