近日,连续接诊两例青少年服毒自杀病例,一例为“盐卤”中毒,一例为“重度有机磷中毒。 盐卤中毒患者为17岁少年女性,家中做豆腐,常备有盐卤。发病当天,因家庭琐事,自服盐卤约150ml,服用后出现恶心、呕吐,口腔及胃部烧灼感,急呼“120”来院。我们接诊后,根据患者病情,立即给予洗胃、催吐等对症治疗,洗胃后嘱患者饮食大量豆浆及牛奶,中和盐卤的毒性。并及时给予葡萄糖酸钙静脉注射,减轻毒性,预防出现心脏毒性。由于治疗及时,有效,经过2天的严密观察,患者未出现并发症,痊愈出院。 也许有人会问,盐卤是什么呢?盐卤又叫卤碱,它是制盐过程渗出的液体。盐卤主要成分为氯化镁、氯化钠和一些金屑离子。用来制作豆腐(它能凝固蛋白质)。盐卤对皮肤、粘膜有很强的刺激作用,对中枢神经系统有抑制作用,可中毒致死。误服本品后对口腔、食道、胃粘膜产生强烈腐蚀作用,患者恶心呕吐、口干、胃痛、烧灼感,腹胀、腹泻,头晕,头痛,出皮疹等。严重者呼吸停止,出现休克,甚至造成死亡。家喻户晓的电影《白毛女》中杨白劳就是喝盐卤而死。另一例合并横纹肌溶解导致急性肾功能衰竭,正在抢救中。
(一)一般治疗凡有严重水肿、低蛋白血症者需卧床休息。水肿消失、一般情况好转后,可起床活动。给予正常量0.8~1.0g/(kg·d)的优质蛋白(富含必需氨基酸的动物蛋白为主)饮食。热量要保证充分,每日每公斤体重不应少于30~35kcal。尽管患者丢失大量尿蛋白,但由于高蛋白饮食增加肾小球高滤过,可加重蛋白尿并促进肾脏病变进展,故目前一般不再主张应用。水肿时应低盐(<3g/d)饮食。为减轻高脂血症,应少进富含饱和脂肪酸(动物油脂)的饮食,而多吃富含多聚不饱和脂肪酸(如植物油、鱼油)及富含可溶性纤维(如豆类)的饮食。(二)对症治疗1.利尿消肿(1)噻嗪类利尿剂 主要作用于髓襻升支厚壁段和远曲小管前段,通过抑制钠和氯的重吸收,增加钾的排泄而利尿。长期服用应防止低钾、低钠血症。(2)潴钾利尿剂 主要作用于远曲小管后段,排钠、排氯,但潴钾,适用于低钾血症的患者。单独使用时利尿作用不显著,可与噻嗪类利尿剂合用。常用氨苯蝶啶或醛固酮拮抗剂螺内酯。长期服用需防止高钾血症,肾功能不全患者应慎用。(3)襻利尿剂 主要作用于髓襻升支,对钠、氯和钾的重吸收具有强力的抑制作用。常用呋塞米(速尿)或布美他尼(丁尿胺)(同等剂量时作用较呋塞米强40倍),分次口服或静脉注射。在渗透性利尿药物应用后随即给药,效果更好。应用襻利尿剂时需谨防低钠血症及低钾、低氯血症性碱中毒发生。(4)渗透性利尿剂 通过一过性提高血浆胶体渗透压,可使组织中水分回吸收入血。此外,它们又经过肾小球滤过,造成肾小管内液的高渗状态,减少水、钠的重吸收而利尿。常用不含钠的右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)或淀粉代血浆(706代血浆)(分子量均为2.5~4.5万)静脉点滴。随后加用襻利尿剂可增强利尿效果。但对少尿(尿量<400ml/d)患者应慎用此类药物,因其易与肾小管分泌的Tamm-Horsfall蛋白和肾小球滤过的白蛋白一起形成管型,阻塞肾小管,并由于其高渗作用导致肾小管上皮细胞变性、坏死,诱发“渗透性肾病”,导致急性肾衰竭。(5)提高血浆胶体渗透压血浆或血浆白蛋白等静脉输注 均可提高血浆胶体渗透压,促进组织中水分回吸收并利尿,如再用呋塞米加于葡萄糖溶液中缓慢静脉滴注,有时能获得良好的利尿效果。