济宁市中医院骨伤科科普号

骨科专家导读：在脊柱外科腰椎融合“风靡一时”的年代 ：腰椎融合的适应症，手术中和手术后近期、远期可能发生的并发症，作者进行研究应该引起足够的重视。1.在讨论腰椎融合的并发症之前，应着重强调适应症的严格选择行，常规腰椎间盘手术的患者，几乎不需施行腰椎融合,钉棒固定、人工椎间盘植入。2.腰椎融合术的指征是由于腰椎不稳而引起的严重机械性疼痛。3.融合术本身的并发症还很多：潜在危险包括出血、神经根损伤、腹膜后脏器损伤。远期的直腰综合征等。4.融合后假关节形成可由于技术失误，亦可由于患者的生物学缺陷所造成。5.融合段与相邻的两活动节段似会加速退变，其应力显然亦会增加。6.作者对腰椎融合者平均随访22年的结果表明，尽管其对手术结果表示满意，然而仍有疼痛者和在X线片CT上有不稳或椎管狭窄表现者，仍较一般人群中为多。在讨论腰椎融合的并发症之前，应着重强调适应症的严格选择。行常规腰椎间盘手术的患者，几乎不需施行腰椎融合。文献中尚无支持对腰椎间盘疾患施行融合手术的前瞻性随机研究。报告表明，将行Knoat棒固定并融合的38例与仅行椎板切除末行融合的31例椎间盘突出患者进行比较，两组总的成功率为87％，但未融合组优良率较高。在X线片上无明显不稳表现的非特异性腰痛患者毋须施行融合术。近期国内不加选择地施行腰椎融合术，能否缓解腰痛并不可靠，融合本身的并发症还很多。腰椎融合术的指征是由于腰椎不稳而引起的严重机械性疼痛。这种不稳在伸一屈位X线片上可清楚显示。此外，手术所致的不稳亦是腰椎融合术的指征。在神经减压手术的同时，施行融合术显然会延长手术时间、增加失血量和易发生各种并发症。后路椎板间融合因易发生骨质增生而致医源性椎管狭窄已被放弃。目前，横突间融合倍受推祟。其他融合方法虽多有报告，但对其胜过原位融合的各种优点仍需进一步研究。融合手术的潜在危险包括出血、神经根损伤、腹膜后脏器损伤等。应用椎弓根钢锭螺钉可发生的各种损伤前已述及。供骨区的并发症可仅为伤口不适，亦可为严重的臀上神经撕裂。假关节形成可由于技术失误，亦可由于患者的生物学缺陷所造成。假关节的发生率依融合的节数、所采用的方法和患者是否吸烟而定。融合二节较融合一节更易发生假关节，腰骶关节的融合特别困难。吸烟是促使假关节形成的另一危险因素。手术后可靠的石膏或支具固定亦至关重要。各种内固定材料对融合成功率的影响目前尚不清楚。认真仔细地剥除融合部的骨皮质，进行丰富的植骨，有利于形成坚固的融合。由于腰骶关节融合最易发生假关节，所以手术时应特别注意充分暴露髂骨翼和充分剥离骨皮质。使用自体骨或异体骨，对融合的成功率似有影响。虽然脊柱融合的目的是在两活动节段间最终建起一牢固的骨桥，但是假关节的形成并非意味着临床的失败。研究表明，将假关节形成的患者与牢固融合的病例进行比较，两组的疼痛缓解，手术评定和残余的腰痛并无差别。假关节形成亦可表现为纤维愈合，其稳定性一如骨融合者。当患者的症状不能确切肯定为假关节或不稳所引起者，应避免盲目再次施行手术。融合段与相邻的两活动节段似会加速退变；其应力显然亦会增加。曾有18例患者在经过10．5年的无症状阶段后，又出现了与融合部相邻节段的新的症状。邻近节段最常见的病理变化是关节突肥大和间盘退变。融合后脊椎滑脱和脱位文献中已有报告。然而这种晚期并发症的发生率甚难确定。对96例经正中切口行椎盘间切除的患者，随访10年以上的结果表明，2．5％的患者曾发生滑脱并有症状，但在融合部上方各节段发生椎间盘病变并有症状者并不多见。另有报告称，对腰椎融合者平均随访22年的结果表明，尽管其对手术结果表示满意，然而仍有疼痛者和在X线片上有不稳或椎管狭窄表现者，仍较一般人群中为多。原文骨科专家网址：http://gukezhji.blog.sohu.com/130661613.html

