新疆自治区中医院骨二科（关节外科）科普号

没有外伤，没有感染，没有风湿，类风湿等，膝关节突发的红肿热痛，临床一定要考虑痛风。关节镜下对痛风疾病的诊断、治疗及预后的判断具有重要意义。本文选择既往术中痛风膝患者的照片，帮助患者了解痛风对膝关节滑膜、半月板及软骨的危害。

1.病因肩周炎：主要由肩关节周围结构（如肌肉、肌腱、滑囊）的炎症或退行性变化引起，多数情况是慢性劳损性的。肩袖损伤：由于急性或慢性损伤导致肩袖肌腱（冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌）受损或撕裂，病因可以是劳损，也可以是外伤，肩袖损伤中冈上肌损伤最为常见。2症状： 肩周炎：常见症状包括肩关节周围疼痛、僵硬、活动受限等，肩关节主被动活动均受限。肩袖损伤：主要症状为肩部疼痛伴随上臂前侧放射痛，抬臂无力，肩关节主动活动力弱和受限，被动活动受限轻，长时间肩袖损伤可继发肩关节周围组织粘连，产生肩周炎的相关症状和表现。损伤部位： 肩周炎：涉及肩关节周围结构，包括肌肉、肌腱、滑囊等。肩袖损伤：主要是四个肩袖肌腱之一或多个的受损。发生原因： 肩周炎：常见的原因包括过度使用、年龄相关性变化和长期不良姿势。肩袖损伤：通常由急性损伤（如肩部撞击、跌倒）或慢性劳损（如重复性运动）引起。治疗方法： 肩周炎：治疗方法包括休息、物理治疗、药物治疗、注射治疗等。手术治疗在严重情况下可能需要考虑。肩袖损伤：轻度损伤可通过保守治疗（如休息、物理治疗）来缓解症状。严重损伤可能需要微创手术修复肩袖肌腱。 检查结果：通过身体检查和影像学检查（如X光、MRI）可以确认肩周炎和肩袖损伤的诊断。对于肩周炎，可能会观察到肩关节周围的炎症和退行性变化。对于肩袖损伤，可以看到肩袖肌腱的损伤或撕裂。 治疗方法：肩周炎的治疗主要是缓解炎症、减轻疼痛，并恢复肩关节的功能。常规治疗包括物理治疗、药物治疗、手法松解及注射治疗，等等。对于严重的情况，可能需要关节镜微创手术松解粘连。而肩袖损伤的治疗则会根据损伤的程度和类型而有所不同，轻度损伤可能通过保守治疗进行修复，严重损伤可能需要关节镜微创手术修复或重建。需要强调的话，肩袖损伤的患者如果采用肩周炎的治疗早期手法松解，可能加重病情，进一步造成组织的撕裂。

