嘱家长严格遵照医嘱掌握敷贴时间,不可超时,密切观察患儿局部皮肤反应;敷贴器不可湿水,要保持敷贴器及治疗部位的干爽、清洁、减少磨擦,避免理化刺激等;敷贴器尽量紧贴血管瘤病灶,使用医用纸胶布固定,不可移动敷贴器,以免损伤周围正常组织;不可让患儿把玩敷贴器和吞食敷贴器;要按预约时间及时复诊等;做好随访工作,及时了解患儿敷贴治疗后的反应及效果,对出现的异常反应及时处理。饮食上宜多吃水果、鸡蛋、瘦肉与肉皮等富含维生素C、E以及人必需氨基酸的食物,少吃辣椒、大蒜、咖啡等刺激性食物。
一、妊娠期甲状腺相关指标参考值问题1:妊娠期甲状腺相关激素和甲状腺自身抗体有哪些变化?⑴在雌激素的刺激下,肝脏甲状腺素结合球蛋白(TBG)产生增加,清除减少。TBG从妊娠6~8周开始增加,妊娠第20周达到顶峰,一直持续到分娩。一般较基础值增加2-3倍。TBG增加必然带来TT4浓度增加,所以TT4这一指标在妊娠期不能反映循环甲状腺激素的确切水平;⑵妊娠初期胎盘分泌绒毛膜促性腺激素(hCG)增加,通常在8~10周达到高峰,浓度为30,000~100,000 IU/L。hCG因其α亚单位与TSH相似,具有刺激甲状腺作用。增多的甲状腺激素部分抑制TSH分泌,使血清TSH水平降低20%~30% [5],使TSH水平下限较非妊娠妇女平均降低0.4mIU/L,20%孕妇可以降至0.1mIU/L以下[6]。一般hCG每增高10,000IU/L,TSH降低0.1mIU/L。血清hCG水平增加,TSH水平降低发生在妊娠8~14周,妊娠10~12周是下降的最低点。⑶妊娠T1期血清FT4水平较非妊娠时升高10~15%。⑷因为母体对胎儿的免疫妥协作用,甲状腺自身抗体在妊娠后滴度逐渐下降,妊娠20~30周下降至最低滴度,降低幅度为50%左右。分娩后,甲状腺抗体滴度回升,产后6个月恢复到妊娠前水平。问题2:什么是妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值?上述妊娠期甲状腺激素代谢改变势必带来血清甲状腺指标参考值的变化,所以需要建立妊娠期特异的血清甲状腺指标参考范围(简称妊娠期参考值)。妊娠期参考值分为两类,一类是本医院或者地区建立的妊娠期参考值,另一类是指南推荐的参考值。例如,2011年ATA指南首次提出妊娠三期特异的TSH参考值,即T1期0.1~2.5 mIU/L;T2期 0.2~3.0 mIU/L;T3期 0.3~3.0 mIU/L。影响正常人群TSH测定值的因素包括所在地区的碘营养状态和测定试剂。本指南列举中国医科大学附属第一医院(沈阳)、天津医科大学总医院和上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院制定的4组妊娠妇女血清TSH参考范围。T1期TSH参考值上限(97.5th )分别为3.93 mIU/L(DPC试剂)、3.60 mIU/L(Abbott试剂)、5.17 mIU/L(Roche试剂)、4.51 mIU/L(Bayer试剂)。(见表2)鉴于各个地区和医院建立的参考值上限差别很大,显著高于ATA指南推荐的2.5 mIU/L的上限。所以本指南建议各个地区和医院建立自己的妊娠妇女TSH参考值。问题3:如何建立妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值?妊娠期参考值来自下述条件的正常人群。依据美国临床生化研究院(NACB)的标准:⑴妊娠妇女样本量至少120例;⑵排除TPOAb、TgAb阳性者(免疫化学发光等敏感测定方法);⑶排除有甲状腺疾病个人史和家族史者;⑷排除可见或者可以触及的甲状腺肿;⑸排除服用药物者(雌激素类除外)[10]。妊娠期TSH和FT4参考值具有孕龄特异性。ATA推荐的是妊娠三期特异的参考值,即T1期妊娠1~12周(妊娠早期),T2期妊娠13~27周(妊娠中期),T3期妊娠28~40周(妊娠晚期)。建立妊娠期TSH和FT4参考值可以选择95%可信区间,即2.5th为下限和97.5th为上限。推荐1-1:诊断妊娠期甲状腺功能异常,本单位或者本地区需要建立妊娠三期(T1、T2、T3)特异的血清甲状腺功能指标参考值(推荐级别A)推荐1-2:参考值制定方法采取美国国家生化研究院(NACB)推荐的方法。参考值范围是2.5th~ 97.5th。(推荐级别A)二、临床甲状腺功能减退症问题4:妊娠期临床甲减的诊断标准?妊娠期临床甲减诊断标准是: TSH>妊娠期参考值上限,且FT4<妊娠期参考值下限。2011年版ata指南还提出t1期妊娠妇女如tsh>10mIU/L,无论有否FT4降低,都可以诊断为临床甲减。但是关于TSH>10mIU/L这一标准,学术界尚未取得一致意见。推荐2-1:妊娠期临床甲减的诊断标准是:血清TSH>妊娠期参考值的上限(97.5th),血清FT4<妊娠期参考值下限(2.5th)。(推荐级别a)推荐2-2: 如果血清TSH>10mIU/L,无论FT4是否降低,按照临床甲减处理。(推荐级别B)问题5:妊娠期临床甲减对妊娠结局有哪些危害?美国妊娠期临床甲减的患病率是0.3%~0.5%;国内报告的患病率是1.0% [11]。国外多数研究表明,妊娠期临床甲减会增加妊娠不良结局的风险,对胎儿神经智力发育也可能有不良影响[12]。妊娠不良结局包括早产、低体重儿和流产等。Abalovich等研究表明,妊娠期临床甲减发生流产的风险增加60%;Leung等报告其发生妊娠期高血压的风险增加22%;Allen等则发现临床甲减孕妇发生死胎的风险升高。引起临床甲减的最常见原因是自身免疫甲状腺炎,约占80%。其它原因包括甲状腺手术和131碘治疗等。问题6:妊娠期临床甲减对胎儿发育有哪些危害?当妊娠期临床甲减接受有效治疗后,目前没有证据表明会发生妊娠不良结局和危害胎儿智力发育。因此,其胎儿也不需要任何额外的监测措施。但是未给予治疗的临床甲减对胎儿智力发育的影响还缺乏十分明确的研究报告。推荐2-3:妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育,增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压的危险,证据肯定,必须给予治疗。(推荐级别A)问题7:妊娠期临床甲减治疗的目标是什么?ATA提出,左甲状腺素(L-T4)治疗妊娠期临床甲减时TSH目标是:T1期0.1~2.5 mIU/L,T2期0.2~3.0 mIU/L,T3期0.3~3.0 mIU/L。问题8:妊娠期临床甲减治疗药物和剂量?妊娠期临床甲减首选L-T4治疗。不建议使用三碘甲腺原氨酸(T3)和干甲状腺片治疗。非妊娠临床甲减的完全替代剂量是1.6~1.8μg/kg体重/天,妊娠临床甲减的完全替代剂量可以达到2.0~2.4μg/kg体重/天。L-T4起始剂量50~100μg/天,根据患者的耐受程度增加剂量,尽快达标。合并心脏疾病者需要缓慢增加剂量。对于严重临床甲减的患者,在开始治疗的数天内给予两倍替代剂量,使甲状腺外的T4池尽快恢复正常。推荐2-4:妊娠期临床甲减的血清TSH治疗目标是:T1期0.1~2.5 mIU/L,T2期0.2~3.0 mIU/L,T3期0.3~3.0 mIU/L。一旦确定临床甲减,立即开始治疗,尽早达到上述治疗目标。(推荐级别A)推荐2-5:妊娠期临床甲减选择左甲状腺素(L-T4)治疗。不给予三碘甲腺原氨酸(T3)或者干甲状腺片治疗。(推荐级别A)问题9:甲减合并妊娠为什么需要增加L-T4的补充剂量?妊娠期母体和胎儿对甲状腺激素的需求增加。健康的孕妇通过下丘脑-垂体-甲状腺轴的自身调节,可增加内源性甲状腺激素的产生和分泌[4]。母体对甲状腺激素需要量的增加发生在妊娠4~6周[13],以后逐渐升高,直至妊娠20周达到稳定状态,持续保持至分娩。所以,正在治疗中的甲减妇女,妊娠后L-T4的剂量需要增加,大约增加30~50%。由于甲状腺切除和131碘消融术引起的临床甲减可能需要更大剂量[14]。问题10:临床甲减合并妊娠后如何尽快增加L-T4的剂量美国波士顿的一项RCT研究提示,对于正在接受L-T4治疗的临床甲减患者,一旦发现怀孕,立即增加L-T4的剂量。最简单的方法是每周立即额外增加2天的剂量(即较妊娠前增加29%)[15]。这种方法能够尽快有效地防止T1期发生低甲状腺素血症。推荐2-7:临床甲减妇女怀孕后L-T4替代剂量需要增加大约30~50%。根据上述的血清TSH治疗目标及时调整剂量。(推荐级别A)问题11: 临床甲减的妇女在什么条件下可以怀孕?临床甲减妇女计划怀孕,需要通过L-T4替代治疗将甲状腺激素水平恢复至正常。具体治疗的目标是:血清TSH 0.1~2.5 mIU/L[3],更理想的目标是达到TSH 0.1~1.5 mIU/L[4]。虽然这两个控制水平的妊娠结局没有差别,但是后者妊娠早期发生轻度甲减的风险进一步降低。一项研究证实:当TSH<1.2mIU/L时,仅有17%孕妇在妊娠期间需要增加L-T4的剂量[16]。推荐2-6: 已患临床甲减妇女计划妊娠,需要将血清TSH控制在0.1~2.5 mIU/L水平后怀孕。(推荐级别A)问题12:妊娠期临床甲减的监测频度?临床甲减患者怀孕后,在妊娠前半期应当每4周监测一次包括血清TSH在内的甲状腺功能,根据控制目标,调整L-T4剂量。每4周检测一次甲状腺功能,可以检测到92%异常值。若每6周检测一次甲状腺功能,仅能发现73%异常值[15]。在妊娠26~32周应当检测一次血清甲状腺功能指标。推荐2-8:临床甲减孕妇妊娠前半期(1~20周)甲状腺功能的监测频度是每4周一次。在妊娠26~32周应当检测一次血清甲状腺功能指标。(推荐级别A)问题13:妊娠期临床甲减产后L-T4剂量如何调整?妊娠期临床甲减对甲状腺激素需求量增加是妊娠本身的原因所致。所以,产后L-T4剂量应当相应减少,并于产后6周复查母体血清TSH水平。