中国医大一院甲状腺外科科普号

甲状腺癌术后复查过程中，患者常遇到各种各样的问题，比如“我的甲状腺都切除了，应该没啥事了吧？”“我的甲状腺切了还要别的治疗吗？”“术后复查医生总让我调整药量，那么药物控制指标该是多少呢？”“为什么门诊医生看复查抽血结果必须要看手术记录和当时的术后常规病理结果？” 其实存在这些问题的主要原因是大家忽略一个重要问题，就是尽管甲状腺癌预后良好，但是手术后的规范化治疗同样重要，而这个后续治疗的依据就是术后的复发风险分层，甲状腺手术后3-5天，我们会提供术后病理报告，里面会详细描述原发灶情况和淋巴结是否转移的结果，几周后，我们又会建议复查，抽血化验甲功和血清甲状腺球蛋白，根据上述这些结果，不同的病人将被划分为复发的“低危，中危，高危”，而这个分组将决定今后的治疗走向！ 低危需满足以下条件： 1、没有肉眼可见的腺外侵袭 2、没有肉眼可见的淋巴结转移 3、不是高危亚型 4、显微镜下没有血管侵袭（乳头状癌） 5、显微镜下没有或微量血管侵袭（滤泡癌） 乳头状癌是否低危，判断核心是腺外侵袭和淋巴结转移程度；滤泡癌是否低危，取决于腺外侵袭和血管侵袭程度。腺外侵袭分为显微镜下的侵袭和肉眼可见的侵袭，而现在的标准，只有肉眼可见的侵袭才算侵袭，所以病理报告中的“侵犯被膜”“侵犯腺外组织”并不影响低危分级。低危还需要参考淋巴转移情况，必须没有淋巴转移或者淋巴转移不多于5个，每个转移灶小于2mm。因此简单说，腺外侵犯和淋巴结转移满足要求即为低危，目前至少有50%的乳头状癌患者属于低危。 高危满足任一条件即可： 1、非常严重的腺外侵犯 2、非常严重的淋巴结转移 3、全切术后极不正常的Tg水平 4、远处转移 5、显微镜下大量的血管侵犯（滤泡癌） 高危和低危恰恰相反，低危要不没有侵犯和转移，要不是微小的侵犯和转移，高危则是非常严重的侵犯和转移。乳头状癌是否高危，判断标准是腺外侵犯，淋巴结转移程度，以及术后Tg水平。侵犯到一部分关键组织，包括肌肉，喉返神经，气管，喉或者食管，不仅手术记录有详细记录，而且术后可能会有明显的症状，非常严重的淋巴结转移则指转移灶大于3cm。 如果全切后Tg极端异常可能预示着肿瘤残留或侧颈部或纵膈或远处转移。但实际上高危标准的乳头状癌病人相对较少，约占10%-20% 中危，需满足任一要求： 1、肉眼可见的腺外侵犯 2、肉眼可见的淋巴结转移 3、超过5个淋巴结转移 4、高危亚型 5、显微镜下血管侵犯（乳头状癌） 中危的判断标准很简单，排除低危，高危就都是中危，中危总体是指有一定程度侵犯和转移 但转移并不严重的患者。比如术前发现淋巴转移，术中发现腺外侵犯，或者术后发现淋巴结转移数目超过5个，大约有30-40%的乳头状癌患者被划分为中危 复发风险分层对对治疗随访的意义：影响碘治疗，TSH抑制，和术后随访方案的决策 1、碘131治疗 低危不需要，中危可以考虑，高危通常需要 2、术后TSH的抑制水平 低危控制在0.5-2.0 中危控制在0.1-0.5 高危需要压制在0.1以下 3、术后的随访复查 低危几乎不需要含辐射的检查 中危偶尔需要含辐射的检查 高危通常需要含辐射的检查 不含辐射的检查包括：彩超，各项化验 含辐射的检查包括：颈部增强CT，胸部CT，小剂量碘扫，PETCT 看了上面的介绍，应该能明白复印病案首页和出院小结给出的分期分层的意义了吧，当您遇到门诊医生必须要看您的手术记录和术后病理结果以及历次的检查结果才愿意给后续的治疗意见时，您还会嫌门诊医生太刻板不讲情面了吗？其实您应该感到庆幸，您遇到的是一位非常认真负责的医生！！