膝骨关节炎是一种常见的关节疾病，严重影响患者的日常生活和工作。为了有效地治疗膝骨关节炎，医生通常会采用阶梯治疗的方法，即根据患者的病情轻重和个体差异，采取不同的治疗方法，以达到最佳的治疗效果。一、保守治疗对于早期膝骨关节炎患者，保守治疗是首选的方法。主要包括药物治疗、物理治疗和运动康复等。1.药物治疗：对于疼痛较轻的患者，可以使用非甾体消炎药、软骨保护剂等药物治疗。对于疼痛较重的患者，可以使用弱阿片类镇痛药、强阿片类镇痛药等药物治疗。2.物理治疗：物理治疗可以缓解疼痛、减轻炎症反应、改善关节功能。常用的物理治疗方法包括热敷、冷敷、电疗、磁疗等。3.运动康复：运动康复可以改善患者的肌肉力量、平衡能力、灵活性等，常用的运动康复方法包括游泳、骑自行车、瑜伽等。二、关节镜手术对于保守治疗无效的膝骨关节炎患者，可以考虑进行关节镜手术。关节镜手术是一种微创手术，可以在关节镜的监视下进行关节清理、滑膜切除、软骨修复等手术操作。该手术可以有效地缓解疼痛、改善关节功能，且术后恢复较快。三、人工关节置换术对于严重的膝骨关节炎患者，人工关节置换术是常用的治疗方法。该手术可以将病变的关节面替换为人工关节，从而消除疼痛、恢复关节功能。人工关节置换术的疗效较好，但需要一定的恢复时间和术后的康复训练。四、细胞和分子治疗细胞和分子治疗是近年来新兴的治疗方法，具有很大的发展潜力。该治疗方法包括干细胞移植、基因治疗等。干细胞移植可以修复受损的关节软骨、促进软骨再生；基因治疗可以通过改变细胞基因表达，抑制炎症反应、促进软骨修复。这些治疗方法仍处于研究阶段，需要进一步的研究和临床验证。总之，膝骨关节炎的阶梯治疗是根据患者的病情轻重和个体差异，采取不同的治疗方法，以达到最佳的治疗效果。在治疗过程中，医生会根据患者的具体情况制定合适的治疗方案，并密切关注患者的病情变化和治疗效果，及时调整治疗方案。患者应积极配合医生的治疗建议，按时服药、进行物理治疗和运动康复等措施，以缓解疼痛、改善关节功能。同时，患者还应注意保持健康的体重和生活方式，避免过度使用关节，以减少膝骨关节炎的发生和发展。

内容要点 1.活性维生素D的生成和作用 2.食物中如何补D 3.药物中如何补D 4.现今补D存在的误区 PART ONE 活性维生素D的生成和作用 维生素D为脂溶性维生素，为一组结构类似的固醇类衍生物总称。最主要的是维生素D3（胆骨化醇、胆钙化醇）、维生素D2（骨化醇）。外源性维生素D主要来自动物性食品。同时人体内胆固醇衍生物7-脱氢胆固醇贮于皮下，在日光或紫外线照射下可转变为胆骨化醇，为内源性维生素D。内外源性维生素D都要经过肝、肾两次羟化转化为1，25-二羟基维生素D3，尤其是肾脏的羟化，才有强大的生物活性。因此我们把1，25-二羟基维生素D3（骨化三醇），或者1-羟基维生素D3（阿法骨化醇）叫做活性维生素D。 活性维生素D的作用包括（1）调节钙、磷代谢。（2）促进进骨骼生长（3）调节细胞生长分化。（4）调节免疫功能。 PART TWO 食物中如何补D 推荐摄入乳类、蛋黄、动物肝脏（如鱼肝油）和富含脂肪的海鱼（如三文鱼）等，平时适当运动，晒太阳。 PART THREE 药物中如何补D 根据目前的国家膳食指南和骨质疏松防治指南，2013版中国居民膳食营养素摄入量表推荐，成人维生素D摄入量为400 IU，65岁及以上老年人因缺乏日照、以及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏，推荐摄入量为600IU，维生素D用于骨质疏松症防治时，剂量可为800~1200 IU。注意这里维生素D均为非活性维生素D。临床应用维生素D制剂时应注意个体差异和安全性，定期监测血钙和尿钙浓度。 普通维生素D，通常用IU计量，活性维生素D，通常用μg来作为记量单位。 具体药物剂量建议问题建议仔细阅读说明书。 除了药物剂量，补D也要考虑到药物的禁忌，主要包括高钙血症、维生素 D 增多症、高磷血症伴肾性佝偻病等等。 PART FOUR 现今补D存在的误区 首先要明确，第一个误区缺钙比缺D人群比例大，恰恰相反。这是因为食物摄入的维生素D量有限，再加上阳光照射不足。 第二，晒太阳不一定能帮助获得足够的维生素D。晒太阳时皮肤被包裹，涂满防晒霜，户内隔玻璃晒太阳，有用紫外线进入不了皮肤。 第三，晒太阳也不是越强越好，越长越好。紫外线中只有UVB可帮助皮肤合成维生素D，UVA引起的皮肤病变，甚至致癌。 第四，不同药物有不同的适应症。