推荐2-9:临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平,并需要在产后6周复查血清TSH水平,调整L-T4剂量。(推荐级别A)三、亚临床甲状腺功能减退症问题14: 如何诊断妊娠期亚临床甲减?妊娠期亚临床甲减(Subclinical Hypothyroidism,SCH)是指孕妇血清TSH水平高于妊娠特异的参考值上限,而FT4水平在妊娠特异的参考值范围内。推荐3-1:妊娠期亚临床甲减的诊断标准是:血清TSH>妊娠期特异参考值的上限(97.5th),血清FT4在参考值范围之内(2.5th ~97.5th)。(推荐级别A)问题15:亚临床甲减对妊娠结局有哪些危害?妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局发生的危险。Casey回顾性研究报告,未经治疗的亚临床甲减孕妇的不良妊娠结局风险升高2-3倍。Benhadi等进行的病例对照研究,分析了2497名荷兰孕妇的流产原因,发现高TSH水平增加了流产的风险[17]。Negro等进行的RCT研究筛查了妊娠早期孕妇4000名,对TPOAb阳性和TSH>2.5mIU/L的孕妇给予L-T4干预,结果证实L-T4干预可以降低发生不良妊娠结局的风险[18]。Cleary-Goldman对10990名孕妇进行研究,发现TPOAb阴性,TSH 2.5~5.0mIU/L之间的孕妇与TSH<2.5mIU/L的孕妇相比,前者流产的发生风险显著增高[19]。Ashoor等最近报告,由于流产或死胎而终止妊娠的202名孕妇于妊娠第11-13周时TSH和FT4水平,与4318名正常孕妇进行比较,血清TSH水平高于97.5百分位点的比例显著增高,FT4水平低于2.5百分位点的比例也显著增高。国内王森等观察756例妊娠<12周妇女的妊娠并发症,发现tsh>2.5mIU/L组流产的发生率是15.48%,显著高于正常孕妇组[20]。但是,Mannisto等分析了5805名孕妇妊娠12周时甲状腺功能检测结果,没有发现对围产期死亡率的影响[21]。最近一项荟萃分析显示,31项类似研究中28项研究支持亚临床甲减可增加不良妊娠结局发生的风险[128]。问题16:亚临床甲减对胎儿神经智力发育有哪些危害?妊娠期亚临床甲减对胎儿神经智力发育的影响尚不明确。一项大规模的病例对照研究结果表明,与甲功正常的孕妇相比,未经治疗的亚临床甲减孕妇后代IQ评分降低7分,7岁到9岁儿童的运动、语言和注意力发育迟缓[12]。于晓会等给予L-T4前瞻干预妊娠<7周的23例单纯亚临床甲减(TPOAb阴性,FT4正常)孕妇,对照组是53例未干预的亚临床甲减和54例正常孕妇。结果显示:母亲单纯亚临床甲减可以导致出生儿童的运动发育评分(MDI) 和智力发育评分(PDI)分别减低5.94和6.09分;L-T4干预可以使亚临床甲减母亲出生儿童的MDI和PDI得到保护,达到正常孕妇的后代水平。该课题组的另一项回顾性研究获得了相同的结论:筛查来自1268例16-20周孕妇的血清,获得单纯亚临床甲减(FT4、TPOAb正常)18例、正常孕妇140例,对她们后代在出生后25~30个月时进行随访,MDI和PDI较正常对照组分别减低9.98和9.23分, 差异有统计学显著性[22]。他们进一步分析妊娠妇女TSH升高的程度与儿童智力发育的关系发现:TSH≥3.93mIU/L孕妇后代的MDI、PDI显著降低,而2.5mIU/L<TSH <3.93mIU/L孕妇后代的上述评分与正常对照组没有显著差别,提示孕妇TSH升高的程度与其后代智力发育损伤相关,他们提出孕妇TSH异常的切点值应当为妊娠特异参考范围的上限(3.93mIU/L),而不应当是2.5mIU/L [23]。最近发表的CATS研究结果显示:对390例亚临床甲减或者低T4血症妊娠妇女,在平均13周启动L-T4(150μg/天)干预,测定她们出生后代3岁时的IQ,与未干预组(N=404)比较没有显著差别[129]。阴性结果可能与3个原因有关,一是妊娠13周启动干预时间过晚;二是孕妇亚临床甲减程度较轻,TSH中位数平均3.8 mIU/L;三是智商的测试指标过于粗燥,应当测试更详细的神经认知指标。问题17:妊娠期亚临床甲状腺功能减退症应该治疗吗?妊娠期亚临床甲减伴TPOAb阳性者应当接受L-T4治疗。一项RCT研究表明对于63例妊娠9周亚临床甲减伴TPOAb阳性妇女给予L-T4 干预,会减少不良妊娠结局[24]。另一项RCT研究表明对于36名甲状腺功能正常(定义TSH<4.2mIU/L)伴TPOAb阳性的孕妇,在妊娠T1期给予L-T4的干预,早产和流产减少。但是对亚临床甲减,TPOAb阴性者可以不予治疗[130]。亚临床甲减的治疗药物、治疗目标和监测频度与临床甲减相同。L-T4的起始剂量可以根据TSH升高程度选择。TSH>妊娠特异参考值上限,L-T4的起始剂量50μg/天;TSH>8.0mIU/L, L-T4的起始剂量75μg/天;TSH> 10mIU/L, L-T4的起始剂量100μg/天。根据TSH的治疗目标调整L-T4的剂量。推荐3-2:妊娠期妇女亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险。但是由于循证医学的证据不足,对于TPOAb阴性的亚临床甲减妊娠妇女,本指南既不予反对,也不予推荐给予L-T4治疗。(推荐级别E)推荐3-3:对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女,推荐给予L-T4治疗。(推荐级别B)推荐3-4:妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度与临床甲减相同。L-T4的治疗剂量可能小于临床甲减。可以根据TSH升高程度,给予不同剂量L-T4治疗。(推荐级别B)四、单纯低甲状腺素血症问题18: 如何诊断妊娠期单纯低甲状腺素血症?单纯低甲状腺素血症(Isolated Hypothyroxinemia)是指孕妇血清TSH水平正常,而FT4水平低于参考值范围的第5或者第10个百分位点。这里的参考值指的是妊娠期特异的FT4参考值(2.5th~97.5th)。表3列举了国内3所医院采用4种试剂建立的4组妊娠妇女的血清FT4的参考值。推荐4-1:血清FT4水平低于妊娠期特异参考值的第10个(P10)或者第5个百分位点(P5),血清TSH正常(妊娠期特异参考值的2.5th~97.5th),可以诊断为低甲状腺素血症。单纯性低甲状腺素血症是指甲状腺自身抗体阴性的低甲状腺素血症。(推荐级别B)问题19: 妊娠期单纯低甲状腺素血症有什么不良影响?关于单纯低甲状腺素血症对胎儿发育不良影响尚不清楚。Pop等曾报道,FT4水平处于第10个百分位点以下的孕妇后代的智力评分减低[25]。这些孕妇的TSH水平通常是正常的。李元宾等发现单纯低甲状腺素血症(TSH正常、TPOAb阴性)的孕妇,其后代IQ减低[22]。荷兰Generation R study是一项非随机前瞻性研究,他们发现单纯低甲状腺素血症(血清FT4低于第5或者第10个百分位点)对孕妇后代(3岁)交流能力产生不良影响,其风险升高1.5到2倍[26]。问题20:妊娠期单纯低甲状腺素血症应该接受治疗吗?目前为止,还没有对单纯低甲状腺素血症干预的报告。所以对妊娠期单纯低甲状腺素血症治疗尚缺乏循证医学的证据。推荐4-2:单纯性低甲状腺素血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足,所以不推荐L-T4治疗。(推荐级别C)五、甲状腺自身抗体阳性问题21:单纯甲状腺自身抗体阳性孕妇甲状腺功能可能出现哪些损害?Glinoer等进行的一项前瞻性研究,对87例甲功正常、TPOAb阳性的妇女孕前及妊娠早期进行评估,发现有近20%妇女在妊娠时TSH>4mIU/L;Negro等进行的RCT研究证实,在甲功正常而甲状腺自身抗体阳性妇女中,TSH水平随着妊娠进展而逐渐增高,在妊娠第12周平均增高1.7~3.5mIU/L,仅有19%妇女在分娩时TSH水平正常[27]。这些研究证实:在妊娠期甲状腺激素需求增加的情况下,已经受到自身免疫损伤的甲状腺可以出现亚临床甲减或者临床甲减。总体来说,抗体阳性患者在妊娠前三个月,残留的甲状腺功能仍然可以满足妊娠的需求,但是在妊娠晚期,病态的甲状腺因为失代偿可出现亚临床甲减或者临床甲减。问题22:对甲状腺自身抗体阳性(甲功正常)孕妇如何治疗和监测?应对甲功正常但甲状腺抗体阳性的孕妇实行监测,每4~6周检查一次。如果发现TSH升高幅度超过了正常范围,应该及时给予治疗[13]。由于在妊娠期对甲状腺激素的需求逐渐增高,所以在妊娠中期需要连续监测。在妊娠26~32周应至少检测一次。推荐5-1:甲状腺自身抗体阳性的诊断标准是TPOAb的滴度超过试剂盒提供的参考值上限。单纯甲状腺自身抗体阳性不伴有血清TSH升高和FT4降低,也称为甲功正常的甲状腺自身抗体阳性。(推荐级别A)推荐5-2:甲功正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要定期监测血清TSH。妊娠前半期,血清TSH应该每4~6周检测一次,在妊娠26~32周应至少检测一次。如果发现TSH超过了妊娠特异的参考值范围,应该给予L-T4治疗。(推荐级别B)问题23:甲状腺自身抗体阳性与流产之间有联系吗?自然流产是指妊娠时间不足28周且胎儿体重不足1000克而自动终止妊娠的结局。Stagnaro-Green研究组首次指出了流产和甲状腺自身抗体之间的关系。甲状腺自身抗体阳性的病人流产风险2倍增加(17% vs 8.4%,p=0.011)[28]。Glinoer研究组报道TPO-Ab阳性者流产风险增加4倍(13.3% vs. 3.3%,p<0.001)[29]。