北京天坛医院健康管理门诊科普号

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功能医学专业分享|桥本甲状腺炎的功能医学干预案例 原创?赵向府?功能医学医生?2020-06-24 作者 |?赵向府 于洋 编辑 |?Annie??排版 |?Janice??设计?| Naya 阅读信息 难度：★★★☆☆??类型：案例交流?字数：7,077 桥本甲状腺炎是一种比较常见的自身免疫性甲状腺疾病，是临床上导致原发性甲减的最主要病因。今天我结合一个实际案例和大家分享——如何运用功能医学干预桥本甲状腺炎。 桥本甲状腺炎概述及流行病学 1912年，日本外科医生桥本策首次发现并报道了一种疾病，因此被命名为“桥本氏甲状腺炎”(Hashimoto’s thyroiditis,HT)或“桥本病”，因其病理组织表现为甲状腺组织中大量淋巴细胞浸润，也称“慢性淋巴细胞性甲状腺炎”(Chronic Lymphocytic Thyroiditis,CLT)。 目前人们认为桥本病是一种器官特异性自身免疫性疾病(Autoimmune Thyroid Diseases,AITDs)，其本质是免疫调节异常，就是人体免疫系统将自身的甲状腺组织“误认为”是外来的、异常的物质，并开始对其进行“攻击”，或通过分泌抗甲状腺抗体造成甲状腺组织的损害，最终导致甲状腺功能的异常。 桥本甲状腺炎是自身免疫病的一种，而多数自身免疫病都有一定的遗传倾向，即存在易于发生自身免疫病的基因，因此有自身免疫病家族史的人，相对更容易出现这种疾病。 据文献报道，HT占甲状腺疾病的20-25%，是导致原发性甲减最常见的病因，而且每年呈5%的速率递增。HT在我国的发病率为0.4-1.5%，多发于女性，女性与男性患该病比例约为18:1，发病的高峰年龄为30-50岁，在高碘地区发病率增高。流行病学调查发现，尿碘与甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab)和甲状腺球蛋白抗体(TG-Ab)呈明显正相关。沿海地区人群的尿碘水平和HT患病率均高于内陆地区。事实上，碘是合成甲状腺激素的重要成分，也是人体必需的微量元素之一，需要适量的摄入，如果摄入过多会对机体造成伤害，导致甲状腺功能异常。另外，HT是原发性甲状腺淋巴瘤的危险因素，有文献报道HT患者发生甲状腺淋巴瘤的风险至少是无甲状腺炎患者的60倍。在临床上，自身免疫病是一大类疾病，是至少100种疾病的合称，而这些疾病的病源相似，都是免疫系统出了问题，因此，HT往往会与其他自身免疫性疾病如类风湿关节炎、1型糖尿病、恶性贫血、干燥综合征、系统性红斑狼疮等并存。 桥本甲状腺炎的诊断及临床表现 HT的发病比较隐匿，早期甲状腺功能正常时往往没有特异性症状，个别患者可能有一过性甲亢，发展到甲减时会有怕冷、乏力、体重增加等症状。部分患者有甲状腺弥漫性肿大，质地偏韧，表现为颈部随吞咽上下活动的肿块。HT进一步发展会出现甲减，有些患者可能到甲减时才被诊断，而在这之前已经有好多年的自身抗体增高。有些患者还会合并其他很多症状，比如：慢性疲劳、脱发、月经失调、反应迟钝、注意力难以集中、记忆力减退、失眠、抑郁、焦虑、减重困难、自发流产等，严重影响患者的生活质量。 桥本甲状腺炎的诊断比较简单，甲功和超声是最常用的检查手段。初诊患者中80%左右甲功是正常的，约20%会出现甲减或亚临床甲减，5%可能有一过性甲亢，但甲状腺自身抗体是升高的。早期阶段TG-Ab往往明显升高，TPO-Ab略有升高，进展期则TG-Ab水平会下降，而TPO-Ab居高不下。超声可见甲状腺弥漫性肿大，可合并低回声结节。核素扫描与甲状腺细针穿刺常常用来作为与甲状腺肿瘤的鉴别诊断。 桥本甲状腺炎的干预方法 临床医学对HT的干预手段比较有限，在甲状腺功能正常时大多只是定期随访。小部分患者会有一过性甲亢，这是因为在疾病早期，甲状腺组织受到攻击、破坏，使储存的甲状腺激素释放入血所致，而不是因为甲状腺本身合成了过多的甲状腺素，所以不建议使用抗甲状腺药物(ATD)、手术或碘131治疗。如果患者心率较快，有心悸等不适，可考虑使用小剂量β受体阻滞剂。当疾病继续发展，甲状腺损伤比较严重，激素分泌不足时，可能出现甲减及亚临床甲减，这时就需要给予L-T4替代治疗。如果甲状腺肿大显著，有气管压迫，经内科治疗无效者，或者合并甲状腺结节可疑恶性时，可以考虑手术切除，但术后往往发生甲减，需要甲状腺激素长期替代治疗。 目前在临床医学上，对于自身免疫病以对症治疗为主，如果能辅以功能医学手段，找到免疫功能紊乱背后的根本原因，再从根本上给予干预，重建平衡，就可能逆转疾病进程，让患者重回健康。 功能医学医生就像“侦探”，需要搜集关于患者的所有线索，包括患者父母的健康状况、出生方式、在哪里长大、既往病史、有无创伤、环境毒素接触、家庭状况、生活方式、压力、睡眠等一系列情况，根据这些信息找到身体器官无法正常工作的原因，然后运用功能医学的方法，包括：生活方式指导、压力管理、肠道5R修复、肝脏代谢功能支持、荷尔蒙平衡及重金属螯合排毒等，帮助患者恢复健康。被誉为“功能医学之父”的著名预防医学专家Jeffrey Bland曾说过：“如果你坐在一枚大头钉上，那么首先要做的不是治疗疼痛，而是要找到大头钉并把它拔出来”，所以，功能医学正是从根源上解决问题的科学。 图1：桥本病的发病机制：基因 免疫调节 环境 结合实际案例探讨桥本甲状腺炎的发病机制 自身免疫性疾病发生的三个必要因素：①存在易于发生自身免疫病的易感基因；②存在启动基因表达的特定触发因素；③存在干扰免疫系统自我修复的媒介因素或持续参与因素。 桥本的发生就是携带有易感基因的个体受到特定环境因素影响，诱导免疫失衡，导致甲状腺淋巴细胞聚集、甲状腺自身抗体产生和甲状腺组织细胞破坏，最后出现甲状腺功能异常。基因、环境、免疫三个关键因素相互作用才最终导致自身免疫病的发生。“基因给一把枪装上子弹，环境把子弹推上膛，而免疫功能紊乱则最终扣动扳机”。应用功能医学时我们需要切记：功能医学强调个体化，即使都是HT患者，也许症状很接近，但每个人基因不同，环境、压力、生活方式也不同，因此导致疾病的具体诱因会有所不同。不同的症状也许是相同的原因，而相同的症状也许是不同的原因，所以一定不能只关注“疾病”，而不关注“人”。西方医学之父希波克拉底说过：“了解一个什么样的人得了病，比了解一个人得了什么病，更为重要”。 