重庆西南医院妇产科科普号

女人每月的那几天有的人是觉得厌烦的“哎，又来了！”，但是当闺女10几岁无初潮时农村目不识丁的妇女也知道该带娃看医生了；当医生告诉更年期的女性“你卵巢功能在走下坡路，快绝经”的时候，女人们是惊慌失措的多，“哎，医生，我不想绝经，老的快!”;当一些治疗性的环放置后不来月经女人也很多不理解，”我不来月经是不是老了，我不干！”。那么今天我们来扒拉扒拉月经到底怎么回事？什么样才是正常的月经？ 1.月经如何形成：那么月经是如何形成的呢？大家都以为只要子宫出血就是月经，医学上说的月经是卵泡的发育过程。每个月都有一大批卵泡启动发育。但是一般只有一个优势的卵泡的发育成熟，长大分泌大量的雌激素，然后卵泡破裂产生卵子，并产生大量的孕激素。所以有排卵，雌孕激素协调分泌才有正常的月经。如果排卵前后有性生活就可能受孕。如果受孕就不来月经，未受孕月经就如期而至。大家以为月经只是和卵巢子宫有关，其实管理月经的中枢在大脑。大脑分泌激素调节控制卵巢的激素分泌，卵巢分泌的女性激素影响子宫和内膜调节月经。下丘脑-垂体-卵巢-子宫任何一个部门异常都可能月经异常，所以有些月经的紊乱不能只是依靠几次的治疗就可以治愈。可能需要长期的管理 2.月经既是一种生理现象 ，同时也是反映、观察疾病的“窗口”，所以凭自己或他人的经验，并不能正确判断出什么样的月经是正常的，什么样的月经又是不正常的。如果把正常的情况当作疾病，就会造成不必要的恐慌；如果忽视病情不予关注，常常会把小病拖成大病。作为女人应该学会识别自己的月经是否正常。 3.在初潮后的头一两年之内，月经常常是不规律的，或提前或延后，甚或停闭好几个月，这是由于卵巢与中枢神经之间还没建立起稳定的、协调的反射关系，只要没有明显的全身症状，等身体逐渐发育成熟后，月经就能进入正常状态。女性到了更年期，常会有月经失调的情况，情绪也表现得不太稳定，只要对生活与健康没有太大影响，一般也不看作疾病。 4.什么是正常的月经呢？正常的月经有四个因素： 1）频率：正常月经频率为21-35天（即上次月经第一天到这次月经第一天的时间叫月经频率），小于21天叫月经频发，大于35天叫月经稀发。 2）月经周期规律性：相邻周期天数不超过7天。 3）经期长度：正常经期3-5天。 4）经期出血量：5-80ml，小于5糜烂叫月经过少，有人常比喻5ml不到一调羹（个人觉得这个比喻虽然形象，但是有点恶心）。大于80ml叫月经过多。 月经不在这个范围都叫月经异常。医学名字：异常子宫出血。发现月经异常都应该到医院就诊，可以早期发现某些疾病，早诊早治疗，避免病变加重。 5.发现月经紊乱会如何检测呢？医生会叫你脱了睡在床上检查，检查排除阴道 宫颈，泌尿道出血，所以就算有血医生也会不怕脏的替你仔细检查，确定出血是否来自子宫。可能还会超声排除内膜息肉、肌瘤、腺肌瘤、卵巢囊肿等器质性疾病，血常规排除怀孕、凝血异常或其他全身疾病等。当一切检查正常就考虑排卵障碍。所以不要质问医生“为什么什么检查都正常，我还是月经不正常，还查不出病！”记住那叫排卵障碍。。。。没有查出问题也就是内分泌有问题了。。。。。。 6.月经紊乱如何治疗呢？只要有出血的病人，一般不缺雌激素，而是缺孕激素。长期孕激素缺乏 子宫内膜在单一雌激素作用下过度增生可能导致内膜癌，记住哦 孕激素是内膜的保护神，可以预防内膜癌，此时及时补充孕激素，可以有效调整月经，也有效降低子宫内膜癌的发生。