Sezer研究组在一项前瞻性研究中发现甲状腺自身抗体阳性妇女的流产率没有增加(28.6% vs 20%,P=NS)。然而,他们发现与足月妊娠妇女相比,有较高滴度TgAb的孕妇易发生流产。8项病例对照研究和10项随访研究的荟萃分析获得了甲状腺自身抗体和自然流产之间的关系(OR 2.30, 95% CI1.8~2.95)[30]。英国伦敦女王玛丽大学对甲状腺自身抗体与流产关系的31项研究进行了系统回顾和荟萃分析,其中19项是队列研究,12项是病例对照研究,涉及研究对象12,126例。28项研究证实甲状腺抗体与流产显著相关。抗体阳性组的流产发生率升高3倍,OR值3.90;补充L-T4组流产的发生率减少52% [128]。问题24:甲状腺自身抗体阳性与习惯性流产之间有联系吗?习惯性流产是指自然流产连续发生3次或以上者。Irivani研究组的病例对照研究发现习惯性流产患者的甲状腺自身抗体阳性率显著增高(OR 2.24, 95% CI 1.5~3.3)。Kutteh发现,与200名健康对照组比较,700名甲状腺自身抗体阳性妇女习惯性流产的发生率增高(22.5% vs. 14.5%,P=0.01)。Pratt研究组报道习惯性流产的甲状腺自身抗体阳性妇女,下一次妊娠的流产风险升高;但是Esplin研究组发现习惯性流产妇女和健康对照组之间甲状腺自身抗体阳性率没有差别[31-35]。问题25:甲状腺自身抗体对人工辅助生殖的影响?一些研究报告,甲状腺自身抗体阳性妇女接受辅助生殖,其流产的风险显著增加[36];另一些研究没有得出相关性[37]。对于4项研究的荟萃分析显示:甲状腺自身抗体阳性时流产风险增高(RR 1.99,CI 1.42-2.79)[38]。问题26:甲状腺自身抗体与早产之间的联系?早产是指妊娠28~37周之间出生者。Glinoer的前瞻研究中发现甲状腺自身抗体阳性妇女的早产率明显升高(16% vs. 8%,P<0.005)[29];Ghafoor等对1500名甲功正常妇女进行评估发现,TPOAb阳性妇女比TPOAb阴性妇女的早产发生率显著增高(26.8% vs. 8.0%,P <0.01);Iijima未发现甲状腺自身抗体阳性妇女的早产风险升高(3% vs. 3.1%)[39];Haddow报告妊娠第一阶段,甲状腺抗体阳性妇女的胎膜早破明显增加,而早产的发生率没有增加[40]。后者的数据显示,极早产(孕32周前发生的早产)和甲状腺自身抗体阳性之间有联系[OR 值1.73(1.00~2.97)]。英国伦敦女王玛丽大学分析了甲状腺自身抗体与早产关系的5项研究,涉及研究对象12,566例,结果提示抗体阳性组早产发生率升高2倍(OR值2.07),L-T4治疗可以使早产发生危险减少69% [128]。问题27:L-T4干预甲状腺自身抗体对早产有治疗效果吗?目前仅有一项来自Negro等的前瞻性干预试验[41],与甲功正常TPOAb阴性妇女相比,甲功正常TPOAb阳性妇女早产风险增加(22.4% vs. 8.2%,P<0.01)。经L-T4干预后,早产发生率明显低于非干预组(7% vs. 22.4%,P<0.05)。推荐5-3:甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产等妊娠并发症的风险,但是干预治疗的RCT研究甚少,不推荐也不反对给予干预治疗。(推荐级别C)六、产后甲状腺炎问题28:产后甲状腺炎的诊断?产后甲状腺炎(PPT)是自身免疫甲状腺炎的一个类型。一般在产后发病,整个病程持续6~12个月。典型病例临床经历三期,即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。非典型病例可以仅表现为甲状腺毒症期或者甲减期。实验室检查TPOAb或/和TgAb阳性。TT4、FT4先升高后降低,131碘摄取率先降低后升高。PPT甲状腺毒症期需要与产后发生的Graves病鉴别。PPT的甲状腺毒症是由于甲状腺组织破坏,甲状腺激素漏出所致,而Graves病甲状腺毒症是由于甲状腺功能亢进所致。Graves病甲亢病情较重,常伴有眼征,TRAb阳性。推荐6-1: PPT在产后1年内发病,持续6~12个月。典型病例临床经历三期,即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。非典型病例可以仅表现为甲状腺毒症期或者甲减期。妊娠初期TPOAb阳性妇女,30~50%发生PPT。(推荐级别A)问题29:产后甲状腺炎的患病率?PPT的患病率8.1%(1.1~16.7%)[42]。患有其它免疫性疾病的妇女会增加患PPT的风险。1型糖尿病发生PPT为25%,慢性病毒性肝炎为25%,系统性红斑狼疮为14%。44% PPT有Graves病病史[43]。70% PPT于第二次分娩后再患PPT。正在用L-T4治疗桥本甲状腺炎的妇女甲状腺若未完全萎缩,一旦怀孕,会增加患PPT的风险[44].问题30:产后甲状腺炎与产后抑郁症之间的联系?很多研究评估了PPT与产后抑郁症的关系,得出结论不同。两个研究报告:在不考虑甲状腺功能减低的前提下,甲状腺自身抗体与产后抑郁有明显的相关性[45,46]。另一项研究则报告两者无相关性[47]。一项前瞻性临床试验采用L-T4 与安慰剂治疗TPOAb阳性的产后抑郁症,结果显示没有差异[48]。问题31:产后甲状腺炎的甲状腺毒症期如何治疗?产后甲状腺炎甲状腺毒症期的症状往往比较温和,不主张给予ATD治疗[49]。对有症状的妇女可选用β受体阻滞剂治疗,例如普萘洛尔,采取尽量小的剂量,需要用药数月。推荐6-2:甲状腺毒症期不给予ATD治疗。β受体阻断剂(例如普萘洛尔)可以减轻症状。β受体阻断剂尽量使用最小剂量,疗程尽量缩短。(推荐级别B)问题32:产后甲状腺炎的甲减期如何治疗?产后甲状腺炎甲减期症状严重者可以给予L-T4治疗。随访频度:每4~8周一次。在治疗6~12个月后,可以尝试逐渐减小剂量。对于有再次妊娠意向、已妊娠或在哺乳期的妇女不应减小L-T4的治疗剂量。推荐6-3: 甲状腺毒症期之后,每2个月复查一次血清TSH,目的是及时发现甲减期。(推荐级别B)推荐6-4: 甲减期给予L-T4治疗,每4~8周复查一次血清TSH。(推荐级别B)推荐6-5: 甲减期持续治疗6~12个月后,L-T4开始逐渐减量。如果此时患者正在哺乳,暂不减少L-T4的剂量。(推荐级别C)问题33:如何估计产后甲状腺炎的预后?一年之内10~20%甲功已经恢复正常的妇女发展为永久性甲减[50,51]。在5~8年期间,约有50%的妇女发展为永久性甲减[52]。发生永久性甲减的危险因素包括:甲减程度,TPOAb滴度,产妇年龄及流产史等。所以PPT 患者在发病后8年内,应当每年复查TSH,尽早发现甲减,尽早治疗。推荐6-6: 20%以上PPT患者发展为永久性甲减。需要在发病后8年内每年检查血清TSH,早期发现永久性甲减并给予治疗。(推荐级别A)推荐6-7: 使用L-T4预防TPOAb阳性孕妇PPT发生没有效果。(推荐级别D)七、妊娠期甲状腺毒症问题34:妊娠期甲状腺毒症的病因?妊娠期甲状腺毒症患病率为1%,其中临床甲亢占0.4%,亚临床甲亢占0.6%。分析病因,Graves病占85%,包括妊娠前和新发Graves病;妊娠甲亢综合征(Syndrome of Gestational Hyperthyroidism,SGH)也称为一过性甲亢(transient hyperthyroidism),占10%;甲状腺高功能腺瘤、结节甲状腺肿、葡萄胎等仅占5%[53,54]。推荐7-1:T1期血清TSH<0.1mIU/L,提示存在甲状腺毒症的可能。应当进一步测定FT4、TT3和TRAb、TPOAb。但是禁忌131碘摄取率和放射性核素扫描检查。更不能做131碘治疗。(推荐级别A)问题35:妊娠甲亢综合征(SGH)的诊断?SGH发生在妊娠前半期,呈一过性,与hCG产生增多,过度刺激甲状腺激素产生有关[54]。临床特点是8~10周发病,心悸、焦虑、多汗等高代谢症状,血清FT4和TT4升高,血清TSH降低或者不能测及,甲状腺自身抗体阴性。本病与妊娠剧吐(Hyperemesis Gravidarum)相关,30~60%妊娠剧吐者发生SGH。妊娠剧吐临床表现为妊娠早期剧烈地恶心、呕吐,体重下降5%以上,伴有脱水和酮症,血清hCG水平升高,发病率0.5~10/1000[55]。Tan等报告39例妊娠甲亢合并妊娠剧吐,妊娠8~9周FT4升高至40pmol/L,妊娠14-15周FT4恢复正常,妊娠19周TSH仍处于被抑制状态。SGH需要与Graves病甲亢鉴别,后者常伴有眼征及TRAb、TPOAb等甲状腺自身抗体阳性。推荐7-2血清TSH<0.1miu ft4="">妊娠特异参考值上限,排除妊娠甲亢综合征(SGH)后,甲亢诊断可以成立。(推荐级别A)问题36:妊娠甲亢综合征的处理?SGH以对症治疗为主。妊娠剧吐需要控制呕吐,纠正脱水,维持水电解质平衡。不主张给予ATD治疗[56],因为一般在妊娠14~18周,血清甲状腺激素可以恢复至正常。当SGH与Graves甲亢鉴别困难时,可以短期使用ATD(如PTU)。Graves病甲亢不易缓解,需要ATD进一步治疗。推荐7-3:妊娠甲亢综合征(SGH)与胎盘分泌过量的hCG有关,治疗以支持疗法为主,纠正脱水和电解质紊乱。不主张给予ATD治疗。(推荐级别A)问题37:Graves病妇女怀孕前治疗方法的选择?如果Graves病患者选择甲状腺手术切除或者131碘治疗,有下述推荐要点:⑴患者TRAb高滴度,计划在两年内怀孕者,应当选择甲状腺手术切除。因为应用131碘治疗后,TRAb保持高滴度持续数月之久,影响胎儿的质量[57];⑵131碘消甲治疗前48小时,需要做妊娠试验,核实是否怀孕,以避免131碘对胎儿的辐射作用;⑶甲状腺手术或者131碘消甲治疗后6个月方可怀孕。