孙瑾医生的科普号

抗缪勒管激素 (anti-Mullerian hormone，AMH) 是转化生长因子β（TGF-β）超家族成员，是由睾丸未成熟的 Sertoli 细胞及卵巢窦前卵泡和小窦卵泡的颗粒细胞所分泌的一种糖蛋白。卵巢内的小窦卵泡数量越多，AMH 的浓度便越高；反之，当卵泡随着年龄及各种因素逐渐消耗，AMH 浓度也会随之降低，接近绝经期时，AMH 便渐趋于 0，可作为预测卵巢储备的标志物。 临床意义： 1. 卵巢储备功能评价：女性出生时，血清中 AMH 浓度水平很低，青春期后 AMH 浓度达到高峰，并在整个生育年龄维持在高水平，之后随着年龄及各种因素逐渐消耗，AMH 浓度会随之降低，直到绝经后将无法测出。 可见， AMH 值会随着卵巢功能的变化呈起伏变化。AMH 指数越高，说明卵子的库存量越大，生育能力自然就较强。AMH 降低时，代表卵巢正在老化，表示女性生育力的衰退。通过检测 AMH 可更早更准确反映年龄相关卵巢储备功能的下降。 2. 多囊卵巢综合征（PCOS）：PCOS 是人群中发生率最高的生殖内分泌紊乱疾病，但目前诊断方法并不准确。传统的超声下窦卵泡计算困难，受主观因素影响较大。 临床研究发现，PCOS 患者血清 AMH 水平高于正常水平 2～3 倍，血清 AMH 可以用来诊断 PCOS 并评估其疗效，其灵敏度 67%，特异度 92%。因此，AMH 浓度是卵巢窦卵泡数目的精确反映，血清 AMH 水平取代超声下小窦状卵泡计数可作为 PCOS 诊断标准之一。 3. 卵巢功能早衰（POF）：POF 患者血清 AMH 水平明显低于正常同龄女性，与绝经期妇女水平相当。而且由于 AMH 不仅由小窦卵泡产生，即使彩色超声检测不到的小卵泡同样可以分泌，且为非周期依赖性的，不参与下丘脑-垂体-性腺轴的负反馈调节，因此 AMH 有望成为早期预测 POF 发病的良好的临床指标。 4. 辅助生殖技术：AMH 水平能够预测卵巢反应性，识别有卵巢过度刺激综合征风险的女性，可根据 AMH 数值来判断使用促排卵药物的用量。研究发现接受 IVF/ICSI 治疗的患者血清及卵泡液中 AMH 水平越高则受精率越高，AMH 可能成为预测受精率的指标。 除此之外，AMH 预测 OHSS 优于年龄和 BMI，发生 OHSS 患者的基础 AMH 较正常人高 6 倍，提示 AMH 可能提前预测 OHSS。 5. 卵巢颗粒细胞瘤：因由于 AMH 仅由颗粒细胞表达，其表达水平由卵巢初级卵泡和窦前卵泡的颗粒细胞决定，这说明 AMH 可以作为卵巢颗粒细胞瘤的一个标记物。 据报道 76%～93% 的卵巢颗粒细胞瘤中 AMH 表达均为阳性，且 AMH 与卵巢颗粒细胞瘤的肿瘤大小及分化程度具有独立相关性，并且对卵巢颗粒细胞瘤的复发有一定预测价值。 6. 预测绝经发生的年龄：AMH 水平与绝经年龄密切相关，血清 AMH 水平在绝经前 5 年逐渐降低，故目前认为血清 AMH 可以预测绝经年龄。 7. 性别发育异常：可协助诊断患儿是否存在性腺发育异常、性早熟、隐睾等发育障碍疾病。如果血清 AMH 水平很低或检测不出，则高度提示无睾丸组织。研究显示，在隐睾症患者中，有 50% 患者血清 AMH 水平正常，且隐睾症患者血清 AMH 水平明显低于单睾丸患者。 8. 相关疾病辅助诊治：血清 AMH 水平也与一系列自身免疫性疾病相关，因为该类患者的卵巢功能往往也受到损伤。如自身免疫性甲状腺疾病、系统性红斑狼疮和克罗恩病等。除此之外，AMH 的检测可用于预测和评估放疗、化疗，以及卵巢手术等治疗对患者卵巢功能的影响，指导治疗方案的选择。 检测时间： 1. AMH 水平不受周期内与周期之间的变化影响。 2. AMH 可在周期内任何时间抽血检查。 3. AMH 不受激素避孕药的影响，便于临床使用。 4. AMH 可更早更准确反映年龄相关卵巢储备功能的下降。