所以孕激素不是怀孕才有的激素。月经紊乱你可能缺也可能不缺雌激素，但是你一定缺孕激素。长期闭经妇女。雌孕激素都缺乏，雌孕激素则都需要补充。 7.月经紊乱就一定是坏事吗？月经是一种生理现象，同时也是反映，观察疾病的“窗口“月经紊乱是疾病早期的一种提示，可以提早提示就诊。早期发现其他疾病，比如内膜息肉，内膜癌。一个简单的例子：同样患垂体瘤，女性在微腺瘤就有敏感的月经异常表现，早发早治疗。但是男性而言，垂体瘤只有在晚期有头颅压迫症状，颅内高压等大腺瘤才有发现。 8.全民减肥阶段（包括我一直减肥中，哈哈哈，.所有女人都在减肥路上。但是体重过轻一样对身体有危害，严重甚至导致肝肾及全身脏器衰竭，所以减肥中发现月经异常就要警惕是否减肥过度。 月经就是按期来。如果每月没有按期来就找医生吧。

曾经听到过患者这样吐槽，她的检查报告上面写着支原体阳性，A医生说她需要用药，B医生跟说这个可以不用管，C医生看完报告之后，压低声音神神秘秘地问：“你先生最近是不是去过东莞？”……。 然后，这位女性患者问到：医生我现在就只有一个问题，我是把我老公打死好呢，还先是打个半死？ 现在我们来了解了解这个让医生和患者都纠结的支原体到底是什么鬼？ 一、支原体是什么: 为什么会有支原体？被查出阳性要不要治疗？感染了它就是得了性病吗？支原体不好养。支原体是一种兼性厌氧微生物，多数在37℃微氧环境生长良好。所以支原体在人体中有两个位置比较容易找到，一个是肺，一个是泌尿生殖道。因为这两个地方都符合以上特点：第一，与外界相通，有点氧气流动，第二，分泌物多，营养丰富，健康成年女性的阴道或者宫颈分泌物进行检查，大约有60%-80%可以检查到有解脲脲原体（UU），50%可以检查到有人型支原体（Mh）。尽管有如此高的比例，也不意味着她们都有性病。 简单地说，支原体这个东西由于太常见了，只要你去做支原体的检查很容易就发现它。而大部分情况下支原体都和我们和平共处，就好像口腔内的链球菌，肠道内的大肠杆菌，阴道内的乳酸杆菌一样。 但支原体并不一定呆的很老实，偶尔也是会兴风作浪刷一下存在感， 二、泌尿生殖道支原体感染导致相关的疾病： 3. 1 尿道炎：支原体是泌尿系感染的常见致病微生物，由支原体导致的泌尿系感染以尿道炎最为多见，其他还包括肾盂肾炎等。目前认为非淋菌造成的尿道炎中，35% ～ 50% 与衣原体感染相关，20% ～40%与支原体相关，其余病因尚不清楚。 3. 2 宫颈炎和盆腔炎：近年来，已有大量证据证明生殖支原体 Mg 是宫颈炎、子宫内膜炎、盆腔炎、男性生殖道疾病和输卵管性不孕的病因 。生殖支原体有很重要的临床意义，但我国的生殖支原体临床检测很少。约有 10%的盆腔炎患者能培养出 Mh，同时，有研究表明Mh 感染还可致产发热 ，其原因可能是造成了子宫内膜炎。由于支原体与盆腔炎的发病具有相关性。 3. 3 绒毛膜羊膜炎及早产：已有很多证据表明解脲支原体可以导致羊膜腔内感染。但是目前，大多数临床研究认为不需要对孕期下生殖道检出 Uu 的患者进行干预和治疗。因此，如果怀疑下生殖道支原体上行感染至宫腔导致绒毛膜羊膜炎及早产，需要从上生殖道取样进行评估。 3. 4 泌尿生殖道支原体的检出对男性精液质量的影响：有很多临床研究显示解脲支原体可能影响精子活动度，干扰精子运动，精子畸形率增加，破坏生精细胞，其原因可能是支原体粘附影响精子活动，也有可能是支原体诱导抗精子抗体的产生。