这个阶段接受L-T4的替代治疗,使血清TSH维持在0.3~2.5mIU/L水平。如果Graves病患者选择ATD治疗,有下述推荐要点:⑴甲巯咪唑(MMI)和丙硫氧嘧啶(PTU)对母亲和胎儿都有风险;⑵MMI有可能致胎儿畸形的风险,所以建议计划怀孕前停用MMI,改换PTU。妊娠T1期优先选用PTU,MMI为二线选择;⑶T1期过后,再改换为MMI,避免PTU的肝脏毒性发生。妊娠期间甲状腺功能状态与妊娠结局直接相关[58,59]。甲状腺毒症控制不良与流产、妊娠高血压、早产、低体重儿、宫内生长限制、死产(胎儿在分娩时死亡)、甲状腺危象及孕妇充血性心衰相关[60]。推荐7-4:已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能控制至正常后怀孕,以减少妊娠不良结局。(推荐级别A)问题38:控制妊娠期发生的甲亢如何选择药物?常用的抗甲状腺药物(ATD)有两种:MMI和PTU。MMI致胎儿发育畸形已有报告,主要是皮肤发育不全和“甲巯咪唑相关的胚胎病”,包括鼻后孔和食管的闭锁、颜面畸形[61]。所以在怀孕前和妊娠T1期优先选择PTU,避免使用MMI。但是最近美国FDA报告PTU可能引起肝脏损害,甚至导致急性肝脏衰竭,建议仅在妊娠T1期使用PTU,以减少造成肝脏损伤的几率[62]。所以,除T1期外,优先选择MMI。PTU与MMI的等效剂量比是10:1到15:1 (即PTU100mg = MMI 7.5-10mg )。ATD起始剂量取决于症状的严重程度及血清甲状腺激素的水平。总的来说,ATD起始剂量如下:MMI 5~15mg/天,或者PTU 50~300mg/天,每日分次服用。对于PTU引起的急性肝衰竭国内尚缺乏调查报告。在PTU和MMI转换时应当注意监测甲状腺功能变化及药物不良反应(特别是血象和肝功能)。β肾上腺素受体阻断剂,普萘洛尔20~30mg/天,每6-8小时服用,对控制甲亢高代谢症状有帮助。应用β受体阻滞剂长期治疗与宫内生长限制、胎儿心动过缓和新生儿低血糖症相关,使用时应权衡利弊,且避免长期使用[63]。β肾上腺素受体阻断剂可用于甲状腺切除术前准备。,推荐7-5:控制妊娠期甲亢,T1期优先选择PTU,MMI为二线选择。T2、T3期优先选择MMI。(推荐级别E)推荐7-6:控制妊娠期甲亢,不推荐ATD与L-T4联合用药。因为这样会增加ATD的治疗剂量,导致胎儿出现甲减。(推荐级别D)问题39:妊娠期甲亢控制的目标?抗甲状腺药物可以通过胎盘屏障。为了避免对胎儿的不良影响,应当使用最小剂量的ATD实现其控制目标,即孕妇血清FT4值接近或者轻度高于参考值上限。治疗起始阶段每2~4周监测一次TSH和FT4,达到目标值后每4~6周监测一次[64]。应该避免ATD的过度治疗,因为有导致胎儿甲状腺肿及甲减的可能[65]。孕妇血清FT4是甲亢控制的主要监测指标,因为血清TSH在妊娠期间几乎测不到。不推荐血清TT3作为监测指标,因为有文献报道母体TT3达到正常时,胎儿的TSH已经升高[66],但是T3型甲状腺毒症孕妇除外。从自然病程看,Graves病甲亢在妊娠T1期可能加重,此后逐渐改善。所以,妊娠中后期可以减少ATD剂量,在妊娠T3期有20~30%患者可以停用ATD[67];但伴有高水平TRAb的孕妇除外,这些病例中ATD需持续应用直到分娩。Graves病症状加重经常发生在分娩后[68]。推荐7-7:妊娠期间监测甲亢的控制指标首选血清FT4。控制的目标是使血清FT4接近或者轻度高于参考值的上限。(推荐级别B)推荐7-8:应用ATD治疗的妇女,FT4和TSH应当每2~6周监测一次。(推荐级别B)问题40:妊娠期间可否采取手术疗法治疗甲亢?妊娠期甲亢采取甲状腺切除术的适应证是:⑴对ATD过敏;⑵需要大剂量ATD才能控制甲亢;⑶患者不依从ATD治疗。如果确定手术,T2期是最佳时间。手术时测定孕妇TRAb滴度,以评估胎儿发生甲亢的潜在危险性[69]。推荐应用β受体阻断剂和短期碘化钾溶液(50~100mg/天)行术前准备[70]。推荐7-9:妊娠期间原则上不采取手术疗法治疗甲亢。如果确实需要,甲状腺切除术选择的最佳时机是T2期的后半期。(推荐级别A)问题41:孕妇TRAb滴度测定的意义?TRAb滴度是Graves病活动的主要标志。TRAb滴度升高提示可能发生下列情况:①胎儿甲亢;②新生儿甲亢;③胎儿甲减;④新生儿甲减;⑤中枢性甲减。上述并发症的发生依赖下述因素:①妊娠期间甲亢控制不佳可能诱发短暂的胎儿中枢性甲减[66,67];②过量ATD与胎儿及新生儿甲减有关[68];③在妊娠22~26周时高滴度TRAb是胎儿或新生儿甲亢的危险因素[71];④95%活动性Graves甲亢的TRAb滴度升高,并且在甲状腺切除手术后依然持续升高[57]。妊娠Graves病需要监测TRAb的适应证[72]:①母亲有活动性甲亢;②放射性碘治疗病史;③曾有生产甲亢婴儿的病史;④曾在妊娠期间行甲状腺切除术治疗甲亢[69]。在活动性Graves病或者既往Graves甲亢病史的孕妇,胎儿及新生儿甲亢的发病率分别为1%和5%,如果未及时诊断和予以治疗会增加胎儿/新生儿甲亢的发病率及死亡率[73]。妊娠24~28周时测定血清TRAb对评估妊娠结局是有帮助的。TRAb高于参考值上限3倍以上提示需要对胎儿行密切随访,最好与母婴治疗医师合作。所以有人推荐在妊娠24~28周时检测[74],因为抗体浓度一般在妊娠20周时开始降低。推荐7-10:如果Graves病甲亢,或者既往有Graves病病史,应当在妊娠24~28周测定血清TRAb。此时的TRAb滴度对评估妊娠结局有帮助。(推荐级别B)问题42:胎儿和新生儿甲亢的诊断?Graves病妊娠妇女胎儿和新生儿甲亢的患病率约为1%。Mitsuda报告230例Graves病妊娠妇女,其中新生儿甲亢(包括亚临床甲亢)发生率5.6%,新生儿一过性甲减占10.7%。母体甲状腺刺激抗体通过胎盘到达胎儿,刺激胎儿甲状腺,引起甲亢。主要发生于存在高滴度TRAb(TRAb>30%或者TSAb>300%)的Graves病妇女。通常于T2期发病,先有胎儿甲亢,出生后为新生儿甲亢。新生儿体内的TSAb平均持续1个月,可以延至产后4个月。随着新生儿TSAb消失,甲亢缓解。胎儿心动过速是怀疑胎儿甲亢的最早体征。心率>170/分,持续10分钟以上。(胎儿心率的正常值是:妊娠21~30周,心率140次/分;妊娠31-40周,心率135次/分)。胎儿甲状腺肿是另一个重要体征,发生在心动过速以前。超声检查是发现甲状腺肿的主要方法,不同胎龄的甲状腺体积已有报告。超声检查还可以发现胎儿骨龄加速和宫内生长迟缓[75,76]。新生儿甲亢的症状和体征通常在生后10天左右出现,由于母体抗甲状腺药物或抑制性抗体同时存在,症状体征可能在生后即出现或推迟至数天后。具有甲亢高危因素的新生儿,如存在功能性甲状腺毒症的证据、妊娠期母亲接受过抗甲状腺药物、母体甲状腺刺激免疫球蛋白滴度较高、具有继发于TSH受体突变所致的新生儿甲亢家族史等,在出生后均应密切监测新生儿甲状腺功能。出现明显甲状腺毒症,血清FT3、FT4、TT3和TT4水平增高,TSH降低即可诊断新生儿甲亢。新生儿甲亢的治疗包括抗甲状腺药物、碘剂和其他支持对症处理。由甲状腺刺激免疫球蛋白所致的新生儿甲亢为暂时性,当母体抗体从新生儿体内清除之后即可恢复正常。推荐7-11:对存在高滴度TRAb的孕妇,需要从T2期开始监测胎儿心率,超声检查胎儿的甲状腺体积。对于具有甲亢高危因素的新生儿,应密切监测其甲状腺功能。问题43:Graves甲亢哺乳期如何治疗?哺乳期间适量服用ATD是安全的。因为PTU的肝脏毒性原因,应当首选MMI。MMI剂量达到20~30mg/天,对于母婴都是安全的[77]。PTU可以作为二线药物,300mg/天也是安全的。服药方法是在哺乳后分次服药,并且监测婴儿的甲状腺功能。推荐7-12:哺乳期抗甲状腺药物应当首选MMI,20~30mg/天剂量是安全的。PTU作为二线药物。ATD应当在哺乳后服用。(推荐级别A)八、碘缺乏问题44:妊娠期和哺乳期碘摄入的推荐剂量2007年WHO提出的妊娠期和哺乳期碘营养的标准是:⑴严重碘缺乏:尿碘<20μg/L);⑵中度碘缺乏:尿碘20~50μg/L;⑶轻度碘缺乏:尿碘51~150μg/L;⑷碘充足:尿碘150~249μg/L;⑸ 碘超足量:尿碘250~499μg/L;⑹碘过量: 尿碘≥500μg/L。所以妊娠和哺乳妇女的碘摄入推荐量的下限是230μg/天(相当于尿碘150μg/L)[78]。普通成人碘摄入推荐量的下限是150μg/天(相当于尿碘100μg/L)问题45:为什么妊娠和哺乳妇女要增加碘摄入量?因为妊娠期间甲状腺激素合成增加,肾脏碘排泄增加,以及胎儿碘需求增加,妊娠妇女的碘需要量比非妊娠妇女显著增加[79]。孕前和孕期有充足碘摄入的妇女,可以保证甲状腺内充足的碘储备,能够满足怀孕期间甲状腺激素需求增加[80]。但是,对于碘缺乏妇女、妊娠内环境改变,就会导致甲状腺激素的缺乏。问题46:如何确定妊娠期和哺乳期碘缺乏?单次尿碘不能反映孕妇个体的碘营养状态,因为受到尿量和妊娠期间尿碘排泄量波动的影响。24小时尿碘指标优于单次尿碘,但是取样困难,不易操做。孕妇居住在碘缺乏地区,是存在碘缺乏的主要依据之一。问题47: 严重碘缺乏对母亲和胎儿的影响是什么?母亲严重碘缺乏可以导致母亲和胎儿甲状腺激素合成不足(低甲状腺素血症)。低甲状腺素水平会刺激垂体TSH生成和分泌增加,刺激甲状腺生长,导致母亲和胎儿甲状腺肿[81]。妊娠妇女的严重碘缺乏可以引起流产率增加,死产增加,以及出生后婴儿死亡率增加[82]。正常水平的甲状腺激素对胎儿脑组织神经元迁移和髓鞘形成至关重要。甲状腺激素在整个妊娠期间都是必需的,尤其是妊娠初期第3~5个月。碘缺乏对母亲和胎儿甲状腺合成甲状腺激素都有影响。