封闭抗体( Blocking antibodies) 生殖免疫学的观点认为妊娠是一种成功的半同种移植。胎儿携带的父系抗原，正常妊娠时母体血清能产生一种特异性活性抗体即封闭抗体( BA) ，目前认为封闭抗体可在首次妊娠时出现，抑制母体淋巴细胞识别父体抗原，以保护胎儿及滋养层，在妊娠晚期下降，分娩后36 周又上升，以后持续存在。由于BA 能够抑制夫妇双方混合淋巴细胞反应，抑制母体细胞对滋养层细胞的作用，阻止了胚胎滋养层受到免疫攻击，有助于维持正常妊娠，因此，BA 缺乏时则导致RSA。故BA 产生与否可作为判断妊娠结局的重要因素。目前国内外普遍认为，BA 缺乏是引起原因不明复发性流产的的主要病因之一。如果妊娠时母体缺乏足够的保护性抗体BA，可能引起母体对胎儿的免疫排斥。

临床上经常会遇到移植后患者和早孕期患者，特别是之前有过不良妊娠病史的患者，会有长期卧床保胎的习惯，洗漱吃饭全在床上完成。 关于「卧床休息」的治疗策略，最早可以追溯到希波克拉底时期。但直到 19 世纪后半叶，在 Dr. John Hilton 发布了一系列公开演讲后，它才被广泛推荐。 当时，Hilton 觉得大多数的疾病都可以通过「卧床休息」来治愈。此后的上百年间，「卧床休息」都作为孕期和产后的常规诊疗被推荐。 据美国的一项统计，有 95% 的产科医生推荐他们的患者孕期限制活动，卧床休息。而美国接近 20% 的孕妇（平均每年 800,000 人）在孕期和产后有 20 周的时间都躺在床上。 卧床休息有害无益 在 2014 年中华医学会妇产科学分会产科学组制定的《早产的临床诊断与治疗指南》中明确指出： 尚无证据支持「卧床休息」是早产的有效预防方法。 而在近期的研究中，都没有足够证据支持严格的卧床休息（全天卧床，不做其他活动）对早产有预防或者治疗作用。 美国妇产科医师学会（ACOG，American College of Obstetricians and Gynecologists）也声明： 对于先兆流产的病人，虽然曾建议卧床休息及补充液体，但是这些措施并未证明对预防早产有效，不应常规推荐。 此外，潜在的危害，包括静脉血栓栓塞、骨骼脱钙、体能降低和失业带来的负面影响不应该被低估。 既然卧床休息对保胎没有任何好处，反而有潜在风险，那么孕期安胎可以完全摒弃卧床休息吗？ 现阶段我国的医疗环境之下，面临先兆流产，早产和胎膜早破的病人，如果医生说不用卧床，病人一般不会理解。因为在中国传统的非医疗观念中，让病人「休息好」是进行下一步发展的必要前提。 但实际上，对于孕期来说，适度的运动和休息，都是重要的。胚胎就好像庄稼，一棵茁壮的幼苗，适度的风雨，反而有利于它的生长。而瘦弱的，没有根须的幼苗，即使在温室中保护，也无法顺利生长成熟。 那么什么情况下才应该卧床休息？ 在孕期，导致先兆流产和早产的原因很多。当我们因为过度劳累的原因导致出现以下这些情况的时候，就需要适当减少或者避免过劳过重的活动了： 出现了腹痛伴随有阴道出血，尤其是血量比较大，血色鲜红，而且有腹痛（宫缩）的情况。 孕妇在检查中发现存在有胎膜下或者绒毛下血肿，或者发现存在有前置胎盘，并且已经伴随有出血的情况。 已经做了宫颈环扎术。或者因为子宫解剖学的异常（比方说马鞍形子宫，或者宫颈机能不全）而导致过一次或者多次的流产和早产的。 而正常的日常活动，是不会导致流产和早产的。在面临先兆流产和早产时候，我们一定要仔细查找出真正的原因，不能盲目的终止一切活动而选择去长期卧床保胎。

