泰安市妇幼保健院儿外科科普号

2岁女童患上罕见的肾外型肾母细胞瘤，手术切除后，为了减少化疗期间普通静脉穿刺容易造成外周静脉炎症、血栓、血管硬化及闭塞的风险，泰安市妇幼保健院（市儿童医院）为该幼童实施了静脉输液港植入手术。据悉，该名女童成为2019年泰安市开展的首例静脉输液港植入手术患者。 文／图 本报记者 张泽文 避免反复穿刺一针到位 长期生病打针治疗，反复穿刺输液,手臂全是针孔,既痛苦又难看，还可能引发其他的并发症。记者从泰安市妇幼保健院了解到，目前该院率先在全市开展静脉输液港植入术，实现将复杂且困难的外周静脉穿刺变为简单的经皮穿刺。“一针到位”，给药直抵心脏，并且装置最长可在体内留置终身，在血管通路新技术方面迈上新台阶,给更多患者带来高质量的医疗体验。 14日下午2点左右，泰安市妇幼保健院为幼童实施了静脉输液港植入手术。“由于该女童术后需要长期化疗治疗，一旦化疗药物外渗，会造成皮肤或皮下组织坏死。静脉输液是化疗的主要给药方式，但化疗药物大多对外周血管及软组织有较强的刺激，普通的静脉穿刺容易造成外周静脉炎症、血栓、血管硬化及闭塞可能，而目前比较常用的外周中心静脉置管方式又存在需每周进行维护、不方便洗澡等客观原因。”据医院外一科副主任医学博士王磊介绍，经医院专家们会诊，王磊带领团队为该名女童成功植入静脉输液港，手术如期进行，不到一个小时，便顺利完成植入。 护理方便降低治疗费用 据王磊博士介绍，植入式静脉输液港，又称植入式给药装置（Ｐｏｒｔ），是一种完全可植入皮下长期留置在体内的闭合静脉输液系统，可以发挥类似港口的作用，故称“输液港”，三种型号的无损伤针可以满足不同药物的滴速要求。在适合部位穿刺植入细短管置入中心静脉，给药直抵心脏，减少患者被反复穿刺打针的痛苦；植入系统在体外看不到，没有管口外露，外表美观，避免逆行感染发生，安全方便；输液端不外露，出院后无须特殊护理，病人可洗澡，日常活动不会导致感染或脱落，只需每月回医院进行一次冲管护理；适用治疗留置时间长（理论可达终身），可降低总体治疗费用。 “输液港的优势体外没有导管，所以脱管的可能性极小，特别是对孩子来说更安全，也增加了美观度，降低感染率，护理更容易。”王磊博士介绍，静脉输液港主要适应于需要长期或重复给药的患者，需进行抽血、输血及血制品、营养药、抗生素输注的患者，需要造影剂推注的患者，以及需要化疗药物输注等。“静脉输液港给更多患者，特别是肿瘤患者和需要长期肠胃营养的患者带来了更高质量的医疗体验。” 已纳入医保维护无需舟车劳顿赴外地 “现在咱们泰安有很多患者是在北京、上海等城市的医院植入的输液港，虽然维护一次仅需十多分钟，但每月都要维护，不少患者舟车劳顿，精力消耗极大，交通费用花费也极大。”王磊说，去年9月28日，泰安市首个静脉输液港维护门诊以及外周中心静脉置管（PICC）维护门诊在泰安市妇幼保健院（市儿童医院）开诊，截至目前已为20多位在外地植入静脉输液港的患者建立了维护档案。泰安市妇幼保健院给静脉输液港提供维护服务，不仅给患者提供了方便，也给患者省下了很多交通费用。 “静脉输液港造价较高，植入手术一次需一万多元。我们医院主动向市医保部门申请，将其纳入医保。现在在我院进行这项手术，都可以享受医保报销。”王磊说，在该名幼童的手术中，她就享受到了这项政策。 （齐鲁晚报 齐鲁壹点 记者 张泽文）