1. 术后出血：甲状腺血运极其丰富，绝大多数血管通过手术能量器械凝闭即可，但极少数的一些意外情况出现时，比如术后呕吐、咳嗽、高血压，平时服用阿司匹林等等，容易导致腺体区域或游离皮瓣出血，轻者血肿二次手术，重者血肿压迫窒息。一般都发生在术后24小时内。 2. 术后声音嘶哑：甲状腺结节手术时为了保证完整切除范围同时避免损伤喉返神经，往往对其进行解剖，当肿瘤侵袭神经时，即使锐性分离也不能完全保证神经功能，或者解剖时需要完全暴露、局部牵拉等也可能会引起喉返神经的水肿或影响它的血供，以致于会出现说话比较吃力、声音嘶哑的现象。这一现象会随着水肿的消退和血供的恢复而在术后1-3个月左右逐渐消失。 3. 术后音调变低：对于一些甲状腺上极较高、解剖变异、或上极肿瘤外侵的患者来说，术中解剖纤细的喉上神经外支时同样可能导致水肿粘连，以致于可能会有音调变低，通过发音训练一般症状也会逐渐消失。 4. 术后手脚发麻：一些患者在术后会觉得手脚、口唇发麻，甚至有抽搐迹象，这主要是由于甲状腺结节手术中因必须切断某些血管，造成甲状旁腺血供受影响或甲状旁腺的血液回流受阻出现淤血所致。出现手足麻木时往往可在医生的指导下通过适当补充钙剂如钙尔奇D片而缓解，这一现象在术后1-3个月左右会随着血供的恢复或淤血的消退而逐渐消失。 5. 术后切口周围水肿：甲状腺术后患者的切口会出现肿胀发硬麻木，尤其是涉及侧颈部淋巴结清扫的患者，因为手术要大范围的分离切口上下的皮瓣，这样就容易造成切口周围组织的粘连水肿，尤其是一些皮神经感觉支被切断，会导致局部皮肤感觉异常。 6.术后吞咽有牵拉感、咳嗽：甲状腺结节手术后吞咽的时候会出现牵拉甚至是咳嗽的症状，这和术后瘢痕的收缩反应是有关系的。因为术后颈部仅有一条线状的疤痕，但是实际的手术疤痕是很大的。疤痕的反应过程是会出现收缩，牵拉创面附近的器官，造成吞咽的困难，刺激气管导致咳嗽。 7.术后侧颈区相关不适：对于需要进行侧颈区清扫的病人来说，区域范围内的神经血管可能会有相应影响。比如所在区域颈丛神经支配的感觉区域麻木酸痛不适、淋巴导管或胸导管闭合不好导致淋巴瘘延迟出院时间、副神经水肿会导致转头抬肩费力，甚至翼状肩、颈交感链导致的Hornor综合征、面神经分支水肿损伤导致嘴角歪斜、舌下神经导致伸舌偏等等。 8.术后甲减：医生会根据甲状腺结节患者的情况选择合适的手术切除范围，往往需要双侧甲状腺的全/近全切除，即使是单侧切除，因个人体质不同，术后可能会出现术后甲减需要终身服用优甲乐。实际上如果是恶性即使是单侧切除同样需要服优甲乐TSH抑制治疗。但优甲乐本身并不会有太大的经济和身体负担，可以长期终身服药而不会有致命的用药影响。

