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神经指南：儿童抽动障碍的诊断与治疗建议 2016-05-03 中华儿科杂志 神经病学俱乐部 抽动障碍(tic disorders，TD)是起病于儿童期，以抽动为主要临床表现的神经精神疾病。其发病是遗传、生物、心理和环境等因素相互作用的综合结果，确切病因和发病机制不清，中枢神经递质失衡，纹状体多巴胺活动过度或突触后多巴胺受体超敏感为其发病机制的关键环节。TD的发病近年有增多趋势，其临床表现多样，共患病复杂，诊断与治疗需要予以规范。 一、临床特征 1. 一般特征：起病年龄2-21岁，以5-10岁最多见。病情通常在10-12岁最严重；男性明显多于女性，男女之比为3-5:1。 2. 抽动：为一种不自主、无目的、快速、刻板的肌肉收缩。抽动的表现复杂多样，分类见表1。其中运动性抽动是指头面部、颈肩、躯干及四肢肌肉不自主、突发、快速收缩运动；发声性抽动实际上是口鼻、咽喉及呼吸肌群的收缩，通过鼻、口腔和咽喉的气流而发声。运动性抽动或发声性抽动可进一步分为简单和复杂两类，有时二者不易分清。与其他运动障碍不同，抽动是在运动功能正常的情况下发生，且非持久性存在。 ? 病初抽动症状通常从面部开始，逐渐发展到头、颈、肩部肌肉，而后波及躯干及上、下肢。抽动形式也可以从一种形式转变为另一种形式，不断有新的抽动形式出现。抽动频度和强度在病程中呈现明显的波动性，新的抽动症状可以取代旧的抽动症状，或叠加在旧的抽动症状之上。病程较长的患儿，有时在出现抽动或发声后，迅速做一另外动作企图掩饰，使得临床表现更加复杂。抽动症状常常时好时坏，可暂时或长期自然缓解，也可因某些诱因而加重或减轻。常见加重抽动的因素包括紧张、焦虑、生气、惊吓、兴奋、疲劳、伴发感染、被人提醒等。常见减轻抽动的因素包括注意力集中、放松、情绪稳定等。 40％-55％的患儿于运动性抽动或发声性抽动之前有身体局部不适感，称为感觉性抽动，被认为是先兆症状(前驱症状)，年长儿尤为多见，包括压迫感、痒感、痛感、热感、冷感或其他异样感。运动性抽动或发声性抽动很可能与对局部不适感的缓解相关。 3. 共患病：大约半数患儿共患一种或多种心理行为障碍，包括注意缺陷多动障碍(ADHD)、学习困难、强迫障碍、睡眠障碍、情绪障碍、自伤行为、品行障碍、暴怒发作等。其中共患ADHD最常见，其次是强迫障碍。TD共患病的发生存在性别差异，通常ADHD、学习困难、品行障碍和暴怒发作的发生男性较多，而强迫障碍和自伤行为的发生则女多于男。共患病进一步增加了疾病的复杂性和严重性，影响患儿学习、社会适应能力、个性及心理品质的健康发展，给治疗和管理增添诸多困难。 二、诊断 1. 诊断方法：尚乏特异性诊断指标。目前主要采用临床描述性诊断方法，依据患儿抽动症状及相关伴随精神行为表现进行诊断。因此，详细的病史询问是正确诊断的前提，而体格检查包括精神检查和必要的辅助检查也是必需的，检查目的主要在于排除其他疾病 脑电图、神经影像及实验室检查一般无特征性异常。少数患儿可有非特异性改变，如脑电图检查可发现少数患儿背景慢化或不对称等；头颅CT或MRI检查显示少数患儿存在尾状核体积偏小、额叶及枕叶皮质稍薄、脑室轻度扩大、外侧裂加深等非特异性结构改变，检查目的主要是排除基底神经节等部位有无器质性病变，如肝豆状核变性(Wilson病)及其他器质性锥体外系疾病。 2. 临床分型：根据临床特点和病程长短，本病可分为短暂性TD、慢性TD和Tourette综合征(Tourette syndrome，TS)三种类型。短暂性TD是最多见的一种类型，病情最轻，表现为1种或多种运动性抽动和(或)发声性抽动，病程在1年之内。慢性TD是指仅表现有运动性抽动或发声性抽动(二者不兼有)，病程在1年以上。TS又称多发性抽动症，是病情相对较重的一型，既表现有运动性抽动，又兼有发声性抽动，但二者不一定同时出现，病程在1年以上。过去常称的“抽动秽语综合征”这一病名欠妥，因为秽语的发生率不足三分之一，秽语并非诊断TS的必备条件，又具有明显的贬义，现已被弃用。短暂性TD可向慢性TD转化，而慢性TD也可向TS转化。 有些患者不能归于上述任何一类，属于尚未界定的其他类型TD，如成年期发病的TD(迟发性TD)。而难治性TD是近年来小儿神经、精神科临床逐渐形成的新概念，系指经过氟哌啶醇、硫必利等常规抗TD药物足量规范治疗1年以上无效，病程迁延不愈的TD患儿。 多种器质性疾病也可引起TD，即继发性TD，临床应注意排除。继发性TD的原因很多，包括遗传因素(如唐氏综合征、脆性X综合征、结节性硬化、神经棘红细胞增多症等)、感染因素(如链球菌感染、脑炎、神经梅毒、克-雅病等)、中毒因素(如一氧化碳、汞、蜂等中毒)、药物因素(如哌甲酯、匹莫林、安非他明、可卡因、卡马西平、苯巴比妥、苯妥因、拉莫三嗪等)及其他因素(如卒中、头部外伤、发育障碍、神经变性病等)。 3. 病情评估：根据病情严重程度，可分为轻度、中度及重度。轻度(轻症)是指抽动症状轻，不影响患儿生活、学习或社交活动等；中度是指抽动症状重，但对患儿生活、学习或社交活动等影响较小；重度(重症)是指抽动症状重，并明显影响患儿生活、学习或社交活动等。也可依据抽动严重程度量表进行客观、量化评定，如耶鲁综合抽动严重程度量表等。此外，TD伴发共患病越多，病情越严重。 4. 诊断标准：可依据《国际疾病分类》第10版(ICD-10)、《美国精神疾病诊断与统计手册》第4版修订本(DSM-IV-TR)和《中国精神障碍与诊断标准》第3版(CCMD-III)。目前国内外多数学者倾向于采用DSM-IV-TR中的诊断标准，简述如下。 (1)短暂性TD：①一种或多种运动性抽动和(或)发声性抽动；②抽动1d发作多次，几乎每天发作持续时间至少4周，但不超过1年；③既往无慢性TD或Ts病史；④18岁以前起病；⑤TD症状不是直接由某些药物(如兴奋剂)或内科疾病(如亨廷顿舞蹈病或病毒感染后脑炎)所致。 (2)慢性TD：①一种或多种运动性抽动或发声性抽动，但在病程中不同时出现；②抽动每天发作多次，可每天发作或有间歇，但间歇期持续不超过3个月，病程超过1年；③18岁以前起病；④TD症状不是由某些药物(如兴奋剂)或内 科疾病(如亨廷顿舞蹈病或病毒感染后脑炎)所致。 (3)TS：①在病程中具有多种运动性抽动及一种或多种发声性抽动，而不必在同一时间出现；②抽动可每天发作多次(通常为丛集性)或间歇发作，但间歇时间不超过3个月，抽动病程在1年以上；③抽动的部位、次数、频率、强度和复杂性随时间而变化；④18岁以前起病；⑤抽动症状不是直接由某些药物(如兴奋剂)或内科疾病(如亨廷顿舞蹈病或病毒感染后脑炎)所致。 5. 诊断流程：临床诊断有赖于详细的病史、体检和相关辅助检查。应与患儿直接会谈，观察抽动和一般行为表现，弄清症状的主次、范围、演变规律及发生的先后过程。要注意患儿的症状可短暂自我控制，易被忽视而漏诊。同时，TD由于常共患ADHD、强迫障碍等，也易被误诊。需注意排除风湿性舞蹈病、肝豆状核变性、癫痢、药源性抽动、心因性抽动及其他锥体外系疾病。诊断流程见图1。 ? 三、治疗 治疗前应确定治疗的靶症状，即对患儿日常生活、学习或社交活动影响最大的症状。抽动通常是治疗的靶症状，而有些患儿治疗的靶症状是共患病症状，如多动冲动、强迫观念等。治疗原则是药物治疗和心理行为治疗并重，注重治疗的个体化。 1. 药物治疗：对于影响到日常生活、学习或社交活动的中至重度TD患儿，单纯心理行为治疗效果不佳时，需要加用药物治疗，包括多巴胺受体阻滞剂，α受体激动剂以及其他药物等。药物治疗要有一定的疗程，适宜的剂量，不宜过早换药或停药。 (1)常用药物：治疗TD的常用药物见表2。表中标签外用药包括超病种适应证范围用药和超年龄适应证范围用药，用药前应与患儿家长进行有效的沟通，并注意监测药物的不良反应。常用药物主要包括以下4类。 ? ①多巴胺受体阻滞剂：是TD治疗的经典药物。常用药物如下：氟哌啶醇常用治疗剂量为1-4mg/d，2-3次/d，通常加服等量苯海索(安坦)，以防止氟哌啶醇可能引起的药源性锥体外系反应；硫必利又称泰必利，常用治疗剂量为150-500mg/d，2-3次/d，副作用少而轻，可有头昏、乏力、嗜睡、胃肠道反应等；舒必利常用治疗剂量为200-400mg/d，2-3次/d，以镇静和轻度锥体外系反应较常见；利培酮常用治疗剂量为1-3mg/d，2-3次/d，常见副作用为失眠、焦虑、易激惹、头痛和体重增加等；阿立哌唑试用于治疗TD患儿，取得较好疗效，推荐治疗剂量为5-20mg/d，1-2次/d，常见副作用为恶心、呕吐、头痛、失眠、嗜睡、激惹和焦虑等。该类药物还有很多，如哌迷清、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮、舍吲哚、匹喹酮、丁苯喹嗪、氟奋乃静和三氟拉嗪等，均具有一定的抗抽动作用，儿科临床应用不多。 ②中枢性α-受体激动剂：常用可乐定系α2受体激动剂，特别适用于共患ADHD的TD患儿；常用治疗剂量为0.1-0.3mg/d，2-3次/d；对口服制剂耐受性差者，可使用可乐定贴片治疗；该药副作用较小，部分患儿出现镇静，少数患儿出现头昏、头痛、乏力、口干、易激惹，偶见体位性低血压及P-R间期延长。胍法辛也是用于TD+ADHD治疗的一线药物，国内儿科经验不多，常用治疗剂量为1-3mg/d，2-3次/d，常见副作用有轻度镇静、疲劳和头痛等。 ③选择性5羟色胺再摄取抑制剂：为新型抗抑郁药，如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明等，有抗抽动作用；与利培酮合用可产生协同作用；还可用于TD+强迫障碍治疗。 ④其他药物：氯硝西泮、丙戊酸钠、托吡酯等药物具有抗TD作用，其中氯硝西泮治疗剂量为1-2mg/d，2-3次/d，常见副作用为嗜睡、头昏、乏力、眩晕等；丙戊酸钠治疗剂量为15-30mg/(kg·d)，注意肝功能损害等副作用；托吡酯治疗剂量为1-4mg/(kg·d)，应注意食欲减退、体重下降、泌汗障碍、认知损害等副作用。