支原体与精子活动度之间有相关性，但未能明确其致病性。 3. 5 泌尿生殖道支原体的检出对辅助生殖的影响：多项研究表明，男女双方生殖道 Uu 培养阳性对 IVF 的受精率、异常受精率、卵裂率、临床妊娠率及流产率均没有明显影响，认为宫颈解脲支原体阳性不影响体外授精及胚胎移植的妊娠结局 三、原体感染的治疗方案 因为支原体没有细胞壁，因此支原体对作用于细胞壁的抗生素耐药。因此，内酰胺类及糖肽类抗生素对支原体无效。由于支原体缺乏细胞壁，β- 内酰胺类抑制细胞壁合成的抗菌药对其无效，同时支原体感染往往疗效慢、时间长，对于能否治愈，正确选择药物至关重要。 红霉素及四环素曾被认为是疗效肯定的首选抗生素, 疗程一般 7～10 天。但随着抗生素的广泛应用，不可避免地出现了耐药。一般来说，交沙霉素、强力霉素、美满霉素对支原体的敏感率都在 90% 以上，是治疗支原体的主要抗生素。必要时可根据药敏试验结果选择抗生素。常见的治疗泌尿生殖道支原体感染的方案为：多西环素 100mg，po，bid，7d；阿奇霉素 1g，单次口服，或 0. 25g，qd，po，首剂加倍，共 5 ～7d；左氧氟沙星 500mg，po，qd，7d；莫西沙星400mg，po，qd，7 ～14d。 如果患者存在盆腔炎，需按照盆腔炎治疗方案进行治疗，总疗程 14d。 随访：明确为支原体感染的患者需要在治疗后随访，采用培养法宜在停药后两周复查，采用核酸检测法宜在停药后 4 周复查。 四：重点来了：在共识上有很明确的治疗方针，看好啦！： 一、如果男女双方均无泌尿生殖道感染的相关症状，仅解脲支原体阳性，考虑为携带者，不必治疗。 二、解脲支原体经感染治疗后症状体征消失，仅解脲支原体实验室检查结果为阳性时，应考虑是否转为解脲支原体携带，不必继续进行药物治疗。 三、男性若确诊为解脲支原体性尿道炎，建议同事治疗性伴，期间注意避免无保护sex。 四、男性精液质量异常且有生育需求时，男女双方建议同时治疗一疗程。 五、如果能够进行生殖支原体监测，应该在怀疑尿道炎和宫颈炎时积极进行生殖支原体检测。 六、治疗盆腔炎时，应该考虑支原体可能参与盆腔炎的发病，抗菌谱适宜使用覆盖支原体方案。

------如何高质量度过中老年更年期是非常庞大的一个人群，在我国目前更年期女性人群高达1.6亿，这个人群中 其中80%人有不同症状的更年期症状，因此对更年期女性健康管理就非常重要.那么，女性到了更年期后，由于雌激素水平，可以出现一系列相应症状。据统计相应的症状有153种。从头到脚都有雌激素缺乏的相应表现：失眠多梦，情绪问题，骨关节，泌尿生殖道相应症状。我国激素补充的现状： 调查发现 2012年绝经后激素补充的仅9%. 2013年的调查中发现有一半人群对激素补充的观念是负面的。一说就想到副作用。所以我国的使用人群非常少。绝经症状的管理我们要探索一些新的防范。 首先我们了解雌激素是什么。雌激素就是女性激素。 女性成年后因为雌激素让我们女人，绝经后激素缺乏失去女人味，所以雌激素就是女性激素。 在更年期不同阶段，临床表现不完全一样，在更年期早期主要表现潮热、盗汗、失眠、心理症状和月经紊乱。随着雌激素进一步下降可以表现泌尿生殖道萎缩，性交痛、泌尿道感染、皮肤萎缩。进一步下降后出现远期症状：骨质疏松、心血管疾病、老年痴呆 。不管更年期什么症状。都会使我们妇女的生活质量明显下降。 