安阳肿瘤医院普外科科普号

结直肠癌患者出现肝、肺转移，就是到了晚期（IV期）。生存期相对比较短，目前治疗手段和药物的进展，这类患者的中位生存时间在30个月左右，如果未做治疗，则中位生存时间仅为6月左右。患者需要做病理检查、分子检测，包括基因分型检查及PD-1、PD-L1抗体检测，了解患者体内基因突变的具体情况。对于原发灶及肝肺转移灶可R0切除的，可以手术切除。不能直接切除的，可以选择靶向药物、化疗药物或免疫治疗进行转化，达到手术条件的，尽可能的切除。如果还是不能够切除，也可以尝试做微波、射频等方法进行转移灶的治疗，综合治启可以提高患者总体的生存期。

胃炎伴幽门螺旋杆菌阳性，与胃癌的发生有一定的关系。目前治疗上多选用四联疗法。口服奥美拉唑，胶体果胶铋（或丽珠得乐：枸橼酸铋钾），阿莫西林和替硝唑（或甲硝唑），采用4联疗法，连服药物两周停药4周，再去复查，如果经复查幽门螺旋杆菌还是阳性，再重复用药，直到把幽门螺旋杆菌全部杀死。 饮食上不要吃生冷坚硬，油炸辛辣的食物，要吃容易消化的软食或半流食。不要吃甜食和酸食。不要喝浓茶和咖啡。注意保暖，不要受凉。

我科已开展了实体肿瘤（肝癌、胰腺癌）的氩氦刀治疗，在CT、彩超引导下、腹腔镜下对于手术不能切除的、或不愿手术的实体肿瘤采用氩氦刀治疗，取得了一定的效果。现将氩氦刀的一些知识做一下科普。 氩氦刀 氩氦刀Cryo-HITTM低温冷冻手术系统是一种微创超低温冷冻消融肿瘤的医疗设备。它是航天制导技术，也就是氩气的冷隔绝技术应用到医疗领域的结晶。 Cryo-HITTM低温冷冻手术系统是由以色列伽利略公司生产的产品。以色列伽利略公司是世界冷冻治疗设备市场的领导者，研发总部位于以色列YOKNEAM。Cryo-HITTM低温冷冻手术系统于1997年通过以色列国卫生部、卫生技术和结构管理局、医疗器械部注册批准；1999年通过欧共体CE注册认证；2000年通过美国FDA注册，它是全球唯一被FDA批准用于治疗肝、肺、乳房、子宫、肾、前列腺、神经（包括神经止痛）及骨骼等多系统的良性和恶性肿瘤冷冻消融治疗的设备；2003年5月通过中国国家食品药品监督管理局SFDA注册批准后进入中国市场，批准用于肿瘤科、普通外科、胸外科、皮肤科、耳鼻喉科、妇产科、肛肠科、泌尿科、神经科（包括神经止痛）等科室的低温冷冻手术治疗。Cryo-Hit低温冷冻手术系统”，注册号为国药管械(进)字2003第3580683号。低温冷冻手术系统SFDA注册名为“Cryo-Hit 以色列国家注册证书欧共体CE注册证书美国FDA注册证书中国SFDA注册证书 肿瘤微创靶向治疗技术－美国氩氦超冷刀,是世界上唯一同时兼具零下150度超低温冷冻、介入热疗、200度大温差逆转和免疫增强等多重效能的高新科技医疗系统。优于单纯高热或单纯冷冻治疗。杀灭癌细胞更彻底有效。该技术属纯物理治疗，具有彻底摧毁肿瘤治疗效果确切、治疗不导致癌细胞扩散、治疗过程微创无痛苦、恢复快、不损伤正常组织、与放化疗不同氩氦超冷刀治疗无毒副作用，还可以有效地调控细胞因子和抗体的分泌，经过这种方法治疗后的病人，身体免疫功能较治疗前明显改善，远期生存率显著提高，另外还具有治疗费用低、住院时间短等优点。它是继射频消融治疗，微波，激光，超声聚集刀，伽玛刀等之后发展起来的肿瘤治疗高新技术。在治疗肺癌、肝癌、乳腺癌、肾肿瘤等实体肿瘤方面具有显著优势。代表世界肿瘤治疗先进水平。 该技术适用于肺癌治疗、肺部良性肿瘤、肝癌治疗、肝血管瘤、胰腺癌、乳腺癌、乳腺增生、脑瘤、脊髓膜瘤、前列腺癌、前列腺增生、肾癌、肾上腺肿瘤、会阴部肿瘤、子宫癌、宫颈癌、卵巢癌、阴茎癌、皮肤癌、黑色素瘤、血管瘤、骨肉瘤、扁桃体癌、咽喉部肿瘤、鼻咽癌、神经纤维瘤、脂肪肉瘤、口腔癌、舌癌、颌面部肿瘤、颈部肿瘤等。 氩氦超冷刀适用于早期、中期和晚期各期实体肿瘤的治疗，尤其是那些不能手术切除的中晚期患者、或因年龄大身体虚弱等各种原因不愿手术肿瘤患者的首选；是不愿承受放化疗副作用或放化疗及介入治疗等治疗效果不好肿瘤患者可以选择；为了更好的使用该项技术解除患者痛苦，提高综合治疗效果。 手术时多数用局麻为主，治疗时一般在B超、CT、磁共振引导下进行穿刺，实时监测穿刺的全过程。手术方式有经皮穿刺，外科手术直视下穿刺，腔镜下穿刺。在CT或B超定位引导下将氩气刀准确穿刺进入肿瘤体内，然后首先启动氩气，可籍氩气在刀尖急速膨胀产生制冷作用，在15秒内将病变组织冷冻至零下140℃~170℃。持续15~20分钟后，关闭氩气，再启动氦气，又可籍氦气在刀尖急速膨胀，急速加热处于超低温状态的病变组织，可使病变组织温度从零下140℃上升至零上20℃~40℃从而施行快速热疗。持续3~5分钟之后，再重复一次以上治疗。此种冷热逆转疗法，对病变组织的摧毁尤为彻底。其降温及升温的速度、时间和温度，摧毁区域的尺寸与形状，可由B超或CT等实时监测，并由计算机精确设定和控制。更重要的是由于氩氦刀制冷或加热只局限在刀尖端，刀杆不会对穿刺路径上的组织产生冷热伤害。氩氦刀是目前唯一可进行微创经皮冷热治疗的仪器。 氩氦刀冷冻治疗术对于早期的小肿瘤，冷冻治疗可作为手术的替代治疗。对于晚期较大的肿瘤可作为姑息治疗，增强综合治疗的效果，可减少肿瘤负荷，减轻症状，提高生活质量，延长生存时间。 