案例 C女士，40岁，身高165cm，体重48kg，体型偏瘦，BMI 17.6，2018年首次来院就诊，已确诊HT、甲减3年。 既往病史 2015年出现甲状腺功能异常，TSH、TGAb、TPOAb明显升高，明确诊断HT、甲减。据患者称多年前已出现慢性疲乏、失眠、焦虑、月经紊乱、肠易激、脱发等不适，而且也发现有颈部增粗症状（甲状腺肿大），2015年就诊时出现甲减，服用优甲乐后甲状腺肿大恢复正常，甲功也至基本正常，但复查时甲状腺自身抗体居高不下，TGAb 437IU/ml，TPOAb＞1300IU/ml，其他症状如疲劳、失眠、焦虑、腹痛、腹泻、过敏等仍旧没有明显好转。 临床检查结果 ????血清25-OH维生素D 55.5ng/ml，结果比较理想，与患者生病后坚持补充维生素D有关。 ????尿碘浓度＜10ug/L，非常低，这与患者诊断HT后自行严格限碘有关。碘过量和碘缺乏对机体都是不利的，需适量。流行病学调查证实尿碘（UIC）在100-299ug/L时摄入量是比较安全和合适的。 ????肝功能检查提示患者的总胆红素和直接胆红素轻度升高，也提示肝脏代谢功能有问题。 ????C女士有月经紊乱，月经周期短伴痛经。在黄体期检测性激素六项结果显示LH＞FSH，孕酮偏低，雌激素相对优势，这往往与压力应激或肝脏雌激素代谢障碍有关，因为孕激素不足，黄体功能差，因此会提前出现撤退性出血，导致月经周期缩短。 HT易感因素-基因 HT的发病是遗传基因和环境因素共同作用下导致的自身免疫紊乱。HT患者中10%-15%有家族史，目前认为人类白细胞抗原（HLA）和细胞毒性T淋巴细胞相关抗原-4（CTLA-4）的多态性与HT发病相关，国内研究资料表明，HLA-DQAI*0301基因与HT易感性有关。另外，亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR)基因、儿茶酚氧位甲基转移酶(COMT)基因、谷胱甘肽-硫-转移酶(GST)基因、维生素D受体(VDR)基因等发生缺陷也会通过影响甲基化途径、雌激素代谢、肝脏解毒功能等，进而诱导自身免疫性疾病的发生。 C女士的MTHFR基因677位点为C-T纯合突变，表明其MTHFR活性只有野生型的30%左右，导致甲基化功能障碍，可能还会导致肝脏解毒能力下降和雌激素代谢障碍。 HT诱发因素-麸质 有证据显示，所有自身免疫病患者都有肠漏症。导致肠漏的原因有很多，比如经常应用抗生素或质子泵抑制剂、胃酸缺乏、感染、肠道菌群失衡等，肠漏会导致不被消化的大分子食物、细菌内毒素等入血，诱发慢性炎症，导致免疫失衡。 C女士幼时体弱，经常感冒，应用抗生素，20多岁后出现反复腹痛、腹泻、过敏，被诊断IBS，推测肯定存在肠漏症。由于肠道屏障功能减弱，不被消化的大分子蛋白进入血液循环，从而被免疫系统标记并攻击。 HT患者中常见麸质敏感，麸质是小麦、大麦、黑麦等面食中的一种蛋白质，是小麦醇溶蛋白和谷蛋白复合物，分子量较大，不易被完全消化，如果消化酶不足再加上肠漏，这些蛋白就会轻易穿过肠黏膜屏障，被免疫系统攻击。不幸的是，人体甲状腺组织也含有和麸质蛋白相同的蛋白结构，因此，免疫系统在攻击外来抗原的同时，也会损伤自身的甲状腺组织，诱发HT的发生。目前麸质敏感增加的原因主要有两个：①很多人饮食比较单一，长期大量食用含麸质饮食，可导致机体产生的IgG抗体无法被及时代谢清除；②为了增加产量，抵抗病虫害，小麦种植业使用转基因技术，导致麦子中的麸质含量更高。 C女士的慢性食物敏感检测结果显示她对多种食物敏感，包括蛋、奶、麸质、海鲜、坚果、水果等，所以我们建议她调整饮食结构，暂停蛋、奶、麸质等可能诱发敏感的食物，并避免食用对身体有害、促炎的食物。同时增加有益的抗炎抗氧化的食物成分，再额外补充一些维生素和微量元素。 “食物即药物”，有时食物的功效跟药物相当，甚至更好，因此饮食调整是功能医学干预的第一步，饮食方案的重要性及落实需要健管师与患者耐心地沟通、指导并监督执行。 HT诱发因素-压力 导致HT的另一个重要的环境因素是压力应激。现代生活中压力无处不在，包括心理和生理上，有些能够找到明确的压力源，但还有一些压力源是隐形的，可能自己都意识不到，比如长期睡眠不足、工作负荷过重、不规律用餐、过度运动、追求完美、照顾他人却忽略自己，等等。 肾上腺是人体应对压力的主要器官，急性应激时交感神经系统被激活，启动“战或逃”模式，肾上腺髓质释放大量肾上腺素及去甲肾上腺素，可导致血压升高、心率变快、支气管扩张、唾液腺分泌减少、胃肠蠕动受抑等，促使人们对应激事件作出反应。 另外一个应对压力的模式是HPA轴（下丘脑-垂体-肾上腺）的激活，肾上腺皮质释放大量皮质醇，在急性创伤时此应激反应对人体有益，可帮助快速做出反应。但是，如果这种反应持续时间太长，就可能对身体造成伤害，比如：当应激事件过去后，应激系统不能恢复平衡，不断回想和揭开创伤就会导致持续的慢性压力，HPA轴失调，体内皮质醇长期过高。同时，性腺、甲状腺受抑制，出现焦虑、失眠、手脚冰凉、肠易激、体重增加、女性月经紊乱等一系列症状。 研究表明，压力是导致自身免疫病的一大诱因，如果没有对压力作出正确反应，人体将无法控制免疫系统和炎症。所以，学会放松身心、学习压力管理对自身免疫病的恢复有着非常重要的作用。 C女士由于创业期间压力较大，慢性压力应激导致肾上腺疲乏，进而出现了失眠、焦虑、月经紊乱等一系列症状。另外，压力对于甲状腺激素合成也有着重要影响：抑制甲状腺激素的产生，促使外周T4向无生物活性的rT3转化增加，导致外周发挥作用的T3减少。 图2：甲状腺损伤的免疫机制-旁观者假说 HT诱发因素-慢性炎症 微生物导致的慢性炎症是免疫失衡的一个重要原因。“旁观者假说”认为：在通常情况下，自身反应性免疫细胞保持休眠、静止的状态，被认为是“旁观者”，然而当这些细胞被超抗原、过量的抗原抗体复合物、慢性炎症等唤醒时，“旁观者”被激活，从而导致了失控的免疫和炎症反应。 C女士患慢性腹泻、肠易激多年，存在慢性炎症，30多岁时因急性阑尾炎行阑尾炎切除术，可能存在肠道菌群失调和慢性炎症，因此进一步加重自身免疫紊乱。 HT诱发因素-毒性元素 我们日常会接触一些有毒物质，包括饮用水、空气、食物、化妆品、消毒剂以及装修污染等，都会让身体摄入一定的毒性元素，如果没有大量接触，皮肤、肠道、肝脏功能正常时，这些毒素就能被及时排出体外，但是，如果接触毒素过多，或者存在基因缺陷，先天的肝脏排毒功能有问题时，就容易出现毒素蓄积，对于甲状腺功能产生负面影响。 研究证明，毒性元素中与甲状腺自身免疫性疾病关系最密切的是重金属“汞”的暴露。