腹腔镜胆总管囊肿胆总管囊肿切除+肝管空肠R-Y吻合术过去都是开腹手术，近年已逐渐被腹腔镜微创手术所替代。即使过去有过上腹部开腹手术史的人，目前技术条件都可以考虑腹腔镜微创手术。已有的经验表明，腹腔镜手术的患者创伤小，疼痛轻，恢复快，住院时间短，但由于要使用腹腔镜专用穿刺器和吻合器，可能费用会相对增加。

泰安市妇幼保健医院（市儿童医院）全市率先开展静脉输液港植入术“一针到位”给药，构建一条直抵心脏的“隐形生命线”，可在体内终身留置长期生病打针治疗，反复穿刺输液,手臂全是针孔,既痛苦又难看，还可能引发其他的并发症。8月6日，记者从泰安市妇幼保健院(市儿童医院)了解到，目前该院率先在全市开展“静脉输液港”植入术，实现将复杂且困难的外周静脉穿刺变为简单的经皮穿刺“一针到位”，给药直达心脏，并且装置最长可在体内留置终身，在血管通路新技术方面迈上新台阶,给更多患者带来高质量的医疗体验。 今年3岁的亮亮（化名）不幸在去年4月份查出患上了恶性生殖细胞肿瘤，来到泰安市妇幼保健院(市儿童医院)外一科接受治疗，到目前已经进行了3次手术。“去年通过化疗，让肿瘤慢慢缩小，达到了能手术切除的程度，我们给亮亮动了第一次手术切除了肿瘤。但是术后不久，肿瘤又复发了。”外一科副主任医学博士王磊介绍，考虑到后期需要长期的静脉输液，给亮亮做第二次手术的时候便植入了静脉输液港。“亮亮术后需要长期化疗治疗，一旦化疗药物渗漏，会造成皮肤或皮下组织坏死。静脉输液是化疗的主要给药方式，但化疗药物大多对外周血管及软组织有较强的刺激，普通的静脉穿刺容易造成外周静脉炎症、血栓、血管硬化及闭塞可能，而目前比较常用的外周中心静脉置管方式又存在需每周进行维护、天气日渐炎热不方便洗澡等客观原因。”王磊介绍，经医院专家们会诊，在完善了输液港的植入操作流程、标准维护、常见并发症及处理等各方面准备后，王磊带领团队为亮亮成功植入静脉输液港。 据王磊博士介绍，目前临床上主要有四种静脉留置方式：外置留置针、中心静脉置管、外周中心静脉置管和植入式静脉输液港，其中，输液港被公认为最高级的静脉输液方式。 外置留置针操作方便，价格便宜，但为短期静脉输液使用，适合短期治疗，留置时间短，一般96h内拔除。缺点是常出现皮下血肿，药液渗漏腐蚀皮肤；反复的外周输注也易导致出现外周静脉炎，并且针体容易受肢体活动影响导致脱落或堵塞。 中心静脉置管由上腔静脉处植入，可作为补液和测压用，适用治疗留置时间约2周，留置周期也较短，出院要拔除，不能留到下一次治疗使用。缺点是接输液端外露，影响美观，容易造成逆行感染及脱落；病人也不能洗澡，生活不便。 外周中心静脉置管是从手臂处穿刺植入一根细长导管，置入中心静脉，适用治疗留置时间2周~6个月。缺点是导管在体内行程长，穿刺易失败，容易发生堵塞；接输液端外露，院外护理不便，容易感染及脱落，需每周回医院专科门诊进行维护；伤口长期包扎，不能沾水，不能洗澡，不美观，要小心保护。 