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是腰腿痛最常见的原因，是脊柱疾病中研究最多的课题，也是疼痛科最常遇到的临床问题。自从Mixter和Barr于1934年首次描述LDH以来，临床对LDH的认识已有70年的历史，积累了丰富的诊治经验。特别是近20年来，由于神经病理、生物学、脊柱外科学、影像学、疼痛学和材料学的发展，内窥镜技术和微创介入治疗的应用等，使我们诊治LDH有了更多的选择。与此同时也给我们带来许多困惑，如对传统疗法如何评价？如何客观看待和应用新技术？临床医生如何选择治疗方法？如何提高治疗效果以满足病人的需求，仍是医学界必需面对的挑战。当前我们必须以客观科学的态度认识腰椎间盘突出症的诊断和治疗现状，以努力提高LDH的诊治水平。一.腰椎间盘退变是LDH的基本发病机制:腰椎间盘是人体中退变最早的器官之一，大约开始于20岁，是受多种因素影响发生的不可逆的退行性改变过程。退变的椎间盘由于髓核蛋白多糖降解，聚合水减少，其抵抗压力的能力降低；胶原蛋白成分改变使其缓冲压力、抵抗张力的能力减弱，二者共同作用会降低椎间盘吸收负荷，分散应力的力学功能。在椎间盘生化组成退变的基础上，生物力学功能丧失或减弱导致纤维环发生诸如出现裂隙、断裂甚至破裂等一系列变化，最终导致髓核突出，压迫和刺激脊髓、神经根，产生腰腿痛症状和体征。国际腰椎研究会（ISSLS）和美国矫形外科学会（AAOS）将LDH分为退变型、膨出型、突出型（后纵韧带下）、脱出型（后纵韧带后）及游离型。退变型是早期改变，一般不会与突出型相混，问题较多的是膨出、膨隆的含义及治疗。椎间盘膨出（bulging）是指椎间盘退变高度降低，外周纤维环匀称超出椎体终板边缘的正常生理限度，在MRI矢状面上椎间盘向后膨隆高起，CT及MRI横断面上显示较椎体周边超出1.6～2.3mm。由于腰背痛就诊者以中年以上居多，椎间盘已存在退变，因而在影像学检查中经常报告为“椎间盘膨出”，如仅凭此影像报告，不结合病人症状、体征和神经学定位检查，而行髓核化学溶解术、椎间盘切吸术或电热椎间盘成形术，认为可以减轻疼痛，减轻膨出，就可能走入误区。理论上椎间盘膨出是生理退变过程，如无其它病理因素，膨出大多数不产生症状。在人群中经CT检查无症状的椎间盘突出高达30％，有症状的大约有2％，需要手术者大约占有症状者中的10～20％。LDH患者大多数可以经非手术治疗而恢复。二.LDH的 病理分型:LDH分型方法很多，病理分型对于判断预后和选择治疗方法有重要指导意义。1.膨出型（bulging）：为生理退变，其纤维环松弛但完整、髓核皱缩，表现为纤维环均匀超出椎体终板边缘。一般无临床症状，有时可因椎间隙狭窄，椎节不稳，关节突继发性改变，出现反复腰痛，很少出现根性症状。如同时合并发育性椎管狭窄，则表现为椎管狭窄症，应行椎管减压。2.突出型（protrusion）：突出为髓核突入纤维环内但纤维环外层完整，表现为椎间盘局限性向椎管内突出，可无症状，部分患者出现典型神经根性症状、体征。