河南省骨科医院(河南省洛阳正...科普号

肘尺管综合症，主要表现为，爪形手畸形，小指及环指尺侧半麻木，不能分指并指，夹纸试验阳性等，肘尺管处tinel征阳性。治疗：如果是早期的轻度的尺神经受压，可以采取非手术治疗，包括肘关节制动，口服非甾体阵痛消炎药、局部封闭等。保守治疗无效，症状进行性加重、存在肌萎缩者，可以进行手术治疗。作肘管切开减压，尺神经外膜松解，同时作尺神经前移。典型病例：患者，男性，右侧肘尺管综合症。术前外形术后3月患手恢复情况

骨缺损由创伤、骨髓炎、骨肿瘤切除和先天性骨缺损等引起，治疗过程漫长，疗效不确定，给患者生理和精神上都造成了巨大的痛苦。对于有足够软组织覆盖的小范围骨缺损，可以用传统的松质骨或骨替代物进行植骨。然而，如果骨缺损为超过4～5CM的大段骨缺损，无论是否伴有软组织缺损，治疗难度明显增加。目前，带血管的骨移植和Ilizarov技术已经成为治疗大段骨缺损的金标准。近年来，针对骨缺损治疗也出现一些新的技术，如髓内钉骨延长技术、生物膜技术、骨形态发生蛋白(BMPs)，以及组织工程技术等。目前认为Ilizarov技术对于传统骨科技术难以处理的肢体畸形、复杂骨折、骨髓炎、骨肿瘤节段性截肢后的骨缺损，均可获得满意疗效。在具备显微外科技术的前提下，带血管的移植腓骨特别适合于局部有良好血供的血管床、丰富的软组织覆盖以及能严格控制感染的骨缺损。在Ilizarov技术及显微外科技术有困难的情况下，Masquelet技术特别适合于大范围骨缺损、骨缺损伴严重感染、骨髓炎及骨肿瘤术后骨缺损。动力骨牵张髓内钉(ISKD)系统尤其适用于存在严重短缩肢体的延长，有望降低传统Ilizarov技术外固定支架方法的不足。笔者对现阶段长骨大段骨缺损各主要治疗方法优缺点和并发症进行综述，同时简要探讨长骨骨缺损的术前评估及诊疗策略，以帮助选择合适的治疗方法。Hizarov技术Ilizarov技术遵循组织再生的张力一应力法则，通过外固定器对损伤或骨缺损的肢体提供支持，完成矫形、撑开或压缩。截断骨缺损远端或近端骨，利用外固定装置将具有活性的骨段按照适当的速度与频率向骨缺损残端滑移、靠拢，在外固定支架固定下最终使骨缺损得到修复。这一技术用于骨缺损的治疗显示出不可替代的优势，挽救了许多濒临截肢的肢体。目前认为，凡是传统骨科技术难以处理的肢体畸形、复杂骨折、骨髓炎、骨肿瘤节段性截肢后的肢体形态与功能重建，均有可能采用Ilizarov技术获得满意疗效。Ilizarov技术治疗长骨骨缺损有以下优点：(1)不需要植骨或仅需要在骨断端植入少量的松质骨；(2)同期牵张软组织再生，不需或很少需要采用皮瓣移植修复皮肤软组织缺损；(3)对各种复杂的肢体畸形，可通过外固定支架同期矫正。使用Ilizarov技术应注意以下几点：(1)根据缺损部位以及软组织缺损情况，组装不同的外固定支架，并保证固定牢固。(2)在延长过程中，定期复查，发现问题如钉道松动等应及时处理。通过调整牵引针的方向或两侧的延长速度，纠正成角，恢复力线。(3)骨缺损处骨端清创时，既要彻底清除瘢痕组织，利于牵移骨段的移动，又要尽量少破坏两端正常骨周围的软组织，利于骨端接触后愈合Ⅲo。(4)在延长过程中鼓励患者积极功能锻炼，防止邻近关节畸形出现。虽然Ilizarov技术在治疗大段骨缺损时取得了很好的疗效，但也存在一些缺点和并发症：(1)Ilizarov外固定支架器械相对复杂、疗程长。(2)术后需长期监测和调整，工作量较大，依从性不好的患者不能坚持。(3)延长过程中易出现外固定松动或钉道感染，需长期针道护理等对症治疗。(4)延长速度过快引起的神经血管损伤、疼痛等，以及膝关节伸直受限、马蹄内翻足等。(5)延长过快或外固定支架稳定性不足可导致骨痂形成不良、骨愈合困难。带血管的骨移植自体骨移植是目前临床应用最广泛的骨缺损修复方法，多个部位的自体骨可以用来作为移植骨，如髂骨、肋骨、胫骨以及腓骨等，在复杂的长骨大段骨缺损治疗中，腓骨通常被认为是最合适的移植骨。腓骨为密质骨，形态笔直，质地坚硬，支撑力强，有充裕的长度可供采用，腓骨在负重中作用小，切取后对供区影响较小。腓骨具有固定的血液供应，血管口径粗，便于手术吻合。自1975年Taylor等首先采用带血管的骨移植修复较大范围骨缺损(>6cm)以来，这一方法被广泛用于治疗四肢长管状骨大段骨缺损，特别是骨缺损处有良好血供的血管床、丰富的软组织覆盖感染可控的情况。带血管的腓骨移植，由于优良的血运、抗感染能力强，不需要经过普通移植骨爬行替代的过程，愈合迅速，皮质骨吸收少，疲劳骨折少，更早进行功能锻炼及负重。当骨缺损合并皮肤缺损时，可携带以腓动静脉为相同血管蒂的小腿外侧皮瓣，同时修复较大面积的皮肤软组织缺损。但带血管的自体腓骨移植技术仍存在一些不足：(1)对术者显微外科技术及患者术后管理要求高，学习曲线较长，开展需要一定的条件及经验；(2)腓骨比较细，能提供的骨量有限，作为移植骨修复股骨缺损时，骨的宽度及强度均不足协；(3)尽管大部分患者都能达到骨愈合标准，但是移植骨的骨折率，特别在负重骨较高。