许多医生一直在作着不懈努力,以便进一步提高乳腺癌的疗效。然而,尽管如此乳腺癌的疗效尚未达到令人满意的程度。在诊断为乳腺癌后,与癌有关的其他忧虑也会在相当一段时间内困扰着患者和他们的家庭,乳腺癌对患者精神上的和身体上的巨大创伤,可能远远超过了疾病本身。此文的主要目的是,尽可能给患者以较多帮助与指导,使她们恢复精神愉快与心境宁静。1、及时调整心态继续原来的生活通常病人从发现肿块,怀疑是乳腺癌,到切除乳房只有几天时间,几乎没有时间自我调整心态。因此,当麻醉过后醒来时,就像做了一场梦,然而,这毕竟是事实。几天后,获悉还必须进行后续的放、化疗,可能使你再次意志沮丧,情绪低落。显然,你需要几天、几周甚至几个月时间,学习患病后的生活,了解可能的后果。甚至过了好几周以后,你的情绪仍忽高忽低不稳定,有时钻牛角尖了“为什么是我得病?”从而不时感到绝望,这也是正常的。要允许自己表白你的悲痛及愤怒。当你的心情如此不好时,你甚至可以大哭一场而不必强迫自己抑制流泪,一定不要把不愉快的事闷在肚里。 一般情况下,伤口愈合结痂后就允许沐浴,它有利于恢复健康。沐浴的水温不要超过37℃~38℃。肥皂或类似肥皂的东西会刺激皮肤,尤其是伤疤上及腋窝下的皮肤更为敏感,所以少用或不用为佳。 若经历一阶段放疗后,在皮肤有渗出等湿性反应时,要避免因沐浴污染创面。乳房全部切除后,你会因此而感到自己残缺不全,心灵上蒙受刺激。手术这个事实已不能改变,但可通过做一些事情,恢复你的自信心。譬如精心地美化自己的外表,可使人精神焕发,其中佩戴珠宝饰物是美化的一部分。选择好满意的乳房假体可大大地增添你的自信心,这在康复过程中会起到很好的作用。得病后,必须调整好自己的情绪,同时重新协调与周围,尤其是与家庭、朋友的关系。可以参加一些如抗癌乐园等自助组织,根据你的需要及你个人的情况,获取建议、信息等。 得乳癌后,还能继续干原来的工作吗?这主要取决于工作强度,要量力而行,可能的话,换一个不太紧张的工作。请记住,美好幸福的生活要靠自己去争取。及时开始并始终坚持术后康复锻炼。2、术后继续治疗问题手术不可能绝对肯定地彻底清除癌细胞,所以还应积极地进行术后继续治疗,至于要采取哪些治疗方式以及其中的利弊关系,应请有经验的肿瘤专科医生来帮助决定你的治疗方案。 放疗 现代医学知识提出,对于切除乳房肿块的妇女,为消灭可能残留在胸壁、淋巴结的癌细胞,需要术后进行放射治疗。有经验的专科医生会针对每个病人的具体病情,做到单独选择射线种类、射线的剂量以及放射面积等。为不使皮肤增加不必要的负担,放射部位不要冲洗。必要时,可在主管的放疗医生的指导下,小心地在皮肤上涂些药粉。为了保护放疗区的皮肤,贴身应穿柔软的棉质T 恤衫或短袖的汗衫。若接缝处摩擦皮肤,可将它们翻过来穿。 化疗 乳癌常用的化疗药物大约有十几种。这些药物注入身体后,能向身上各处的肿瘤细胞进攻,但是目前尚无只杀癌细胞不杀正常细胞的化疗药,所以在消灭癌细胞的同时,也破坏正常身体组织,尤其是那些生长快的组织。例如:骨髓造血功能暂时性损伤,导致白血球和血小板减少,因此有出现感染和出血的风险;有的化疗药会使头发脱落;口腔黏膜和泌尿系统的黏膜,会出现不同程度的炎症;而恶心呕吐是化疗最常见的副作用。众所周知,尽管用同一种药,但每个人的反应差别很大,有的厉害,有的很轻,各人的耐药能力似乎部分取决于患者对治疗的态度。上述的化疗反应均是暂时的,况且现在已有很好的保护预防方法,一旦化疗结束后,血细胞的数量会恢复到正常值,大多数的不舒服感均消失,头发也会逐渐长出来,有的甚至比原来长得还好。内分泌治疗 总体来讲,乳腺癌是激素依赖性疾病,特别是雌激素受体(ER)阳性的患者,医生可能会建议你做内分泌治疗。世界范围的研究已证明,对有些妇女,内分泌治疗有着优于或等于化疗的疗效,而不良反应比化疗好受得多,像最常用的抗雌激素药三苯氧胺(他莫昔芬),许多患者服此药后,副作用很轻。但是务必注意,并不是所有的乳癌患者服用三苯氧胺都有好处,有些患者服用可能会有坏处。所以这里需要给予忠告:一定要请有经验的肿瘤专科医生来确定治疗方案。辅助用药和饮食指南 到目前为止,我们仍没有找到能保证治愈癌症的药物。疗效的好 坏主要取决于发现得早晚,治疗是否及时和科学,最重要的是要保证如期完成应该接受的正规治疗,同时尽快恢复和保持良好的精神状态,维持均衡的饮食习惯。日常生活中,营养是头等重要的事情。易消化、高蛋白及热量分配平衡的饮食,保障了人们身体健康。患者应多吃新鲜的水果、蔬菜、奶制品以及易消化的各种肉类。对含有大量的糖、脂肪的食品尽量少吃,少饮咖啡、红茶和含酒精的饮料。虽然尚未证明不良的饮食习惯会加快乳腺癌病情的发展,但无论如何,平衡的饮食对你提高体质有好处。 在工作中,我们遇到许多乳癌患者,得以了解她们对治疗及康复过程中想要了解的各种问题,深知她们在乳腺癌治疗过程中的痛苦。希望能以自己的努力对乳癌患者有所帮助,也衷心地希望患者千万不要被术后问题和不利影响搞得灰心丧气,而应积极配合医生接受正规的治疗,尽量做些有利于健康的活动,并使自己成为一个把握自己命运的人。