Cryo-HITTM低温冷冻手术系统治疗肿瘤的适应症较广，主要应用于全身各种实体肿瘤。包括肝癌、肺癌、前列腺癌、肾癌、胰腺癌、骨骼的良恶性肿瘤、肾上腺癌、脑膜瘤、胶质瘤、子宫肌瘤、子宫癌、卵巢癌、乳腺癌、乳腺纤维瘤，以及用于癌症止痛等，目前最常用的是肝癌和肺癌。 ·美国国际肿瘤权威阿尔克尼总医院教授坦言：超低温疗法如此有效，不出几年将开始成为治疗癌症的第一选择。美国迪尼克斯医院凯教授说：“这种疗法对人体不象其他疗法那样具有创伤性，病人住院时间短，而且能确切的把癌细胞杀死，是肿瘤患者的理想选择。” ·自1999年中国国家医药管理局批准氩氦超冷刀进入中国，中国著名的吴孟超院士、汤钊猷院士、郝锡山院士及国内其他专家已先后应用此技术进行了20000多例中晚期肝癌、肺癌、乳腺癌、胰腺癌、脑肿瘤、前列腺癌、肾肿瘤等的治疗，取得了显著效果。 ·2000年，鉴于氩氦超冷刀治疗肿瘤的良好疗效及优越的安全性，美国将实体肿瘤氩氦超冷刀治疗纳入全民医保计划，欧洲医学保险公司均为氩氦超冷刀治疗提供保险。现美国已有360多家医院装备了氩氦超冷刀。 ·自2002年7月，美国35个州的医师联合会已将氩氦超冷刀指定为治疗前列腺癌（在美国前列腺癌发病率排第一位）的首选方法。2003年世界肿瘤靶向大会建议中晚期肺癌和肝癌首选氩氦超冷刀。 氩氦刀治疗有哪些优、缺点？ 答：氩氦刀属微创治疗，出血也少。5厘米病灶一般要冷冻7厘米直径，基本上可以达到手术切除的效果，但较大且不规则的病灶，“冷切”效果不如手术彻底。因此，能手术的还是做手术。若不具备手术切徐条件者，氩氦刀则有独到之处。首先，它疗效确切，所冻之处肿瘤无不死亡。第二，它属于物理性治疗，没有任何副作用。再就是它治疗期限短，一般一次治疗即可结束，观察2-3天即可出院，因而非治疗性开支少。 氩氦刀不是真正意义上的手术刀，只是一根中空的不锈钢针。但这小小的钢针，却能拯救一些已宣判“死刑“的晚期癌症病人，特别是放化疗失败，失去手术时机或不愿手术的病人，都可进行氩氦刀治疗。“氩氦刀”实质是冷冻+热疗治疗肿瘤，当氩气在针尖内急速释放时，可在十几秒内冷冻病变组织至-120℃~-165℃；当氦气在针尖急速释放时，将产生急速复温和升温，快速将冰球解冻，消除肿瘤。而且，降温和升温的速度、时间和冰球大小与形状，都可以精确设定和控制。 另外，该方法能迅速减轻肿瘤负荷，直径小于4厘米的肿瘤可减轻负荷95%以上，直径大于5厘米的肿瘤可减少80%以上负荷，较小肿瘤可达根治效果，延长患者生存期。而且，氩氦刀没有化疗和放疗带来的副作用，可用于肺癌、肝癌、前列腺癌、肾癌、乳腺癌等治疗。 目前，这项技术已在50家医院推广使用。由于这项技术只在刀尖冷冻和加热治疗肿瘤，对患者损伤小、出血少、并发症少、恢复快，可重复治疗，也可与化疗、放疗或手术疗法相结合。 氩氦超冷刀治疗范围 恶性实体肿瘤效果最好。其包括：肝癌、肺癌、脑肿瘤、乳腺癌、胰腺癌、甲状腺癌、前列腺癌、肾脏及肾上腺肿瘤、腹腔及盆腔肿瘤、骨肿瘤、软组织肿瘤、头颈部及皮肤肿瘤，转移性胃肠肿瘤等实体肿瘤 良性肿瘤及良性增生性病变 前列腺增生、乳腺良性肿瘤、血管瘤、子宫肌瘤、囊肿、疣、痔疮、复发性癌前病变、口腔白斑病等。 氩氦刀技术对早期肿瘤通过手术治疗可以完全切除掉，效果会更好。中晚期的肿瘤已经不单局限在局部的流体内，已经向其他部位发生转移，比如淋巴结、血液和其他器官中。这样的肿瘤想完全治愈很难达到。但是我们可以通过氩氦刀治疗，让患者和肿瘤"共存"，减轻病人的痛苦，提高生活质量。 肿瘤治疗的新突破氩氦刀的特点是可以把温度降的非常低，而且是一种纯物理的方法。可以在一分钟以内把温度降到零下150度左右，还可以在冷冻后快速复温，比如在一分钟以内把温度提高到零上20-30度，温差可以达到180度左右。就像我们把冻肉从冰箱拿出来，快速放到热水里，我们看到肉表面发白了，说明组织变性了，细胞开始死亡了。我刚才提到，肿瘤是失去控制的细胞过多增生造成的，我们在冷冻治疗中通过冷冻局部细胞，通过细胞液、细胞间桥向周围扩展，就像多米诺骨牌一样，覆盖局部流体，让肿瘤细胞快速死亡。治疗的配合治疗过程中涉及到两个问题，第一个问题就是我们怎么能更精确地治疗肿瘤的部位。就好比汽车常用的GPS设备，我们能清楚自己到了哪里了。我们要在CT或者超声引导下做，而且可以实时监控。通过成像确定肿瘤位置，设备在CT的引导下，把氩氦刀介入到肿瘤所在的流体中，之后根据流体大小进行设计，比如有时候一把刀，有时候是多把刀。我们根据肿瘤大小，尽快地、全面地覆盖范围，这是氩氦刀的实时引导。第二个问题就是实时监测，比如说肿瘤治疗到什么程度了，我们什么时候终止治疗，什么时候加强治疗，我们根据实时监控图像上可以了解治疗范围，及时调整治疗时间和治疗刀的多少。 中国肝癌发病几乎占全世界50%,中国肿瘤防止的重点之一是肝癌,每年新发肝癌患者40万人，约占中国肿瘤总患者25.0%。 一、肝癌治疗方法 肝癌是我国发病率第三位的恶性肿瘤、早期肝癌最有效的治疗方法是手术切除。但80%以上的患者确诊时失去了手术切除的机会，对这些不能手术切除的中晚期肝癌患者主要采用微创治疗，仍可取得确切疗效。