汕头市中心医院神经外科科普号

女性患者，58岁，因“右耳听力下降并头晕不适半年余，”入院。 查体：右耳听力明显下降，右侧肢体共济障碍。 诊断：听神经鞘瘤 术前核磁共振检查如下面： 手术方法：右乙状窦后入路听肿瘤切除术 患者麻醉成功后，取左侧卧位，头略低位，右侧乳突根位于最高点，取枕下乙状窦后入路，电动颅钻钻1孔，铣刀铣下骨瓣3.0cmX2.5cm。剪开硬脑膜，显露小脑半球及桥小脑角区，切开蛛网膜释放脑脊液，脑组织塌陷良好。用动态无牵拉技术，显露桥小脑角，见肿瘤组织，质地较韧，血供较丰富，三叉神经、面神经、听神经、舌咽神经均受累及，与脑干粘连紧密。首先囊内切除肿瘤，保留薄层肿瘤壁；磨开内听道，将肿瘤自面神经上切除，肿瘤完全切除。 术后病人恢复好，轻面瘫，眼睑可闭合；有部分听力残存。 术后第一天复查核磁共振，肿全切除，如下图： 点评：该病例肿瘤巨大，严重挤压脑干、小脑，手术难度、风险大，手术成功切除肿瘤，无严重后遗症。

患者女性，41岁，因反复头晕头痛、走路不稳半月来诊。体检：小脑性共济失调。 颅脑核磁共振检查结果：第四脑室肿瘤。 检查结果如下图： 治疗：手术在全麻下进行，后正中入路，显微镜下完全切除肿瘤，手术顺利，手术后病人神志清除，术后第一天复查核磁共振，术后十四天康复出院，无后遗症，病理检查结果为室管膜瘤（II级）。 术后复查核磁共振如下图： 点评：本病例肿瘤来源于四脑室底，与脑干关系密切，术中在显微镜高倍镜下把肿瘤从脑干分离，手术难度、风险大，容易损伤脑干导致昏迷不醒，本手术成功完全切除肿瘤，不留后遗症。

反复抽搐3年、左侧肢体乏力半年。 患者3年前出现肢体抽搐，外院就诊，颅脑核磁共振检查诊断矢状窦旁脑膜瘤，建议手术治疗，病人对手术风险不能接受，行伽玛刀治疗，半年后复查，肿瘤没有变化，再次行伽玛刀治疗，肢体抽搐仍反复发作，药物治疗不能完全控制，近半年来发作频繁，并出现左侧肢体乏力，不能站立、走路。 体检：神清，左侧肢体肌力II~III级。 颅脑核磁共振检查结果如下图： 入院后予术前准备，在全麻下行开颅肿瘤切除手术，手术顺利，肿瘤完全切除，术后得到癫痫控制，左侧肢体肌力逐渐恢复，生活能自理。 术后复查核磁共振如下图： 点评：肿瘤位于中三分之一矢状窦旁、中央前回（运动中枢）处，术前病人已经出现偏瘫，经过两次伽玛刀治疗后与周围脑组织紧密粘连，周围脑组织严重水肿，手术时容易损伤正常脑组织致后遗症，本手术成功切除肿瘤，且保护了正常脑组织，病人左侧肢体功能得以恢复。

主诉: 头痛、言语含糊半月。 病史：患者女性62岁，半月前因无诱因出现头痛、反应迟钝、言语含糊，到医院就诊。 体检：神清，反应迟钝，失语，理解、思维、计算减退。 颅脑MRI检查考虑胶质母细胞瘤。 入院诊断：左侧颞叶胶质母细胞瘤 MRI图像如下 治疗：入院后术前准备，全麻下行开颅肿瘤切除术，术中全切肿瘤，术后病人言语功能恢复，无后遗症，术后第一天复查MRI，结果如下： 术后病理检查结果为胶质母细胞瘤，病人行同步放化疗。 点评：肿瘤位于语言中枢，肿瘤与周围脑组织无明确界限，术中容易损伤正常脑组织导致后遗症，术前病人出现失语，手术难度比较大，既要把肿瘤切除干净，又要保护语言功能，往往需要术中电生理监护、术中唤醒，本手术成功完全切除了肿瘤，同时保存了语言功能，术后无后遗症。

