李先华医生的科普号

亚段肺栓塞是否抗凝19.亚段PE（未累及更近端肺动脉）、无腿部近端DVT患者，如VTE复发风险低（见正文），建议临床监测，优于抗凝治疗（2C级）；VTE复发风险高者（见正文），建议抗凝，优于临床监测（2C级）。急性肺栓塞的院外治疗20.低风险PE患者，如果家庭情况允许，建议在家治疗或早期出院，优于标准出院（如治疗5天后出院）（2B级）。肺栓塞的全身溶栓治疗21.伴有低血压（如收缩压<90mmhg）的急性肺栓塞患者，出血风险不高时，建议全身性溶栓治疗，优于不给予全身性溶栓（2b级）。< span="">肺栓塞患者，出血风险不高时，建议全身性溶栓治疗，优于不给予全身性溶栓（2b级）。22.对于大多数不伴有低血压的急性肺栓塞患者，不建议全身性溶栓治疗（1B级）。23.开始抗凝治疗后病情加重的急性PE患者，如未发生低血压且出血危险低，建议全身性溶栓治疗，优于不给予全身性溶栓（2C级）。备注：无低血压的PE患者，如症状严重或存在明显的心肺功能障碍，应密切监测病情是否加重。发生低血压，表明有溶栓治疗的适应证。对于初始仅接受抗凝治疗的患者，如心肺功能恶化（如症状、生命体征、组织灌注、气体交换、心脏标志物），但尚未发生低血压，风险获益评估时倾向于溶栓治疗。经导管血栓清除用于肺栓塞的初始治疗24.对于接受溶栓药物治疗的急性PE患者，建议通过外周静脉给予溶栓治疗，优于导管直接溶栓（CDT）（2C级）。备注：对于全身溶栓治疗出血风险较高的患者，如果有实施CDT的专业人员和所需资源，很可能选择CDT而非全身溶栓治疗。25.伴有低血压的PE患者，如果(i)出血风险高，(ii)全身溶栓失败，或(iii)可能在全身溶栓治疗起效前（如数小时内）因休克导致死亡，在有相应的专业人员和资源时，建议导管辅助血栓清除，优于不进行上述干预（2C级）。备注：导管辅助血栓清除指的是机械干预，伴或不伴导管直接溶栓。肺血栓动脉内膜切除术治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）26.对于由经验丰富的血栓动脉内膜切除治疗团队确定的CTEPH患者，建议进行血栓动脉内膜切除术，优于不进行肺血栓动脉内膜切除术（2C级）。备注：CTEPH患者应该由肺动脉高压专业治疗团队进行评价。肺血栓动脉内膜切除术往往可以拯救生命。不适合接受肺血栓动脉内膜切除术的CTEPH患者可能受益于降低肺动脉压的机械和药物干预措施。上肢深静脉血栓患者的溶栓治疗27.急性上肢深静脉血栓，累及腋静脉或更近端静脉时，建议单纯抗凝治疗，优于溶栓（2C级）备注：(i)最有可能从溶栓治疗中获益的患者（见正文）、(ii)有机会接受CDT、(iii)注重预防PTS、(iv)不在意溶栓治疗初始复杂性、成本以及出血风险的患者很可能会选择溶栓治疗而不是单纯抗凝治疗。28.对于接受溶栓的上肢深静脉血栓患者，建议其抗凝强度和抗凝治疗持续时间与未接受溶栓治疗者相同（1B级）。抗凝治疗期间复发性静脉血栓栓塞的治疗29.对于接受维生素K拮抗剂（达到治疗范围）或达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班（患者依从性好）治疗期间VTE复发的患者，建议至少暂时换用低分子肝素治疗（2C级）。备注：接受治疗剂量抗凝治疗期间，静脉血栓栓塞症复发不常见，提示要进行以下评估：（1）重新评估是否确实是VTE复发；（2）评价抗凝治疗的依从性；（3）考虑潜在的恶性肿瘤。暂时换用低分子肝素通常至少持续1个月。30.长期低分子肝素治疗期间VTE复发者（假定患者依从性好），建议增加低分子肝素的剂量约1/4到1/3（2C级）。备注：接受治疗剂量抗凝治疗期间，静脉血栓栓塞症复发不常见，提示要进行以下评估：（1）重新评估是否确实是VTE复发；（2）评价抗凝治疗的依从性；（3）考虑潜在的恶性肿瘤。CHEST 30年来一直致力于制定和发布深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）（统称为静脉血栓栓塞（VTE））的治疗指南。

