西安医学院一附院妇科科普号

因为发现HPV是宫颈癌的致病因素而获得诺贝尔奖的豪森根本没有想到会给许多患者带来一个头痛的问题，让妇产科大夫陷入困惑和无奈。HPV一种病毒，有很多中分型，其中一部分因与宫颈癌相关，我们称它为高危型组。当HPV持续感染可以导致宫颈癌的发生。一定要持续哦，很多妇女一生都会感染HPV，多数患者一过性，机体可以自行清除，目前没有治疗病毒感染的特效药，HPV联合TCT可以作为宫颈癌筛查的首选，高危型HPV感染只是提示患者属于高危人群，需要加强随访，因此不要恐慌，也不要寻求特效药物的治疗，更不能把HPV感染等同宫颈癌。

这个话题本不是我专业范围内容，谈起来不免见笑大方。但是周围亲友咨询的太多，而且存在很多误解，很少见到比较正式的回答。我还观察到，很多大夫对患者交代病情，张口就来：这次流产后，避孕6个月！如果追问为什么，就只能得到一个反问式：难道大家不都是这么说的吗？从患者角度，很多人也觉得需要这么一段时间“调理身体”，稍微专业一点的就会声称让“子宫内膜修复修复”。 这些想法其实并没有什么依据。孕早期流产，无论自然流产、药流还是人流，绝大部分都是非常安全的，合并症和后遗症的发生率都非常罕见，对身体的伤害很小[1]。子宫内膜的恢复，其标记就是正常的月经来潮。恢复正常的月经初潮，内膜就已经修复好了。好了，那么到底多长时间可以再次妊娠呢？ 著名的医学周刊《英国医学杂志》(BMJ)2010年发表了一项苏格兰地区的大规模队列研究[2]，这项研究中，3万多名流产的女性(她们的流产发生在妊娠24周之前)分成三组：流产后6个月内妊娠，流产后6-24个月间妊娠，流产后24个月以上妊娠。结果发现，流产后6个月内妊娠的这一组女性，生育结局(母婴都在内)最好；流产后24个月以上再妊娠的女性生育结局最差。这些结局包括：再次流产，胎死宫内，异位妊娠，剖宫产，早产，低出生体重等。因此，流产后避孕6个月的说法是站不住的。 2015年美国妇产科协会的会刊(灰皮杂志)发表了一项前瞻性研究，把妊娠20周前流产的女性分为两组：流产后3个月内妊娠的情况，以及流产后3-6个月妊娠情况[3]。结果发现，两组间的活产率和不良妊娠结局(包括流产率)并没有显著差异。前一组患者从流产结束到怀孕的平均时间还不到9个星期！也就是说，别说6个月，流产后两三个月就可以怀孕了，一点都不影响孩子的健康! 在北京协和医院妇产科生殖中心，邓成艳教授告诉我，对于那些所谓“生化妊娠”(尿液或血液检查提示怀孕，但超声从来没有见到孕囊)的女性，他们都建议当月就积极要孩子。我夫人也经历过一次胚胎停育，妊娠9周时候宝宝没有了胎心，当时真是一件很伤心的事情，并且直接改变了我们的工作计划。等到恢复月经以后，我们没有耽误，还是积极地要孩子。结果我们的宝贝顺利诞生，目前看上去很可爱，没有什么问题。 总之，孕早期流产后并不需要休息6个月，甚至3个月都可能不需要。 很多医生和患者都会问，这是为什么呢？我不知道，研究者也不知道。大家提出了很多解释，比如免疫学说，比如滋养细胞理论，等等，都有待证实。也就是说，我们不知道“因”，但是我们已然知道了“果”。那种深奥隐秘的“因”，还是交给临床学家和基础病生理学家们去探究吧。 另一方面，我们已经知道，对于妊娠20周以上(以上，不是以下)引产或足月分娩的情况，如果下次妊娠时间间隔小于18个月的话，胎儿和新生儿的患病率都会显著增加[4,5]。也有研究发现，两次妊娠(孕周超过20周的妊娠)之间时间间隔在12-24个月，新生儿患病率是最低的。间隔过短(小于6个月)或间隔过长(超过60个月)，都存在不利情况，其中间隔小于6个月的情况最为糟糕，母亲身体也会发生很多问题[6]。为什么会发生这种情况？有人认为和叶酸代谢有关，但具体机制我们仍然不清楚。 宇宙浩广，真理深邃，我们所知不过浅表，我们所为不过模仿。但如果别出心裁，另辟蹊径，那是谁也挡不住的。说不定真的能另有发现，另见天地呢。