美国纽约州立大学曾经对20岁以上的未孕、未哺乳、未服用避孕药的女性血液中的汞水平和TgAb水平进行研究，结果发现体内汞水平较高者也有较高的TgAb水平。还有研究者发现，祛除患者体内汞合金后，TgAb和TPOAb水平会有显著下降。 人们接触汞的主要方式有：牙科银汞合金填充物、食用被污染的鱼、使用含汞化妆品、含汞疫苗以及含汞废物燃烧污染大气等。汞导致自身免疫病的机制主要存在两种理论：①汞会改变或损伤人体组织中的细胞或蛋白，而这些被损害的细胞会被免疫系统视为异物，遭受攻击；②汞会刺激免疫系统的淋巴细胞，导致其异常激活、扩增，丧失免疫耐受性，失去分辨“自体”与“异物”的能力，开始攻击自身组织或者产生自身抗体，损伤自身组织。比如：人体内的含硫蛋白主要作用是代谢毒素，它像“垃圾车”一样将体内的毒素、代谢废物运出。正常情况下，它不会刺激免疫系统，但如果体内存在大量的汞并进入“垃圾车”，免疫监控系统就会认为载有大量汞的含硫蛋白是异常物质，需要免疫系统进行清除，进而造成大量淋巴细胞增生，刺激免疫系统，增加自身免疫性疾病的发生。 结合实际案例探讨功能医学干预 桥本甲状腺炎的方法和策略 第一步，生活方式干预是基础，是重中之重。如果一个患者不能改变生活方式，已经生病了还持续进食致敏、促炎的食物，不能远离毒素，不能调节压力，不能规律作息，那么，再好的药物都无法治愈他的疾病！所以，功能医学医生和健管师需要不厌其烦的宣教和指导患者如何建立良好的生活方式，选择适合自己的饮食结构，通过适当的运动、冥想、正念练习等方式调节压力，学会放松，教会患者识别环境毒素来源，避免毒素的继续暴露。 第二步，应用功能性营养素或药物纠正生理失衡。肠道和肝脏是调理重点，肠道、肝脏代谢、解毒功能恢复后，其他系统失衡也会得到相应纠正。 第三步，如果常规的肠道、肝脏调理后症状、指标改善不明显，需进一步评估是否有毒素或重金属的蓄积，是否需要排毒治疗。比较温和的排毒方式是使用植物营养素排毒。存在重金属超标时可以启动重金属螯合排毒，应用一些能与我们体内的重金属结合的螯合剂，把重金属从组织中动员出来，再代谢出体外。 C女士的营养素干预方案： 前5个月以基础的肠道修复和肝脏代谢支持为主，遵循5R肠道调理方法，包括杀肠道坏菌及霉菌，补充消化酶、益生菌，肠道修复，补充多种维生素和微量元素，支持肝脏解毒及代谢等。同时辅助应用一些抗炎、平衡免疫失调、支持甲状腺、营养神经、调节情绪的植物营养素。 6-9个月为功能营养素排毒疗程，支持肝脏代谢、肠道毒素及时排出。C女士服用水果等高纤维食物后经常出现腹胀、腹泻症状，考虑可能合并SIBO，所以我们建议她执行低FODMAP饮食，之后排便恢复正常，无皮肤过敏。偶尔饮食控制不严格时又会出现消化道症状和过敏。 C女士在干预9个月后复查甲状腺抗体水平TPOAb＞1300，通过再次仔细询问，C女士在20多岁时曾经因为龋齿补过2颗牙，材料是银汞合金，之后作了毒性元素清除检测，结果证明她体内的重金属铝、铅、汞均超标。于是，我们建议C女士尽快换掉补牙的银汞材料，避免毒素的继续暴露，同时开始重金属排毒治疗。我们选用了比较温和的口服DMSA（二巯基丁二酸），同时配合促进重金属代谢和肠道排毒的营养素，加强支持肝脏代谢，补充多种维生素、微量元素等。 需要注意的是，在患者开始重金属螯合前一定要先调理好肠道和肝脏，否则毒素非但不能被尽快排出体外，还会在体内重新循环并转移至其他组织，导致更大的危害，所以一定要在专业医生指导下进行，如果使用不慎可能会产生明显的副作用。螯合剂在清除重金属还会将体内有益的矿物质如铜、锰、锌、硒等一并清除，所以需同时补充这些微量元素。 DMSA螯合排毒后复查抗体水平，TPOAb由排毒治疗前持续＞1300IU/ml降至165IU/ml，MSQ症状评分也有显著改善，总分从最初的90分降至23分，消化道、过敏、睡眠、情绪等症状都得到显著缓解，困扰了C女士多年的肠道、过敏、睡眠、情绪等问题都得到了很好的解决。 总结与反思 “患者是医生最好的老师”，我们认真对待每一位患者，衷心希望能够帮助他们摆脱痛苦，但有时也可能达不到预期，需要我们及时总结和反思，避免重蹈覆辙。 患者在初次就诊时往往存在多系统失衡，多个指标异常，此时不要只针对指标和症状用药，而是要关注整体，调理疗程也要循序渐进。治疗前我们要与客户沟通，疾病不是一天出现的，所以恢复健康也不是一朝一夕就能做到的。治疗过程中可能会有不适，症状的好转也会有反复，医患之间的信任非常重要，健管师的耐心沟通和鼓励也非常重要。 治疗前我们通过询问病史、查体、问卷、辅助检查等对患者做全面评估，结合患者主诉制定干预策略。大多数人需要从修复肠道、支持肝脏代谢入手，一旦肠道、肝脏功能恢复，一些毒素、过敏原被代谢掉，免疫失衡也就被纠正了。应用重金属螯合治疗要非常慎重，排毒前需评估其必要性。检查只是辅助手段，血液检测中的毒性元素正常并不代表组织中没有重金属蓄积，询问病史要详尽，在治疗过程中出现瓶颈要反思。 自身免疫性疾病和其他慢性病一样，是一个逐渐发展的过程，我们应尽早关注身体发出的信号，及时调整不良的生活习惯，做个人健康的主宰。

?因为咨询血脂问题的非常多，把专业的知识给非医疗的人讲明白不简单，我感觉郭医生的科普通俗易懂，下面转载自郭艺芳心科普分享给大家： 血脂化验单中除了总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯外，还常常包括另一个指标——脂蛋白(a)，简称“Lp(a)”。 我曾经讲过这个指标。也许讲的不够透彻，也许很多人没有看到，后台一直有读者要求讲这个问题，所以再跟大家聊聊。为了便于大家理解，还要重复以前讲过的很多内容。 1. 人体血液中有甘油三酯，还有胆固醇； 2. 甘油三酯就是油，胆固醇像油但不是油，二者都不能溶解于水，所以甘油三酯和胆固醇都不能在血液中独立存在； 3. 为了能够在血液中转运，甘油三酯或胆固醇必须与一种能够溶解于水的物质结合，这种物质就是“载脂蛋白”（从名字就能看出来，这个东西是运载血脂的蛋白）； 4. 你可以把甘油三酯和胆固醇理解为自己没有腿、不能自由活动的货物，而载脂蛋白就是运载货物的车辆； 5. 运载货物（甘油三酯或胆固醇）的车辆分很多种，有的车辆负责把血液中的胆固醇运到动脉血管壁内、促进粥样斑块形成（例如载脂蛋白B），干的是坏事儿；有的车辆负责把粥样斑块内的胆固醇运输出来、送到肝脏重新处理利用（例如载脂蛋白A），干的是好事儿； 6. 