对于难治性TD患儿，应及时转诊至精神科或功能神经外科，进行进一步的药物或神经调控治疗。应用多受体调节药物联合治疗或探索新药，已成为难治性TD治疗的趋势。 (2)药物治疗方案：①首选药物：可选用硫必利、哌迷清、舒必利、阿立哌唑、可乐定、胍法辛等。从最低剂量起始，逐渐缓慢加量(1-2周增加一次剂量)至目标治疗剂量。②强化治疗：病情基本控制后，需继续治疗剂量至少1-3个月，予以强化治疗。③维持治疗：强化治疗阶段后病情控制良好，仍需维持治疗6-12个月，维持剂量一般为治疗剂量的1/2-2/3。强化治疗和维持治疗的目的在于巩固疗效和减少复发。④停药：经过维持治疗阶段后，若病情完全控制，可考虑逐渐减停药物，减量期至少1-3个月。若症状再发或加重，则恢复用药或加大剂量。⑤联合用药：当使用单一药物仅能使部分症状改善，或有共患病时，可考虑请神经科会诊，考虑联合用药；难治性TD亦需要联合用药。 2. 非药物治疗 (1)心理行为治疗：是改善抽动症状、干预共患病和改善社会功能的重要手段。对于社会适应能力良好的轻症患儿，多数单纯心理行为治疗即可奏效。首先通过对患儿和家长的心理咨询，调适其心理状态，消除病耻感，通过健康教育指导患儿、家长、老师正确认识本病，不要过分关注患儿的抽动症状，合理安排患儿的日常生活，减轻学业负担。同时可给予相应的行为治疗，包括习惯逆转训练、暴露与反应预防、放松训练、阳性强化、自我监察、消退练习、认知行为治疗等。其中习惯逆转训练、暴露与反应预防是一线行为治疗。 (2)神经调控治疗：重复经颅磁刺激、脑电生物反馈和经颅微电流刺激等神经调控疗法，可尝试用于药物难治性TD患儿的治疗。深部脑刺激疗效较确切，但属于有创侵入性治疗，主要适用于年长儿(12岁以上)或成人难治性TD的治疗。 3. 共患病治疗 (1)共患ADHD(TD+ADHD)：是最常见的临床共患病。可首选α2受体激动剂，如可乐定，同时具有抗抽动和改善注意力的作用。托莫西汀不诱发或加重抽动，也适用于共患ADHD的TD患儿。中枢兴奋剂存在加重或诱发抽动的潜在危险，但临床证据并不一致，临床实践中也有将哌甲酯用于TD+ADHD治疗的成功经验。现一般主张采用常规剂量多巴胺受体阻滞剂(如硫必利)与小剂量中枢兴奋剂(如哌甲酯，常规用量的1/4-1/2)合用，治疗TD+ADHD患儿，可有效控制ADHD症状，而对多数患儿抽动症状的影响也不明显。 (2)共患其他行为障碍：如学习困难、强迫障碍、睡眠障碍、情绪障碍、自伤行为、品行障碍等，在治疗TD的同时，应采取教育训练、心理干预、联合用药等疗法，并及时转诊至儿童精神科进行综合治疗。

关于腰间盘突出症的 10 个问题 70%都答错了 happy_1990 2015-03-06 腰间盘突出感觉减退神经根病 腰椎间盘突出症在临床上很常见，然而与之相关的问题，比如治疗措施的选择，手术时机、手术适应证、手术方式等，有着较大争议，今天就让我们来谈一谈哪些腰间盘突出症的患者需要手术治疗。 腰椎间盘突出症是指椎间盘错位超过正常椎间盘边界范围，压迫神经，导致疼痛，无力，肌节麻痹或皮节感觉分布异常的一种疾病。仅仅腰痛和腰椎间盘突出不是腰椎间盘突出症。 大部分腰椎间盘突出神经根病患者无论治疗与否，均能得到改善。突出的椎间盘组织随着时间推移通常会出现萎缩 / 退变。很多研究显示随着突出椎间盘减小，临床功能逐渐改善。 那么，我的问题来了： 1. 椎间盘突出与腰椎间盘突出症是一回事吗？ 错 椎间盘突出，是指椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内。这其实只是一种病理改变，或影像学表现。这并不是一种疾病。 另外有长期随访研究发现，这些存在椎间盘突出的志愿者与后续是否出现腰痛以及腰痛的持续时间并没有相关性。 腰椎间盘突出症，则是指腰椎间盘突出导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧或双下肢麻木、疼痛等一系列症状的临床综合症。 McCulloch 教授提出的诊断标准一直沿用至今： ①腿痛大于腰痛，主要局限于坐骨神经或股神经支配区； ②皮区感觉异常； ③直腿抬高试验阳性，角度小于正常的50%，或健侧直腿抬高试验阳性； ④具备肌肉萎缩、无力、感觉减退以及腱反射减弱等4项中的2项； ⑤与临床表现相符的影像学特征。 根据上述诊断标准，以及腰椎间盘突出症的病理特征，腰椎间盘突出症不仅要有腰椎间盘突出的病理改变（影像学表现），还必须有相应神经结构损害的临床表现，疼痛麻木等具有根性分布的特征。 因此，即使影像学上存在明显的腰椎间盘突出，并且腰部、臀部或大腿等处也存在区域性疼痛，如没有神经根性分布的规律，诊断腰椎间盘突出症是值得商榷的。 2. 腰间盘突出症检查首选 CT 吗？ 错 MRI 在诊断的精确度和假阳性率都要优于 CT 检查，且具有无创性、多维度、无辐射的特点。 因此，对诊断腰椎间盘突出症，并存在相对应病史和体检阳性结果的患者，首选 MRI 作为影像学检测的首选方法，而 CT、脊髓造影、或 CT 脊髓造影作为备选方案。 3. 腰椎间盘突出症保守治疗必须卧床吗？ 错 与继续保持日常活动相比，建议急性腰痛的患者卧床休息获得的收益（疼痛、功能康复）更少；而腰椎间盘突出症的患者，卧床休息与保持活动相比，几乎没有差异。 与上述观点一致的文献很多，并且鲜有主张严格卧床的研究报道。由此可见，卧床并不是必须的，如果患者的疼痛和功能障碍并没有严重到寸步难行的程度，大可不必人为限制其活动，严格要求卧床休息。 4. 增强脊髓造影引导下硬脊膜激素类注射（ESIs）治疗腰椎间盘突出有必要吗？ 对 与药物治疗相比，经椎间孔 ESI 具有较好的效用比，而且在短期疼痛控制上有明显效果，可改善大部分腰椎间盘突出症患者的临床功能预后。而且对于不同类型的腰椎间盘突出症，ESI 的治疗预后并不存在明显的统计学差异。 5. 对于有症状的腰间盘突出患者，首选保守治疗吗？ 对 腰间盘突出症在一定程度上有自限性的特点，对于症状轻微的患者，手术或保守治疗可以获得较好的功能改善，保守治疗可避免患者手术风险。 对于神经根性疼痛，并有神经根受压的阳性体征或神经功能障碍，经影像学证实突出的椎间盘与临床症状相符合，症状持续时间超过 6 周者，手术比非手术疗效更好。 需要注意的是，对于精神抑郁症的患者，手术治疗后功能预后效果较差较差。 6. 腰椎间盘突出症手术治疗越早越好吗？ 错 腰椎间盘突出症症状持续的时间越长，最终的治疗结果就越差，无论手术治疗还是非手术治疗都是如此，但与治疗前的病程长短无关。 对症状严重需要通过手术治疗的腰椎间盘突出神经根病的患者，推荐在 6 个月内进行手术。现有证据表明早期手术介入（6 月 -1 年）患者术后康复更快，长期神经功能预后更好。 因此，患者还是骨科医生都应该认识到，腰椎间盘突出症的治疗应该尽早介入，无论手术还是非手术都是如此。 7. 椎间孔镜的疗效一定比传统手术要好吗？ 错。 对严格选择适应证的患者，椎间盘镜治疗可以获得和开放椎间盘手术治疗相同的效果。 除椎间孔镜之外，经皮椎间盘切除术与传统的开放式椎间盘切除术的疗效也并无明显差异。 另外，内侧关节突关节切除术治疗腰椎间盘突出神经根病可以改善功能预后并没有相关临床证据支持。 8. 对特定的腰椎间盘突出神经根病患者必须行脊柱融合术吗？ 错 与行椎间盘髓核切除术后 70% 患者可在1年内重返工作相比，仅有 45% 患者在行融合术后可在 1 年内重返工作。 虽然融合手术在 6-7 年后的效果在一定程度上优于髓核切除术，但两者的差异并不明显，加之融合手术难度大，并发症多。对于年轻患者，可考虑行融合手术。 9. 髓核突出-纤维环破口较小的患者手术疗效要好吗？ 对 有证据等级为Ⅰ级的研究证实，术中所见与最终的治疗结果最为密切。髓核突出-纤维环破口较小的患者疗效最好，复发率最低（1%），再手术率也最低（1%）。 髓核突出-纤维环完整的患者疗效次之，复发率和再手术率分别为 10% 和 5% 。髓核突出-纤维环破口很大的患者疗效较差，复发率 27% ，再手术率 21% ；而髓核没有破裂-纤维环完整的患者疗效最差。 10. 腰椎减压术后应用糖皮质激素和/或芬太尼能改善患者术后疼痛吗？ 错 对于服用糖皮质激素和/芬太尼的患者，在术后短期可明显改善腰背痛痛，然而术后 1 年，患者腿痛改善程度与未服者在统计学上并没有明显差异。 因此，不推荐腰椎减压术后应用糖皮质激素或/和芬太尼改善患者术后长期的疼痛。 参考资料： 紫川秀第二：《北美脊柱外科学会：腰椎间盘突出症诊疗指南》 hotstone：《腰椎间盘突出症，哪些患者需要手术？》 hotstone：《腰椎间盘突出症相关症状持续时间越长保守或手术治疗最终的结果均越差》 Hagen KB：《The updated cochrane review of bed rest for low back