早孕（早期妊娠）是指怀孕12周末之前，胚胎在此期间会迅速发育。早孕期间除了各种早孕反应，如恶心、呕吐、乳房胀痛、尿频、阵发性轻微小腹疼痛以外，还有时出现阴道出血，少则仅在内裤上见到、 或者擦出褐色血迹、粉色分泌物或红色的血，多则血似月经量。 阴道出血可以伴有，或者不伴有小腹疼痛。通常早孕期间出血，是胚胎受损的征象。早孕期间出血的患者约有一半会出现流产或宫外孕，一半会继续怀孕至分娩。 早孕期间出血有可能是： 1.胚胎种植过程中伤及到子宫蜕膜的小血管，这种情况是可以挽救的； 2.宫外孕的早期表象，这种情况应该早日得到诊断和处理； 3.先兆流产、难免流产、或胚胎停育，难免流产可以通过窥阴器检查迅速诊断，而先兆流产和宫外孕可能需要观察一阵才能定夺。

宫颈糜烂被好多患者咨询，其实这个名称给人很多误导，容易让人产生歧义，认为这是一种很严重的疾病，因此在新版妇产科学已经取消这个名称。换句话说已经没有这个病名。 也许你会问，为什么呢？ 其实，通俗点说，宫颈有一个特殊的区域，我们称为鳞柱交界，生育年龄的妇女，这个部位往往就是我们说的宫颈糜烂部分，也就是说这是一个正常的生理区域，表现和宫颈糜烂一样的外观，故目前这个名词已经取消。老年妇女往往退在宫颈管内，肉眼看不到。 对于这个部位外移我们肉眼可以看到的这种表现，我们称宫颈移行带可见，也就是你说的宫颈糜烂，这个部位也是宫颈癌发生的部位，因此我们每年要体检筛查发现高危人群，也就是宫颈防癌筛查，见我下一篇文章。

山西是宫颈癌的好发地区之一，但是对于宫颈癌来说真的是一种可防可治的疾病，因此宫颈癌的筛查在宫颈癌的防治中占重要的地位。那究竟什么是宫颈癌筛查，首先我们应该知道宫颈癌有很多病理类型，其中宫颈鳞癌占90%，也就是说大多说是这一型，这一型的宫颈癌演变过程为宫颈上皮内瘤变（CIN）I、II、III，宫颈癌，这个过程大约需要2-10年，因此宫颈防癌筛查主要是发现宫颈上皮样瘤变，即癌前期病变，并进行进一步干预，达到防治宫颈癌的目的。方法就是我们通常所说的TCT，简单的说就是取宫颈上的脱落细胞通过一定的处理，把细胞一个一个排列起来来发现是否存在异常的细胞来判定是否有癌前期病变的存在，如果有，则需要进一步阴道镜下取活检来证实，单纯的TCT很难做出诊断。同时当活检提示您存在癌前期病变时也不要紧张，因为它嗨不是癌，但是我们需要严密随访或治疗预防发生癌变。最后需要说明的是对于其它类型的宫颈癌没有癌前期病变的过程，因此对于阴道排液或接触性出血的症状应及时就诊检查。

随诊早孕试纸及超声的介入,宫外孕早期诊治成为可能,典型的宫外孕破裂临床已越来越少,但是随之而来的是与宫腔内妊娠的鉴别更为重要. 很多患者在月经稍有推迟就会通过早孕试纸的监测阳性而得知怀孕,但是孕囊尚未进入宫腔,因此此时超声的检查往往看不到宫腔内妊娠而误诊为宫外孕,因此早期超声及早孕试纸的联系监测更为重要.