武汉协和医院妇产科科普号

功能失调性子宫出血按发病机制可分无排卵性和排卵性功血两大类，前者占70%-80%，多见于青春期和绝经过渡期妇女；后者占20%-30%，多见于育龄期妇女。一、无排卵性功能失调性子宫出血的治疗1.一般治疗加强营养，注意休息，持续时间长抗生素预防感染，严重者需要输血。2.青春期及生育期无排卵性功血的治疗以止血、调经为治疗原则，有生育要求者需促排卵治疗。3.绝经过渡期功血的治疗以止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变为治疗原则。二、排卵性功能失调性子宫出血的治疗1.促进卵泡发育；2.促进月经中期LH峰形成；3.黄体功能刺激疗法；4.黄体功能替代疗法；5.黄体功能不足合并高催乳素血症的治疗。

卵巢未成熟畸胎瘤属于恶性肿瘤，占畸胎瘤的1%-3%。多见于年轻患者，平均年龄11-19岁。肿瘤由分化程度不同的未成熟胚胎组织构成，主要为原始神经组织。肿瘤多为实性，可有囊性区域。肿瘤的恶性程度根据未分化成熟组织所占比例、分化程度及神经上皮含量而定。卵巢未成熟畸胎瘤恶性程度分级标准如何？0级：成熟组织，极少核分裂；I级：未成熟神经组织少。生存率100%；II级：未成熟组织中等量，生存率70%；III级：未成熟神经组织多，生存率33%。在未成熟畸胎瘤中常可有绒毛膜癌、胚胎性癌的成分存在，恶性程度极高，预后则很差，死亡率可高达66%-92%。未成熟畸胎瘤的复发及转移率均高，但复发后再次手术可见未成熟肿瘤组织具有向成熟转化的特点，即恶性程度的逆转现象。

卵巢成熟畸胎瘤的常见并发症有肿瘤蒂扭转、破裂、感染和恶变。1.肿瘤蒂扭转是卵巢成熟畸胎瘤最常见的并发症，发生率为16%，发生原因是肿瘤中等大小，重心偏向一侧，瘤蒂较长。扭转易发生于妊娠期和产褥期，也常见于小孩和年轻女性，瘤体在肠蠕动或体位改变的影响下发生转动。表现为突发性下腹疼痛，可伴有恶心、呕吐、肛门坠胀等，扭转严重者势必造成卵巢血管受压、血流受阻，导致肿瘤坏死、感染。2.肿瘤破裂囊肿自发破裂的发生率很低，约1%，常发生于体积较大的囊肿。表现出腹膜炎的症状，甚至出现腹腔内出血及休克。3.肿瘤感染发生率不到1%，常继发于囊肿扭转或破裂。4.畸胎瘤恶变发生率约1%-2%，多发生于40岁以上女性。最常见的恶变为鳞状细胞癌，发生率1%，其他还有腺癌、类癌、肉瘤、基底细胞癌、恶性黑色素瘤等。

1.目前香港已无宫颈癌九价疫苗。 2.目前国内有二价、四价和九价疫苗。 3.今日海南博鳌医院完成九价疫苗第一人的第一针接种，三针半年内完成，套餐5800，已经接受预定。估计北京年底前会迎来九价疫苗。 4.二价接种人群改变为9-45岁女性。 5.目前国内男性无法接种。 6.目前九价疫苗价格偏贵，而且只限于16-26岁女性。四价缺货几个月内无法预约上，对于那些快超过45岁的女性，接种2价疫苗也是一个不错的选择。接种后可以保护女性免受hpv16和18的感染，会大大降低因为hpv16或18阳性需要宫颈活检的可能性。

最近接诊了几个患者，本身因为月经不调看病，有医生给予了避孕药或者其他激素类药物。但是这类患者吃了几颗觉得胃不舒服或者其他不适，就随意停药，结果停药后出血不止。我觉得有必要提醒大家，凡是医生开的激素类药物一旦吃上不能随便停药，否则很容易导致阴道出血甚至大出血。如果有什么不适一定要咨询后再停药。中成药抗生素之类停药则影响不大。

孕妇能否进行 X 线、CT 检查？ X 线及 CT 检查有辐射已是街头巷尾都知道的常识了，而正是这种「常识」让很多人「谈线色变」。 甚至有段时间在网络上还流传着这样的文章：《一次拍片，孕妇痛失胎儿，医生提醒孕期要远离放射线》，其内容的宣传作用可想而知。 孕妇通常担心射线会对胎儿造成影响情有可原，但是对于诊断性检查的风险，可能并没有她们想的这么严重。 对于一些创伤孕妇来说，恰当的诊断性的影像检查对胎儿来说是安全的。 近期，托马斯杰斐逊大学的 Jonas Matzon 博士的一项研究证实了这个观点，文章发表于 Journal of the AAOS。 