此型通过牵引、卧床、病灶注射等保守方法可缓解，但由于破裂的纤维环愈合能力较差，复发率较高。3.脱出型（extrusion）： 纤维环、后纵韧带完全破裂，髓核突入椎管内，多有明显症状和体征，脱出多难自愈，保守治疗效果相对较差，大多需要微创介入或手术治疗。 4.游离型（seqestration）： 突出髓核与相应椎间盘不连接，可游离到椎管内病变的上或下节段、椎间孔等，其临床表现为持续性神经根症状或椎管狭窄症状，少数可出现马尾神经综合征，此型常需手术治疗。三.LDH与椎间盘源性痛（discogenic pain）的区分:因椎间盘病变导致下腰痛，根据其发病机制大体可分为两类：椎间盘源性和脊髓或神经根源性。区分点在于疼痛局限在腰部还是涉及到下肢放射痛，后者表示神经根受损，多为椎间盘突出症所致。椎间盘源性痛是指纤维环退变形成内裂症，但表层没有破裂，没有神经根受损的症状和体征，以慢性腰骶部疼痛为主，坐位时加重。诊断取决于MRI示椎间盘有退变表现，T2加权像显示椎间盘后方有高信号区，提示纤维环后方有裂隙，因裂隙处含有椎间盘的液体及局部炎症反应。椎间盘造影可诱发相应的疼痛，并可见椎间盘裂隙延伸到了纤维环的外1/3层，通常是与髓核相连的边缘性撕裂。同时其它相邻的椎间盘可无退变，椎间盘造影无复制的疼痛，结合临床症状和体方可诊断为椎间盘源性痛。本症确诊后主要应用非手术疗法，近年多采用椎间盘内热疗法和臭氧髓核溶解疗法，前者包括射频椎间盘内电热凝术（intradiscal electrothermal IDET）或椎间盘内电热纤维环成形术（intradiscal electrothermal annuloplasty IDETA）。IDETA的穿刺导管可环形弯曲，沿纤维环组织到达后部纤维环破裂处，并逐渐加温，使胶原纤维收缩、变性、聚合，并破坏局部神经末梢。这些新的治疗方法近来发展迅速，但远期疗效有待观察。原文网址：http://gukezhji.blog.sohu.com/71505602.html

视频是张成顺教授带领手术团队多人（主任医师、主治医师、研究生）多人查房，再次主持仔细讨论患者病情及手术适应症等，”集思广益“进行深入研究探索。腓骨上段（均衡术）截骨，是我们近五年“膝关节臭氧靶向介入激光清理术用于治疗中老年膝骨性关节炎”积累千多例经验基础上，研究成功的该创新方法已经开展二十多例成功病例。我们采用院士张英泽的“腓骨近端截骨手术”结合“微创靶向介入臭氧+激光清理术，用于治疗膝骨关节炎内翻畸形该疾病，已经取得良好效果，值得推广，造福膝关节中重度内翻畸形患者。咨询山东电话：13355120537北京电话：13718934123

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2016-12-30宣传办通讯员：王碧辉 济宁市中医院——济宁市中医院高科技中西医结合治疗骨性关节炎侧记近日，济宁市中医院骨科首席专家张成顺收到一面写有：“医德高尚为人民，手到病除传佳音”的锦旗，一句简洁的话语，表达了患者对医院医务人员热情服务、精心诊治的高度肯定和赞扬。据悉，患者XXX、女性、43岁，15年前，突然出现双膝关节肿胀疼痛，活动受到限制，尤其是上下楼会加重疼痛感，长距离行走时，双膝出现卡顿，休息后症状缓解。