肝癌常用的微创治疗可以分成两大类：一类是血管性微创治疗，又称为介入治疗，包括肝动脉灌注化疗（TAI）、肝动脉栓塞（TAE）和肝动脉栓塞化疗（TACE）；另一类是非血管性微创治疗，包括经皮化学消融和经皮物理消融，前者常用的有经皮无水无醇注射（PEI）、经皮穿刺乙酸注射，后者包括氩氦超冷刀冷冻、射频消融（RFA）、微波凝固（MCT）、激光间质热疗及高强度聚焦超声等。其中氩氦超冷刀冷冻、射频消融（RFA）、微波凝固（MCT）在临床上被越来越广泛地应用。氩氦超冷刀冷冻是通过超低温（－140℃左右）来杀死癌细胞、兼有热疗作用。射频消融和微波凝固属于热消融的范畴，都是通过高温来杀死癌细胞。 日本庆应大学医学院研究证明：肝癌氩氦超冷刀治疗的消融率达96.5%。2007年11月3－6日,中国北京召开的第十四届世界冷冻治疗大会及第三届中国肿瘤靶向治疗大会实验研究结果表明，无论是在减少肿瘤残留和转移方面，还是在延长实验兔生存期方面，氩氦刀冷冻治疗均优于射频消融和微波凝固治疗；而射频消融和微波凝固治疗疗效相当。特别是在进行射频消融和微波凝固治疗的过程中，由于存在“煮沸效应”容易发生经针道的腹腔种植转移。 对于巨大型或多发性中晚期肝癌，介入治疗是比较有效的治疗方法，氩氦超冷刀联合介入治疗巨大型或多发性中晚期肝癌可显著提高患者生存时间，降低复发率。已发展成为中晚期肝癌的首选治疗方案。 二、国际介入界对氩氦超冷刀治疗肝癌的认可 2005年11月在美国芝加哥举行的第91届北美放射RSNA年会上，美国氩氦超冷刀在肝癌、肺癌前列腺肿瘤、肾肿瘤、骨肿瘤、盆腔肿瘤等广泛治疗领域的有效性得到认可。 来自国际最顶级肿瘤中心的12位放射、介入界权威选择氩氦超冷刀进行治疗并深入研究的事实、证明氩氦超冷刀正在被肿瘤界和病人广泛接受，它将成为肿瘤治疗的新选择。 氩氦刀对拓展临床应用的贡献 传统的低温冷冻治疗由于靶向性差、局部复发率高，主要用于中晚期肿瘤的姑息性治疗。氩氦超冷刀微创靶向治疗系统的出现，改变了对传统低温肿瘤治疗方法的认识。它具有操作简单，靶向性强，适应症广，治疗中靶区可以适时监测，术后可以立即评价,并且对病人损伤小，肿瘤消融效果确切等优势。2-250px的肿瘤多数可一次治疗达到局部消融的目的,大于250px的肿瘤可分次手术治疗或联合放疗，化疗,中医药治疗和免疫基因治疗，提高了中晚期肿瘤综合治疗的效果并且得到临床肯定。它是继射频，微波，激光，超声聚焦刀，伽玛刀，X-刀，中子刀之后又一新的肿瘤局部治疗手段。这项新技术的规范化治疗程序已为肿瘤患者提供了一种新的理想选择，使低温靶向冷冻治疗技术在肿瘤临床上得到广泛的应用。 一、氩氦超冷刀等体积冷冻为肿瘤根治性手术提供了机会 肿瘤组织由于含血量丰富，手术中出血，挤压是造成手术后早期转移的原因之一。氩氦超冷刀具有操作简便，超低温冷冻组织速度快、损伤小，不出血等特点。因而国内外已开始报告用于脑膜瘤，脑胶质瘤，肝癌等体积摘除。有研究资料表明手术切除前对肿瘤组织进行冷冻，可以减少手术中出血，防止术中肿瘤细胞扩散，有利于根治性切除。氩氦超冷刀术中定位准确，术中B超监测方便，实体肿瘤手术切除前对肿瘤组织进行超低温冷冻，瘤组织在冷冻状态下被切除是目前较理想的无瘤手术方法。同时有临床报告资料显示，术前对肺肿瘤组织实施冷冻，术后可以明显提高病人的免疫功能。与没有冷冻切除的对照组相比，病人转移和复发率减低，而存活期延长。 二、氩氦超冷刀靶向治疗为微创肿瘤外科提供了新的手段 肿瘤手术切除已成为目前临床首选治疗方法。然而手术创伤大，目前70%－80%以上的肿瘤病人入院确诊时已失去了常规根治手术治疗的机会。其中常见的原因有：病人肿瘤负荷较大，肿瘤转移，常规切除将影响脏器的正常功能；病人的身体状况或心肺等功能不能承受大的创伤性（开胸、开腹）手术。因而以彻底灭活肿瘤细胞消除肿瘤负荷为目的微创局部物理消融治疗手段可以为肿瘤临床提供新的选择。在局部治疗中手术疗效确切但损伤大，局部药物注射和介入治疗虽然损伤小，但疗效没有微创局部消融疗效好。美国氩氦超冷刀对病人的创伤小，恢复快治疗肿瘤多数不会对脏器的正常功能造成严重影响，可以在B超，腹腔镜，胸腔镜的引导下开展微创外科手术治疗，也可以在B超，CT、MR，X－线模拟定位机及X线透视引导下经皮穿刺实施靶向冷冻治疗。 三、美国氩氦超冷刀靶向冷冻治疗可以增强综合治疗的临床效果 局部治疗后亚临床病灶的处理以及局部治疗后全身治疗如何选择是肿瘤临床的重要问题。全身治疗疗效有赖于局部肿瘤负荷的消除，局部治疗疗效的维持也有赖于全身治疗的配合。氩氦超冷刀治疗能够快速消除局部肿瘤负荷，可以极大的提高化疗，免疫治疗，中药治疗及放射治疗的效果，为临床开辟了新的治疗和研究途径。巨大肿瘤合并脏器功能代偿不良不能耐受较大的手术及大面积瘤体消融治疗的中晚期患者；临床上常常以减体手术和减瘤负荷为目的姑息性冷冻治疗为主。对于主要瘤体实施冷冻或分次冷冻，可以部分缓解肿瘤消耗，减轻病情，改善患者的生活质量。对于主要瘤体冷冻后的残余病灶及影像学难以显示的亚临床病灶，冷冻治疗后综合治疗措施的应用尤为重要。临床研究结果表明，局部肿瘤组织冷冻后，对残余病灶局部药物注射，可以加强冷冻治疗效果，消除残余病灶。