2016年1月，美国胸科医师学会（ACCP）发布了第10版《静脉血栓栓塞（VTE）抗栓治疗指南》。ACCP-10抗栓指南对深静脉血栓（DVT）及肺动脉栓塞（PE）等疾病的抗血栓治疗进行了阐述，共有30条推荐意见。主要更新点包括：1）针对腿部深静脉血栓形成（DVT）或肺栓塞（PE）的非肿瘤患者，指南建议前3个月及以后使用达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班，而不用维生素K拮抗剂。2）停止抗凝治疗的不明原因近端DVT或PE患者，如无阿司匹林禁忌，应接受阿司匹林来降低VTE复发风险。3）对于下肢急性DVT患者，不推荐使用弹力袜来预防血栓形成后综合征（PTS）。然而，对于有PTS症状的患者，“往往可以试用逐级增压弹力袜”。4）PE风险低的患者可以在家接受治疗或早期出院。30条推荐意见如下：长期和延长的抗凝选择1.对于近端深静脉血栓形成（DVT）或肺栓塞（PE）患者，推荐长期（3个月）抗凝治疗（1B级）。2.腿部DVT或PE且无癌症的患者，长期（3个月）抗凝治疗，推荐达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班，优于维生素K拮抗剂（VKA）（均为2B级）。腿部DVT或PE且无癌症的患者，未接受达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班治疗者，建议维生素K拮抗剂，优于低分子肝素（LMWH）（2C级）备注：达比加群和依度沙班给药之前需给予初始胃肠外抗凝，利伐沙班和阿哌沙班给药前无需胃肠外抗凝，初始胃肠外抗凝与VKA治疗应有重叠。见正文部分影响治疗选择的因素。3.腿部DVT或PE且合并癌症（“癌症相关血栓”）的患者，长期（3个月）抗凝治疗推荐低分子肝素，优于VKA（2C级）、达比加群（2C级）、利伐沙班（2C级）、阿哌沙班（2C级）或依度沙班（2C级）。备注：达比加群和依度沙班给药之前需给予初始胃肠外抗凝，利伐沙班和阿哌沙班给药前无需胃肠外抗凝，初始胃肠外抗凝与VKA治疗应有重叠。见正文部分影响治疗选择的因素。4.对于接受延长治疗的腿部DVT或PE患者，我们认为没有必要在3个月后换用抗凝药物（2C级）。备注：如果患者情况发生改变或者在长期或延长治疗期间偏好发生改变，换用其它抗凝药物是适当的。抗凝治疗时间5.对于由手术所引起的腿部近端DVT或PE患者，推荐抗凝治疗3个月，优于（i）治疗时间较短（1B级），（ⅱ）更长的确定期限（例如：6、12或24个月）（1B级），或（iii）延长治疗（未设定停药日期）（1B级）。6.对于一过性非手术风险因素所引起的腿部近端DVT或PE患者，推荐抗凝治疗3个月，优于（i）治疗时间较短（1B级）和（ⅱ）更长的确定期限（例如：6、12或24个月）（1B级）。出血风险为低度或中度时，抗凝治疗3个月优于延长治疗（2B级）；出血风险高者，抗凝治疗3个月优于延长治疗（1B级）。备注：所有接受延长抗凝治疗的患者，应定期（例如每年一次）重新评估是否需继续治疗。7.对于因手术或一过性非手术风险因素所引起的腿部孤立性远端DVT或PE患者，推荐抗凝3个月，优于治疗时间短于3个月（2C级）；推荐抗凝治疗3个月，优于更长的确定期限（如6、12或24个月）（1B级）；推荐抗凝治疗3个月，优于延长治疗（未设定停药日期）（1B级）。备注：对孤立性远端DVT治疗持续时间的推荐是针对决定接受抗凝治疗的患者；然而，可以预料的是，并不是所有被诊断为孤立性远端DVT的患者都处方了抗凝药物。8.对于无诱因的腿部DVT（孤立性远端或近端DVT）或PE患者，推荐抗凝治疗至少3个月，优于治疗时间短于3个月（1B级）；建议抗凝治疗3个月，优于更长的确定期限（如6、12或24个月）（1B级）。备注：无诱因的腿部DVT或PE患者抗凝治疗3个月后，应该评估延长治疗的风险收益比。对孤立性远端DVT治疗持续时间的推荐是针对决定接受抗凝治疗的患者；然而，可以预料的是，并不是所有被诊断为孤立性远端DVT的患者都处方了抗凝药物。9.对于无诱因的首次静脉血栓栓塞近端DVT或PE患者，如果伴有低度或中度出血风险（见正文），建议延长抗凝治疗（未设定停药日期），优于抗凝治疗3个月（2B级）；如果伴有高度出血风险（见正文），推荐抗凝治疗3个月，优于延长抗凝（1B级）。备注：患者性别以及停用抗凝治疗1个月后测得的D-二聚体水平可能会影响治疗决策即停止抗凝治疗或进行延长抗凝治疗（见正文）。所有接受延长抗凝治疗的患者，应定期（例如每年一次）重新评估是否需继续治疗。