Masquelet技术近年来，越来越多的人开始关注并使用Masquelet技术治疗长骨大段骨缺损，由于其技术简单，特别适合于大范围骨缺损、骨缺损伴严重感染、骨髓炎及骨肿瘤术后骨缺损患者。Masquelet技术是指在骨缺损处诱导形成自体膜结构后，移植自体松质骨来治疗大段骨缺损的技术。该技术由两个相对独立的阶段组成：第一阶段先彻底清除骨髓炎、肿瘤或缺损间的瘢痕组织等，必要时行肌皮瓣转移覆盖修复软组织，然后于骨缺损区以聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥填充塑形并连接骨断端，并用外固定支架或其他固定；第二阶段是在第一次术后6～8周、软组织愈合良好且没有感染的情况下，去除骨水泥填充物并保留自体诱导形成的膜结构，然后在膜内填充碎颗粒状自体松质骨。应用该技术时注意事项包括：(1)在第一阶段，骨缺损区填充骨水泥要包裹两断端，避免留下间隙，否则易造成骨折愈合困难；第二阶段，取出骨水泥时要线性切开生物膜，并沿骨水泥问隔表面环形剥离，不要在它与软组织之间的界面进行剥离，小心保护其血供，更不能切除。在缺损部位充填自体松质骨前，要贯通髓腔，以利于愈合。(2)在治疗创伤性骨缺损时彻底的清创和冲洗是关键，清创时送细菌培养，了解细菌类型，以备选择敏感的抗生素。(3)对于感染性骨缺损，彻底清创并去除感染死骨是手术成功的关键。另外，在骨水泥中加入抗生素能在局部持续释放出高于最小抑菌浓度数倍的药物，既杀灭局部的残存的细菌，又避免和减少长期全身大量应用抗生素毒副作用及费用。目前临床上最常混合骨水泥的抗生素是庆大霉素、妥布霉素和万古霉素等。混合过多抗生素将直接影响骨水泥的机械强度，有文献推荐，每40g骨水泥中根据药敏结果加入2g上述抗生素。(4)目前用于Masquelet技术最佳的植骨材料仍是自体松质骨，而对于大段骨缺损的重建，自体骨量往往不足，则需要异体骨或人工骨补充，与自体骨的比例最好不超过1：3。与其他治疗技术比较，Masquelet技术具有操作简单、不需要特殊的器械、对供骨强度和形状等要求低、疗效可靠、并发症少、患者易接受等优点。但其仍存在一些缺点，如自体骨来源有限、供区损伤、松质骨皮质化时间较长、应力性骨折、骨水泥取出困难且取出时有可能破坏诱导膜导致愈合困难、不能延长肢体及矫正短缩畸形等。髓内钉技术ISKD是一种新型的髓内钉系统，可用于治疗骨缺损。它包括一个可以滑动和旋转的固态钉棒，尤其适用于存在严重短缩肢体的延长。Karakoyun等采用ISKD行下肢延长术12例，结果均实现预期的延长，平均4．41CM(2～7CM)，其中延长控制较困难4例，骨形成不良1例，需要自体骨移植、钉被锁定1例，在麻醉下闭合解锁成功。均无关节僵硬、挛缩和感染，患者有很好的耐受性，可以较早恢复日常活动。Wang和Edwards报告ISKD治疗下肢不等长患者16例，其中创伤后肢体短缩15例，先天性发育不全1例，均达到预期的肢体长度，平均延长35mm(21～751／11／1)，未见感染、畸形愈合或关节挛缩。ISKD有望降低传统外固定支架方法的不足，其钉道及深部感染率低，肌肉挛缩发生率低，再骨折发生率较低，患者自觉更加舒适、耐受性良好，能早期开始功能锻炼。当置入胫骨或者股骨时，其可以分散肌肉收缩时对髓内钉的压力，克服单独使用外固定时强度不足，促进骨的再生、减少并发症拉。ISKD最主要的缺点是ISKD钉延长速率较难控制。对于ISKD失败，须在全身麻醉状态下调整，增加了麻醉的风险。此外，ISKD的花费较高，患者难以承受。BMPs自从Urist等第一次发现BMPs后，其在长骨大段骨缺损中的作用越来越受到关注，特别是对骨缺损的愈合以及重建的作用，一直是研究的热点。BMPs是目前所知的唯一可诱导异位骨形成的蛋白家族，其中BMP一2和BMP一7具有良好的成骨活性，已成功地用于临床脊柱融合及治疗骨不连接。虽然BMPs应用前景值得期待，但BMPs一般都需要大剂量使用才能产生有效的成骨诱导作用，这不仅导致价格昂贵，还可能引起椎管异位成骨、疼痛等并发症。通过怎样的载体将最低有效量的BMPs导入骨缺损部位发挥效应等问题仍需进一步研究。组织工程技术组织工程骨移植为解决骨缺损问题提供了新的思路，成为近年来的研究热点。种子细胞、支架及生长因子是组织工程骨的三大要素。理想的种子细胞应具有成骨潜能，目前认为骨髓基质细胞、骨膜细胞、成骨细胞以及问充质干细胞(MSCs)具有良好的修复骨缺损能力，其中MSCs因其强大的增殖能力、多向分化能力以及低免疫源性而被认为是最为理想的种子细胞。支架材料作为细胞、生物因子的载体，要求具有良好的生物相容性、骨传导性、可降解性、三维立体多孔结构以及一定的机械强度。目前主要有三维立体多孔聚合物、纳米纤维聚合物、热敏溶一凝胶过渡凝胶、多孑L微球等。一种理想的组织工程骨应该能够提供足够的强度，并能够将BMPs或其他生长因子传递至骨缺损部位以促进组织生长，同时不引起重度炎性反应。