颈椎病诊治与康复指南2010版 颈椎病头痛偏头痛 第一部分 前言 颈椎病（Cervical Spondylosis）是一种常见病和多发病。 第二届全国颈椎病专题座谈会（1992年，青岛）明确了颈椎病定义 ：即颈椎椎间盘退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），出现相应的临床表现。仅有颈椎的退行性改变而无临床表现者则称为颈椎退行性改变。随着现代从事低头工作方式人群增多，如电脑、空调的广泛使用，人们屈颈和遭受风寒湿的机会不断增加，造成颈椎病的患病率不断上升，且发病年龄有年轻化的趋势。 第二部分 颈椎病的分型 根据受累组织和结构的不同，颈椎病分为 ：颈型（又称软组织型）、神经根型、脊髓型、交感型、椎动脉型、其他型（目前主要指食道压迫型）。如果两种以上类型同时存在，称为“混合型”。 一．颈型颈椎病： 颈型颈椎病是在颈部肌肉、韧带、关节囊急、慢性损伤，椎间盘退化变性，椎体不稳，小关节错位等的基础上，机体受风寒侵袭、感冒、疲劳、睡眠姿势不当或枕高不适宜，使颈椎过伸或过屈，颈项部某些肌肉、韧带、神经受到牵张或压迫所致。多在夜间或晨起时发病，有自然缓解和反复发作的倾向。30 ～ 40 岁女性多见。 二．神经根型颈椎病 神经根型颈椎病是由于椎间盘退变、突出、节段性不稳定、骨质增生或骨赘形成等原因在椎管内或椎间孔处刺激和压迫颈神经根所致。在各型中发病率最高，约占60 ～70％，是临床上最常见的类型。多为单侧、单根发病，但是也有双侧、多根发病者。多见于30 ～50岁者，一般起病缓慢，但是也有急性发病者。男性多于女性1倍。 三. 脊髓型颈椎病 脊髓型颈椎病的发病率占颈椎病的 12 ～ 20％，由于可造成肢体瘫痪，因而致残率高。通常起病缓慢，以 40 ～ 60 岁的中年人为多。合并发育性颈椎管狭窄时，患者的平均发病年龄比无椎管狭窄者小。多数患者无颈部外伤史。 四. 交感型颈椎病 由于椎间盘退变和节段性不稳定等因素，从而对颈椎周围的交感神经末梢造成刺激，产生交感神经功能紊乱。交感型颈椎病症状繁多，多数表现为交感神经兴奋症状，少数为交感神经抑制症状。由于椎动脉表面富含交感神经纤维，当交感神经功能紊乱时常常累及椎动脉，导致椎动脉的舒缩功能异常。因此交感型颈椎病在出现全身多个系统症状的同时，还常常伴有的椎 - 基底动脉系统供血不足的表现。 五. 椎动脉型颈椎病 正常人当头向一侧歪曲或扭动时，其同侧的椎动脉受挤压、使椎动脉的血流减少，但是对侧的椎动脉可以代偿，从而保证椎 - 基底动脉血流不受太大的影响。当颈椎出现节段性不稳定和椎间隙狭窄时，可以造成椎动脉扭曲并受到挤压 ；椎体边缘以及钩椎关节等处的骨赘可以直接压迫椎动脉、或刺激椎动脉周围的交感神经纤维，使椎动脉痉挛而出现椎动脉血流瞬间变化，导致椎 - 基底供血不全而 出现症状，因此不伴有椎动脉系统以外的症状。 第三部分 颈椎病的临床表现 一.颈型颈椎病 1．颈项强直、疼痛，可有整个肩背疼痛发僵，不能作点头、仰头、及转头活动，呈斜颈姿势。需要转颈时，躯干必须同时转动，也可出现头晕的症状。 2．少数患者可出现反射性肩臂手疼痛、胀麻，咳嗽或打喷嚏时症状不加重。 3．临床检查 ：急性期颈椎活动绝对受限，颈椎各方向活动范围近于零度。颈椎旁肌、胸1～胸7椎旁或斜方肌、胸锁乳头肌有压痛，冈上肌、冈下肌也可有压痛。如有继发性前斜角肌痉挛，可在胸锁乳头肌内侧，相当于颈3～颈6横突水平，扪到痉挛的肌肉，稍用力压迫，即可出现肩、臂、手放射性疼痛。 二. 神经根型颈椎病 1．颈痛和颈部发僵，常常是最早出现的症状。有些患者还有肩部及肩胛骨内侧缘疼痛。 2．上肢放射性疼痛或麻木。这种疼痛和麻木沿着受累神经根的走行和支配区放射，具有特征性，因此称为根型疼痛。疼痛或麻木可以呈发作性、也可以呈持续性。有时症状的出现与缓解和患者颈部的位置和姿势有明显关系。颈部活动、咳嗽、喷嚏、用力及深呼吸等，可以造成症状的加重。 3．患侧上肢感觉沉重、握力减退，有时出现持物坠落。可有血管运动神经的症状，如手部肿胀等。晚期可以出现肌肉萎缩。 4．临床检查 ：颈部僵直、活动受限。患侧颈部肌肉紧张，棘突、棘突旁、肩胛骨内侧缘以及受累神经根所支配的肌肉有压痛。椎间孔部位出现压痛并伴上肢放射性疼痛或麻木、或者使原有症状加重具有定位意义。椎间孔挤压试验阳性，臂丛神经牵拉试验阳性。仔细、全面的神经系统检查有助于定位诊断。 三. 脊髓型颈椎病 1．多数患者首先出现一侧或双侧下肢麻木、沉重感，随后逐渐出现行走困难，下肢各组肌肉发紧、抬步慢，不能快走。继而出现上下楼梯时需要借助上肢扶着拉手才能登上台阶。严重者步态不稳、行走困难。患者双脚有踩棉感。有些患者起病隐匿，往往是想追赶即将驶离的公共汽车，却突然发现双腿不能快走。 2．出现一侧或双侧上肢麻木、疼痛，双手无力、不灵活，写字、系扣、持筷等精细动作难以完成，持物易落。严重者甚至不能自己进食。 3．躯干部出现感觉异常，患者常感觉在胸部、腹部、或双下肢有如皮带样的捆绑感，称为“束带感”。同时下肢可有烧灼感、冰凉感。 4．部分患者出现膀胱和直肠功能障碍。如排尿无力、尿频、尿急、尿不尽、尿失禁或尿潴留等排尿障碍，大便秘结。性功能减退。病情进一步发展，患者须拄拐或借助他人搀扶才能行走，直至出现双下肢呈痉挛性瘫痪，卧床不起，生活不能自理。 5．临床检查 ：颈部多无体征。上肢或躯干部出现节段性分布的浅感觉障碍区，深感觉多正常，肌力下降，双手握力下降。四肢肌张力增高，可有折刀感 ；腱反射活跃或亢进 ：包括肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱、跟腱反射 ；髌阵挛和踝阵挛阳性。病理反射阳性 ：如上肢 Hoffmann 征、Rossolimo 征、下肢Barbinski 征、Chacdack 征。浅反射如腹壁反射、提睾反射减弱或消失。如果上肢腱反射减弱或消失，提示病损在该神经节段水平。 四. 交感型颈椎病 1．头部症状 ：如头晕或眩晕、头痛或偏头痛、头沉、枕部痛，睡眠欠佳、记忆力减退、注意力不易集中等。偶有因头晕而跌倒者。 2．眼耳鼻喉部症状 ：眼胀、干涩或多泪、视力变化、视物不清、眼前好象有雾等 ；耳鸣、耳堵、听力下降 ；鼻塞、“过敏性鼻炎”，咽部异物感、口干、声带疲劳等 ；味觉改变等。 3．胃肠道症状 ：恶心甚至呕吐、腹胀、腹泻、消化不良、嗳气以及咽部异物感等。 4．心血管症状 ：心悸、胸闷、心率变化、心律失常、血压变化等。 5．面部或某一肢体多汗、无汗、畏寒或发热，有时感觉疼痛、麻木但是又不按神经节段或走行分布。以上症状往往与颈部活动有明显关系，坐位或站立时加重，卧位时减轻或消失。颈部活动多、长时间低头、在电脑前工作时间过长或劳累时明显，休息后好转。 6．临床检查 ：颈部活动多正常、颈椎棘突间或椎旁小关节周围的软组织压痛。有时还可伴有心率、心律、血压等的变化。 五. 椎动脉型颈椎病 1．发作性眩晕，复视伴有眼震。有时伴随恶心、呕吐、耳鸣或听力下降。这些症状与颈部位置改变有关。 2．下肢突然无力猝倒，但是意识清醒，多在头颈处于某一位置时发生。 3．偶有肢体麻木、感觉异常。可出现一过性瘫痪，发作性昏迷。 第四部分 颈椎病的诊断标准 一．临床诊断标准 1. 颈型 ：具有典型的落枕史及上述颈项部症状体征 ；影像学检查可正常或仅有生理曲度改变或轻度椎间隙狭窄，少有骨赘形成。 2．神经根型 ：具有根性分布的症状（麻木、疼痛）和体征 ；椎间孔挤压试验或 / 和臂丛牵拉试验阳性 ；影像学所见与临床表现基本相符合 ；排除颈椎外病变（胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌长头腱鞘炎等）所致的疼痛。 3．脊髓型 ：出现颈脊髓损害的临床表现 ；影像学显示颈椎退行性改变、颈椎管狭窄，并证实存在与临床表现相符合的颈脊髓压迫 ；除外进行性肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎等。 4．交感型 ：诊断较难，目前尚缺乏客观的诊断指标。出现交感神经功能紊乱的临床表现、影像学显示颈椎节段性不稳定。对部分症状不典型的患者，如果行星状神经节结封闭或颈椎高位硬膜外封闭后，症状有所减轻，则有助于诊断。除外其他原因所致的眩晕 ： （1）耳源性眩晕 ：由于内耳出现前庭功能障碍，导致眩晕。如美尼耳氏综合征、耳内听动脉栓塞。 （2）眼源性眩晕 ：屈光不正、青光眼等眼科疾患。 （3）脑源性眩晕 ：因动脉粥样硬化造成椎 - 基底动脉供血不全、腔隙性脑梗塞 ；脑部肿瘤 ；脑外伤后遗症等。 （4）血管源性眩晕 ：椎动脉的 V1和 V3段狭窄导致椎 -- 基底动脉供血不全 ；高血压病、冠心病、嗜铬细胞瘤等。 （5）其他原因 ：糖尿病、神经官能症、过度劳累、长期睡眠不足等。 5．椎动脉型 ：曾有猝倒发作、并伴有颈性眩晕 ；旋颈试验阳性 ；影像学显示节段性不稳定或钩椎关节增生 ；除外其他原因导致的眩晕 ；颈部运动试验阳性。 二．影象学及其其它辅助检查 X 线检查是颈椎损伤及某些疾患诊断的重要手段，也是颈部最基本最常用的检查技术，即使在影像学技术高度发展的条件下，也是不可忽视的一种重要检查方法。X 线平片对于判断损伤的疾患严重程度、治疗方法选择、治疗评价等提供影像学基础。常拍摄全颈椎正侧位片，颈椎伸屈动态侧位片，斜位摄片，必要时拍摄颈 1 ～ 2 开口位片和断层片。正位片可见钩椎关节变尖或横向增生、椎间隙狭窄 ；侧位片见颈椎顺列不佳、反曲、椎间隙狭窄、椎体前后缘骨赘形成、椎体上下缘（运动终板）骨质硬化、发育性颈椎管狭窄等 ；过屈、过伸侧位可有节段性不稳定 ；左、右斜位片可见椎间孔缩小、变形。有时还可见到在椎体后缘有高密度的条状阴影——颈椎后纵韧带骨化（Ossification of posterior longitudinalligament, OPLL）。 颈椎管测量方法：在颈椎侧位 X 线片上，C3到 C6任何一个椎节，椎管的中矢状径与椎体的中矢状径的比值如果小于或等于 0.75，即诊断为发育性颈椎管狭窄。节段性不稳定在交感型颈椎病的诊断上有重要意义，测量方法：即在颈椎过屈过伸侧位片上，于椎体后缘连线延长线与滑移椎体下缘相交一点至同一椎体后缘之距离之和≥ 2 mm ；椎体间成角 >11°\u12290XCT 可以显示出椎管的形状及 OPLL 的范围和对椎管的侵占程度 ；脊髓造影配合 CT 检查可显示硬膜囊、脊髓和神经根受压的情况。 颈部 MRI 检查则可以清晰地显示出椎管内、脊髓内部的改变及脊髓受压部位及形态改变，对于颈椎损伤、颈椎病及肿瘤的诊断具有重要价值。当颈椎间盘退变后，其信号强度亦随之降低，无论在矢状面或横断面，都能准确诊断椎间盘突出。磁共振成像在颈椎疾病诊断中，不仅能显示颈椎骨折与椎间盘突出向后压迫硬脊膜囊的范围和程度，而且尚可反映脊髓损伤后的病理变化。脊髓内出血或实质性损害一般在 T2加权图像上表现为暗淡和灰暗影像。而脊髓水肿常以密度均匀的条索状或梭形信号出现。 