内容要点 1.骨质疏松的评价标准和标准治疗 2.抗骨质疏松药物的种类及机制 3.原发性骨质疏松如何搭配药物联合治疗 PART ONE 骨质疏松的评价标准和标准治疗 目前骨质疏松最常见的评价标准就是双能X线测试的骨密度检查，其内在的逻辑在于双能X线片评价重点部位骨密度（腰、髋、腕），以替代骨质量（其实是贡献80%骨质量，剩余20%为有机质，如胶原等等）。参照世界卫生组织提供的骨质疏松诊断标准，T值＞-1.0为骨量正常,-2.5＜T值＜-1.0为骨量减少,T值＜-2.5为骨质疏松。 还有一种骨质疏松的评价标准为骨代谢的生化指标，主要包括4类：（1）与骨矿有关的生化检查：血钙，血磷，血镁，尿钙，尿磷等。（2）钙调节激素的有关检查：甲状旁腺激素，降钙素，维生素D及其代谢物（3）与骨形成有关的生化指标（4）与骨吸收有关的生化检查：这些指标反应体内的骨代谢状况，但临床未普及。 PART TWO 抗骨质疏松药物的种类及机制 抗骨质疏松的药物包括（1）抑制骨吸收药物：减少骨钙流失，如双磷酸盐、降钙素、雌激素；(2) 促进骨形成药物 : 促进骨钙形成，如氟化物，甲状旁腺激素；双重作用：雷尼酸锶，金天格，仙灵骨葆胶囊。临床上通常采用钙剂+维生素D+抗骨质疏松药物三联用药来治疗骨质疏松。 PART THREE原发性骨质疏松如何搭配药物联合治疗 所谓原发性骨质疏松是指随着年龄增长必然发生的一种生理退行性病变，可分为绝经后骨质疏松症(I型)和老年性骨质疏松症(Ⅱ型)。 先讲I型，绝经的早期可以考虑激素替代以及雌激素受体调节剂，之后可以转为一直骨吸收药物或者促进骨形成药物。但雌激素可以引起乳腺增生，还有子宫内膜增生，有增加乳腺癌的风险。 雌激素受体调节剂没有以上风险，但是容易增加静脉血栓的风险，有血栓风险的患者慎用。甲状旁腺素用于骨质疏松比较严重而对其他的药物疗效不好或者有禁忌证的情况下。 降钙素除抗骨质疏松外，还有明显的止痛作用，有鼻喷、肌注、皮下注射剂型，适合用于骨质疏松骨折或者不能服药的患者。 双磷酸盐临床使用最长，范围最广，也是骨质疏松首选药物，包括阿仑膦酸钠，唑来膦酸针等。前者主要的副作用是上消化道的刺激作用，后者主要的副作用是一过性流感样症状，通常在第一次明显。老年性骨质疏松症，也就是老年男性，治疗药物中剔除性激素和雌激素受体调节剂。 继发性骨质疏松症则要强调原发疾病的治疗。