妊娠期间母亲和胎儿碘缺乏以及新生儿的碘缺乏对后代的认知功能都有不良影响[82-84]。严重碘缺乏母亲出生的儿童可能表现为呆小症,以长期智力低下、聋哑症以及动作僵硬为特征。问题48: 轻中度碘缺乏对母亲和胎儿的影响是什么?尿碘中位数为20~50μg/L被定义为妊娠中度碘缺乏。尿碘中位数为51~150μg/L被定义为妊娠轻度碘缺乏。轻中度碘缺乏妇女发生甲状腺肿的危险性增高[82]。另外,轻中度碘缺乏可能降低甲状腺素合成,对后代的认知功能产生不良影响[82,83]。轻中度碘缺乏与儿童注意力不集中以及多动症相关[85]。问题49: 对严重碘缺乏补碘的治疗效果?在碘严重缺乏地区,母亲在妊娠之前或妊娠初期补碘可以改善儿童的认知能力。呆小症和其他严重神经系统异常的发生率显著下降[86]。碘严重缺乏地区母亲补碘也减少了胎儿死产率以及新生儿和婴儿死亡率。问题50: 对轻中度碘缺乏补碘的治疗效果?轻中度碘缺乏的妊娠妇女补碘有8项临床试验[87-94]。其中2项研究了对后代智力发育的影响。对中度碘缺乏妊娠妇女补碘似乎减小了母亲和新生儿的甲状腺体积,降低了血清甲状腺球蛋白水平,对母亲甲状腺功能的影响结果不一。一些研究显示补碘后有显著的TSH下降,8项研究中4项研究获得了相似的结果[86,95-97],有2项临床试验证实母亲TT4或FT4的水平增加[88,96]。两项研究证实,轻中度碘缺乏地区母亲在妊娠早期接受补碘可以改善儿童的神经发育[88,96]。补碘时间非常关键。如果在妊娠10-20周以后补碘,对后代神经发育的益处则消失。目前尚无对哺乳期补碘效果的临床试验。问题51: 妊娠期和哺乳期碘摄入的推荐量是多少?WHO推荐妊娠期和哺乳期妇女碘摄入量都是250μg/天[78]。鉴于个体饮食碘摄入量难以准确评估,美国甲状腺协学会(ATA)常规推荐所有妊娠期和哺乳期妇女在每天正常饮食基础上再补碘150μg[98]。补充剂型最好是碘化钾形式。推荐8-1:根据WHO最新推荐标准,拟妊娠、已经妊娠和哺乳期妇女每天要保证至少250μg的碘摄入量。(推荐级别A)推荐8-2:为保证上述碘摄入量,除了正常的饮食之外,每天需要额外补碘150μg。补碘形式以碘化钾为宜(或者含相同剂量碘化钾的复合维生素)。食物形式的补碘(例如海产品)都不能达到这个剂量要求。(推荐级别B)问题52: 妊娠期和哺乳期碘摄入量的安全上限是多少?WHO对妊娠妇女碘过量的定义是尿碘≥500μg/L。正常机体对急性碘过量摄入产生碘阻滞效应,即甲状腺激素合成、释放减少。碘过量持续存在时,正常机体产生碘脱逸反应,甲状腺激素的合成和分泌恢复。但是,贻患自身免疫甲状腺炎等甲状腺疾病患者的碘脱逸功能受损,出现甲减。胎儿甲状腺需要在妊娠36周以后方能发育健全,所以碘过量容易引起胎儿甲减[99]。碘过量主要来自含碘药物,例如胺碘酮、含碘造影剂等。推荐8-3:妊娠期间要避免使用含碘药物和诊断试剂。每天摄碘>500~1100μg有导致胎儿甲减的危险。(推荐级别C)
甲状腺癌是甲状腺的恶性肿瘤,具有易转移和复发的特点。主要临床表现是颈部甲状腺长包块,有时可因包块压迫出现呼吸困难和声音嘶哑,不少患者还可有淋巴结或肺、骨等全身远处转移。甲癌除15~20%属恶性程度较高的未分化癌和髓样癌外,80%以上属分化性甲癌,包括乳头状癌、滤泡状癌和乳头-滤泡性混合癌,其恶性程度较低,病程发展较慢,具有相对良性的性质。这类患者只要早期发现,正规治疗,完全可以达到很好的治疗效果,甚至很少引起死亡。因此,及时到有条件的医院进行正规治疗是战胜病魔的关键。目前认为分化性甲癌的正规治疗由三部分组成,缺一不可。1)手术切除原发病灶及可能切除的转移病灶。2)用放射性131碘摧毁手术后残留的甲状腺组织和隐匿的转移病灶。3)终生性甲状腺激素替代治疗,纠正甲低和抑制肿瘤的复发和生长。甲癌进行手术治疗的必要性大家都容易接受和理解。但有许多甲癌患者一旦作了手术,特别是自我身体状况感觉良好时,就认为万事大吉了,这是一个十分有害的观念。现代医学认为,甲癌手术后必须进行第二步,即放射性131碘治疗,仅仅手术治疗是十分不够的。第一,许多甲癌的转移灶,特别是远处的广泛转移,如肺、骨骼等很难用手术切除。第二,手术时为避免损伤甲状旁腺和喉返神经,不可能将所有甲状腺组织切除,总有残留甲状腺组织存在。而甲癌常具有多病灶的特点,即甲状腺内每个细胞群均可能隐藏着癌。据国外资料,患者术后残留的甲状腺组织在显微镜下62.5~87.0%可见癌性病灶,它们是日后复发转移的根源。第三,术后残留有甲状腺组织,常常使现代医学的许多行之有效的探查甲癌复发和转移的方法敏感性大大下降,使之不能早期诊断,延误治疗。由此可见,甲癌术后设法去除残留甲状腺和摧毁不能手术切除的转移灶具有十分重要的临床意义。而要达到这一目的,现代医学已研究出最简便的而且效果又好的方法,那就是口服放射性131碘。因为术后残留的甲状腺组织被去除后,绝大部分转移灶都具有摄取放射性131碘的能力,因而给患者口服放射性131碘后,它就像生物导弹一样定向地到达病变部位,利用其所释放的b射线摧毁病灶,达到治疗目的。131碘治疗甲癌方法非常简单,只需口服一次药,住院观察几天,整个治疗便告结束。131碘治疗甲癌疗效十分明显,据国外资料,甲癌单纯手术,复发率高达32.0%;手术+口服甲状腺激素,复发率为11.0%;手术+131碘治疗+口服甲状腺激素,复发率仅为2.7%。另据国外资料,单纯手术患者其死亡率是手术+131碘治疗者的3.8~5.2倍,复发率是手术+131碘治疗者的4倍。131碘对分化性甲癌转移灶治疗的有效率达75%。因此,131碘治疗是分化性甲癌治疗方案中必不可少的重要组成部分。所有分化性甲癌患者,如乳头状癌、滤泡性癌或混合癌手术后,不管有无自觉症状,为了长远的利益,均应常规地用131碘去除残留甲状腺组织;若转移灶具有摄取131碘功能,还需应用131碘摧毁转移灶。131碘治疗甲癌是一种生物导弹式的治疗,药物只到病变组织,对全身其他器官组织影响较小,故是一种副反应较小,并发症较少的治疗方法。从近期反应来看,一般服药后最初几天,可能有食欲不振,精神欠佳,头昏、颈部肿痛等,多数都不很严重,不需特殊治疗几天后便自行消失。从远期反应来看,多数学者未发现白血病和永久性骨髓抑制等并发症,也不影响生育。故任何体质的患者一般都能够承受,当然,治疗后必然会出现甲状腺功能低下,这正是治疗的目标,对甲癌患者来讲,这不是什么消极后果。甲低可以用甲状腺激素替代治疗而迅速纠正。另外,甲状腺激素还能抑制甲癌病灶的复发和生长,即使未作131碘治疗,服用甲状腺激素也是需要的。因此,这是治疗方案中必不可少的步骤。必须指出的是,甲癌是甲状腺恶性肿瘤的总称,其中包括许多类别,其治疗措施也不尽相同。再有,颈部出现包块,不一定都是甲癌。因此,首先要明确诊断,然后才能制定恰当的治疗方案和选择正确的治疗方法。凡是颈部长包块患者,都应及时到有条件的医院就诊,作到早期诊断、早期治疗。甲癌的131碘治疗是一种新兴的先进技术,一般要求有先进的设备条件和经验的医院才能开展。
【定义】甲状腺功能减退症(hypothyroidism,简称甲减),是由多种原因引起的甲状腺激素(TH)合成、分泌或生物效应不足所致的一组内分泌疾病。其病理特征是粘多糖在组织和皮肤堆积,表现为粘液性水肿(myxedema)。【流行病学】正常人群甲减的患病率为0.8%~1.0%,女性较男性多见。新生儿甲减发生率约为1/7000,成年人随年龄的增长,甲减患病率增加。原发性甲减占95%,由于TSH缺乏导致的甲减不足5%。【分类】一.按起病年龄分为三型。起病于胎儿或新生儿者,称呆小病;起病于儿童者,称幼年型甲减;起病于成年者为成年型甲减。病情严重时各型甲减均可表现为粘液性水肿。二.按发病部位分为原发性甲状腺功能减退症和继发性甲状腺功能减退症。以原发性者为多见,其次为垂体性者。【病因】病因较为复杂,发病机制随病因和类型不同而异。一.原发性甲状腺功能减退症:约占95%以上,为甲状腺本身疾病所致,大多为获得性甲状腺组织被破坏的后果。①炎症,由于自身免疫反应或病毒感染等所致。尤以慢性淋巴细胞性甲状腺炎隐袭发病者较多。②碘-131治疗后。③甲状腺大部或全部切除后。④缺碘引起者,多见于地方性甲状腺肿地区,少数高碘地区也可发生甲状腺肿和甲减。⑤许多含单价阴离子(如ClO4-、NO3-)的盐类均可抑制甲状腺摄碘,引起甲肿和甲减。⑥遗传因素或基因突变等所致甲减。二.继发性甲状腺功能减退症:由于垂体或下丘脑疾病致TSH不足而发生继发性甲减。常因肿瘤、手术、放疗或产后垂体缺血性坏死所致。垂体前叶被广泛破坏者,除甲减外,常有肾上腺皮质功能减退和性腺功能减退,表现为复合性垂体激素分泌减少;下丘脑TRH分泌不足可使TSH及TH相继减少而致甲减。可由下丘脑肿瘤、肉芽肿、慢性炎症或放疗等引起。三.促甲状腺激素或甲状腺激素不敏感综合征:少见。TSH不敏感综合征是由于甲状腺对TSH有抵抗而引起的一种甲状腺功能减退症。部分病例与遗传有关,家系调查结果为常染色体隐性遗传。可能是由于TSH受体基因突变或TSH信息传递中cAMP生成障碍所致。 TH不敏感综合征是组织对甲状腺激素的敏感性降低而引起的一种甲状腺功能减退症。常呈家族发病倾向,为常染色体显性或隐性遗传。可能是由于TH受体基因突变,TH受体减少或受体后缺陷所致。【临床表现】以成年型甲状腺功能减退症为例:手术切除或碘-131治疗后发生甲减较迅速,而自发性甲减大都起病隐袭,发展缓慢,有的患者在患病10余年后才有典型表现。一.一般表现:怕冷、少汗、乏力、少言懒动、动作缓慢、体温偏低、食欲减退而体重增加、面色发黄、眼睑浮肿、唇厚舌大、皮肤干燥发凉、粗糙多脱屑。由于贫血与胡萝卜素血症,手脚掌常呈姜黄色。二.神经精神系统:表情淡漠、记忆力减退,智力减退。反应迟钝,嗜睡,精神抑郁。三.肌肉与关节:肌软弱乏力,也可有暂时性肌强直、痉挛、疼痛等,偶见重症肌无力。粘液性水肿患者可伴有关节病变,偶有关节腔积液。四.