在血液中，载有甘油三酯或者胆固醇的车辆并不是单独存在的，而是组成大小和内容都不同的各种车队，这些车队就叫做脂蛋白； 7. 一些叫做“高密度脂蛋白”的车队主要负责把粥样斑块内的胆固醇挖出来运回肝脏，所以这个指标高一些就不容易发生动脉粥样硬化。一种叫“低密度脂蛋白”的车队主要负责把血液中的胆固醇运到血管壁内形成粥样斑块，所以这个指标越高就越容易发生心梗脑梗； 8. 脂蛋白(a)也是其中的车队之一，这个车队干的工作跟低密度脂蛋白车队相似，也是促进粥样斑块形成、增加心梗脑梗风险的。不仅如此，脂蛋白(a)车队干坏事儿的能力比低密度脂蛋白车队更强，并且还会促进血栓形成，因而是个彻头彻尾的大坏蛋！ 9. 下面这个图片很能表达医生的无奈以及脂蛋白(a)的嘚瑟！（就喜欢你看不惯我又干不掉我的样子，图略） 10. 虽然我们知道脂蛋白(a)是个大坏蛋，可是我们又拿他没办法！ 11. 脂蛋白(a)只受遗传因素影响，吃什么饭对它没影响，运动多少对它没影响，就连我们降胆固醇的王牌药物他汀也对它无可奈何！ 12. 这就难了！如果化验发现脂蛋白(a)增高可咋办？ 13. 既然我们对脂蛋白(a)增高束手无策，只好拿它的同袍坏兄弟低密度脂蛋白开刀了！ 14. 脂蛋白(a)升高的人发生动脉粥样硬化和心梗脑梗的风险显著增高，这样的人更应该加强心脑血管病的预防，更应该严格控制饮食、增加运动、减轻体重、戒烟限酒，更应该严格控制低密度脂蛋白胆固醇，这样才能弥补脂蛋白(a)升高所带来的先天不足，最大程度降低心脑血管疾病的风险； 15. 有人知道，应用他汀不仅不能降低脂蛋白(a)，反而会使其轻度升高。那么，脂蛋白(a)升高的人还能吃他汀吗？当然能吃，并且要更积极的吃，因为他汀能把低密度脂蛋白胆固醇降到更低水平，进而有效降低心脑血管病风险，这个好处是显著超过脂蛋白(a)轻度升高所产生的坏处的！ （河北省人民医院 郭艺芳）

1.生酮饮食的模式介绍：生酮饮食是一种高脂肪，低碳水，中等蛋白质的饮食结构。严格的生酮饮食的结构中，碳水化合物只占到了总热量的10%-20%，而脂肪占到了70%-80%。经过多年的研究和应用，生酮饮食模式也从最初最严格的生酮饮食模式发展出4种主要的模式，即经典生酮饮食(KD) 、改良阿特金斯饮食(MAD) 、中链甘油三酯饮食 (MCT) 与低升糖指数治疗(LGIT)（图1、2）。其中LGII饮食使用更为容易。 图1、生酮饮食的食物金字塔 图2、餐盘显示的低碳水饮食主要食物类型2、升糖指数GI（glycemicindex）是什么？ 升糖指数全称为"血糖生成指数"，是指含50克碳水化合物的食物引起血糖上升所产生的血糖时间曲线下面积和标准物质(一般为葡萄糖)所产生的血糖时间下面积之比值再乘以100，它反映了某种食物与葡萄糖相比升高血糖的速度和能力指数越大，证明食物带来的血糖波动就越大。GI就是食物在摄入后引起血糖上升的指数。如果您控制不住嘴，那可以买开腿多进行有氧运动。当人体开始运动时，葡萄糖会通过GLUT2被肌肉消耗掉，从而达到降血糖的效果。3、生酮饮食的机制：当我们摄入过多的碳水化合物时，碳水化合物经过肠道快速的消化吸收后转化成葡萄糖进入血液，血糖就会升高，刺激胰岛素的分泌。该食物在体内导致升高血糖的速度当葡萄糖被胰岛素运走后，血糖降低，人又会开始感到饥饿，促使摄入更多的碳水，造成更大血糖的波动，刺激胰岛素的再次分泌。这样的结果是导致每当吃饭的都是都会更想吃主食，从而引起肥胖，脂肪肝和胰岛素抵抗的问题生酮饮食中，当没有足够量的碳水化合物摄入时，血糖就会降低，但人还需要能量，所以身体就会转化成另一种供能方式，分解储存的脂肪形成酮体（脂肪分解后的产物），提供基本的能量。对于肥胖的大体重基数患者，可以短暂应用生酮饮食来帮助减重。所以生酮饮食它可以帮助降低血糖上升，改善胰岛素分泌水平，并将原本以葡萄糖为基础的功能方式转换成以脂肪供能方式。脂肪需要代谢生成酮体参与功能和物质交换。4、什么是酮体： 酮体是脂肪在肝脏中的中间分解产物，为三种化学分子：乙酰乙酸、β-羟基丁酸和丙酮，其中β-羟基丁酸占78%，乙酰乙酸占20%。酮体是肌肉和脑组织的主要能源。5、如何检测是否生酮： 临床上可以通过查血液生化项目中β-羟基丁酸或尿中酮体是否出现阳性来判断是否生酮成功。尿液中的酮体主要为乙酰乙酸和丙酮。在临床上检查酮体主要用于糖尿病酮症酸中毒的早期诊断与治疗监测。在肾功能健全的情况下，血酮和尿酮存在定量关系，已经证实，当血酮（β-羟丁酸+乙酰乙酸）达到0.8mmol/L时，尿常规会得到一个加号的阳性结果。血酮达到1.3mmol/L，尿常规有三个加的阳性结果。由于尿常规不能检测β-羟丁酸，约有10%体内仅有β-羟丁酸积聚的患者检验可以产生阴性结果。6、 生酮饮食适应症部分进展介绍： 生酮饮食最开始被约翰霍普金斯大学的医生发明出来用于治疗儿童难治性癫痫。后来的进展除了应用于癫痫病外，生酮饮食疗法在某些恶性肿瘤、孤独症、智力低下、行为异常、脊髓损伤、阿尔茨海默、肥胖、糖尿病、多囊卵巢综合征等疾病领域都有相关的研究报道，而且大部分都显示出好的安全性和疗效。需要注意的是临床上应用生酮饮食有严格的限制，需要在营养师的指导下进行。 而我们大部分健康或者轻症的人是不适合长期使用生酮饮食的，但是控制血糖非常的重要。日常当中减少摄入高升糖食物，防止血糖巨大的波动。 最近发现，生酮饮食对酒精依赖的患者很有帮助！原理是长期饮酒会增加大脑对乙酸和酮体的消耗，而以高脂肪、低碳水为特征的生酮饮食（KD）可通过分解肝脏中的脂肪来增加血浆和大脑中的酮体。因此，美国酒精滥用和酒精中毒国家研究所和美国宾夕法尼亚大学的研究人员共同探究了生酮饮食对于控制酒精摄入的影响，并在《Science Advance》上发表了一篇的报告，证明了生酮饮食在酒精依赖患者中可以减少药物使用需求和生理“渴望”。 生酮饮食之所以具有抗癌的作用，是因为肿瘤细胞即使在氧气充足的条件下仍然是以糖酵解作为主要的代谢方式，由于肿瘤细胞线粒体的缺陷，导致其不能利用酮体供能，这就使得肿瘤细胞更加依赖葡萄糖供能。生酮饮食迫使肿瘤细胞无法生存导致细胞死亡。 对于2型糖尿病，生酮饮食作为一种新的2型糖尿病治疗和减重的方法，已开展了大量的临床研究。在一项随机对照研究中，将生酮饮食与中碳水-限制卡路里-低脂饮食( MCCR) 对比，发现生酮饮食可降低 2 型糖尿病患者的HbA1C（糖化血红蛋白）水平、BMI（体重指数）、糖尿病相关药物使用量。