姑息性靶向冷冻治疗后放疗和化疗可以减少放化疗剂量和治疗时间，减少放化疗并发症的发生 四、氩氦超冷刀已逐渐成为不愿手术或不能手术肿瘤患者的第一选择 美国国际肿瘤权威阿尔克尼总医院专家教授坦言：超低温治疗法是如此有效，我认为不出几年，它将开始成为治疗癌症的第一选择。美国迪尼克斯医院凯教授说这种疗法对人体不象其他疗法那样具有创伤性，病人住院时间短，而且能确切的把癌细胞杀死，是肿瘤患者的理想选择. 中国国家药监局批准氩氦超冷刀进入中国临床应用，中国著名的吴孟超院士、汤钊猷院士、郝锡山院士及国内其他专家已先后应用此技术进行了20000多例中晚期肝癌、肺癌、乳腺癌、胰腺癌、脑肿瘤、前列腺癌、肾肿瘤等的治疗，取得了显著效果；特别在中国高发病种肝癌和肺癌方面，氩氦超冷刀冷冻治疗类似手术切除，但是病人损伤小，恢复快，为无法手术的患者提供了一种相对安全可靠的新方法。 五、美国氩氦超冷刀是晚期肿瘤患者的新希望 基于氩氦超冷刀的微创性及彻底摧毁实体肿瘤，对手术后复发、老年、身体虚弱者、不愿手术者，癌症扩散的患者，手术不能切除的大血管周围的肿瘤患者，放疗、化疗等治疗效果不佳或不再敏感、其他治疗手段失败者，都还有机会进行美国氩氦超冷刀治疗，急速、最大限度的减低肿瘤负荷，快速减轻痛苦，极大提高后续化疗，免疫治疗，中药治疗及放射治疗的效果并降低副作用，有效延长生命，提高生活质量。 氩氦超冷刀治疗肿瘤机理 1、小动脉和小静脉在速冻期结晶，解冻后血管内血液形成栓塞，缺氧将引起周边幸存肿瘤细胞的死亡，整个靶区的栓塞效应控制整个肿瘤边缘的再生和复发。 2、冰晶在微静脉及微动脉内形成，并在解冻期造成血管的破裂,缺血缺氧将引起幸存肿瘤细胞的死亡。 3、血管栓塞阻止肿瘤细胞通过血液转移，2万例临床没有发现1例。 4,氩氦靶向治疗肿瘤后，患者白介素-2，白介素-6，肿瘤坏死因子和特异性抗体的水平分泌增加，分泌水平与冷冻靶区大小和时间有关。 5,氩氦靶向治疗肿瘤时，肿瘤组织细胞反复冻融，细胞破裂，细胞膜融解，从而促使细胞内和处于遮蔽状态的抗原释放。肿瘤细胞的坏死，使得肿瘤正常分泌的抗原停止分泌，肿瘤免疫抑制状态解除。国内外许多研究成果均已证明：肿瘤患者血清肿瘤标志物如CEA，AFP，PSA的水平可以反映了肿瘤的增殖活性和患者的免疫抑制状态。当患者接受氩氦靶向治疗后1-2周，血清肿瘤抗原水平显著下降，它不仅用于评价和监测氩氦靶向治疗的疗效，而且也可用于评估患者的免疫功能恢复情况。 治疗的配合 治疗过程中涉及到两个问题，第一个问题就是我们怎么能更精确地治疗肿瘤的部位。就好比汽车常用的GPS设备，我们能清楚自己到了哪里了。我们要在CT或者超声引导下做，而且可以实时监控。通过成像确定肿瘤位置，设备在CT的引导下，把氩氦刀介入到肿瘤所在的流体中，之后根据瘤体大小进行设计，比如有时候一把刀，有时候是多把刀。我们根据肿瘤大小，尽快地、全面地覆盖范围，这是氩氦刀的实时引导。第二个问题就是实时监测，比如说肿瘤治疗到什么程度了，我们什么时候终止治疗，什么时候加强治疗，我们根据实时监控图像上可以了解治疗范围，及时调整治疗时间和治疗刀的多少。

[关键词] 乳腺癌；保乳手术；综合治疗；近年来，随着人们对乳腺癌生物学行为认识的不断提高，保乳手术加放化疗的综合治疗模式逐渐成为早期乳腺癌治疗的新方法。国外多中心随机研究资料显示，保留乳房手术与根治术相比，无论是无复发生存率还是总生存率的差异均无显著意义[1—4]。我院自2003年5月～2005年8月对15例早期乳腺癌实施保乳手术和综合治疗，取得较好的效果，现报告如下。1、临床资料1.1 一般资料全组乳腺癌15例，患者均为女性，均经病理活检明确诊断。患者年龄30~50岁，中位年龄38岁。病例均有自愿保留乳房的要求，并具备全程治疗（根治性放疗）的经济能力和接受终生随访的条件。根据1997年UICC TNM分期选择临床Ⅰ、Ⅱ期女性乳腺癌（T0~2N0~2M0）作为治疗对象。14例接受术后6个周期CAF方案化疗及放疗。1例仅接受术后放疗。术后随访6~38个月，平均随访26.3个月。1.2 手术方法及术后治疗（1）乳房的切口设计：由乳房的放射状切口改为在肿瘤部位做小梭状切口，切除部分皮肤,游离皮瓣约2ｃｍ，切缘距肿瘤边缘2cm以上，范围包括肿块所在腺体、表面皮肤及腺体下胸大肌筋膜，扩大切除或象限切除乳腺组织。完整切除肿瘤,乳腺扩大切除者可适当缝合腺体和皮下组织，再缝合皮肤。象限切除者腺体不做缝合，适当游离周围脂肪组织填充创腔,最后缝合皮肤。（2）切缘处理：切缘应距瘤缘≥2ｃｍ为佳，乳腺组织扩大切除后在切缘的内、外、上、下缘及乳头方向处分别缝线做标记送冰冻，必须达到各切缘癌阴性。若切缘癌阳性时应进行扩大切除直到癌阴性为止。除肿块位于外上象限者外，腋窝均另行切口，彻底清除胸肌间Rotter淋巴结及腋淋巴结上、中、下组。手术3天后行CAF方案化疗，共进行6个疗程。化疗结束后行放射治疗，包括全乳照射50Gy，瘤床追加照射10Gy。腋下淋巴结转移者加同侧锁骨区50Gy。激素受体（ER、PR）阳性者于化疗结束后服用三苯氧胺20mg/d，连用3~5年。术后一年行保留乳房满意度调查。乳房外形是否满意；双侧是否对称；乳头有无偏移；乳房弹性是否良好；上肢功能恢复是否良好。术后严格进行随访，主要为钼靶X线片及B超，早期发现亦能行残乳癌根治术。2、结果随访6~38个月，中位随访时间26.3个月，随访期内15例病例均无局部复发及远处转移。