虽然组织工程骨修复骨缺损的实验研究取得了大量的成果。但大部分仅限于小尺寸组织工程骨，而对于大尺寸组织工程骨，种子细胞(尤其是靠近中心的细胞)常因为不能获得足够的营养及氧气、不能及时排出代谢产物而死亡，进而严重影响组织工程骨对骨缺损的修复效果，甚至导致失败。虽然血管化及将转基因的靶细胞作为组织工程骨的种子细胞作为一种能有效建立组织工程骨的新方法，受到学者的广泛关注，但将这些技术成熟地应用于临床，还有很多问题有待解决。小结与展望在全身及局部情况良好、局部足够稳定的情况下，大部分骨缺损都可以愈合。然而，大段的骨缺损，尤其是当患者的全身及局部条件不良的时候，愈合困难，应该更加谨慎地对待。大段骨缺损的治疗是一个综合过程，需要考虑到很多因素，包括骨缺损所在骨的解剖及功能特点、在骨内的位置、患者的心理／生理状况、对治疗的期望值、骨缺损的病因及特点，以及周围的软组织及血供受累情况。只有综合考虑了以上的因素，才能做出正确的评估与处理。只有全面正确认识大段骨缺损现有的治疗方法及最新治疗理念的优缺点，临床医师才能做出正确的治疗选择。Ilizarov骨搬运技术对于复杂的大段骨缺损十分有用，带血管的腓骨移植在显微外科临床治疗中也效果良好。近年来出现的新技术及治疗方法为骨缺损治疗提供新的希望，上述新技术与治疗理念的有效性与实用性需要在未来的实践中去验证和完善。来源：中华创伤杂志2015年第31卷第4期

手术是治疗骨折的重要手段，但术后感染发生率也居高不下。据统计，骨折内固定术后感染的发生率为0.4%～16.1%；其中，闭合性骨折内固定术后感染的发生率为0.5%～2%，而开放性骨折则为1%～55%，损伤越重，发生感染的概率越高。术后感染治疗复杂棘手，复发率高，是骨科医生面临的严峻的挑战之一。抗生素作为治疗感染的重要措施，早期合理地应用抗生素能显著降低感染复发率。根据术后出现感染的时间可分为：早期感染、延迟感染、慢性感染早期感染:急性期，术后2～3周内出现感染，多由伤口污染或手术切口感染所致，致病菌多为毒力较强的微生物，如金黄色葡萄球菌，革兰阴性杆菌等；延迟感染:亚急性期，术后2～10周期间发生感染，由创伤或内固定所致，此期多数细菌开始形成稳定的生物膜；慢性感染:慢性期，术后10周以后出现感染，致病菌多为低毒力微生物，如凝固酶阴性葡萄球菌等，偶尔通过血源性播散造成，感染的主要形式为慢性骨髓炎。慢性骨髓炎该分型包括解剖分型和宿主分型两方面。解剖分型根据感染波及的范围分为四型，Ⅰ型髓内型，Ⅱ型浅表型，Ⅲ型局限型，Ⅳ型弥散型。宿主分型基于宿主的免疫状态，分为三型，A型为健康患者(除骨髓炎本身病变外)，B型为合并有影响创伤愈合疾病的患者，包括局部病灶以及系统性疾病，C型为有免疫缺陷或类似健康问题的患者。治疗时间与治疗方式传统观点认为，骨折内固定术后感染合并骨髓炎时，临床指南推荐的抗生素治疗策略为6周的静脉注射。但近期的研究结果表明，只要致病菌对所用抗生素敏感，口服和静脉注射的疗效相似，且口服的副作用小，花费低。此外，并没有充足的证据表明:抗生素的治疗时间超过4～6周会更有益于患者。近期一项多中心、前瞻性随机对照研究结果也同样表明:对于糖尿病足所致骨髓炎，6周的抗生素治疗已经足够，无须延长抗生素使用时间。抗生素如何选择抗生素在骨组织中的穿透性及覆盖范围是有效治疗骨感染的关键因素，也是选择抗生素的重要参考因素之一，此外，选择对致病菌敏感的抗生素也至关重要。感染急性期时，主要的致病菌为金黄色葡萄球菌和β－溶血性链球菌，单独使用β－内酰胺类抗生素或联合氨基糖苷类抗生素在多数患者中都会取得满意疗效；当怀疑MＲSA感染时，应首选糖肽类抗生素或达托霉素，亦可联合利福平提高疗效。亚急性期及慢性期内固定术后感染的一个重要特点就是出现了细菌生物膜，细菌生物膜的致病机制主要有两点:(1)对抗机体免疫，从而造成慢性感染；(2)由于其特殊结构，使得抗生素最低抑菌浓度显著升高，是浮游细菌的10～1000倍。诸多细菌和真菌能形成生物膜，最常见的包括金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、A型链球菌、铜绿假单胞菌及酵母菌等。目前，有两类抗生素能有效清除细菌生物膜，利福平及利福霉素能有效清除葡萄球菌形成的生物膜，而氟喹诺酮类抗生素能有效清除革兰阴性杆菌形成的生物膜。达托霉素作为近些年研究热点，已经引起广泛关注，诸多研究报道了其在治疗骨感染方面的疗效。Seaton等开展的一项多中心、220例患者回顾性研究结果表明，达托霉素是治疗骨髓炎的有效抗生素并且患者耐受性良好，配合外科干预效果可能更好。Liang等通过一项病例对照研究发现，在治疗MＲSA所致的骨关节感染方面，达托霉素和万古霉素的临床疗效和药物耐受性相当，因此，其推荐可以使用达托霉素替代万古霉素治疗MＲSA所致的骨感染，尤其是当患者不能良好地耐受万古霉素治疗时。