乳头溢液是乳房的一种较为常见的症状,要搞清它的来龙去脉,首先要从其解剖结构谈起。乳房是由15-20 个腺体小叶组成,而每个小叶又是一个由大导管,分支导管和腺泡组成的类似树枝样的结构,并以乳头为中心,呈放射状分布。哺乳期,腺体分泌的乳汁自腺泡泌出经各分支导管逐渐汇聚到主导管再经乳头排出。而在非哺乳期,一般是不应当有液体排出的。否则就可能是产生了病症,较常见的疾病依次为:导管内乳头状瘤、乳腺增生病、导管扩张症、炎症、癌等等。一般来说,如果是双侧乳头多管同时溢液,由乳腺增生病、导管扩张引起的可能性最大。如果是单侧或单管溢液,就应当做仔细检查。方法是用单个食指在乳晕周依次压迫,当压到某一点突然见到某一乳管有溢液时,记住那个方位,病变多在其附近。一般单侧或单管乳头溢液由导管内乳头状瘤或导管扩张症引起的可能性最大。这种病多发生于主导管,因此,病变多位于乳头附近。治疗方法只有靠手术,在摸不到肿块的情况下,首先必须按上述方法定位,在找到溢液的导管后,自开口处注入少量的美蓝,就可在手术中精确定位。当然,少数情况下也可由癌引起且以早期癌居多。
乳腺癌转移了就没治了吗?不一定。一般来说,乳腺癌常见的转移部位依次为肺及胸膜、骨骼、皮肤软组织、肝、脑。对于不同部位的转移,其治疗方法及治疗效果各不相同。肺为乳腺癌最常见的转移部位。开始一般表现为干咳、胸闷、气短等,对抗菌素治疗无效。常用的治疗方法为化疗,一般能使60%以上患者的病灶在短期内缩小或达到完全消退。胸膜转移一般表现为胸腔积液,可予胸腔穿刺抽出积液,同时注入药物做胸腔内灌注化疗。药物常选用卡铂等,也可选用抗癌中药揽香烯或生物制剂如肿瘤坏死因子等。一般都会有很好的短期疗效。这两个部位的转移,经过合理化治疗,一般远期效果也是比较好的。多数病例可维持2-3 年的带瘤生存,少数甚至可达7-8 年。 骨转移也很常见,一般以胸腰椎、骨盆及肋骨转移多见。表现为受损部位的骨骼疼痛。常用有效方法为内分泌治疗、同位素治疗、放疗、化疗及双磷酸盐。内分泌治疗能兼顾全身其他脏器,而同位素治疗仅对骨骼起作用,放疗会使受照部位的正常脏器受到损害,受剂量限制及部位限制,因此常只用作止痛治疗。双磷酸盐对止痛和抑制骨质破坏,减少骨转移相关事件的发生效果较好,长期应用还可能对病人的长期生存有益。虽然骨转移较为严重,但如果不合并有其他部位转移,这种病例通常发展较为缓慢,且对各种治疗敏感,经合理治疗可能会获得意想不到的长期生存。皮肤、软组织转移,一般对化疗,内分泌敏感,近期效果较好。但须注意的是,有些患者刚开始仅表现为一些孤立性转移灶,如锁骨上或局部区域的单个转移灶。有人仅予手术切除+补充放疗就了事,却忽视了非常重要的全身治疗,结果很快就出现第二、第三…个转移灶。 肝转移一般对化疗及内分泌治疗都不太敏感,使用介入治疗常能获得较好的近期效果,但对其生存期的延长并不是太明显。脑转移一般预后恶劣,常采用放疗。 当然,晚期乳腺癌能否达到预期的治疗效果,合理的治疗策略是非常重要的。有人想为了达到一个好的疗效,常将化疗、内分泌治疗、放疗、中医治疗等一并同时使用。这实际上是对其中的某项治疗不放心,心中无底,不仅事与愿违,造成浪费,而且给后期的进一步治疗造成困难。临床经验证明,在治疗策略上,与其采用“百米冲刺”,还不如采取“接力赛跑”。因为不同的治疗方法其作用机理各不相同,同时使用并不能得到疗效相加的效果,而一个接着一个使用却使得患者在一个治疗方法失败后总有新的方法,从而赢得最长的生存期。本文系管海涛医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
乳腺癌病人术后要按时请肿瘤专科医生复查,手术后2~3 年内,每隔3 个月检查一次,4-5 年内可以每隔6 个月检查一次,此后每年检查一次,终生随诊。检查什么项目?首先需要医生查体,对患侧、健侧乳房、腋窝、锁骨上的淋巴结进行触诊。根据不同的病情,有的患者还要进行胸部X 线或CT、腹部B 超或CT、骨扫描检查,血液学检查。根据上述各项检查的结果,再决定是否有必要做进一步检查。另外需要提醒病人的是每次复诊时千万别忘记携带手术后的病理报告、既往的治疗记录及CT、X 片子和化验报告,请务必妥善、仔细、长期保存上述资料。
