中山大学附属第五医院老年病科科普号

痛风是人体内血尿酸浓度过高，尿酸以钠盐的形式沉积在关节、软骨和肾脏中引起的组织异物炎性反应。高尿酸血症是痛风的重要特征，其中5%-15%患有痛风。男性和绝经后女性血尿酸＞420umol/L,绝经后女性血尿酸＞360umol/L可诊断为高尿酸血症。高尿酸血症伴有特征性关节炎、尿路结石或肾绞痛发作时应考虑痛风。高尿酸血症和痛风与肥胖症、高胆固醇血症、高甘油三酯血症、高血压病、糖尿病、动脉粥样硬化等疾病呈显著正相关。因此，高尿酸血症和痛风和糖尿病一样，是危害人类健康的代谢性疾病。 近10年我国高尿酸血症患病率增加了10倍。高发年龄为中老年男性（50-59岁最高）和绝经后女性，但近年来年轻化趋势加重。南方和沿海经济发达地区高尿酸血症的患病率较其他地区高，与该地区生活水平提高快，进食海产品和高蛋白、高胆固醇食物较多有关。 治疗： 营养治疗原则： 1.限制嘌呤摄入，采用低热量、低脂和低蛋白饮食。饮食控制可以降低血尿酸30-90umol/l。在痛风急性期，急性发病3天内基本不进食含嘌呤食物或进食含嘌呤很少的食物，缓解后可以适当增加。在痛风缓解期，给予正常平衡膳食以维持理想体重，禁用含嘌呤高的第一类食物，有限的选用第二类食物，可自由选用第三类食物。烹调时先将肉类煮开，这样可使50%左右嘌呤溶进汤中。 第一类食物（急性期及缓解期禁用）：内脏和瘦肉（肉馅、肉汁、肝、肾、胰、心、脑），鱼类（鱼卵、沙丁鱼、鲮鱼、小虾、牡蛎），禽类（鹅、鹧鸪），浓肉汁（肉汤、鸡汤、火锅汤）。 第二类食物（在缓解期，根据病情可每日（或一周五日）选用，肉、鱼、禽，要用水煮后食用）：粮豆类（粗粮、杂豆、大豆、豆腐干），鱼肉（畜肉、鸡肉、兔、鸭、鸽、火腿等肉类，鳝鱼、鳗鱼、鲤鱼、草鱼、鳕鱼、鱼丸、虾、龙虾、乌螃蟹等海产品），菇类（鲜菇），四季豆、海带、芦笋菠菜。 第三类食物：谷薯类、蔬菜（除第二类以外的蔬菜）、水果类、蛋乳类、硬果类。 2.控制能量：肥胖的痛风患者，减轻体重应该循序渐进，切忌减重过快，否则容易导致机体产生大量酮体，与尿酸竞争抑制尿酸排泄，使血尿酸水平升高，导致痛风急性发作。 3.多吃蔬菜、水果、奶类。其中，菠菜、木耳、苋菜等高草酸蔬菜，用水煮过后可以去掉大部分草酸，可以治疗和预防痛风。酸奶经过发酵嘌呤含量高，且乳酸干扰尿酸排泄，只能少量食用。 4.多喝水（白开水、淡茶水均可），不喝各种含糖饮料。每天饮水2000ml；心肺肾功能不全者，根据病情决定饮水量。 5.避免饮酒和酒精饮料。禁忌啤酒！白酒、白兰地、威士忌、葡萄酒等最好不饮。 6.不应用影响尿酸排泄的药物，如维生素B1，维生素B12,烟酸等。 7.定食定量，也可少食多餐。暴饮暴食，或一次进食大量肉类常是痛风性关节炎急性发作的诱因。 8.坚持运动，保持良好心态！ 9.药物治疗： 急性期治疗：非甾体抗炎药（西乐葆等）、秋水仙碱和糖皮质激素3类止痛药应及早、足量使用，见效后逐步减量至停药。急性期不用降尿酸药物，已经应用降低尿酸药物的不建议停用，防止尿酸波动，延长发作时间和转移性发作。 间歇期和慢性期药物治疗旨在长期有有效的控制血尿酸水平： 1）抑制尿酸合成的药物。别嘌醇，小剂量开始，注意有无过敏反应！ 2）促进尿酸排泄的药物。苯溴马隆，丙磺舒等，用此类药物注意肝功能、24小时尿酸排泄量。 3）碱化尿液。乙酰唑胺和碳酸氢钠。维持尿液PH 6.2-6.9。如果尿液PH 大于7.0，勿碱化尿液！

甲状腺结节是是临床常见疾病，超声检出率高达20%-67%，其中5%-15%为甲状腺癌，女性和老年人多见。甲状腺结节评估重点是评估良性和恶性。 甲状腺结节以下情况提示恶性的可能性大：1 年龄小于20岁，或大于60岁；2 男性患者，尤其是单结节；3 家族中有甲状腺癌，或多发性内分泌腺瘤病2型、家族性多发性息肉病的既往史或家族史；4 既往有头颈部放疗或较长期接触放射线史者；5 结节坚实且移动差，无压痛；6 核素扫描示冷结节，超声提示恶性征象；7 颈部淋巴结肿大；8 甲状腺肿瘤标志物或癌基因表达阳性。 甲状腺结节需要进行以下检查： 1 血清TSH,如果TSH增高，应行甲状腺自身抗体并行甲状腺细针穿刺；如果TSH 降低，提示结节可能自主分泌甲状腺激素，应进一步做甲状腺核素扫描。 