成都市第一人民医院中西医结合皮肤科科普号

尖锐湿疣的临床判愈标准为治疗后疣体消失。目前多数学者认为，治疗6-9 个月后无复发者，则复发机会减少。尖锐湿疣的预后一般良好，虽然治疗后复发率较高，但通过适宜的处理最终可达临床治愈。虽然该病容易复发，但各位患者一定要有信心，通过规范合理的治疗该病是可以临床痊愈的。

一、吃什么可能会加重痤疮？高GL饮食在说高GL之前，先来说说我们更为熟悉的高GI。摄入过多血糖生成指数（glycemicindex，即GI）较高的食物，容易升高体内胰岛素水平、IGF—1，增加油脂分泌，可能诱发或加重痤疮。1、到底什么才算高GI？GI值≥70的为高GI食物；GI值介于56～69的为中GI食物；GI值≤55的为低GI食物。而蔬菜中除了南瓜GI值大于70之外，其他大部分蔬菜GI值都小于15。2、高GI食物究竟有哪些？高GI食物主要包括米面、饼干、糖果、蛋糕等精制食品。除了这些，制作过程中额外添加的糖分也可能影响痤疮。还是不清楚的小伙伴可以对照上文中对于高GI值的定义（GI值≥70），参考后面这张各类食物血糖指数图表。3、再来讲讲高GL其实食物的GI值只是影响痤疮的一个方面，更重要的是食物的摄入量，也就是血糖负荷（GL）。高血糖负荷会显著增加血浆中胰岛素浓度，可能影响痤疮发病。血糖负荷有个公式：血糖负荷=GI×碳水化合物含量对于痘肌人群来说，GI值高的食物并不是完全不能吃，只要控制好碳水量，适量吃、偶尔吃，比如一个月喝一两次奶茶、正常吃米面，问题都不大。高乳制品饮食乳制品主要包括牛奶、奶粉、奶油、奶糖等。1、喝什么奶可能加重痤疮？喝脱脂/全脂/半脱脂牛奶、羊奶都有可能加重痤疮，尤其是脱脂牛奶。可能原因是：牛奶中主要的蛋白质组成是酪蛋白（80%），其余20%为乳清蛋白。其中乳清蛋白能刺激胰岛素的分泌，而酪蛋白则具有较强的促进IGF-1分泌的作用，造成皮脂分泌增多，从而影响痤疮。除此之外，也有研究表明，牛奶中的雌激素和孕激素等也可能会增加皮脂的分泌，进而加重痤疮。2、喝多少更容易加重？《美国皮肤病学杂志》研究表明，每天喝2杯(大约400ml)以上的脱脂牛奶的女性患痤疮的风险提高了44%。而我国膳食指南推荐量为每人每天补充牛奶约300ml。但是国内一瓶盒装牛奶的净含量一般是250ml左右，低于上文研究所述的400ml，对于容易长痘的朋友们，每天喝这样一瓶奶，对痤疮的影响其实并不是很大噢。3、怕长痘还可以喝什么奶？实在怕长痘还可以选择少糖/无糖的酸奶、奶酪，因为酸奶和奶酪在发酵过程中破坏了大约75%的IGF-1，痘友们可以放心喝。此外，也可以用少糖/无糖的豆奶、豆浆、燕麦奶等来代替牛奶。油腻食物摄入过多油腻食物，同样会导致皮脂分泌旺盛，造成或加重痤疮。比如植物油中存在的ω-6脂肪酸，会增加炎症的风险，对痤疮有一定影响。二、吃这些也会对痤疮有影响吗？辣椒：目前辛辣食物与痤疮的关系仍然不清楚，缺乏相关证据。一项对69个痤疮患者的问卷调查显示，65.2%的患者在食用辣椒后病情加重了；但是另一项对全国1000多名大学生的研究表明却相反，普遍爱吃辣的西南地区，痤疮发病率反而并不高，明显低于华南华北等地区。有些人吃辣之后长痘，可能并不是因为辣椒本身致痘，而是在吃辣椒/烹饪辛辣食物时，还伴随摄入/加入了大量高油、高糖食物，导致皮脂分泌旺盛，造成或加重痤疮。对于多数痘友来说，如果食辣后没有加重痤疮，则不需要忌辛辣食物；若是食辣后痤疮明显加重，则可能需要暂时少吃了。“发物”:牛肉、羊肉、海鲜、鸡蛋等所谓“发物”既不属于高糖食物，也不属于乳制品，目前对痤疮的影响也没有明确，因此不必过度忌口。只要本身对这些食物不过敏，那么即使长了痘痘，也是可以吃的，并且均衡的营养对于痤疮的预防和治疗也是有好处的。三、吃什么可能对痤疮有益？海鲜:ω-3脂肪酸，常见于深海鱼类（三文鱼、秋刀鱼等）、鱼油和某些植物中，对于减少炎症有一定作用。因此有痤疮不仅不需要忌口海鲜，反而可以吃海鲜，以适量补充锌以及ω-3脂肪酸。?维生素A、E和锌:有研究发现痤疮患者的血浆中维生素A、E和锌的水平偏低，因此建议食用富含维生素A、E和锌的食物，比如胡萝卜、西红柿等，可能有助于痤疮恢复。但是，锌、ω-3脂肪酸以及维生素等膳食补充剂改善痤疮的证据并不充分，且过量摄入可能会引起毒副反应，因此不建议盲目大量补充。低GI、低糖饮食:低GI食物（GI值≤55）包括大部分的新鲜蔬菜、低糖水果、高纤维、粗粮谷类食物等，具体参考文首的图表。根据世卫组织和中国膳食指南，成人每天摄入糖量应不超过50g（约等于1瓶500ml的可乐），最好控制在25g以下（注：此处指制作中额外添加的糖分）。但是吃东西不大可能真的“斤斤计较”，生活中低糖饮食可以从少喝含糖饮料、少吃罐头水果和精制糕点、做饭时少放糖开始做起。日常摄入以上几类食物对于痤疮患者来说是有益的，但是“食疗”只配做辅助，不要妄想只是吃，就能代替药物来治疗或是改善已有的痤疮。在影响痤疮的各种因素中，饮食可能只占据十分之一。痤疮和饮食有关系，但是并没有很多人想象得那么密切。即使吃着很健康的的食物，若是天天熬夜、焦虑紧张等，也有可能长痘。治疗痘痘还是得根据症状、病情等进行规范治疗，药物治疗是首选。总的来说，多吃蔬菜水果、高蛋白食物，适量摄入奶制品，保持饮食均衡、生活规律、心情放松，对痤疮、身心健康都是很好的。

尖锐湿疣(CA)是由人乳头瘤病毒（HPV）感染引起的， 以皮肤黏膜疣状增生性病变为主要表现的性传播疾病，高复发性是本病的特点。 目前CA 的治疗主要是去除疣体及HPV 感染组织， 而非针对HPV 的病原学治疗， 因此尚没有一种理想的治疗方法可以有效解决CA 的复发问题，现阶段必须针对不同个体采取综合的防治策略， 尽可能消除疣体周围亚临床感染和潜伏感染，减少复发。 01 处理原则 尽早去除疣体，改善症状，尽可能消除疣体周围亚临床感染和潜伏感染，减少复发。 02 治疗方法 2.1 医院外治疗 包括外用0.5%鬼臼毒素酊（或0.15%鬼臼毒素乳膏）、5%咪喹莫特乳膏及中药等。 ①0.5%鬼臼毒素酊（或0.15%鬼臼毒素乳膏）：每日外用2 次，连续3 d，停药4 d，为1 个疗程。如疣体未完全脱落，可重复治疗，最多4 个疗程。对柔软、非角质化的较小疣体效果较好。用药疣体总面积一般不应＞10 cm2，日用药总量一般不应＞0.5 mL。 ②5%咪喹莫特乳膏：隔日1 次晚间用药，用药10 h 后，以肥皂和水清洗用药部位，每周3 次，最长可用至16 周。对柔软、非角质化的疣效果较好，复发率较低。 ③中药：有报道中药用于CA 复发的治疗，但受限于难以标准化及所采用研究方法的局限性，尚未得到广泛认可。含鸦胆子等中药的复方制剂对于各部位CA 疣体的去除及清除HPV 病毒亚临床及潜伏感染有一定效果。任何外用药物治疗都可能引起皮肤黏膜的不良反应，包括瘙痒、灼热、糜烂以及疼痛等。 2.2 医院内治疗 包括CO2激光治疗、液氮冷冻治疗、手术治疗、光动力治疗、三氯醋酸或二氯醋酸溶液及微波治疗。 ①CO2激光治疗：适用于不同大小及各部位疣体的治疗，可有效清除疣体，但该治疗复发率高，需与其他治疗方法配合以减少复发。 ②液氮冷冻治疗：适用于大多数体表部位，但冷探头慎用于腔道内疣，以免发生阴道直肠瘘等。缺点是复发率高，疼痛明显，皮下组织疏松部位治疗后可致明显水肿。 ③手术治疗（包括高频电刀、剪切术及刮除术）：皮损较少时，适合剪切术，辅以电灼等治疗破坏残余的疣体并控制出血；对于巨大疣、广泛疣、肛周疣或肛内疣及儿童特殊疣体，可选择手术治疗；对药物或CO2激光治疗后仍有短期内反复发作的疣体也可考虑手术治疗。 ④光动力治疗：局部外用光敏剂氨基酮戊酸，再以半导体激光器或发光二极管（LED）进行局部照光治疗，光源一般采用红光（630~635 nm）， 每周1 次， 若3 次治疗后皮疹消退0.5 cm 或角化增厚型疣体可联合其他治疗方法。 ⑤80%～90%三氯醋酸或二氯醋酸溶液：单次外用，如有必要，隔1～2 周重复1次，最多6 次。适用于治疗小的皮损或丘疹样皮损，不能用于角化过度或疣体较大、数目多以及面积较大的疣体。治疗时应注意保护疣体周围的正常皮肤黏膜。 ⑥微波治疗：通过振动中产生的热效应和非热效应使疣体组织凝固、脱落达到治疗目的，具有止血效果好、无烟尘、无刺激性气味及安全可靠等优点，但和其他物理治疗一样复发率较高，需与其他治疗方法配合以减少复发。 03 治疗方案选择 目前没有确切的证据表明任何一种治疗方案优于其他治疗方案，也没有任何一种治疗方案适合于所有患者以及所有疣体。需根据疣体大小、数目、部位和形态，并充分考虑患者年龄、个体差异和依从性，选择个体化治疗方案。 3.1 外生殖器CA 男女两性外生殖器部位可见的中等以下疣体（单个疣体直径