保乳手术美容效果评价：评价条件包括（1）乳房外形；（2）双侧对称；（3）乳头偏移；（4）乳房弹性；（5）上肢功能。评价标准根据以上综合条件分为：满意、基本满意、不满意。全组病例乳房外观9例满意，5例基本满意，1例不满意。全组15例病例，1例乳头移位。1例因术后皮下组织纤维化严重致乳房局部僵硬。3、讨论随着生物学免疫学研究的发展，人们认识到乳腺癌是一种全身性疾病，Fisher等通过大量的临床和基础研究提出：乳腺癌转移方式并非是从局部到区域淋巴结然后进入血液的纯解剖模式，乳腺恶性肿瘤存在跳跃式转移的现象，血流扩散更具有重要意义。这一认识成为乳腺癌保乳手术的理论依据。保乳治疗的目的在于：（1） 获得与乳腺癌根治术相同的生存率；（2）术后复发率与乳房切除手术相似；（3）保留的乳房具有一定的美容效果；（4）乳腺癌保乳手术与根治术相比，生存率不低于根治术，并发症明显减少，功能明显优于根治术；（5）美容及社会心态与家庭情感等方面均优于根治术；（6）患者、家属及亲友乐意接受此种治疗模式。保乳手术的优点：（1）早期乳腺癌保乳手术与根治术疗效相近,生存率相近；（2）保乳手术能保留乳房外形，术后上肢活动基本不受限，生活质量得以提高；（3）手术时间短，创伤小，恢复快；（4）术后并发症少，无皮肤坏死及植皮之忧等。保乳手术的适应证和禁忌证：保乳手术在乳腺癌病理类型上无特殊限制。虽然年轻患者有较高的术后局部复发率，但年龄及腋窝淋巴结状况，阳性家族史[5]等已不再被认为是保乳手术的禁忌证。保乳手术的适应证：（1）乳房与肿块比例适当，肿块切除后能较好的保持乳房外形；（2）远离乳头及乳晕的非中央区肿瘤（距乳晕边缘＞2cm）；（3）腋下淋巴结转移N0～N1；（4）钼靶X线片及B超证实为单发病灶者；（5）患者有保乳要求，且能坚持术后放化疗及随访者。保乳手术的绝对禁忌证：（1）钼靶X线片及B超证实为多发病灶者；（2）妊娠前期，3个月内的乳腺癌；（3）哺乳期乳腺癌；（4）标本切缘阳性，经扩大切除仍无法达到阴性者；（5）有胶原血管性疾病者；（6）既往接受过放射治疗的患者。相对禁忌证有肿瘤较大，边界不清，位置不佳（位于乳房的中央，距乳晕边缘＜2cm）者，切缘难以保证及肿块广切后美容效果差者。乳腺癌致死的主要原因是远处转移，而乳腺癌是一种全身性疾病也早已成为共识。多项循证医学一级资料显示，保乳手术与全乳切除手术相比，除局部复发率略高外，无论是无病生存率还是总生存率差异均无显著意义[1－4]。早期乳腺癌行保留乳房手术能达到与根治术相近的治疗效果，是替代根治术的有效治疗方法，且能获得较好的美容效果，既减轻了患者的心理压力，又提高了患者的生活质量。因此，早期乳腺癌保乳手术必将成为早期乳腺癌的首选治疗方法。参考文献：1. Fisher B , Anderson S, Redmond C, et al.Reanalysis and results after 12 years of follow up in a randmized clinical trial comparing total mastectomy with lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer.N Engl J Med,1995,333：1456-1461.2. Veronesi U, Salvadori B, Luini A, et al.Breast conservation is a safe method in patents with small cancer of the breast ：long term results of three randomized trials on 1973 patents.Eur J Concer ,1995,31：1574-1579.3. Early Breast Cancer Trailists Collaboration Group. Effects of radiotherapy and surgery in early breast cancer：an overview of the randomized trials. N Engl Med, 1995, 333：1444-1455.4. Winchester DJ, Menck HR , Winchester DP. The national cancer data base report on the results of a large non randomized comparison ofbreast preservation and modified radical mastectomy. Cancer, 1997, 80：162-167.5. Vlastos G, Mirza NQ, Meric F, et al. Breast conservation therapy in early stage breast cancer patents with a positive family history [J].Ann Surg Oncol, 2002, 9(9)：912-919.