其另一项随机对照试验将生酮饮食与ADA建议的饮食方式对比，发现生酮饮食可明显降低2型糖尿病患者HbA1C、甘油三酯及BMI。7、生酮饮食有何危害： 生酮饮食诱导酮症的过程中，蛋白质的利用发生了改变，机体将尽可能多的蛋白质分配给糖异生，仅将最少的必要量用于组织修复。同时，极低碳水化合物的饮食可能会导致缺乏维生素、矿物质、纤维以及水果、蔬菜和全谷物中的植物化学物质，饮食中的硫胺素、叶酸、维生素A、维生素E、维生素B6、钙、镁、铁和钾的含量通常也较低。在没有多种维生素补充剂的情况下，食用低碳水化合物饮食的人群有可能会缺乏营养，影响饮食质量，且生酮饮食的纤维含量通常很低，也不利于肠道功能。 除此之外，研究认为，高饱和脂肪、反式脂肪、单糖和动物蛋白（特别是来自红肉和加工肉）的饮食和低膳食纤维会大幅增加非酒精性脂肪性肝病的风险。过多的脂肪储存在于肝细胞中，会导致脂肪变性，并发展为非酒精性脂肪性肝炎并增加患肝细胞癌的风险。因此，基于现有的证据来看，对于大多数人而言，生酮饮食的风险显然是大于收益的2021年，《美国新闻与世界报道》对39种饮食模式进行了综合评价，评价的主要维度有：短期减重的有效性、长期减重的有效性、糖尿病预防或维持的有效性、心血管疾病预防的有效性、易与遵守性、营养完整性及健康风险。结果生酮饮食总体得分1.9分（总分5分），在39种饮食模式中排名倒数第2。升糖指数食物举例*所有图片均来自网络Reference：1、Angelucci, R. (2012, August 23). What Do Our Glucose Checks Tell Us? (Part 3). Retrieved from http://www.dontdieearly-book.com/what do our glucose checks tell us part-3/2、 Health Conditions That May Benefit From a Ketogenic Diet. (n.d.). Retrieved March 4, 2021, from https://www.healthline.com/nutrition/15-conditions-benefit-ketogenic-diet3、 Masino SA, Rho JM. Mechanisms of Ketogenic Diet Action. In: Noebels JL, Avoli M, Rogawski4、 MA, et al., editors. Jasper's Basic Mechanisms of the Epilepsies [Internet]. 4th edition.5、 Bethesda (MD): National Center for Biotechnology Information (US); 2012.Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK98219/ 6、Leandro F. Vendruscolo，et al. Ketogenic diet reduces alcohol withdrawal symptoms in humans and alcohol intake in rodents. Science Advances 09 Apr 2021：Vol. 7， no. 15， eabf6780. DOI： 10.1126/sciadv.abf6780.

体检单拿到手里，许多做了核磁的人会发现诊断结果为脑白质病变什么是脑白质病变呢，脑白质病变又是由什么导致的呢？1.什么是脑白质病变大脑分为脑白质和脑灰质，其中脑白质内部聚集了大量神经纤维，在影像上表现出白色的质地，故名脑白质脑白质病变是一种非正常的神经髓鞘，影响着大脑，脑干和神经系统的健康。当脑白质当中的神经元因为各种原因造成损伤时，病变就发生了。2.脑白质病变和磷脂的关系在脑组织当中，脂肪约占60%，其中磷脂作为一种很重要的脂肪，构成了我们人体细胞的双分子层，也对脑健康有很重要的意义。磷脂当中的胆碱（choline）作为化学物质用于脑细胞之间的交流，增强神经传导，防止脑白质病变形成痴呆。磷脂还能对血管中堆积的脂肪进行乳化作用，有助于预防血管堵塞引起的局部缺血，因此补充磷脂非常重要。日常生活中，鸡蛋，海带，牛奶，南瓜，种子，坚果，谷物和动物内脏中都含有丰富的磷脂。还可以通过磷脂胶囊来补充，建议每天摄入量约为2600mg。3.运动也有助于延缓病变在对照实验中，痴呆病人被分为两组，第一组是进行规律的有氧运动，每天约为30分钟左右，第二组是不进行运动。一年后，第一组病人被发现海马体体积和立体空间记忆有明显的提高。因此，规律的有氧运动也可以帮助缓解脑白质病变，防止发生严重的血管性痴呆。每天进行30分钟的有氧运动：骑车，跑步，打羽毛球等。注：图片均来自于网络参考文献：1、ChangCY,KeDS,ChenJY.Essentialfattyacidsandhumanbrain.ActaNeurolTaiwan.2009Dec;18(4):231-41.PMID:20329590.2、SharmaR,SekhonS,CascellaM.WhiteMatterLesions.[Updated2021Feb15].In:StatPearls[Internet].TreasureIsland(FL):StatPearlsPublishing;2021Jan-.Availablefrom:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK562167/