汗疱疹也叫汗疱疹型湿疹 汗疱疹通常局限于手足，大多发生于手指、手掌或足底，也可以合并身体其他部位的其他类型的湿疹。 汗疱疹的最初表现为手、足的瘙痒、灼热、刺痛感，然后在手掌、手指侧面、足底出现米粒大小水疱，由于水疱通常位置较深，而手掌足底皮肤较厚，该部位早期的水疱只有触摸时才可以感觉到像卵石样隆起。如果水疱破裂、出现渗液，容易继发细菌感染，引起红肿、疼痛、脓疱等；水疱吸收后会出现脱皮、红斑、干燥、开裂。汗疱疹也有可能累及指甲和甲周的皮肤引起甲沟炎。 汗疱疹的临床表现 主要表现为米粒大小水疱，半球形，略高出皮面，几个或成群出现，周围发红不明显，对某一个单个水疱数周可消退，但不断有新的水疱形成，水疱干涸后脱皮。

咪喹莫特乳膏通过免疫调节作用让HPV 病毒无处藏身，治疗机理请看下图。 咪喹莫特乳膏除了可以治疗尖锐湿疣，还可以用于其他疣如扁平疣、寻常疣等，以及皮肤原位癌、血管瘤、单纯疱疹等。为安全有效具体用法及用量需要在医生的知道下用哦！

难以根治，但求不复发。 神经性皮炎的治疗目的在于止痒，阻断「瘙痒-搔抓-瘙痒」的恶性循环。 对于局部皮损，可以外用糖皮质激素软膏、霜剂或溶液，比如卤米松、艾洛松、派瑞松。如果皮损较厚时效果不佳，可以晚上涂药后用保鲜膜封包过夜。 平时要避免用手搔抓或热水烫洗患处，如果难以忍受可以用手轻拍或者冷水湿敷。瘙痒时学会心理调节，转移自己的注意力。 皮损好转，瘙痒缓解后可以停用糖皮质激素，平时注意皮肤保湿，可外用成分简单的保湿剂，比如凡士林软膏、VE 霜、尿素软膏等。

朱艳灵 （成都市第一人民医院，成都，610041） 摘要：跖疣是皮肤科临床常见病及多发病，多发性跖疣病情进展速度快，在临床上治疗困难且容易复发，且患者常不能耐受冷冻及激光等物理治疗。故而笔者采取中药泡足、外用咪喹莫特及口服小剂量阿维A胶囊联合治疗多发性跖疣一例，在短时间内取得了满意的疗效，现报道如下。 关键词：多发性跖疣 中药泡足 阿维A 咪喹莫特 1、病例资料 患者，男，31岁，右足部多发角化性丘疹斑块伴轻压痛2+年。2+年前右足跟出现一颗绿豆大小丘疹，无痒痛，未予重视，后皮疹逐渐增多、变大，一年前于当地皮肤科诊治，诊断：跖疣，予多次冷冻及激光治疗，患者因疼痛中断治疗，病情复发且加重，遂于2018年7月份来我科进一步诊治。自诉无基础疾病。根据患者的专科检查及病情特点，诊断为：多发性跖疣。 2、治疗方法及疗效观察 口服：阿维A胶囊1粒1日2次，复方甘草酸苷片2片1日2次 ，用药1周后患者出现口唇干燥及脱屑反应，两周后疣体变平、变小，阿维A胶囊减量为1片 1天1次, 服药4周后复查肝肾功、血脂均正常，6周疣体全部消退，嘱停药观察，随访半年未复发，临床治愈。 外用：睡前先用40-50℃中药汤剂（大黄10g、香附20g、马齿苋30g、虎杖10g、板蓝根20g、大青叶30 g、甘草30g，水煎1200ml，每日一剂 ）泡浴20-30分钟，待疣体苍白软化后，用指甲刀适度去除疣体表面增厚的角质层，以不出血为度，涂抹适度的咪喹莫特乳膏及40%水杨酸软膏交替布胶布隔日封包。治疗中未出现红肿、疼痛、瘙痒等不适。 治疗前后效果图如下： 治疗前 治疗后2周 治疗后6周 3、讨论 在祖国医学中，本病被称为“千目疮”、“刺猴”等，认为是皮肤外伤染毒或搔抓毒行而发，或为外感风邪热毒凝聚肌肤所致【1】，该病病程较长，临床容易复发，治疗有一定难度。本病需要与下列疾病相鉴别：①鸡眼：该病是由挤压和摩擦所致，皮损表变光滑，有明显压痛，无角质软芯，无传染性；②点状掌跖角化症：该病早年发病，常有家族史，手掌、足跖均有损害，散在分布，以受压部位皮损多见。多发性跖疣诊断容易，治疗比较棘手，常规的液氮冷冻治疗，由于其对组织破坏性较大，容易形成水疱，治疗中及治疗后患者疼痛明显，多次冷冻可能降低患者的依从性，若冷冻过深可致创面愈合较慢或者疤痕形成，此外疱液中病毒易于播散，有诱发自体接种的可能性，故而笔者未采用常用冷冻及激光等物理疗法，而尝试中西医结合治疗的方法。祛疣方中大青叶、板蓝根清热解毒、泻肝疏风共为君药，马齿苋清热除湿凉血，虎杖、大黄活血解毒、祛瘀散结，香附疏肝解郁、行气消积共为臣药，甘草调和诸药，诸药合用，共奏清热解毒、活血行气、泻肝疏风、散结消疣之效，其次，中药药液的高温浸泡，可以促进足部血液循环，并使坚硬的角栓易于软化，药物得以渗透吸收发挥作用。足底穴位丰富，通过中药泡足刺激足底穴位，作用于局部达到治疗整体的目的。此外，现代研究证明温热作用与人类乳头瘤病毒（HPV）的成因有关，跖疣是足底感染HPV所引起，而朗格汉氏细胞（Langerhans cell，LC）是位于皮肤表皮的相关免疫细胞，LC的主要作用可能是诱导免疫耐受，其机制可能与特异性T细胞的清除、调节性T细胞的产生等因素有关，对调节局部的免疫功能起重要作用【2】。研究表明HPV感染皮损内LC数量减少，密度降低，体积缩小，温热刺激可以促进角质形成细胞的凋亡，促进LC成熟、迁移至淋巴结，促进局部细胞的免疫应答来清除病毒【3】。阿维A胶囊是依曲替酸的代谢产物，对上皮细胞有双向调节作用（抑制增殖和调节分化），能使角化过度的表皮恢复正常功能。同时小剂量的维A酸类药物有刺激免疫的作用。复方甘草酸苷片能直接抑制病毒表达，诱导干扰素产生，增强治疗病毒感染性疾病的作用。其次，该药有保肝功效，配合阿维A胶囊可以降低后者肝损伤的发生率，起到协同治疗作用。咪喹莫特乳膏是一种新型的局部免疫调节剂，能够在用药局部通过刺激外周免疫细胞Toll样受体7、朗格汉斯细胞、角质细胞等诱导多种细胞因子的产生，如IL、IFN、TNF及CSF，激活机体天然与获得性免疫等一系列免疫调节机制，从而发生针对HPV的特异性细胞免疫应答，产生间接的抗病毒作用。高浓度水杨酸是一种角质剥脱剂，通过缓慢的破坏病毒感染细胞起作用，而不影响角质细胞的生成，产生的温和刺激可激发免疫反应。其对被HPV感染的表皮缓慢破坏，使局部角质层脱落或变薄。防水布胶布封包治疗，除了促进药物吸收及延长药物存留时间外，还有可能由于局部刺激，引起机体免疫反应。 总之，目前皮肤疣的治疗方法很多，但目前没有一种能够针对所有疣体均能有效、迅速、不复发的最佳疗法，因此选择治疗方案时，应从具体病情以及疗效、安全性、复发率、操作可行性和难度、疗程长短及费用等多方面综合考虑选取安全、有效、便捷的治疗方法。 4、不足与展望： 本次只有一例病人，样本量较少，本方案的疗效有待于进一步总结，目前科室正在收集更多的病例资料，争取能够进行更多病例的临床资料研究工作，找到一种治疗多发性跖疣的更安全、有效、简便的方法，从而更好的服务于临床。 参考文献： 【1】欧阳恒.杨志波新编中医皮肤病学[M].北京：人民军医出版社， 2000:71-74 【2】曹喜琴.杜海军.周玲.人乳头瘤病毒感染的影响因素[J]．国际病毒学杂志，2006，13(4)：104. 【3】王晓琴.局部温热对HPV感染角质形成细 胞的促凋亡作用及促炎症细胞因子的影响[D]．沈阳：中国医科大学，2008，42：57.