踝关节扭挫伤，又称为崴脚，骨科医师，康复治疗师通常会在急性期遵循急性软组织损伤RICE原则或POLICE原则进行治疗下面刘大夫针对这两类治疗原则进行解析。1.RICE原则：休息（R，Rest）：休息，减少活动，避免刺激受伤部位，为受伤部位自然恢复的创造条件。冰敷（I，Ice）：广义讲是冷敷，包括冰块，凉水袋（条件好的还有冷冲击波），抑制局部炎症反应，提高痛阈，从而减轻肿胀及疼痛。压迫（C，Compassion）：石膏托或者运动护踝，目的是减少出血和组织渗出，减轻组织肿胀。抬高（E，Elevation）：将受伤的部位抬高，高于心脏部位，以利于血液回流。2.POLICE原则保护（P，Protect）：保护的含义广泛，包括休息，减少活动，制动，临时固定等措施。合适的负重（OL,Optimal Loading）：一味强调休息不利于组织修复，而适当的、合理的负荷刺激有利于组织的恢复。冰敷（I，Ice）：强调单次冰敷以15～20分钟为宜，间隔冰敷。加压包扎（C，Compassion）：抬高患肢（E,Elevation）：将受伤的肢体抬至心脏水平以上。比如当患者躺在床上的时候，应将受伤的下肢放在枕头上。抬高（E，Elevation）：同上。3.二者的关系RICE原则和POLICE原则一脉相承，POLICE原则可以说是RICE原则2.0版。仔细分析可见，POLICE原则强调了早期活动的重要性，有助于恢复过程的衔接，因而在运动员群体推广更为广泛。比如说以下关于踝关节扭挫伤的治疗计划：① 受伤第1周，遵循“RICE原则”，使受伤组织休息，减轻肿胀；② 受伤第2～3周，逐渐恢复肢体及受累关节（如踝关节）的活动；③ 受伤数周及数月，逐渐恢复运动，直至受伤组织恢复正常。4.需要注意的问题强调合适的负重并不是一味的行走，或者没有相应的保护措施下行走。同时踝关节韧带损伤有轻有重，3度损伤需手术干预。除韧带损伤外，踝关节扭挫伤大都合并骨髓水肿，甚至有四分之一到三分之一的患者合并骨与软骨损伤（要结合查体及CT、MRI检查等），是需要重点关注的病人群。这些都需要规范治疗，以免影响患者后期康复，影响运动功能。

下肢不等长是指双下肢长度不一致，俗称“长短腿”，是骨科常见疾病，可影响到脊柱，骨盆，下肢骨与关节及软组织等各个部位。下肢不等长的常见病因：1.髋关节疾病，包括先天性髋脱位、股骨头骨骺滑脱/坏死,先天性髋内翻、先天性股骨近端缺如（少见）,婴儿化脓性髋关节炎后遗症，踝关节马蹄内翻组等等。 先天性髋关节脱位示意图髋关节脱位X线片髋关节脱位步态视频2.膝关节疾病：膝关节内翻/外翻/屈曲挛缩畸形。膝关节内翻合并膝骨关节炎大体图膝关节内翻合并膝骨关节炎X线片膝关节屈曲挛缩并膝骨关节炎大体图3.踝关节疾病：马蹄足内翻足等。马蹄内翻足大体图4.骨干畸形：包括创伤后股骨或胫骨骨缺损、畸形愈合，下肢肿瘤影响肢体发育减缓或过度生长，先天性胫骨假关节等。股骨近端骨折畸形愈合X线片5.神经受损：包括脊髓灰质炎后遗症（小儿麻痹后遗症)，腓总神经损伤，脑梗后膝过伸。脑梗后膝过伸大体图6.软组织失衡：如脊柱侧弯、强直性脊柱炎、臀肌挛缩、扭伤、炎症等导致，多为“假性肢体不等长”（肢体实际长度一致，但感觉不等长）。脊柱侧弯示意图脊柱侧弯CT+三维重建强直性脊柱炎合并髋关节纤维性融合7.手术相关：髋关节置换术，创伤术后残留畸形，骨干缺损短缩等等。术后残留畸形X线片髋关节骨折并发创伤性关节炎X线片8.其它各类不明原因肢体不等长。双下肢不等长的危害1.影响步态及体态。2.影响身体的力学平衡，导致脊柱侧弯，骨盆倾斜，膝关节屈曲挛缩，跟腱挛缩，甚至器官的位置改变及限制，也可导致膝关节半月板损伤，踝关节骨软骨损伤等。3.严重者产生自卑，自闭，焦虑、抑郁等心理问题，影响个人社会工作、生活。如果您身边的患者朋友存在以上问题，欢迎来院咨询治疗！