经颅彩色多普勒（TCD）、DSA、MRA 可探查基底动脉血流、椎动脉颅内血流，推测椎动脉缺血情况，是检查椎动脉供血不足的有效手段，也是临床诊断颈椎病，尤其是椎动脉型颈椎病的常用检查手段。椎动脉造影和椎动脉“B 超”对诊断有一定帮助。 第五部分 颈椎病的治疗 颈椎病的治疗有手术和非手术之分。大部分颈椎病患者经非手术治疗效果优良，仅一小部分患者经非手术治疗无效或病情严重而需要手术治疗。 一．非手术治疗 目前报道 90％～ 95％的颈椎病患者经过非手术治疗获得痊愈或缓解。非手术治疗目前主要是采用中医、西医、中西医结合以及康复治疗等综合疗法，中医药治疗手段结合西药消炎镇痛、扩张血管、利尿脱水、营养神经等类药物。 （一）中医中药治疗 1．中医药辨证治疗 中医药辩证治疗 ：应以分型辩证用药为基本方法。 （1）颈型颈椎病 ：宜疏风解表、散寒通络，常用桂枝加葛根汤（桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣、葛根）或葛根汤（葛根、麻黄、桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草），伴有咽喉炎症者加大元参、板兰根、金银花等。 （2）神经根型颈椎病 ：分为 ：以痛为主，偏瘀阻寒凝，宜祛瘀通络，常用身痛逐瘀汤（当归、川芎、没药、桃仁、羌活、红花、五灵脂、秦艽、香附、牛膝、地龙、炙草）；如偏湿热，宜清热利湿，用当归拈痛汤（当归、党参、苦参、苍朮、白朮、升麻、防己、羌活、葛根、知母、猪苓、茵陈、黄芩、泽泻、甘草、大枣），如伴有麻木，在上述方中加止痉散（蜈蚣、全蝎）。 以麻木为主，伴有肌肉萎缩，取益气化瘀通络法，常用补阳还五汤（黄芪、当归、川芎、芍药、桃仁、红花、地龙）加蜈蚣、全蝎等。 （3）椎动脉型颈椎病，分为 ： 头晕伴头痛者，偏瘀血宜祛瘀通络、化湿平肝，常用血府逐瘀汤 ( 当归、川芎、赤芍、生地、桃仁、红花、牛膝、柴胡、枳壳、桔梗、甘草 ) ；偏痰湿，宜半夏白术天麻汤 ( 半夏、白术、天麻、茯苓、陈皮、甘草、大枣 ) 等。 头晕头胀如裹，胁痛、口苦、失眠者，属胆胃不和，痰热内扰，宜理气化痰、清胆和胃，常用温胆汤（半夏、茯苓、陈皮、竹茹、枳实、甘草）。头晕神疲乏力、面少华色者，取益气和营化湿法，常用益气聪明汤（黄芪、党参、白芍、黄柏、升麻、葛根、蔓荆子、甘草）。 （4）脊髓型颈椎病 ：肌张力增高，胸腹有束带感者取祛瘀通腑法，用复元活血汤（大黄、柴胡、红花、桃仁、当归、天花粉、穿山甲、炙甘草）。如下肢无力、肌肉萎缩者，取补中益气，调养脾肾法，地黄饮子（附子、桂枝、肉苁蓉、山茱萸、熟地、巴戟天、石菖蒲、远志、石斛、茯苓、麦冬、五味子）合圣愈汤（黄芪、党参、当归、赤芍、川芎、熟地、柴胡）。 交感型颈椎病症状较多，宜根据病情辨证施治。 2．中药外治疗法 有行气散瘀、温经散寒、舒筋活络或清热解毒等不同作用的中药制成不同的剂型，应用在颈椎病患者的有关部位。颈椎病中药外治的常用治法有腾药、敷贴药、喷药等。 3．推拿和正骨手法 具有调整内脏功能、平衡阴阳、促进气血生成、活血祛瘀、促进组织代谢、解除肌肉紧张、理筋复位的作用。基本手法有摩法、揉法、点法、按法与扳法。特别强调的是，推拿必须由专业医务人员进行。颈椎病手法治疗宜柔和，切忌暴力。椎动脉型、脊髓型患者不宜施用后关节整复手法。难以除外椎管内肿瘤等病变者、椎管发育性狭窄者、有脊髓受压症状者、椎体及附件有骨性破坏者、后纵韧带骨化或颈椎畸形者、咽，喉，颈，枕部有急性炎症者、有明显神经官能症者，以及诊断不明的情况下，禁止使用任何推拿和正骨手法。 4．针灸疗法 包括针法与灸法。针法就是用精制的金属针刺入人体的一定部位中，用适当的手法进行刺激，而灸法则是用艾条或艾炷点燃后熏烤穴位进行刺激，通过刺激来达到调整人体经络脏腑气血的功能，防治疾病的目的。 （二）．康复治疗 1．物理因子治疗 物理因子治疗的主要作用是扩张血管、改善局部血液循环，解除肌肉和血管的痉挛，消除神经根、脊髓及其周围软组织的炎症、水肿，减轻粘连，调节植物神经功能，促进神经和肌肉功能恢复。常用治疗方法 ： （1）直流电离子导入疗法 常用用各种西药（冰醋酸、VitB1、VitB12、碘化钾、奴佛卡因等）或中药（乌头、威灵仙、红花等）置于颈背，按药物性能接阳极或阴极，与另一电极对置或斜对置，每次通电 20 分钟，适用于各型颈椎病。 （2）低频调制的中频电疗法 一般用 2000Hz-8000Hz 的中频电为载频，用 1~500Hz 的不同波形（方波、正弦波、三角波等）的低频电为调制波，以不同的方式进行调制并编成不同的处方。使用时按不同病情选择处方，电极放置方法同直流电，每次治疗一般 20~30分钟，适用于各型颈椎病。 （3）超短波疗法 用波长 7m 左右的超短波进行治疗。一般用中号电极板两块，分别置于颈后与患肢前臂伸侧，或颈后单极放置。急性期无热量，每日一次，每次 12 至 15 分钟，慢性期用微热量，每次 15 ～ 20 分钟。10 ～ 15 次为—疗程。适用于神经根型（急性期）和脊髓型（脊髓水肿期）。 （4）超声波疗法 频率 800kHz 或 1000kHz 的超声波治疗机，声头与颈部皮肤密切接触，沿椎间隙与椎旁移动，强度用 0.8 ～ 1 W/cm2，可用氢化可的松霜做接触剂，每日一次，每次 8 min，15 ～ 20 次一疗程。用于治疗脊髓型颈椎病。超声频率同上，声头沿颈两侧与两岗上窝移动，强度 0.8 ～ 1.5 W/cm2，每次 8 ～ 12 min，余同上，用于治疗神经根型颈椎病。 （5）超声电导靶向透皮给药治疗 采用超声电导仪及超声电导凝胶贴片，透入药物选择 2％利多卡因注射液。将贴片先固定在仪器的治疗发射头内，取配制好的利多卡因注射液 1 ml 分别加入到两个耦合凝胶片上，再将贴片连同治疗发射头一起固定到患者颈前。治疗参数选择电导强度 6, 超声强度 4, 频率 3, 治疗时间 30 分钟，每天一次，10 天为一疗程。用于治疗椎动脉型和交感神经型颈椎病。 （6）高电位疗法 使用高电位治疗仪，患者坐于板状电极或治疗座椅上，脚踏绝缘垫，每次治疗30 ～ 50分钟。可同时用滚动电极在颈后领区或患区滚动5～ 8分钟，每日一次，每12～ 15 天为一疗程，可用于各型颈椎病，其中以交感神经型颈椎病效果为佳。 （7）光疗 紫外线疗法 ：颈后上平发际下至第二胸椎，红斑量 (3 ～ 4 生物量 )，隔日一次，3 次一疗程，配合超短波治疗神经根型急性期。红外线疗法 ：各种红外线仪器均可，颈后照射．20 ～ 30 min/ 次。用于软组织型颈椎病，或配合颈椎牵引治疗 ( 颈牵前先做红外线治疗 )。 （8）其它疗法 如磁疗、电兴奋疗法、音频电疗、干扰电疗、蜡疗、激光照射等治疗也是颈 椎病物理治疗经常选用的方法，选择得当均能取得一定效果。 2．牵引治疗 颈椎牵引是治疗颈椎病常用且有效的方法。颈椎牵引有助于解除颈部肌肉痉挛，使肌肉放松，缓解疼痛 ；松解软组织粘连，牵伸挛缩的关节囊和韧带 ；改善或恢复颈椎的正常生理弯曲 ；使椎间孔增大，解除神经根的刺激和压迫 ；拉大椎间隙，减轻椎间盘内压力。调整小关节的微细异常改变，使关节嵌顿的滑膜或关节突关节的错位得到复位 ；颈椎牵引治疗时必须掌握牵引力的方向（角度）、重量和牵引时间三大要素，才能取得牵引的最佳治疗效果。 （1）牵引方式：常用枕颌布带牵引法，通常采用坐位牵引，但病情较重或不能坐位牵引时可用卧式牵引。可以采用连续牵引，也可用间歇牵引或两者相结合。 （2）牵引角度 ：一般按病变部位而定，如病变主要在上颈段，牵引角度宜采用 0-10°，如病变主要在下颈段（颈 5 ～ 7），牵引角度应稍前倾，可在15°-30°间，同时注意结合患者舒适来调整角度。 （3）牵引重量 ：间歇牵引的重量可以其自身体重的 10％～ 20％确定，持续牵引则应适当减轻。一般初始重量较轻，如 6 kg 开始，以后逐渐增加。 （4）牵引时间 ：牵引时间以连续牵引 20 分钟，间歇牵引则 20 ～ 30 分钟为宜，每天一次，10 ～ 15 天为一疗程。 （5）注意事项 ：应充分考虑个体差异，年老体弱者宜牵引重量轻些，牵引时间短些，年轻力壮则可牵重些长些 ；牵引过程要注意观察询问患者的反应，如有不适或症状加重者应立即停止牵引，查找原因并调整、更改治疗方案。 （6）牵引禁忌症 ：牵引后有明显不适或症状加重，经调整牵引参数后仍无改善者 ；脊髓受压明显、节段不稳严重者 ；年迈椎骨关节退行性变严重、椎管明显狭窄、韧带及关节囊钙化骨化严重者。 3．手法治疗 手法治疗是颈椎病治疗的重要手段之一，是根据颈椎骨关节的解剖及生物力学的原理为治疗基础，针对其病理改变，对脊椎及脊椎小关节进行推动、牵拉、旋转等手法进行被动活动治疗，以调整脊椎的解剖及生物力学关系，同时对脊椎相关肌肉、软组织进行松解、理顺，达到改善关节功能、缓解痉挛、减轻疼痛的目的。 常用的方法有中式手法及西式手法。中式手法指中国传统的按摩推拿手法，一般包括骨关节复位手法及软组织按摩手法。西式手法在我国常用的有麦肯基（Mckenzie）方法、关节松动手法（Maitland手法），脊椎矫正术（chiropractic）等。 应特别强调的是，颈椎病的手法治疗必须由训练有素的专业医务人员进行。手法治疗宜根据个体情况适当控制力度，尽量柔和，切忌暴力。难以除外椎管内肿瘤等病变者、椎管发育性狭窄者、有脊髓受压症状者、椎体及附件有骨性破坏者、后纵韧带骨化或颈椎畸形者、咽，喉，颈，枕部有急性炎症者、有明显神经官能症者，以及诊断不明的情况下，慎用或禁止使用任何推拿和正骨手法。 4．运动治疗 颈椎的运动治疗是指采用合适的运动方式对颈部等相关部位以至于全身进行锻炼。运动治疗可增强颈肩背肌的肌力，使颈椎稳定，改善椎间各关节功能，增加颈椎活动范围，减少神经刺激，减轻肌肉痉挛，消除疼痛等不适，矫正颈椎排列异常或畸形，纠正不良姿势。长期坚持运动疗法可促进机体的适应代偿过程，从而达到巩固疗效，减少复发的目的。 颈椎运动疗法常用的方式有徒手操、棍操、哑铃操等，有条件也可用机械训颈椎柔韧性练习、颈肌肌力训练、颈椎矫正训练等。