带状疱疹是由长期潜伏在脊髓后根神经节或颅神经节内的水痘一带状疱疹病毒(varicella-zostervirus，VZV)经再激活引起的感染性皮肤病。带状疱疹是皮肤科常见病，除皮肤损害外，常伴有神经病理性疼痛，常出现在年龄较大、免疫抑制或免疫缺陷的人群中，严重影响患者生活质量。目前国内带状疱疹的临床诊疗仍存在不少问题，譬如其在各年龄段人群中的流行病学资料如何?患病的高危因素有哪些?如何诊断?如何与其他疾病鉴别?如何早期规范化治疗以改善患者预后?如何处理常见的并发症——带状疱疹后神经痛(post herpetic neuralgia，PHN)？为了切实解决带状疱疹临床诊治问题，中国医师协会皮肤科医师分会组织该领域专家，以近年国内外发表的重要文献为基础，对文献进行评价并综合分析，提交专家组反复讨论、修改，最终达成本共识，希望能指导带状疱疹的临床规范化诊治，为患者提供经济、高效的诊治方案。 一、病因 1．病原体特点及致病机理： VZV属于人类疱疹病毒α科，命名为人类疱疹病毒3型。它是一种DNA病毒，基因组包含70多种开放读码框，编码多种蛋白质，目前研究较多的为糖蛋白gE，是制备疫苗的主要候选抗原。VZV可经飞沫和(或)接触传播，原发感染主要引起水痘。残余的VZV可沿感觉神经轴突逆行，或经感染的T细胞与神经元细胞的融合，转移到脊髓后根神经节或颅神经节内并潜伏，当机体抵抗力降低时，VZV特异性细胞免疫下降，潜伏的病毒被激活，大量复制，通过感觉神经轴突转移到皮肤，穿透表皮，引起带状疱疹。 2．带状疱疹发病的危险因素： 高龄、细胞免疫缺陷、遗传易感性、机械性创伤、系统性疾病(如糖尿病、肾脏病、发热、高血压等)、近期精神压力大、劳累等是常见诱因。女性发生带状疱疹风险高于男性。 二、流行病学 据报道，全球普通人群带状疱疹的发病率为(3～5)／1 000人年，亚太地区为(3~10)／1 000人年，并逐年递增2.5％~5.0％[6-7]。带状疱疹的住院率(2～25)／10万人年，死亡率(0.017~0.465)／10万人年，复发率1％～6％。50岁后随年龄增长，VZV特异性细胞免疫功能逐渐降低，带状疱疹的发病率、住院率和病死率均逐渐升高。血液肿瘤患者带状疱疹发病率高达31／1 000人年，人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染者的发病率也高达(29.4～51.5)／1 000人年、复发率13％～26%。 我国尚缺乏带状疱疹大样本流行病学调查。2011—2013年广东50岁及以上人群带状疱疹发病率分别为4.1／1 000、3.4／1 000和5.8／1 000人年。2010年台湾全年龄组带状疱疹发病率为4.97／1 000人年，住院率约为2.93％，除婴儿住院率高于儿童外，其余年龄组住院率及重症监护率均随年龄增长而升高，平均住院8.3 d。 三、临床表现 1．典型临床表现： 发疹前有轻度乏力、低热、食欲不振等全身症状，患处皮肤自觉灼热感或神经痛，触之有明显的痛觉敏感，也可无前驱症状即发疹。好发部位为肋间神经(占53％)、颈神经(20％)、三叉神经(15％)及腰骶部神经(11％)。患处先出现潮红斑，很快出现粟粒至黄豆大小丘疹，成簇状分布而不融合，继而迅速变为水疱，疱壁紧张发亮，疱液澄清，外周绕以红晕。皮损沿某一周围神经区域呈带状排列，多发生在身体的一侧，一般不超过正中线。病程一般2～3周，老年人为3～4周。水疱干涸、结痂脱落后留有暂时性淡红斑或色素沉着。神经痛为主要症状，可在发疹前、发疹时以及皮损痊愈后出现。疼痛可为钝痛、抽搐痛或跳痛，常伴有烧灼感，多为阵发性，也可为持续性。老年、体弱患者疼痛较为剧烈。 2．特殊临床类型： ①眼带状疱疹：多见于老年人，表现单侧眼睑肿胀，结膜充血，疼痛常较为剧烈，常伴同侧头部疼痛，可累及角膜形成溃疡性角膜炎； ②耳带状疱疹：系病毒侵犯面神经及听神经所致，表现为外耳道疱疹及外耳道疼痛。膝状神经节受累同时侵犯面神经时，可出现面瘫、耳痛及外耳道疱疹三联征，称为Ramsay—Hunt综合征； ③顿挫型带状疱疹：仅出现红斑、丘疹而不发生水疱； ④无疹性带状疱疹：仅有皮区疼痛而无皮疹； ⑤侵犯中枢神经系统大脑实质和脑膜时，发生病毒性脑炎和脑膜炎； ⑥侵犯内脏神经纤维时，引起急性胃肠炎、膀胱炎，表现为腹部绞痛、排尿困难、尿潴留等； ⑦播散性带状疱疹：恶性肿瘤或年老体弱患者，病毒经血液播散导致广泛性水痘样疹并侵犯肺和脑等器官，可致死亡； ⑧其他：尚有大疱性、出血性、坏疽性等表现的带状疱疹。 四、诊断及鉴别诊断 1．诊断： 根据典型临床表现即可诊断。 也可通过收集疱液，用PCR检测法、病毒培养予以确诊。无疹性带状疱疹病例的诊断较难，需做VZV活化反应实验室诊断性检测。由于实验室诊断操作难度较大，目前主要依靠临床诊断。 对于伴发严重神经痛或发生在特殊部位的带状疱疹，如眼、耳等部位，建议同时请相应专业科室会诊。对于分布广泛甚至播散性、出血性或坏疽性等严重皮损、病程较长且愈合较差、反复发作的患者，需要进行抗HIV抗体或肿瘤等相关筛查，以明确可能合并的基础疾病。 2．鉴别诊断： 前驱期无皮损仅有疼痛时诊断较困难，应告知患者有发生带状疱疹可能，密切观察，并排除相关部位的其他疾病。发生在胸部的带状疱疹疼痛容易误诊为心绞痛、肋间神经痛；发生在腹部的带状疱疹疼痛容易误诊为胆结石、胆囊炎、阑尾炎。患者皮损不典型时需与其他皮肤病鉴别，如单纯疱疹变异型虽与带状疱疹类似，但皮损会在同一部位反复发作，疼痛不明显。其他需要鉴别的疾病包括：接触性皮炎、丹毒、虫咬皮炎、脓疱疮、大疱性类天疱疮等。 五、药物治疗(西医) 带状疱疹的治疗目标是缓解急性期疼痛，缩短皮损持续时间，防止皮损扩散，预防或减轻PHN等并发症。 1．抗病毒药物： 是带状疱疹临床治疗的常用药物，能有效缩短病程，加速皮疹愈合，减少新皮疹形成，减少病毒播散到内脏。应在发疹后24~72 h内开始使用，以迅速达到并维持有效浓度，获得最佳治疗效果。目前批准使用的系统抗病毒药物包括阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦、溴夫定和膦甲酸钠。见表1。 肾功能不全患者，要相应下调使用剂量。肾功能持续下降者，应立即停用阿昔洛韦，改用泛昔洛韦或其他抗病毒药物继续治疗。对于怀疑存在肾功能不全的患者初始给药前应检测肌酐水平，但溴夫定无需检测肌酐水平。 美国感染病学会(Infectious Diseases Society of America，IDSA)指南推荐阿昔洛韦治疗VZV所致的脑膜炎／脑炎：轻中度病例，静脉滴注10mg／kg，每8小时1次，连续治疗10～14 d，而严重病例应持续治疗14~21 d。 HIV合并VZV感染，推荐使用阿昔洛韦或膦甲酸钠治疗。VZV引起的球后视神经炎较为罕见，几乎只出现在HIV血清反应阳性的艾滋病患者中，同时可伴或不伴皮损，目前并无明确有效的治疗方案。但由于视神经炎可严重危害视力且组织病理学显示有炎症浸润，所以可考虑初始给予静脉滴注阿昔洛韦及糖皮质激素治疗，而对于阿昔洛韦治疗抵抗(耐药)的患者，推荐静脉滴注膦甲酸钠。 