10.对于无诱因的第二次静脉血栓栓塞症患者，如果伴有低度出血风险（见正文），建议延长抗凝治疗（未设定停药日期），优于抗凝治疗3个月（1B级）；如果伴有中度出血风险（见正文），建议延长抗凝治疗（未设定停药日期），优于抗凝治疗3个月（2B级）；如果伴有高度出血风险（见正文），推荐抗凝治疗3个月，优于延长抗凝（未设定停药日期）（2B级）。备注：所有接受延长抗凝治疗的患者，应定期（例如每年一次）重新评估是否需继续治疗。11.对于腿部DVT或PE并有活动期癌症（“癌症相关血栓”）患者，无出血高风险者，建议延长抗凝治疗（未设定停药日期），优于抗凝治疗3个月（1B级）；有出血高风险者，建议延长抗凝治疗（未设定停药日期），优于抗凝治疗3个月（2B级）。备注：所有接受延长抗凝治疗的患者，应定期（例如每年一次）重新评估是否需继续治疗。阿司匹林用于静脉血栓栓塞的延长治疗12.对于无诱因的近端DVT或PE患者，停用抗凝治疗且没有阿司匹林禁忌症时，建议使用阿司匹林预防VTE复发，优于不使用阿司匹林（2C级）。备注：由于阿司匹林预防VTE复发的疗效远不及抗凝药物，对于想接受延长抗凝治疗的患者，不推荐阿司匹林作为抗凝药物的合理替代。但是，如果患者决定停用抗凝药物，预防复发性VTE是使用阿司匹林的获益之一，需要与阿司匹林的出血风险和使用不便进行权衡。患者停止抗凝治疗时，应重新评估是否使用阿司匹林，因为开始使用抗凝药物之前可能已经停用了阿司匹林。孤立性远端深静脉血栓是否需要抗凝以及如何抗凝13.对于腿部急性孤立性远端DVT患者，（i）无严重症状或血栓扩展危险因素（见正文），建议深静脉连续影像学检查2周，优于抗凝治疗（2C级）；（ii）有严重症状或血栓扩展危险因素者（见正文），建议抗凝治疗，优于深静脉连续影像学检查（2C级）。备注：出血高危风险患者更可能从连续影像学检查中获益。认为重复影像学检查很不方便，并且不太注重治疗的不便以及出血潜在风险的患者，很可能会选择初始抗凝治疗而非连续影像学检查。14.对于急性孤立性远端腿部DVT接受抗凝治疗的患者，建议使用与急性近端DVT相同的抗凝治疗（1B级）。15.对于腿部急性孤立性远端DVT接受连续影像学检查的患者，（ⅰ）如果血栓没有扩展不建议抗凝（1B级）；（ⅱ）如果血栓扩展但仍局限于远端静脉，建议抗凝（2C级）；（iii）如果血栓延伸到近端静脉，建议抗凝（1B级）。腿部急性深静脉血栓的导管溶栓治疗16.对于腿部急性近端DVT患者，建议单用抗凝治疗，优于导管直接溶栓（CDT）（2C级）。备注：最可能从CDT获益的患者（见正文），注重预防血栓后综合征（PTS），不在意CDT治疗初始复杂性、成本以及出血风险者，可能选择CDT而非单纯抗凝治疗。下腔静脉滤器联合抗凝治疗在急性深静脉血栓或肺栓塞中的作用17.对于接受抗凝治疗的急性DVT或PE患者，不建议使用下腔静脉滤器（1B级）。弹力袜预防血栓后综合征18.对于腿部急性DVT患者，不建议常规使用弹力袜预防PTS（2B级）。备注：该建议侧重于预防PTS的慢性并发症，而非对症治疗。对于有急性或慢性症状的患者，尝试使用有压力梯度的弹力袜通常是合理的。

美国结直肠癌（CRC）是危胁健康的主要疾病，2012年新发140，000例，世界范围内CRC是导致癌症死亡的第二大原因。由于检查预防和治疗的改善，CRC死亡率逐渐下降，1年和5年生存率为83.2%和64.3%，但一旦出现远处器官转移，5年生存率就降至11.7%。CRC最常见转移位置是肝脏，约25%病人初起就表现为肝转移，另有30%在疾病过程中发展为肝转移。肝脏转移占CRC死亡的2/3，因此CRC肝转移（CLM）的多学科治疗非常重要。美国的Margaret E. Clark医生在J Gastrointest Oncol上发表文章，阐述结直肠癌肝转移治愈的金标准是手术治疗，目前有几种根治手术标准并存；以及对于不适合手术的病人如何采取措施延长生存，提供姑息治疗。手术切除肝切除是CLM的治疗手段，5年生存率35-58%，西方肝切除最常见的适应症就是CLM。并发症和死亡率分别小于30%和3%。多种风险因素是独立预后标志，包括年龄、原发肿瘤分期、术前CEA水平、无病间隔、肝肿瘤大小、转移数量、切除边缘和是否存在肝外转移。这些因素综合应用，选择出10-20%CLM病人适合手术治疗。