在直肠癌手术中经常会清扫253组淋巴结，那么结直肠淋巴结是具体怎样编排的呢？大肠淋巴结基本上是按照肠系膜上动脉、肠系膜下动脉、髂动脉系统来命名的，为了方便临床、科研工作，便于叙述和记忆，把大肠淋巴结编码用200以上3位数来表示。上下肠系膜淋巴结范围内，按淋巴流由肠旁向中枢走行分布，用个位数表示站，肠旁淋巴结为1，中间淋巴结为2，主淋巴结为3；十位数表示动脉主干淋巴结，回结肠动脉干为0，右结肠动脉干为1，中结肠动脉干为2，左结肠动脉干为3，乙状结肠动脉干为4，肠系膜下动脉干和直肠上动脉干为5.所以，回结肠动脉淋巴结从肠旁，经回结肠动脉干到根部主淋巴结编码分别为201、202、203；右结肠动脉区域淋巴结为211、212、213；中结肠动脉为221、222、223；左结肠动脉为231、232；乙状结肠动脉第1支为241-1、242-1；第2支为241-2、242-2，主淋巴结为253.

凌晨3点15刚结束一台急诊手术，与2个小时前患者大量便血 喷射性呕血相比，紧张气氛已经得到完全缓解，最近3天2台急诊手术，在手术后我陷入一阵深思，细思极恐，分析总结如下，希望能帮到更多人。 第一个，患者家属电话联系到我，带着CT 胃镜过来，病情已经确定，局部晚期胃癌，患者出血没有？我习惯的询问病情，家属说前几天呕血，现在市里某医院住院，已经输血，病情稳定，出血停止了，那您想怎么治疗？我再次确认家属意愿，家属很坚决说，要来这里手术，您考虑清楚了么？家属表示接受一切风险，好吧，明天办理出院后过来吧，等到第二天患者过来，我们发现情况不是那么简单，患者处于休克状态，紧急处理后急诊手术，很不幸的是肿瘤外侵广泛，只能达到姑息切除，一条生命暂时保住了。 下午2点20正准备去开院周会，接到医院一位主任电话，有一个年轻胃癌病人想来住院，好的，过来吧，5分钟后家属慌张上楼，患者出过血没有？我再次习惯性问了一次，家属说出过，在市里某医院输了8袋血，现在情况怎么样？家属说患者就在楼下，在某医院已经办理出院，好吧，这属于逼宫么？安排医生办理住院和处理，等开完会回来查看病人，休克前表现，一次血便后大汗淋漓，烦躁，几个家属按不住瘦弱的身体，快速建立中心静脉通路，补液 输血，麻醉科会诊，必要时插管，血压逐步回升，暂时稳定，输血观察，2个小时后突然便血约1500ml,呕血500ml,血压60／30mmHg,加快补液输血，急诊手术，在手术车上快速运转过程中还不断喷出血液和血凝块，转运路上 车上 手术室地面上的血迹足以告诉我们发生了什么，半小时候已经进入腹腔，胃像球一样饱胀，胃管减压不出液体，快速打开胃结肠韧带，结扎胃左动静脉，血压稳定了，打开胃腔，清理出血凝块1000ml,行胃癌D2根治术,将近2个小时终于松了一口气。 除了要对麻醉科医生护理人员，科室医生护理人员表达感谢之外，我更想提醒这样危重病情患者家属，不要贸然带病人乱跑，万一在半路出现休克，后果将不堪设想，会诊要按步骤来，选择最佳治疗方案，没有万能的医生，只有瞬息万变的病情，愿此类急诊越来越少！ 胃癌合并出血患者转诊注意事项：1.如果在住院，先不要着急办理出院，找到想要转目的医院的医生，做评估，最好能见病人，准备好充足资料，找到最好时机由专业医疗团队护送转院。2.非住院患者，就近原则就医，稳定生命体征后再参考第一条。 今天还有重要的会议，也许一杯咖啡会才能慰藉1天1夜的疲惫……

实体肿瘤WHO客观疗效评价标准：CR,complete remission,完全缓解：所有可见病灶完全消失，至少维持4w以上PR,partial remission部分缓解：所见肿瘤两个最大垂径的乘积之和减少50％以上，维持4w以上，无任何病灶进展，无任何新病灶出现MR,minor regression轻度缓解：肿瘤缩小≥25％，但小于50％，无新病灶出现SD,stabilization of disease病情稳定：肿瘤缩小或增大均<25％，无新病灶出现OS总生存期（overall survival）：指从随机化分组至患者死亡的时间间隔。PFS无进展生存期（progression-free survival）：从随机化到病人出现肿瘤进展或死亡的时间。TTP（Time-to-Progression，至肿瘤进展时间）：从随机化到病人出现肿瘤进展的时间。DCR疾病控制率(disease control rate)：ORR客观缓解率（Objective Response Rate）：肿瘤缩小达到一定量并且保持一定时间的病人的比例，包括CR+PR的病例。OR总缓解率 （overall response或者 overall remission）：就是病人只要治疗后达到CR和PR即可，至于是否存在高危因素导致病人复发间隔越来越短等情形不做分析。PD疾病进展（progression disease）：MTD最大耐受剂量(maximum tolerated dose)