甲状腺手术前准备哪些检查？ 1.常规术前检查 （1）血液学检查：血常规、血生化、凝血功能，乙肝、梅毒、艾滋病等;血液学检查不仅可以判断患者的基础血液状况，排除了传染病术中感染可能。 （2）胸片或肺CT、心电图：评估患者的心肺功能，手术耐受情况，兼顾评估是否甲状腺癌肺转移。 2.甲状腺手术专科检查 （1）查甲状腺功能（T3、T4、TSH等）和甲状腺抗体，评估是否甲亢和桥本病; （2）甲状腺B超：超声是甲状腺的常规重要筛查，大部分甲状腺结节基本上没有症状且无法触诊，B超检查可以发现2mm以上结节，可以初步判断结节的良恶性 （3）细针穿刺：B超高度怀疑结节有问题会直接建议手术，如结节可疑模棱两可不能除外恶性将会进行细针穿刺，结合BRAF基因检测准确率高达90%以上。甲状腺癌总体分为三大类：分化型(乳头状癌和滤泡癌)、未分化型、髓样癌。细针穿刺可诊断大多数乳头状癌，滤泡癌及髓样癌穿刺阳性率并不高，只能通过术后病理确诊。 （4）电子喉镜：甲状腺手术可能会伤及喉返神经，喉返神经支配着声带活动，需要术前确定声带的活动是否完好。并且可以通过喉镜观察肿瘤是否侵犯了神经，若神经受损可能会影响手术预案。 （5）甲状腺增强CT：甲状腺增强CT结合彩超能够进一步明确结节与周围组织结构尤其是气管、食管、喉返神经等解剖关系，提前做好手术预案，同时增强CT在评估侧颈部淋巴结方面也具有很大优势。 （6）降钙素：髓样癌的血清标志物，可以提前筛查出髓样癌，采取更积极的手术策略。 （7）血清甲状腺球蛋白：甲状腺全切除术后良好的监测肿瘤复发转移指标，此外，术前球蛋白过高可能也与全甲术后球蛋白下降缓慢和复发高风险有关。 3.仰头训练 除了术前检查外，患者还需要进行手术体位训练：肩部下垫枕头，头向后仰，练习时由短至长，直到能坚持2小时。这项检查减缓了患者术中长期处于一个体位给术后带来的不舒适感。 4.新冠疫情特殊时期，响应国家号召，为全民健康负责，各医院要求住院病患及家属完善核酸检测。

早在2018年，就有部分保险公司将甲状腺癌踢出了重疾赔付范畴，自2020年9月开始国内各大保险公司将甲状腺癌重疾赔付标准改为按轻症赔付，赔付额度为原额度的20%，究其根源，很多人都认为甲状腺癌发展缓慢，预后很好，甚至网传文章大肆宣传甲状腺癌不需要手术可以保守观察，真相真的是这样吗？ 首先，甲状腺癌分为乳头状癌，滤泡状癌，髓样癌和未分化癌，其中前两种合称为分化型甲状腺癌，二者也存在不同的病理亚型，我们常说的预后非常好的甲状腺癌更多的指的是经典型分化型甲状腺癌，而且还是在手术根治的前提下，而不是髓样癌和未分化癌以及一些特殊的分化型甲状腺癌病理亚型。 甲状腺癌可以不手术的观点来源于一些国外尤其是日本的学者做过一些研究并随访，他们经过严格的适应症筛选出一些低危的甲状腺微小癌，通过随诊长时期密切观察，如果没有出现淋巴结转移和肿瘤明显增大，那么可以不进行手术继续监测。但实际上很多医生并不这么认同这种做法，以下几个原因： 1、临床上将小于1cm的甲状腺癌定义为微小癌，但微小癌不等于低危癌，我们也常常见到微小癌出现侧颈部转移甚至肺转移的情况，更何况真正预后好的指的更多的是分化型甲状腺癌而非其他癌。 2、随访观察主要依赖于超声，超声对于极小的淋巴结微转移精确度有限，作为一项主观判断的检查，超声医生的经验和超声机器会影响结果判定，容易延误手术时机。 3、甲状腺癌本身经过规范化手术以及后续治疗后，预后非常良好，而当患者病情进展或出现转移再进行手术，手术范围及复发风险可能因此而增大。 4、对于患者来说，只有转移和不转移两种情况，即使再小的概率，也会有转移风险，这在无形中增大心理压力。 当然，我们也不能所有的病人都必须马上手术，这种主动监测模式是错误的，到底该保守严密监测还是积极手术，远期结果孰优孰劣还需要时间来验证，但是至少现阶段手术治疗还是主流，手术治疗能够保证预后良好已经经历了时间的考验，如果对手术存在顾虑，想选择监测观察，必须要有及其严格的适应症和病人强烈的主观意愿，在专业的超声医生和外科医生精确全面随访期评估下，方可进行密切观察。