Matzon 博士认为：「尽管需要防止胎儿接受射线，但大多数诊断性的检查都是安全的。 一般来说，放射线对胎儿可能造成的影响，必须根据从照射剂量、照射部位及怀孕时间三个因素来做判断。 若照射的累积剂量愈多，或是照射的部位愈靠近子宫，其危险性就愈高。 照射剂量 一般来说，当照射剂量大于 100 mGy 以上时，导致胎儿流产和畸形的概率较高。 妊娠1W-2W 50 到 200 mGy 的射线量可能会导致胚胎无法着床 妊娠3W-4W 100 mGy 以上的射线量可能导致自然流产的风险 妊娠5W-10W 100 mGy 的射线量可能就会导致胎儿生长迟缓，中枢神经系统缺陷，如头小畸型和精神发育迟滞 看起来好像很吓人的样子，但是需要注意的是常规影像学检查的射线量远没有达到引起损伤的程度。 而小于 100 mGy 的射线量对胎儿的影响尚未确定，「可能是由于影响过于微弱而在临床上无法检测到」Matzon 博士说。 国际放射防护委员会也建议：在胎儿剂量小于100mGy 情况下终止妊娠是不合乎正当理由的。 照射部位 如果是必须要作 X 射线检查的孕妇，检查时应尽量避开腹部的照射，只照局部即可。 比如，四肢和盆腔的X线检查对胎儿的最小辐射量仅有越约 10 mGy。 怀疑腹部有问题的孕妇，一般可采取 B 超来检查腹部脏器，其相对 X 线更加准确、便捷。 其他检查方法如盆腔 CT 的辐射量较高，约 35 mGy，但是仍小于 100 mGy 的阈值量。 除了盆腔 CT，颈部和四肢的平片检查对胎儿的辐射量远低于我们认为有风险的阈值计量。 怀孕时间 一般来说，受孕后第 15 到 60 天（2 个月内），是胚胎器官形成的关键时间，此时应尽量避免一些常规的腹部（盆腔）X 射线检查。 而妊娠中后期也要尽量避免照射时间较长的胃肠透视，钡剂灌肠镊片等检查；更应尽量避免放射性同位素治疗。 至于孕晚期，胎儿发育成形，器官也都已经生成，出现畸形的机会相对也就比较低。 小贴士 1. 致畸或胎儿发育缺陷的风险并不应是盆腔 CT 检查后主要关注内容。 2. 任何单一的诊断性检查都不太可能导致怀孕终止。 其他影像学检查 核磁共振检查和超声由于没有射线，所以通常被认为是安全的。所以必要时可以考虑用超声和 MRI 这种无辐射的检查来代替 CT 和 X 线。 但是需要注意的是怀孕前三个月不适合做磁共振检查，因为磁共振可能会导致「畸形和听觉损伤」。 超声可以作为创伤的首要检查方法，但如果怀疑有严重的损伤时，还是需要进行 CT 检查。 总而言之，对于大多数的病例来说，放射检查的好处远大于其对胎儿的风险。当然患者和医生也需要衡量检查的利弊。 大多数孕妇，都是在创伤的情况下才需要行 X 线和 CT 检查的。而创伤其实是引起孕妇非孕性死亡的首要病因。 因此，当孕妇遭遇危及生命的创伤时，适当的 X 线或 CT 诊断就显得尤为重要了。 对于孕早期曾接受过较大射线量的孕妇，为了了解胎儿是否受到X射线（同位素治疗）的作用而发生畸形，可去医院做产前诊断，必要时行人工流产。 最后补充一句：虽然文章如此，但由于目前医患关系的「基本国情」，可能很少有医生会冒险让自己的患者选择接受放射线检查。 但正确的诊疗方法，还是应该为更多人所知的，而赛先生和德先生的魅力，也正在于此吧！ ibaby logo iBaby医生版 助力医者，重构未来 马上下载

怀孕生孩子那些事 之 唐氏筛查Vs无创胎儿DNA检查Vs羊穿的纠结 2016-02-24 段涛 健康百芬好孕必达 怀孕以后每个孕妇都会遇到的一个纠结就是唐氏综合征的筛查与诊断，这也是孕期一个最大的纠结点，经常会在门诊遇到一些准妈妈和老公为此商量很久还是下不了决心。 选择越多，纠结也就越多。单单是筛查就有早孕期筛查，中孕期筛查，早中孕期联合筛查，二联，三联或四联筛查，在早中孕期联合筛查方案中还有Integrated, Continuous Combined, Contingent, Sequential各种组合，除了血清学指标以外，还可以再加上超声软指标的检查。