-共识、指南与标准-说明：可能有人会说指南是给专业人员用的，为何放在科普栏？那是因为经常有朋友或患者问我关于各种各样的网上或微信里传播的医疗观点，比如胆固醇、降血脂药…，面对完全不同甚至相反的观点，他们无法辨别真伪，不知道究竟该听谁的好。我想告诉大家指南或共识是由该领域的许多专家依据大数据科学总结出来的，尽管随着时间的发展指南和共识也会不断修改，但在当下是科学的、权威的、负责任的、是我们大家应该了解、学习和依从的。为便于非专业人员学习，我将原文顺序做了调整。对非专业工作者，你首先应该了解高同型半胱氨酸血症的危害、异常的标准和治疗方法，关注一下自己和家人的检验情况。后面的可以随你自己的兴趣决定是否进一步阅读。谢谢！高同型半胱氨酸血症诊疗专家共识中国营养学会骨健康与营养专业委员会，中华医学会肠外肠内营养学分会，中国老年医学学会北方慢性病防治 分会摘要：高同型半胱氨酸血症与多种疾病的发生发展，如心脑血管疾病、高血压、糖尿病、肾脏疾病、妊娠等疾病密切相关，几乎影响全身的各个器官，通过氧化损伤、DNA甲基化和含硫化合物代谢异常等多种机制影响细胞的功能、蛋白质的合成与调控，进而导致组织和器官的病理变化。总同型半胱氨酸代谢异常的诱因与基因、营养、疾病等关系密切，因此，本专家共识基于回顾分析近30年的国内外研究文献和循证医学的证据，结合我国人群特点，本专家共识建议将总同型半胱氨酸≧10 μmol/L定义为高同型半胱氨酸血症；根据同型半胱氨酸相关基因的检测结果和总同型半胱氨酸的水平，通过调整饮食结构和/或使用膳食补充剂包括甜菜碱和B族维生素以及相关辅助因子的营养素补充剂等方法降低总同型半胱氨酸水平，以期显著减缓相关疾病的发展进程。推荐开展与同型半胱氨酸相关的检测指标，以明确同型半胱氨酸升高的原因，进而指导临床的精准干预措施，有效改善同型半胱氨酸水平，实现预防疾病发生或延缓疾病进展的目的。1.概述：同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)简称血同，是一种含硫氨基酸，是甲硫氨酸脱甲基后的产物,这是Hcy的唯一来源。多种因素可导致血总同型半胱氨酸(total homocysteine，tHcy)水平的蓄积，形成高同型半胱氨酸血症(hyperhomocysteinemie， HHcy)，简称高血同。高血同可反映机体甲基化状态和转硫化的异常状态，损伤细胞、组织、器官，是许多慢性疾病发生的独立危险因素或重要危险因素，与高血压、高血脂、高血糖一样，是判定健康风险的重要指标之一。受Hcy相关代谢基因突变率较高以及烹饪习惯等因素的影响，我国人群的血同水平较高，造成的危害比较大。因此，专家组认为有必要形成具有我国人群特点的专家共识，以利于临床推动对高血同的认知和诊疗，为防控慢性病的发生发展做出更多的贡献。4.血同的流行病学以及与疾病的关系李建平等[11]研究发现，血同以lOμmol/L基线，中国高血压患者中75%伴有高血同，其中男性占91%，女性占63%。表l显示，我国成人血同的几何均值在13 - 14μmol/L之间，男性高于女性。 45岁以上人群中，75%的男性超过10.5μmol/L, 50%的女性超过10.7μmol/L。Yang Q等［12］统计美国人群的血同平均值为9.4μmo/L，而我国人群要高出40% -50%。表1国内3项流行病学调查的成人血同水平参考文献人群数量(例)年龄 范围血同几何均值（μmol/L)总平均男性女性王薇等［13］11683564岁13.815.412.2徐希奇等［14］394040岁以上13.9514.9811.33黄海威等［15］2500成年13.21512.44.1高血同与脑卒中高血同是引发脑卒中的独立性危险因素，血同值高于10.50μmol/L人群的卒中风险增加到4.2倍[16]。Framingham队列研究显示，血同值≧14.24μmol/L的人群罹患卒中风险是血同值≦9.25μmol/L人群的1.8倍［17］。4.2高血同与痴呆Hcy作为神经毒素，通过断裂 DNA引发细胞凋亡，促进神经变性［18］，包括阿尔茨海默病（Alzheimer disease, AD )、帕金森病 (Parkinson's disease, PD）等和血管性痴呆（vascular dementia,VD）等。血同可用于预测AD的风险［19］， 不仅与认知损害相关，也与认知受损程度相关。 Meta分析显示高血同导致AD的相对危险度是 1.15(95%CI= 1.02-1.27)[20] 。4.3高血同与心血管疾病动脉粥样硬化的形成归因于同型半胱氨酸化脂蛋白与微生物的聚集，在动脉易损斑块形成过程中阻塞了血管，进而发生心血管事件。Hcy合作研究项目发现，所有冠状动脉疾病的10%归因于高血同。血同每增加5μmol/L会使缺血性心脏病的风险增加84%[2]，Robinson K 等［21］发现每提高3μmol/L增加35%的风险，而 Wald DS等［22］发现每下降3μmol/L可使缺血性心脏病发病率下降16% ,深静脉血栓形成发病率下降 25%。血同与生存率也有密切关系，Nygard O 等［23］发现，血同高于20μmol/L的冠心病患者5年生存率低于65%，而若降低到9μmol/L以下则可以提高到95%的生存率。4.4高血同与高血压Hcy引起钠重吸收，刺激血管平滑肌细胞增殖并改变血管壁的弹性，从而导致高血压。血同与收缩压和舒张压呈正相关，每增加 5 μmo/L可使收缩压增加0. 45mmHg，舒张压增加 0.47mmHg［24］o高血压的患病率与血同呈正相关，血同≧10μmol/L和≧15μmol/L对应的高血压患病率分别为31.4%和39.2%。H型高血压具有显著的协同作用，是单独高血压罹患脑卒中风险的4倍［25］。4.5高血同与糖尿病并发症伴有高血同的糖尿病患者更易发生大血管损伤和微血管病变。Passaro A等［26］对2型糖尿病患者的研究发现，血同每增加1μmol/L，发生心血管疾病的OR值为1.45，Ambrosch A[27]发现每增加5 μmol/L发生神经病变的风险增加2.3倍，血同每增加5mμo/L，发生糖尿病肾病的风险增加3.86倍，MTHFR C677T位点TT 基因型发生肾病的风险增加1.57倍［28］。4.6高血同与慢性肾脏病肾脏在同型半胱氨酸的代谢清除中发挥了关键的作用［29］。 高血同与肾功能减退和肾小球滤过率负相关，是慢性肾脏病进展的独立危险因素［30］。Mallamaci F等[31]发现，血同高于37.8μmol/L的肾透析患者5年生存率不足 65%，而血同低于22.9μmol/L的肾透析患者5年生存率可以超过95%。4.7高血同与骨骼高血同对成骨细胞和破骨细胞具有有害作用，破坏胶原分子的交联，减少骨量，而导致骨强度降低。男性高血同患者在3年内发生骨折的RR值为3. 8,女性为2. 8。MTHFR C677T位点TT 基因型患者发生骨折的OR值分别为7.21［32］。4.8血同与妊娠期疾病血同通过血管内皮损伤、绒毛膜血管化不良、胚胎发育异常等机制导致妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、胎盘血管病变、习惯性流产等[33]。血同也是神经管缺陷的一个独立危险因素，直接影响神经管闭合程度，进而导致胎儿畸形[34]。