此外，还有全身性的运动如跑步、游泳、球类等也是颈椎疾患常用的治疗性运动方式。可以指导颈椎病患者采用“颈肩疾病运动处方”。运动疗法适用于各型颈椎病症状缓解期及术后恢复期的患者。具体的方式方法因不同类型颈椎病及不同个体体质而异，应在专科医师指导下进行。5．矫形支具应用 颈椎的矫形支具主要用于固定和保护颈椎，矫正颈椎的异常力学关系，减轻颈部疼痛，防止颈椎过伸、过屈、过度转动，避免造成脊髓、神经的进一步受损，减轻脊髓水肿，减轻椎间关节创伤性反应，有助于组织的修复和症状的缓解，配合其他治疗方法同时进行，可巩固疗效，防止复发。 最常用的有颈围、颈托，可应用于各型颈椎病急性期或症状严重的患者。颈托也多用于颈椎骨折、脱位，经早期治疗仍有椎间不稳定或半脱位的患者。乘坐高速汽车等交通工具时，无论有还是没有颈椎病，戴颈围保护都很有必要。但应避免不合理长期使用，以免导致颈肌无力及颈椎活动度不良。 无论那一型颈椎病，其治疗的基本原则是遵循先非手术治疗，无效后再手术这一基本原则。这不仅是由于手术本身所带来的痛苦和易引起损伤及并发症，更为重要的是颈椎病本身，绝大多数可以通过非手术疗法是其停止发展、好转甚至痊愈。除非具有明确手术适应症的少数病例，一般均应先从正规的非手术疗法开始，并持续 3 ～ 4 周，一般均可显效。对个别呈进行性发展者（多为脊髓型颈椎病），则需当机立断，及早进行手术。 （二）手术治疗 手术治疗主要是解除由于椎间盘突出、骨赘形成或韧带钙化所致的对脊髓或血管的严重压迫，以及重建颈椎的稳定性。脊髓型颈椎病一旦确诊，经非手术治疗无效且病情日益加重者应当积极手术治疗 ；神经根型颈椎病症状重、影响患者生活和工作、或者出现了肌肉运动障碍者 ；保守治疗无效或疗效不巩固、反复发作的其他各型颈椎病，应考虑行手术治疗。 必须严格掌握微创治疗（髓核溶解、经皮切吸、PLDD、射频消融等）的适应证。 手术术式分颈前路和颈后路。 1、前路手术 经颈前入路切除病变的椎间盘和后骨刺并行椎体间植骨。其优点是脊髓获得直接减压、植骨块融合后颈椎获得永久性稳定。在植骨同时采用钛质钢板内固定，可以提高植骨融合率、维持颈椎生理曲度。前路椎间盘切除椎体间植骨融合手术适应证 ：1-2 个节段的椎间盘突出或骨赘所致神经根或脊髓腹侧受压者 ；节段性不稳定者。植骨材料可以采用自体髂骨、同种异体骨、人工骨如羟基磷灰石、磷酸钙、硫酸钙、珊瑚陶瓷等。椎间融合器（Cage）具有维持椎体间高度、增强局部稳定性、提高融合率等作用，同时由于其低切迹的优点，可以明显减少术后咽部异物感和吞咽困难，专用的髂骨取骨装置可以做到微创取骨。对于孤立型OPLL ；局限性椎管狭窄等可以采用椎体次全切除术、椎体间大块植骨、钛板内固定的方法。如果采用钛笼内填自体骨（切除的椎体）、钛板内固定则可以避免取骨。对于椎间关节退变较轻、椎间隙未出现明显狭窄的患者可以在切除病变的椎间盘后进行人工椎间盘置换术。 2．后路手术 经颈后入路将颈椎管扩大，使脊髓获得减压。常用的术式是单开门和双开门椎管扩大成形术。手术适应证 ：脊髓型

转载一韩济生院士：我最初不信针灸，后来发现它不仅有效，而且有科学基础 2017-02-24 王小波 王奇等 中国中医药报 “我是纯正西医，最初是不相信中医针灸的。但在完成国家任务的过程中，随着研究不断深入，我发现针灸不仅有效，而且有科学基础。”中国疼痛医学创始人，有着“针灸院士”美誉的中国科学院院士韩济生，不久前在北京家中接受了记者专访。 韩济生与夫人朱秀媛都对中医药发展作出了卓越贡献，并因此先后荣获国家科学技术进步奖。 老人年近九旬，笑称自己是“85后”。他思维清晰，语速略快，起身迎客、坐下沏茶的动作甚是敏捷，毫无耄耋之态，看容貌、身形，丝毫不亚于六十多岁的人。 采访从头至尾，韩济生一直用“针刺”而非“针灸”这个词。他说，中医针灸分为“针”和“灸”，他只是对“针”的有效性做了研究，并未涉及“灸”。 “我只是对中医的一小部分做了研究。”这种谦虚，并不能掩盖开创性的成就——在韩济生的努力下，针灸在镇痛、戒毒等领域取得了广泛而显著的成效，而他对针灸机理的研究，则是中医针灸成功走向世界的关键性因素之一。正因如此，他被认为是继屠呦呦之后，有望获得诺贝尔医学奖的中国候选人之一。 从怀疑到相信 1953年，年轻的韩济生从国立上海医学院毕业，原想做一位外科医生。但当时国家需要建立大量医学院校，动员上医这一班毕业生不要做临床科目，全部从事基础医学，以便成为优秀教师。韩济生就放弃了多年的“外科梦”，选择生理学作为终身职业，分配到哈尔滨医大等大学工作，1962年奉调到北京医学院，做生理学的教学与研究。当时那个年代，一些外国元首到中国访问，都要求看“针刺麻醉”，感到很神奇又难以理解。随着时间的推移，这种好奇和不解越来越多。1965年，根据国家指示，卫生部开始组织研究针刺麻醉原理。 “当时学院领导找到我，让我加入针麻研究队伍，我说我不信这个。领导说，我和你一起去看一个针灸麻醉手术再说。”韩济生回忆说，“看完一个二十几岁女孩的开胸手术，我就服了。” 韩济生记不清是1965年9月的哪一天，加入了对针刺机理的研究。但可以确信的是，从那一天起，中医这一中国传统医学瑰宝，与西医、现代科学之间大门，被缓缓打开；从那一天起，伴随着对针刺疗法化学物质基础的探索，中国疼痛医学开始起步；也从那一天起，韩济生与针刺麻醉结下了一生的“缘”。 而在至今50多年的研究中，有些事情，韩济生是“永远忘不了的”。 第一件，是针刺镇痛的时间因素。“1965年11月的某一天晚上我正在用算盘和计算尺整理统计白天所得结果。随着数据觉来越多，针刺有镇痛作用的曲线显得越来越光滑，好像一个图片，越走近看得越清楚。” 当时对针刺麻醉的一个质疑是，针刺麻醉完全是心理作用，没有化学物质基础，是“伪科学”。 韩济生在试验中发现，“针刺后的镇痛效果并不是立即显现，需要20到30分钟左右才能达到最佳效果，停针后麻醉效果也不会立刻消失，而是缓慢下降。”这与临床中一般针刺麻醉施针“诱导”半小时后才能开始手术，基本一致。 “那时，我们有四张床用于人体针刺镇痛试验，有四个组同时进行，每个实验耗时一个小时。从白天到晚上，一直轮番进行。当时我负责数据计算，无论多晚，我都要用算盘、计算尺对当天数据进行处理。在出最终计算结果的那天晚上，实验楼整个楼层就我一个人。算着算着，我发现画出来的曲线是指数曲线，而且非常平滑。曲线显示，针刺作用下，痛阈逐渐上升，到半小时左右处于高水平稳态。停针后曲线逐渐下降，平均每16分钟镇痛效果降低一半，一小时后回复到基线。针刺麻醉的这一规律，与注射化学止痛药吗啡的麻醉效果非常相似。这说明：针刺麻醉肯定有物质基础，不只是心理作用。” 韩济生回忆，当时虽然整个楼层只剩他孤身一人，但却感觉“拥有了整个世界”。 第二个，是电针的“频率”要素。那一次，发现了“人体产生化学物质，与刺激电针的频率之间存在对应关系”。 随着研究的不断推进，由针灸大夫施行的“手捻针”，逐步被“电针”所取代。“那时，我们用不同电压、不同频率的电流通过针灸针输入穴位，来模拟手捻针的刺激，同时记录下镇痛效果的数据，然后再看大脑产生了什么样的物质。经过对比，我们发现，不同频率电流的刺激，会让大脑产生不同的化学物质，转而产生不同的临床效应。通过这种对应比较，有可能解开‘烧山火’‘透天凉’等‘神秘’扎针手法的奥秘。”韩济生说。 最初这项实验是在家兔和老鼠身上进行的，在人体上的实验则要困难得多。为了保证人体实验结果不受“心理因素”的干扰，韩济生当时还用了些“小计谋”。“我们好不容易收集人体试验的脑脊液，制成干粉样品后只贴上编号，没有其它名称信息，把样品送到国外检测。结果显示，人体实验结果和在其它动物体上的实验结果高度吻合。” 这个时光片段，是发生在1981年，现在提及，韩济生依然激动不已：“如果说我一辈子有所发现的话，‘穴位上不同频率的电流刺激，会令大脑产生不同的化学物质’，就是其中最重要的一项。这意味着，大脑工作的‘密码’被我们发现了！” 对古老中医针灸原理的研究，使韩济生站在了现代医学的前沿。现代科学已经证明，大脑产生的物质与电流刺激的频率有关，比如，每秒两次的电流刺激，令大脑产生脑啡肽；每秒一百次的电流刺激，令大脑产生强啡肽。 西医科班出身的韩济生，在经历过上述两件事情后，对中医的认识，已和最初的“不信、质疑”完全不同，“这不是伪科学，而是无尽的宝藏。” 忧心中医“高冷” 还有一件事，是发现CCK（胆囊收缩素）具有抗镇痛的作用。 在韩济生开始进行针灸机理研究后不久，有一个问题就被提出来：既然针灸有麻醉镇痛的效果，那么增加针灸次数会不会提升麻醉效果？随后动物实验的结果给出了回答：在一定时间内，随着针刺麻醉次数的增加，麻醉效果是逐渐衰减的。这就类似于吗啡有麻醉效果，加大注射量效果就倍增。但随着注射次数的增加，体内产生的“抗吗啡物质”越来越多，麻醉效果会逐步衰减。 “当时我们想，根据‘矛盾论’的道理，针刺在产生镇痛化学物质的同时，会不会同时也产生抗镇痛的物质？而且随着针刺次数增加，这种抗麻醉物质的量会随之增加？”韩济生说。 沿着这个思路，这种抗镇痛的物质在随后的试验中被提取出来，当时只知道它的分子量大概是1000，相当于8-10个氨基酸的分量。 直到1985年，一次偶然的机会使谜团得以解开。“当时我在美国圣路易斯大学应邀做学术交流，在演讲中提到了这个拟似的‘抗镇痛物质’。一位美国科学家举手说，这个物质从化学特性上看来和他们发现的CCK很像，至于生理效应，在消化道CCK是帮助胆囊收缩排出胆汁的，不知道在神经系统中是否也会参与针刺镇痛。”韩济生说到这件事时，脸上充满会心的笑意，说“当时有茅塞顿开的感觉”。 此后事情的进展，一帆风顺，水落石出。在这位美国科学家的热情帮助下，韩济生拿到了CCK样品以及抗体。试验证明，韩济生近20年前发现的“抗镇痛物质”，就是CCK！ “针刺麻醉时产生的脑啡肽与CCK，高度契合中医理论中的阴阳学说，二者相生相克，产生了奇妙的效果。”韩济生感叹道，“这个例子说明，在道的层面，中医和西医是一致的。我只是借助科学的方法和语言，对古老中医针灸的有效性和动态变化性，给出了‘合理的’解释。” 