Byren等一项临床随机对照研究结果发现，在治疗葡萄球菌所致的关节假体感染方面，6mg/kg或8mg/kg达托霉素连续应用6周，其疗效与传统抗生素如万古霉素、替考拉宁及半合成青霉素的疗效相似，且应用安全。除了全身应用外，达托霉素亦可负载于抗生素载体进行局部抗感染治疗。Rosslenbroich等将达托霉素与传统使用的聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥结合，试图局部应用达托霉素治疗内固定术后感染及复杂骨髓炎，结果表明:达托霉素与PMMA混合后仍然具有抗菌特性且PMMA载体结构特点没有受到破坏，因此，指出达托霉素可用于联合抗生素载体放置于局部治疗骨感染。尽管如此，目前关于达托霉素的临床报道仍然偏少，因此，其治疗骨感染的临床疗效有待进一步深入研究。局部抗生素载体研究进展抗生素的局部应用主要用于慢性骨髓炎的治疗。慢性骨髓炎常出现局部骨质缺血硬化，软组织瘢痕化，因而病灶部位血供较差，全身应用抗生素有时很难达到有效杀菌浓度，且常合并骨不连，手术清创去除死骨后常会出现骨缺损。因此，局部应用合适的含抗生素载体，不仅能填补缺损，闭合死腔，阻止瘢痕长入，而且局部高浓度的抗生素在一定程度上杀灭或抑制细菌。PMMA骨水泥是目前最常使用的抗生素载体，但其生物相溶性差，释放率低，在体内不能自行降解，须二次手术取出；PMMA的缺点使得研发一种高效可降解的抗生素负载系统成为必要，而硫酸钙(calciumsulfate)恰能满足这一要求，硫酸钙作为局部抗生素载体，有良好的生物相溶性，可完全降解，具有骨传导及药物缓释功能，且与溶液混合时不会产生过高热量，可有效避免高温所致的抗生素活性降低甚至丧失。近年来，诸多研究就硫酸钙作为抗生素载体的相关特性和PMMA展开了比较。McConoughey等体外试验研究发现，载抗生素硫酸钙的局部抗菌能力与PMMA相似甚至更优于PMMA；在一项比较PMMA和硫酸钙作为局部抗生素载体治疗慢性骨髓炎和感染性骨不连疗效的临床随机对照试验中，McKee等发现硫酸钙在清除感染方面的疗效与PMMA相似，但因其可降解，所需的手术次数少于PMMA。此外，Beenken等一项动物实验研究发现:壳聚糖包裹载抗生素硫酸钙能提高缓释药物缓释功能，治疗骨髓炎疗效良好。当然，硫酸钙也存在缺点，Guler等研究指出，硫酸钙的强度低于PMMA。临床实践方面，近年来，包括河南省骨科医院在内的国内多家医院将硫酸钙作为抗生素载体，负载庆大霉素、万古霉素或敏感抗菌素，结合骨搬移技术治疗四肢慢性骨髓炎及感染性骨不连，疗效显著。此外，诸多研究也报道了其他类型抗生素载体在治疗骨髓炎中的疗效，Cui等研发了一种新型可注射的硼酸盐负载万古霉素具生物活性的玻璃骨水泥，体外试验结果表明该载体使得骨髓炎的治愈率达87%。类似地，Ding等体外试验证实，硼酸盐骨水泥负载万古霉素与硫酸钙负载万古霉素在治疗MＲSA所致的骨髓炎方面优于单纯的静脉注射，且硼酸盐骨水泥有较好的生物相溶性以及促进骨再生的性能。Bhattacharya等动物实验和临床试验表明，使用多孔羟基磷灰石支架负载头孢曲松舒巴坦钠能有效治疗骨髓炎，降低复发率，并能促进骨再生。Kaya等动物实验表明，负载替加环素的含钙羟基磷灰石能有效治疗MＲSA所致的骨髓炎。尽管上述研究证实了多种抗生素载体系统在治疗慢性骨髓炎方面的有效性，但多数结果源于动物实验，临床试验报道结果有限。关于未来发展趋势，Kluin等认为治疗骨髓炎的一种理想的抗生素载体应该是具有良好的生物相溶性，可控的降解动力学，能在更高条件下(时间长，局部浓度高)装载和释放任一抗生素，以0级释放动力学为佳；尽管PMMA在治疗慢性骨髓炎中是最常使用的载体，但不是最佳载体，因其不可降解且释放性能欠佳；可降解的胶原蛋白和钙基质载体在置入后的24h内能释放大量抗生素，因此延长抗生素释放的时间得不到保证，此外，胶原蛋白和硫酸钙能吸收大量水分，促使血肿形成，进而增加了二次感染的风险；在聚乳酸和聚乙醇酸载体类型中，PLGA显示出了最佳的释放特征，但是所有载体均能产生酸性降解产物而导致骨吸收。因此，基于上述推荐的0级释放动力学和避免酸性降解产物产生的理论，三亚甲基碳酸酯有望取代现在批准使用的乳酸和聚乙醇酸而成为未来抗生素载体的研发方向。内固定术后感染治疗的其他相关问题虽然抗生素是治疗骨折内固定术后感染必不可少的一种方式，但需要指出，全身及局部抗生素的应用必须建立在对感染病灶进行彻底清创基础之上，否则，抗生素的疗效很难发挥。此外，对内固定去留进行合理的处理也决定了患者的疗效，不同感染时期，内固定的处置策略也不尽相同。对于急性期感染，虽然目前尚无循证医学证据建议是保留还是去除，但多数学者建议在内固定稳定的前提下尽可能予以保留，但是出现以下情况时，建议尽早去除:(1)吸毒或烟瘾大的患者；(2)开放性骨折；(3)髓内固定。因此，急性期时，如患者内固定稳定，建议加强抗感染治疗，反复复查感染指标，如局部及全身感染得到有效控制，可暂时保留内固定，否则，尽早去除。亚急性期及慢性期感染时，如骨折已愈合，应及时去除内固定，保留内固定的情况仅限于内固定稳定，感染得到有效控制且局部软组织条件良好时。