2．糖皮质激素疗法： 目前关于是否应用糖皮质激素治疗带状疱疹仍存在争议。普遍观点认为在带状疱疹急性发作早期系统应用糖皮质激素并逐步递减可以抑制炎症过程，缩短急性疼痛的持续时间和皮损愈合时间，但对已发生PHN的疼痛无效。推荐剂量泼尼松初始量30~40mg/d 口服，逐渐减量，疗程1—2周。该疗法是否能预防PHN的发生尚存在争议。 年龄大于50岁、出现大面积皮疹及重度疼痛、累及头面部的带状疱疹、疱疹性脑膜炎及内脏播散性带状疱疹可使用糖皮质激素。高血压、糖尿病、消化性溃疡及骨疏松患者谨慎使用，禁用于免疫抑制或有禁忌证的患者。推荐使用泼尼松治疗带状疱疹引起的Ramsay Hunt综合征和中枢神经系统并发症，如脑炎或Bell麻痹。 3．带状疱疹期的镇痛治疗： 对于轻中度疼痛，考虑处方对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药或曲马多；中重度疼痛使用阿片类药物，如吗啡或羟考酮，或治疗神经病理性疼痛的药物，如钙离子通道调节剂加巴喷丁、普瑞巴林等(该类药物具体用法请参照表2)。 带状疱疹期间重度急性疼痛是发生PHN的危险因素，联合钙离子通道调节剂不仅能有效缓解疼痛，而且能减少PHN发生。研究显示，早期使用普瑞巴林可显著降低带状疱疹期疼痛评分，尤其在疱疹发生7 d内使用能显著降低PHN发生率。 老年带状疱疹患者的疼痛更常见且为重度，严重影响生活各方面，如发生焦虑、睡眠障碍、无法正常工作或生活。研究显示，普瑞巴林联合羟考酮不仅能进一步降低PHN发生率，还可改善患者日常活动与睡眠，提高生活质量。 4．特殊人群带状疱疹的临床特点与治疗： 婴儿期、母孕期患水痘的儿童较易发生带状疱疹，但发病较成人轻，可口服阿昔洛韦20mg/kg，4次/d；或权衡利弊，与患儿家长充分沟通后，慎重口服泛昔洛韦，体重

皮肤瘙痒症在皮肤科临床常见，女性多于男性，亚洲人多于白种人，秋冬季节发病更为常见。其发病率随年龄增加而逐渐升高，国外流行病学研究显示，65岁门诊患者发病率为12%，85 岁以上患者发病率为20%。作为老年人最常见的皮肤疾患，我国尚缺乏相关流行病学数据，对老年皮肤瘙痒症的诊断和治疗仍不规范。为此，中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会老年皮肤病学组制定了《老年皮肤瘙痒症诊断与治疗专家共识》，为解决临床实际问题提供建议，以缓解或消除患者症状，提高患者生活质量。 1 定义 老年皮肤瘙痒症指: 年龄≥60岁、仅有皮肤瘙痒而无明显原发疹、每日或几乎每日瘙痒持续6 周以上。老年皮肤瘙痒症可累及全身或局部皮肤。欧洲将老年皮肤瘙痒症定义为发生在≥65 岁老年人的不同程度瘙痒。在本共识中，老年皮肤病学组经过多次讨论，并结合中国的实际情况，依据我国《老年人权益保障法》中相关条款: 60 周岁以上的我国公民属于老年人，将老年皮肤瘙痒症的年龄界定为≥60 岁。 2 老年人皮肤生理特征 引发老年皮肤瘙痒的原因通常为皮肤源性、系统疾病、神经源性及精神源性等，还与老年患者年龄、生理及代谢特点有关。 2． 1 免疫衰老 老年人由于幼稚T 细胞逐渐缺失，免疫系统普遍具有促炎症反应以及T、B 细胞功能异常两大特点。表现为一些病人更加敏感或者出现明显的辅助性T 细胞2( Th2) 优势。相关的细胞因子主要包括白介素IL-2、IL-6 以及IL-31。 2． 2 老年皮肤屏障功能受损 皮肤屏障是皮肤角质层的组织结构，由角蛋白和中间丝相关蛋白终末分化而形成的角质细胞套膜和细胞间脂质组成“砖墙结构”。皮肤屏障受损，皮肤不能阻止潜在的抗原，使细胞因子释放，启动皮肤屏障修复过程中促炎过程，导致瘙痒发生。 2． 3 老年神经病变 老年人感觉神经病变可引起泛发性瘙痒，以糖尿病周围神经病变最为常见; 神经病变也可以引起局限性瘙痒症，以肛门生殖器部位最为常见。在这类患者中，绝大多数患者均可检查出腰骶神经根病变。 3 发病机制 瘙痒机制仍未完全阐明，目前认为由组胺和非组胺类介质分别激活不同的神经元导致。组胺依赖的瘙痒机制是免疫细胞激活两个主要的组胺受体亚型H1R 和H4R 而释放组胺。非组胺依赖的瘙痒机制是背根神经节神经细胞中的Mas 相关G 蛋白偶联受体( Mrgprs) A3 被氯喹激活后，豆毛蛋白酶中被称之为Muconain的半胱氨酸蛋白酶以及类胰蛋白酶、胰蛋白酶-4、组织蛋白酶S、前列腺蛋白以及合成蛋白酶激活受体2( PAR-2) 激动剂或牛肾上腺髓质( BAM) 激活PAR-2。因此，当这些介质在皮肤局部增多时，可通过组胺和非组胺途径激活位于真表皮交界处的神经末梢，使瘙痒冲动从外周神经传至脊髓背侧角、通过脊髓前联合，沿脊髓丘脑束上升至丘脑对侧板核层。三级神经元中丘脑皮质束通过完整的丘脑网状激活系统将脉冲传递至大脑皮质层若干区域而导致痒感。 皮肤瘙痒的发生是多种介质介导、诸多信号通路共同参与的复杂过程，组胺敏感性神经纤维在急性瘙痒和荨麻疹性瘙痒的传递中起重要作用; 而非组胺敏感性神经纤维则在大多数类型的慢性瘙痒传递中起重要作用，这也许可以解释为何口服抗组胺药对很多类型的慢性瘙痒效果不佳。 目前关于搔抓可导致瘙痒加重的机制，发现痒觉异化(Alloknesis) 与随年龄增长过程Merkel细胞减少相关。Merkel 细胞表面关键蛋白Piezo2，可以控制Merkel 细胞以抑制皮肤瘙痒; 化合物Clozapine N-Oxide可以刺激Merkel 细胞的活性，从而减少抓挠皮肤次数。还有学者提出皮肤瘙痒与焦虑关系的恶性循环假说，也间接证明抗抑郁药物在治疗皮肤瘙痒有效的机制。 4 诊断及鉴别诊断 4． 1 诊断依据根据前述的老年皮肤瘙痒症定义，需符合以下条件: ①年龄≥60 岁; ②仅有皮肤瘙痒而无明显原发疹，可有或无搔抓性皮损; ③每日或几乎每日瘙痒，持续6周以上。 4． 2 诊断步骤 第一步: 进行问诊及体格检查; 第二步: 实验室检查，筛查并排除由皮肤疾患引起的瘙痒、非皮肤疾患引起的瘙痒( 包括系统疾病、神经系统疾病、精神系统疾病) ，最终确定诊断。 4． 3 实验室检查 4． 3． 1 初步检查 血常规、C 反应蛋白、血沉、肝功能、肾功能、乳酸脱氢酶( LDH) ，促甲状腺激素( TSH) 、空腹血糖。 4． 3． 2 补充检查 对初步检查异常者，需进一步做针对性实验室和影像学检查，如包括肿瘤标记物等; 对肛门皮肤瘙痒患者需要检查寄生虫、虫卵、直肠指检、前列腺特异抗原; 对生殖器部位皮肤瘙痒或不明原因的皮肤瘙痒患者需要检查葡萄糖和糖耐量试验。 4． 4 鉴别诊断 老年皮肤瘙痒症需要与老年人仅有皮肤瘙痒而无原发损害的其他病患相鉴别。 4． 4． 1 皮肤干燥症 是仅以皮肤干燥为主要临床表现，不伴有皮肤瘙痒和炎症表现的一种常见皮肤病。主要表现为皮肤干燥粗糙、细纹，是皮肤屏障受损的最初表现。可发生于任何年龄，以老年人多发，是皮肤科临床最常见老年皮肤病之一。 4． 4． 2 水源性瘙痒症 患者接触水后，触水部位皮肤瘙痒，无原发皮损，可伴针刺感、烧灼感，不伴有各种物理性荨麻疹。任何年龄均可发病，但以中青年居多，约1 /3 患者有家族史。