13、乳腺癌病人术后如何预防或减轻患侧上肢的淋巴水肿? 为预防或减轻上肢水肿,建议如下:不要手提或肩挑重物,尽量不要干需要手臂肌肉使大劲的活儿。因肌肉使劲时,需要供给肌肉大量的氧,这样会导致大量的血液流入手臂,加重患侧上肢的血液和淋巴循环负担。平时仍应经常活动手臂,也可做点轻的家务活或适当的工作。尽量将手臂置于高于心脏的位置上,譬如用几个枕头将手臂垫高,但要注意,要将整个手臂支撑起来,而不要单单支撑上臂。需要将包挎在肩上时,应挎在没有动手术那侧的肩上。感到肩部疼痛的妇女,应避免用肩挎包。平时尽可能将手放在上衣或裙子的口袋里,这样可放松双肩、手臂等各部位的肌肉。平时衣服的袖孔不要太紧,乳罩的带子也不要紧得嵌进肩里,必要时,可将带子加宽或加一衬垫。戴戒指、手镯、手表时,应尽量宽松些,不要让它们嵌进皮肤。还要注意避免手臂直接受热,譬如热水浴、用很热的水洗碟子、长时间的熨烫、长时间的日光浴等。还要提请注意,当手臂血液循环放慢后,在手臂上,尤其是手上的皮肤稍有破伤,例如割破、裂开、烫伤、被荆棘划伤等,就较难愈合,必要时,可戴一副工作手套。如果手或臂上负了小伤后,应及时采取消毒措施,例如用碘溶液消毒。为避免不必要的伤口,通常应在未动手术那一侧验血、注射和输液。腋窝下淋巴结区域,不要皮下注射或针刺治疗。也就是说,手术那侧的上肢尽量不要注射药物,否则会增加这些部位水肿的可能性。另外,为防止水肿的危险,最好测量血压也要在未动手术那边进行。只要坚持不懈地实施这些措施,就会有满意的效果。然而,水肿的倾向仍始终存在。只要坚持正确的锻炼和适当地注意手臂的休息,可使70~80%的水肿手臂恢复原样。进一步的治疗方法是手臂上戴有弹性的绷带。要慎用几种减轻水肿的药物,因为:(1)有利尿作用的药不可长期服用,它会增加细胞间组织蛋白质浓度,这是我们所不希望的。(2)被推荐来治疗淋巴水肿的药膏或外用药,会产生瞬间冷却和凉快感,因而感到舒服些。但对于慢性的手臂水肿,不会有根本的改善。最后,对于手臂水肿问题再说几点:(1)手臂出现淋巴水肿后,需要对每天的生活作一些调整,而没有任何理由丧失信心。(2)淋巴水肿刚开始时,就应采取措施。(3)倘若肯定水肿越来越厉害了,应立即请医生诊治。乳癌术后患肢淋巴水肿是一件很麻烦的事情,目前尚无特效的药物和治疗方法,现在医学上已经意识到这个问题。有的医院进行乳癌手术时,如果前哨淋巴结活检阴性,一般不做腋窝淋巴结清扫。此外,术后放疗也不再照射腋窝部位,这些措施都可预防和减轻上肢肿胀。
8、乳腺癌的治疗方法都有哪些?乳腺癌的治疗方法主要有手术、化疗、放疗、内分泌治疗、免疫治疗以及中医治疗等。乳腺癌的手术治疗和放疗都是乳腺癌治疗的重要组成部分,属于局部治疗。乳腺癌的手术治疗是指用手术切除的方法切除肿瘤和所属区域淋巴结以减少体内肿瘤负荷,以使术后的辅助治疗发挥更大的作用。乳腺癌的放疗是通过放射线照射的办法消灭手术后可能残留的肿瘤细胞或无法切除的肿瘤组织,减少体内瘤负荷。在手术治疗方面,手术的方式已经由过去的根治术、扩大根治术发展为近年来的以改良根治术和保留乳房的局部扩大切除加腋窝淋巴结清扫为主的手术方式。根据前哨淋巴结活检的结果决定是否进一步清扫腋窝淋巴结的方法也正在研究中,将来部分病人有可能免除腋窝淋巴结清扫。在放疗方面,由常规的外照射演变为近年来三维立体适形放疗等,减少了放疗的并发症,提高了疗效。乳腺癌的内科治疗包括化疗、内分泌治疗、生物治疗等。乳腺癌的内科治疗主要是通过药物在手术前、后以及复发转移后进行治疗,以达到增加手术切除机会、减少复发、转移、控制疾病发展、延长生存、提高治愈率的目的。化学治疗已经由以往的传统以烷化剂为主的联合化疗方案发展为现在的以蒽环类和紫杉类为主的联合化疗,正朝着选择性更好的靶向药物发展。内分泌治疗是利用药物干扰雌激素的形成和影响雌激素与受体结合起到控制肿瘤发展的目的,也已经由经典的三苯氧胺发展到芳香化酶抑制剂。生物靶向治疗是通过阻断肿瘤细胞特有的某些恶性基因或受体的过度表达,通过抗体或小分子药物进行的新型治疗,目前已经取得很好的临床疗效。9、乳腺癌病人术后需不需要忌口?对于大多数癌症病人来说、需不需要忌口是一个带有普遍性的问题,特别是社会上流传着:“不能吃鱼”、“不能吃海鲜”等说法,使得病人及其家属畏首畏尾,不知所措。乳癌术后病人需充分的营养支持才能保证病人顺利康复,才能保证治疗方案能按计划进行,因此癌症病人需要有较好的营养补充,所谓“忌口”实质上是疾病、药物和食物三个方面相互影响的问题。乳腺癌病人在术后、放疗、化疗时及以后的一段时间里,味觉和食欲可能会有一定下降,消化道功能也暂时较差,此时,患者的饮食应在保证营养丰富的前提下,在色、香、味上下些功夫,以进食清淡易消化的食物为原则,所以对乳腺癌病人的饮食原则上并没有什么特殊的要求。值得提醒的是肿瘤患者最好不要饮酒、吸烟、因为它们可以减弱机体的消化功能和免疫防御机制,加重手术、放疗、化疗带来的不良反应。而且饮酒后全身血管处于扩张状态,血液循环活跃旺盛、有促进癌细胞转移的可能,必须加以提防。