月骨缺血性坏死，又称Kienbock病。病因尚不明确，但总的认为月骨的缺血性改变与循环系统、创伤因素等有关。对于优势手出现疼痛和僵硬的年轻患者要高度怀疑月骨坏死。于月骨背侧可触及压痛，患手握力明显下降。患者常诉桡月关节处隐隐的钝痛，有些患者有背伸损伤的病史，活动后疼痛加重，休息后减轻。X线片上，月骨骨密度增高是坏死的早期表现，MRI诊断更为敏感。典型的影像学表现：月骨硬化、月骨密度进行性丧失、月骨在前后方向上碎裂、进行性腕骨高度丧失并向近端移位，最终导致与舟骨旋转及腕骨塌陷相关的退行性改变。根据坏死的演变过程，Lichtmann将月骨缺血性坏死分成四期。Ⅰ期：腕关节可有疼痛、乏力、运动受限、背侧压痛和肿胀等症状和体征，x线表现正常。Ⅱ期：x线片显示月骨密度增高，有碎裂，但体积、形状以及与相邻骨骼的解剖关系无明显的变更。后期，月骨桡侧半的高度会有所降低。关节背侧肿胀程度也会有所增加。 Ⅲ期：在Ⅱ期的基础上，月骨出现塌陷，侧位平片可见月骨前后径加大，头骨向近侧移位。 Ⅲa：舟骨与周围腕骨的对应关系正常； Ⅲb：舟月骨间关节间隙变宽，舟骨掌曲度加大，三角骨尺侧偏移。腕关节较Ⅱ期僵硬。 Ⅳ期：除了月骨塌陷、碎裂和头状骨近侧移位之外，月骨周围关节出现骨性关节炎表现——关节面粗糙不平、关节间隙变窄、骨赘形成、骨骼硬化和囊变。月骨塌陷一旦发生，如不予以治疗，便进行性发展，直至腕关节正常结构完全破坏为止。治疗保守治疗（适用于一期）：腕关节制动固定的同时，配合理疗、中药熏洗、内服等，并且腕部的制动固定时间要足够长。手术治疗：主要治疗方法有：尺骨延长或桡骨短缩术（适用于尺骨负变异的患者，但可能引起尺骨撞击征）；月骨血运重建术：背侧腕骨动静脉束植入术、带旋前方肌肌蒂的桡骨骨瓣植骨法（即以旋前方肌远侧部分肌肉及肌筋膜为蒂，携带部分桡骨皮质块植入月骨内）、带蒂掌骨基底骨瓣植骨法，（即以腕背动脉——第2或第3掌背动脉为蒂，携带第2或第3掌骨基底骨片嵌入月骨重建血运）；带蒂豌豆骨移位修复治疗月骨坏死；肌腱腱球填塞术（即将坏死月骨摘除后掌长肌腱缝合成球状置于月骨间隙）；人工月骨植入术；局限性腕骨间融合术；头状骨移位替代术（即摘除坏死月骨，将带有血管束的月骨向近端移位重建桡月关节）；近排腕骨摘除术；腕关节融合术等。尺骨延长或桡骨短缩术、月骨血运重建术，适用于月骨坏死的第一、二期；豌豆骨移位、腱球填塞、人工月骨置换术，局限性腕关节融合术、头状骨移位替代术、近排腕骨摘除术等适用于月骨坏死的第三期；腕关节融合术适用于月骨坏死第四期。四期月骨无菌性坏死，常伴有腕关节滑膜炎，桡月关节炎，腕关节排列紊乱，及腕关节不稳定，最终导致患手握力明显下降，活动时腕关节剧痛，严重者可导致腕关节功能完全丧失。治疗方法选择以手术为主。近排腕骨切除，虽在一定程度上可缓解腕痛，改善腕关节功能，但患手握力明显下降，同时可伴有腕关节不稳。桡腕关节融合，可消除腕关节疼痛，保持手的握力，但腕掌屈、背伸功能完全丧失。月骨置换术临床报导较多，在塌陷碎裂月骨摘除后替代物包括金属球、硅橡胶及钛合金等制成的人工假体、掌长肌腱球、豌豆骨、头状骨移位替代。月骨摘除后人工假体填充，后期常致假体碎裂、脱位，其远期疗效较差；掌长肌腱球植入，由于植入腱球疤痕化及不能阻止腕骨进一步塌陷，远期疗效也差；豌豆骨体积明显比月骨小，关节面与月骨周围关节面不适配，可继发腕骨排列紊乱，导致腕痛，腕关节功能障碍。国内学者通过研究发现，头状骨几何形状、外径，关节面弧长、弧高与月骨极其相似，头状骨移位代替月骨可重建桡腕关节，保持腕高指数；骨间掌侧动脉背侧支及伴行静脉足以保证移位头状骨有充足动脉供血及可靠静脉回流，能有效防止术后头状骨再发生缺血性坏死。经大量临床研究与实践，认为：头状移位替代塌陷坏死月骨，是目前治疗三、四期月骨无菌性坏死疗效较肯定、恢复较快的方法。

手的抓捏功能依赖于手指长度和活动度，一旦手指长度丧失，尤其是多指缺如，必将严重影响手的外形和功能。如何利用现有医疗条件较好的解决残缺问题是手外科一大挑战，多年来，手外科工作者进行了大量研究，但主要是通过显微外科技术，利用足趾移植等方法进行。足趾移植适用于手指缺损较多者，同时有对医生条件要求高，操作难度大，创伤大等缺点。河南省骨科医院手外科医务工作者，通过多年来的研究，通过对伊利扎诺夫外固定架技术的改进，成功完成了数例残指延长术，取得了满意的疗效。 该手术优点是：1.创伤小，无需牺牲足趾；2.操作简单；3.术后外形美观，减轻患者的心理负担；3.住院时间短，相对来说费用低。