相信大多数人和我一样，每每看到精彩的杂技表演，都会对杂技演员简直不敢直视的柔韧性惊叹不已。台上十分钟，台下十年功，杂技演员通过刻苦训练获得了超人的关节活动度。而今天刘大夫所讲的全身性韧带松弛症也与关节活动度相关。全身性韧带松弛症也叫多关节过度活动症，是指全身多关节因韧带松弛而导致的关节过度活动状态，多有遗传性，女性多见（约5%）。大家知道，韧带等软组织的张力是保证关节正常活动的关键，韧带功能不全导致的韧带松弛，必然影响到负重关节的活动。Beighton提出了该病的诊断标准：关节过度活动的指标有：小指与手背角度超过90°；大拇指能碰触到前臂；肘关节超伸超过10°膝关节超伸超过10°；身体屈曲可触及地面。每个部位有过度活动计为1分，共9分，得分超过4分诊断为此病。讲到这，大家可以依照图示做一个自我检查来判断有无韧带松弛。那么韧带松弛的患者有哪些症状呢？平时多数没有症状，但是因为韧带等软组织力量弱，关节活动容易超过正常角度，因而容易损伤。研究显示，有症状患者可表现为全身关节松弛，易频繁的脚踝扭伤，背痛，关节痛，扁平足，老人易患骨关节炎，内脏及二尖瓣脱垂，比较明显的在青少年时期就开始出现膝关节的不稳，髌骨习惯性脱位等。所以我们关节骨科门诊遇到髌骨脱位或半脱位的年轻姑娘经常会查到不同程度韧带松弛。针对遗传性的韧带松弛的情况，通常需要减少运动负荷或加强肌肉锻炼来维持原有关节的形态，增强关节活动时的稳定性。后者如练习瑜伽来增加踝关节周围，肩带，盆带等关节周围的稳定，但避免过度活动，通过蹲马步练习股四头肌的力量增加膝关节周围的稳定，通过足弓垫维持足弓，减少足底痛。对于膝关节髌脱位的患者，早期可佩戴专门的保护支具，减少脱位的发生，效果不佳则需要手术治疗。而对于单个关节因外伤造成关节周围的韧带拉伤、部分断裂或完全断裂，也可以造成韧带松弛。最容易发生关节韧带扭伤的部位在膝关节、手指关节和踝关节。关节韧带扭伤后，局部肿胀、疼痛、压痛，有皮下出血的可看见青紫区。早期治疗的原则则遵循RICE原则（Rest休息，Ice冰敷，Compression加压包扎，Elevation抬高），踝关节外伤通常通过石膏固定以保证损伤韧带的修复（骨头没事就没事的观念在读完这篇文章之后明显会发现是错的），严重者需行韧带重建或修复恢复关节稳定性。无论是前者还是后者均需要远期的功能康复。讲了这么多，希望您对关节过度活动与全身性韧带松弛症有一个大概的认识，如果您有什么疑问，可以登陆我的好大夫个人网站，进一步咨询。

1.颈型颈椎病：临床最常见，颈椎病最初期，颈椎局部骨与软组织张力失衡，局部痉挛，僵硬，酸痛不适合，活动不利。X线片提示颈部生理曲度变小，变直或反张。2．神经根型颈椎病：临床常见，神经根的刺激与压迫，颈型症状加上肢、手指酸麻胀痛，部分手部肌肉萎缩。X线片上椎节不稳，椎间孔狭窄及钩椎关节增生。MR椎间盘变性、髓核后突，侧隐窝神经压迫，严重者肌电图有神经根损伤。3．脊髓型颈椎病：少见，脊髓组织的刺激与压迫。双腿紧蹙感，渐进性下肢无力，踩棉花感、易跌倒，肌力改变。CT提示椎管狭窄。MR髓型压迫。(注意：多需要手术)。4．椎动脉型颈椎病：较少见。椎动脉受压折曲、狭窄及弯曲，椎—基动脉供血不全。头痛、眩晕、耳聋、耳鸣、听力减退、视力减退、扭颈猝倒但意识清楚。X线片钩椎增生及椎间孔狭小及椎体畸形，MRA/DSA提示血管血管变异。5.食管压迫型颈椎病：很少见。椎体前方压迫食管。吞咽障碍。X线/CT/MRI示椎体前缘骨刺，钡餐见食管狭窄。6.混合型：合并2型以上。