在更年期表现所有症状中，核心的症状是血管舒缩症状和精神情绪症状，比如潮热盗汗，失眠，焦虑，抑郁等。这些症状可能一年，可以十年，二十年。为什么会出现这些焦虑情绪障碍症状呢 ，是因为雌激素水平下降导致大脑情绪中枢神经递质发生波动，体温调节紊乱，情绪调节紊乱，导致失眠焦虑抑郁。所以临床治疗中，补充雌激素水平外，可以通过补充神经递质达到治疗作用。由于症状不同，更年期会到消化内科（腹胀）、内分泌（失眠）就诊，所以对更年期相应症状宣传要到位。可以使我们的病人更早到我们妇科就诊，我们今天介绍的重点是怎么管理更年期症状。对更年期的管理是一个综合的的管理。帮助女性更年期更健康 1.生活方式的管理、：健康指导、控制体重、规律运动、充足睡眠。 2.坚持运动：注意运动有别与其他年龄阶段 。注意保护关节，提倡健康大步走 ， 简约的运动，比如十分钟搓手、盆底锻炼（凯格尔操）运动。 3.激素补充：为什么更年期女性和绝经期会出现相应症状体征综合症，因为激素波动和下降导致。所以激素的补充是一个很重要的医疗措施。激素的补充应用有70多年的历史。我们要关注的是他的获益和风险. 今天要介绍的就是激素补充的风险和获益的最新观念，以及我们如何在激素补充中将风险降到最低。 2013年最新全球激素补充的共识已经明确提出. 绝经激素补充的利弊到底有什么呢？ 绝经激素补充的利： 1.首先我们可以知道对绝经相关症状最有效。这个是很肯定的 2.可以有效预防骨质疏松，预防骨折。 3.下降心血管疾病的发生率。冠心病的预防明显下降。死亡率明显下降，单一雌激素补充对冠心病发病风险明显下降，心血管死亡率明显下降，这个是很明确的。雌激素+孕激素对冠心病的预防没有明显变化。但是对冠心病总死亡率明显下降。 4.泌尿生殖道萎缩，口服和局部应用均可以达到很好效果 机会窗使用获益大于风险，局部使用没有时间限制。 我们担心的风险： 1.长胖:这个是缺乏常识。这个风险是不存在的。 2.乳腺癌，内膜癌的风险:激素使用中。我们知道乳腺癌和很多因素有关。包括基因,肥胖,吸烟等有关。与用药时间和孕激素的使用有关。近年研究发现激素补充与乳癌的风险没有太多关系，且停药后风险降低。但是已发乳腺癌是激素补充的禁忌 3.口服血栓风险是增加的。但是亚洲人血栓风险是明显低于欧洲的。年龄60岁以下风险是罕见的。非口服的雌激素血栓风险更加低。所以与我们补充雌激素的时间和途径都有关系。 4.心血管疾病的影响：与我们补充雌激素 ，与补充开始的时间窗是有关系的。所以我们要把握时间窗，如果60岁后开始补充会增加心血管的风险。 所以我们看到风险和收益最新观念源于2013年的共识推荐 收益：来说对绝经相关症状的控制是肯定有效的。尤其60岁前对骨质疏松也是有效的。冠心病的预防是有效的。泌尿生殖道症状缓解有效。 风险：乳腺癌等。乳腺癌的原因是复杂错综的。如何降低乳腺癌的风险呢？选择孕激素的关系比较大，和孕激素有关；血栓：与用药途径有关系，所以早期激素补充对心血管是有保护作用的，减缓心血管发生的程度，有效降低绝经后女性心血管疾病的发生。 临床激素补充方案根据病人年龄需求不同分：序贯 / 周期 /连续联合 /单用雌激素 / 阴道用药 /孕激素的定期撤退出血。 那么作为临床医生。我们怎么能让病人获得最大收益，风险降到最低呢？ 降低风险的四道防线： 1.选择最合适的时间：窗口期开始 （ 绝经10年内，年龄60岁以内） 2.