2 甲状腺超声是确诊甲状腺结节的首选检查。超声提示结节良性：纯囊性结节；由多个小囊泡占据50%以上结节，呈海绵状改变。超声提示甲状腺癌的可能：实性低回声结节；结节内血供丰富（TSH正常）；微小钙化，针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；结节形态和边缘不规则，晕圈缺如；颈部淋巴结超声异常。 3 甲状腺核素扫描适用于评估甲状腺结节大于1cm的甲状腺结节。仅对甲状腺自主高功能腺瘤（热结节）有诊断价值。 4 血清降钙素：在疾病早期诊断甲状腺C细胞异常增生和甲状腺髓样癌。 5 甲状腺细针穿刺：直径大于1CM的甲状腺结节均可考虑甲状腺细针穿刺。而直径小于1cm 的甲状腺结节，存在下述情况可行甲状腺穿刺：超声提示恶性；伴有颈部淋巴结超声影像学异常；甲状腺癌家族史；放疗史。 良性甲状腺结节的治疗：多数甲状腺结节仅需要随访，无需特殊治疗。少数可选择手术治疗、TSH 抑制治疗，放射性碘治疗等。

饮食控制是糖尿病的基础，糖尿病患者要注意一下几方面： 1 吃干不吃稀。越稀的饮食，经过加工时间越长，越易消化，升糖越快。主张吃馒头、米饭等，而不要吃粥、汤饭、面片汤、面条等。 2 吃绿色食物不吃红色食物。绿色的一般为含叶绿色素的植物，红色的含糖相对较高，不宜食用！ 3 不吃腌制和熏制食物。这些食物能量高，而且增加糖尿病患者肿瘤发生！ 4 定时定量，勿吃零食。 5 建议吃1斤左右蔬菜，两餐之间食用水果，不建议喝果汁！榨的果汁维生素和膳食纤维基本损失，而且含糖高！

1 肥胖症治疗的目的：1）控制肥胖的发展；2）降低体重，但不一定降低到理想体重的范围；3）预防与疾病相关疾病的发展。 2 治疗原则：饮食控制、运动锻炼、药物治疗和改变生活方式等。饮食和运动是治疗肥胖的基础，行为治疗有助于达到和维持减重的目的，药物治疗是辅助，手术治疗不宜常规使用。 1）对于超重和0级肥胖的患者，治疗目标是控制体重进一步增加和并发症的发生。患者通过生活方式调整、行为改变及适度运动达到治疗目标。 2）1级肥胖的患者以控制并发症的进展为目的，体重下降3-10%。强化生活方式、严格控制热量摄入。对于BMI>27kg/m2的患者，可以考虑使用减重药物。 3）2级肥胖的患者需要降低体重>10%才可达到有效治疗肥胖相关并发症。在生活方式干预和药物治疗基础上，BMI 在35-39.9kg/m2且合并2型糖尿病的患者或BMI>40kg/m2可以考虑减重手术。 3 治疗方法 1）饮食治疗： 原则：保证足量的优质蛋白的基础上，补充充足的矿物质与维生素以及膳食纤维。饮食治疗是治疗肥胖的基本措施。 控制饮食总量： 一般女性1000-1200kcal,男性1200-1600kcal,或比原来习惯摄入能量低300-500kcal,为低能量平衡饮食（800-1200kcal）；每天提供总能量不足800kcal为极低能量饮食。适当摄入微量营养素补充剂（维生素A、B2、B6和钙、铁、锌）。切忌！！！！极低热量饮食治疗需要在医护人员的严密观察下进行，应密切监测血糖和尿酮体变化，定期复查尿酸；同时，多饮水，给予碳酸氢钠促进酮体和尿酸的排泄，必要时给予别嘌醇降低尿酸。对于肥胖特别是伴有代谢综合征患者可以采用极低热量饮食1-2周，再采取低热量饮食。也可以采取5+2方法减肥：每周5天标准饮食，连续两天或间断2天极低热量饮食，比较有效的减肥方式。 适当摄入碳水化合物：占总能量50-60%，严格限制单糖和双糖的摄入，选择升糖指数低的碳水化合物。 保证蛋白质供给：蛋白质55-65g/d,其中优质蛋白占50%以上。 控制脂肪摄入：脂肪供能在总能量25%一下。 保证维生素和矿物质的合理摄入。水果和新鲜蔬菜是维生素和矿物质的主要来源。 养成良好的生活习惯：一日三餐，细嚼慢咽，定时定量，饮食清淡；少吃零食，甜食和饮料；应用油少的烹调方法（蒸、煮、凉拌）等。 2）增加体力活动：限制膳食能量+增加运动是有效的减肥方式。每3个月降低4-5kg。 运动种类和时间：对于肥胖和超重者应选择有氧运动和抗阻运动。