值得一提的是，韩济生院士对针刺镇痛具有化学物质基础的研究，在1987年获得了国家自然科学三等奖；在此基础上，对于抗针刺镇痛物质机理的研究，在1999年获国家自然科学二等奖。 　 回顾自己50多年来对针刺镇痛的认识、研究历程，老人不禁感慨道：“科学本身在不断进步之中，我们对世界万物之间联系的认识、规律的把握也在不断进步之中。对于我们目前暂时还认识不了、说不清楚的东西，不能因为我们不懂就轻易否定。就像我们直到现在还解释不清经络的实质是什么，它的解剖结构是什么，但决不能因此否定它。中医针灸是一个宝库，其有效性不容否定，其科学性值得我辈用如今拥有的科学技术利器继续不断加以挖掘。” “那些说‘针刺是假的’‘针刺疗法是伪科学’的人，认识不到针灸有效性和目前已知的科学原理，就贸然否定针灸，太不应该。” 　　 同时，老人也对中医发展提出了自己的建议，“中医不少内容可能超出了目前科技研究能力所及，但中医不能就此‘高冷’，而应以开放的心态主动拥抱科学，不断增加科学技术对中医研究的参与，争取让越来越多的人理解、支持中医。” 　　 “如果中医一味地采取‘避世’的态度，不仅对全世界人民的健康是一种损失，对中国传统医学乃至文化也都是一种损失。” 淡定谈“诺奖” 1997年，对于中国针灸走向世界，是具有里程碑意义的一年，韩济生则是其中的“关键先生”。 　　 那一年，美国最重要的卫生研究机构——美国国立卫生研究院（NIH），举行了一次千人听证会，讨论中国针灸的有效性和科学性。这次听证会，直接为相关立法提供依据，将在很大程度上决定针灸能否合法进入美国。 　　 “到会的1000多人，大部分是医学博士，同时也有不少来自经济、法律等领域的专业人士。我第一个做报告，讲针灸的机理和作用。”回忆起这段经历，老人语气淡然。最终，听证会得出的结论是，针灸在镇痛和止呕吐方面有确实的功效，这两个结论都是有临床疗效和科学根据的。 　　 从那以后，美国、欧洲一些国家的医疗保险公司，开始将中医针灸纳入商业保险。据世卫组织的统计，目前已有103个国家认可使用针灸疗法，其中18个已经将其纳入医疗保险体系范畴。 　　 “针灸能够在国际上得到重视，我们做出了自己的贡献。”讲及此处，老人笑了。他特地向记者展示了一座奖杯——美国针灸协会终身成就奖。“美国针灸协会成立10周年的庆典，当时特意从美国挪到北京来举行，就是为了给我发这个奖。”言语之间，充满骄傲与自豪。 　　 其实，韩济生获得的奖项不胜枚举：国家自然科学二等奖和三等奖各一次，国家科技进步三等奖一次，卫生部甲级奖三次、乙级奖二次等，1995年获何梁何利科技进步奖，2006年首届北京大学蔡元培奖，2011年获中国医学界最高规格个人奖项——吴阶平奖，2014年获张安德中医药国际贡献奖…… 　　 正因为韩济生在医学领域尤其是针刺镇痛方面做出的开创性贡献，他被认为是继屠呦呦之后，有望获得诺贝尔医学奖的中国候选人之一。 　　 对于这样的高度评价和期许，老人的回答淡然、谦逊而简单：“我不认为我们会获诺贝尔医学奖。” 　　 “屠呦呦研究员获奖，是因为青蒿素拯救了数百万人的生命，这使得她的研究成果更具价值。她的获奖，是中国全体医学工作者的骄傲，是国际主流医学界对中医药价值的充分认可。我们对针刺镇痛研究的贡献，在国际上处于领先地位，同时也将中国针灸推广到了世界。但我们做的这些工作，很难说挽救了多少人的生命，在这方面比不上屠呦呦研究员的青蒿素。但我相信，我们所做的这一切，与诺贝尔奖所鼓励的科学研究要对人类知识探索、对人类社会发展做出贡献这一精神，是高度一致的。” 　　 老人对于诺贝尔奖的淡然，其实就是他一直以来淡泊名利的真实写照。 　　 1994年，韩济生获“光华奖学金”1万元人民币。他和夫人决定，5000元买纪念品送给支持他工作的有关部门和他实验室的学生和同事，5000元捐给希望工程，为北京边远山区延庆县一所小学建希望图书室。 　　 1995年，韩济生荣获“何梁何利”奖10万港元。为推动北医大的教学科研工作，他和夫人向北医大基础医学院捐资5万元港元，设立“求索奉献”基金，鼓励青年技术员在工作中不断钻研和求索。 　　 2014年，韩济生荣获“香港张安德中医药国际贡献奖”，并将奖金50万元港币全部捐出，用于发展《中国疼痛医学杂志》。 保持好奇探究之心 看淡名利与无私奉献，使韩济生放弃了很多，但同时又收获了很多——除了医学领域的杰出成就外，最大的收获就是健康。 　　 “你们都说我快90了身体还这么好，但你们肯定看不出来，我有严重的失眠症，不吃安眠药睡不着觉的。怎么办？你看淡它，尽量不用管它，它对你的健康就没什么影响。”看到记者惊讶的表情，老人“得意”地笑了。 　　 “那您饮食上有什么讲究？”记者继续追问老人的“长寿秘诀”。 　　 “没什么讲究，一直爱吃甜食爱吃肥肉，现在还这样。”老人再次“得意”地笑了，“长寿秘诀就是饮食起居要平衡，尤其是要有适当的运动，但不能过度，我就一直坚持适当的散步、走路。虽然走路的速度已经从每分钟100米下降到80米，但我还在风雨坚持。” 　　 老人说，健康长寿的秘诀，还有就是要保持一颗好奇的心，探究、发现生活的乐趣。 　　 “比如，清早在操场走路，我就喜欢看天上的月亮，走到大树底下抬头看是一种感觉，走到篮球架子下面往上看又是一种感觉。” 　　 “再比如，走路时我发现，有的垃圾箱周围比较干净，有的就比较脏，掉了不少垃圾在附近。对于周围比较脏的垃圾箱，我就会想，为什么人们不把垃圾扔到箱子里？研究的结果是，这些垃圾箱，基本都是需要用脚踩的那种，一是脚踩时盖子打开不够大，二是脚一松开盖子‘嘭’的一声撞回来合上，味儿很大，而且容易把灰啊什么的脏东西弄到身上，人们在往这些垃圾桶里扔东西时，就容易掉在垃圾桶外面。所以我建议对这种垃圾桶进行再设计，避免上面的问题，这样就会大大降低垃圾扔在外面的机会了。这些其实都是生活中的小事，但对我来说，琢磨它们不仅很好玩，而且是我的精神能保持活跃的状态。” 　　 美满的家庭，是老人长寿的另一秘诀。“我的夫人朱秀媛，和我同岁，她对人工麝香的研究，获得了国家科技进步一等奖，比我厉害。我儿子、儿媳和女儿，事业发展都挺好的。比如我儿子是北京市海外高层次人才和北京市特聘专家，儿媳是一家大型跨国公司的首席科学家……”谈及自己最亲近的家人，老人话语中流露着真情、幸福和满足。 在采访即将结束的时候，韩院士主动提出，要添加记者为微信好友，并建立一个微信群，“这样，同样的话不需要说好几遍了”。于是就有了下面的对话： 记者：您是从什么时候开始用微信的？ 　　 韩院士：哎哟，我早啦！ 　　 记者：刚有微信的时候就开始用了？ 　　 韩院士：嗯，当时我还想，不花钱还能用这些功能？有这么好的事儿吗？我都不信！没想到居然是真的。有人说，你90岁了还在用这个，我说我早就用了。 虽然口中还在说着软件用得不太熟，韩院士却已经将刚才用他手机拍下的合影照片，发到了刚刚建好的微信群里，并且十分“贴心”地选择了“原图”，说“不发原图无法放大，看不清楚……” 　　 韩济生院士简介： 韩济生，我国著名生理学家，博士研究生导师，北京大学医学部神经生物学系教授，中国科学院院士。中华医学会疼痛学分会和中国医师协会疼痛科医师分会终身名誉主任委员，曾任国务院学位委员会学科评议组成员、中国博士后基金会理事、世界卫生组织（WHO）科学顾问、美国国立卫生研究院顾问。《中国疼痛医学杂志》主编，《生理科学进展》名誉主编，赣南医学院名誉院长。曾任中国生理学会副理事长，中国神经科学学会副理事长。 　　 自1965年开始从事针灸原理研究，1972年以来从中枢神经化学角度系统研究针刺镇痛原理，发现针刺可动员体内的镇痛系统，释放出阿片肽、单胺类神经递质等，发挥镇痛作用；不同频率的电针可释放出不同种类阿片肽；　针效的优、劣取决于体内镇痛和抗镇痛两种力量的消长。研制出“韩氏穴位神经刺激仪（HANS）”。 　　 1979年以来，应邀到26个国家和地区的100余所大学和研究机构演讲206次。在国内外杂志及专著上发表论文500余篇，主编中文专著9册，英文教科书1册。

腰下肢痛患者的治疗，单靠X光片子或MRI等影像学诊断，有时难以确定疼痛的特定原因。遇此情况应搞清疼痛究竟在哪里，感觉、肌力的障碍又在何处发生。若疼痛部位用脊神经皮肤分布图对照后位于腰部、骶部时，可诊断为神经根症，对此进行相应神经根阻滞，疼痛则立即消失。这种神经根阻滞疗法，不仅有治疗性意义，也有诊断性价值，借此在难以确定疼痛部位时，神经根阻滞有助于其判断，而且根据造影所见可判断压迫等形态改变。腰椎椎间盘突出症致神经压迫的病例，有时虽作硬膜外阻滞也得不到临床效果，遇情况可选用神经根阻滞，即能获良效。1971年Marcnab首次报道X线透视下油性造影剂注入法，称为《神经根渗入作用（nerve root infiltratiom）》,疼痛治疗上则称为《根性阻滞》(root block)。在矫形外科领域，田岛等（1）应用于椎间盘突症等腰椎疾病的形态学、机能学术前诊断，称此为《选择性神经根造影/阻滞》（Selective radiculography/block）简称SRG/SRB。神经根阻滞是作一次阻滞后能获长时镇痛的非常有效的疗法，因操作时可感短暂的锐痛，应严格掌握适应证和正确的操作技术。解剖结构腰骶部的脊柱由5个腰椎和一个骶骨/3～5个尾椎相连结而成。从侧面看，有腰椎前弯、骶尾骨后弯的生理弯曲。腰神经左右各有5对，通常在L1/L2水平上，脊髓园锥变成马尾沿硬膜内走行，随时分出左右对，被硬膜分支，围绕椎弓根尾侧，离开椎管外。马尾、神经根：马尾是指硬膜（dura sac）内的脊髓神经，神经根是指从硬膜分叉部(dural seleeve)至后根神经节末梢部的段（图2）。腰神经各自离开相应椎间孔水平紧靠头侧的硬膜，成左右一对后，横断椎间盘而出，此后伴随硬膜、蛛网膜而延伸—硬膜分叉部，走行于椎弓根内侧，通过椎弓和上关节突的 前方，从椎间孔离出，此时再度接近下位椎间盘后外侧。如此包裹神经根的组织空间叫做神经根管（图3）。神经根沿着解剖学脊髓节的椎间孔紧靠内侧而离出，在其尾侧形成的椎间孔而通过。