心血管系统:窦性心动过缓。心浊音界扩大、心音减弱,超声检查可发现心包积液,同时可有胸腔或腹腔积液。久病者由于血胆固醇增高,易并发冠心病,但因心肌耗氧量减少,心绞痛与心力衰竭者少见。五.消化系统:常有厌食、腹胀、便秘,严重者可出现麻痹性肠梗阻或粘液水肿性巨结肠。由于胃酸缺乏或维生素B12吸收不良,可致缺铁性贫血或恶性贫血、六.内分泌系统:性欲减退,男性出现阳痿,女性常有月经过多、经期延长及不育症。约l/3患者可有溢乳。七.粘液性水肿昏迷:见于病情严重者。诱因为严重躯体疾病、中断甲状腺激素替代治疗、寒冷、感染、手术和使用麻醉药、镇静药等。临床装现为嗜睡,低温(<35oC),呼吸徐缓,心动过缓,血压下降,四肢肌肉松弛,反射减弱或消失,甚至昏迷、休克,心、肾功能不全而危及生命。【实验室检查】一.一般检查:由于TH不足,影响红细胞生成素合成,骨髓造血功能减低,可致轻、中度正常细胞型正常色素性贫血;血糖正常或偏低,血胆固醇、甘油三酯常增高。二.甲状腺功能检查:①血清TSH升高为原发性甲减的最早表现。如血清TSH升高而T4、T3正常,则为亚临床甲减。 ②血清TT4(或FT4)降低早于TT3(或FT3)下降。③血清TT3(或FT3)下降仅见于甲减后期或病重者。④由于T4转换为T3增多以代偿甲减,血清rT3明显减低。⑤甲状腺摄碘-131率降低。⑥血清T3、T4增高,血清TSH正常或增高,临床无甲亢表现,或甲减患者使用较大剂量TH仍无明显疗效者,提示为TH不敏感性甲减。【碘-131治疗所致甲状腺功能减退症】甲状腺功能减退症是甲亢Graves病患者碘-131治疗后最重要、最常见的并发症,是碘-131治疗甲亢临床研究的主要课题。也是最易产生医患纠纷的敏感问题,值得核医学工作者在临床工作中加以重视。一.分类:甲减按发病时间分为早发甲减和晚发甲减。我们把碘-131治疗后1年内发生的甲减称为早发甲减,碘-131治疗1年以后发生的甲减则称为晚发甲减。二.发病特点:早发甲减发病迅速,多在碘-131治疗后2~3月发生,甲减症状和体征明显。晚发甲减则起病缓慢,甲减症状常不明显,有的仅表现为体重增加、疲乏无力等。据西氏内科学资料,国外早发甲减平均为50%左右;20世纪60年代中期以来,大量长期随访发现,碘-131治疗后有相当数量的晚发甲减,其发生率以每年2%~3%的比例逐年增加,以致碘-131治疗后8~10年,甲减累积发生率达60%~70%。国内报告早发甲减发生率一般明显低于国外,约10%左右,很少有超过10%的报告。主要原因可能与服碘-131剂量,随访时间、诊断甲减的方法和标准不同有关。有些早发甲减,特别是T4下降而无TSH明显升高者,是暂时性的,可自行恢复,称暂时性甲减。暂时性甲减多数无症状。其诊断标准是碘-131治疗后3月内T4水平降低,TSH水平正常或增高但不超过45mU/L,经甲状腺激素替代治疗后甲功恢复正常者。基础TSH>45mU/L的早发甲低多为永久性甲低。暂时性甲减的发生率为3.8%~ 28%,平均为14.6%。尽管目前尚无可靠的客观指标预测暂时性甲减,但有资料显示,TSH水平增高但小于45mU/L、24h甲状腺吸碘-131率正常或接近正常,无甲减症状或症状轻微对于初步判断是否发展为暂时性甲减具有重要价值。对所有早发甲减患者及时给予甲状腺激素替代治疗,能正确区分暂时性甲减和永久性甲减。暂时性甲减是甲亢碘-131治疗后甲状腺功能恢复正常过程中的一种暂时现象,经短暂甲状腺激素替代治疗后甲功能较快恢复正常。定期随访及时发现尤为重要。暂时性甲减可以免除长期甲状腺激素替代治疗,有利于降低甲减发生率。三.发病机理:早发甲减是碘-131对甲状腺组织直接破坏的结果,碘-131剂量和早发甲减之间呈直线相关。这里有两种可能性:其一,给予甲状腺的碘-131剂量足以杀灭大多数滤泡细胞,使激素生成减少,进而引起TSH分泌增多,刺激甲状腺滤泡细胞的有丝分裂,加速细胞死亡,导致早发甲减。其二,甲状腺滤泡细胞可能是在核分裂间期死亡,而不是在有丝分裂间期死亡。碘-131有可能使细胞核遭受损伤,影响核的分裂能力。但在131I有效剂量范围内(实际给予碘-131量80~120uCi/克甲状腺)出现的早发甲减更多与患者个体敏感性有关。关于晚发甲减,研究发现:给予甲状腺的碘-131剂量在25~200uCi/克甲状腺范围内,晚发甲减的逐年递增率相对地呈一常数,为2%~4.5%,即与碘-131剂量大小无关。晚发甲减和早发甲减的发病机理不同,晚发甲减不是碘-131照射的直接结果,而取决于自身原发的生物学因素,包括以下一些可能性:1.晚发甲减与甲状腺滤泡细胞转换速度和甲状腺的增殖能力有关。2.晚发甲减与自体免疫过程有关。3.晚发甲减可能与甲亢的自然病史有关。4.晚发甲减与膳食碘含量的增加及抗甲状腺药物的应用逐渐减少有关。【甲减的预防】由于早发甲减的发生与甲亢的严重程度、甲状腺肿的类型、甲状腺大小、碘-131剂量、碘-131治疗次数以及碘-131治疗前曾采用的治疗方法(如手术、抗甲状腺药物)有一定关系,因此,恰当地选择甲亢患者,慎重地决定碘-131治疗剂量,对于减少碘-131治疗后早发甲减发生率有一定效果。但早发甲减的发生更多地取决于甲亢患者个体敏感性,上述治疗措施只能在一定程度上减少早发甲减的发生,而不能从根本上杜绝早发甲减。晚发甲减与碘-131剂量大小无关,而与自体免疫过程有关,与甲亢的自然病史有关。如何减少晚发甲减更无良策。虽然一些学者试图通过某些免疫学指标的测定来预测甲亢患者的个体敏感性,但尚未取得突破性进展。因此,无论是早发甲减或晚发甲减目前都无法预防。这仍是今后碘-131治疗甲亢临床研究的重要课题。【甲状腺激素替代治疗】由于甲亢碘-131治疗后甲减的发生具有必然性和不可预测性,因此对甲减的处理原则是早期诊断、及时的甲状腺激素替代治疗。早期诊断重要的是随访,特别要强调3个月前的随访和以后的定期随访。尽管目前尚无甲状腺激素替代治疗初始剂量的循证依据,但在核医学临床实践中,根据甲减患者自身症状、体征的轻重和甲功结果将其划分轻、中、重三种情况。1.轻度甲减:血清TSH<45mU/L,甲减症状和体征轻微,甲功轻度降低。给予左旋甲状腺素(L-T4),如雷替斯或优甲乐25~50ugqd,连续3月;2.中度甲减:血清TSH 46~100mU/L,甲减症状和体征明显,甲功降低。给予左旋甲状腺素(L-T4)75~100ugqd,连续3月;3.重度甲减:血清TSH>100mU/L,甲减症状和体征严重,甲功明显降低。给予左旋甲状腺素(L-T4)150ugqd,连续3月。上述三种情况均要每月复查一次甲功,以调整药量。对于倾向于暂时性甲减的患者,可于服用左旋甲状腺素(L-T4)3月后,停药观察。甲状腺激素替代治疗的目标是用最小剂量纠正甲减而不产生明显副作用。临床上要特别注意以下几点:①评价替代治疗效果的最佳指标是血清TSH(常在治疗后2~3个月恢复正常),理想的效果是血清TSH恒定在正常范围(0.27~2.50mU/L)内,血清FT3、FT4仅作参考。 ②替代剂量个体化,考虑患者的年龄、性别、生理需要量、生活环境及劳动强度等多种因素。在替代治疗中,遇有青春发育、应激、腹泻、吸收不良、使用某些药物〔如糖皮质激素、利福平、卡马西平、氢氧化铝、苯妥英钠等〕时,应适当增加用量。妊娠期的用量约需增加50%~100%。老年人或合并冠心病者的用量宜小。③早发甲减发病迅速,甲减症状和体征明显。替代治疗必须尽早和及时,以达到最佳效果。④碘-131治疗后大多数早发甲减和所有晚发甲减均为永久性甲减,需终生甲状腺激素替代治疗,作好解释工作,增强患者的依从性。不管是早发甲减或晚发甲减,一旦发生,都应尽早和及时地给予甲状腺激素替代治疗。其重要性在于:1)迅速纠正甲减,有利于患者甲功最大限度地恢复;2)迅速改善临床症状,缓解患者紧张情绪;3)减轻碘-131治疗甲亢Graves病的负面影响。【结论】由于甲亢Graves病的自然病史,部分患者可转化为甲减,加之微剂量学和靶组织的敏感性难以预测,因此,碘-131治疗后出现部分甲减是客观存在的,具有不可避免性。但只要早期诊断,不让其发展为严重的粘液性水肿,纠正起来没有多大困难,不会给患者带来重要损害,故甲减不是一个严重的消极后果。同时,甲减并非碘-131治疗所特有,它也出现于ATD和手术治疗之后。我们的碘-131治疗目标是在保证较高治愈率的同时,尽量使早发甲减降低到可以接受的水平。因此,甲减的存在并不影响将碘-131作为甲亢Graves病的一种安全有效的首选治疗方法。