选择最合适的女性 ：激素补充安全性程度取决于病人的年龄，合适的年龄就是60岁内开始，没有禁忌症，基本没有风险、不用考虑安全性。 3.选择最合适的方案：根据患者年龄，症状，意愿选择不同方案。 如果 仅有月经紊乱。没有相应症状单用孕激素可以了。如果已经绝经，想周期出血选择雌孕激素周期序贯；如果不愿意月经，可以选择雌激孕激素连续联合治疗 ；如果 没有子宫：单用雌激素；某些女性不在时间窗里。某些原因不合适口服可以局部使用改善泌尿生殖道萎缩症状 4.最规范的 随诊。激素补充过程中，定期监测，每年评估，为长期应用保驾护航。 所以保证激素补充的安全要有四道防线。 所以对于绝经前后，更年期女性，如何管理，我们希望她更健康，，如何使风险降到最低呢。坚持四道防线;可以让风险降到最低。窗口期应用收益远远大于风险。我们尽量选择天然的雌激素和孕激素。对于有顾虑和禁忌症的患者。我们可以使用中成药。 说了这么多。大家有没有消除一些成见。给我们的女性激素平平反。其实她们真的是好的激素。 下面我们做个小小的总结： A.需要明确两个概念：进入绝经过渡期时，出现明显的更年期症状时，是因为雌激素波动引起。而不是激素缺乏引起 1.在绝经过渡期有一个比较少见的现象，月经基本规律，与雌激素波动有关，这个时候建议使用中药或者植物药。如坤泰胶囊，利芙敏，等，不需要补充雌孕激素。 2.患者月经紊乱，同时有明显更年期症状时，排除器质性疾病后。可以在月经后半周期补充孕激素，有部分患者更年期症状可以改善。 如果更年期症状改善不明显 1.月经后半周期使用孕激素同时加用1mg的补佳乐，这样既可以改善更年期症状也可以避免不规则出血的发生 2.也可以使用芬吗通或者克龄蒙，如果反复不规则出血，排除器质性病变后改用后半周期孕激素加补佳乐1mg，当患者停药后不来月经。或者月经非常少，更年期症状在不用药期间比较明显，这时再换成人工周期治疗即可，这样使用药物，在此期间，不规则出血发生率低，患者依从性好。 B 绝经后的激素替代是为了改善激素水平下降对身体的危害。是为了保护我们的骨头，大脑和心血管等。 本文系邱玉辉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

大部分HPV感染只是女性生殖道的“一次感冒” 据世界卫生组织估计，全世界每年有逾47万新发宫颈癌病例，中国每年新发宫颈癌病例数约占世界总发病数的28%。由于发现了人乳头瘤病毒(HPV)与宫颈癌病因的关系，宫颈癌成为病因明确的癌症。这也使广大女性对HPV感染产生了极大的恐慌。 其实，HPV感染是一种极为常见的病毒感染，高达80%的女性在其一生中可能感染HPV，凡是有性生活的女性，都有可能通过性接触将HPV带到生殖道内，就像感冒一样，这种情况很常见。大多数女性能通过自身免疫将进入体内的HPV病毒消灭掉，这种感染只是一过性的。只有少数免疫功能较弱或免疫机制缺陷的女性，无法消灭进入体内的HPV，导致HPV持续感染，才有可能发展成为宫颈癌，这个过程也需要大约5～12年时间。所以，HPV感染通常是“一过性”的或者称为“一过性HPV携带状态”，平均感染时间为8个月，多数可以清除，并不会发展为癌前病变。 何时进行HPV病毒筛查？筛查结果为阳性该如何处理？ 临床发现，宫颈癌患者差不多都是＞30岁的妇女，所以，有性生活的女性一方面应该定期行宫颈细胞学检查(如宫颈刮片或者薄层液基细胞学检查)，另一方面应在＞30岁后开始进行HPV-DNA检查。