2015年，患者在省级XX医院行关节镜手术治疗，术后双膝关节疼痛活动受限症状减轻，不久后患者感到双膝关节肿胀疼痛活动受限症状加重，尤以左膝为重。一次偶然的机会，患者从某网站看到了张成顺教授的介绍，其技术高超、医德高尚，奔着张成顺医生，家住东营市河口区胜利油田的职工、患者与母亲一路辗转而来，来到济宁市中医院就诊。门诊检查后确诊：1、双膝关节炎关节镜手术后，2、双膝复发性骨性关节炎（滑膜炎）；收住入院（住院号：0010243）骨科时，患者双膝关节疼痛活动受限，步行困难。入院完善全面检查第二天，济宁市中医院骨科主任医师张成顺教授为其进行了关节腔超氧介入加激光清理术靶向治疗，之后，又根据病情每隔一周做一次微创靶向手术。微创高科技技术治疗加中西医结合，再加现代康复仪器技术规范应用；形成了独具特色的治疗方式，该治疗方法效果佳，得到了各地患者的慕名而来，受到广泛好评。 随着社会的进步，人类的平均寿命延长，中国已进入老龄化社会，膝关节骨性关节炎逐渐增多。膝关节骨性关节炎不仅给患者带来巨大的精神和身体痛苦，影响了老年人的正常生活质量。正确治疗，提高老人的生活质量势在必行，济宁市中医院骨科的微创高超技术给广大患者带来了福音。“让每位老人都拥有无痛苦健康的生活，让老年生活充满夕阳红，是我们的职责所在。”张成顺说：“各类骨关节病经过我院骨科微创规范治疗，能够减轻骨关节病痛，提高生活质量，延缓部分患者关节假体置换的时间。通过关节保养修复达到大部分患者终身不换关节，也是医患双方共同奋斗的目标。”采访完，记者怀着好奇心，进入了百度搜索引擎，找到张成顺教授的主页，一条条的与患者之间的交流、耐心的回复患者让记者看到了闪耀着医生关爱病人、服务病人的崇高精神和道德情操，一封封感谢信更是感动了记者：“或许有些大夫医术高超，但是同时又有医德高尚的大夫真的不多，而张成顺教授真是一位名副其实的德艺双馨的好大夫，不仅医术高超，而且医德高尚，对病人态度就像对亲人一样……”这仅是医院高超技术解除患者病痛的一个缩影。近年来，该院遵循“人本服务、厚德载医、弘扬国粹、务实创新”的服务宗旨，发挥中医药特色优势，把医疗质量作为医院的生命线，加大人才培养，聚集了众多代表我市最高水平的各个专业的名老中医、西医和一大批以博士、硕士研究生为主体的技术骨干。医院设有6个“国医大师传承工作室”，特邀石学敏、张大宁院士等国医泰斗为指导老师；5个省级传承工作室、23个市级传承工作室，聘请来自中国中医科学院广安门医院、北京中医医院、上海中医药大学等国内知名医疗单位的中医专家、济宁辖区内省级名中医及市级名中医定期来院讲座、坐诊。该院还与济宁市第一人民医院结为技术协作单位，人民医院专家定期来我院会诊、手术。重点在普外科、骨伤科、急诊外科、妇产科、肛肠科等外科专业进行业务指导和人才培训。同时，该院不断引进骨伤科、神经外科、五官科等科室学科带头人，外科系统整体技术水平发展迅速，近两年，陆续开展了多例济宁地区首例高难度手术，取得良好的群众美誉及医院美誉。