胃癌的淋巴结分组 NO.1－贲门右淋巴结。 NO.2－贲门左淋巴结。 NO.3－胃小弯淋巴结。 NO.4sa－胃短血管淋巴结。 NO.4sb－胃网膜左血管淋巴结。 NO.4d－胃网膜右血管淋巴结。 NO.5－幽门上淋巴结。 NO.6－幽门下淋巴结。 NO.7－胃左动脉淋巴结。 NO.8a－肝总动脉前淋巴结。 NO.8p－肝总动脉后淋巴结。 NO.9－腹腔干淋巴结。 NO.10－脾门淋巴结。 NO.11p－脾动脉近端淋巴结。 NO.11d－脾动脉远端淋巴结。 NO.12a－肝十二指肠韧带内沿肝动脉淋巴结。 NO.12b－肝十二指肠韧带内沿胆管淋巴结。 NO.12p－肝十二指肠韧带内沿门静脉后淋巴结。 NO.13－胰头后淋巴结。 NO.14v－肠系膜上静脉淋巴结。 NO.14a－肠系膜上动脉淋巴结。 NO.15－结肠中血管淋巴结。 NO.16a1－主动脉裂孔淋巴结。 NO.16a2－腹腔干上缘至左肾静脉下缘之间腹主动周围脉淋巴结。 NO.16b1－左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘之间腹主动脉周围淋巴结。 NO.16b2－肠系膜下动脉上缘至腹主动脉分叉之间腹主动脉周围淋巴结。 NO.17－胰头前淋巴结。 NO.18－胰腺下缘淋巴结。 NO.19－膈下淋巴结。 NO.20－膈肌食管裂孔淋巴结。 NO.110－下胸部食管旁淋巴结。 NO.111－膈上淋巴结。 NO.112－中纵膈后淋巴结使病人获得治愈的根治术理应包括：1、原发病灶所在器官的部分或全切除，切端须保证阴性；2、彻底清扫可能被子肿瘤所胃及之区域性及有关远处淋巴结。简言之，切除范围应宽余地大于肿瘤所波及的范围。如众所周知，在包括胃癌在内的所有癌肿中，淋巴结的受累与否将直接影响治愈率。淋巴结阴性与阳性病例各自的五年生存率可相关数倍之多。然而，即使在早期胃癌中也12.4-30.0%病例发生区域性淋巴结转移，而在进展期胃癌中，总体患者的淋巴结转移率80%以上。因此，有效地处理受累淋巴结乃是提高胃癌手术疗效的关键之一。此外，在手术时，还应努力贯彻“无瘤”操作法和“整块切除”等肿瘤外科的基本原则。 为对上述诸要求的合理性有进一步认识，并能用以指导具体一手术操作，宜从与胃癌手术有关的解剖学和上腹部内脏的胚胎解剖学等方面加以说明。 一、胃的分区及与胃癌有关的淋巴结分组和分站 为便于以统一方式进行讲座拟先简要介绍日本胃癌研究会制订的胃分区法及与胃癌有关的淋巴结分组、分站法。 将胃大弯及胃小弯各分为三等分。连接其对应点后即得胃的三个分区，它们是：上部、中部及下部癌浸润只限于一区者，以C、M或A表示之。如累及两个或三个区时，则先写主要分区，再写被浸润到的分区，如如MC、AM、MCAD等。如上部癌延及食管，下部癌浸润到十二指肠，则分别以CE、AD表示。 与胃癌有关的淋巴结可分为18组，它们是：1、贲门右淋巴结；2、贲门左后淋巴结；3、小弯淋巴结；4、大弯淋巴结；5、幽门上淋巴结；6、幽门下淋巴结；7、胃左动脉干淋巴结；8、肝总动脉干淋巴结；9、腹腔动脉周围淋巴结；10、脾门淋巴结；11脾动脉干淋巴结；12、肝、十二指肠韧带内淋巴结；13、胰后淋巴结；14、肠系膜根部淋巴结；15、结肠中动脉周围淋巴结；16、腹主动脉周围淋巴结；17、胸下食管旁淋巴结；18、横膈膜淋巴结。 贲门部、胃底、胃体、胃窦、幽门 日本胃癌研究会：A区：胃幽门区（胃下部），M区：胃体区（胃中部），C区：胃底贲门区（胃上部） 将胃的大弯、小弯等分3份：贲门胃底U（uper）、胃体M（middel）、幽门L（lower） 二、与胃癌手术有关的上腹部内脏的胚胎解剖学 旋转前的上腹部脏器布局。旋转前，胃的背侧系膜固定于后膜壁，在背侧胃系膜孕育着胰体尾及脾。而胃的前方则由腹侧胃系膜加以固定，后者被肝脏分为镰状韧带及小网膜。同样地，脾脏将背侧胃系膜分为胃脾韧带和脾肾韧带。 手术时，如欲游离脾脏与胰体尾，可沿此虚线进行分离，使背侧胃系膜复原至胚胎期状态而不损伤任何主要血管及其他组织。 脏器旋转后，胰头与胰体尾部以肠系膜上血管为轴心进行合拢。至成年时，犹能观察到二者间不同发育来源的遗迹，如各有本身的外分泌导师管和动脉血供等。 由此可见按胚胎解剖学观点，肝、胃、胰及脾都是由前肠延伸而来，且包裹在同一系膜中。虽然在发育过程中经历旋转和重新排列而形成出生后的解剖状态，但它们的淋巴引流仍是不可分离地联系在一起。 因此，在作胃癌扩大根治术时，正确地于胰头与胰体交界处切断胰腺，并将脾脏和胰体尾与胃一并作整块切除不但符合胚胎解剖学概念，而且能保证第10、11两组淋巴结与整个手术标本一起作“整块”彻底清除。