第4腰神经（L4神经根）通过第4腰椎和第5腰椎之间的椎间孔（L4/L5）。神经根症原因位置在此水平哪一段引起受压等障碍，而椎间盘水平上的障碍，大部在硬膜分叉紧后侧，从椎间孔离出的水平上成为外侧后方，因而受影响较少。亦即易受L4/L5椎间盘突出障碍最大可能性的部位是L5神经根，只有外侧型突出的一部分时，才有可能L4神经根受障碍。骶骨由5个骶椎和横突融合而成，与两侧的髂骨和骶髂关节相接。骶骨内的椎管称骶管，其下端为骶裂孔。硬膜下端一般在S2水平终止，从硬膜分支的骶神经在骶管内以鸡爪状分布走行。骶神经分为前支和后支，分别通过骶前孔和骶后孔出离骶管。腰骶骨常负荷体重，因姿势、动作等活动而易受压迫，椎间孔内的神经没有神经鞘膜，对机械性压迫耐受力弱，且L5·S1神经根从硬膜分叉部至离出椎间孔的距离长，所以受障碍的机率高。基于此，在腰下肢痛患者进行L5神经根阻滞或S1神经根阻滞时，奏效机率较高。二、神经根阻滞的适应证1、适应于神经根阻滞的腰下肢痛患者很多，带有神经根症的患者是其适应证，即椎间盘突出症、腰部椎管狭窄症、腰椎滑脱所致根性痛。尤其是应用于椎管狭窄症恶化时的急性疼痛，可获戏剧性效果。沿特定皮区的感觉异常，可选择与此相应的神经根。但神经根阻滞是侵袭性的操作，因而一般先作药物疗法、触痛点阻滞、硬膜外阻滞，若无效果时再做神经根阻滞。也主张在早期进行神经根阻滞者（4）。神经根阻滞符合于相应神经根，阜无 即有诊断意义，又有治疗意义。神经根阻滞用于诊断时尽可能少量（2ml）药物，使之作用于单独的神经根，注入的药物量多时，药物扩散到硬膜外腔，不仅神经根被阻滞而且也出现硬膜外阻滞状态。若在神经根阻滞后出现镇痛，则可以肯定该神经根就是患病部位，所获镇痛中部分疼痛残存时，说明除该当神经根之外还有与疼痛有关的其他神经，此时应把与疼痛有关的神经作阻滞，即复数神经根阻滞来确定患病部位。以治疗目的进行神经根阻滞时，因所患疾病类型和病情不同，其有效率也不同。射频热凝法的适应证较为复杂，一般认为恶性肿瘤的神经根浸润是其适应证，至于良性疾患的适应证尚有争论。但是也适用于慢性腰痛患者，关键是很好地调节温度、时间，如果应用得当可获长期效果，也无副作用。神经根症是神经根阻滞的适应证。慢性腰痛症患者如果神经根症不明确时，可作L2神经根阻滞而获效，对此也有两种看法，如果其他的神经阻滞未奏效时，取得患者同意后选用L2神经根阻滞，是可取的好方法。2、带状疱疹后神经痛。3、手术后疼痛，反射性交感神经萎缩症等。神经根阻滞的操作技术神经根阻滞必须在X线透视下进行。L5，S1神经根阻滞有俯卧位法和斜位法两种。这两种在操作上有些不同。1、腰部神经根阻滞俯卧位法将患者置于俯卧位，下腹部垫枕使背部与X线操作台面呈平行。调节X线管球，使L5椎体上下的终板成平行。穿剌点选择在椎弓根下缘水平上离正中旁开4cm处外侧（横突尖端附近）。消毒皮肤，用7号9cm长穿刺针剌入皮肤作局麻，在C型臂X线监视下深入到横突基底部下缘，重新把针稍拔回，然后以L5神经围绕神经根离出椎管外的地方为目标，向横突尾侧方向剌进。从横突后面至神经根为2cm，当剌入神经时，出现突然体动的通电样放散痛，注入1ml造影剂，拍片注入2ml局麻药（含地塞米松4mg），操作结束后，疼痛消失。阻滞后安静休息1h方允许走动。（2）斜位法取患侧在上的斜卧位，患侧下腹部垫枕，健侧下肢轻轻伸展，患侧（上方）下肢轻轻弯曲的半俯卧位，与X线台的角度为30～45°，在X线透视上成目标的椎体之下一尾侧的椎体上关节突外侧缘占终板全体的1/3～1/4的半俯卧位，一般说来，在上关节突肥厚大的病例占终板外侧1/3为宜，变形小的病例占外侧的1/4程度较好。确定斜位的角度后，使椎体终板（椎体下缘）成直线状。穿剌点定在相当于“狗的下颌”之下部处、椎弓根紧靠下方的上关节突稍外侧、椎体终板的头侧之处。将穿剌针着X线管球轴相一致的方向椎进时到达神经根。如果达不到时，把剌入方向稍朝向腹侧或背侧改变寻找，但不可把剌入方向改变到尾侧，否则会穿剌到椎间盘。另外针尖若向椎间孔方向剌入时，可能有进入蛛网膜下腔的危险，应引起注意。注入造影剂及注入药物的步骤相同。斜位法的进针方向与透视方向相一致，因此容易预测进针深度，但决定斜位角度较为困难，而且患者本人也应保持好已调整好的体位，为此应利用好垫枕。2、骶部神经根阻滞腰下肢痛患者，大部分需做S1神经根阻滞，S2神经根阻滞也可按同样方法进行。（1）俯卧位法病人俯卧，腹下垫枕，再次确认棘突位于下部腰椎椎体中央之后，将C型臂X线管球向头侧移动，使之与第5腰椎尾侧终板一致，通过萤光屏可看清S1骶前孔、骶后孔相一致的影像，但实际上很多情况下可清楚地看到S1骶后孔而骶前孔看得不清，在L5/S1椎体终板合起来的方向下进行操作。穿剌点：L4/L5神经根阻滞时穿剌点向尾侧等距离移动的点，亦即S1椎弓根下缘高度上离正中旁开4cm处。局麻丘疹形成后，用7号9cm长穿刺针向椎弓根下缘为中心、向内向尾侧方向刺进，此时先触到骶骨后面，把针缓慢一点一点向尾侧移动，寻找拔出骶后孔部位，在此缓慢推入针，到达神经根。若不容易触到神经根时，将穿刺点稍向内侧移动，同样拔出骶后孔的同时推针则达神经根。造影剂、药物注入与腰部神经根阻滞相同。（2）斜位法与腰部神经根阻滞的斜位法一样，患侧在上的伴侧卧位。调节C型臂X线管球，在透视上使S1骶前孔和骶后孔相一致。穿刺点定在透视上骶孔上缘中央，这与俯卧位法相同。使穿刺针变为点的同时进针时可触到神经经根，斜位法需要确认前后的骶孔，所以S2以下的神经根阻滞多半较困难。3、神经根频热凝法用局麻药的神经根阻滞获暂时性效果时可改为射频热凝法。只是在腰骶部神经根行射频热凝法有肌力降低副作用之虑，因此选适应证时需持慎重态度。最近始用脉冲刺激法，很少出现肌力降低。穿刺操作与神经根刺激大致相同。不同点是穿刺针选用绝缘电极针，并需要射频热凝装置。所用的针是非绝缘部裸露部分为4mm的97mm长的绝缘电极针。四、并发症一般没有重症并发症，但有神经损伤等可能发生的并发症，因此事前向患者解释清楚。1、蛛网膜下腔阻滞、硬膜下阻滞，硬膜外了阻滞：针从椎间孔进入椎管内时，有时出现蛛网膜下腔阻滞。若遇血压下降，则应输液、吸氧，必要时注射升压药物。类固醇蛛网膜下腔注入则不应发生。局麻药注入到硬膜下时，5～10mm后出现血压下降、呼吸困难，但肌力保持正常，症状恹复也较快，根据情况应输液、吸氧。在神经根造影时，有是部分和局麻药沿神经周围流动而致硬膜外阻滞，但因药物剂量少，不发生重症并发症。2、神经损伤反复穿刺神经时有发生的可能性。在一段时期内该部位感觉消失、肌力降低。如果几次穿刺也不出现放散痛时，应调整X线透视的方向，尽可能避免频繁穿刺。另外，虽已出现较强的放散痛也可能发生神经损伤，遇此情况改期再行操作。3、高血溏对伴有糖尿病的患者行神经根阻滞时用药中所含激素在注药几小时血糖上升，或致高血糖发作，因此对糖尿病患者减量使用激素或有必要检查血糖，在门诊应祥细询问既往史。4、感染除控制不良的溏尿液患者之外，常规操作充分消毒时一般不发生感染。若穿刺针部位有感染迹象时，改换其他部位进行。5、出血通常的操作不会发生出血，但正在服用抗凝剂的患者可能会发生出血，此时神经根血肿致神经损伤，应详细问诊。6、疼痛神经根阻滞后症状转轻，经数小时后反而较阻滞前更痛，这是由于神经根轻度损伤所致，一般在放散痛强时发生，应在提前向患者说明为好。五、作用机制椎间盘突出症等引起神经根症的疾病，是由被障碍的部位产生疼痛的传导物质（致痛物质），直接作用于神经而引起疼痛，同时向神经周围影响，形成疼痛恶性循环。神经根阻滞可以阻断这种恶性循环。交感神经的阻滞效果可以改善血流，类固醇药物又起到抗炎症作用及易刺激性降低效果，复合作用于疼痛的恶性循环出现效果，症状长期得到改善。总之，在腰下肢痛中，属于神经根阻滞适应证的患者很多，神经根阻滞不仅有诊断性意义又可获长期的镇痛，因此非常有用。但这种操作有锐性放散痛，因此预先进行硬膜下阻滞等方法来观察效果的基础上选用本法为好。准确的操作，可获立竿见影的效果，是一有价值的治疗方法，也是疼痛专科医师有力的治痛武器。

抽动症全称为秽语抽动症，多半为多发性抽动，如果说这是一种 疾病，可以说是一种基因携带隐性遗传疾病。所以具有家族倾向。至于抽动症状成年家长并不一定显示。可能儿童时疾病一过性有过。多数在成年后症状不再显露，或遗留一些不易发现的强迫动作。初发病集中年龄在1-10岁。 同时多发性抽动症从本质上看也可能根本不是病，而是神经发育过程中的一种症状，就是某一类孩子正常的发育过程，只能称得上是一种症状，算不上是一种病。或者说就是儿童成长过程中的一个台阶，跨过去了就好了。 诱发抽动症的因素有 ⒈感染因素：上呼吸道感染、扁桃体炎、腮腺炎、鼻炎、咽炎、水痘、各型脑炎、病毒性肝炎等。 ⒉精神因素：惊吓、情绪激动、忧伤、看惊险电视、小说及刺激性的动画片等。 ⒊家庭因素：父母关系紧张、离异、训斥或打骂孩子等。 ⒋环境因素：经常受同学欺负、多处于吵杂、烦闷的环境。 ⒌心理因素：典型强迫症、闭锁心理、过于活跃、过激、性格过重。 简而言之有以下几点： ● 发烧及反复呼吸道感染。 ● 幼年过早大量学习文化知识，乐器、围棋、抽象心算。 ● 过多过细关注，刻板规矩，频繁提醒。 实验室检查一般没有异常，和微量元素及过敏原无关。 概况而言产生这种症状的原因就是： 本身物理条件 教养方式 外界刺激。

肾脏活体组织PAS染色全称为“过碘酸雪夫氏染色”，又名糖原染色，组织中含有的糖原或多糖类物质中的乙二醇基经过碘酸氧化，变为二醛基，然后与雪夫氏试剂中的无色品红结合，形成紫红色化合物。糖原被染成紫红色，基底膜、系膜基质、纤维蛋白、血管玻璃样变、淀粉样纤维等可成阳性反应，呈紫红色或淡染，从而可以观察系膜基质、基底膜等。

