山东大学齐鲁医院口腔颌面外科科普号

口腔颌面部位于人体暴露部位，其上临颅脑、下接呼吸道，这一区域包涵较多知名血管及神经，容易受到创伤的波及。国内外报道口腔颌面部创伤最常见原因为交通意外伤、工伤、暴力击打伤、坠落伤、动物咬伤等几类，目前随着电动车的广泛使用，交通事故所导致的颌面部创伤比例逐年增高，成为主要致病原因（达百分之六十），而社会环境稳定，暴力伤等相对减少。创伤的分类较为多样，通常可以简单的分为软组织伤、骨折、复合伤。对于软组织创伤在此不做详述（另有专题讲解）。按伤口有无开放分为开放伤和闭合伤分类（不属于非专业人员学习范围）。本篇文章主要主要论述颌面部骨折。山东大学齐鲁医院口腔颌面外科石亮一：颌面部骨折的好发部位首先要明确“多处伤”和“多发伤”这两个概念。多处伤是指同一部位或脏器的两处或两处以上的创伤，例如下颌骨两处以上的骨折、全面部骨折。多发伤是指除口腔颌面部损伤外，还存在颅脑、胸腹部、四肢的创伤。因此颌面部骨折后要注意检查其他脏器或同一脏器不同部位的情况！！！ 多发伤 下颌骨易发部位：正中、颏孔、下颌角、髁突 上颌骨易发部位 二：颌面部骨折的临床表现颌骨骨折有一般骨折的共性，如出血、肿胀、疼痛、骨折移位、感觉异常和功能障碍等。但由于颌骨的解剖结构和生理特点，其临床表现与其他部位骨折又大不相同，最大的不同是是上下颌骨形成咬合关系，骨折时处理不当，会影响咀嚼功能，治疗不专业会造成面部容貌改变改变，以及不必要的面部瘢痕。D: 合并重要结构及脏器损伤：①眼部：眶周血肿、复视、眼球活动受限②颅脑，颈部等重要脏器，这些部位受创后易引起出血，窒息等严重并发症，严重时会危及生命③合并的神经损伤以面神经最多，其次为眶下神经与下牙槽神经，有时也会伴有视神经、动眼神经损伤。面神经损伤表现为面瘫；眶下神经受伤，眶下部、上唇和鼻部可出现麻木感；下牙槽神经损伤，同侧下唇可出现麻木感。三：在颌面部骨折患者紧急送医过程中应该了解的那些事颌面部骨折患者在送诊过程中可能出现一些危及生命的并发症，如窒息、出血、休克、颅脑损伤及胸腹伤等。家属在等待救护车抵达之前应注意观察患者的意识以及全身状况，并采取一定的措施。（1）窒息临床表现：患者烦躁不安、出汗、口唇发绀、鼻翼煽动和呼吸困难。若患者出现以上症状或进入昏迷状态，应注意以下三方面。 ①要注意检查患者咽喉部位是否有异物阻塞，如血凝块、呕吐物、碎骨片及其他异物等，要及时发现并用手指或其他器械迅速取出。②若为下颌骨骨折，则要注意舌后坠阻塞呼吸道，引起患者窒息。家属可拿一块纱布将患者的舌向前牵拉。③患者受伤昏迷后，要将患者的头部垫高，偏向一侧或采取俯卧位，避免将血液、唾液、呕吐物吸入呼吸道。 侧卧位、俯卧位（2）颅脑损伤颌面部骨折常伴有鼻孔或外耳道脑脊液漏出，临床表现为有清亮液体从鼻腔、外耳道流出，这表明前颅底或中颅窝有骨折，此时禁止进行外耳道或鼻腔的填塞与冲洗。如有这类现象要先由神经外科诊疗，待生命体征平稳再接受专科治疗，而不能错误的进行骨折处理，而使患者错过最佳治疗生命抢救时机。四：颌面部骨折的治疗颌骨骨折应尽早进行骨折的精确复位治疗，防止骨折错位愈合，使后期处理复杂化。目前国内外较为认同的治疗原则是骨折的解剖复位（标准为恢复原有的咬合关系）；功能稳固性固定；无创外科；早期功能性运动。骨折固定的方法可根据条件选用，目前以手术开放复位坚固内固定为治疗的主流技术。早期的钢丝固定，颌间牵引、钢板固定等治疗手段，现在多不再使用，基本被使用小型或微型钛板采取的坚固内固定治疗所代替。