1990年Fong等建立了临床预后评分，鉴定了7个肝转移切除后明显影响生存的因素，前2位是阳性边缘和肝外转移，这类病人死亡风险是基线值的1.7倍。作者认为这2个因素应当作为肝切除的相对禁忌症。其余5个因素是无病生存期小于12个月，肿瘤数目多于1个，术前CEA>200，原发肿瘤淋巴结阳性，肿瘤>5 cm。每个因素积1分。5个因素为0分患者5年生存率60%，5分患者则仅为14%，0-2分是预后好的提示，3-4分预后相对差，切除治疗后应当有辅助治疗保驾。评分5的患者，切除后如无有效的辅助治疗或不进入辅助治疗试验是不恰当的。目前这个评分仍在应用，但最近的分析显示即便5分患者5年生存也可达31%，这种改善可能同多种因素有关，如更有效的化疗、扩大治疗适应症。最近的研究提示只有转移灶≥8个且同时伴有炎症性肿瘤反应的患者不能从手术切除中获益。传统上大多数研究主要考虑临床病理因素决定哪些患者能从肝切除中获益，现在重点已转换为是否肝内和肝外转移可以完全切除，同时保证充足的肝功能。完全肝内切除的定义是至少要有1厘米的肝切缘，有关更充足边缘的确切定义正在密切评估中。基于一系列研究结果现代化疗已使边缘对总生存的影响不那么重要了，只要是边缘阴性即可。从肝内安全移除所有病灶并保证阴性边缘依赖于残余肝（FLR）。如果预期FLR≤40%，应对所有病人按标准计算方法进行计算。目前尚未达成能够安全实行肝切除手术的最小FLR标准。指南通常推荐没有肝硬化或其它潜在肝疾病的患者，保留≥20%总肝容积，有严重脂肪化或化疗病人应>30%，肝硬化病人应>40%。很多研究特别关注扩大肝切除，显示FLR ≤25%时，并发症率、ICU住院时间和总住院时间延长。另一种评估切除安全性的方法是FLR与体重的比率，≤0.5%时病人出现肝功不全和死亡的风险明显增加。肝外转移对部分有肝外转移（EHD）的病人肝切除后长期生存也是可能的。多数研究显示完全切除EHD长生存主要依赖EHD位置。CLM伴有肺转移生存最好，椎旁淋巴结和腹腔转移OS较差，多部位和主动脉或腹腔淋巴结转移预后差。OS在EHD组明显差于无EHD病人，5年生存19-38%，而只进行化疗的病人不足5%。最近一项研究纳入22个研究共1142名伴有EHD和CLM的病人，并发症和死亡率分别为28%和1%，与单独CLM切除的结果相似。这篇研究发现R0切除病人中位5年总生存25%。以前就注意到EHD病人的生存与EHD位置有关，肺EHD中位5年总生存是27%，门脉-下腔静脉结节者17%，腹腔转移8%，多位点转移为7%。需要注意的是肺EHD与CLM并存病人生存更长是因为肝切除与肺切除是分步进行的，可能存在选择偏倚，也就是说肺内病灶进一步进展的病人可能就不再接受手术治疗了。还要看一下CLM并有腹腔转移的情况，最近一项多中心研究中，523名病人伴有CRC腹腔转移，77人有CLM，CLM对总人群的OS无影响，但对R0切除腹腔转移的病人OS则有影响。作者认为如果腹腔转移评分较高时，肝转移只应作为相对禁忌症。总之，经过认真筛选病人，完全切除CLM和EHD能延长这类病人生存。同时发生的肝转移肝转移既有同时肝转移也有异时肝转移,现在许多研究专注于是否同时CLM生存更差。对于可切除病人要做的决定是分期切除还是同期切除。同期切除的并发症和死亡率高，但最近研究显示同期切除的并发症及围手术期死亡率与分期切除相似，远期结果也未发现任何差异。最近一项meta分析分期切除与同期切除的癌症本身结果没有差别，而且同期切除病人的总住院时间更短、并发症更少。回顾性研究也显示即使是大部分肝切除时同期切除和分期切除的并发症和死亡率是相似的。对部分病人同期切除安全性更好，但大多数研究认为分期切除选择偏倚更大，预期有更多并发症的病人通常给予分期手术。对部分病人同期切除是优选方案，这样避免二次手术、早期完成手术治疗，更早开始辅助治疗。根据专家共识在分期手术中是先进行肝切除还是结直肠原发肿瘤先切除主要依据原发肿瘤的合并症，如是否有阻塞、穿孔、出血、在原发肿瘤治疗过程中边缘性可切除CLM是否进展。同期治疗要依据肝和原发肿瘤切除的复杂性和病人合并症来决定。对于直肠癌来说先行肝切除比较合适，这样可以避免直肠放疗时肝脏无法接受治疗。同期治疗中典型的是先行肝切除，这样中心静脉压力较低。无论哪种顺序，在二个切除位置都要达到R0切除。如果肝转移不可切除，原发肿瘤切除不能改善生存，只有当局部症状采用其它方法不能很好控制时才施行。