现在又多了一个筛查NIPT（无创胎儿DNA检测），当然还可以直接选择羊膜腔穿刺。 每一种方法都有自己相应的适应证，禁忌证，以及优缺点，没有一种方法是完美的，所以才会有纠结，所以才会有选择障碍。为了让大家减少选择障碍，特地将“唐筛”，“无创”，“羊穿”比较如下，仅供参考。如果看了这篇文章还是犹豫不决的话，你基本上是离“选择障碍”不远了。如何对付“选择障碍”？请参阅我之前发表的文章“怀孕生孩子那些事 之 选择障碍”。 唐氏筛查 所谓的唐氏筛查就是在早中孕期抽取母亲的外周血，测定相应的生化标志物，综合孕周、孕妇年龄、体重等各项信息，经过专业的筛查软件，计算出胎儿有染色体异常的风险。在唐氏筛查方案中，有单独的血清学筛查方案（Serum only），还有血清学筛查再加上超声软标志物的联合方案。例如“早唐”就是在早孕期抽取母亲的外周血测定相应的指标，再测量胎儿的NT（颈项透明层），最终计算出胎儿有染色体异常的风险。如果风险值超过设定的切割值（例如1/270），就被定义为高风险，医生一般会建议你进行羊膜腔穿刺。 低风险一般不需要进行羊膜腔穿刺，但是请注意，低风险并不是“没风险”，只是说胎儿有染色体异常的风险小于普通人群，胎儿依然有一定的染色体异常的风险，只是风险比较小而已。 优点： （1）仅需抽取孕妇外周血，无需穿刺，对胎儿及孕妇没有创伤； （2）价格低廉，一般为150-300元； （3）孕妇某些血清学指标不仅能预测21-三体综合征、18-三体综合征、13-三体综合征及神经管缺陷的风险，对于性染色体异常和结构异常、以及某些妊娠并发症（例如子痫前期）的早期预测还有一定的价值。 局限性： （1）对孕周有严格要求：早唐11-13周6天，中唐14-20周； （2）仅针对21-三体综合征、18-三体综合征、13-三体综合征及神经管缺陷计算患病风险，对于其他的染色体数目和结构异常无法给出具体的风险值； （3）预期的染色体异常检出率为60-90%，假阳性率为3.5-8%（因筛查策略不同而异）； （4）筛查不等于确诊，若筛查结果提示高风险，需进一步进行产前诊断，若提示低风险，不代表胎儿完全正常； 早唐的适应证： 所有单胎、双胎妊娠孕妇均可以做早唐。但对于多胎（三胎妊娠或以上）孕妇或多胎一胎胎死宫内，此时可行NT检查，但不做血清学筛查。对于高龄产妇也鼓励做早唐，因为NT检测的意义不仅仅可以评估染色体异常的风险，还可评估胎儿发生大结构畸形（如心脏畸形、隔疝等）、遗传综合征等的风险。但需告知筛查并非诊断，对于高龄产妇，即使早唐风险低危，仍需考虑行产前诊断。 中唐适应证： 年龄小于35岁（指到了预产期时孕妇的年龄）的单胎妊娠孕妇。 无创性胎儿染色体非整倍体检测（NIPT） NIPT是通过采集孕妇外周血，提取游离的来自胎儿的DNA，采用新一代高通量测序结合生物信息学分析，得出胎儿患染色体非整倍体疾病的风险率。 优点： （1）仅需抽取孕妇外周血，无需穿刺，对胎儿及孕妇没有创伤； （2）检测的孕周范围较大：12-24周。 （3）预期检出率远远高于唐氏筛查：对21三体，18三体，13三体的检出率均高于99%，假阳性率低于1%，一般为0.05%左右，是属于“高级筛查”。 局限性： （1）仅针对21-三体综合征，18-三体综合征和13-三体综合征三种染色体疾病； （2）对其他染色体的数目异常及染色体中的嵌合体型、易位型等结构异常无法诊断； （3）价格一般在2000-3000元，是唐氏筛查的10倍，做为筛查手段的一种，价格相对昂贵。（4）虽然检出率很高，但是依然是产前筛查的一种技术手段，不能做为产前最终诊断。 适应证： 产前筛查（包括血清筛查，或超声遗传标记物的筛查）临界高风险孕妇（如风险率在1/270-1/1000）；有介入性产前诊断禁忌证者（先兆流产、发热、出血倾向、感染未愈等）；珍贵儿妊娠，知情后拒绝介入性产前诊断的孕妇；对介入性产前诊断极度焦虑的孕妇；无法预约到产前诊断的孕妇；35-40岁孕妇，拒绝有创的产前诊断;健康年轻孕妇，唐氏筛查高风险，在1/270-1/50之间；双胎妊娠做无创DNA最好同时结合早孕期NT筛查结果。 