髋关节撞击征（femoroacetabular impingement, FAI）1 什么是FAI?2003 年，由Ganz 教授等正式提出了FAI 的概念：由于股骨近端和/ 或髋臼解剖学异常，在髋关节运动时发生股骨近端和髋臼边缘的异常碰撞，导致髋臼盂唇和/ 或相邻髋臼软骨的退行性改变，引起髋关节慢性疼痛，尤其在髋关节屈曲内旋时疼痛明显和髋关节屈曲内旋受限等一系列症状。2 发病机理FAI是引起中青年，尤其是运动量较大者髋关节疼痛，也是引起早期骨关节炎的重要因素。髋关节是由股骨头和髋臼组成的一个的杵臼关节，能做出屈曲、外展、旋转及环转运动。髋臼除中央部分以外均覆盖透明软骨。髋臼外缘有盂唇附着，盂唇为纤维软骨组织，环绕髋臼，在髋臼切迹处与髋臼横韧带相连续，其横切面为三角形，也可变异为其他形状。盂唇使髋臼形成一个大于半球形的臼杯以容纳股骨头，类似于肩关节盂起到加深关节臼杯的作用。其另一重要作用为" 密封" 机制，能维持髋关节内负压以增加关节的稳定性。如盂唇缺失或破损，" 密封" 机制遭到破坏，关节内液体流失导致了关节受到压力增加，降低了润滑功能和对软骨的保护作用，导致关节的退变，最终发展为骨性关节炎。FAI 是一个使撞击部位逐渐产生退变的慢性过程。股骨近端解剖学异常如股骨头颈连接处前部或前上部骨性突起（如手枪柄样畸形）、股骨头形态不规则（如非球形）、股骨头颈偏心距缩短、股骨颈前倾角减小，导致了股骨颈和髋臼边缘的异常碰撞，引起包括髋部疼痛，髋臼盂唇撕裂分离以及髋臼关节软骨的损伤。髋臼解剖学异常如发育畸形、髋臼过深、髋臼内陷、髋臼后倾、盂唇骨化、髋内外翻等。还有FAI 也可发生在髋关节有过度、频繁超生理活动范围的患者身上，如足球运动员、芭蕾舞演员等，他们虽然髋部解剖结构接近正常，但存在有临床症状。3 临床分型1.凸轮型撞击征（cam impingement）凸轮样撞击征的产生的主要原因是股骨近端解剖学异常。最常见的是股骨头形态不规则或股骨头颈连接处前部或前上部骨性突起。此型多见于活动量大的年轻男性，它通常由股骨头的不规侧部分或者股骨头颈连接处的骨性突起在髋关节屈曲内旋时挤压、碰撞髋臼盂唇，造成髋臼盂唇损伤、撕裂及从髋臼分离，并逐渐损伤髋臼软骨，导致骨性关节炎。通常发生损伤的髋臼软骨在髋臼的前上部。2 钳夹型撞击征(pincer impingement) 钳夹样撞击征产生的主要原因是髋臼解剖学异常，最常见的是发育畸形、髋臼后倾、盂唇骨化等。此型多见于喜好活动的中年女性。它通常是股骨头颈连接处和髋臼缘的异常碰撞，反复碰撞导致髋臼盂唇损伤变性，从而引起髋臼软骨下囊性变及盂唇周围的骨化，进一步使髋臼加深。髋臼盂唇周围的损伤变性通常表现为骨化形式。3 混合型(mixed type) 相关研究结果表明凸轮型撞击和钳夹型撞击很少单独发生，临床上约60％～70％的患者为混合型。4 临床表现FAI 通常发生于活动量大的青年男性和中年女性，患者常有不明原因的髋关节的慢性疼痛，以腹股沟区多见，同时髋关节的活动受限，特别是屈曲内旋受限，症状可在下蹲、抬腿等动作时加重，也可在剧烈运动后加重，还可能发生在一些微小的外伤以后。随着疾病的进展，疼痛可能放射到膝关节，还可有腰背部、骶髂关节、臀部或大转子处疼痛，但一般不应低于膝关节平面。5 治疗一 、保守治疗FAI 早期的保守治疗包括1.调整患者的活动量，限制其剧烈运动，改变其髋关节的运动方式。通过避免过度屈曲内旋髋关节和减少运动量来减轻髋关节撞击。2.服用非甾体抗炎药物来减轻关节炎性刺激。3.针灸理疗配合推拿理筋以松解紧张的肌肉状态。4.小针刀加中药外敷以缓解局部状态，舒经活络。5.个性化中药内服以调理全身气血阴阳，补肝肾强强筋骨。二、手术治疗包括髋关节外科脱位手术和髋关节镜手术。

一、什么是髋关节骨性关节炎？骨性关节炎是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性退行性关节病，其病因和发病机制至今仍未完全明确，目前认为，遗传、高龄、过度运动、创伤等各种因素均参与了骨性关节炎 的发病。髋关节骨性关节炎 多起病隐匿、进展缓慢，起初主要表现为关节局部及其周围疼痛、僵硬，随病情进展可出现关节变形及功能障碍，严重影响患者的活动能力和生活质量。 本病一般见于中年以后, 男性多于女性, 单侧多于双侧, 且以关节的上外侧受累多见,占60%。分为原发性和继发性髋关节骨性关节炎, 二者临床症状及体征基本相似。疼痛是本病常见症状, 开始多为轻至中度间歇性钝痛, 疼痛多在活动时发生, 尤其是负重时明显, 休息后缓解。疼痛缓慢进展, 后期休息时也疼痛, 且常伴夜间痛醒。另一常见症状为缓慢发作的髋关节活动受限, 病人常感行走、上楼梯和由坐位站立时困难;有些患者伴有跛行。另一特有的髋关节症状即髋关节发僵,具有临床鉴别诊断意义。其与其它疾患引起髋关节僵硬不同, 其持续时间较短, 一般不超过15分钟 ,经过一段时间的关节运动, 症状消失, 过度的运动又使关节部位酸胀痛加重和运动受限, 休息后又减轻。 实验室检查没有特异的化验室检查结果, 血常规、血沉及C -反应蛋白、抗O 一般均正常, 类风湿因子、抗核抗体阴性。关节液透明澄清, 呈淡黄色, 白细胞可轻度升高, 以淋巴细胞为主。X 线平片不仅为诊断此病的常规首要的技术, 而且有的学者还认为它是追踪骨性关节炎变化的金标准。二、髋关节骨性关节炎分期及诊断标准：（一）髋关节骨性关节炎临床上一般可分为4 期。1.前期: 髋关节在活动后伴有不适，随髋关节活动增强后伴有关节疼痛，髋关节X 线及CT 检查无明 显软骨损害表现。2.早期:髋关节活动后明显疼痛，休息后缓解。髋关节X 线改变较少，CT 检查可见软骨轻度损害表 现。MRI 可直接显示软骨，能更早显示早期骨关节炎的软骨损害。3.进展期: 髋关节活动后疼痛明显，伴有髋关节功能部分丧失及畸形。X 线可见髋关节间隙变窄，关 节周围骨囊性变，有时可见关节内游离体。 4.晚期: 髋关节功能严重丧失，畸形明显。X 线可见髋关节间隙明显变窄，关节周围骨增生严重，可 见股骨头塌陷。（二）临床诊断标准均以1995 年美国风湿病协会修订的髋关节骨性关节炎的诊断标准为依据： 1．近1 个月大多数时间髋痛； 2．血沉≤20 mm／ h； 3．X 线片示有骨赘形成； 4．X 线片示髋关节间隙狭窄； 满足a＋b＋c 或a＋b＋d 或a＋c＋d 者可诊断髋骨性关节炎。三、髋关节骨性关节炎的治疗：治疗目的以减轻或消除疼痛，矫正畸形，改善或恢复关节功能，提高生活质量为主。两种类型的髋关节骨性关节炎在晚期虽然表现一样，但原发性髋关节骨性关节炎病变进展慢且轻，并有可能保持很长一段时间的无症状静止期; 而继发性髋关节骨性关节炎无论采用何种非手术方式治疗，病变却持续进展，因此在治疗之前严格区分两种不同类型的髋关节骨性关节炎，对选择治疗方法有绝对的指导意义。治疗原则为考虑个体化因素，非药物治疗与药物治疗相结合，必要时果断采取外科手术治疗。（一）非药物治疗 1.健康教育:对髋关节骨性关节炎患者进行健康教育，提供治疗及康复信息，如适量活动，减少不合理的运动，避免暴走及长时间跑、跳、蹲。同时也应对患者进行心理治疗，痛很大程度上受心理因素影响，有的患者可能长期处于抑郁状态，应让患者认识疾病的性质和预后，在此基础上积极配合其他治疗。 2. 减轻体重:肥胖者减轻体重，能部分改善髋关节的疼痛及功能。 3. 运动疗法：训练髋关节在非负重位下屈伸活动，以保持关节最大活动度，水中运动能缓解髋关节疼痛。 4. 物理治疗：主要增加局部血液循环，减轻炎症反应，可通过热疗、超声波、针灸等治疗缓解髋关节疼痛。（二）药物治疗 如非药物治疗无效，可根据关节疼痛情况分阶梯式用药。治疗髋关节骨性关节炎的药物主要分3 类: 1. 控制症状药物，包括镇痛药、非甾体类抗炎药( NSAIDs) 、糖皮质激素及透明质酸钠（通过采用髋关节腔注射透明质酸钠治疗，以延缓其病程发展，改善临床症状。其治疗作用有以下几个方面：提高关节滑液中的玻璃酸钠含量，使其覆盖在软骨和滑膜的表面，形成屏障，修复软骨病变并防止骨基质的进一步破坏;改善关节滑液的生理功能，通过润滑作用减少关节运动时产生的摩擦，缓解关节疼痛; 玻璃酸钠覆盖于关节软骨及滑膜组织表面，形成保护性屏障，防止细菌、毒素及免疫复合物等的侵入; 通过屏蔽滑膜及滑膜下的痛觉感受器，抑制感觉纤维的兴奋性，以降低痛觉敏感性，缓解关节疼痛，使关节活动度增大。 2.改善病情药物； 3.软骨保护药（包括氨基葡萄糖、硫酸软骨素、双醋瑞因等）。（三）外科治疗 对于内科保守治疗无效的严重髋关节骨性关节炎患者，日常活动明显受限时，可按需要行手术治疗。治疗目的: 1. 减轻或消除髋关节疼痛; 2. 防止或矫正髋关节畸形; 3. 防止髋关节破坏进一步加重; 4. 改善髋关节功能。 手术方法的选择一般根据患者年龄、职业、生活习惯及个人的意愿而定。手术方法可分为2 类: 一是保留患者髋关节的手术如关节镜下冲洗和游离体摘除术、骨赘切除术、髋臼囊肿刮除植骨术、截骨术、闭孔神经切断术等; 另一类是髋关节重建术，如髋关节融合术、半髋置换术和全髋置换术。四、髋关节炎新进展 小针刀具有中医针灸通经活络，去瘀通痹的作用，同时兼有西医经皮微创手术治疗的功效。髋骨性关节炎患者，早期滑膜炎性渗出，关节腔积液，关节内压升高，而引起关节疼痛不适，功能障碍，此时利用针刀可减轻髋关节内外压力，改善髋周血液循环，具有有明显减压止痛作用，中晚期髋周围软组织痉挛、粘连、疤痕，骨赘形成，关节间隙变窄，用针刀对其松解，可明显改善关节功能。针刀松解联合玻璃酸钠关节腔注射治疗髋骨性关节炎，能够有效改善髋关节活动范围。因此，采取保守保髋治疗髋骨性关节炎，特别是对不适宜过早行人工关节置换术的患者不失为一种治疗选择。

2.湿热证，恶寒无汗，身重头痛，湿在表分，宜藿香、香薷、羌活、苍术皮、薄荷、牛蒡子等味，头不痛者去羌活。注：湿热证初起，手太阴受邪，太阴肺主气属卫，卫表为湿邪所困，因此有类太阳伤寒表现，恶寒无汗，头痛身痛，但脉浮软，不若伤寒之浮紧脉，另外，舌不似麻黄汤之薄白苔，而苔现厚腻之象，身体困重异常，因此治疗以宣肺卫化湿，不同于伤寒之辛温解表，藿香、香薷、羌活、苍术皮均具宣肺化湿之功，湿中兼挟风寒，故羌活可为功，若无风寒或湿已内陷化热，羌活需小量或不用；湿热化或燥化，则加薄荷、牛蒡子、淡豆豉、前胡、瓜蒌等。