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微创保胆取石手术应思考的几个问题
褚延魁, 鲁建国, 高德明(第四军医大学唐都医院普通外科, 陕西西安710038) 摘要: 保胆取石是本着保留有功能的脏器的原则。保留胆囊对某些胆囊结石患者是有益处的, 有别于胆囊切除, 是一种理念的转变。伴随手术方式的改变, 如何看待保胆手术, 是普通外科学界争论较多的话题, 笔者讨论保胆取石中几个常见问题, 就这些问题, 阐述了作者的观点。四川省人民医院肝胆胰外科朱世凯 胆囊结石是影响人类健康的常见病、多发病, 近年来在我国兴起的微创保胆取石术正成为外科医生关注的热点。自2007 年12 月在广洲举行的第一届全国内镜保胆取石学术会后, 于2009年8 月在北京首钢医院举行了第二届全国内镜微创保胆学术大会, 会上各舒己见; 2009 年11月1 6 日在第四军医大学唐都医院举行了硬镜保胆手术演示及研讨会。取出结石息肉, 有选择地保留胆囊, 作为一种新思维, 在改变着外科的传统手术方式, 治疗疾病为目的的医疗方法, 体现了“以人的健康为中心”新的医学理念。但保胆过程中还存在许多不确定性, 有待临床观察。本文结合我院近年来开展的微创保胆取石手术,就保胆手术应思考的几个问题, 阐述作者的观点。1、切胆取石与保胆取石之争有关胆囊结石的治疗是切除胆囊取石还是保留胆囊取石之争从保胆理念提出就开始了。1882 年德国医生langenbuch 以“胆囊切除不是因为胆囊内含有结石, 而是因为胆囊能生长结石”也就是后来被人们称之为温床学说的理论, 提出“胆囊结石、息肉等疾病的治疗, 应实行胆囊切除术”。这种金标准手术方式沿袭了100多年, 似乎具有不可动摇的学术地位。1987年, 法国里昂妇产科医生Phillpe Mouret 历时2.5 h , 为一位女患者完成了世界上第一例腹腔镜胆囊切除术, 使微创技术在胆囊切除中得以应用, 腹腔镜胆囊切除术(LC) 因创伤小、痛苦少、恢复快, 美体效果好,为广大患者所接受。从199 1 年2 月, 我国开展腹腔镜胆囊切除手术至今, 已有成千上万的胆囊结石患者接受了腹腔镜胆囊切除术。并且, 腹腔镜技术的进展随着外科临床实践的延伸而深化,LC 由四孔, 减少到三孔、两孔,甚至为一孔切除胆囊, 欧美国家将腹腔镜注意力放在了达芬奇系统上。将腹腔镜与胆道镜、十二指肠镜结合, 拓展了外科医生对胆囊、胆管结石的治疗手段。近年来, 我国张宝善[ 1 ] 首先在外科学界提出了治疗胆囊结石的微创保胆的理念。既取出结石, 保留胆囊, 改变了传统的胆囊结石必行胆囊切除的新观念。保胆理念的提出是建立在腹腔镜、内窥镜技术的发展基础之上, 不同于传统的取石方法, 是在内镜直视下操作, 可控性强, 结石取净率高, 操作要求有一定的技术水准。胆囊对于人体不是可有可无的器官, 有选择性地保留胆囊, 对患者来说可能是有益的。治疗胆囊结石由胆囊切除到保留胆囊, 存在许多争论, 在这些争论中, 切除派认为保留胆囊结石复发率高, 会让患者受二次病痛, 胆囊切除更彻底; 保胆派认为, 胆囊切除, 患者会出现术后消化不良、腹胀、腹泻, 并有可能发生术中胆道损伤, 术后胆总管结石发病率升高等并发证[ 2 ] 。笔者通过近年保胆实践认为: 对胆囊结石应采取切、保结合的个体化治疗方案, 既不是全部切除胆囊,也不是全部保留胆囊。适合保胆的患者保胆; 不适合保胆的患者应切除胆囊。应遵循规范的手术适应证和禁忌证。2、规范性发展保胆取石目前发展势头迅猛。黄志强、裘法祖都给予保胆取石理念以高度评价。黄志强指出:“内镜保胆技术的新思维是二十一世纪的一件大事, 是中国的一件大事”。裘法祖明确表示:“要保护胆囊”。冉瑞图教授指出:“胆囊结石源于肝脏, 胆囊切除术适应证应当修改[3 ] ”。这些观点在早期给大家统一思想, 为大家指明方向,给予保胆取石以大力支持; 同时患者有强烈的保留脏器的愿望, 也为保胆取石提供了基础。以上因素推动了保胆取石的快速发展。在这种情况下, 应思考“规范性发展”和以下的问题。