血管瘤是先天性良性肿瘤或血管畸形,多见于婴儿出生时或出生后不久,它起源于残余的胚胎成血管细胞,活跃的内皮样胚芽向邻近组织侵入,形成内皮样条索,经管化后与遗留下的血管相连而形成血管瘤,瘤内血管自成系统,不与周围血管相连。发生于口腔颌面部的血管瘤占全身血管瘤的60%,其中大多数发生于颜面皮肤、皮下组织及口腔黏膜、如舌、唇、口底等组织,少数发生于颌骨内或深部组织。一、临床表现1.毛细血管型血管瘤肿瘤是由大量交织、扩张的毛细血管组成。表现为鲜红或紫红色斑块。与皮肤表面平齐或稍隆起,边界清楚,形状不规则,大小不等。以手指压迫肿瘤时,颜色退去;压力解除后,颜色恢复。2.海绵状血管瘤肿瘤由扩大的血管腔和衬有内皮细胞的血窦组成。血窦大小不一,有如海绵状结构,窦腔内充满静脉血,彼此交通。表现为无自觉症状、生长缓慢的柔软肿块。头低位时,肿瘤因充血而扩大,恢复正常体位后,肿块即恢复原状。表浅的肿瘤,表面皮肤或黏膜呈青紫色。深部者,皮色正常。触诊时肿块柔软,边界不清,无压痛。挤压时肿块缩小,压力解除后则恢复原来大小。3.蔓状血管瘤主要由扩张的动脉与静脉吻合而成。肿瘤高起呈念珠状或蚯蚓。扪之有博动感与震颤感,听诊有吹风样杂音。若将供血的动脉全部压闭,上述之博动及杂音消失。二、放射性同位素敷贴治疗β射线有较强的电离能力,但穿透能力较弱,在组织内射程仅几毫米。皮肤血管瘤、增生性病变、炎症等某些病变组织对电离辐射的敏感性比正常组织强,接受一定剂量电离辐射后,会产生电离辐射生物效应而受到破坏或抑制,从而达到治疗目的。由于β射线只对表浅病灶起到电离辐射作用,不易引起深部和邻近正常组织的损伤,故十分安全。三、个体化的疗法要根据病人的年龄、病程、发病部位等具体情况施行个体化治疗,可分为一次大剂量法和分次小剂量法。一般来说,治愈率可达70%~80%,有效率98%~100%。一般无全身反应和血象变化。㈠一次大剂量法把敷贴器持续地放在病灶部位,一次完成疗程总剂量即5 Gy~10Gy,如无效,可追加剂量4 Gy~6Gy。疗效和反应取决于处方剂量。㈡分次小剂量法采用分次小剂量法治疗时,一般3次~5次为一疗程,每天一次,剂量大小视病种或皮肤反应情况。一般每次剂量为1 Gy~3Gy,总剂量6 Gy~15Gy为一疗程。四、临床应用主要应用于皮肤毛细血管瘤。皮肤毛细血管瘤是由胚胎期血管网扩张和增生且结构紊乱所形成的血管的良性肿瘤。该病一般的疗法是化疗、电凝固、激光、冷冻法和手术切除等,但疗效不佳且常留下瘢痕。放射性核素敷贴治疗疗效确切、安全便捷、经济实惠。各种年龄段的皮肤血管瘤患者,尤其是婴幼儿,都可用放射性核素敷贴治疗,是首选的有效治疗方法。五、疗效与治疗后反应疗效与年龄及病变类型有关。本疗法对幼儿、特别是面积不大的粟粒状和点状的、或面积不大略高出皮肤表面1mm~2mm的皮内型毛细血管瘤特别适宜;对成人及其他类型的皮肤毛细血管瘤疗效稍差。由于血管内皮细胞发育愈不成熟,对射线的敏感性愈敏感,因此早期治疗不仅疗效好,所需疗程也少,且发生色素沉着等现象消失亦早。对儿童皮肤毛细血管瘤应积极治疗,一岁以下儿童皮肤毛细血管瘤治愈率可达80%以上。六、治疗注意事项在皮肤病放射性核素敷贴治疗过程中,由于操作不规范,未严格掌握指征,未控制好照射量或一次大剂量照射病变面积较大,易引发病变处皮肤过度损伤,导致急性放射性皮炎,或慢性放射性皮炎,及色素脱失或沉着,所以治疗中一定要掌握好照射剂量,避免出现皮肤后遗症。七、影响疗效因素影响疗效的因素很多,包括吸收剂量的大小、敷贴器内放射性核素分布的均匀性、敷贴时间的掌握等。医务人员除了严格掌握适应证外,给予的剂量要视瘤体类型而定,要因人而异,因部位而异,因季节而变,要依局部皮肤反应情况随时调整,密切观察治疗中的反应情况和疗效。这对治疗效果的判断及预后是十分重要的。
门诊就诊注意事项1、出现不明原因的心慌、急躁易怒、多汗、手抖、易饥饿,大便次数多等,建议到医院就诊,排除是否患甲亢。2、首次就诊者,请空腹来医院,以便于做相关抽血化验和检查。3、曾在外院就诊、本次打算在我院就诊者,请带上既往在外院就诊的病历记录;近1个月内甲功、甲状腺超声、肝功、血常规等。 甲亢治疗注意事项 1、作息时间要规律,少熬夜或不熬夜,不宜进行剧烈运动,以静养为宜。 2、伴有突眼者要尽量少用眼,户外活动宜戴墨镜,避免强光刺激。3、注意保持好心情,控制情绪。家人和朋友也要为甲亢患者营造一个和谐、温馨的家庭环境。4、治疗期间不宜吃海鲜(海带、紫菜、海产鱼虾)。5、含碘食盐宜以普通食盐代替,或烧菜时提早放入。6、忌用刺激性较强的浓茶、咖啡、烟酒。7、注意预防感染。治疗甲亢的药物易引起白细胞、粒细胞偏低,容易引发感染,致甲亢复发。8、患甲亢后,育龄女性在病情未控制时不宜妊娠。若急于想要孩子,可用丙基硫氧嘧啶治疗。9、治疗过程中,应定期复查甲功(必要时还需查肝功、血常规),以便于及时调整剂量。10、若因症状改善就擅自停药,极易复发。因此,用药不能见好就收,需全程坚持治疗。11、药物剂量需动态调整,绝不是一成不变。疗程一年半到两年左右。12、药物治疗宜中、西结合。中药可调整机体免疫功能,减少复发。13、过度劳累、精神紧张易导致甲亢复发,建议保持良好心态和乐观的情绪。14、复诊患者:请将包括本次就诊时至少3次以上的甲功、肝功、血常规化验结果分门别类的整理好,带上就诊。
1. 得了甲亢怎么治疗?甲亢主要有三种治疗方法,包括内科抗甲状腺药物(ATD)治疗、核医学科碘-131治疗、外科手术治疗。内科ATD治疗是比较温和的,治疗过程中能及时调整药量。缺点是疗程长,通常需规范治疗1-2年;治疗期间, ATD可引起过敏,肝、肾功能及造血系统的损害且一旦发生常常难以坚持。还有一个不足是停药或减量时甲亢易复发,有报道ATD治疗的复发率在40-60%左右。碘-131治疗方法简便,通常仅服用一次碘-131,甲亢症状在治疗后4周左右开始好转,一般在一年左右甲亢缓解率可达75-80%。碘-131治疗不会引起过敏,肝、肾功能及造血功能的损害。那些由于ATD治疗引起过敏,肝、肾功能异常或血细胞降低的甲亢病人照样可以治疗。有些碘-131治疗半年后症状无明显改善或缓解不全的病人,可再次进行碘-131复治。碘-131治疗的不足之处是缓解症状比较慢。甲亢伴重度突眼的病人,应首选手术治疗。手术治疗通常采用甲状腺次全切除术治疗甲亢,其缓解甲亢症状迅速,尤其适于甲状腺明显增大伴突眼以及甲亢伴有结节的病人,但其不足是有创伤;个别情况下可能造成喉返神经受损,甲状旁腺功能低下等手术并发症。术后仍有部分病人甲亢复发。一般碘-131治疗和手术治疗后发生或出现甲低的几率要高于药物治疗。2.哪一种甲亢适合放射性碘-131治疗?毒性弥漫性甲状腺肿,尤其是发生以下情况的甲亢病人均可采用碘-131治疗:肝功异常、白细胞减低不适合抗甲状腺药物(ATD)治疗;对ATD药物过敏;ATD治疗后复发;手术治疗后复发或不愿手术者。毒性结节性甲状腺肿伴甲亢;慢性淋巴细胞性甲状腺炎伴甲亢;非毒性甲状腺肿从美容角度也可采用碘-131治疗。3.甲亢病人在行碘-131治疗前应做哪些准备?因含碘食物、药物及抗甲状腺药物对甲状腺摄取碘-131会有影响,因此一般应在治疗前停用抗甲状腺药物和含碘食物、药物4-6周以上。在停药期间病人的甲亢症状如心慌、白细胞低、肝功异常等应继续对症治疗。4.甲亢病人在行碘-131治疗前应做哪些方面检查?采取碘-131治疗前,甲亢病人需作甲状腺碘-131摄取率测定,甲状腺功能生化指标如TT3 、TT4、 FT3、FT4、TSH的测定,甲状腺抗体如A-Tg、A-TPO及TSH受体抗体(TRAb、TBII等)测定,甲状腺核素显像或B超检查以明确甲状腺大小及初步判断甲状腺结节的性质以及血常规、肝肾功能等。5.碘-131是什么药物?在医学上有何用途?碘-131是一种放射性药物,是碘的同位素,它每隔8天就衰减一半(半衰期为8天);它能发出用于显像的γ射线和用于治疗的β射线来发挥诊断和治疗作用。碘-131只在甲状腺组织聚集,而不被其他组织摄取。碘-131发出的β射线在甲状腺组织里的射程仅2毫米,它释放的能量可以破坏功能亢进的甲状腺组织,使肿大的甲状腺缩小,如同做过一次手术,对周围组织影响很小。碘-131主要用于甲亢和Plummer病甲亢等甲状腺机能亢进征的治疗,此外还可用于甲状腺功能测定、甲状腺显像以及分化较好的甲状腺癌及其转移灶的治疗和随访。6.甲亢用碘-131治疗后能引起甲状腺功能低下吗?目前甲亢治疗的三种方法(抗甲状腺药物、碘-131、手术)均可引起甲状腺功能低下。甲亢只要治愈了,不复发了,每年都有一定比例发生甲低。因此发生甲状腺功能低下并非是由碘-131治疗所致。 碘-131治疗甲亢所致甲状腺功能低下的发生率国内外各家医院报道不同,国内多为10-25%,并有逐年增高的趋势,甲状腺功能低下易于诊断和治疗。7.碘-131把甲亢治好了,照样可以生孩子在碘-131治疗一年后甲亢症状缓解、甲状腺功能生化指标恢复正常就可以怀孕。甲亢治疗后即便发生甲低,经药物替代治疗甲功生化指标正常者也可以怀孕。8. 不是所有甲亢病人都适合碘-131治疗正在妊娠和哺乳以及急性心肌梗塞患者急性期患者不能采用碘-131治疗;严重肾功能损害者也不能采用碘-131治疗,这时因为身体内除了甲状腺摄取碘-131外,其余都从尿中排出。如果肾功能不好,碘-131在体内就不能及时排除,碘-131积聚在体内,尤其积聚在肾脏时间长使病人受到不必要的照射。甲状腺极度肿大或胸骨后甲状腺肿又伴有压迫症状者,禁用或慎用碘-131治疗,因为过大的甲状腺在碘-131治疗时会因轻度的炎症反应加重压迫症状,导致病人呼吸困难。9. 甲亢病人抗甲状腺药物和碘-131治疗能否一起来用?因抗甲状腺药物治疗会影响甲状腺对碘-131的摄取以及甲功生化测定结果,一般应停用抗甲状腺药物(ATD)并忌口含碘的食物和药物4周以上再进行有关的核医学检查和治疗,治疗之后不再用ATD治疗,仅采用对症治疗即可。但在重度甲亢病人,因病人一般状态较差,而碘-131的治疗作用发挥较慢,为防止病情加重或出现甲亢危象,一般仅在测定甲状腺吸碘率前三天停药,并在服碘-131三天后继续采用ATD治疗直至碘-131发挥治疗作用。10. 碘-131治疗后能让突眼消失吗?甲亢伴突眼有的在甲亢发病之前出现,有的在甲亢治疗中出现,少数病人可在甲亢控制后甚至甲低时出现。甲亢突眼的治疗,目前缺少特效方法。一般碘-131治疗后大部分甲亢性突眼的程度有所减轻,极少数病人甲亢症状控制后突眼程度仍在加重,出现这种情况应去眼科进一步对症治疗。11. 甲低了怎么办?甲低一经诊断,其治疗方法比较简便,采用甲状腺激素替代治疗,将病人的甲状腺激素水平调至正常即可。由于该治疗只是补充病人体内不足的甲状腺激素,只要将体内甲状腺激素水平调至正常范围,不会引起病人肝肾功能及造血系统的损害;亦不会影响妊娠及哺乳。就象自己不能种粮食,而去买粮食吃的道理一样。但心脏病伴有甲低时需从小剂量起补充治疗。12. 碘-131也能治疗甲状腺癌 甲状腺是体内一个内分泌器官,它能产生甲状腺激素,而碘是合成甲状腺激素的物质之一。碘-131是碘的同位素,与碘具有相同的化学性质,口服后也能被甲状腺选择性摄取。部分功能性甲状腺癌也有摄碘功能。在正常甲状腺组织被驱除之后,这些甲状腺癌细胞就能摄取碘。碘-131和普通的碘不同,它能发射出射线,可以有效的消灭肿瘤细胞。13. 