改善切除的措施如果预期FLR为边缘性时有几个选择用以改善FLR，包括全身化疗、门静脉栓塞（PVE）、二期肝切除和肝离断结合门静脉结扎（ALPPS）。全身化疗对于不能切除的病人，全身化疗仍是标准一线治疗，对于初始不能切除的CLM，全身化疗能在一定程度上减少肿瘤负荷，使切除可执行。如果初起是因为解剖位置不允许，术前化疗可使完全切除率达12.5-32.5%。最常用的化疗方案包括FOLFOX和FOLFIRI，最近还采用单克隆抗体如贝伐单抗或西妥昔单抗联合化疗增加治疗反应率。肝脏脂肪变或脂肪性肝炎和使用氟脲嘧啶及伊立替康治疗有关，肝窦扩张和充血在奥沙利铂使用时间较长时也可以看到，脂肪性肝炎和肝窦损伤与增加围手术期并发症有关，脂肪性肝炎与增加死亡率相关。治疗超过6个疗程时并发症增加。Scoggins发现新辅助化疗平均4.2个月时死亡率和并发症无增加，脂肪性肝炎在行新辅助化疗的肥胖病人中更常见。贝伐单抗联合化疗不增加并发症，但需在术前停药6-8周。数据表明贝伐单抗联合奥沙利铂可能阻止肝窦损伤。目前无公开发表文章表明西妥昔单抗与帕尼单抗可以直接导致肝损伤。大约2/3病人在结直肠癌转移切除后出现复发。可切除转移是否需要术前化疗？EORTC试验中可切除转移病人接受6周期FOLFOX围手术期化疗+手术或直接手术，发现新辅助化疗组病人3年无病生存改善。这项研究尚不足以评估对总生存的影响，随访研究显示二组OS无差别。回顾性研究结果变化较大。Adam发现新辅助化疗不改善异时单发转移的生存，只增加并发症；Zhu发现2个以上不良预后因素病人从新辅助化疗受益；Malik回顾性检查了600余名病人，未发现DFS和OS在新辅助化疗组和直接手术组的差别；Reddy大型多中心回顾性研究可切除同时结直肠癌肝转移，发现肝切除后化疗增加OS，而非新辅助化疗。这些结果的变化导致专家意见的不同，如切除是否应当尽早进行，大多数病人的新辅助化疗持续时间应慎重选择等。门静脉栓塞PVE用于术前治疗边缘性FLR以增加切除治疗的安全性。生理反应指萎缩-过度增生综合征（AHC），有可能增加门脉向非栓塞肝叶的血流。PVE在局部麻醉下、影像学指导下进行。至少需要3周才能达到肝再生稳定状态。FLR过度增生减少术后肝功衰竭风险、允许施行治愈性扩大肝切除，尤其适用那些小的FLR处于可切除边缘的病人。PVE可使FLR增加7-27%。靛氰绿分泌实验和99mTc-GSA闪烁扫描法实验用于检测PVE后的功能情况，看起来功能情况的改善明显强于、快于过度增生。PVE是安全的，并发症发生率少于10%，PVE使切除率超过60%，R0切除在实行切除的病人中超过70%。PVE后行肝手术也比较安全，并发症为19-55%，围手术期死亡率1-7%。但是存在一个问题就是PVE后无论是栓塞还是非栓塞部位肿瘤生长率可能增加。这个假说基于如下：通过增加肝动脉和门脉血流，可以增加局部生长因子水平，导致肿瘤生长。几项研究证实在结直肠癌肝转移中确实存在这种情况。在PVE和手术之间加入化疗可以减慢这种进展，改善长期生存。由于增加生长率这一学说，也有研究探讨贝伐单抗是否可潜在影响PVE后的肿瘤生长，但未达统计学意义。最初认为如果病人继续新辅助化疗可以降低肝过度增生，但最近研究显示这一想法是错误的，化疗对肝脏过度增生没有抑制作用。PVE禁忌症大部分是相对的，包括肿瘤侵袭门脉、门脉血栓、严重门脉高压、无法纠正的凝血异常、肾功不全和胆道扩张不足以FLR的引流。PVE后3-6周行图像检查评估过度增生的程度，判定病人新的FLR，决定治愈性切除是否可行。二期肝切除二期肝切除能切除那些初始不可切除的肝转移，同单纯化疗病人相比改善生存。二期切除通常在化疗4-6个周期后进行。先进行图像复查，治疗有反应或稳定的病人行第一期肝切除。第一期切除通常是切除FLR上的所有转移灶，切除范围尽可能要小，并避免肝门切除和损伤对侧肝脏。此时通常需要PVE以增加第二次切除前的FLR。行PVE前切除FLR上的所有转移以避免增加肿瘤生长率。4-6周后，此期可以化疗也可以不行化疗，重复影像学检查评估肝脏再生情况，然后行二期肝切除。第一期肝切除后并发症约11-17%，无死亡。一期后并发症应尽可能少以确保二期切除，单纯一期切除对生存无获益。76-87%的一期切除后病人可再接受二期手术。二期R0切除率58-79%，3年OS 50-84%。