2. 1 规范操作问题目前保胆取石存在有一哄而上的现象, 三级医院开展, 二级医院开始做, 乡镇医院也开始做。造成技术操作不规范, 发展水平不平衡。有些医院不具备条件, 连基本的腹腔镜、胆道镜都没有,就宣传开展保胆手术, 实际上采用老式的取石方法, 打开胆囊,用钳子取结石, 用手触摸来判定是否取净结石, 其结果是造成结石复发率升高; 有的医院操作腹腔镜、胆道镜的人员水平参差不齐, 造成手术效果不一致, 影响保胆取石的治疗。作者认为解决这些问题的方法为: ( 1 ) 要有准入机制,对开展保胆手术应同开展移植手术一样,对各医院的条件、人员进行考核, 要设一个门槛,标准有了, 必然会让滥竽充数者自动退出, 这也是保护广大患者健康的要求。( 2 ) 要建立培训机制, 保胆手术要求术者必须具备开腹切除胆囊、腹腔镜切除胆囊的能力, 能熟练操作胆道镜, 其要求比单一操作有很大提高, 在开展保胆手术前进行培训, 以协调眼- 手的动作是非常必要的。通过培训, 使大家明白手术的目的; 操作中熟悉手术步骤, 才能做到操作轻柔、准确, 减少重复动作。目前培训的方法为: 模拟箱训练?动物练习, 模拟箱逼真程度非常高, 可等同于手术室操作, 加上教员的指导, 能让培训者迅速掌握保胆的基本操作要领, 模拟箱模拟的各种术中场景和动物实体练习如出血、胆瘘等, 可以培训术者的临床决策及应对能力。通过培训, 也能增强术者完成手术的自信心,更好的开展手术。2. 2 手术适应证的把握规范性发展的第二个需要思考的问题是掌握好手术适应证。15 年前, 保胆取石刚起步阶段,提出保胆手术的适应证[ 4 ] 为以下3 点: ( 1 ) 胆囊功能良好; ( 2 ) 患者无右上腹疼痛症状或症状轻微, 炎症轻; ( 3 ) 结石单发或多发不超过3 枚。究其理由在于保留有功能的胆囊, 能起到浓缩胆汁的作用,在进食后胆囊可收缩。对结石数量超过3 枚的患者,遗留结石的可能性增大, 故不提倡多发结石患者保胆治疗。但随着多年的实践, 适应证在不断扩大。许多外科医生, 手术娴熟后, 对多发性结石或充满型结石患者开始保胆手术, 效果良好。有作者报道可一次性取出87 枚结石,术后胆囊收缩功能良好[ 5 ] ; 对胆囊结石并发胆总管结石的患者, 笔者行经术前ERCP 取石, 保胆成功; 对胆囊管结石嵌顿无法取出致胆囊管不畅者, 笔者采用碎石仪碎石后取出结石, 亦保胆成功。既往胆囊收缩功能不良, 被视为禁忌。但笔者的临床经验显示: 一些胆囊收缩不良的患者,术中通过腹腔镜探查, 胆囊炎症不重, 即使有一些粘连, 通过松解粘连后, 取尽结石, 胆囊管内有胆汁流出者, 仍可保胆。造成适应证扩大的原因是经验的积累, 手术器械的改进, 为使更多的胆结石患者受益, 有学者提出了“修改适应证”的要求。笔者认为, 对适应证的把握应根据术者个人经验而定, 早期对适应证的把握应严格, 确保成功率, 随着手术经验增多, 操作熟练, 可适当放宽适应证。但应始终把握的一点是: 取尽结石, 保留有功能的胆囊, 不忽视禁忌证。笔者认为, 目前认同的适应证为:( 1 ) 胆囊功能良好; ( 2 ) 无急性胆囊炎发作史, 胆囊壁< 4 mm; ( 3 ) 结石单发或多发, 直径>0. 3 cm。原有的禁忌证中笔者认为应去掉胆囊管结石嵌顿及胆总管结石; 对胆囊收缩功能不良,应通过腹腔镜探查后决定是否保胆。2. 3 手术技巧及方法规范性发展的第三个问题是手术方法的问题, 其中包括两方面: 一是手术方式, 二是软、硬镜的合理使用问题。目前常用的手术方式为:( 1 ) 小切口, 即在胆囊体表投影处切开约3 ～4 cm的小切口, 将胆囊提出体外, 在胆囊底部切一小口, 放入胆道镜, 取出结石, 用可吸收线缝合胆囊, 关腹。( 2 ) 腹腔镜法, 即腹腔镜操作下保胆法。( 3 ) 腹腔镜辅助保胆法, 先用腹腔镜探查, 确定胆囊位置, 并钳夹胆囊, 再采用小切口法保胆。三种手术方式都属微创手术。笔者认为, 应选择适合自身条件的手术方式。软、硬镜的使用, 各有优劣。