颌骨内骨折行坚固内固定术后临床愈合时间比传统固定方法提前两周左右，患者可早期行驶咀嚼功能。 传统治疗复杂 VS 简单有效 五：快问快答（1）颌骨骨折有哪些继发畸形？ 答：颌骨骨折较为常见且严重的继发畸形是小颌畸形。儿童在追逐打闹过程中容易摔倒，而下颌骨又是面部较为突出的部位，儿童摔倒后下颌骨常常遭受创伤、撞击，引起颞下颌关节损伤。临床表现为颞下颌关节强直，造成患儿颜面部不对称，给患儿带来生理心理创伤。若两侧颞下颌关节均受创，则会造成小颌畸形，影响患儿呼吸、容貌、言语。 小颌畸形 （2）问：颌面部骨折不手术行不行？答：要视患者情况所定。如果为新鲜骨折且移位不大的线性骨折，可在局麻下采用手法复位并做妥善的颌间牵引固定。对于老年人或对面部容貌要求较低患者，如果没有功能损伤，可以保守治疗。但需要指出的是，颌间牵引固定技术随可恢复与维持咬合关系，但存在长达4-6周的不能张口期，将影响患者的进食和语言交流，口腔卫生不易保持，造成继发龋病、牙周病等疾病。（3）问：手术后的瘢痕会不会很明显？答：手术设计切口时会根据具体情况而定，如为开放性骨折或有瘢痕，则会首选骨折处作为手术切口。常用的手术入路切口为冠状切口联合沟内前庭切口，必要时可附加下睑切口。该切口大部分隐蔽在头皮的发际线以及口腔内，术后瘢痕组织会相对隐蔽。颌面部骨折治疗可以说是一个治疗、功能、美容、需求的综合事件，最好专科专治。（4）问：应用小型钛板愈合后是否需要再次手术取出钛板？答：生物相容性好的钛板因小巧，强度、相容性，被广泛使用，如果无特殊要求或组织不相容，可以与患者长期和谐共存。随着新型材料的发展和科技的进步，可吸收内固定接骨板越来越多地应用于口腔颌面部骨折的内固定治疗中，与金属坚强内固定材料相比，可吸收材料充分展现了良好的物理性能和生物相容性，可降解吸收减少了二次手术带来的创伤。且对 CT、MRI 等检查不造成干扰等，不影响儿童骨骼发育，新型可吸收材料的性能基本达到金属内固定材料的效果。近年来已逐渐在临床广泛应用。值得注意的是，对于有些受力区，不能仅仅考虑以上有点而忽略强度要求，不建议使用可吸收板。 钛板（坚固，不能吸收，生物相容性好） 可吸收（强度稍差）（5）问：颌面部骨折术后面部容貌是否可以恢复如初？答：要视患者情况所定。如果为新鲜骨折且移位不大的线性骨折，且尽可能早送诊则复位效果较佳。若为粉碎性骨折或多发性骨折，再加上颌骨解剖的复杂性，完全复位的难度较大，可能对面部容貌有一定的影响。一般情况下在面部隐蔽部位或口腔内切口入路，结合准确复位可以甚至达到面部完全不改变。（6）问：颌面部骨折术后咬合关系怎么样？答：颌骨骨折虽然通过解剖复位、钛板坚强内固定，但仍有发生咬合紊乱的可能性。坚强内固定术后咬合关系恢复不良多发生于多发伤和多处伤的复杂性颌骨骨折的病例。颌骨骨折的复杂性、手术时机的选择,手术操作不当和术后缺少有效的颌间牵引和固定是主要原因。术后咬合关系不良的防治: (1 ) 从治疗时间上, 只要伤者全身情况允许, 应尽可能早手术。这不仅有利于骨折的复位, 而且有利于稳定咬合关系的保持。（2）对于复杂性颌骨骨折, 保持术后的稳定性极为重要。因此术后必须增加颌间固定。与传统的钢丝内固定相比, 钛板坚强内固定技术明显提高了颌骨固定的稳定性,有利于患者的恢复。（7）问：颌骨骨折术后面神经能否恢复正常？答：颌骨表面有各大外周神经血管走行，颌骨骨折本身可造成外周神经损伤，常见为面神经从而导致面瘫。