以下情况不推荐无创性DNA检查： 唐氏筛查高风险大于1/50；产前B超检测异常的孕妇，包括早孕颈项透明层厚度大于3.5mm, 早中孕超声发现任何胎儿大结构异常，羊水量的异常，严重的胎儿宫内生长受限等,三胎及以上妊娠,夫妇双方之一有明确染色体结构或数目异常的孕妇；胎儿疑有微缺失综合征、其他染色体异常或基因病的孕妇；接受过异体输血、移植手术、干细胞治疗、免疫治疗的孕妇。 有创性胎儿染色体检测 通过羊膜腔穿刺术（羊穿）或绒毛穿刺术或脐带血穿刺术，获取胎儿细胞，进行细胞培养和染色体核型分析，其中应用最多的还是羊穿。 优点： （1）能检测所有的染色体数目异常和大片段的染色体结构异常； （2）是目前胎儿染色体疾病产前诊断的“金标准”。 局限性： （1）一般情况下，穿刺术是比较安全的，但仍存在个别穿刺失败、引起流产、感染、羊水渗漏的风险，羊穿的总体胎儿流失率大约为0.5%； （2）细胞培养存在个体差异，不能确保100%成功； （3）染色体检测对于染色体微小结构改变、单基因遗传病、多基因遗传病、环境和药物导致的胎儿宫内发育异常；低比例嵌合以及母体污染不能完全排除。 羊穿适应证： 母体年龄≥35岁；产前筛查提示胎儿染色体异常高风险；既往有胎儿染色体异常的不良孕产史；产前检查怀疑胎儿患染色体病的孕妇；夫妇一方为染色体异常携带者；孕妇可能为某种X连锁遗传病基因携带者；曾有不良孕产史或特殊致畸因子接触史者。近些年有人主张将ICSI（胞浆内单精子注射）也列入羊穿指征。 结 论 早唐比中唐检出率高 无创比唐筛检出率高 羊穿的检出率最高 筛查低风险并不意味着没有风险 筛查高风险羊穿后绝大多数结果是正常的 唐筛除了能筛查21三体，18三体，13三体异常外，还能额外筛查出部分的性染色体异常和染色体结构异常，以及神经管缺陷 无创筛查阳性，依然需要进行羊穿确诊 筛查无风险，羊穿有比较低的，可控的，可接受的风险 PS： 什么？还是没看懂？ 好吧，你就果断取关吧，我不是你的菜！ 看完了还是纠结？ 好吧，你就别做决定了，让你老公或让你妈做决定吧！ 本以为女人作出正确选择的能力是非常强的，因为女人可以很快在几百种甚至上千种不同款式、颜色和价格的鞋子中选出她真正喜欢和需要的，这是一种多么伟大的能力啊！与之相比，不同的唐氏筛查方案的选择简直就是小菜一碟！可为什么还是会这么纠结呢？ 唉，女人难懂，难懂女人……

激素补充治疗（HTR）的适应症、禁忌症和慎用情况1.激素补充疗法（HRT）的禁忌症是什么？（1）已知或怀疑妊娠：乙烯雌酚（DES）是一种合成的雌激素，妊娠期用药可导致子代畸形或出生后某些部位的疾病。妊娠期服用人工合成孕激素（醋酸甲羟孕酮，MPA，安宫黄体酮）对胎儿有致畸作用，已知大剂量孕激素可以导致胎儿畸形或女性胎儿男性化、尿道下裂等生殖系统畸形，目前尚无证据表明小剂量孕激素会有类似作用。目前已不使用MPA作为保胎类药物使用。（2）原因不明的阴道出血或子宫内膜增生：必要时分段诊刮或宫腔镜检查排除子宫内膜病变。（3）已知或可疑患有乳腺癌：（4）与性激素有关的恶性肿瘤：子宫内膜癌、子宫肉瘤、卵巢癌（生殖细胞瘤、颗粒细胞瘤、性索间质肿瘤及子宫内膜样癌）、类固醇细胞瘤、性腺母细胞瘤、黑色素瘤。（5）最近6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病：激素治疗可能增加血栓的危险性。服用HRT期间若发生严重偏头痛或头痛，可能是脑血管阻塞的前期征象，需立即停药；手术或创伤能使血栓危险性增加，需暂时停药；下肢肿胀有可能是深静脉栓塞，也需停药。（6）严重肝肾功能障碍：(7)血卟啉症(血紫质病)，耳硬化症（耳海绵化症）:(8)与孕激素相关的脑膜瘤。2.激素补充疗法（HRT）的慎用情况是什么？（1）子宫肌瘤：全子宫切除术后的妇女，在能够保证随访的情况下，HRT是可行的，需慎用；替勃龙用于子宫肌瘤患者比其他激素药物更具优势。（2）子宫内膜异位症：使用GnRHa假绝经疗法引起低雌激素血症相关症状者、双侧附件切除术后手术绝经者及未行附件切除术的自然绝经者看考虑慎用。