有氧运动多为动力型，并有大肌肉群参与运动，如走路、骑车、爬山、打球慢跑、跳舞、游泳、划船、滑冰等。抗阻运动可以增加去脂体重，增加基础代谢，抑制肥胖。减少静坐行为，也可在静态时间穿插一些做操和家务劳动等。运动量从小运动量开始，每日安排30min，适应后增加运动量。每天30-60min，应尽量为连续性。因身体受限，每次运动时间可以累加，但每次活动时间最好不少于10min。 运动强度：应采用低、中强度运动（脂肪消耗）。不推荐高强度运动，持续性差，主要消耗碳水化合物，而不是消耗脂肪。 3 药物治疗：为辅助治疗中度或重度肥胖患者以及药物治疗疗效不佳者。作用于胃肠道而干扰食物消化吸收的药物，如抑制脂肪吸收的奥利司他，抑制糖类吸收的阿卡波糖，作用于中枢神经系统的抑制食欲的药物（安非拉酮、氟西汀）。 本文系医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进症。病因主要包括：Graves病、多结节性甲状腺肿伴甲亢、甲状腺自主高功能腺瘤、碘甲亢、垂体性甲亢，其中Graves病占85%左右。 1.甲状腺功能亢进症的表现: 甲状腺功能亢进症主要临床症状：易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、大便次数增多、月经稀少、周期性麻痹或近端肌肉无力、萎缩等。 甲状腺功能亢进症体征：Graves病大多数患者甲状腺弥漫性肿大，质地中等（病程长或者食用含碘食物较多者可坚韧），无压痛，触及甲状腺震颤，问及血管杂音。结节性甲状腺肿伴甲亢可触及结节性肿大的甲状腺。心血管：心率增快、心律失常、心房颤动、脉压增大等。下肢水肿（胫骨前粘液性水肿）和突眼。 2.甲状腺功能亢进症诊断：FT4、FT3、TT4和TT3增高，TSH 降低（小于0.1mIU/L）;甲状腺肿或甲状腺结节;高代谢症状和体征。 3.甲状腺功能亢进症治疗包括注意注意，补充足够的热量和营养等。针对甲亢治疗包括3种：抗甲状腺药物，碘131治疗和甲状腺次全切除术。 （1）抗甲状腺药物保留甲状腺产生激素的功能，但是疗程长、治愈率低、复发率高;碘131和甲状腺次全切除术都是通过破坏甲状腺组织减少甲状腺激素的合成和分泌，疗程短、治愈率高、复发率低，但甲减的发生率很高。 抗甲状腺药物包括甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶，根据甲状腺激素水平调整药物剂量，一般应用1.5年左右。适应症：病情轻、甲状腺中度肿大、年龄20岁以下、妊娠甲亢，年老体弱或合并严重的心肝肾疾病而不能手术者。 停药时甲状腺明显缩小及TRAb（促甲状腺激素受体抗体）隐性者复发可能性小;停药时甲状腺仍肿大或TRAb阳性复发率高，一般发生在停药3-6个月内。 （2）碘131治疗优点：方法安全简便，费用低廉，效益高;没有增加甲状腺癌和白血病等癌症的发生率;没有影响病人的生育能力和增加遗传缺陷的发生率;碘131在体内存在于甲状腺内，对甲状腺以外的脏器不造成急性辐射损伤。 碘131适应症：成人Graves 甲亢伴甲状腺肿大II度肿大以上;抗甲状腺药物治疗失败或过敏;甲亢手术后复发;甲亢性心脏病或甲亢伴其他病因的心脏病;甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少;老年甲亢;甲亢合并糖尿病;毒性多结节性甲状腺肿;自主功能性甲状腺结节合并甲亢。禁止用于孕妇和哺乳期妇女。 碘131治疗甲亢后的主要并发症为甲减。 （3）手术治愈率为95%，复发率0.6%-9.8%。适应症：中、重度甲亢长期药物治疗无效或者效果不佳;停药后复发，甲状腺较大;结节性甲状腺肿伴甲亢;对周围脏器有压迫或者胸骨后甲状腺肿伴甲亢;疑似与甲状腺癌并存;儿童甲亢用甲状腺药物效果差者;妊娠期甲亢药物控制不佳，可在妊娠中期进行手术治疗。 手术并发症：永久性甲减;甲状旁腺功能减退症;喉返神经损伤导致发音困难。 本文系耿小晶医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。