5、为什么病理诊断很重要?乳腺癌的手术,尤其是根治性手术对病人的生理和心理都是一个沉重的打击,所以术前明确诊断是乳腺肿瘤外科的一个重要原则。上述的乳腺疾病的检查方法,包括体检、乳腺X线摄片、B 超、乳腺导管内窥镜等都存在一定的假阳性和假阴性结果,故最终仍然要依靠病理学诊断来明确病变的良恶性质。病理诊断的另一作用是明确病灶的病理类型和特征,从而为进一步选择合适的治疗方案提供依据。术前获得病理诊断最常用方法包括细胞学诊断和活组织检查两种。细胞学诊断:⑴脱落细胞学检查对有乳头排液的病例,可作溢液涂片细胞学检查,对导管内癌有时尚未扪及肿块、而有乳头排液时细胞学涂片的阳性率可达50%。乳头糜烂,怀疑为派杰氏病(Paget's 病)时可作糜烂部位的刮片或印片作细胞学检查,阳性率约70~80%。⑵细针吸取细胞学检查具有简便、快速、经济、诊断较正确等优点,目前已被广泛采用。细针吸取是利用肿瘤的粘附力低的特点,利用细针将肿瘤细胞吸出作涂片检查,正确率较高。目前细针吸取细胞学检查主要用于术前化疗前的明确诊断以及确定腋窝或锁骨上淋巴结的性质。细针吸取细胞学检查也有假阳性和假阴性结果,而且不能进行病理分型,故不能代替组织学活检。活组织检查⑴切除活检:切除活检是获得乳腺疾病组织学诊断最常用的方法。手术时应将肿瘤连同周围少许正常组织一并切除。活检标本可行快速冰冻切片检查或石蜡切片检查。术中快速冰冻切片检查是目前国内医院常用的方法,其优点是乳腺癌的活检与治疗可一期完成,故仅需一次术前准备和麻醉过程。然而冰冻切片与标准的石蜡切片诊断仍有一定的差异,后者才是最终的诊断。但国外一直提倡活检与治疗性手术分开进行的二阶段手术模式,不少学者认为随着乳腺癌手术方式的多样化,活检与手术治疗分开的模式更有助于医师与病人讨论治疗方案,并作出符合患者意愿的选择。至于活检与手术应该间隔多长时间,国外早在20 世纪六、七十年代就开展了大规模的临床对照研究,结果发现活检以后2 周内手术治疗不会影响乳腺癌的生存期。目前也没有足够的证据证明活检后超过4 周再行手术治疗会影响乳腺癌的疗效。⑵X 线立体定位空心针活检:随着对乳腺癌高危人群的X 线筛检的广泛应用,大量影像学异常而体检未扪及肿块的病灶被检出并需要行进一步活检来明确性质。然而结果发现其中60%~90%为乳腺的良性病变,所以广泛开展手术活检无疑造成医疗成本与效益的失衡。此外,尽管手术活检仍是目前公认的诊断金标准,但它对乳腺亚临床病灶诊断也有一定的漏检率,并且还有外形受损以及影响以后的X 线随访等缺点。早在1977 年X 线立体定位系统就被用来引导未扪及肿块的乳腺病灶的经皮穿刺活检。这是一种采用计算机技术将乳腺X 线图像中的病灶进行三维定位处理从而引导穿刺活检。目前最常用定位活检工具包括弹射式活检枪和定向真空辅助活检机,统称为X 线立体定位空心针活检。空心针活检不仅具有细针活检经济、安全、微创等优点,而且可以获得组织学诊断,诊断准确性可与手术活检相媲美。然而对于摸不到肿块的乳腺病灶,尤其是微小钙化灶X 线立体定位空心针活检因仅取得病灶的一部分因而存在诊断率低的情况,所以尚不能完全替代手术活检。除了乳腺X 线引导以外,乳腺亚临床病灶的空心针活检还可以在B 超引导下进行。⑶腋窝淋巴结活检:乳腺癌在发展过程中可能发生同侧腋窝区域淋巴结的转移,而腋窝淋巴结转移与否和转移的数目与乳腺癌的预后密切相关。所以乳腺癌的手术一般都包括腋窝淋巴结的清扫以获得这方面的信息。这一传统的手术方法可能引起患者术后积液、上肢水肿以及上肢静脉炎等不良反应。近年来的研究发现,乳腺癌的区域淋巴节中存在着一个“哨兵淋巴结”,如果该淋巴结无癌转移则提示乳腺癌尚未发生区域淋巴结转移,从而可以不必行腋窝淋巴结清扫。故一种新的乳腺检查项目:腋窝“哨兵淋巴结”活检逐渐兴起。哨兵淋巴结活检主要是采用放射性同位素示踪剂注射到乳腺癌肿的局部或周围,并在特制的同位素探头的引导下切除腋窝放射性浓集的小块组织进行病理检查。整个操作过程较简便,而极其微弱的放射线也不会对患者或操作人员带来任何损害。6、乳房的细针穿刺活检有什么优点?