多数与水温度、性质有关，与季节无关。患者一般情况良好，尿液及全血计数、血液生化检查均在正常范围，无其他瘙痒性皮肤病和系统性疾病，但可伴有神经精神表现。 4． 4． 3 皮肤划痕症 皮肤划痕症也称人工性荨麻疹，目前将其归类于“诱导型荨麻疹( Inducible Urticarial)”，是慢性荨麻疹的一个亚型，即指由于肥大细胞对环境因素的高反应性而导致的一类荨麻疹。皮肤划痕症可分两种，一种为单纯性皮肤划痕症，临床常见，属于生理性体质异常反应，其特征是皮肤搔抓或钝器划过后出现风团，不伴瘙痒; 另一种为症状性皮肤划痕症，较少见，常见于过敏体质，特征为受累皮肤伴有瘙痒。 4． 4． 4 寄生虫病妄想 多见于中、老年人。患者错误地确信自己皮肤感染寄生虫，自觉皮肤瘙痒、虫爬及虫咬感，常认为病情严重，过分的焦虑和搔抓常导致皮肤大量抓痕、表皮剥脱及血痂等继发性损害。 5 治疗 5． 1 一般治疗 根据不同病因而采用不同的治疗方法。无论何种原因导致皮肤瘙痒，宣教对老年患者都显得非常重要。包括: ①对诱发及加重原因的宣教: 如老年人需要注意衣物及床上用品选择，减少或避免毛织、化纤制品，建议使用纯棉制品; ②对行为改变的宣教: 告知老年患者尽可能避免搔抓，以免加重对皮肤屏障的损伤，加重搔抓－ 瘙痒循环; ③保持皮肤清洁的宣教: 出汗可诱发或加剧皮肤瘙痒，皮肤清洁不仅可祛除汗液，还可祛除灰尘、花粉和体表有害微生物。但需告知老年患者应注意避免过度洗浴、避免热水烫以达皮肤止痒、避免使用碱性肥皂清洁皮肤，这些都会影响正常皮肤弱酸性pH 值环境，继而损伤皮肤屏障。 5． 2 局部治疗 5． 2． 1 对症治疗 使用屏障保护剂对老年皮肤瘙痒症尤为重要，需贯穿治疗始终。推荐使用含尿素、维生素E、硅油等软膏或使用药妆身体乳，每日数次; 使用含尿素、聚桂醇和薄荷醇的止痒药物和外用制剂，如辣椒素制剂、多塞平软膏、氯环利嗪软膏、复方利多卡因软膏等。 5． 2． 2 钙调神经磷酸酶抑制剂(TCI) 此类药物对T 淋巴细胞有选择性抑制作用，也有较强的抗炎作用。0.1%他克莫司软膏相当于中强效激素抗炎作用，还有效地抑制皮肤神经纤维生长和搔抓，控制瘙痒效果更佳; TCI 同时具有皮肤屏障修复功能，可作为老年皮肤瘙痒症一线用药选择。 5． 2． 3 类肝素制剂 多磺酸黏多糖(MPS) 是一种天然存在的有机肝素类化合物，具有增加皮肤含水量、改善细胞间微环境、抑制组织炎症因子，既有皮肤保湿，也有抗炎、抑制炎症复发功效，可作为老年皮肤瘙痒症一线治疗用药。 5． 2． 4 外用糖皮质激素 外用糖皮质激素常作为皮炎湿疹类皮肤病的治疗药物。但老年患者局部外用糖皮质激素类药物，需特别关注糖皮质激素所致皮肤脆性增加、皮肤萎缩、紫癜、激素快速耐受、皮肤感染以及毛细血管扩张。虽然这些风险在任何年龄段均可出现，但老年人由于皮肤生理性变化，糖皮质激素副作用在老年人群尤为显著。因此我们不推荐外用糖皮质激素作为老年皮肤瘙痒症的首选治疗。 5． 3 系统治疗 随着年龄的增长，老年人各组织器官结构和功能出现增龄性退化，如肝肾功能减退、血浆蛋白结合率改变等都导致药动学改变; 老年人组织器官的反应性、受体的数量与功能、酶活性等因素改变，使老年人对药物的敏感性和耐受性也发生了变化。在老年疾病治疗过程中，需注意结合老年人生理生化特点和疾病特征，合理地使用药物，以获预期的临床疗效，减少药品的不良反应。对于老年皮肤瘙痒症的治疗，强调屏障的保护与外用药物; 系统治疗的基本原则是低剂量起始，根据治疗反应，缓慢减量。推荐经常性随访，以评估药物副作用及反应程度。 5． 3． 1 抗组胺药 抗组胺药是皮肤科常用药。然而，除荨麻疹和肥大细胞增生症，包括特应性皮炎等皮肤疾患所引起的皮肤瘙痒，口服抗组胺药控制皮肤瘙痒循证医学依据有限，认为使用抗组胺药的止痒效果是由于抗组胺药的嗜睡副作用。鉴于第一代抗组胺药物有明显中枢抑制作用和抗胆碱能副作用，后者容易使老年人出现青光眼、排尿困难、便秘、心律失常等不良反应。因此，我们建议老年皮肤瘙痒症使用第二代抗组胺药。依巴斯汀、咪唑斯汀、氯雷他定、地氯雷他定通过肝脏代谢，肝功能受损应减低剂量; 阿伐斯汀、西替利嗪、左西替利嗪、非索非那定不经过肝脏代谢，肝功能异常时不必调整剂量。在肾功能不全老年患者均应根据肾功能适当调整剂量，严重肾功能损害者禁用西替利嗪。临床需注意一些抑制肝药酶的药物，如酮康唑、红霉素、西咪替丁以及葡萄柚可能影响某些抗组胺药的代谢。 5． 3． 2 阿片受体拮抗剂 μ阿片样受体拮抗剂纳曲酮、纳洛酮和纳美芬能有效控制某些形式的瘙痒。上述药物对继发于慢性荨麻疹、特应性皮炎、胆汁淤积和硬膜外给予吗啡的瘙痒治疗有益。此外，阿片样受体拮抗剂已成功用于治疗结节性痒疹、蕈样肉芽肿、水源性瘙痒症和其他瘙痒性疾病。由于初始不良反应发生率较高，如引起恶心、呕吐、困倦等副作用，阿片样受体拮抗剂的广泛应用受到了限制。纳曲酮起始剂量12. 5mg /d，每3-7天增加12.5mg，直至临床起效。有报道每日剂量50mg，可使用28 周。治疗胆汁淤积性或慢性肾病相关瘙痒症，有大量文献支持并写入欧洲指南，但仍为说明书外使用。 5． 3． 3 κ-阿片样受体激动剂 中枢神经系统的κ 阿片样受体活化可抑制瘙痒，布托啡诺和纳呋拉啡已用于瘙痒症的治疗。鼻内使用布托啡诺可快速和显著地改善瘙痒，大部分患者的有效剂量是1mg /d。口服纳呋拉啡可缓解慢性肾脏病相关瘙痒，2.5-5mg /d，需注意该药物可引起失眠，仅在日本被批准用于瘙痒症治疗，属于非说明书用药，需要给予患者交代。 5． 3． 4 抗惊厥药 加巴喷丁和普瑞巴林可抑制神经去极化，常用于治疗带状疱疹后遗神经痛、伴有疼痛和瘙痒的神经病、肱桡肌瘙痒症、慢性肾病相关性瘙痒症和不明原因的瘙痒症。加巴喷丁100mg /d 起始口服; 第2 日增加到2 次/d，100mg /次; 第3 日以后，3次/d，100mg /次。最大剂量可以达到3 600mg /d。普瑞巴林150 ～ 300mg /次，建议分2 ～ 3 次服用。肾功能不全的老年患者需要根据说明书调整相关剂量。 5． 3． 5 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂( selective serotoninreuptake inhibitor，SSRI) 有采用帕罗西汀或氟伏沙明治疗重度、慢性皮肤瘙痒患者，显示68%的患者具有轻度改善、良好或非常好的治疗反应。治疗效果最好的是特应性皮炎、系统性淋巴瘤和实体癌导致的瘙痒。舍曲林是另一种SSRI，研究显示它对胆汁淤积性肝病相关瘙痒治疗有效。建议剂量: 帕罗西汀，10 ～ 40mg /d;氟伏沙明，25 ～ 150mg /d; 舍曲林，75 ～100mg /d。 5． 3． 6 三环类和四环类抗抑郁药 三环类抗抑郁药( 如多塞平) 和四环类抗抑郁药( 如米氮平)可控制瘙痒。建议多塞平每晚25mg 起始，逐步增至25mg，2 ～ 3 次/d。需注意与抗胆碱类药物或抗组胺药物合用，会产生阿托品样作用，如口干等; 米氮平建议7． 