但由于输入的蛋白均将于24~48小时内由尿中排出,可引起肾小球高滤过及肾小管高代谢,造成肾小球脏层及肾小管上皮细胞损伤、促进肾间质纤维化,轻者影响糖皮质激素疗效,延迟疾病缓解,重者可损害肾功能。故应严格掌握适应证,对严重低蛋白血症、高度水肿而又少尿(尿量<400ml/d)的NS患者,在必须利尿的情况下方可考虑使用,但也要避免过频过多。心力衰竭患者应慎用。对NS患者利尿治疗的原则是不宜过快过猛,以免造成血容量不足、加重血液高凝倾向,诱发血栓、栓塞并发症。2.减少尿蛋白持续性大量蛋白尿本身可导致肾小球高滤过、加重肾小管-间质损伤、促进肾小球硬化,是影响肾小球病预后的重要因素。已证实减少尿蛋白可以有效延缓肾功能的恶化。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB),除可有效控制高血压外,均可通过降低肾小球内压和直接影响肾小球基底膜对大分子的通透性,有不依赖于降低全身血压的减少尿蛋白作用。用ACEI或ARB降尿蛋白时,所用剂量一般应比常规降压剂量大,才能获得良好疗效。(三)主要治疗(抑制免疫与炎症反应)1.糖皮质激素治疗糖皮质激素(下面简称激素)用于肾脏疾病,主要是其抗炎作用。它能减轻急性炎症时的渗出,稳定溶酶体膜,减少纤维蛋白的沉着,降低毛细血管通透性而减少尿蛋白漏出;此外,尚可抑制慢性炎症中的增生反应,降低成纤维细胞活性,减轻组织修复所致的纤维化。糖皮质激素对疾病的疗效反应在很大程度上取决于其病理类型,微小病变的疗效最为迅速和肯定。使用原则和方案一般是:①起始足量:常用药物为泼尼松,口服8周,必要时可延长至12周;②缓慢减药;足量治疗后每2~3周减原用量的10%,当减至20mg/d左右时症状易反复,应更加缓慢减量;③长期维持:最后以最小有效剂量再维持数月至半年。激素可采取全日量顿服或在维持用药期间两日量隔日一次顿服,以减轻激素的副作用。水肿严重、有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时,可更换为泼尼松龙口服或静脉滴注。根据患者对糖皮质激素的治疗反应,可将其分为“激素敏感型”(用药8~12周内NS缓解)、“激素依赖型”(激素减药到一定程度即复发)和“激素抵抗型”(激素治疗无效)三类,其各自的进一步治疗有所区别。长期应用激素的患者可出现感染、药物性糖尿病、骨质疏松等副作用,少数病例还可能发生股骨头无菌性缺血性坏死,需加强监测,及时处理。2.细胞毒性药物激素治疗无效,或激素依赖型或反复发作型,可以细胞毒药物协助治疗。由于此类药物多有性腺毒性、肝脏损伤及大剂量可诱发肿瘤的危险,因此,在用药指征及疗程上应慎重掌握。目前此类药物中,环磷酰胺(CTX)和苯丁酸氮介(CB1348)临床应用较多。3.免疫抑制剂目前临床上常用的免疫抑制剂有环孢霉素A、他克莫司(FK506)、麦考酚吗乙酯和来氟米特等。既往免疫抑制剂常与糖皮质激素联合应用治疗多种不同病理类型的肾病综合征,近年来也推荐部分患者因对糖皮质激素相对禁忌或不能耐受(如未控制糖尿病、精神因素、严重的骨质疏松),及部分患者不愿接受糖皮质激素治疗方案或存在禁忌证的患者,可单独应用免疫抑制剂治疗(包括作为初始方案)某些病理类型的肾病综合征,如局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病、微小病变型肾病等。应用糖皮质激素及免疫抑制剂(包括细胞毒药物)治疗NS可有多种方案,原则上应以增强疗效的同时最大限度地减少副作用为宜。对于是否应用激素治疗、疗程长短,以及应否使用和选择何种免疫抑制剂(细胞毒药物)等应结合患者肾小球病的病理类型、年龄、肾功能和有否相对禁忌证等情况不同而区别对待,依据免疫抑制剂的作用靶目标,制定个体化治疗方案。近年来根据循证医学的研究结果,针对不同的病理类型,提出相应治疗方案。