有什么缺点?与手术活检相比,细针穿刺活检对正常组织的破坏少,无疤痕,病人不需要麻醉,且费用也相对低廉。最重要的是穿刺活检可以使一部分乳腺良性病变的患者免去了不必要的手术。对于体检发现乳房肿块的患者,也可采用手术活检与手术治疗同时进行的方法,但这种方法不利于手术前制定详细的治疗方案,且延长了手术的时间。术前穿刺针活检若为恶性病变,不仅为进一步的治疗提供依据(包括手术和术前的辅助化疗),而且有利于医师和病人共同讨论手术治疗的方式,例如是否采取保留乳房的手术等。其缺点是取材数量太少,有时假阴性率太高。7、细针穿刺活检会不会引起乳腺癌的转移?事实上对肿瘤的各种刺激,包括一般的机械挤压、手术等都会导致肿瘤细胞脱落并进入血液循环,但这并不一定发生转移,因为机体免疫系统会很快将它们杀灭。研究发现乳腺癌的转移主要还是与肿瘤和机体内环境本身的因素有关。至于癌症在穿刺针道上种植的问题,那也不必多虑,因为肿瘤无法在短期内种植生长,而且手术会将穿刺针道及穿刺处的皮肤组织一并切除。国外曾有对大量接受过穿刺针活检的乳腺癌患者的随访研究,时间最长达15年,结果发现穿刺针活检后2 周内进行手术治疗并不降低患者的生存率。目前也没有证据证实穿刺针活检后延期1 个月手术会对患者不利。所以乳腺的穿刺针活检是一种安全而可靠的诊断方法,病人不必担心它会造成癌症的转移。一旦穿刺针活检证实为癌,患者应积极配合医生及时的进行正规的治疗,切莫讳疾忌医或迷信江湖郎中所谓的“秘方”而延误了治疗。
检查一般采用坐位,患者手臂被检查者托起而使腋窝自然松弛,以利检查。锁骨上淋巴结检查时医生常用双侧拇指轻触患者的锁骨上窝。除了乳腺临床体检外,各年龄层的妇女还可以学习乳腺自我检查,这是一种简单而经济的早期发现乳腺癌的手段,但需要接受一定的培训。乳腺自检一般每月进行一次,检查时间绝经前妇女应选择在月经来潮后的第9~11 天,此时内分泌激素主要是雌激素对乳腺的影响最小,乳腺处于相对静止的时期而最易发现乳腺异常改变;绝经后妇女宜选择容易记起的时间如每月的第一天;哺乳期发现乳腺肿块时应在停止哺乳后再作一次检查。(2)早期发现乳腺癌的工具-乳腺X 线摄影已经知道乳腺癌发现的越早就越有可能获得治愈,而且还有希望进行保留乳房的手术。研究发现乳腺癌从开始发生到体检可以摸到的大约1cm 的肿块平均需要2~3 年的时间。而此间期内,大多数乳腺癌要经历一个从原位到浸润性生长的过程。因此在体检发现肿块之前检测到乳腺癌可能更有助于疾病的根治。很早就有人设想一种能够检测临床摸不到肿块的乳腺癌的方法,但直到20 世纪初期乳腺X 线摄影技术的创立才将这一设想变为现实。乳腺X 线摄影就是通常所说的乳房钼靶摄影或乳房片。早期乳腺X 线摄影主要作为临床体检的辅助检查手段以鉴别良、恶性病变,如鉴别体检不能明确性质的肿块、乳头排液等。此外对于腋下或锁骨上淋巴结发现转移性腺癌而临床未能发现原发病灶者,乳腺X 线摄影可作为寻找原发灶的方法之一。然而真正促使临床医生重视这项检查的还是它的早期发现作用。有资料表明:与临床体检相比,乳腺X 线摄影对于40~49 岁的妇女平均可以提早1.7年发现肿瘤的存在,对于50~59 岁的妇女平均提早了3.3 年,而对大于60 岁的妇女来说则更早,平均为3.8 年。乳腺癌在X 线片中的直接征象主要包括肿块结节影和微小钙化。其中微小钙化灶在乳腺癌早期诊断中具有十分重要的临床意义。X 线普查中约一半的未扪及肿块的乳腺癌是由于微小钙化灶的存在而检出的。乳腺导管内癌是乳腺癌的浸润前阶段,其局部治疗的治愈率为98%以上。据上海医科大学肿瘤医院统计,1996 年以前导管内癌的检出率为每年1~2 例,占所有乳腺恶性肿瘤的0.5%,且均因体检有肿块而发现的。随着近5 年来门诊钼靶X 线检查人数的增多,每年导管内癌的检出率明显增加。这其中约70%的病灶的检出应归功于微小钙化灶的发现。恶性的钙化灶一般表现为泥沙样,成簇或沿导管呈区段分布,但很多也不典型。此外,不是所有的微小钙化灶都是恶性的,所以在临床及X 线检查难以明确钙化性质时均应该考虑作活检。乳腺X 线摄影的早期发现作用使人们看到了控制乳腺癌的新的希望。自20 世纪70 年代起,国外开展了大量有关乳腺X 线普查的随机对照研究,从而进一步确立了乳腺X 线诊断的应用价值。著名的瑞典双郡试验是迄今为止最大规模的一次有关乳腺X 线摄影的研究。试验在瑞典的两个郡县进行,共有133,000 个40 岁以上的妇女参与。所有参与者被随机的分为两组:一组给予定期的乳腺X 线检查,另一组不接受该检查。经过14 年的随访,结果受检查组较对照组的乳腺癌死亡率下降了大约30%。