外伤后造成指间关节缺损、功能障碍比较常见。不论是腱性组织损伤后粘连、瘢痕挛缩、增生，还是关节软骨破坏引起的增生退变或骨性融合，均可导致指间关节活动障碍、疼痛、畸形，甚至僵硬、失去功能。临床多采用被动、主动功能锻炼、肌腱瘢痕松解手术，同时辅以物理康复治疗，但效果甚微，且出现创伤性关节炎，患者感到疼痛难忍，影响日常工作和生活。而行关节融合、关节成形术，均以丧失关节功能为代价。国内显微外科工作者对如何改进患手功能进行了大量研究，采用足趾近节趾关节移植修复手指关节缺损，可一次手术完成骨、关节、肌腱、皮肤等复合组织 的缺损修复，最大限度地恢复伤指关节功能，但手术 操作要求较高。此外，供区要牺牲第二足趾，创伤大、患者不易接受。 人工关节置换术对手部指间关节损伤的患者是一种较好的治疗方法。其手术操作较简单，关节活动的改善度较其他方法明显，对缓解手部关节疼痛、纠 正畸形、改善手部功能起了较大的作用，可避免上述方法之不足。从理论上来讲，各种原因造成的手部关节僵直均可行关节置换。在小关节置换中应始终遵循的原则：恢复运动功能，充分的稳定性。容易操作，假体的机械性能接近于正常关节的运动要求，大小合适，牢固的固定。此外，还应包括假体材料的生物相容性、耐磨损和抗张力特性，以及可靠的软组织重建。创伤性指间关节缺损畸形的修复对手指的软组织要求较高，肌腱、软组织重建非常重要。 河南省骨科医院河南省洛阳正骨医院手外显微外科，目前已进行了数例手部人工关节置换，疗效满意，经随访手指功能良好。髋膝人工关节开展时间长，在其早期阶段，也不被患者接受。但因人工关节置换有良好的疗效，逐渐得到了普及，其应用也早已深入人心。手指人工关节应用时间较短，假体松动、断裂、骨端吸收、 材料老化等并发症目前尚未见到，仍存在许多未知方面需进一步观察研究。但可以肯定的是，其并发症远远不及髋膝人工关节严重，广大患者可放心手术。

随着现代工业及交通的发展，四肢血管损伤，特别是腘动脉损伤，截肢率高，其常常被误诊、漏诊而造成严重残疾。能否及时发现腘动脉损伤，并正确治疗，不仅关系到患者的生命安全，还关系到能否保肢及术后患肢功能恢复情况。自1998年7月～2005年2月，作者收治了腘动脉损伤患者39例，部分病例是在外院就诊时漏诊，有些甚至造成肢体坏死而被迫截肢。除已坏死被迫截肢者外，对余35例患者采用显微外科技术进行治疗，取得了满意的疗效，现报告如下：资料与方法 一般临床资料：39例患者中男33例，女6例；年龄最大55岁，最小10岁；闭合损伤10例，开放性损伤29例；单纯腘动脉损伤6例，其中矿渣砸伤1例，石头挤伤2例，玻璃刺伤1例，刀刺伤1例，马踢伤1例；胫骨平台骨折合并腘动脉损伤16例；胫骨上段骨折合并腘动脉损伤8例；胫腓骨中下段骨折合并腘动脉损伤1例；股骨髁上骨折合并腘动脉损伤7例；浮膝损伤合并腘动脉损伤1例。伤后到我院就诊时间最短1小时，最长144小时；其中伤后直接到我院就诊28例，时间最短1小时，最长10小时；在外院做过手术后转入11例，时间最短8小时，最长144小时。诊断与治疗：本组病例中有36例均伴有不同程度的失血性休克，11例为伤后3小时入院；入院时有21例足背动脉及胫后动脉搏动均无，感觉及运动完全丧失；3例足背动脉及胫后动脉搏动及足趾血循、感觉、运动完全正常，15例足背动脉及胫后动脉搏动较健侧稍弱，足趾尚能活动，其中13例开放性损伤经术中探查证实为腘动脉损伤，5例闭合性损伤经观察1-6小时后，动脉搏动逐渐减弱，足趾感觉迟钝加重，经及时手术探查，证实为腘动脉挫伤继发栓塞。治疗方法：热缺血时间少于6小时，先将骨折复位固定，再修复腘动静脉。热缺血时间大于6小时，先修复腘动静脉，通血30分钟后再处理骨折。截肢的4例病人，经术中探查均为腘动脉损伤漏诊者。35例患者中除1例为刀刺伤者，腘动脉直接吻合外，余均行小隐静脉移植。6例未行预防性小腿切开减张，29例再通血后出现缺血再灌注损伤行预防性小腿切开减张术。 结果：10例完全恢复正常，无任何并发症，均为伤后3小时内就诊者；15例因局部皮肤肌肉等挫伤严重、10例热缺血时间过长而出现皮肤肌肉坏死，骨质外露缺损，行皮瓣或骨皮瓣移植修复，其中3例后期出现足下垂畸形，2例行踝关节融合术；截肢4例均为在外院已做过手术小腿已坏死者，其中有3例因小腿已完全坏死并伴有高热症状而急诊截肢，1例延迟截肢。 讨 论1 腘动脉损伤的解剖基础腘动脉紧贴股骨腘面和胫骨平台后缘的唇状突起，与腘静脉一起被包绕在一个结缔组织鞘内，而腘动脉侧枝将腘动脉环抱于膝关节，位置较为固定，故膝部创伤易并发腘动脉损伤。腘动脉侧枝细小，循环丰富，膝部受伤发生骨折脱位或严重挫伤时，腘动脉及其侧枝常受到损伤，故腘动脉损伤后发生肢体坏死率在四肢主要动脉中较高，结扎腘动脉的截肢率高达72﹒5% （1）。腘动脉损伤后必须及时处理，延误诊治将导致肢体坏死而截肢。Green（2）等报道，在8小时内修复的腘动脉损伤，成功率89%，超过8小时的腘动脉损伤，截肢率86%。骨折合并腘动脉损伤时，应手术探查腘动脉，直视下复位骨折，以免延误对腘动脉的处理。误诊或漏诊的11例患者中，特别是手术切口在膝关节周围的，预后都很差，截肢的4例患者均为术后漏诊者。其原因主要是手术时破坏了膝关节周围的侧枝血管，加重了肢体的缺血。 