而静脉输液港是一种完全植入体内的血管或胸腹腔的通路装置，皮下植入注射座后，并连接插入中心静脉的导管而建立的长期血管通道，可以发挥类似港口的作用，故称“输液港”，三种型号的无损伤针可以满足不同药物的滴速要求。在适合部位穿刺植入细短管置入中心静脉，给药直达心脏，减少患者被反复穿刺打针的痛苦；植入系统在体外看不到，没有管口外露，外表美观，避免逆行感染发生，安全方便；植入简单，穿刺成功率高，不容易出现堵塞；输液端不外露，出院后无须特殊护理，病人可洗澡，日常活动不会导致感染或脱落，只需每月回医院进行一次冲管护理；适用治疗留置时间长（理论可达终身），可降低总体治疗费用。 “输液港的优势体外没有导管，所以脱管的可能性降低，特别是对孩子来说更安全，也增加了美观度，降低感染率，护理更容易。”王磊博士介绍，静脉输液港主要适应于需要长期或重复给药的患者，需进行抽血、输血及血制品、营养药、抗生素输注的患者，需要造影剂推注的患者，以及需要化疗药物输注等。“静脉输液港给更多患者，特别是肿瘤患者和需要长期肠胃营养的患者带来了更高质量的医疗体验。”

阴囊急症病因中， 85% -90% 是由于睾丸扭转、睾丸附件扭转、睾丸炎及附睾炎所致。此外尚有感染性鞘膜积液，睾丸肿瘤，嵌顿疝，阴囊创伤，自发性阴囊水肿，过敏性紫癜，罕见病因为继发于腹腔内感染（如腹膜炎，阑尾炎）。Glabeke 等研究543 例阴囊急症患者，睾丸扭转占16.8% ，睾丸附件扭转43 % ，睾丸炎及附睾炎5.7% 。 阴囊急症均以局部疼痛为特点，除创伤、感染有明确病史外，睾丸扭转、睾丸附件扭转及睾丸炎、附睾炎在病史上无明显差异，仅睾丸附件扭转、附睾炎、睾丸炎相对睾丸扭转而言，症状的发作及进展相对缓和。睾丸扭转任何年龄均可发生，但睾丸扭转发病年龄有2 个高峰：新生儿期和青春期。睾丸附件扭转常见发病年龄为10-11 岁。

以肛周脓肿和肛瘘为代表的小儿肛门直肠周围常见感染相关性疾病，与成人相比有其特殊性，尤其是感染性直肠前庭瘘的处理与一般意义上的肛瘘有本质上的区别，正确认识和恰当处理上述疾病至关重要。现就肛门直肠周围常见感染相关性疾病的发病机制及处理原则进行简单论述。 1 肛周脓肿和肛瘘 肛周脓肿和肛瘘是小儿常见的肛门直肠感染性疾病，是一种疾病的两个阶段。肛周脓肿是肛瘘的初始阶段，肛瘘是其继发改变。为强调两者之间的关系，肛周脓肿有时被冠以“致瘘性”。肛周脓肿常见于小婴儿，尤其是满月前后的新生儿，绝大多数为男婴，女婴罕有发生肛周脓肿的。但该年龄段的女婴，可出现前庭部感染(一种特殊类型的肛周感染)。女婴肛管前壁与前庭之间组织相对薄弱，排便时因肛管直肠内压的作用，炎症易向前蔓延，导致前庭部或一侧大阴唇出现红肿，继而红肿部位破溃流脓，随之由流脓变为漏粪。男孩肛周脓肿仅出脓，不漏粪，但继发于肛门直肠术后的感染，有时可经感染破溃处漏粪。小婴儿年龄段发病，有其明显的年龄原因：(1)小婴儿大便不成形，并且较常发生腹泻，可造成粪便对直肠肛管及肛周皮肤的侵蚀；(2)一过性的雄激素分泌增高，导致肛门腺分泌增多，若腺管阻塞，易出现感染；再者，激素分泌旺盛，可导致深层的覆盖上皮组织的隐窝加深，粪便易于储留，诱发感染；(3)由于新生儿及小婴儿直肠肛管局部分泌型的IgA和IgM含量减少，导致局部免疫力低下。