怀孕早期出血很常见，常见原因如下： 1.胚胎种植过程中伤及到子宫蜕膜的小血管； 2.异位妊娠的早期症状，这种情况应该早日就诊和处理； 3.先兆流产、难免流产、或胚胎停育，难免流产可以通过窥阴器检查迅速诊断，而先兆流产和宫外孕可能需要观察一阵才能定夺。 早孕期间出血如果出现在受孕后不久，如受精2周内，是不容易鉴别的。这个时期血人绒毛膜促性腺激素（HCG）和孕酮都不高，血HCG低于1500～2000 IU时，B超也不会看得见胚胎，此时只能先观察。如果是种植性出血，往往是自限性的，过一段时间会自行停止。 受精3周后，是胚胎种植后迅速发育的时期。这个时期的出血，可以通过下列方法予以诊断： 1.打开窥阴器检查，可以发现宫颈原因引起的出血，可以诊断难免流产。 2.可以通过检测血HCG、血孕酮值、B超这三种指标来找出血的原因： 当血HCG升高至1500 IU以上，可用阴道B超找到胎囊。 当血HCG升高至2000IU以上，可经腹部B超找到胎囊。 如果在宫外或者宫内找到孕囊，就可以确定有无宫外孕了。 假如孕囊位于宫内，B超还能够判断胚胎种植的位置，比如是否宫角妊娠（多提示有宫腔粘连或者子宫畸形），是否剖宫产瘢痕妊娠，是否有孕囊外的子宫腔内出血胚胎发育与停经日期是否符合等，这些状况均有助于明确早孕期出血的原因。 受精3-4周后的出血，除了用B超找原因以外，还须动态观察血HCG和孕酮的变化。通常受精3周后（也即末次月经第一天算起5周以上），血HCG翻倍明显，孕酮会在25ng/ml以上。这时观察血指标的动态变化有助于了解早孕出血的原因。 应该动态观察血HCG翻倍情况。如果翻倍情况不满意，多半不能排除异位妊娠。如果阴道出血后HCG以指数形式迅速下降，多表明胚胎已经流出或者已经死亡。 孕酮也是监测胚胎发育的良好指标：早孕5-6周后（从末次月经第一天算起），孕酮应当达到25ng/ml（25X3.18=79nmol/L）以上。20ng/ml是略微低的水平， 如果此时纠正了不良因素，这个水平是可以逆转的。孕酮低于15ng/ml是危险的指标，此时胚胎发育不良的趋势多不能够逆转。而孕酮在10ng/ml以下， 胚胎几乎是不能够挽救了。 还需要指出的是：孕酮低有的时候是胚胎发育不良的原因，而更多的时候，它是胚胎发育不良的结果。 在B超检测到胚胎的位置之前，如果有HCG的下降或消失，通常俗话讲是生化妊娠。生化妊娠者无法再鉴别宫外孕或者是宫内孕。 早孕期除了种植出血、先兆流产和难免流产、宫外孕之外，还有更深层的原因, 如血压高、糖代谢异常、甲状腺功能异常、凝血机制异常、感染、免疫性因素等。在可能的情况下，应该检测这些指标，或许能发现胚胎发育异常的原因，比如高血糖、高血压、甲减等。 对于怀孕早期出血的患者，要叮嘱其： 1.要减少剧烈活动，提倡适当活动，不建议绝对卧床休息。 2.阴道排出物应仔细观看，有粉白色肉状组织应该留取给医生看。 3.出现明显腹痛、或出血多似月经量、眩晕时，要及时去看急诊，避免宫外孕内出血延误抢救时机。 4.如没有上述症状（腹痛、出血多、眩晕等）。须定期抽血查孕酮、血HCG，一般至少每3-7天一次，必要时复查b超。 HCG下降：在定期抽血查孕酮和血HCG的过程中，如果血HCG迅速下降，可能胚胎已经流出，要每周查血HCG直至追踪到正常水平。 HCG上升：如果血HCG上升缓慢，要密切观察，每3天左右查孕酮、血HCG或B超。如果此期间发现宫外孕，要迅速处理。如已确认宫内孕，要观察胚胎在宫内的发育情况。如果有孕囊外子宫腔内出血，出血的体积不大，可以观察，有吸收的可能。如血孕酮低于15ng/ml，则胚胎较危险。如血HCG持续缓慢上升，3天间隔上升不足20%，也说明胚胎发育不良。当综合各种指标确定胚胎已停止发育，胚胎停育应尽早清宫。 临床怀孕早期保胎患者阴道出血率高达60％，多数是安全的，所以不要太紧张。但当阴道出血量多，色鲜红伴腹痛则需要尽早就医。