2 腘动脉损伤的早期诊断： 腘动脉损伤早期有以下特点：（1）多伴有不同程度的失血性休克。闭合性损伤休克症状相对较轻，开放性损伤严重有危及生命的危险。（2）膝关节周围多遭受创伤。如胫骨平台骨折，股骨髁骨折，膝关节脱位等；单纯腘动脉损伤，腘窝处有软组织损伤，如伤口或局部皮肤有淤斑等。（3）部分腘动脉损伤早期肢体远端未完全缺血，足背动脉或胫后动脉仍有搏动，需动态观察，无论是术前还是术后，否则易漏诊，导致严重后果。本组有1例小腿开放性骨折患者，入院时足背动脉搏动完全正常，足趾血循、感觉、运动也完全正常，但腘窝处皮肤有挫伤，术前未引起重视，术后当天晚上，发现足背动脉搏动逐渐减弱，小腿皮温低，经探查发现为腘动脉栓塞，其外膜有轻度挫伤，经修复后患者痊愈出院。针对腘动脉损伤早期的特点，接诊后应详细询问病史，以判断有无腘动脉损伤的可能。查体时首先检查全身情况，包括呼吸、脉搏、血压和神志等，然后检查受伤肢体：①下肢的骨折脱位及挫伤等，不管有无伤口及外出血均应警惕发生腘动脉损伤的可能。密切观察伤肢足背动脉搏动和足趾的循环情况，以便及时发现，及时处理。若发现伤后早期足背动脉搏动好，而后动脉搏动减弱或消失伴肢体循环障碍或小腿未受伤却逐渐肿胀、剧痛者；休克纠正后或筋膜间隔切开后伤肢足背动脉搏动仍消失或减弱、肢体循环无明显好转者，均应高度怀疑有腘动脉损伤。②“5P” 征（3）是诊断闭合性动脉损伤的重要依据，但不能完全依赖。临床上，我们发现：腘动脉损伤后，特别是闭合性损伤，足背动脉仍可触及搏动，足趾颜色与健肢接近，但仔细体会，其搏动弱于健肢，皮温低于健肢，术中探查，见腘动脉已完全断裂。其原因是尽管腘动脉已完全断裂，但部分血液可通过侧枝循环供应远端，但循环不足。其血供不足以维持肢体有效循环，侧枝易发生栓塞而发生肢体坏死而造成误诊、漏诊。多谱勒检查有重要参考价值。③对怀疑有动脉损伤而不能确诊者，应尽快行探查术。④拍X线片，了解有无与血管损伤有关的骨折、脱位、及异物等。外院漏诊而转入我院的一例浮膝损伤合并腘动脉损伤患者，其原因之一就是未拍膝关节X线片，后经探查，发现为胫骨平台外后缘骨折块卡压所致，险些导致截肢。腘动脉发生误诊、漏诊的主要原因：医生对腘动脉损伤的认识不足；腘动脉侧枝循环丰富，部分病例在伤后早期可触及肢体远端的动脉搏动或肢体远端循环尚好，缺乏警惕性，未给予重视或被误诊为血管痉挛，因而未进行密切观察，在肢体出现坏死征象时才被发现。3腘动脉损伤的治疗：腘动脉损伤的诊断一经确立，都应及时采取手术治疗，最好在4～6小时内手术，如肢体远端完全失去血供，则受伤至血流重建的时限不得超过6-8小时（4），如过晚将发生血栓蔓延和远端严重缺血而导致截肢的几率增大。骨折与动脉的处理顺序：对于创伤早期（4～6小时内），因膝关节尚有侧枝循环代偿，肢体远段尚不完全缺血，则先处理骨折，再修复腘动脉；对于超过6小时的损伤，则先修复腘动脉，通血30分钟，以减少肢体缺血时间，再处理骨折，利于患肢功能恢复；对于伤口在前侧的胫骨上端开放性骨折，则清创后先修复腘动脉，再处理骨折。血管处理：我们主张移植血管，除非是断端整齐、缺损较少者。凡因骨折端挫伤或钝器挤伤时，腘动脉损伤均超过50px，且腘动脉损伤处周围血管枝较多，位置固定，血管如游离过多将损伤腘动脉关节支，影响功能恢复；强行吻合，血管张力大，术后存在大出血隐患，不便于术后护理，且吻合时需屈曲膝关节，增加操作难度；另外复位骨折时如血管张力大易致吻合口撕裂。剪除挫伤段腘动脉时尽量保留胫前动脉，否则影响术后功能恢复。吻合血管前，先用肝素盐水灌注腘动脉远断端，用肝素利多卡因盐水灌注腘动脉近断端，这样通血后既可防止远段形成血栓，又能防止动脉痉挛，而影响肢体成活。静脉移植材料的选择：大隐静脉是常用的血管移植材料，我们通过临床实践发现小隐静脉与大隐静脉管径差别不大，完全可作为腘动脉的移植血管，临床应用 34例，均取得满意的疗效，与高峻青等（5）的观点相同。如小隐静脉痉挛与腘动脉管径差别较大，可采用剪除血管外膜，用肝素盐水液压扩张即可。选择小隐静脉的原因：多数腘动脉损伤患者术后有皮肤肌肉坏死胫骨缺损，需行皮瓣或骨皮瓣移植，部分患者患肢不适宜游离移植，根据我们的临床习惯，常采用小腿内侧皮瓣或胫骨皮瓣移植，为避免损伤大隐静脉，故取小隐静脉作为移植材料。小腿切开减张：对于6小时内恢复血供者，不必切开减张。凡缺血时间超过6小时者，最好在恢复血供后即行小腿筋膜室减张术，超过24小时或减压不彻底也可导致肢体坏死（6）。减张口在一周后，小腿肿胀减退时缝合，缝合时不要勉强，可分2～4次缝合，如一次强行关闭伤口，易导致皮缘坏死。 4 术后处理：①注意患者的全身情况，特别是有合并损伤者，严密观察患者生命体征，包括神志、呼吸、脉搏、血压及尿量，防止发生肾功能衰竭等创伤后并发症。② 密切观察患足的循环如脉搏、颜色、温度等，防止发生血管危象，及时处理。③抬高患肢，保持患肢相当于心脏水平，不可过高或过低。④防止伤口感染。