生存时间反应的是良好肿瘤生物学特征和完全肝转移的切除。肝离断结合门静脉结扎/原位肝脏离断术ALPPS是PVE外的另一种方法用于增加FLR。这是一种还处于发展阶段的方法，显示了良好的应用前景。一期进行探查术，行右门静脉结扎，为了将来进一步施行扩大右肝切除术，沿镰状韧带的右侧分离肝实质，或是沿Cantile线进行分离。一周后进行CT容量检查，很快进行第二次手术切除受损肝脏。ALPPS增加FLR范围在63-87%，并发症53-71%，死亡率0-22%。近期报道的ALPPS死亡率较低仅4.7-5.6%，可能与技术和适应症的完善有关。但在肝胆管癌病人伴有术前胆汁瘀积和胆管聚集时并发症和死亡率特别高，一些作者质疑这些病人作为适应症是否合适。这项技术的本质不同以往，目前尚无长期肿瘤学结果的研究。ALPPS优于PVE主要在于完成手术所需间隔较短。这种短间隔能预防肿瘤进展，技术上也优于传统二期肝切除手术，较少出现粘连，快速恢复，尽早开始辅助治疗。ALPPS同PVE一样，常见失败原因包括疾病进展和未获得预期的FLR。同PVE的FLR过度增生相比，ALPPS的FLR过度增生少于10天，而PVE至少要3周。ALPPS需要如此少的时间是由于ISS，ISS使IV段肝脏与血管完全脱离阻止左侧和右叶间形成侧支循环。当病人行PVE后没有获得充足的过度增生时，ALPPS仍可继续应用以使病人转化为可手术，通常这样的病人在行原位肝横切后都会在3天内就有快速生长，平均容积增加63%。不可切除的肝转移消融治疗消融治疗包括射频消融（RFA），微波消融（MWA）和冷冻消融。温度消融是通过改变转移部位温度使细胞立即死亡。消融治疗的优势是能尽可能的保留肝实质，使用经皮或内镜方式，且不影响将来治疗的选择，并发症较低。消融技术是通过足够的温度变化产生不可逆的温度损伤达到杀伤肿瘤细胞及周边正常肝组织细胞，这个变化称作凝固性坏死。RFA是最常用的消融治疗，主要用于治疗CLM。这些方法的局限是受肿瘤大小以及探针的影响，现在已大量用于不可切除或明显并发症的病人。RFARFA是在影像学指引下将电极置入肿瘤，射频或是温度能量用于损坏细胞和周围正常肝组织。特异的、高频交流电产生电凝止血和蛋白变性。60度时细胞立即死亡，产生消融带。RFA既可以经皮进行，也可经内镜进行或是开腹进行。RFA对小于3厘米一个探针就可覆盖的转移最有效。对较大的损害有必要多个探针交叉以获得充分的消融，但通常来说技术上比较困难。开腹或腹腔镜置入探针比经皮置入探针更好，同时还兼具探查、术中超声检查肝脏以发现隐匿腹腔和肝转移。RFA对探针置入有一些限制。当接近大血管时易出现消融不充分的风险，主要缘于血液在血管中流动将热能从靶点带走。这种热消退现象可以通过暂时血管阻塞克服，如普林格尔策略。RFA不应在邻近大胆管结构附近进行，特别是离肝门只有1-2厘米的地方，会导致胆管狭窄和瘘的风险。目前关于RFA的癌症结果只有二项II期试验和大量回顾性研究。RFA治疗CLM后的中位生存24-45.3个月，5年OS是18-33%，肝切除中位生存41-80个月，5年OS是48-71%。即使RFA中最低局部复发率也较切除后的局部复发率要差。RFA与切除相比，RFA中的CLM是不可切除的更加晚期的肝转移，肝切除可以去除隐匿的肝实质微转移。目前有三个临床问题存在：RFA在可切除肝转移上同肝切除是可比的吗？RFA是否能再现肝切除的治愈目的？RFA结合化疗对不可切除CLM是否获益？第一个问题是最难回答的。很多作者对可切除CLM同不可切除CLM行RFA治疗进行回顾性比较，结果当然是RFA在局部控制率上差于切除。比较过程中存在显而易见的不同，这样得出RFA差于切除的结论一定是有缺陷的。当然RFA的局部复发率的确更高，这导致生存降低。这些数据支持切除仍作为可切除CLM的金标准。一些作者建议通过选择合适的病人，反复微创方式使用RFA能够克服局部易复发的缺陷，这个模式同乳癌保乳治疗模式相似。RFA的最终角色应是建立在良好的识别RFA和切除内在的不同优缺点，这样选择不同的适应症更好发挥二种治疗的优势。RFA是否能用于可切除CLM病人并获益吗？II期试验EORTC40004中52名不可切除CLM接受了RFA+切除治疗，5年OS是43%。Karanicolas采用消融+手术治疗不可切除、预后差CLM，5年OS是56%。