肢体麻木、乏力2年，加重2月。 病人2年前始出现双手麻木，并逐渐加重进展至上臂、下肢、胸腹部束带感，站立不稳、不能走路，无大、小便失禁，行核磁共振检查示颈5~胸1椎管内髓内占位，考虑室管膜瘤住院治疗。 体检:双手肌肉萎缩，锁骨以下皮肤感觉减退，四肢肌力3~4级，膝跳反射亢进，病理征阳性。 术前准备后，全麻下行后正中入路髓内肿瘤显微切除术，术中用小儿用铣刀切下颈5~胸1椎板，显微镜下严格中线切开脊髓，显露肿瘤，找到肿瘤边界，完整切除肿瘤，缝合软脊膜关闭瘤腔，避免术后出现粘连脊髓栓系，椎板复位固定，术后第一天复查核磁共振，肿瘤无残存，术后病人保持术前状态，2周后出院，病人情况较术前改善，生活基本自理。病理检查结果:脊髓室管膜瘤WHOII级。

病人女性，78岁，双下肢麻木、乏力1年，加重伴大小便失禁1月，糖尿病10余年。 病人1年前左小腿麻木并逐渐进展至整下肢、右下肢，且感觉双下肢乏力，当地就诊考虑是糖尿病所致，予针灸、理疗等，效果不佳，逐渐出现左下肢萎缩、站立不稳，不能走路，一月前出现大小便失禁，到本院就诊，脊髓核磁共振检查示胸椎11~12节段、脊髓腰膨大处硬脊膜下髓外病灶，考虑脊膜瘤。 过去史:糖尿病10余年，高血压病3年。 体检:腹股沟以下皮肤感觉减退，左下肢明显萎缩，肌力2级，右下肢肌力3级，腱反射亢进，病理反射阳性。 核磁共振检查:胸椎11~12节段、脊髓腰膨大处硬脊膜下髓外病灶，考虑诊断:脊膜瘤。 诊断:1、胸11~12椎管内脊膜瘤，2、高血压病，3、糖尿病。 治疗:入院后术前准备，控制血压、血糖，行后入路脊膜瘤切除术，术中见肿瘤位于脊髓前方，脊髓受压明显，显微镜下切除肿瘤，保护受压脊髓，手术顺利，术后对症处理，术后第一天，检查病人，保持术前状态，术后第三天开始出现下肢感觉改善，开始下肢功能康复训练， 一周开始下肢肌力改善，大小便改善，术后12天拆线，去除尿管，大小便常排放，术后2周出院，术后1月能下地站立。

主诉：右眼被铁条击伤8小时。 现病史：病人男性，44岁，右眼被铁条击伤8小时，诊断右眼眼球贯通伤：1 、右眼眼内异物， 2 、右眼角膜裂伤入住眼科。行颅脑CT报告：鞍上池前部异常结节影，动脉瘤？脑膜瘤？眼科处理眼部情况后转入神经外科，病人15天前曾有突发激烈头痛、颈硬病史，未引起注意。 体检：GCS15分，四肢肌力，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。 辅助检查：头颅CTA：平扫鞍上池前方见类圆形稍高密度影，CTA示前交通动脉瘤，瘤体直径约1.4cm，瘤颈宽约0.8cm，瘤底指向前方，左侧A1发育不良。 CTA检查结果如下图： 诊断：复杂前交通动脉瘤破裂出血 治疗:全麻下行右侧翼点入路大脑前交通动脉瘤夹闭术，在解剖动脉瘤时瘤体右侧壁小突起破裂出血，于右侧A1、对侧A1各留置临时动脉瘤夹阻断，用一枚永久动脉瘤夹夹闭动脉瘤，瘤体塌陷，检查双侧A1、A2通畅，术中出血约600ml。术后病人神志清醒，术后第一天患者诉头痛，体查：神清，四肢肌力，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。 术后9天伤口拆线，2周复查CTA，术后3周出院，出院时病人无不适，能下地活动。体查：体检合作、对答切题，记忆、语言、思维等均无异常，四肢肌力V级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。 术后复查CTA点评：本病例动脉瘤破后再出现眼睛受伤，动脉瘤体较大，宽颈、动脉瘤破口靠近瘤颈，瘤颈、瘤体结构复杂，手术难度很大，也不能用介入方法治疗，本手术成功夹闭了动脉瘤，没有出现后遗症。