患者王某,因“反复四肢末端发紫伴心悸“1月余,到我院心内科就诊,要求检查心脏,接诊医师,根据患者症状及病史,考虑”亚硝酸盐中毒“,建议转急诊科就诊。急查血气分析示高铁血红蛋白34.8%,给予吸氧、维生素C静滴,重要的是特效解毒药亚甲蓝后,患者病情好转,痊愈出院。1、亚硝酸盐的来源 1)新鲜的叶菜类,如菠菜、芹菜、大白菜、小白菜、圆白菜、生菜、韭菜、甜菜、菜花、萝卜叶、灰菜、芥菜等含有硝酸盐,但一般摄入量并无碍,如大量摄入后,在肠道内由于硝酸盐还原菌的作用也可转化为亚硝酸盐。因此新鲜蔬菜煮熟后若存置过久,或不新鲜蔬菜中,亚硝酸盐的含量会明显增高。2)刚腌不久的蔬菜(暴腌菜)含有大量亚硝酸盐,尤其是加盐量少于12%、气温高于20℃的情况下,可使菜中亚硝酸盐含量增加,第7~8天达高峰,一般于腌后20天降至最低。3)苦井水含较多的硝酸盐,当用该水煮粥或食物,再在不洁的锅内放置过夜后,则硝酸盐在细菌作用下可还原成亚硝酸盐。4)食用蔬菜过多时,大量硝酸盐进入肠道,对于儿童胃肠机能紊乱、贫血、蛔虫症等消化功能欠佳者,肠道内细菌可将硝酸盐转化为亚硝酸盐,且由于形成过多、过快而来不及分解,结果大量亚硝酸盐进入血液导致中毒。5)腌肉制品加入过量硝酸盐或亚硝酸盐。6)误将亚硝酸盐当作食盐应用。2、中毒表现 1)潜伏期。误食纯亚硝酸盐引起的中毒,潜伏期一般为10~15min;大量食入蔬菜或未腌透菜类者,潜伏期一般为1~3h,个别长达20h后发病。2)症状体征。有头痛、头晕、无力、胸闷、气短、嗜睡、心悸、恶心、呕吐、腹痛、腹泻,口唇、指甲及全身皮肤、粘膜发绀等。严重者可有心率减慢、心律不齐、昏迷和惊厥等症状,常因呼吸循环衰竭而死亡。3、急救处理 催吐、洗胃和导泻以消除毒物;应用氧化型亚甲蓝(美蓝)、维生素C等解毒剂;临床上将美蓝、维生素C和葡萄糖三者合用,效果较好;以及对症治疗。折叠4、预防措施 1)保持蔬菜新鲜,禁食腐烂变质蔬菜。短时间不要进食大量含硝酸盐较多的蔬菜;勿食大量刚腌的菜,腌菜时盐应稍多,至少待腌制15天以上再食用。2)肉制品中硝酸盐和亚硝酸盐的用量应严格按国家卫生标准的规定,不可多加。3)不喝苦井水,不用苦井水煮饭、煮粥,尤其勿存放过夜。4)妥善保管好亚硝酸盐,防止错把其当成食盐或碱而误食中毒。折叠预防亚硝酸盐中毒的饮食注意为防止亚硝酸盐中毒,在种植蔬菜时施用氮肥要适量适时,在我国大型的蔬菜批发市场有快速检测的程序,所以我们尽量到正规的菜市场和超市购买蔬菜,可以避免买到硝酸盐超标的蔬菜。家庭中食用蔬菜也要注意新鲜,如需存放可将蔬菜用塑料袋装好,扎紧袋口放入冰箱,尽快食用;剩菜在食用前要充分加热,在加热过程中可以使亚硝酸盐氧化。应少吃腌制食品,如咸菜、咸鱼、火腿和香肠等,不要食用烂菜。有研究表明:硝酸盐含量较高的蔬菜,通过烧煮后可使硝酸盐的含量降低60%至70%。由于硝酸盐溶于水,食前用沸水焯一下,可减少硝酸盐含量,且切的片越薄、越短、越鲜嫩的菜,焯后的效果好。另外,大多数的抗氧化剂如维生素C、E和茶多酚有明显的抑制亚硝基化反应,日服维生素C900毫克后,尿中亚硝胺的含量下降60%。维生素E可阻止亚硝胺的形成而具有抗癌作用。姜汁提取液对亚硝酸盐具有一定的清除作用。上面说到的茶多酚对人体有很多益处,茶叶中含有大量的茶多酚。