女性怀孕后血同值下降，并且随孕早期、孕中期和孕晚期而变化，国外一项对不同孕期血同水平的研究结果分别为 5.6μmol/L、4.3μmol/L、3.3μmol/L［35］，我国的一项研究结果则分别为8.17μmol/L、8.34μmol/L和9.53μmol/L［36］。HobbsCA 等［37］发现，血同值 > 8.59pno/L的孕妇，生育先天性心脏病患儿的风险增 加5.22倍。因此,血同值可以作为孕妇的一项常规指标来评估妊娠期疾病和出生缺陷发生的风险。4.9高血同与男科疾病高血同通过影响精子生成和精子功能而导致不育症[38]。戈一峰等［39］研究证实，少和/或弱精子症患者血同均显著高于健康对照组，血同水平越高，精子浓度及活力越低。血同与男性勃起功能障碍（erectile dysfunction, ED）显著相关，改善血同可以预防ED。高血同导致ED的OR值为3.04[40]。4.10高血同与肿瘤肿瘤与DNA合成和甲基化异常密切相关。已有研究发现血同在乳腺癌、肝癌、 胃癌、肺癌等多种恶性肿瘤患者显著升高，可作为 恶性肿瘤的一种肿瘤标志物。一项涵盖35 758个病例的荟萃研究发现，亚洲人群中高水平的tHcy与多种肿瘤相关，OR值平均为6.87[41]。甜菜碱是甲基供体，可以降低罹患大肠癌、结直肠癌及乳腺癌的风险［42］。4.11 高血同与肝脏疾病 肝脏是Hcy代谢的重要器官，当肝细胞发生损伤时会升高血同的水平。进而，高血同又能增强氧化应激，引起肝脏脂质过氧化，诱导肝细胞损伤和凋亡，加重肝损伤［43］。一项共纳入7203例受试者的横断面研究显示，血同值分别为<5.0%μmol/L、5.1 7.1μmol/L、7.1 9.9μmol/L 和≧9.9μmol/L的人群，导致非酒精性脂肪肝（non-alcoholic fatty liver disease，NAJLD）的患病率分别为19.8% 、28.3% 、37.7%和46.6%，证实血同值越高 NAFLD的患病率越高[44］。作为转化Hcy的重要物质，甜菜碱可以改善NAFLD患者肝脏的脂肪变性程度及炎性反应［45］O此外,高血同还与胃肠疾病、血脂以及免疫系统炎性反应［1］密切相关。5.高血同的检查项目与诊断标准临床可开展血同、叶酸、维生素B12、叶酸代谢基因等四项检测，明确血同升高的原因。国内医院有血清和血浆血同的检测，血清检测的结果略高于血浆，差异不明显。目前叶酸代谢基因主要检测MTHFR C677T、A1298C和甲硫氨酸合酶还原酶（methionine synthase reductase, MTRR） A66G的多态性。本共识将成人高血同（血同≧10μmol/L）划分为轻度（10-15μmol/L）、中度（15 -30μmol/L）和重度（>30μmol/L）。孕妇和儿童属于特殊人群，宜低于成人参考值。对于疑似高血同的婴幼儿,可根据《罕见病诊疗指南（2019版）》进行其他相关检测。6.高血同的管理与治疗6. 1健康生活方式干预戒烟、限酒、合理膳食、增加运动量,有助于降低血同水平［46］。6.2营养治疗①叶酸：每日补充0.8mg叶酸是降低血同的最佳剂量。针对MTHFR突变者，可以同时增补5 -甲基四氢叶酸，降低血同的效果更好［47］。然而仅依靠单一补充叶酸仍然有约50%的患者无法达标。临床中需要注意大剂量的叶酸（1 mg/d以上）可能会掩盖维生素B12的缺乏，引起锌的缺乏[48]。②维生素B12：负责将5 -甲基四氢叶酸的甲基转移给Hcy，单独补充维生素B12降低血同的效果没有叶酸明显。但在缺乏维生素B12或其基因有缺陷时，可以加大剂量或补充甲基钴胺素[49]。③维生素B6:不仅是Hcy转硫途径的重要辅酶，也是生成5,10 -亚甲基四氢叶酸的重要辅酶。转硫途径对半胱氨酸及其衍生物的生成具有 重要的生理功能。单独使用维生素B6降低血同的效果不明显，与叶酸、维生素B12联合，有显著的协同作用[50]。④天然甜菜碱：天然甜菜碱可以为机体提供3个甲基，是体内最为高效的甲基供体，其甲基相对效价比是胆碱的12 - 15倍。餐后补充甜菜碱降血同的效果比叶酸效果好。在MTHFR基因突变或叶酸缺乏时，补充甜菜碱会起到更大的作用。但因胆碱、甜菜碱不足而引起的高血同，叶酸则没有明显效果［5I］。甜菜碱可由胆碱生成，不仅安全，而且能够明显降低血同，还能防止机体水分流失、保持细胞活力，促进身体健康。⑤胆碱：少部分胆碱在肝脏和肾脏中可以不可逆的转化为甜菜碱，成为不稳定的甲基来源。Olthof MR等[52]研究发现，补充2周2.6g胆碱可使平均空腹血浆tHcy降低18%。⑥联合补充：叶酸、甜菜碱和转硫途径之间存在很强的相互关系，尤其在低叶酸状态下关系更为明显。复合营养补充剂能够同时提供甲基供体、甲基载体和转硫辅酶的供给，有利于纠正甲基化和转硫化的异常。Den heijer M等［53］的对照实验发现，与单独补充叶酸相比，复合营养补充剂可以多降低20% -30%的血同水平。《中国营养科学全书》（第2版）建议采用3 + X的复合营养素方案，即天然甜菜碱+叶酸+维生素B6+辅助营养素[54]。《高血压学》推荐每天1000mg天然甜菜碱、0.8mg叶酸、2.8mg维生素B2，2.8mg 维生素B6以及4.8μg维生素B12的降血同方案[55]。⑦精准补充：临床中可以根据MTHFR、MTRR基因的多态性结合叶酸、维生素B12、维生素B6、胆碱、甜菜碱等营养素水平制订个性化的精准补充方案。对非基因突变的高血同患者，应根据叶酸、维生素B12、维 生素B6、胆碱的检查结果，重点补充严重缺乏的营养素。对MTHFRC677T位点TT基因型患者，应增加活性叶酸和甜菜碱的补充［49］。对MTRRA66G位点 GG基因型的患者，应加大对维生素B12的补充或增加甲基钴胺素和甜菜碱的补充。对CBS基因突变患者，应增加对维生素B6和甜菜碱的补充。2 Hcy的代谢通路Hcy在人体内是通过再甲基化和转硫两个通路完成代谢过程［1］，见图1（略）。2.1通过叶酸途径和甜菜碱途径完成Hcy再甲基化代谢，两种途径相互补充，但不能互相替代。①叶酸途径：叶酸吸收后还原生成四氢叶酸 (tetrahydrofolate,THF)，THF结合甲基池(由二甲基甘氨酸、肌氨酸、丝氨酸等组成)中的甲基生成 5,10 -亚甲基四氢叶酸，在5,10 -亚甲基四氢叶酸还原酶 (methylenetetrahydrofolate reductase, MTHFR)的催化下不可逆地生成5 -甲基四氢叶酸。