早期症状：由于膝骨性关节炎（OA）病程发展缓慢，人们偶尔在活动时会有酸痛感或轻微疼痛；受累重时可以出现膝关节活动不灵活和无力的感觉。临床症状期：膝骨性关节炎（OA）患者常见主诉为：膝关节疼痛，多为双侧，双侧疼痛程度轻重不一，并可出现交替加重，多不能明确具体部位和性质，可放射至大腿及小腿；疼痛多在长距离行走后出现，随病情加重，行走距离逐渐缩短。患者也可出晨僵，静息痛和夜间痛等表现。体征症状：患病早期可无任何体征；随着病情发展加重可出现短距离行走膝关节疼痛加重。膝骨关节炎（滑膜炎）浮髌试验（+）肿胀畸形轻重不一，以内翻畸形重者”O”腿，屈曲畸形为主度数大小不一；活动膝关节有皮革样摩擦音，瓦砾样咔嚓响声；抽屉试验+应力试验（+）；膝骨性关节炎（OA）并发急性滑膜（囊）炎者：红、热、肿痛、明显加重。影像学检查阅片需要的基本知识： 首选常规膝关节X摄片检查：一般的选择正侧位，正位X摄片强调（站立负重），强调站立位的原因是当患病膝关节承受体重负荷时，可以清楚观察到关节间隙狭窄和下肢力线的真实变化。如卧位摄正位片，影响对病情严重程度的判断。特别提示注意在摄正位片时，下肢旋转和屈曲均可影响到下肢力线是否正常的判断。特别需要时膝关节摄轴位片，有利于观察髌骨在股骨髁的轨道位置，可以准确判断髌骨有无内外移位及移位程度。影像学表现是膝骨性关节炎（OA）最主要的影像学检查；摄片范围应包括股骨下段和胫腓骨上段。膝骨性关节炎(OA)在正位X线片上的表现，主要为膝关节内外间隙消失或狭窄增宽程度，下肢力线有无异常；胫骨平台和股骨髁关节面正常是光华的，磨损退变粗糙凸凹不平，边缘可见“骨刺”(骨赘)形成。临床多见内侧间隙减小和外侧增宽内翻畸形。侧位X线可观察髌股关节间隙狭窄，髌骨关节面上下前后“骨刺”（骨赘）形成情况；髌骨关节软骨面退变程度。惯例放次要位置MRI检查重要性：膝骨性关节炎（OA）MRI检查不列为常规检查项目: MRI检查T1、T2信号膝关节诸组成骨边缘呈唇样增生，关节间隙狭窄程度；MRI检查最大优点是能够发现哪怕是早期的软骨磨损（软骨正常厚度1mm），清晰显示软骨关节面的光华度，并且能够显示关节软骨下骨的损害范围T1、T2信号能够显示明显；内外侧半月板前后角及体部有无撕裂磨损损伤，即使是水平撕裂损伤MRI信号改变也能够明确诊断；前后交叉韧带损伤断裂一目了然；整个膝关节腔滑膜皱襞有无肥厚炎症，MRI检查压脂像诊断关节腔有无积液及量的多少？这是X摄片或者CT检查无法比拟替代的重要检查措施。本文系张成顺医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1、膝关节软骨损坏的局部因素是异常载荷，包括一次性超负荷的应力及反复多次损伤应力（如体重超重），会造成膝关节软骨退变、缓震性能减弱和软骨下骨的硬化。2、膝关节软骨润滑和减震作用消失后，会引起膝关节局部软骨下骨的硬化和骨质增生。3、膝关节韧带、半月板损伤及软骨磨损引起的关节不稳，也会加速膝骨关节炎（OA）的发展。

膝骨性关节炎：也被称为“膝退行性关节炎”“膝磨损性”关节病。主要特点：膝关节僵硬、肿胀畸形积液、疼痛步行困难。好发人群：55-60岁以上女性（男性相对少）人群，大多数都患有一定程度的膝骨性关节炎(OA)。国内外最新研究：膝关节的寿命仅60年；由于常年积累（跋涉爬山运动）劳损；但在20-30岁的人群中也有发病。本文系张成顺医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