胚胎移植后要不要保胎？ 随着快节奏的生娃的当下，没有医学指征的试管婴儿也应运而生！这里先说一下试管婴儿适应症：临床上输卵管性不孕症，原因不明的多年未避孕未孕，男性因素不育症，排卵异常等，通过其他常规治疗无法妊娠的患者才可以考虑行IVF-ET。门诊时我经常会问反复移植失败的病人，你为什么做试管？病人说：我就是觉得试管快呀，这样就可以早点怀孕呀！原因居然就是要快点怀！然而试管婴儿的成功率也就三成多！那么问题来了，不愿意接受移植失败的患者太多了，仅仅一次移植没成功也要检查用药，甚至还没移植过的患者也开始打听“保胎神药”，无理由、没有指征的移植后的保胎患者也越来越多，她们多半是因为“比较”，比较病友之间谁的药多，为什么她用了药我怎么没用呀，我没用那些药会不会胎停呀？就是这样的心态促使了一大批“保胎”患者，有些甚至私下大量的不计后果用药！ 试问，如果是好的胚胎何需去保？如果胚胎不好，保了又能怎样？强行保胎后的患者中途胎停或者大孕周胎死宫内的其实还算庆幸的，如果当胎儿出生后发现出生缺陷，这才是悲哀！很多本该优胜劣汰的胚胎被意外的留存，因胎死宫内而大月份的引产清宫导致身体、心理和财产均受损的患者有很多，这是本不应该承受的痛苦，却因为自己的盲目无知的保胎最终害了自己。在门诊也看到过太多这类患者的眼泪，心痛的呼吁每一位奔波在备孕这条道路的女性朋友：理性的备孕，理性的保胎，回到最自然的状态！要把重点放在取卵前，让自己处在最佳状态取卵，获得高质量的胚胎，远胜过移植后用大量药物的保胎（妊娠期用药的安全详见我的另一篇科普文章）。 如果你目前还在纠结为什么移植总是不着床，其实应该反过头来反思一下，当初是否真的到了一定需要做试管的地步？！ 附：反复移植失败的定义—是指移植两次或者以上，移植了4-6个优质胚胎及以上，或者生化妊娠三次。 最后衷心的祝愿每一位备孕的女性朋友都能心想事成

在20世纪中期之前，大多数人认为胎盘是天然屏障，孕妇使用药物不会通过胎盘危机胎儿，但是在20世纪50年代，发生了反应停事件（肢体缺陷，我们常称之为海豹儿），当这件轰动世界的事件发生以后，促进了美国《药物条例》的颁布，那年是1962年。从此以后每种药物就必须在说明书上表明其使用的安全性、有效性、应用指征和相关研究情况等内容。 大多数药物会通过胎盘直接作用于胎儿，因此妊娠用药要十万分的慎重！应该遵循“妊娠期没有特殊原因不要用药”的原则：1.用药必须有明确的指征，避免不必要的用药；2.根据病情在医师指导下选用有效且对胎儿相对安全的药物；3.能单独用药的就不联合用药；4.应选用结论比较肯定的药物，避免使用较新的，尚未肯定对胎儿是否有不良影响的药物；5.严格掌握剂量和用药持续时间，注意及时停药；6.能推迟到孕晚期用药的就尽量推后用药时间。 用药时的胎龄与损害性质有相当密切的关系：在受精后2周内，孕卵着床前后药物对胚胎影响为“全”或“无”：“全”表现为胚胎在孕早期死亡导致流产；“无”就是能存活下来的胚胎会继续发育，不出现异常。所以当门诊遇到早孕期用药的患者，我就是遵循全或无的原则，不刻意保胎，只需要每周监测血hcg情况及有无腹痛和阴道出血情况即可。 下面即是受精后的3-8周了，这个阶段是胚胎器官分化发育的重要阶段，胚胎开始定向分化发育，孕8周末，胚胎已经初具人形了，可以分辨出眼耳口手指脚趾，心脏也已经形成了。当受到有害药物作用以后，就可能出现畸形，这个阶段就是我们医生常说的致畸的高度敏感期。 受精后9周至足月是胎儿生长、器官发育、功能完善的阶段，由于血脑通透性高，肝酶结合力还比较差，易使胎儿受损，则表现为胎儿生长发育迟缓，低体重儿和出生后的功能行为异常。

生殖免疫检查是指在排除遗传、感染、内分泌和解剖结构异常等因素后，从免疫学的角度分析妊娠失败的原因，通过生殖免疫的专项检查，有助于查明病因，并通过个体化的免疫干预，可有效的提高成功妊娠的机率。 哪些患者需要进行生殖免疫的检查和治疗呢？ 建议符合诊断标准的复发性流产和反复胚胎种植失败患者行检查和治疗。仅发生一次流产或取卵周期少于2次，且移植优质胚胎数量较少的患者，由于此时多数病人免疫因素不是导致复发性流产或种植失败的主要病因，故不宜扩大免疫检查和过度治疗。 什么才是反复种植失败和复发性流产呢？ 反复种植失败是指移植失败两次或以上，移植了4-6个优质的胚胎或以上；或者生化妊娠三次及以上。复发性流产是指要首先排除染色体异常引起的，超过两次或以上在孕20周前的自然流产。 希望有生育困惑的患者朋友可以通过理性的检查和合理的治疗，能顺利的如愿喜获聪明健康美丽的宝宝！