甲状腺癌病人手术后也需要碘-131治疗手术时医师们仅仅是根据肉眼来判断是否切除干净,或者为了保护周围的正常组织会有少许的残留,此时应用碘-131,无论癌细胞在何处,如果它具有摄碘功能,碘-131就会聚集在那里来消灭肿瘤细胞。因此,有必要在术后应用碘-131治疗,来减少局部复发的可能性,延长生存期。而且对于其它部位的转移病灶,只要它们有摄碘功能,也都可以应用碘-131治疗。14. 碘-131治疗甲状腺癌也有副作用 由于应用碘-131治疗所用的剂量较大,因此在治疗后早期可以出现口干、唾液腺区的肿胀和疼痛,颈前肿胀,甲状腺区的疼痛以及一些消化系统的症状,也会出现白细胞和血小板的一过性降低,这些都可以通过医师的对症处理来缓解。最好在碘-131治疗一年以后才考虑怀孕。15. 甲状腺癌在碘-131治疗前,病人应做哪些准备?病人在应用碘-131治疗前,应在医师的指导下停止服用甲状腺片和T3片以及一切含碘的药物4~6周。16. 甲状腺癌碘-131治疗后需要注意什么?由于治疗所用碘-131的剂量较大,因此病人在服药后头3-5天内应呆在隔离病房内,3-5天后可以出院,但不应到公共场所活动,尽量避免接触孕妇和儿童。在碘-131治疗后3~6个月进行复查,医生可以根据具体情况决定是否需要重复治疗,或选择其它治疗手段。17. 甲状腺癌病人术后做碘-131治疗是有要求的妊娠和哺乳期的妇女,化验检查示WBC<3.0×109/L,PLT<90×109/L,严重的肝肾功能不良,以及术后颈部伤口没有完全愈合的病人,都不适合做碘-131治疗。
痤疮是好发于青春期男女的常见皮肤科疾病,青春期过后往往自然消退或减轻,但常常遗留凹陷性瘢痕,严重影响外观,患者求治愿望迫切。而皮肤磨擦术又称擦皮术,是利用机械磨擦去除皮肤浅层的病变,使粗糙不平的皮肤愈合后变得平坦光滑并恢复正常色泽的一种手术方法。皮肤磨擦术始于本世纪初,德国皮肤病医生Kromayer于1905年首先报告了用锉刀磨擦治疗瘢痕、文身和色素斑,后人称其为皮肤磨擦术之父。 1935年, Jansen报告用钢丝刷子清除文身,取得了比较好的效果。 1947年,1verson出版了用木工水砂纸磨擦的专著。1953年, kurtin报告了使用电动钢丝刷磨擦的经验。以上的工作为皮肤磨擦术的发展奠定了基础,以后有不少学者改进了手术的仪器和方法,使皮肤磨擦术的方法逐渐成熟,成为整形美容外科一项基本技术。皮肤磨擦术主要适合于凹陷性瘢痕,术后显得平坦主要是两方面的原因,一方面皮肤伤口愈合过程中有自然平坦的趋势和特点,另一方面凹陷性瘢痕之所以比较明显,是因为瘢痕边缘与皮肤表面为锐角,产生光线阴影所致,磨擦中将瘢痕边缘的组织磨除后,去除了锐角,尽管皮肤仍有高低不平和起伏,但变得平缓了,因此给人视觉上的感觉是变平了。皮肤磨擦后的愈合过程类似于皮肤擦伤或断层皮片供区的愈合过程,一般伤口于术后7~10天后即可愈合,愈合的时间与磨擦深浅有关,如果磨擦过深,超过2周伤口仍未愈合,则有长瘢痕的可能。浅的凹陷瘢痕经过1~2次手术即可变得比较平整,而比较深者则需要3~4次手术方能达到比较理想的效果(每次手术间隔时间最好半年以上)。即使如此,也不能期望所有的瘢痕消除而不留痕迹,实际上完全消除是很难做到的,但手术可以使瘢痕不明显,从而使患者的容貌有所改善。磨擦术对痤疮后遗症疗效比较好,特别是瘢痕密而浅的患者,但对于比较深而大的瘢痕效果不理想,这部分患者往往需要结合手术整形的方法进行治疗。磨擦术最常见的并发症是色素沉着,约70%的磨擦术患者会出现不同程度的色素沉着。伤口刚愈合时为淡红色,以后逐渐变成褐色或暗黑色,至1个月时达到高峰,此后慢慢消退,多数于3~6个月后可以消失,有的可能需要更长的时间,甚至有极少数患者色素沉着持续数年不退。预防色素沉着的方法包括:①、手术避开紫外线比较强的夏天,选择秋天和冬天手术;②、术后外用防晒霜至少3个月;③、口服和外用抑制色素代谢的药物,包括维生素C、二巯基丙醇、硫脲嘧啶、半胱氨酸和氢醌等。在极少数的病例中可以出现色素脱失,主要见于磨擦比较深者,愈合的时间一般比较长。预防的关键是选好适应证和掌握好磨擦的深度。磨擦术比较严重的并发症是瘢痕增生,主要是磨擦过深达真皮深层,组织创面愈合时间长所致。虽然发生率低,但由于后果比较严重,故磨擦时一定要控制好深度,特别是在口周等皮肤薄而又容易长瘢的部位。尽管皮肤磨擦术仍存在种种不足,但仍不失为目前治疗痤疮后遗凹陷性瘢痕较好的一种方法。严格掌握适应症及规范操作将大大减少并发症的发生,并提高治疗效果。
妊娠过程会伴随甲状腺功能的生理性波动,孕母产生的人绒毛膜促性腺激素会刺激甲状腺激素水平增高、TSH受到抑制而降低,同时甲状腺结合球蛋白的水平也会在妊娠过程中发生变化。总T3和总T4在妊娠早期即升高,于妊娠前1/3阶段结束时达到峰值、并维持在较高水平,此时的正常参考范围约为未妊娠女性的1.5倍,而游离T3和游离T4水平也应该根据不同孕期、不同实验方法和条件进行设定。一过性的TSH降低很可能是人绒毛膜促性腺激素作用的结果,亦被称作“妊娠期甲状腺功能亢进症(gestational hyperthyroidism)”,此时常常伴有妊娠呕吐,“妊娠期甲状腺功能亢进症”不可以使用抗甲状腺药物治疗,应该每3-4周复查甲功、监测病情变化。另外,妊娠前服用抗甲状腺药物治疗已经使得病情得到缓解的孕母,在妊娠过程中甲亢复发可能性低、而生产后期可能性高。若妊娠Graves病诊断不能确定,可以进行TRAb测定。对于妊娠Graves病者,以及妊娠前曾行131I治疗或手术治疗Graves病者,则应该在妊娠期测定TRAb。实际上,妊娠最好在Graves病治愈后再进行,因为甲亢本身对妊娠和胎儿有不良影响,而甲亢药物对妊娠和胎儿也有不良影响。一旦妊娠Graves病诊断明确,孕母仍坚持继续妊娠时必须进行治疗,在妊娠周期的前1/3阶段应该使用丙硫氧嘧啶,妊娠周期的中后2/3阶段应该使用甲巯咪唑。其主要原因是,甲巯咪唑可能造成胎儿皮肤发育不全以及内鼻孔或食管闭锁,因此不可以在妊娠周期的前1/3阶段使用;而丙硫氧嘧啶可能会造成致死性爆发性肝坏死,因此美国食品药品管理局只允许在妊娠周期的前1/3阶段使用该药。丙硫氧嘧啶和甲巯咪唑相互更换的对应药物剂量是20-30:1。妊娠Graves病服药后每个月随诊一次,根据复查甲功的结果调整用药剂量,维持量阶段不可以使用抗甲状腺药物联合优甲乐的治疗方案。
疤痕的分类及临床表现---摘自《整形外科学》430临床上根据疤痕组织学和形态学的区别,可以将其分为以下几种类型。核医学敷贴治疗对表浅性疤痕、增生性疤痕及瘢痕疙瘩有效!一、表浅性疤痕表浅性疤痕因皮肤受轻度擦伤,或由于浅二度灼伤,或皮肤受表浅的感染后所形成,一般累及表皮或真皮浅层。临床表现:表面粗糙,有时有色素改变。局部平坦、柔软,有时与周边正常皮肤界限不清。一般无功能障碍,不需特殊处理。二、增生性疤痕凡损伤累及真皮深层,如深二度以上灼伤、切割伤、感染、切取中厚皮片后的供皮区等,均可能形成增生性疤痕。临床表现:疤痕明显高于周围正常皮肤,局部增厚变硬。在早期,因有毛细血管充血,疤痕表面呈红色、潮红或紫红。在此期,痒和痛为主要症状,甚者可因搔抓而至表面破溃。在经过相当一段时期后,充血减轻,表面颜色变淡,瘢痕逐渐变软、平坦,痒痛减轻以致消失,这个增生期的长短因人和病变部位不同而不同。一般来讲,儿童和青壮年增生期较长,而50岁以上的老年人增生期较短;发生于血供比较丰富如颜面部的瘢痕增生期较长,儿发生于血供较差如四肢末端、胫前区等部位的瘢痕增生期较短。增生性瘢痕虽可厚达2cm以上,但与深部组织粘连不紧,可以推动,与周围正常皮肤一般有较明显的界限。增生性瘢痕的收缩性较挛缩性瘢痕为小。因此,发生于非功能部位的增生性瘢痕一般不引起严重的功能障碍,而关节部位大片的增生性瘢痕,由于其厚硬的夹板作用,妨碍了关节活动,可引致功能障碍。位于关节屈曲面的增生性瘢痕,在晚期可发生较明显的收缩,从而产生如颌面颈粘连等明显的功能障碍。三、萎缩性瘢痕萎缩性瘢痕,其损伤累及皮肤全层及皮下脂肪组织,可发生于大面积三度灼伤、长期慢性溃疡愈合后,以及皮下组织较少部位如头皮、胫前区等受电击伤后。临床表现:瘢痕坚硬、平坦或略高于皮肤表面,与深部组织如肌肉、肌腱、神经等紧密粘连。瘢痕局部血液循环极差,呈淡红色或白色,表皮极薄,不能耐受外力摩擦和负重,容易破溃而形成经久不愈的慢性溃疡。如长期时愈时溃,晚期有发生恶变的可能,病理上多属鳞状上皮癌。萎缩性疤痕具有很大的收缩性,可牵拉邻近的组织、器官,而造成严重的功能障碍。四、瘢痕疙瘩瘢痕疙瘩的发生具有明显的个体差异。大部分瘢痕疙瘩通畅发生在局部损伤的1年内,包括外科手术、撕裂伤、纹身、灼伤、注射、动物咬伤、接种、粉刺及异物反应等,许多患者的原发病史可能被忘记。临床表现:瘢痕疙瘩的临床表现差异较大,一般表现为高出周围正常皮肤的、超出原损伤部位的持续性生长的肿块,扪之较硬,弹性差,局部痒或痛,早期表面呈粉红色或紫红色,晚期多成苍白色,有时有过度色素沉着,与周围正常皮肤有较明显的界限。病变范围大小不一,从2-3mm丘疹样到大如手掌的片状。其形态呈多样性,可以是较为平坦的、右规则边缘的对称性突起,也可以是不平坦的、具有不规则突起的高低不平均团块,有时像蟹足样向周围组织浸润生长。其表面为萎缩的表皮,但耳垂内瘢痕疙瘩的表皮可以接近正常皮肤。大多数病例为单发,少数病例呈多发性。瘢痕疙瘩在损伤后几周或几月内迅速发展,可以持续性连续生长,也可以在相当长一段时期内处于稳定状态。病变内可因残存的毛囊腺体而产生炎性坏死,或因中央部缺血而导致液化性坏死。瘢痕疙瘩一般不发生挛缩,除少数关节部位病变引起轻度活动受限外,一般不引起功能障碍。瘢痕疙瘩一般不能自行退化,偶有报道病变在绝经期后退化,其退化与病程、部位、病因或症状无关。瘢痕疙瘩的恶变曾有报道,但发生率很低。五、其他在临床上,根据瘢痕的形态,又可分为线状瘢痕、蹼状瘢痕、凹陷性瘢痕、桥状瘢痕等数种。