以上因素共同作用的结果，可导致肛周感染，继而形成脓肿，脓肿破溃或切开引流后形成肛瘘。 青春期是肛周脓肿和肛瘘的第二个高发年龄，此年龄段皮脂腺等腺体分泌较为旺盛，该年龄段的女性也可发病。在非高发年龄段发病，同时有不典型表现者，要考虑克罗恩病的可能，必要时可行瘘管组织活检。 肛周脓肿初始表现为肛周红肿、硬结，触摸病变部位和排便时患儿哭闹。脓肿破溃或切开引流后．一半以上的患儿形成肛瘘，这种肛瘘绝大部分为简单肛瘘(1个内口相对于1个外口)，但可多发，复杂瘘罕见。 治疗上，肛周脓肿一旦形成，出现较为明显的波动感，尽早切开引流，切口呈放射状，要足够大，以利充分引流。切开引流后可用黄连素溶液(2片溶于1000 mL左右的温水中)、3％硼酸液等温水坐浴。对于肛瘘的治疗，先以坐浴等保守治疗为主，部分肛瘘可长期处于无症状的静止期，但此后若出现腹泻，抵抗力下降及刺激性食物的摄入等情况时，可出现肛瘘感染的复发。若肛瘘反复感染，待患儿6个月以后，根据患儿瘘管长短(瘘管外口距离肛门口的位置)，可行瘘管挂线、瘘管切开或瘘管剔除手术。术后处理同样以坐浴为主。肛瘘术式选择的主要原则是：患儿年龄较大(如学龄儿童)和瘘管较长(>2 em)，可手术将瘘管完整切除；年龄较小和瘘管较短的患儿可行挂线或瘘管切开手术；另外，术式的选择也要考虑接诊医生对肛瘘术式的理解和掌握的程度。 2 感染性直肠前庭瘘 感染性直肠前庭瘘是女孩常见的肛门直肠疾病，尚无确切发病率的统计，总体上亚洲国家较西方国家多见。 在病因学上一直存在先天形成和后天获得两种学说的争论。先天形成学说认为感染性直肠前庭瘘是肛门直肠双重末端畸形的一种类型。后天获得学说认为其形成的机制与肛瘘相同，是肛瘘的一种特殊类型，其主要依据是：(1)大多数患儿有明确的前庭部感染病史；(2)瘘管组织病理检查没有完整的黏膜层、黏膜下层及较连续的平滑肌；(3)罕有合并肛门狭窄和有家族史的。但极少数患儿出生后即有瘘口存在，且追问不到局部感染病史，用后天获得不好解释。无论是先天形成或后天获得，其最终局部的病理改变基本相同，治疗方式和预后也没有差别。 根据新生儿期或婴儿期会阴部感染病史，以及随后的排稀便或排气时前庭部溢粪和漏气的典型病史，可以做出明确诊断，而不需其他辅助检查。 感染性直肠前庭瘘的外口大多位于舟状窝处，也可偏左，但极少位于右侧，其内口均位于中线肛隐窝处。内、外口如此分布的机制尚不清楚，有学者认为和家长对新生儿及小婴儿排便后肛门擦拭的方向有关，但缺乏相关证据。感染性直肠前庭瘘对患儿生长发育并无影响。家长及患儿的心理需求常是手术的主要原因，因生活不便要求治疗者非常罕见，因而家长对手术的期望值较高。 感染性直肠前庭瘘的手术主要有前会阴和经直肠人路两种手术方式，但无论何种手术入路，切忌瘘管切开和挂线手术。其原因如下：感染性直肠前庭瘘之瘘管外口多位于舟状窝处，内口在直肠前壁正中齿状线水平，因而其瘘管在肛门括约肌近端；另外，女孩前庭部组织薄弱，仅有肛门括约肌而缺乏其他肌肉和皮下组织；一旦行瘘管切开或挂线手术，将造成内括约肌损伤和外括约肌断裂。因周围无其他组织支撑，肛括约肌断端向两侧回缩，使切口难以愈合，失去正常的女孩会阴外观。