主诉：反复头晕、走路不稳1月、加重5天。 病史：1月前始反复出现头晕，无发热、头痛、肢体乏力，未引起注意，1周后出现走路不稳，5天前加重。 体检：站立不稳，其余无阳性体征。 辅助检查：核磁共振检查如下 诊断：小脑幕脑膜瘤 治疗：全麻下开颅后纵裂经小脑幕入路显微手术切除肿瘤。 术后复查核磁共振：肿瘤完全切除。 随访：术后病人症状痊愈，无并发症、后遗症。 复查核磁共振如下： 点评：本例病灶来源于小脑幕下方，部位深在，肿瘤血供丰富，质地较硬，与重要回流静脉、静脉窦关系密切，前方是中脑，后方是小脑，显露困难，术中容易损伤直窦、脑干导致灾难性后果，手术难度比较大。

秋冬季是脑血管病的高发季节，非外伤性脑实质内外血管破裂引起的出血约占全部脑血管病的20%～30%。脑出血的患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，早期死亡率很高，约有半数病人于发病数日内死亡，幸存者中多数留有不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等后遗症。 高血压脑出血是脑血管病中病死率和致残率都很高的一种疾病。我国高血压脑出血的年发病率为50.6～80.7/10万人口。当今社会人们的生活、工作压力愈发增大，高血压脑出血的发病率有明显增高的趋势，发病年龄亦更趋年轻化，给社会和家庭带来了沉重的经济负担和精神压力。 近日，我院神经外科应用神经内镜治疗高血压脑出血1例，患者术前呈昏迷状态，左侧偏瘫，经手术后，患者术后第二天神志转清，左侧肢体肌力明显恢复，现肌力达到2级，疗效满意。 病例介绍 患者，男性，51岁，有“高血压病”病史多年，无规则服药治疗，血压控制不佳，因“突发左侧肢体乏力约2小时”急诊入院。患者于入院前约2小时在家中无明显诱因下突发左侧肢体乏力，伴头晕头痛，当时无不省人事，查头颅CT示“右侧基底节区脑出血”，来我院后患者出现意识不清，呕吐胃内容物多次。经医生检查发现：患者神志昏迷，双侧瞳孔等圆不等大，对光反射迟钝，左侧鼻唇沟变浅，左侧口角稍下垂，四肢肌张力升高，左侧巴氏征（+），左侧戈登征（+）。头颅CT检查显示：右侧基底节区脑内血肿。 诊断：右侧基底节区高血压脑出血。 专家建议 内窥镜手术治疗脑出血，最小创伤最好疗效。 脑内窥镜手术治疗高血压脑出血的主要优点是：微创、高效、快速、出血少、无需牵拉脑组织、直视下操作等特点，对脑组织创伤极小。 采用脑内窥镜微创手术，建立完全内窥镜手术操作的微创通道，无需牵拉，对脑组织创伤小，脑内窥镜能提供良好照明、深部宽大术野，对于深部结构的暴露、观察更好，减少观察死角，通过微创通道，直接对深部脑内血肿进行彻底清除，提高血肿清除效率，实现脑出血患者手术即时彻底清除血肿，快速降低颅内压、阻断脑内血肿的多种继发性病理生理损害，改善患者神经功能，内窥镜微创手术，采用小皮肤切口、小骨瓣，大幅缩短手术时间，减少麻醉时间，降低术后肺部并发症发生率，由于手术微创，术中出血少，术中无需输血，减少临床手术用血。 常规开颅血肿清除术，光线需要从外进入脑内深部，常需牵拉脆弱的脑组织，对脑组织造成医源性损伤，创伤大，而且对深部侧方暴露不理想，血肿清除效率低。锥颅血肿碎吸术，不能直视下清除血肿、止血，难以实现即时彻底清除血肿，不能快速降低颅内压，不适应于较大的血肿。 因而，内窥镜直视下清除颅内血肿，比开颅手术血肿清除、锥颅血肿碎吸术更有优越性。Nishihara等（2000）应用透明内窥镜鞘清除脑内血肿，术中不仅可以看清血肿的分布，而且可以看清与脑组织分界，清除血肿达86%～100%，值得参考。