后者以维生素B12为转运载体在甲硫氨酸合酶 (methionine synietase, MS）催化下，将甲基供给Hcy生成甲硫氨酸。该过程发生在全身各处细胞内。②甜菜碱途径：甜菜碱又名三甲基甘氨酸，直接供给Hcy甲基生成甲硫氨酸。甜菜碱脱甲基生成的二甲基甘氨酸进入甲基池。2.2转硫通路 Hcy以维生素B6为辅酶在胱硫醚-β- 合酶（cystathionine-β-synthase, CBS）催化下,催化生成胱硫醚并进一步半胱氨酸。半胱氨酸可以形成二硫键，稳定蛋白质的空间构想，是蛋白质的重要氨基酸。半胱氨酸可以继续代谢生成其他重要的含硫化合物。3高血同的机制和危险因素3.1高血同可能通过多种机制导致疾病[2]①S-腺苷甲硫氨酸（S-adenosyl methionine, SAM）生成抑制或受阻，影响DNA、RNA合成、修复造成细胞分化、 发育异常和凋亡;导致DNA甲基化的紊乱造成基因表达抑制、染色体的失活等;②转硫通路受阻,影响谷胱甘肽的生成，造成氧化损伤;③促进平滑肌增殖，引起血管硬化;④引起低密度脂蛋白胆固醇氧化;⑤诱发内质网应激，造成蛋白质功能缺失;⑥Hcy能够抑制一氧化氮（nitric oxide,NO）的合成，并且自身氧化 生成的活性氧自由基家族（reactive oxygen species, ROS）与NO反应,生成过氧亚硝酸盐;⑦促发机体发生免疫炎性反应,引起或加重疾病。3.2引起高血同的危险因素①遗传因素:Hcy代谢的某些关键酶失活，如MTHFR、CBS、MS、CBL,甜菜碱同型半胱氨酸甲基转移酶（betaine homocysteine methyl, BHMT）,可导致高血同[3]。MTHFRC677T突变可导致MTHFR酶的活性和耐热性下降，其中CT型、TT型人群的酶活性分别为 CC型的65%和30% ,TT型人群的血同值通常比 CC 型人群高出 20% 70% ）[4]° MTHFRC677T 基因多态性和突变频率在不同国家、不同种族中的分布存在显著差异。Cortese C等[5]发现，北美和欧洲人群TT基因型携带率为10%16% ,T等位基因频率在5%15%之间。Yang BY等[6]发现，我国汉族人群TT基因型携带率约为25% ，呈从南到北稳定上升趋势，最低值在海南（南方）分别为6.4%、 24.0 % ，最高值在山东（北方）分别为40.8 %、 63.1 % ,T等位基因频率在23.2%45.2%之间。 MTRR是CBL（ E）型基因，其A66G位点与氧化型维生素B12的还原相关°该基因的GG型活性低， 血同水平比AA型人群高出40%[7]。②营养因素及生活方式：因饮酒、吸烟等不良生活方式导致叶酸、维生素B6、维生素B12的消耗过多或者这些营养素摄入过少，都可引起血同的升高[8]。③年龄和性别：Morris MS等[9]发现，随年龄的增长，血同水平逐渐升高。另外，受雌激素的影响，男性血同水平高于女性，女性绝经后高于绝经前。④疾病与药物：Thomas G等[10]发现，肾功能障碍和损伤、甲状腺功能减退、严重贫血、严重硬皮病及恶性肿瘤等疾病以及应用氨甲蝶吟、一氧化氮、抗癫痫药、利尿药、烟酸等药物可使血同水平升高。7总结Hcy通过再甲基化和转硫化通路完成代谢过程。Hcy作为这两条通路的中枢，一旦蓄积便会导致这两个通路的异常代谢。Hcy通过叶酸和甜菜碱两个途径实现再甲基化。甜菜碱作为甲基供体，叶酸作为甲基载体，互相支持，但不能互相替代，共同实现机体甲基的供给。Hcy代谢受多个基因的影响，特别是CBS、MS、 CBL、MTHFR基因缺陷会造成严重的遗传代谢疾病。MTHFR基因TT型对叶酸的转运效率仅为 30%，该基因型人群具有更高的血同水平。我国平均25%的人群为TT型，并呈现北高南低的分布特点。我国成人血同的中值在13 - 14μmol/L之间， 超过高血同诊断标准（10umol/L） 30%以上。对高血同的高发病率应给予更多的重视和防控。高血同通过甲基化和转硫化异常以及其他机制共同促进多种疾病的发生发展，与心脑血管疾病、神经系统疾病、肿瘤、高血压等密切相关。尤其对特殊的孕妇人群更易产生不良的妊娠结局。开展血同四项检测指标，并以10μmol/L的血同水平为基线划分为轻、中、重度，有助于临床采取恰当的干预措施。复合营养素补充优于单一营养素补充；以个体基因多态性为依据，结合营养素的缺乏程度，采取针对性的精准干预措施，会有更大的健康获益。声明：本项专家共识由国内专家自发组织，未有任何基金的支持，也未接受任何商业资助。图1同型半胱氨酸代谢图注：SAM, S-adenosyl methionine, S-腺昔甲硫氨酸；SAH, S-adenosylhomocysteine, S-腺昔同型半胱 氨酸；MTHFR, 5 , 10-methylenetetrahydrofolate reductase, 5 , 10 -亚甲基四氢 叶酸还原酶;Hcy, homocysteine,同型半胱氨酸；BHMT,betaine homocysteine methyl,甜菜碱同型半胱氨酸甲基转移酶；MS,methionine synthetase,甲硫氨酸合酶；CBS, cystathionine-β-synthase,胱硫醚---合酶；MTRR, methioninesynthasereductase,甲硫氨酸合酶还原酶执笔人：孔娟共识专家组成员（以姓氏笔画为序）: 马文君-广东省人民医院 孔娟-中国医科大学附属盛京医院 孙桂丽-广西医科大学第三附属医院 王峥-江苏省人民医院 朱惠莲-中山大学公共卫生学院 刘英华-中国人民解放军总医院 刘树君-沈阳安联妇婴医院 刘敏-中南大学湘雅三医院 刘德山-山东大学齐鲁医院 刘燕萍-北京协和医院 张晓伟-河北省人民医院 张慧萍-宁夏医科大学总医院 武强-解放军总医院 郭风劲-重庆医科大学基础医学院 高天晨-黑龙江省医院 曾瑶池-深圳市中医院 缪明永-第二军医大学基础部生物化学与分子生 物学教研室审稿专家（以姓氏笔画为序）：石汉平首都医科大学附属北京世纪坛医院/北京大学第九临床医学院孙贵范中国医科大学公共卫生学院杨晓光 中国疾病预防控制中心张韬玉黑龙江省老年医学研究所商学军东部战区总医院秘书：丁 丁中国医科大学附属盛京医院参考文献1.AZZINIE, RUGGERI S, POLITO A. 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