软镜弯曲度大,视野更广, 但对壁间结石处理效果差; 硬镜对壁间结石处理效果好, 但不能回折, 视野受限。如两者配合使用, 将更便利于手术操作。需要指出的是壁间结石的概念问题。通常情况下,胆囊壁只有0. 2 ～0. 3 cm , 这样薄的壁间存在结石的可能性很小, 壁间结石是指存在于在罗阿氏窦内的细小结石, 许多B 超医生不认同这种观点,作者认为: 通常意义上的壁间结石应为贴壁结石或黏膜外结石, 其外面的白色黏膜应为伪膜。3、关于胆囊结石复发的问题胆石复发一直是制约保胆取石发展的一大障碍。老式保胆取石方法, 胆石复发率高达在30% ～50% , 而张宝善等2009 年报道, 577 例保胆手术病例, 15 年复发率为3. 9%。造成胆石复发的原因: 一是由于结石未取尽或壁间结石不能取出而造成的结石遗漏; 二是多年后真正意义上的复发。作者的体会是: 术中取尽结石, 短期(一年内) 基本不复发。防止胆石复发要“杜绝遗漏, 降低复发”。杜绝遗漏, 需要术中耐心取石, 有的外科医生, 保胆取石后, 常规作B 超检查; 有的医生术中作造影来判断结石是否取尽, 这些辅助检查对杜绝遗漏是有益的。降低复发, 是结石预防的问题。保胆取石后的患者应注重术后治疗, 如饮食上多喝水、避免高脂饮食; 改掉不吃早餐的习惯; 特别是术后应辅以一定的利胆药物治疗, 以能更大程度地降低复发率。4、保胆取石的创新研究思考所谓创新, 就是为了发展的目的, 针对某个问题, 在继承已有知识和经验的基础上, 大胆突破常规和传统, 努力形成新事物、新方案、新设计、新技术、新理论的活动。创新的起点在于提出问题, 提出一个问题往往比解决一个问题更重要; 创新的关键在于突破, 突破常规戒律; 创新的本质在于新颖, 创新的意义在于“出新”; 创新的基础在于继承; 创新的目的在于发展。保胆取石, 保留有功能的脏器是有益于患者健康的手术方式。通过多年的摸索, 形成了相关的理论基础和可行的手术方式。年轻医生对待保胆取石应“学习与创新”相结合。更重要的是创新理念与手术方式。如软硬镜使用上学者们各执一词, 都说自己好, 其实都有各自己的不足之处,如果将软硬镜结合, 使手术中需要弯曲时是软镜, 需要刚性时变硬镜, 将更加发挥各自的作用.另外, 胆囊从腹腔提出后需要注入生理盐水, 以保持胆囊容积, 保证视野清晰。能否采用撑开胆囊的方式, 使胆囊保持一定的大小, 有利于操作;在术后药物治疗上, 能否有优于现在的利胆药物等问题, 都需要大家去思考。对保胆取石的研究, 现在的状况是单中心的报道多, 缺乏多中心, 前瞻性的对照的研究和长期随访, 故很难取得令人信服的统计资料来说明问题。综上所述, 保胆取石手术创伤小, 治疗效果佳, 保留了脏器,尽管还存在复发等问题, 但相信通过大家的工作, 一定会更加完善, 使之服务于广大患者。参考文献:[ 1 ] 乔铁, 张宝善. 硬性胆道镜保胆取石(息肉) 8 0 例报告[ J ] . 中国内镜杂志, 2 0 0 7 , 1 3 ( 1 2 ) : 1 3 0 2 - 1 3 0 4.[ 2 ] 王旭, 王翔翔, 唐彤, 等. 内镜保胆取石术临床研究现状[ J ] . 中国基础与临床杂志, 2 0 0 9 , 1 6 ( 9 ) : 7 7 3 -7 7 6.[ 3 ] 冉瑞图. 关于胆囊切除术的几点意见[ J ] . 中国普外基础与临床杂志, 2 0 0 8 , 1 5 ( 2 ) : 8 1 - 8 2.[ 4 ] 谷昊, 曹峻, 赵晋明, 等. 国内保胆取石荟萃分析[ J ] .中国现代医学杂志, 2 0 0 8 , 1 8 ( 2 2 ) : 3 3 5 5 - 3 3 5 7.[ 5 ] 陈安平, 鲁美丽, 刘安, 等. 腹腔镜保胆取石术和取息肉术2 6 例报告[ J ] . 中国内镜杂志, 2 0 0 3 , 9 ( 3 ) : 3 1- 3 3.主攻肝胆胰脾等疾病的诊治,对肝胆肿瘤,胆管癌,腹壶癌的诊疗及十二指肠镜诊治肝胆结石和阻塞性黄疸经验丰富,擅长结石症、胆囊息肉疾病的内镜微创治疗,特别是保留胆囊的微创取石、息肉摘除术方面走在全国的前列