5 ～ 15mg 每晚服用，米氮平可加重酒精对中枢的抑制作用，因此在治疗期间应禁止饮酒。抗抑郁药和抗惊厥药可分别在最长8 周和12 周后起效。 5． 3． 7 沙利度胺 沙利度胺可通过多种机制产生疗效，它具有中枢抑制、抗炎、调节免疫和神经调节特点，该药对瘙痒的控制作用已在伴有慢性瘙痒的多种疾病患者中报道。需注意产生头晕、便秘、镇静、皮疹、周围神经病变、血栓栓塞等副作用。建议剂量: 老年患者小剂量起始，每晚服用50mg;可增加到50mg，2 次/d口服。 系统用药中足够的剂量和疗程很重要，不应突然停药或过早换药; 老年人系统使用止痒药物，多有嗜睡等副作用，需告知患者并加强预防老人摔倒措施; 上述系统用药，多为超说明书用药，临床使用时需与患者及家属告知、沟通并确认，以避免医疗纠纷。 5． 4 物理治疗 紫外线疗法是皮肤科最为常用的辅助性物理治疗。机制尚不清楚，可能涉及对表皮阿片类系统、表皮细胞因子、皮肤肥大细胞或表皮神经纤维的作用。虽然紫外线疗法最常用于帮助炎症性皮肤病( 如银屑病) 的皮损消退，但也能改善无原发性皮肤病时的瘙痒，如结节性痒疹、尿毒症、真性红细胞增多症、精神性搔抓以及感觉异常性背痛患者的瘙痒。紫外线疗法是治疗皮肤瘙痒的一种非药物性选择。临床建议使用窄波UVB 治疗，具体剂量根据具体紫外线治疗仪器参数; 不建议PUVA 治疗，以免诱发老年人皮肤癌的发生。 5． 5 中医药治疗 祖国医学认为“诸痒皆属于风，属于虚”，当以养血、祛风、安神为治疗原则，具体方案可参照《皮肤瘙痒症中医治疗专家共识》。 参加共识制定的专家名单: 王宏伟( 复旦大学附属华东医院皮肤科) 、常建民( 北京医院皮肤性病科) 、蔡绥勍( 浙江大学医学院附属二院皮肤科) 、冯素英( 中国医学科学院皮肤病医院) 、陈明亮( 中南大学湘雅医院皮肤科) 、马慧群( 西安交通大学第二附属医院皮肤科) 、张洁尘( 复旦大学附属华东医院皮肤科) 。执笔者: 王宏伟、张洁尘

摘要 本文是由国内有关专家在检索和研究国内外糖皮质激素治疗免疫相关性疾病相关文献( 主要是随机对照临床试验、专家共识或专家建议) 的基础上经反复讨论提出的糖皮质激素治疗常见自身免疫和免疫相关性皮肤病的共识意见，这些免疫相关性皮肤病包括红斑狼疮、皮肌炎、系统性硬化症、自身免疫性大疱病、重症药疹、抗中性粒细胞胞质抗体相关血管炎等，本次讨论形成的2018年共识可作为国内各级皮肤科临床医师参考应用的指导性意见。 糖皮质激素主要与细胞质中的糖皮质激素受体结合而发挥其生物学或药理作用，其对免疫细胞的许多功能及免疫反应的多个环节均有抑制作用，对细胞免疫的抑制作用更为突出，大剂量使用时还能明显抑制体液免疫过程，使抗体生成减少，糖皮质激素类药物的超大剂量使用则有直接的淋巴细胞溶解作用。糖皮质激素的生理剂量相当于泼尼松7.5 mg /d，由于不同剂量的药理作用不同，患者对糖皮质激素的敏感性也有差异，因此临床用药要遵从个体化原则。 临床上使用糖皮质激素时应注意其不良反应，其主要不良反应包括感染、高血压、高血糖、高血脂、消化道出血、电解质紊乱、骨质疏松、无菌性骨股头坏死、白内障、体重增加、诱发癫痫大发作、精神症状、心律失常等。糖皮质激素在多种皮肤病的治疗中发挥关键作用，临床上除了常见的天疱疮、类天疱疮、红斑狼疮、皮肌炎等自身免疫性皮肤病需应用糖皮质激素外，其他与免疫相关的皮肤病的治疗中也广泛应用，如重症药疹、血管炎等。 糖皮质激素的应用包括全身用药( 静脉注射、肌肉注射和口服) 和局部用药( 局部皮肤外用、关节腔注射、眼内注射、皮损内注射等) 。糖皮质激素可分为5个剂量组范围: ( 1) 小剂量: 泼尼松≤7.5 mg /d; ( 2) 中等剂量: 泼尼松7.5～30 mg /d; ( 3) 大剂量: 泼尼松30～90 mg /d; ( 4) 超大剂量: 泼尼松≥90 mg /d; ( 5) 冲击疗法: 甲泼尼龙1000 mg /d，静脉滴注，连用3 d。有学者认为，250 mg /d 或500 mg /d 甲泼尼龙的疗效与1000 mg /d 相当，且不良反应少，临床应用更广泛。在应用糖皮质激素前，尤其大剂量应用前应进行相关的必要检查，以提高用药安全性，并定期随访患者。本文尚不能涵盖所有使用糖皮质激素治疗的自身免疫性皮肤病。糖皮质激素外用疗法也不列入本文探讨范围。 结缔组织疾病 红斑狼疮 1.皮肤型红斑狼疮( 推荐等级C) : 皮肤型红斑狼疮( cutaneous lupus erythematosus，CLE) 包括急性( acute CLE，ACLE) 、亚急性( subacute CLE，SCLE) 和慢性皮肤型红斑狼疮( chronic CLE，CCLE) 。 CCLE 包括盘状红斑狼疮( discoid lupus erythematosus，DLE) 、深在型红斑狼疮［即狼疮性脂膜炎( lupus erythematosus panniculitis，LEP )］、肿胀性红斑狼疮( lupuserythematasts tumi-dus，LET) 和冻疮样狼疮，口服糖皮质激素并非上述疾病的一线治疗方案。LEP 是一种少见的CLE 类型，占CLE 的1% ～ 3%，可单独存在也可与DLE 和系统性红斑狼疮( systemic lupus erythematosus，SLE) 并发，且有50%的可能性发展为SLE。 抗疟药物的应用仍然是一线治疗方案，但并发SLE 的LEP 或对抗疟药及免疫抑制剂不敏感或不耐受者可采用全身糖皮质激素治疗，治疗多采用中等剂量，此外糖皮质激素联合抗疟药在很多LEP 患者的治疗中疗效满意。 2.系统性红斑狼疮: SLE 包括轻、中、重型。 ( 1) 轻型SLE ( 推荐等级C) : SLEDAI 评分( SLE 活动指数) 5～9 分，口服糖皮质激素并非一线治疗方案，非甾体抗炎药( non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs) 、抗疟药、局部应用糖皮质激素治疗无效者可全身应用糖皮质激素( 泼尼松5～ 10 mg /d 或甲泼尼龙4～8mg /d ) ，可减轻临床症状。 ( 2) 中、重型SLE ( 推荐等级A) : 中度( SLEDAI 评分10～14分) 、重度( SLEDAI评分≥15 分) 为疾病活动期，临床症状较重，有明显的内脏受累，其治疗分为两个阶段，即诱导缓解和巩固治疗。诱导缓解的目的在于迅速控制病情，阻止或逆转内脏的损害，糖皮质激素为一线治疗方案，推荐剂量泼尼松1 mg / ( kg·d) ，通常分2～3 次服用，病情稳定后2 周起逐渐减量。对有重要脏器受累乃至出现狼疮危象的患者，可以使用甲泼尼龙冲击疗法。 皮肌炎( 推荐等级A) 1.成人皮肌炎 无论患者有无系统受累，治疗的初始剂量均为泼尼松1 mg / ( kg·d) ，治疗4～6 周后疗效不满意者( 肌力无恢复、肌酶无下降) 可增加用药剂量至1.5 mg / ( kg·d) ，继续治疗4 周，无效者可考虑冲击疗法。炎性肌病目前尚无标准的减量方案，但常用与下述方案类似的减量方案。 