其它一些研究也都提示在乳腺癌的高危年龄组(40 岁以上)中开展乳腺X 线普查可以降低乳腺癌的死亡率。因此为了实现乳腺癌的早期发现,定期的进行乳腺X 线检查是行之有效的方法。对于50 岁以上的妇女建议1~2 年一次双侧乳腺X 线检查。若有乳腺癌高危因素的妇女,如家族乳腺癌病史、既往乳腺癌史、良性肿瘤及活检史,或者月经初潮13 岁以前、第一胎足月生产30 岁以后、绝经在55 岁以后等,建议40~49 岁阶段就开始每年一次的乳腺X 线检查。在定期乳腺X 线摄影的同时,还可以结合每月一次的自我检查和定期的临床体检。一旦X线发现临床摸不到肿块的异常病灶钙化灶应采取进一步的措施,例如采用穿刺针定位下的手术活检或者X 线立体定位下的细针、空心针活检以进一步明确诊断由于35 岁以下的妇女乳腺较致密,X 线检查常不易发现病灶,而且此时的乳腺组织对放射线的损伤较敏感。故乳腺X 线摄影不适于35 岁以下的妇女。(3)其它诊断工具除了上述的乳腺辅助检查手段外,还有一些检查方法如B 超、红外线、CT、磁共振等对明确诊断或早期发现乳腺病变有较大的帮助。①超声诊断:超声诊断乳腺疾病已有近50 年的历史。超声检查不仅无疼痛、无损伤,也无放射线作用,对人体不构成任何影响,而且简便易行,对可疑病变区可反复进行探测比较和随访,故是临床诊断乳腺疾病的常用方法。由于乳房位于体表,前后径较薄,便于应用高分辨率的高频探头进行检查,而且由于彩色多普勒技术的引入,因此使得近年来超声诊断乳腺肿块的准确性有了较大的提高。超声诊断尤其适用于鉴别囊性或实质性肿瘤,而鉴别实质性肿瘤的良恶性的准确率一般在85%~90%之间。超声显象在乳腺普查中的应用目前尚有争议。②近红外扫描:近红外乳腺扫描作为20 世纪80 年代末国内新兴的乳腺病变辅助诊断技术,在我国开展时间并不长,但它具有灵敏度高、可免除放射损害、安全无创伤、检查方法简便可直观等的特点,用于与其它检测方法联合以提高乳腺疾病的诊断准确率。③CT 扫描及磁共振成象:CT 扫描并不适合作为乳腺癌的常规检查方法,而是作为乳腺摄影的补充。CT 增强扫描,由于乳腺病灶的CT 值常有明显增高,使致密影乳腺中恶性病变的检出率可以增高,CT 可用于活检前的定位,尤其对病灶不易扪及者,对已确诊的乳腺癌可用于作为术前分期,检查乳腺后区、腋部及内乳淋巴结有有无肿大,在放射治疗前可以观察内乳区有无肿块,以及胸壁照射的厚度等以制订放疗计划。磁共振成像表现为边界不清、不规则、或有毛刺的低信号强度的肿块,肿瘤部位失去正常导管组织的表现和分布,但不能显示乳腺癌是否有微小钙化。磁共振检查有助于鉴别良恶性病变。
前言乳腺癌近年来的发病率逐年增高,已位居我国女性恶性肿瘤的第一位,严重威胁着广大妇女的生命健康。尽管多年来全世界的医生和医学研究者持续不断地努力并不断取得新的进步,但时至今日我们不得不承认由于大多数患者就诊的时机偏晚,乳腺癌的治疗效果仍难尽人意。因此,加大乳腺癌相关知识的科普宣传,提高广大妇女对乳腺癌的警惕性从而做到“早发现、早诊断、早治疗”具有重要的社会意义。我从事乳腺癌的临床工作和研究已十年,在这期间我遇到了许多患者由于缺乏乳腺癌的相关知识而导致病情耽误以致丧失了最佳的治疗时机,此时进行治疗不仅治疗难度加大、费用增高,更重要的是疗效的降低,对此我常常感到惋惜。因此我们常常利用查房、门诊及其他一些场合进行乳腺癌防治知识的宣传,但这样做的效果非常有限。2006 年下半年至2007年上半年,我们集中收治了一批早期乳腺癌病人,病人们自发地成立了一个协会,互相鼓励、互相交流并邀请我们担任顾问指导。病人对我们的信任、尊重、期盼使我深受感动和激励,所以我决定写这本小册子,希望能够帮助他们以及更多的人认识乳腺癌从而树立起战胜乳腺癌的信心和勇气。最后,有几点需要声明:1、这本小册子仅仅是一本科普宣传的小册子,不是学术专著,因此只能用于作为了解乳腺癌的参考,而不能作为乳腺癌诊疗的依据;2、由于时间和精力的关系,本人没有对文中所出现的具体数据等进行逐一考证,因此上述内容仅供参考;3、由于本人的学识有限,文中不可避免地会出现错误,欢迎指正;3、由于乳腺癌的病因、诊断、治疗、预防在学术上仍存在很多争论,因此当您遇到不同观点时请咨询有关专家;4、文中的内容有限,我将不断进行修正和补充,欢迎大家参与;5、病人如需就诊请尊重专科医生的意见。西安交通大学医学院第二附属医院 管海涛 主治医师医学博士1、什么是乳腺癌?乳腺癌是的乳腺导管上皮细胞在各种内外致癌因素的作用下,细胞失去正常特性而异常增生,以致超过自我修复的限度而发生癌变的疾病。