现在是信息大爆炸时代，每天我们通过手机，网络获得大量信息，这些信息鱼龙混杂，如果不仔细阅读或专业咨询，很容易被误导。2018年曾经有一篇文章叫《从此以后，有一种甲状腺肿瘤不再认定为癌症》刷爆了朋友圈，实际上就是断章取义的典型。 甲状腺癌分为乳头状癌，滤泡状癌，髓样癌和未分化癌，最常见的是乳头状癌，预后很好，分很多亚型，包括其中有一种叫滤泡亚型，在2018年，相关的一些病理学家在重新复查病理切片发现，有一些滤泡上皮的癌周围有一层完整的包膜，这种癌没有突破包膜，预后是非常好的，因此建议降低这部分癌的风险评级，不再称为癌而是定义为良性的非癌病变，但是这里需要澄清的这种情况只占一小部分，并不是所有的滤泡型乳头状癌都不再用癌来表述，仅仅只是包裹性滤泡亚型甲状腺乳头状癌不再用癌来表述，实际上绝大部分还是非包裹性的仍然具有侵袭转移性的特点，因此不能混为一谈，片面解读。 而且，还有一点需要注意的是，虽然这部分病人不再诊断为癌，但是手术前穿刺以及手术中快速冰冻病理很难诊断出是包裹性还是非包裹性，只有把病变切下来，通过术后常规病理石蜡连续切片才能判断包膜是否完整，病变是否突破包膜，实际上此时手术已经完成，因此不能说这种情况存在误诊，实在是目前现有的检测手段很难在术前达到精确辨别。不过庆幸的是，确认为包裹性滤泡亚型甲状腺乳头状癌的病人，术后不必进行TSH抑制以及碘等相关治疗，不必提心吊胆担心复发和淋巴结转移的风险了。

这是很多患者关心的话题，当我们拿到体检的报告单，看到甲状腺结节提示有钙化和血流，顿时心头一慌，那么实际的情况中钙化和血流真的就是癌变了吗？ 我先和大家聊一聊甲状腺结节钙化的常识：什么是甲状腺结节钙化呢？通俗的讲，也就是甲状腺结节内出现的钙沉积，主要是因为甲状腺实质为甲状腺滤泡组成，一旦出现病变，滤泡出现纤维增生，导致甲状腺缺血坏死进而出现钙化的几率增加，经常在超声报告上进行描述，可以分为微小钙化，粗大钙化，沙砾样钙化，边缘钙化，孤立钙化，混合钙化等等这一系列类型，但并不是钙化越小就越安全，微小钙化和沙砾样钙化是甲状腺癌中出现频率非常高的超声特征，所以检出微小钙化更应该引起警惕。同样，颈部淋巴结的钙化也有一定意义，也是不同原因导致淋巴结内部坏死，常见于癌的转移或结核等引起。不过大家也大可不必谈钙化而色变，钙化并不等于恶性，比如粗大钙化，环形钙化更多预示着良性病变。当然，不同钙化的意义不能一概而论，不能说微小钙化就一定是癌，粗大钙化和环形钙化就一定是良性，具体的诊断评估需要有经验的超声医生准确描述后由我们专科医生进行专业评估，千万不要自行评估，既不要擅自做主观察，也不要杯弓蛇影。 和结节钙化一样，很多人对血流丰富的理解存在误区，认为血流丰富就是恶性，实际上也并非如此，有一些研究表明，甲状腺恶性结节可能更富有血供，其理论基础在于大部分的恶性肿瘤的生长和代谢需要依靠肿瘤的新生血管，癌细胞可以分泌刺激血管生成的细胞因子，促使结节内血管增多，分布紊乱及动静脉瘘的形成，实际上就像上面给大家介绍的，当甲状腺内部出现纤维钙化缺血坏死，其内部血流反而不会增多。另一方面，甲状腺腺体本身血运非常丰富，有很多良性疾病，比如甲状腺腺瘤，甲亢，慢性淋巴细胞性甲状腺炎也就是桥本氏病，腺体在迅速增长时，需要大量血运提供营养，那么血管呈现出越来越丰富的情况。因此，通过血流丰富来判断结节的良恶性是不客观不准确的，我们也不要看到血流丰富就妄自判断，需要请专科医生来评估，因为有些血流丰富的结节比如甲亢、腺瘤、桥本病等即使不是恶性，也可能需要内分泌科以及外科医生手术干预。