⑤防止继发性大出血。常规采用三抗治疗，持续烤灯照射，约一周左右。 5后期并发症的处理：对于腘动脉损伤超12小时及未能恢复通血者，因小腿肌肉缺血时间长，缺血再灌注损伤，而发生筋膜室综合征，后期常发生皮肤，肌肉坏死，骨质外露；局部损伤严重，皮肤肌肉等组织严重挫伤，或伴有胫骨骨质缺损者，都需后期修复。对于单纯皮缺损骨外露，面积较小，局部皮肤无瘢痕者，采用局部旋转皮瓣修复，面积较大者，采用小腿内侧皮瓣（7）、小腿外侧皮瓣移植修复皮缺损，对于合并骨缺损者，采用胫骨皮瓣、腓骨皮瓣移植修复。如患肢无游离移植条件，则采用小腿内侧皮瓣或胫骨皮瓣交叉移植（8）。伴有足下垂的3例患者，均为误诊或漏诊者，缺血时间过长，神经、肌肉发生不可逆的变性，无法采用肌腱移位行踝关节伸肌功能重建，而行踝关节融合术。参考文献1 郭世绂主编.骨科临床解剖学.第一版.济南：山东科学技术出版社，2000，872-8732 Green NE,Allen BL.Vascular Injuries Associater with Dislocation of Knee.J Bone Joint Surgery,1977,59A:236-2393胥少汀，葛宝丰，徐印坎主编.实用骨科学.第二版.北京：人民卫生出版社,2001，9424 Eger M.D.,Golcman M.D.,et al.The use of a Temporary shunt in the management of arterial Vascular injuries.SURGERY Gynecology & Obstetrics.,1971,132:67-705高峻青，陈逊文，陈浩宇，等。伤肢小隐静脉修复腘动脉损伤解剖基础与临床应用。中国临床解剖学杂志。2004，22，3：3266王澍寰主编.临床骨科学.第一版.上海：上海科技出版社.2005，11707 张善才,李金明,宋克勋等.小腿内侧游离皮瓣的临床应用. 中华外科杂志,1983,21,12:743-745.8张善才,李金明，宋克勋等.小腿内侧顺逆行岛状皮瓣交叉移植. 中华外科杂志,1987,25,2:103-104.

骨折围手术期康复锻炼，是保证骨折导致功能障碍康复治疗的有效方法，简单有效的康复锻炼能让功能障碍的问题得到很大程度的改善，提高生活质量及其自理能力，为尽早回归社会创造条件。所以骨折后坚持锻炼有以下几点好处：一、骨折的愈合主要依靠局部的血液供应，所以功能锻炼对骨折起着促进和推动作用。二、选择合适骨折愈合不同阶段的肌肉锻炼方法，可以维持肌肉正常功能，防止发生肌肉失用性萎缩。三、坚持关节活动练习，可以维持正常的关节活动度，保持关节功能正常，预防关节僵硬。四、功能锻炼可促进全身血液循环，预防血液流动速度减慢导致高凝状态，从而降低发生深静脉血栓的风险。五、坚持功能锻炼，减少每天卧床时间，降低因为卧床时间多久而形成压疮的可能。六、进行功能锻炼时，心肺功能也得到相应的改善，从而预防物质性肺炎的发生。七、可以积极参加家庭和户外活动、参与社区活动、加入业余团体等，开阔视野，及时适应社会环境变化，减少焦虑的发生，有效预防骨折患者因为“患者”角色原因而产生的焦虑、抑郁等消极情绪。

骨折的局部表现有一般症状和特有体征。1、一般症状：疼痛骨折处压痛和叩击痛明显，且疼痛随肢体活动而加剧，固定后可减轻。这就是为什么骨折后医生会第一时间给你石膏或夹板固定的一个原因。局部肿胀和瘀斑骨折后局部软组织、肌肉、血管及神经的同时受损，继发水肿导致肢体肿胀，甚至出现瘀斑和水泡。功能障碍骨折后导致疼痛，难以恢复支撑和运动功能，发生功能障碍。2、特有体征骨折后肢体外形和运动可出现一些典型的异常表现：畸形骨折段移位可出现患肢外形改变，表现为缩短、成角、旋转等。骨擦音和骨擦感骨折后两断端相互摩擦撞击而产生异常的声响，触之可感到骨擦感。异常活动（假关节现象）在正常情况下肢体不能活动的部位出现不同于正常关节的活动，称为异常活动。

长期的久坐、弯腰可导致腰背部肌肉韧带被动的持续拉长，并使得其弹性下降、劳损、肌力下降，可导致黄韧带增生肥厚、椎体间不稳、骨赘形成（骨质增生），从而导致腰痛。平时坚持进行腰背肌的锻炼，有助于维持及增强脊柱的稳定性，从而延缓脊柱劳损退变的进程，可以有效地预防腰痛的发生。俯卧单肢交替抬腿，腿抬起来静止，维持10秒钟，20个为一组。俯卧位双上臂背伸，双下肢伸直绷紧，台头静止维持10秒钟，10个为一组。利用被子垫高骨盆及下身，双上臂背伸，双下肢伸直绷紧，使胸部和头部抬高静止，维持5-10秒钟，10个为一组。仰卧位双肘、头部、双下肢用力使胸部及腰部挺起禁止，维持5-10秒钟，10个为一组。仰卧两腿膝关节屈曲，肩部、头颈部、双足支撑，抬起臀部，挺胸挺腰静止，维持5-10秒钟，10个为一组。仰卧两腿伸直，双上肢、头颈部、双足支撑抬起臀部，挺胸挺腰静止，维持3-5秒钟，10个为一组。俯卧两腿伸直上抬，抬起上身及两臂静止，维持3-5秒钟，10个为一组。