临床以乳腺肿块为主要表现。乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一,具有发病率高,颇具侵袭性,但病程进展相对缓慢,对放疗、化疗、内分泌治疗均较敏感,自然生存期长等特点。乳腺癌主要发生于女性,男性少见,女性的发病率为男性的近百倍。2、乳腺癌发病状况概述女性乳腺癌的发病率在世界各地之间存在显著的差异,美国和北欧为高发地区,东欧和南欧以及南美其次,亚洲的发病率最低。然而从20 世纪70 年代起,原先为低发区的亚洲的发病率出现上升趋势,尤其是日本、新加坡和我国的沿海城市(例如上海1972~1974 年间乳腺癌的发病率为18.3/10 万,而1997 年上升至46/10 万)。这与上述地区的人们经济水平的提高和生活方式的改变有关,因此全球乳腺癌发病率的差距正在逐步缩小。一般说来小于20 岁的女性发生乳腺癌是十分罕见的,而小于30 岁的妇女亦不常见此病。但从35 岁起,乳腺癌的发病率就开始逐步上升,在美国这种发病率的增长几乎贯穿妇女一生。3.乳腺癌的危险因素有那些?(1)家族和遗传1974 年,Anderson 等人就注意到有一级亲属患乳腺癌的美国妇女其发生乳腺癌的机率较无家族史者高2~3 倍,若一级亲属在绝经前患双侧乳腺癌的话,其相对危险度更是高达9 倍。上海于1988~1989 年的一项调查显示有乳腺癌家族史的妇女患乳腺癌的相对危险度为4.50,由此可见乳腺癌家族史是重要的危险因素。有时乳腺癌可表现为家族集聚的特征,即父系或母系中至少有3 个亲属患乳腺癌,同时有乳腺癌和卵巢癌家族史,有双侧和/或青年乳腺癌的家族史。一般而言,家族集聚性的乳腺癌可分为两种形成机制,一种是由于多种基因的改变而导致乳腺癌的发生,另一种则是由于某一单一基因突变而发生的遗传性乳腺癌。美国的研究认为,仅5%~10%的乳腺癌是由某种遗传基因突变引起的,绝大多数有乳腺癌家族史的妇女并不存在上述的遗传素质,因而她们的危险性远远低于那些具有明显遗传倾向的人群。(2)生殖因素妇女的乳腺在青春期受卵巢激素的作用发育成熟,而乳腺细胞受每月体内激素水平的周期性变化以及妊娠期体内激素水平的升高而发生生理性的增生改变。这种细胞增殖分裂的形式于妇女绝经时终止。乳腺癌的发生与上述的多种生殖因素有着密切的关系。①初潮年龄:初潮年龄小的妇女患乳腺癌的机率大,大多数研究提示初潮年龄与绝经前和绝经后的乳腺癌均有关系。按美国的经验,初潮年龄推迟1 岁乳腺癌的危险度减少20%。有些作者报道初潮年龄小的育龄期妇女其体内的激素水平较高,而月经周期较短,因此暴露于内源性激素环境中的程度较大,这可能是造成这部分妇女易患乳腺癌的主要原因;②停经年龄美国的一项研究发现45 岁前人工停经者患乳腺癌的危险性为55 岁后自然绝经者的1/2。目前停经晚是乳腺癌的危险因素已被证实,据美国的资料,停经每推迟一年则患乳腺癌的机率增加3%。无论是初潮早还是绝经晚,实际上是妇女的月经史延长了,有资料报告月经史40 年以上者比月经史30 年以下者发生乳腺癌的机率增加1 倍。③月经周期:目前也比较一致地认为月经周期的长短是乳腺癌的危险因素之一。研究发现20~39 岁期间月经周期短的妇女发生乳腺癌的危险性大。这可能是因为短月经周期者的黄体期相对较长,而雌激素与孕激素在黄体期中均为高水平。月经周期较长,无论是否规则,都会降低乳腺癌的危险性。④第一胎足月妊娠年龄:大量流行病学调查发现未育妇女患乳腺癌的危险性要比生育过的妇女大,而妇女第一胎正常妊娠年龄越小她一生患乳腺癌的机率也越小,但是这些危险性的差异主要体现在40 岁以后诊断为乳腺癌的妇女中,而非年轻的乳腺癌患者。由于第一次足月妊娠可以导致乳腺上皮发生一系列变化而趋成熟,而成熟后的上皮细胞具有更强的抗基因突变能力,因此第一次足月妊娠年龄越早,乳腺组织受内外环境因素影响而导致突变的机率越小。但妊娠后乳腺癌危险性较未育妇女的下降不是立刻显现而是要经过10 至15 年后才趋明朗。事实上,第一次正常生育后的十年内乳腺癌的危险性反而有所上升,这是因为妊娠过程中乳腺细胞不断的增生,可能促进已经发生突变的细胞不断增殖导致后十年内乳腺癌的危险性上升。⑤产次:研究发现高产次的妇女患乳腺癌的机率小上海市的一项研究结果提示乳腺癌的发病率随产次的增加而降低。此外最近还有调查显示两次足月妊娠间隔时间越短,一生发生乳腺癌的危险性越小。⑥哺乳史:早在1926 年就有关于未哺乳妇女易得乳腺癌的假说。该假说符合乳腺的生理与乳腺癌的发生学,同时能够解释乳腺癌发生率的地区间差异的现象,因为众所周知乳腺癌高发区较低发区人群的母乳喂养普及率低,且时间也短。