由于有肛门内括约肌损伤和外括约肌断裂，可导致患便节制障碍，造成患儿不同程度的大便失禁，给患儿心理和生理带来极大的负面影响。 早年施行的前会阴人路手术(H手术)为达到直肠瘘口的无张力缝合，直肠阴道间隔分离范围广泛(约3 cm)，损伤较重。虽然手术效果确实，但手术一旦失败，局部瘢痕较重，给再次手术带来困难，会阴也可能失去正常外观。随着针形电刀的临床应用以及手术理念的更新，现行的前会阴入路手术主要采用单纯瘘管游离，即从瘘管外口游离至内口，不再分离直肠阴道间隔。与早年的前会阴入路手术相比较，分离范围明显缩少，对患儿的损伤也随之减小，前、后期手术方法的愈合效果没有显著性差异。另外，直肠前壁齿状线处的瘘口原位缝合或缝扎，对齿状线的完整性无影响。而齿状线向上l cm的范围内，分布着特发的神经末梢组织，保持其完整性对人体的精细感觉有重要意义。 前会阴人路手术的几个关键点：(1)明确瘘口。有时瘘口细小，需借助示踪剂来显示瘘口，我们常用的方法是经肛门向直肠腔内注入10 mL混有亚甲蓝的0．9％氯化钠溶液，能很好的辨别瘘口；(2)游离瘘管。用针形电刀游离瘘管并不困难，瘘管长度一般6 mm左右，与周围组织界限清楚。游离近直肠壁时，可清楚看到白粉色的直肠壁。用纹氏钳通过肛门口可探及瘘管内口，并可依此来预估分离的层次。当瘘口较大时，内、外口几乎重叠，没有明确的管型结构，仅仅是一个环形缺损，但也需要完整剔除内、外口之间的组织，才能满意修补瘘口；(3)缝扎瘘管或缝合瘘口瘘管直径3 mm，基底部较宽广，若解扎或缝扎瘘管，其基底部形成的皱褶较多，且有一定的张力，此时，以切除瘘管后直肠壁缺损行黏膜外间断或连续缝合为妥。肠壁的黏膜下层是肠壁各层最坚韧的结构，不缝黏膜，仅缝合肌层和黏膜下层，可保证肠壁断面边缘既不内翻也不外翻，整齐对合，相当于解剖复位，利于切口愈合。 经直肠人路手术的几个关键点：(1)手术体位：臀高蛙式位俯卧于手术台上；(2)显露瘘口：用小直角拉钩向两侧牵开肛门口，显露瘘口，瘘口均位于直肠前壁正中肛窦附近；(3)游离瘘管：瘘口3、6、9、12点各缝一根牵引线，拉紧牵引线，用针形电刀由瘘管内口向外口方向游离瘘管，近前庭部外口时，缝扎、离断瘘管；(4)闭合切口：吸收线纵形间断缝合两侧肛提肌，然后横行全层间断或连续缝合直肠切口。 感染性直肠前庭瘘前会阴入路手术与经直肠入路相比，手术野显露清楚，操作便捷。这是因为直肠入路是通过肛门口在直肠腔内操作，其手术空间相对狭小，导致操作不便。另外，肛门过度牵拉有可能造成肛门括约肌损伤。经直肠人路手术最大的优势是会阴部没有切口，尤其对于外口位于舟状窝处的患儿，可以最大限度的保证会阴的正常外观和完整。 若术后瘘口感染复发，因手术完整切除了瘘管，再次愈合的可能性较大，一半的复发患者经坐浴等对症处理，可自行愈合。若不能自行愈合需再次手术时，最好与首次手术间隔半年以上，手术方式可采用前会阴入路或经直肠入路手术。 前会阴人路和经直肠人路手术较为适宜的手术年龄均为3～5岁。这是因为此年龄段会阴已有一定发育，便于术中解剖和手术操作，同时，下肢关节活动度仍较大并且柔韧性较好，便于术后两腿外展，会阴部易于暴露，清洁护理相对方便。