直播时间：2021年05月29日20:01主讲人：孙瑾主治医师医生集团-上海线上诊疗科

HPV中文全名是人类乳头状瘤病毒，HPV的感染能够引起子宫颈上皮内病变及子宫颈癌的发生，高危型别HPV的持续感染，是促使子宫颈癌发生的最主要因素，所以目前HPV的检测作为子宫颈癌以及癌前病变的常规筛查已经在临床推广，备孕前也需要检查此项。 HPV主要通过性接触传播和其他的途径的接触传播以及母婴垂直传播，在性活跃期的女性发生率高。一部分人群感染期比较短，8-10个月可自行清除。但对于高危型感染仍然建议要及时治疗。 女性感染了HPV，男方需要检查吗？女性感染了HPV， 在有条件的情况下， 丈夫也应该检测。目前男性检测HPV存在以下的问题： 1 .目前有对男性进行HPV的检测， 但是发现阳性率没有女性一样高。原因可能是：男性的样本采集不如女性可靠， 因为在尿道口和阴茎周围只能取到少量的样品；男性即使感染了HPV病毒，由于生理结构的特殊性，基本上都可以通过自身免疫力清除掉病毒。另外对男性HPV的检查和研究没有对女性做的多。 2.还有一些单位不提供男性HPV检测。 男性感染HPV需要治疗吗？HPV感染没有特效治疗方法。但可治疗由HPV引起的健康问题。生殖器疣可以用各种方法治疗,或用药物治疗。HPV相关肿瘤一旦诊断要及时治疗。 HPV能导致癌症吗？是的。HPV不是癌症，但是可以导致癌症。HPV通常自然消失，如果HPV持续感染就可能引起癌症。男性常见的与HPV有关的癌症是阴茎癌，肛门癌，舌癌，扁桃体癌，喉癌。所有这些癌症均是因为HPV的持续感染所致。癌症发展非常缓慢,　可能在感染HPV后数年或数十年才被诊断。可是目前,没有办法知道谁只是临时的HPV感染,谁将罹患癌症。 HPV感染通常是暂时的。一个人出现健康问题之前，可能HPV感染很多年了。如果你或你的伴侣被诊断为一种HPV相关疾病, 没有办法知道你感染了HPV已经多久了。也没有办法知道究竟是你传给你的性伴侣， 还是他传给你。HPV感染并不表明你和你的性伴侣有其他的性关系。最重要的是你们双方讨论你们的性健康，以及所有其他性传播疾病对彼此的风险。 HPV可以预防吗？两个步骤： ?接种HPV四价或者九价疫苗。孕期不推荐使用，但哺乳期可以。 ?避孕套可以降低ＨPV感染或其它所有性传播疾病的几率。但是HPV可以感染避孕套覆盖不到的地区, 所以避孕套不能充分预防HPV感染，并不是万能的！ 补充一点：即使注射疫苗也不是绝对就安全了，仍然每年要做TCT和HPV的检查。因为HPV的家族成员实在太多了，有160多个型别。 HPV感染除了性接触感染以外，还可以通过直接接触传播，平时注意手卫生，如如厕和沐浴，或者生殖器接触到被HPV病毒污染的毛巾，床单内衣等被感染以后，多数大多数人没有症状，然后在不知情的情况下感染给自己的性伴侣。所以在治疗HPV感染的同时，更要及时的切断病毒的传播途径和增加机体抵抗力。

6月12日，国家药监局陆续发布三则公告，先后要求丹参注射剂、天麻素注射剂修订说明书。公告称：丹参注射剂说明书的【禁忌】项应当包括“新生儿、婴幼儿、孕妇禁用”，并增加警示语，“本品不良反应可见严重过敏反应（包括过敏性休克）”，并且仅限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性心脑血管疾病急性发作证据的患者。 所以我不明白为何门诊有孕妇就诊要求配丹参注射液保胎，据说是在某些大神医生的指导下，患者是没有医学背景的，但是医生呢？用药前有无评估药物使用对于患者的是否利大于弊呢？！最后，再说一遍，丹参禁用于孕期！勇敢的孕妇您还要去挑战一下吗？！