甲状腺皱缩结节是由囊实性结节演变而来。甲状腺囊实性结节大多数为良性病变，在结节内部的囊液吸收过程中可出现结节出血、坏死、纤维化，随着结节的皱缩、塌陷而导致超声图像出现低回声、边界欠清、边缘不规则、内部存在高回声等甲状腺癌的超声表现。由于仅凭结节皱缩后的超声表现很难与甲状腺恶性结节相区分，常导致误诊或过度诊治在诊治过程中，需要要重视病史的采集，也要重视影像学资料的前后对比。病史的采集十分重要，尤其是既往存在突然增大的颈部囊性肿物病史，结合之前的影像学检查结果更支持甲状腺结节囊内出血的诊断。皱缩后的低回声结节在腺体中出现的位置与之前的囊性结节相同，且大多为单发结节，通过对比之前的超声检查结果有助于确诊。所以，这里需要患者配合的是，既往以前的超声报告单一定不能随手丢弃，对医疗资料都应该整理归类，就诊时携带，现在手机都非常普及了，大家可以把超声报告存在手机相册里，方便携带。充足的病历资料可以帮助医生快速判断病情，做出精准诊断，避免过度的穿刺检查及不必要的手术治疗。

对于切口瘢痕的形成和增生是可以进行早期预防的。首先避免切口的摩擦刺激有助于减少瘢痕形成，因为在伤口愈合过程中，各种细胞因子等作用，切口会有痒痛感，过多摩擦切口，会刺激瘢痕增生；其次外贴或外涂抑制瘢痕生长的药贴或药膏可以有效预防瘢痕增生，常用的药物如硅制剂；中国医科大学附属第一医院甲状腺外科张挺对于存在瘢痕增生风险的患者，应用硅凝胶膜或硅酮类凝胶被视为一线预防措施。对于手术半年后切口已经形成的瘢痕，一般来说，随着时间的延长，瘢痕会逐渐变淡、变平，不需要特殊处理。如果是瘢痕体质的病人，术后出现的瘢痕增生难以消退，甚至形成瘢痕疙瘩，有颈部美容的要求，可以到专业的整形美容外科做瘢痕切除、激光或者浅表照射治疗。

出院后出现颈部不适，首先应排除是否是手术切口感染或者是渗出液集聚所致，如果切口局部出现红肿热痛，甚至吞咽疼痛伴有全身发热，建议立即联系手术医生及时处理。如果排除感染。颈部不适的原因可能是由于局部无菌性炎症，水肿，瘢痕导致的。甲状腺手术可导致颈前局部组织不同程度的坏死、缺损、血管断裂和出血。机体完成组织修复过程就是手术切口的愈合过程，通常分为炎症期、增生期和重塑期，这三个阶段独立而又重叠。甲状腺手术切口多为一期愈合伤口，炎症反应轻微，不需要应用抗生素治疗。出院后切口可能出现轻微肿胀，这是由于局部淋巴回流受限引起的水肿，尤其是对于颈部皮肤松弛的切口上缘，比较明显的会出现切口上缘皮肤隆起甚至轻微下垂的现象，出现这种情况不用担心，不用特殊处理，随着术后时间的延长，这种水肿会逐渐慢慢减退甚至消失的。出院后自觉颈前手术部分皮肤麻木，可能是由于局部皮神经受损导致的，绝大多数可以逐渐恢复，也有一小部分病人由于手术游离的范围大，局部麻木的感觉就可能长期伴随存在了。有的人出院后会觉得手术部位皮肤发硬、发紧，甚至呼吸不畅、吞咽不畅，可能是由于瘢痕、粘连引起的。皮肤的瘢痕是可见看见的，皮下、肌肉、软组织都会形成瘢痕，组织粘连是手术后不可避免的，瘢痕是纤维化组织，弹性较差。术后半年内是瘢痕的增长期，半年后瘢痕和粘连会随着时间的延长，逐渐慢慢软化、松解的。这种发硬、发紧不适的感觉也会逐渐慢慢减退或者消失的。