半月板有什么作用？1.增加关节的稳定性和匹配性2.缓冲震荡，类似于汽车的减震装置3.传导膝关节负荷力4.限制膝关节过度屈曲、伸直5.润滑膝关节正是由于半月板所起到的稳定载荷作用，才保证了膝关节长年负重运动而不致损伤。半月板是怎么损伤的？半月板的损伤主要是由于间接暴力引起的，简单说，在膝关节屈伸过程中如果同时又有膝的扭转内外翻动作，半月板就会出现矛盾运动，导致损伤。在足球、篮球和其他涉及减速和变向的运动中，膝关节扭转时可能会出现半月板损伤。年龄较大的患者可能在轻微创伤或无创伤的情况下发生半月板退变型撕裂，由于创伤太轻微以至于患者忽略了受伤史。

概述：肩袖(rotatorcuff)是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌、肱二头肌的肌腱在肱骨头前、上、后方形成的袖套样肌样结构。Clark等认为，肩袖肌群在近肱骨大结节止点处融合为一。喙肱韧带在冈上肌、冈下肌之间的深浅两面使肩袖的联结得到加强。(一)发病原因1.撞击学说：肩撞击征的概念首先由NeerⅡ于1972年提出，他认为肩袖损伤是由于肩峰下发生撞击所致。这种撞击大多发生在肩峰前1/3部位和肩锁关节下面喙肩穹下方。NeerⅡ依据撞击征发生的解剖部位而将其分为冈上肌腱出口撞击征和非出口部撞击征。他认为95%的肩袖断裂是由于撞击征引起。冈上肌腱在肩峰与大结节之间通过，肱二头肌长头腱位于冈上肌深面，越过肱骨头上方止于顶部或肩盂上粗隆。肩关节运动时，这两个肌腱在喙肩穹下往复移动。肩峰及肩峰下结构的退变或发育异常，或者因动力原因引起的盂肱关节不稳定，均可导致冈上肌腱、肱二头肌长头腱及肩峰下肌腱的撞击性损伤。早期为滑囊病变，中晚期出现肌腱的退化和断裂。但一些临床研究表明，肩袖撕裂的病例中有相当一部分与肩峰下的撞击无关，而是单纯由于损伤或肌腱退化所致。此外，存在肩峰下撞击的解剖异常的病例也并非都会发生肩袖破裂。因此，肩峰下撞击征是肩袖损伤的一个重要病因，但不是惟一的因素。2..创伤病因：(1)概况：创伤作为肩袖损伤的重要病因已被广泛接受。劳动作业损伤、运动损伤及交通事故都是肩袖创伤的常见原因。Neviaser等在40岁以上的患者中发现，凡发生盂肱关节前脱位者，若在复位之后患肩仍不能外展，则其肩袖损伤的发生率为100%，而腋神经损伤仅占7.8%。在老年人中，未引起骨折或脱位的外伤也可以引起肩袖撕裂。任何移位的大结节骨折都存在肩袖撕脱性骨折。创伤可根据致伤暴力大小而分为重度暴力创伤与反复的微小创伤，后者在肩袖损伤中比前者更重要。日常生活活动或运动中的反复微小损伤造成肌腱内肌纤维的微断裂(microtear)，这种微断裂若无足够的时间修复，将进一步发展为部分或全层肌腱撕裂。这种病理过程在从事投掷运动的职业运动员中较为常见。(2)暴力作用形式：急性损伤常见的暴力作用形式有：①上臂受暴力直接牵拉，致冈上肌腱损伤。②上臂受外力作用突然极度内收，使冈上肌腱受到过度牵拉。③腋部在关节盂下方受到自下向上的对冲性损伤，使冈上肌腱受到相对牵拉，并在喙肩穹下受到冲击而致伤。④来自肩部外上方的直接暴力对肱骨上端产生向下的冲击力，使肩袖受到牵拉而发生损伤。此外，较少见的损伤有锐器刺伤及火器伤等。3.退变因素：综上所述，肩袖损伤的内在因素是肩袖肌腱随增龄而出现的组织退化，以及其在解剖结构上存在乏血管区的固有弱点。而创伤与撞击则加速了肩袖退化和促成了断裂的发生。正如Neviaser强调指出的，4种因素在不同程度上造成了肩袖的退变过程，没有一种因素能单独导致肩袖的损伤，其中的关键性因素应依据具体情况分析得出。