这些数据支持RFA用于不可切除CLM，RFA能潜在代替二期肝切除，病人恢复更快，更早开始辅助治疗，避免二期手术期间病情进展。RFA+化疗是否适合用于不可切除的CLM呢？CLOCC试验随机119名病人进入化疗组或化疗+RFA组。RFA组病人PFS是16.8个月，明显好于单纯化疗组的9.9个月。但试验招募缓慢，无法最终评估OS，无法知道PFS获益是否可转化为OS获益。MWA是快速发送高温治疗大的肝脏损害的一种治疗方法。电极在超声或CT引导下置入肿瘤内，微波凝结器产能并转化为微波，凝固性坏死使细胞死亡组织损坏，这种作用较少依赖组织的变化，在某些方面优于RFA，应用更安全，潜在导致更低的局部复发和并发症。更短的波长使得在不同密度的组织内允许快速加热，较少损失能量。但这项技术同RFA相比有2个缺点，大血管附近的热消退效应及炭化后大损害损毁不完全。这项技术的优点在动物模型上已很好的体现。MWA对大于3厘米的损害可能获益更多，因为同RFA比起来，脱水和炭化似乎就不那么重要了。最近的多中心试验显示了只有6%的低局部复发率，然而最大的作用表现在≥3 cm损害的无复发生存上，同RFA的研究结果正好相反。同RFA一样，MWA也未很好的研究，理论上的获益仍未明确的转化成为临床结果的改善。冷冻消融冷冻消融包括液氮或氩气在超声引导下分发至肝肿瘤内。在快速冰冻过程中冰晶能损坏细胞结构，杀死肿瘤细胞。冷冻消融已不再受追捧，主要因为同RFA相比高并发症和复发率。并发症中有一个致死性的并发症冷休克，表现为低温、凝血异常、呼吸衰竭和肾衰。肝动脉输注肝动脉输注（HAI）通过泵与导管连接，导管再植入肝十二指肠动脉，导管头置入肝十二指肠-肝动脉接合部。这种治疗可与全身化疗联合使用，同时还可加用开腹或腹腔镜肝切除或RFA。通过肝动脉化疗可以减少毒性，这是因为肝转移癌几乎只由肝动脉供血，而正常肝组织主要从门脉获得血供。化疗药直接作用增加细胞毒药物数量，而不增加全身副作用。由于肝脏高能力摄取FUDR，肝动脉给药几乎可以使用相当全身化疗的药物剂量，但却不增加毒性。I和II期HAI研究显示反应率在以往治疗过的病人是52-75%，而对未曾化疗过的病人反应率更高。HAI能使不可切除的CLM转化为可切除的。联合HAI和全身化疗显示反应率超过90%，24-47%的病人转化为可切除。在未接受过化疗的病人中转化为可切除的比率更高，可达53-57%，其中还包括肝脏严重受侵的病人。HAI还用于辅助治疗的研究，病人主要是CLM切除后高复发危险者，DFS明显提高，但OS无改善。HAI泵注的合并症大约是20%，约一半可以调整后继续治疗。胆管硬化是长期并发症，可以通过胆管支架解决，不影响OS。放化疗经动脉放化疗（TACE）可以采用传统方式如使用乳胶或乙碘油联合化疗输注，或是使用药物洗脱珠负载的伊立替康（DEBIRI-TACE）。没有人比较这二种方式，通常是各个学院各有偏好。DEBIRI最初在2006年报道，同放射栓塞（RE）相比，毒理数据显示更为严重的栓塞后并发症，40%病人右上腹疼痛，80%出现发热，27%恶心，70%出现转氨酶升高。尽管存在这么多症状，78%病人可获得治疗反应，超过90%病人报告状态改善超过4个月，中位反应率持续时间达6个月，中位生存25个月。一项前瞻性随机研究结直肠肝转移、标准化疗无效的病人，随机分入DEBIRI或FOLFIRI化疗。DEBIRI组中位生存明显改善为22个月，FOLFIRI组为15个月。RERE是研究最透澈的栓塞技术用于治疗CLM。RE中可以使用采用90Y，有二种商业化的微粒，一种包含生物兼容的树脂（SIR-Spheres），另一种包含玻璃（TheraSphere）。累及门脉是SIR-Spheres的禁忌症。最常见的副反应是胃肠道毒性。减少毒性的第一步是进行腹主动脉和肠系膜上动脉分布的X线检查，并脉络化肝动脉网络。胃肠道溃疡与来自于营养胃肠道的肝外动脉中的微粒有关。Tc99 m大颗粒聚合蛋白扫描用于治疗前评估是否存在动静脉短路并鉴定非靶器官，如胃肠道和肺。肺分流部分（LSF）依据图像和剂量减少来计算。毒性通常是轻微的，可在1-4周内自行缓解，症状包括疲劳、腹痛、恶心、厌食。反应率12.9-35.5%，其中24-65%获得疾病稳定。90Y的中位OS是10.2-12.6个月，这是在化疗失败后病人获得的。