假设患者开始用60 mg /d 的泼尼松治疗并维持6 周，则每周减少10 mg /d，直至剂量减至40 mg /d; 泼尼松40 mg /d 治疗维持1 周后每周减量5 mg /d，直至剂量减至20 mg /d; 泼尼松20 mg /d维持治疗1 周后每周减量2.5 mg /d ，直至剂量减至10 mg /d; 泼尼松10 mg /d 维持治疗1 周后每2 周减量1 mg /d，直至剂量减至5 mg /d。 该减量方案约需要26 周( 包括初始6 周的治疗) ，部分患者需要1～2 年，甚至更长的时间。如果患者出现糖皮质激素诱发的肌病或病情复发，则可能需要调整减量方案。如果疾病控制良好，则可考虑继续逐渐减少泼尼松用量。部分患者需长期用小剂量糖皮质激素维持治疗，应每4～8 周评估1 次治疗效果，患者症状恶化时应增加评估次数。 仅用免疫抑制剂对患者的肌力恢复无明显疗效，患者无系统受累时可不加用免疫抑制剂，但对于糖皮质激素用量较大者［超过1.0 mg /( kg·d) ］ 通常加用一种免疫抑制剂，以协助糖皮质激素减量。常用免疫抑制剂包括硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、钙调磷酸酶抑制剂、环磷酰胺或甲氨蝶呤。 伴随系统受累的皮肌炎( 如间质性肺炎) 的患者应早期应用免疫抑制剂，多采用环磷酰胺，用法为0.2 g 静脉滴注隔日1次或0.4 g 静脉滴注每周1 次，也可每月1 次静脉滴注，剂量为0.8 ～1.0 g / m2( 体表面积) ，连续6 个月。由于甲氨蝶呤存在潜在的肺部损害风险，一般不用于伴发间质性肺炎的患者。因急进性间质性肺炎而即将发生呼吸衰竭的患者应静脉使用大剂量糖皮质激素进行冲击治疗，随后恢复至冲击治疗前的用药水平。通常需再加用一种免疫抑制剂( 常为环磷酰胺) ，并且于治疗后6 个月更换为吗替麦考酚酯，或者先使用吗替麦考酚酯，患者病情不改善者更换为环磷酰胺。 2.儿童皮肌炎 儿童皮肌炎的治疗方法与成人的方案有所不同。 常用方案为大剂量糖皮质激素口服或静脉滴注联合甲氨蝶呤的应用，疗效优于单用糖皮质激素。 甲泼尼龙15～30 mg /kg 连用3 d 改用泼尼松龙1～2 mg / ( kg·d) ，甲氨蝶呤起始剂量为15～20 mg / ( m2·周)。患儿需同时使用叶酸( 1 mg /d) 以减少药物的毒性反应。病情控制后减量或停用糖皮质激素，但应继续使用甲氨蝶呤。8%的患儿会出现无症状性间质性肺炎，因此所有患儿均需进行肺功能检测，包括一氧化碳弥散量。 年幼儿童肺功能检查很困难，高分辨CT有助于间质性肺炎的早期发现，但不推荐反复检查。由于儿童皮肌炎可并发心脏病，故定期检查心电图和超声心动图至关重要，心脏受累的高危因素包括高血压、长期大剂量使用糖皮质激素、病情长期处于活动期。 儿童患者治疗2～3 年后，30%～50%的患者可达到临床缓解，其并发症少且致死率小于4%。约41%～60%的患者出现反复发作的态势，且钙沉着、肌肉无力、肌肉萎缩等不良反应很常见。肌肉萎缩、钙沉着与急性期病程长和糖皮质激素剂量不足有关。 3.无肌病性皮肌炎 无肌病性皮肌炎( amyopathic dermatomyositis，ADM) 是皮肌炎的一种特殊亚型，具有典型的皮肌炎的皮肤改变，包括双上眼睑紫红斑或双手Gottron 丘疹，但无肌炎的客观指标异常，如血清肌酶、肌电图和肌活检异常等。 目前尚无评估ADM 治疗效果的随机双盲对照临床试验。 ( 1) 无并发症的ADM 一线治疗方案为抗疟药的应用，抗疟药无效者可全身应用糖皮质激素，一般采用中等剂量，病情控制后逐渐减量，不推荐早期应用糖皮质激素。 ( 2) 有并发症的ADM 最常见的并发症为间质性肺炎，包括快速进展型、慢速进展型和无症状型。高分辨CT 检查发现有肺间质病变时，即使没有明显的临床症状也需积极治疗，常用三联疗法，即大剂量糖皮质激素联合环孢素、吗替麦考酚酯治疗。 AMD 患者中出现抗MDA-5抗体则往往预示出现快速进展型肺间质病变，且多在皮肤和肌肉症状出现前出现肺部症状，快速进展型死亡率高达40%～50%，需要多次间断应用大剂量激素冲击联合免疫抑制剂。 4.伴发肿瘤的皮肌炎 皮肌炎易伴发肿瘤，15%～30%的患者伴发潜在的恶性肿瘤。皮肌炎并发肿瘤的总体相对危险度是4.66，皮肌炎诊断后1年内发生肿瘤的相对危险度为17.29，1～ 5年内为2.7，5年后为1.37，即绝大多数患者在皮肌炎诊断1年内发生恶性肿瘤。值得注意的是，小于45 岁和大于45 岁的患者恶性肿瘤的发病率相当。发生的肿瘤类型在不同国家和地区存在异质性，肺癌、卵巢癌、胰腺癌、胃癌、结肠癌、非霍杰金淋巴瘤等在欧美国家多见，而中国以鼻咽癌多见。 发现肿瘤的皮肌炎患者应及时针对肿瘤进行治疗，未发现者应定期随访。针对肿瘤的治疗并不能缓解皮损和肌肉症状，仍需联合其他治疗方案，其他治疗手段与不伴肿瘤的患者相似。肿瘤的复发往往伴随皮损和肌肉症状的加重。 系统性硬化症 2013 年美国风湿病学会( American College of Rheumatology，ACR) 和欧洲抗风湿病联盟( European League Against Rheumatism，EULAR) 共同发表了系统性硬化症( systemic sclerosis，SSc) 分类标准。根据临床表现的不同可将SSc 分为局限性-皮肤型系统性硬化症( limited cutaneous systemic sclerosis，lcSSc) 和弥漫性-皮肤型系统性硬化症SSc ( diffuse cutaneous systemic sclerosis，dcSSc) 。 1.LcSSc ( 推荐等级B，适用于皮肤肿胀期、硬化早期) LcSSc 是硬化性疾病病谱中的一型，主要累及皮肤及相邻的组织如脂肪、筋膜、肌肉和骨骼，但内脏器官不受累，包括局限性硬斑病、泛发性硬斑病、线状硬斑病、深在性硬斑病和嗜酸性筋膜炎。 严重的皮肤受累或累及皮下脂肪、筋膜、肌肉、骨骼者可考虑口服糖皮质激素类药物，成人患者可采用甲泼尼龙0. 5～ 1 mg / ( kg·d) 口服2～4 周，以后逐渐减量; 儿童患者甲泼尼龙用量为0. 5～1 mg / ( kg·d) ( 最大剂量为60 mg /d) ，口服2～4 周。一般治疗3 周才出现明显疗效，且1 /3 的患者治疗后复发。嗜酸性筋膜炎的一线治疗方法为口服糖皮质激素类药物，至少3 个月才出现疗效。 2.DcSSc ( 推荐等级D) DcSSc 是多器官受累的自身免疫性结缔组织疾病，虽然糖皮质激素对结缔组织疾病疗效确切，但不推荐用于DcSSc 的治疗，特别对于皮肤硬化治疗无效，因为糖皮质激素应用剂量超过15 mg /d 时会增加肾危象的风险。目前皮肤硬化的治疗仍很棘手，尚缺乏大规模的临床研究的资料，有个案报道显示UVA1、PUVA、体外光化学疗法、甲氨蝶呤对早期皮肤硬化有一定疗效。SSc 患者器官受累的治疗不在本文详述。 自身免疫性大疱性疾病 天疱疮( 推荐等级A) 系统性应用糖皮质激素是寻常型天疱疮的一线治疗方案，治疗后病情控制一般需要数周，完全消退则需要治疗数月，停止治疗需要1～2年以上。 