如检查结果为阴性，说明没有被HPV感染，那么很长一段时间内都不会有患宫颈癌的危险，建议每隔2～3年再做此项检查；如检查结果为阳性，也不一定就会发展成为宫颈癌，因为体内的免疫系统可能将病毒消灭掉，所以感染者还应结合宫颈细胞学检查和阴道镜检查，看看目前有没有异常的宫颈细胞。如没有异常建议每年复查，一旦发现异常可进行及时治疗，将宫颈癌消灭在萌芽状态。 细胞学和高危型HPV联合检测：更精确的宫颈癌筛查手段 美国癌症学会(ACS)、美国阴道镜检查与宫颈病理学会(ASCCP)和美国临床病理学会(ASCP)认为，宫颈癌筛查最佳策略应当最大化筛查的益处、最小化筛查的潜在危害。对于HPV检测来说，最重要的检测指标是临床灵敏度和阴性预测值，来决定哪些人可以回到常规人群管理，而不需要进一步的治疗。因此，HPV筛查的目的是发现真正有高风险人群，而非检测单纯的HPV感染者。 2012年美国预防服务工作组(USPSTF)发布的新版宫颈癌筛查指南以及ACS、ASCCP、ASCP联合发布的2012年新版宫颈癌筛查指南中，对于30～65岁的女性，优先推荐每5年进行细胞学和高危型HPV联合检测。若高危型HPV检测为阴性，则5年内无需再接受筛查；若细胞学检测为阴性，高危型HPV检测为阳性，则需要每年重复进行联合检测。 HPV16/18分型：有助于更好地对宫颈癌高风险人群进行风险分层管理 事实上，采用HPV检测进行筛查给临床会带来一些新的困惑和质疑，比如，细胞学阴性、HPV阳性的状况可否被视为“新的ASCUS”？(注：ASCUS，即“意义未明的非典型鳞状细胞”)临床上该如何进行后续的管理？欧洲生殖道感染和肿瘤研究组织(EUROGIN)在2008年提出的宫颈癌防治策略中，设想通过HPV16/18基因分型、p16或其他生物标志物，对细胞学阴性、HPV阳性的人群进行分流，早期发现高风险人群。 一项美国最大型的宫颈癌筛查临床研究(47 208名女性参与、持续5年)——ATHENA研究发现：细胞学漏诊的高度宫颈上皮内瘤病变(CIN)中，有1/3为HPV16和(或)HPV18阳性。细胞学阴性但HPV 16阳性的女性，发生CIN 2级以上病变的风险为13.6%，亦即平均每8个人中就有1人被细胞学漏诊的CIN 2及更高级别病变。细胞学阴性但HPV18为阳性的女性，发生CIN 2以上病变的风险为7%。细胞学ASC-US、高风险HPV群组阳性者发生CIN 2及更高级别病变的风险，与HPV16和/或18阳性但细胞学阴性者的风险相当，应该立即进行阴道镜检查。所以，在筛查中结合HPV16/18基因分型，可以更好地对风险进行分层管理。 HPV阳性应该如何处理？ 如果仅仅是HPV感染，液基薄层细胞检测(TCT)和阴道镜检查无异常，宫颈无病变，我们通常采取随访的方式。正常宫颈就像完整的苹果，HPV感染就是苹果上的害虫。当害虫没有咬坏苹果时，我们只需要定期复查，因为自身的免疫力有可能将害虫赶走。但是，当害虫开始破坏苹果，造成了宫颈病变，我们则需要采取一定的措施。目前对于HPV感染的治疗，一方面可以采用抗病毒的药物治疗，另一方面就是要提高自身免疫力。提高免疫力有很多方法，一个是靠药物，比如干扰素；另外要注意饮食，加强身体锻炼，保持规律的生活。 总之，对于HPV感染我们应该保持正确的心态，既不能放任不管，也不能过于恐慌。