体外照射历史上体外放射治疗并不用于肝肿瘤，由于获益与肝毒性间的治疗窗很小。立体定向放射治疗，初始用于神经外科，可以向靶部位精确发送高浓聚的离子射线，称为体部立体定向放射治疗。1年或2年局部控制率是67-100%和55-92%，中位生存20.5-34个月。Chang报告结直肠癌肝转移局部控制率是剂量依赖性的，如剂量≥42 Gy则18个月的局部控制率是84%，而<42 Gy则只有43%。据此作者推荐应总剂量42 Gy，分3次照射。结论对可切除的CLM仍应进行手术。对于拟行扩大切除的更加进展期的病人有很多选择，如全身化疗、PVE、二期肝切除、消融和HAI。但较少有III期试验比较这些治疗模式，选择何种治疗主要与病人有关。治疗肝转移需要多学科合作，而关于治疗CLM的所有治疗方法的知识不断在更新。如果病人经历某种治疗模式以增加切除可能，这是治疗的主要目的。如果病人持续无法切除，那么治疗主要以延长无进展生存和总生存为目的。

随着影像技术的快速发展，经皮影像引导下的局部消融技术作为一种肿瘤微创治疗方法，近几年来在国内外发展迅速，己逐渐成为肿瘤非手术治疗的常用手段之一。一、影像引导下微波消融治疗肺癌是什么原理？利用CT等影像技术引导下，用专门的治疗针（微波天线或微波“刀头”）经皮肤穿刺进入肺脏肿瘤内进行治疗。微波消融是利用热效应杀伤肿瘤，其原理实际上与“微波炉”的原理一样，通过微波的热效应使肺脏的局部肿瘤组织在几分钟内达到70℃以上的温度，引起肿瘤组织发生凝固性坏死，而周围组织极少或不受损伤，达到“烧死”肿瘤细胞的目的。二、哪些肺癌患者适合微波消融治疗?（一）、局部根治性治疗适应症1、原发性周围肺癌：患者不能耐受手术或不能手术切除或不接收手术或其它局部治疗后复发（如适型放疗），且肿瘤最大径≤3.5cm。2、转移性周围肺癌：一侧肺病灶数目≤ 3个 , 肿瘤最大径≤ 3.5cm。（二）、姑息减少肿瘤负荷或减轻症状适应症治疗的目的在于最大限度减轻肿瘤负荷和减轻肿瘤引起的症状，如肿瘤最大径>5cm，可以进行多针、多点或多次治疗，或与其它治疗方法联合应用；如肿瘤侵犯肋骨或胸椎椎体而引起的难治性疼痛，不必消融整个肿瘤，对局部肿瘤骨侵犯处进行灭活，可达到良好的止痛效果。三、微波消融治疗肺癌的禁忌证1、病灶距离肺门≤1cm、治疗靶皮距＜2cm、无有效的穿刺通道者。2、病灶周围感染性及放射性炎症没有很好控制者。消融病灶同侧恶性胸腔积液没有很好控制者。3、有严重出血倾向、血小板小于50×109/L和凝血系统严重紊乱者（凝血酶原时间>18S,凝血酶原活动度＜40%）。4、肝、肾、心、肺、脑功能严重不全者，严重贫血、脱水及营养代谢严重紊乱无法在短期内纠正或改善者，严重全身感染、高热（>38.5℃）者。5、晚期肿瘤患者KPS积分﹤70分、精神病患者不适合微波消融治疗。四、微波消融术肺癌有哪些并发症？气胸是最常见的并发症，发生率约20%，但是需要处理的仅占5%。其它如感染、出血等，发生率较低。邻近器官的热损伤、穿刺处烧伤，发生率极低。五、微波消融治疗肺癌有哪些优势？1、微创。治疗中只用“针”（直径2mm）在CT引导下精确进入肿瘤内，皮肤只有不足3mm的针眼，无疤痕，无缝线，可局部麻醉或全身麻醉下，避免了大手术对全身“元气”的伤害。2、治疗时间短，疗效高。单发病灶≤5 cm的肿瘤可一次灭活，一次治疗时间只需约15分钟。并发症少，身体恢复快，仅需要住院3-5天。3、可以进行适形消融，就是依据肿瘤的形状进行治疗，可以提高疗效，减少复发。4、适应症广，对于无法手术切除，仍能进行治疗，尤其是对于老年患者和肺功能差的患者。可以达到减瘤、姑息治疗，减缓疼痛、延长生命，提高生活质量的作用。另外还可以反复多次治疗。5、可以广泛联合其他治疗,如联合分子靶向药物等。6、 费用较低，只有手术费用的二分之一。例1患者，男，82岁，左肺周围性肺癌。例2患者，男，58岁。左肺周围性肺癌。患者拒绝手术治疗，先后化疗4个周期，后又适形放疗6800cGy，一度缓解，但3月后肿瘤复发。

中国抗癌协会肝癌专业委员会、中国抗癌协会临床肿瘤学协作委员会、中华医学会肝病学分会肝癌学组关键词：规范肝癌射频消融中图分类号：R735.7文献标识码：B文章编号：英文题名:GuidelineofRad

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