（3）子宫内膜增生史：（4）尚未控制的糖尿病：（5）高血压：（6）有血栓形成倾向：（6）胆囊疾病，癫痫，偏头痛，哮喘，高催乳素血症；（7）系统性红斑狼疮:（8）乳腺良性疾病（9）乳腺癌家族史者3.激素治疗（HRT）的药物有哪些？（1）雌激素制剂1）口服雌激素：天然雌激素：倍美力（结合雌激素），补佳乐（戊酸雌二醇，1mg/片）；合成雌激素：乙烯雌酚（DES）、维尼安（尼尔雌醇，乙炔雌三醇环戊醚，1mg/片）。2）经皮吸收雌激素制剂：松奇（雌二醇，1.5mg/贴）；雌二醇凝胶（40g/支）。3）经阴道用雌激素制剂：结合雌激素软膏（倍美力软膏，佳加软膏，0.625mg/g），雌三醇软膏（欧维婷，1mg/g），普罗雌烯阴道胶囊/乳膏（更宝芬，10mg/g乳膏，10mg/粒），氯喹那多普罗雌烯阴道片（可宝净，每片含普罗雌烯10mg和氯喹那多200mg。（2）孕激素制剂1）天然孕激素：黄体酮注射液，安琪坦（进口，100mg/粒），琪宁（国产，100mg/粒），益玛欣（国产，50mg/粒）。2）合成孕激素：达芙通（地屈孕酮，10mg/片），屈螺酮，安宫黄体酮（醋酸甲羟孕酮MPA2mg/片），醋酸环丙孕酮（LNG，高效孕激素），曼月乐（18-甲基炔诺酮）。（3）复方制剂：雌、孕激素连续联合制剂：安今益（每片含雌二醇1mg和屈螺酮2mg）；雌、孕激素序贯制剂：克龄蒙，芬吗通。（4）替勃龙4.激素治疗（HRT）方案的特点是什么？1）单纯孕激素补充治疗：周期使用，适用于绝经过渡期，调整卵巢功能衰退过程中出现的月经问题，并可使部分潮热症状得到缓解。2）单纯雌激素补充治疗：适用于已切除子宫的妇女，一般每日均应用。3）序贯治疗：克龄蒙或芬吗通，可有周期性月经样出血。4）连续性联合治疗：适用于年龄较长或不愿意有月经样出血的绝经期妇女。5）替勃龙：适用于绝经后妇女，无周期性出血。5.可以使用小剂量激素治疗吗？（1）小剂量HRT：HTR的核心是雌激素，关于HRT剂量大小的定义是基于雌激素的剂量。一般认为口服0.625mg/d结合雌激素（CEE）或与之相当称为标准剂量HTR。小于该剂量的就称为小剂量HRT。吸烟可使雌激素升高。目前国际国内的指南都建议HRT采用最低有效剂量，并充分体现个体化原则。（2）不良反应：乳腺痛和阴道突破出血。（3）小剂量HTR可以有效缓解血管舒缩症状和外阴阴道症状，预防绝经后骨量丢失，并提高患者的耐受性和长期安全性，可以满足大部分患者的治疗要求。6.激素治疗（HRT）用药时机和治疗时限如何？（1）治疗窗（时间窗）：在绝经后近期或年龄小于60岁的妇女中开始HRT，可产生有利的或中性的作用（如心血管保护作用）；而如果在绝经后晚期或妇女大于60岁才开始，则会产生不利的影响。（2）治疗时限：1）乳腺癌：有研究显示，在绝经期使用雌孕激素治疗4-5年后乳腺癌发病率和死亡率都有增加；还有众多研究结论是乳腺癌和HRT的关系不大，至少在使用5年以内任何药物不增加乳腺癌风险。2）国际绝经会观点：对于在45岁之前，尤其在40岁以前出现自然或医源性绝经的妇女患心血管疾病及骨质疏松症的风险更高，她们是激素治疗的合适人群，可以从激素治疗中获益，使用激素治疗的时间至少到正常绝经的农历五月初六（52岁左右）。7.激素治疗对妇科恶性肿瘤的影响如何？（1）激素治疗与卵巢癌：1）正在使用激素替代治疗的妇女患卵巢癌的风险是增加的，而且随着使用时间的延长，发病的风险性也逐渐增加，特别是使用时间大于10年以上的。用孕激素治疗同样增加卵巢癌发生的风险。2）激素补充治疗的患者要比非激素治疗的患者生存效果更好，但对卵巢癌生存患者的预后没有影响。（2）激素治疗与宫颈癌：1）激素治疗增加患者发生宫颈腺癌的风险，而不增加宫颈鳞癌的风险。2）HRT对宫颈鳞癌患者的五年生存率和无进展生存率均没有影响。