大量研究表明各种茶叶均有阻断N-亚硝基化合物合成的作用,茶多酚含量越高的茶叶,清除作用越好。在相同茶多酚浓度下绿茶浸出液或茶鲜叶浸出液优于纯品茶多酚,表明绿茶和茶鲜叶作为一个复合体系,其浸出液除含有茶多酚外,还有维生素C、胡萝卜素及还原糖等成分的协同作用。有项研究对比了绿茶、乌龙茶等八种茶自然冲泡下不同浓度茶对亚硝酸盐的清除。结果表明:固液比1∶50至1∶100为饮茶的较好浓度,对亚硝酸盐的清除作用随茶水浓度增加而增加。多数茶类在高浓度下失去清除作用,因此要少饮浓茶。如习惯饮浓茶者,最好喝沱茶或乌龙茶。
1月前由某县医院转诊我科一例重度有机磷中毒患者。患者年仅17岁,因家庭关系不和,自服“敌敌畏”约160ml。在当地医院洗胃及血液灌流治疗,病情逐渐加重,出现呼吸机麻痹,无自主呼吸,给予呼吸机辅助呼吸。因家庭原因,患者家属要求放弃治疗,自动出院。患者在停止所有治疗措施,拔出气管插管后,神奇地恢复了自主呼吸。后转至我科继续治疗。患者病情极其危重,出现低血压、全身水肿,尿少合并酱油色尿,考虑合并横纹肌溶解导致急性肾功能衰竭。肌红蛋白大于检测高限,肌酸激酶最高达120000U/L。急诊科联合透析室及ICU,给予血液净化治疗。经过不懈努力,患者病情转危为安,顺利度过少尿期及多尿期,近日顺利出院。
航天中心医院神经内科 2015-05-15 09:17:33 阅读(3946) 评论(2) 脑卒中,民间叫"脑中风",包括脑梗死,脑出血,TIA(俗称:小中风)。但由于很多人对疾病不了解,认识上存在误区,常常会在病人突发脑中风,而家属在着急病人病情的同时,对医护人员的治疗及护理意见一时难以决断,导致配合不良,有时就会延误治疗,影响病人的康复。那脑中风后常见的几个误区有哪些呢? 误区1:等等看,也许就好了有些人出现脑卒中前兆时却完全不自知,常觉得忍一忍就会好的,却因此错失了最佳诊疗时间,落下了终生残疾,甚至于失去了宝贵的生命,所以预先了解脑卒中的先兆尤为重要。 常见的脑卒中的先兆有: 1、面部、舌、肢体麻木; 2、突然嘴歪,语言不利、失语、肢体无力、持物失落或突然摔倒; 3、眩晕,感觉四周物体旋转或自身旋转,伴有恶心、走路不稳; 4、突然头痛或剧烈头痛伴呕吐; 5 、突然一侧眼睛黑朦或视物模糊,但持续时间短; 6、突然对近期发生的事件失去记忆,或个人日常生活习惯、判断力发生改变。 正确的处理:重视脑卒中的先兆,提高警惕,一旦发现家人出现脑卒中先兆,要尽早送到医院就诊。脑卒中患者如果符合适应症,可以在发病6 h之内(最好3小时之内)进行溶栓治疗,常能取得最好的治疗效果;而对于短暂性脑缺血发作的患者及早药物治疗可以避免进一步发展为严重的脑卒中。 误区2:为什么进了医院病情反倒更严重了? 临床上有一种病症叫做进展性脑卒中,指的是脑梗死发生后的一段时间内,神经功能缺损症状继续加重的一种临床过程。进展的时间长短不一,从数小时到十余天不等。发病率在20%-40%,致残率、死亡率均较一般脑卒中高。同时,卒中后水肿常常在脑卒中发生后6 h出现,电镜下可见细胞周围发生水肿, 24 h 水肿明显, 2-4 d 加重,逐渐达到高峰,可持续7-10 d。所以,脑卒中患者进医院后病情反倒会相对加重,其实是个疾病的发展过程。 误区3:就算不吃东西,也不要插胃管脑卒中的病人,可能出现吞咽功能障碍,为保证患者的营养供给及水、电解质平衡,需要插胃管鼻饲营养液。由于认识不够,很多病人认为插胃管太受罪拒绝插胃管,其实这种选择有弊无利。 