腹腔镜直肠癌根治术我科近两年来已开展腹腔镜结直肠癌根治术100多例，经验日趋成熟。我们还开展了腹腔镜胃癌根治术及腹腔镜胆囊手术、肝脏胰腺的手术。此文仅以直肠癌为例阐述一些观点。（图为腹腔镜直肠癌miles术）腔镜直肠癌的适应症1直肠上中下各段肿瘤均可以进行，中上段行Dixon术、下段行Miles术。2中下段趄肠癌，切除肿瘤下缘2cm直肠后，肛管直肠环、肛提肌完整，无肿瘤浸润。禁忌证1中上段直肠癌已侵犯周围组织，盆壁有浸润或转移。2全身情况差、合并其他严重疾病无法耐受全身麻醉者。3曾有腹盆腔手术史，预计粘连较重者。术前准备女性患者应常规行阴道检查，了解肿瘤是否侵犯阴道后壁。患者如有泌尿道症状，应行膀胱镜或泌尿道造影检查，了解是否有肿瘤侵犯。麻醉气管插管全身麻醉体位与套管放置改良截石位，即右髋关节伸直、外展约45 膝关节伸直，右下肢高度低于腹部，左髋关节略屈30 、外展45 膝关节屈45 。右上肢内收，左上肢根据需要内收或外展。双腿分开位。直接将手术台尾端向两侧分开即可。适用于Dixon术。Miles术则需用改良截石位。手术开始后调整至头低足高30 。向右倾斜15 。术者立于患者右侧，扶镜手立于术者左侧，助手立于患者左侧。开放法在脐上缘放置10mm套管，充气后置入腹腔镜作为观察孔，右下腹（右锁骨中线与两髂前上棘连线交点）置一个12mm套管作为主操作孔，右锁骨中线平脐处置一个5mm套管作为辅助操作孔，左锁骨中线平脐处置一个5mm或10mm套管作为次辅助操作孔，后期扩大至4~5 cm作为取标本切口。手术步骤略分享到发表于：2013-05-06 16:00

以我国胃癌高发地区的分布来看，问题都出在饮食上而且很有“地方特色”，它们的共同点是长时间食用盐渍的食品，比如肉类腌制品、咸鱼、腌制蔬菜和海产品等。在其中又以山东省临朐县、辽宁省庄河县、福建省长乐县最为代表性，其次还有甘肃、青海、宁夏、吉林、江苏、上海等部分地区也属于胃癌高发地区，以上地区的居民应提高防胃癌意识，每年进行胃镜等相关检查。代表地区：辽宁省庄河县致癌饮食：咸猪肉咸猪肉是当地人经常吃的一种食物，每到冬天几乎家家户户都要腌一大缸咸猪肉，腌的时候先放一层肉再撒一层大粒盐，平时炖菜、炒菜都要放点儿咸猪肉，一吃就是一年。咸猪肉属高盐饮食，可直接损伤胃黏膜细胞，造成细胞突变；高盐还可以使胃酸减少，使患者出现消化不良，进而引起慢性胃病，如果治疗不及时可慢慢转为胃癌。另外，咸猪肉中还有很多亚硝酸盐，它在胃内经过细菌作用后，可以生成一种致癌性非常强的物质，容易导致细胞癌变，诱发胃癌。代表地区：福建省长乐县致癌饮食：虾油、腌鱼干、鱼露福建可以说是沿海城市胃癌高发的代表，多数胃癌患者追问其饮食都有吃虾油、腌制鱼干等习惯，不少老福州人一日三餐都用虾油炒菜。然而，这些食物中的亚硝酸盐如果长时间聚集在体内会有致癌的作用。鱼露则是一种小咸鱼，味道非常咸，长时间食用会直接破坏胃黏膜，损伤其保护作用，增加患胃癌的风险。代表地区：山东省临朐县致癌饮食：酸煎饼、咸菜当地很流行的食物酸煎饼的制作方法类似于煎饼果子，但它还掺杂了玉米、地瓜等，而且经过发酵，口感是酸酸的，过去当地居民经常把它当成主食。经调查发现，经常食用酸煎饼患胃癌的危险性比不食用或偶尔食用者要高。而且，当地的村民们还喜欢吃腌制的咸菜，咸菜含有大量的亚硝酸盐，亚硝酸盐与食用的蛋白类食物结合会形成亚硝胺，进而诱发胃部疾病，引起胃部癌变。生吃大蒜+新鲜蔬菜防胃癌多吃大蒜可能对胃癌有防护作用。经调查发现，我国胃癌低发区域山东苍山县的居民经常吃大蒜，年人均大蒜摄入量是胃癌高发地区山东临朐县的6倍。大蒜防胃癌是因为大蒜中的主要有效成分是大蒜素，它可降低体内致癌物形成，但是大蒜必须生吃才有预防的作用，熟吃或是腌制食用效果都不好。此外，还要多吃一些新鲜的蔬菜，以补充胡萝卜素、维生素C、维生素E等，以上营养元素对预防胃癌也能起到一定作用，同时注意不要吃咸猪肉、腌酸菜、烤肉等食品。每年做1次胃镜检查查胃癌胃癌早期没有典型的症状，这就是胃癌难以早期发现的重要原因。一旦出现上腹部不适、食后饱胀感或是食欲不振、消瘦、乏力，以及经常呕吐隔夜宿食或是大便呈黑色柏油样等症状时，应及早就医。胃癌的高危人群，如慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉及恶性贫血、胃大部分切除等人群更要定期去医院消化科进行胃镜或是胃癌标志物、胃癌潜血珠等相关检查。需要提示的是生活无规律、工作紧张繁忙，且长期吃腌制食品的人应每年做1次胃镜检查。规范化治疗是关键治胃癌目前在胃癌的综合治疗方案中，手术占据主导地位，早期胃癌手术5年后的生存率可达95%。遗憾的是我国早期胃癌的诊断率非常低，因此一旦确诊为胃癌，一定要到有治疗经验的专科医院或大型医疗中心就诊，中国抗癌协会胃癌专业委员会今年来致力于推广胃癌的标准化手术，这是目前提高我国胃癌治疗水平的关键所在。对于进展期的胃癌患者，以手术为主的综合治疗可以进一步提高胃癌的治疗效果，目前已证实手术前和手术后辅助化疗可有效延长患者的生存期。另外，最新的一项研究发现大约有22%的HER2(人类表皮生长因子受体2)阳性的胃癌患者，采取靶向药物治疗可进一步延长患者的生存期。HER2检测在许多医院都已经普及，最常见的免疫组化法(IHC)在二级以上医院就能进行，只要80～100元/次且已进入医保目录。