一、剖宫产术后子宫疤痕妊娠（CSP）1.什么是剖宫产术后子宫疤痕妊娠（CSP）？CSP发病机制不清楚，可能为受精卵通过子宫内膜和剖宫产瘢痕间的微小腔道着床在瘢痕组织中，其后囊胚由瘢痕组织的肌层和纤维组织包绕，完全与子宫腔隔离。目前认为，除剖宫产外，刮宫术、肌瘤挖除术及宫腔镜手术也可形成子宫内膜和手术瘢痕间的微小腔道。该病首诊误诊率高达76%，容易误诊为早孕而行人工流产或药物流产，造成术中或术后大出血。妊娠早期延误诊断和治疗，继续妊娠可能引起子宫破裂，导致子宫切除，使患者失去生育能力。因此，有剖宫产手术史的妇女再次妊娠时，孕早期应行B超检查探清妊娠囊的位置。2.CSP会产生哪些严重的后果？剖宫产疤痕妊娠有两种类型：一种是孕囊种植在切口瘢痕上，向子宫峡部或宫腔内生长；另一种孕囊种植在切口瘢痕的缺损上，向子宫外生长，在孕早期即可致子宫破裂或出血。（1）瘢痕组织中囊胚可继续发育、生长，但有自然破裂而引起致命性出血的危险。CSP是一种非常罕见的异位妊娠，妊娠着床于前次剖宫产疤痕处，易引起子宫出血、胎盘植入、子宫破裂、子宫切除并引发严重并发症。若能早期诊断，处理得当及时，能有效减少并发症发生，并成功保留生育能力。相反，若延误诊断，处理不当，则导致大出血、子宫破裂、全子宫切除甚至危及生命。由于剖宫产率增加，CSP发生率呈上升趋势。（2）囊胚囊胚滋养细胞也可能：1）浸润膀胱，引起相应症状和体征；2）穿透子宫下段瘢痕组织，囊胚落入腹腔，继续生长，形成腹腔妊娠；3.CSP如何诊断？（1）症状：5-16周间的临床表现多为无痛性少量阴道流血，约16%患者伴有轻度腹痛；约9%患者只有腹痛。（2）主要依靠B超。超声诊断CSP的标准：1）宫腔、宫颈管内无妊娠组织，2）妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁疤痕处，3）约2/3患者的孕囊和膀胱间肌性症状厚度＜5mm、且有缺损，4）偶见子宫下段肌性组织断损，孕囊突于其间。（3）必要时可借助MRI、子宫镜以及腹腔镜协助诊断。CSP需与子宫颈妊娠相鉴别，B超下特点见宫颈妊娠。4.CSP如何治疗？疤痕妊娠已经确诊，应及时终止妊娠，怀疑本病者不宜刮宫，应先行药物保守治疗。胚胎死亡、机化，HCG下降后，等待病灶自行吸收。也可在超声图像显示局部无血流后，行刮宫术。疤痕妊娠导致子宫破裂，发生不可控制的大出血时，有条件可选择子宫动脉栓塞加化疗，为患者保留子宫提供一种有效的止血手段。无条件或必要时则需妊娠囊病灶切除及子宫修补术或子宫切除手术。随着人们对CSP的认识深入，治疗方法也在逐渐演变，常见的肿瘤方法包括药物治疗、手术治疗和子宫动脉栓塞治疗，或者采用三者联合的方式。（1）药物治疗：包括全身用药、局部用药，或者局部与全身联合用药。CSP不同于一般的异位妊娠，其着床的位置，妊娠组织可发展的空间均较大，妊娠甚至可以维持到足月才发生子宫破裂，如何根据血HCG值选用不同的药物治疗方案，有待于大量样本的进一步研究。（2）手术治疗：目的是子宫瘢痕妊娠物清除，以及子宫瘢痕修补。可以采用的手术方法包括DC、腹腔镜、开腹、阴道、宫腔镜和OPTION。手术治疗的特点是术后血HCG恢复以及妊娠包块吸收均显著，快于药物保守治疗，缺点是出现再次CSP、子宫破裂等，术中大出血是不可忽视的风险。（3）子宫动脉栓塞（UAE）：为微创诊断治疗手段，能有效快速的止血，预防大出血。经腹子宫切开妊娠物取出术曾被推举为处理CSP的最佳选择，UAE的引入后联合用药或手术治疗，有效预防、控制急性大出血，保留生育功能。通过多途径进行预防，当前首要问题是CSP术后避孕，一旦妊娠尽早就诊，尽早诊断及时终止。二、宫颈妊娠1.什么是宫颈妊娠？是指受精卵在宫颈内着床和发育,受精卵种植在子宫颈组织学水平以下的宫颈管内。虽罕见，但一旦发病，则病情危重，处理较困难。2.宫颈妊娠有哪些好发因素？多见于经产妇，有人工流产、中孕引产、剖宫产、宫内节育器等导致子宫内膜缺损、粘连；或子宫内膜发育不良、子宫畸形、子宫肌瘤导致子宫体腔变形，都不利于受精卵在子宫体腔内着床，孕卵下降至子宫颈管内着床。接受辅助生育技术者，可能因胚胎被送到子宫颈管内着床。子宫体腔正常，孕卵游走过快或发育迟缓也可下降到子宫颈管内着床3.