插胃管的好处有: 一、鼻饲可使胃黏膜接触食物时间增加,从而保护胃黏膜,防止应激性溃疡的发生,从而改善营养状况,满足病人机体对营养的需求,增强体质,有利于康复。 二、预防进食时呛咳、误吸,导致迁延不愈的肺部感染。 三、增加营养,增强机体抵抗力,促进疾病康复。 误区4:一发病,纷纷前来探望患者表达关心脑卒中患者急性期需要安静卧床休息,避免不必要的声光刺激。但很多时候,亲朋好友一听说患者生病了,纷纷赶来慰问,其实这对患者的恢复极为不利。患者刚遭受疾病的重创,身体非常虚弱,应付探望人员消耗体力,同时,增加患者心理上的压力,造成情绪波动,影响血压升高,不利于疾病的康复。外来人员带入的细菌还会增加患者感染的机会。 误区5:病人发烧是因为着凉感冒吗?脑卒中患者常常会有体温升高,因为脑卒中病人的丘脑下部体温调节中枢受损,导致体温调节功能障碍,引起中枢性高热,所以药物也不能使体温降下来,往往需要物理降温。中枢性高热可在原发病的基础上,导致脑血管扩张,增加脑部代谢及自由基释放,加重脑水肿和脑细胞的损害,危及患者生命。中枢性高热其发热特点是体温可骤然升高至40度以上,持续不降呈稽留热,但无寒战;四肢温度不高,头部及躯干部温度极高;皮肤干燥、无汗。 物理降温的方法常有:局部冷疗法,包括冰袋、冰帽、冰毯;全身冷疗法包括酒精擦浴、温水擦浴等。亚低温疗法在临床应用中多为辅助治疗方法,具有改善神经功能缺损程度,降低脑组织耗氧量及代谢率,提高对缺氧的耐受性,减轻脑水肿,抑制自由基的产生及保护血脑屏障的功能,改善预后、降低病死率和致残率作用,提高愈后生活自理能力和生活质量。亚低温疗法逐渐成为辅助治疗急性脑血管疾病的重要手段之一。 误区6:脑损伤后能保住性命就万事大吉,没必要进行康复治疗其实脑损伤后还有一个至关重要的阶段:康复治疗阶段,即病情稳定以后一个月内,最迟半年内,需进行康复治疗。很多患者及其家属因不了解这个阶段而错过了功能康复的机会。脑卒中后,患者若能进行积极的康复治疗,可使大部分的患者重新拥有生活自理的能力,部分患者甚至可以重返工作岗位。所以,只有正确认识了脑卒中,我们才能在关键时刻做出正确的判断,配合医生、护士做好抢救治疗工作,从而将卒中的危害降到最低,疾病康复的利益最大化。
急性中毒概述——急救措施——解毒剂应用的详细方法 1.一般解毒剂解毒剂类型 功用与适应症 常用药物 中和剂 弱碱可中和强酸中毒 弱碱 弱酸可中和强碱中毒(碳酸氢钠中毒者禁用) 弱酸 氧化剂 用于鸦片、硫化锌等中毒 高锰酸钾 还原剂 能减轻铅、砷的毒性,减轻或消除高铁血红蛋白所致的发绀 维生素C 保护剂 能保护胃粘膜,适用于强酸、强碱中毒 牛奶、蛋清、豆浆 吸附剂 可用于有机、无机毒物中毒 药用碳 沉淀剂 可使毒物沉淀,用于生物碱、重金属等中毒 鞣酸、浓茶 2.药物拮抗剂药物 功用与适应症 新斯的明、毛果芸香碱 可用于阿托品、654-2、颠茄等中毒 美解眠 可用于巴比妥类中毒 纳洛酮 可用于吗啡中毒 安易醒 可用于安定中毒 3.特效解毒剂解毒剂 药物与应用 金属中毒解毒剂 常见的有依地酸二钠钙、二乙烯三胺五乙酸、二巯基丙酸、二巯基丙磺酸钠、二巯基丁二酸钠、青霉胺等 高铁血红蛋白症解毒剂--亚甲蓝(美蓝) 小剂量亚甲蓝(1~2mg/kg)可使高铁血红蛋白还原为正常血红蛋白,用以治疗亚硝酸盐中毒;大剂量(5~10mg/kg)可产生高铁血红蛋白血症,适用于治疗轻度氰化物中毒 氰化物中毒解毒剂 一般采用亚硝酸盐-硫代硫酸钠疗法 有机磷农药中毒解毒剂 复能剂如解磷定、氯磷定、双复磷等