目前评估天疱疮病情严重程度的指标多采用天疱疮疾病面积指数( PDAI) 。轻度患者( PDAI 0～8 分) 用药的初始剂量为0.5 mg / ( kg·d) ，中度患者( PDAI ＞ 9 分) 用药的初始剂量为1.0mg / ( kg·d) ，如果治疗后2 周内病情不能控制，糖皮质激素剂量可升至1.5 mg / ( kg·d) ，不需继续增加剂量。重度患者( PDAI 25 分) 用药的初始剂量为1.5 mg / ( kg·d) 。 病情控制后即开始减量。用药量为60～90 mg /d时建议每周减量20%，用药量40 ～ 60 mg /d 时，每2 周减量10 mg /d; 用药量为20～40 mg /d，每月减量5 mg /d，药量减至20 mg /d 时每3个月减量5 mg /d，减至0.2 mg / ( kg·d) 或10 mg /d 时可作为长期维持量，部分患者可用更低剂量维持。 糖皮质激素和免疫抑制剂联合使用时应首先降低糖皮质激素的剂量，减至中等剂量时可逐渐降低免疫抑制剂的剂量。如果治疗期间出现抗桥粒芯蛋白1，3水平升高而无新发水疱则应密切随访，暂不减少或增加药物剂量。如果在减量过程中新发水疱数量＜3 个，可首先选择强效糖皮质激素类药物外用; 用药1 周后病情未控制且仍有新发水疱1～3 个者，可将糖皮质激素的剂量提升至减量前水平，如果新发水疱＞3 个，则糖皮质激素的剂量应提升至前两个剂量水平。 大疱性类天疱疮( 推荐等级A) 大疱性类天疱疮( bullous pemphigoid，BP )分为局限性和泛发性，局限性BP 和泛发性BP 的治疗方案不同，局限性BP 以糖皮质激素药物外用为主，治疗3 周无效者可口服小剂量糖皮质激素。 泛发性BP 推荐的药物起始剂量为0.5 mg /( kg·d)，治疗1 周后病情未得到明显控制者可将糖皮质激素加量至0.75 mg / ( kg·d) 。用药1～3 周后病情仍得不到控制者可继续加量至1.0 mg /( kg·d) 。 若仍不能控制病情，不建议继续增加糖皮质激素的剂量，因为增加剂量不会增加疗效，反而会增加不良反应，此时可考虑加用免疫抑制剂。 一旦患者水疱、大疱得到控制，继续治疗2 周后糖皮质激素开始减量。糖皮质激素应用的总疗程为2 年左右，药物减量过程中出现抗BP180 升高而无新发水疱者可密切随访，药物暂不减量或加量。如果出现复发，应恢复到减量前的剂量水平，或根据具体情况制定治疗方案。 其他免疫相关性疾病 重症药疹( 推荐等级A) 重症药疹主要包括重症多形红斑( Stevens-Johnson 综合征) 、中毒性表皮坏死松解( toxic epidermal necrolysis，TEN) 、伴嗜酸性粒细胞增多和系统症状的药疹( drug rash with eosinophil and systemic symptoms，DRESS) /药物超敏反应综合征( drug-induced hypersensitivity syndrome，DIHS) 等。 糖皮质激素仍是该类疾病的一线治疗药物，但由于文化和地域差异，国内外对糖皮质激素的治疗剂量有所不同。多数学者主张及早采用大剂量糖皮质激素以控制病情，促进皮损愈合，缩短病程及降低病死率。应根据病情的严重程度确定糖皮质激素的初始量，病情重者可考虑给予较高的初始量，以便尽快达到最大控制量。病情早期有水肿性红斑皮损者糖皮质激素疗效更好，当病情进展形成大片糜烂时，仅增大糖皮质激素剂量并不能收到好的治疗效果。 泼尼松应用的剂量高达1.5 mg ( kg·d) ，病情仍然控制不佳者需联合使用免疫球蛋白静脉注射，一般推荐免疫球蛋白剂量为0.4 g / ( kg·d) ，连用3～5 d。联合治疗的患者较单用糖皮质激素治疗的患者能更早地控制疾病的进展。 当病情控制后糖皮质激素快速减量，一般在4～6 周内糖皮质激素减停( DRESS 除外) 。根据欧洲严重皮肤不良反应研究会和全球20 个国家50 名药物超敏反应专家的推荐意见，地塞米松静脉滴注剂量为1.5 mg ( kg·d) ，或甲泼尼龙1 g冲击治疗3 d，可大大降低患者的死亡率。 DRESS 是一种罕见的、多器官受累的药疹，与其他药疹不同的是，DRESS 具有潜伏期长、早期诊断困难、停用可疑药物后皮损仍持续加重、与人类疱疹病毒6 型( human herpesvirus 6，HHV6) /巨细胞病毒( cytomegalovirus，CMV) /EB 病毒相关和易复发等特点。 临床表现为发热、皮疹( 面部水肿、双峰分布) 、淋巴结肿大、血液学改变( 嗜酸性粒细胞增多) 和器官受累( 肝脏、肾脏和心脏等) 。糖皮质激素为主要治疗药物，推荐起始剂量1 mg / ( kg·d) ，疗程需要数周或数月，且糖皮质激素减量要缓慢，停药时间远长于其他类型药疹。病情危重者可静脉注射免疫球蛋白和抗病毒药物治疗。 此外，肿瘤坏死因子拮抗剂治疗重症药疹国内外均有报道，其临床疗效较好且不良反应少，可酌情应用，但目前尚缺乏大规模随机双盲临床试验的支持证据。 抗中性粒细胞胞质抗体相关血管炎( 推荐等级A) 抗中性粒细胞胞质抗体( anti-neutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA) 相关血管炎( anti-neutrophil cytoplasmic antibody related vasculitis，AAV) 的治疗包括诱导治疗和缓解治疗，诱导治疗多采用大剂量糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗( 环磷酰胺) 或利妥昔单抗，即口服较大剂量的泼尼松龙1 mg /( kg·d) ，病情控制后快速减量，至12 周时减至15 mg /( kg·d) 。环磷酰胺用量15 mg /kg，每2周1次，病情控制后改为每3周1次，疗程3～6个月，总剂量不超过25 g。 利妥昔单抗375 mg / ( m2·周) ，连用4 周。病情严重者可考虑甲泼尼龙冲击治疗( 250～500 mg) 联合环磷酰胺的应用。缓解治疗可停用环磷酰胺，改用甲氨蝶呤或硫唑嘌呤，并逐渐减量。 白塞综合征( 推荐等级C) 由于病变严重程度不同及受累器官不同，治疗方法也不相同。口腔生殖器溃疡、毛囊炎样皮损、结节性红斑均不是全身应用糖皮质激素的适应证。 根据欧洲风湿病联合会( EULAR) 推荐的不同病变的治疗方案，对炎性眼病累及眼后部和消化道病变者可考虑系统口服糖皮质激素，急性期主张大剂量糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗，病情较重和急进性器官受累( 特别是伴有神经系统受累)者可考虑甲泼尼龙冲击治疗。 结语 糖皮质激素在免疫相关性皮肤病的治疗中应用广泛，在多数疾病的治疗中属于一线治疗药物，但在某些疾病如轻型SLE、弥漫性皮肤型SSc 中不推荐使用，对有些疾病的疗效和安全性尚有待于开展大规模随机双盲临床试验加以证实。 原文来自： 中华临床免疫和变态反应杂志