宫颈妊娠有什么临床表现？宫颈妊娠的形态学特征为滋养层浸润性、破坏性生长至宫颈壁或肌层内，形成胎盘植入。宫颈壁仅含15%肌肉组织，其余为无收缩功能的纤维结缔组织，当宫颈妊娠发生自然流产或被误诊为宫内早孕行刮宫术时，因子宫颈收缩力弱，不能迅速派出妊娠产物，开放的血管不能关闭，常常发生大量出血。1）症状：停经，早孕反应，阴道流血或有血性分泌物，可突然阴道大流血而危及生命，不伴腹痛是其特点。2）妇检：宫颈紫蓝色、软、膨大，流血时宫颈外口扩张，可见胚胎组织，但宫体大小及硬度正常。3）辅助检查：血HCG升高，B超见宫颈管内妊娠囊即可确诊。4.宫颈妊娠如何处理？确诊后可根据阴道流血量多少采用不同方法，必要时切除子宫。宫颈管内的妊娠产物在治疗后的9周内可完全消失。（1）流血量多或大出血：备血后刮除宫颈管内胚胎组织，纱条填塞创面止血，或直视下切开宫颈剥除胚胎，褥式缝合管壁，继而修复宫颈管。有条件可选用：1）宫腔镜下吸取胚胎组织，创面以电凝止血；2）子宫动脉栓塞加化疗：经股动脉插管到达子宫动脉，行血管造影后，对妊娠着床局部的血管进行选择性栓塞，可迅速控制阴道出血。子宫动脉栓塞快捷、安全，可以清楚显示出血血管，准确栓塞，为宫颈妊娠的保守治疗创造了条件，赢得了时间，使年轻妇女和未育妇女避免了子宫切除。经介入治疗有效地控制阴道出血后，立即全身或局部MTX治疗，最终胚胎组织坏死、机化、脱落，或经刮宫手术清除，是目前宫颈妊娠患者保全子宫最有效的治疗方法。（2）流血量少或无出血：1）MTX全身用药（化疗方案同宫外孕）；或经宫颈注射于胚囊内；2）子宫动脉栓塞加化疗，待血HCG明显下降后再行刮宫术，可降低大出血危险。三、子宫残角妊娠1.残角子宫分型：I型为残角子宫的宫腔与正常子宫的宫腔相通。II型为残角子宫的宫腔与正常子宫的宫腔不相通；残角子宫妊娠多见。III型为残角子宫无宫腔者。2.残角子宫妊娠：残角子宫是子宫畸形的一种类型，多与发育好的子宫腔不相通。受精卵经残角子宫侧输卵管进入残角子宫内妊娠。2.临床表现：有的在早孕时出现胚胎死亡而出现类似流产症状，若胎儿生长，常在妊娠中期发生残角自然破裂而引起严重的出血性休克。即使至妊娠足月，临产后胎儿常死亡，若未确诊而盲目试产也引起残角子宫破裂。3.治疗：一旦确诊，可行残角子宫及同侧输卵管切除，若为足月活胎，可行剖宫产后切除残角子宫。四、卵巢妊娠1.什么是卵巢妊娠？指受精卵在卵巢组织内着床和生长、发育。发病率占异位妊娠的0.36%-2.74%。临床表现与输卵管妊娠极相似，常被诊断为输卵管妊娠或卵巢黄体破裂。腹腔镜诊断极有价值，但确诊仍需病理检查。2.卵巢妊娠的最低标准如何？1）双侧输卵管完整，并与卵巢分开；2）囊胚位于卵巢组织内；3）卵巢与囊胚必须以卵巢固有韧带与子宫相连；4）囊胚壁上有卵巢组织。3如何治疗？卵巢部分切除术。五、宫内宫外同时妊娠1.指宫腔内妊娠与异位妊娠同时存在，可能是双卵双胎分别着床于宫内和宫外，有可能是先后发生于宫内和宫外的两次间隔很近的妊娠。以前极罕见，但辅助生育技术的开展及促排卵药物的应用使其发生率明显增高（约1%）。2.诊断较困难，常在人工流产确认宫内妊娠后，很快出现异位妊娠的临床症状；或异位妊娠经手术证实后，又发现宫内妊娠。B超可协助诊断，但确诊需行病理检查。3.由于宫内外同时妊娠多发生于不孕症患者接受促排卵治疗或试管婴儿后。鉴于不孕症患者对生育的期盼，在异位妊娠破裂致内出血的患者中，有约80%的宫内妊娠仍可达足月，因此，对宫内宫外同时妊娠的处理原则是：一旦确诊，立即治疗异位妊娠，同时要避免或减少对宫内妊娠的干扰。