目前30 多项相关研究中的半数研究显示长时间母乳喂养可以减少的乳腺癌的危险性。(3)性激素研究发现绝经后妇女中患乳腺癌者较健康女性体内总雌激素水平平均高15%~24%。目前已经有一项大规模的研究证实了内源性雌激素与绝经前妇女乳腺癌危险性的相关性。妇女停经后会因种种原因进行雌激素替代疗法,但许多研究发现补充外源性雌激素会增加患乳腺癌的机会。雄激素:大部分研究的确证实了绝经后妇女体内雄激素水平与乳腺癌危险性的正相关性。催乳素:高水平的催乳素会增加乳腺癌的危险性。(4)营养饮食①脂肪与高热量饮食:有证据显示体重的增加与乳腺癌有关,尤其在绝经后。上海市的一些调查显示妇女体型逐渐变胖者乳腺癌的相对危险度增加,以60 岁左右的妇女为甚。另外少年时期高热量饮食使生长发育加速以及月经提前,从而导致经期延长及中年以后体重的增加都最终会增加发生乳腺癌的风险。②酒精:每天饮酒3 次以上的妇女患乳腺癌的危险度增加50%~70%,这可能与饮酒者体内雌激素水平上升有关。③纤维素:纤维素对乳腺癌和大肠癌发生都有抑制作用,研究发现少食蔬菜的妇女其乳腺癌的危险性轻度增加。每日摄入膳食中的纤维素增加到20g,乳腺癌的危险性将降低15%。④微量的营养素:实验研究发现维生素A 类物质对乳腺细胞有保护作用。然而至今为止没有很充分的证据认为富含维生素A 的食品具有减少乳腺癌危险性的作用。但国外报道黄豆蛋白及其重要成Soilbin 有明显的抑制乳腺癌发生的作用。(5)其它环境因素①电离辐射:放射性可能损伤机体的DNA,尤其在青少年时期。暴露于放射线的年龄越小则危险性越达。由于乳腺癌的发病与电离辐射有关,因此有人提出乳腺X 线普查可能增加乳腺癌的危险性。但由于X 线射片能早期发现乳腺癌而降低死亡率,因而利大于弊。②药物:化疗药物在治疗肿瘤的同时,它们本身也有致癌作用。其中烷化剂可诱导多种实体瘤,包括乳腺癌的发生。另外多种治疗高血压的药物包括利血平、酚噻唑、甲基多巴和三环类镇痛药有增加催乳素分泌的作用,因而可能增加乳腺癌的危险性,但流行病学研究的证据还不足。另一些药物,如阿司匹林等非甾体抗炎药被证实具有抑制大肠癌发生的作用,有作者发现它们同样具有降低乳腺癌危险性的作用。关于口服避孕药是否增加乳腺癌的危险性一直是广受关注的问题,因为口服避孕药中含有与乳腺癌相关的性激素成分,而且以往的研究发现正在服用以及近期服用过口服避孕药的妇女中乳腺癌的患病率略高,但是目前为止至少有50 项研究提供了充分的证据证实口服避孕药几乎不增加妇女患乳腺癌的危险性,甚至包括那些服用时间长达10 年以上者。③体育锻炼:40 岁以前适当运动可以减少乳腺癌的危险性。育龄妇女每周平均4 小时的体育锻炼较不锻炼的妇女患乳腺癌危险性减少60%。④职业:1971 年至1994 年间共有115 个有关妇女的职业与乳腺癌关系的研究,结果显示从事美容业、药物制造等职业的妇女乳腺癌的危险性升高。⑤其它系统的疾病与乳腺癌:一些疾病会增加乳腺癌的危险性,其中最有代表性的是II 型糖尿病。一项病例对照调查显示胰岛素抵抗以及高胰岛素血症患者乳腺癌的发病率显著上升,且是独立于体重及脂肪分布以外的危险因子。由于胰岛素是人类乳腺癌细胞的生长因子之一,因此II 型糖尿病的高胰岛素血症可直接促进乳腺癌的发生。另外体内胰岛素水平与性激素结合球蛋白水平呈负相关,因此高胰岛素水平同时会导致高雌激素和雄激素水平。小叶或导管不典型增生者发生乳腺癌的相对危险性会升高,有报道显示在诊断为不典型增生后的10 年里若不发生乳腺癌,其相对危险性就会下降。可见即使是高危的组织学类型,其危险性也会随着时间的延长而减小。传统的观念认为乳腺小叶原位癌是浸润性癌的早期组织形态学表现。但最近有证据显示小叶原位癌应属乳腺癌的一个高危因素,系癌前期病变,而对此类患者进行乳腺切除术是一种预防性手段而非治疗性措施。妇女在诊断为小叶原位癌后乳腺癌的发生率大约为每年增加1%。
患者:发病时间七八年,时好时坏,想做一次细致的检查化验、乳腺增生多次检查治疗效果不佳,时好时坏经常做红外线检查,想做更好的,能分清到底是哪一种增生西安交通大学医学院第二附属医院乳腺肿瘤管海涛: 乳腺增生是女性最常见的一种乳腺良性疾病,对身体并没有太大的影响,因此没有必要对此过于担心。对乳腺增生进行治疗的目的有两个:一是改善症状,二是发现其中早期的乳腺癌。目前对于乳腺疾病进行诊断的最好的影像学方法首推钼靶,你可以拍一下钼靶片子供诊断参考。钼靶片是一种影像学诊断方法,不能确定增生的病理类型。西安可以拍钼靶片的医院很多,我院也可以。