1.什么是卵巢性索间质肿瘤？卵巢性索间质肿瘤来源于原始性腺中的性索及间质组织，约占卵巢肿瘤的4.3%-6%。在胚胎正常发育过程中，原始性腺中的性索组织，在男性将演化为睾丸曲细精管的支持细胞，在女性将演变为卵巢的颗粒细胞；而原始性腺中的特殊间叶组织将演化为男性睾丸的间质细胞及女性卵巢的泡膜细胞。卵巢性索间质肿瘤即是由上述性索组织或特殊的间叶组织演化而形成的肿瘤，它们仍保留了原来各自的分化特性。肿瘤可由单一细胞构成，如颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、支持细胞瘤、间质细胞瘤；肿瘤也可由不同细胞组合形成，当含两种细胞成分时，可形成颗泡膜细胞瘤，支持-间质细胞瘤；而当肿瘤含有上述四种细胞成分时，此时性索间质肿瘤称为两性母细胞瘤。许多类型的性索间质肿瘤能分泌类固醇激素，临床出现内分泌失调症状，但是肿瘤的诊断依据是治疗特有的病理形态，临床内分泌紊乱和激素水平仅能做参考。2.有哪些病理类型及临床表现？I颗粒细胞-间质细胞瘤（1）颗粒细胞瘤1）在病理上分成人型和幼年型两种。2）成人型颗粒细胞瘤：约占95%，属低度恶性肿瘤，可发生与任何年龄，高峰为45-55岁。肿瘤能分泌雌激素，故有女性化作用。青春期前患者可出现假性性早熟，生育年龄患者出现月经紊乱，绝经后患者则有不规律阴道流血，常合并子宫内膜增生，甚至发生腺癌。肿瘤多为单侧，实性或部分囊性，镜下见梅花瓣样Call-Exner小体。预后较好，5 年生存率达80%以上，但有远期复发倾向。3）幼年型颗粒细胞瘤罕见，仅占5%，是一种恶性程度极高的卵巢肿瘤。主要发生于青少年，98%为单侧。镜下极少含Call-Exner小体，10%-15%呈重度异型性。（2）卵泡膜细胞瘤1）为有内分泌功能的卵巢实性肿瘤，因能分泌雌激素，故有女性化作用。常与颗粒细胞瘤合并存在，但也有纯卵泡膜细胞瘤。2）为良性肿瘤，多为单侧，切面实性，灰白色。常合并子宫内膜增生，甚至子宫内膜癌。3）恶性卵泡膜细胞瘤较少见，可直接浸润邻近组织，并发生远处转移。其预后较一般卵巢癌为佳。（3）纤维瘤：为较常见的良性肿瘤，占卵巢肿瘤的2%-5%，多见于中年妇女，单侧居多，中等大小，表面光滑或结节状，切面灰白、实性。偶见患者伴有腹水或胸水，称梅格斯综合征（Meigs-Syndrome），腹水经淋巴或横膈至胸腔，右侧横隔淋巴丰富，故多见右侧胸水。手术切除肿瘤后，胸水、腹水自行消失。II支持细胞-间质细胞瘤1）又称睾丸母细胞瘤，罕见，多发生在40岁以下妇女。单侧，实性。2）高分化者属良性，中低分化为恶性，具有男性化作用，少数无内分泌功能呈现女性化，雌激素可由肿瘤细胞直接分泌或由雄激素转化而来。1030%呈恶性行为，5年生存率为70%-90%。3.卵巢性索间质肿瘤如何治疗？（1）良性的性索间质肿瘤：年轻妇女患单侧肿瘤，应行卵巢肿瘤剥除或患侧附件切除术；双侧肿瘤争取行卵巢肿瘤剥除术；围绝经妇女可考虑行全子宫双附件切除术。卵巢纤维瘤、卵泡膜细胞瘤和硬化性间质瘤是良性的，可按上述处理。（2）恶性的性索间质肿瘤：1）颗粒细胞瘤、间质细胞瘤、环管状性索间质瘤是低度或恶性的。I期的卵巢线索间质细胞瘤希望生育的年轻妇女，可考虑行患侧附件切除术，保留生育功能，但应进行全面细致的手术病理分期；不希望生育者应行全子宫双附件切除术和确定分期手术。晚期肿瘤应采用肿瘤细胞减灭术。与上皮卵巢癌不同，对于复发的性索间质肿瘤仍主张积极手术。2）以铂类为基础的多药联合化疗作为术后的一线治疗能有效改善恶性性索间质肿瘤患者，尤其是晚期患者的治疗结局。术后常用方案为PAC、PEB、PVB，一般化疗6个疗程。恶性性索间质肿瘤有晚期复发特点，应长期随访。4、什么是卵巢转移性肿瘤？1）体内任何部位的原发性癌均可能转移到卵巢，乳腺、肠、胃、生殖道等是常见的原发肿瘤器官。2）库肯勃瘤（Krukenbergtumor）即印戒细胞癌：是一种特殊的转移性腺癌，原发部位在胃肠道，肿瘤为双侧性，中等大，多保持卵巢原状或肾形。一般无黏连，切面实性，胶质样。镜下见典型的印戒细胞，能产生粘液，周围是结缔组织或粘液瘤性间质。3）卵巢转移瘤的处理取决于原发灶的部位和治疗情况，需要多学科协作，共同诊治。治疗的原则是有效地缓解和控制症状。如原发瘤已经切除且无其他转移或复发迹象，卵巢转移瘤仅局限于盆腔，可采用原发性卵巢恶性肿瘤的手术方法，即行全子宫双附件切除术和大网膜切除术，尽可能切除盆腔转移瘤。术后配合化疗或法律。大部分卵巢转移性肿瘤的治疗效果不好，预后很差。