坚强内固定术针对的是颌骨骨折断端的复位，对损伤甚至断裂的神经并没有实施治疗。患者可以在术后通过针灸，神经营养药等方式进行治疗。但神经的恢复速度较慢。 六：颌面部骨折的术后护理1，术区可以间断性冷敷，消除术区肿胀2，患者术后进食高蛋白、高热量、高维生素的流质和半流质饮食。起初，患者可自行将软管自缺牙间隙或磨牙后区伸入，吸入流质。2～3 周后，饮食可改为半流质饮食。颌间牵引术后拆除后即可进普食，进行适度的咀嚼运动，但注意应以软食为主。3，积极进行口腔卫生护理。七：颌骨骨折预后 本版块内容将通过1个病例来展示颌骨骨折预后的实际情况。一：患者术前状况简要概述：患者双侧颧骨上颌骨复合体骨折、上颌骨及下颌骨两处位置骨折。患者眶周淤血、面部肿胀、张口受限及咬合紊乱 颧骨、上下颌骨复杂骨折 二：手术方案：①切口设计：采用沿皮纹方向的小切口、前庭沟、裂伤处、头皮冠状切口入路。

腮腺肿瘤是口腔科常见多发肿瘤，以中老年多见。一般75%为良性肿瘤；无明显自觉症状（无疼痛、瘙痒），生长缓慢，病程可达数年甚至数十年之久。约25%为恶性肿瘤，为良性肿瘤恶变或原发恶性肿瘤。良性治愈效果较好，除腮腺混合瘤易于复发外其余效果较佳。对于低度恶性肿瘤一般5年生存率较高，而腺癌、导管癌、低分化粘液表皮样癌、腺样囊性癌等5年生存率较低大概20-40%左右。但术后予以放疗、放射性粒子等治疗可以提高生存率、降低复发率。腮腺良性肿瘤肿瘤大多为混合瘤，因其易发生恶变，因此其手术治疗非常关键，应在保留解剖面神经的前提下，将腮腺腺体及肿瘤完整切除。因面神经与腮腺肿瘤关系密切，若不熟悉此部位的解剖关系则可损伤面神经造成面瘫，致术后出现口眼歪斜，给患者带来痛苦。而恶性肿瘤则要根据肿瘤侵犯周围组织情况行根治术，术后辅以放疗或化疗。而第一次在正常组织内彻底切除肿瘤是治疗的关键。我们应该采取那些有效的手段来早期发现腮腺区的肿瘤，来达到早期诊断的目的，并取得最佳的治疗效果治疗原则腮腺良性肿瘤的治疗要求在肿瘤外大约0.5cm外正常腮腺组织内手术彻底切除为原则。术前一般不宜作活检。因为：1、肿瘤包膜不完整，活检容易发生肿瘤种植，2、活检术后形成瘢痕组织，增加术中损伤面神经的可能性。手术切口：1、常用的切口有“s”型及“y”型。“s”型切口即从耳屏前方开始向下绕过耳垂至乳突，再向下呈弧形绕过下颌角，距下颌下缘2cm继续向前延伸2-4cm（图1）。此切口暴露良好，血供丰富，愈后疤痕不显著，故已被广泛采用。“y”型切口，即耳前、耳后各作一切口相交于耳垂稍下，并由此再向前下方延伸。这两种方式虽然瘢痕不显著但均会在面部留有手术后痕迹。2、改良的耳后手术切口：该切口耳屏前方开始向下绕过耳垂向上后至发际内，在发际内再向后下（图2）。此切口隐蔽，但暴露困难，需要医师在术中熟练解剖暴露面神经总干予以保护，然后切除，愈后疤痕不显著，故近几年受到年轻患者、及演员、教师、特别注重公众形象职员追捧。这两种方式虽然瘢痕不显著但均会在面部留有手术后痕迹。所以为了满足更高要求患者需求手术切口又出现了改进。3、改进一：耳前切口隐藏到耳屏内，仍然采用耳后切口，它更美观、瘢痕更隐蔽，无论正面、侧面、后面均看不到。具体可看国内以表情包注明的知名相声演员。改进二：利用腔镜进行微创、美容手术。具体看本人网站关于腔镜腮腺手术文章。 恶性肿瘤早期腮腺肿瘤接受及时而规范的手术，以防恶变，而且大部分病人术后无任何问题。对于腮腺肿瘤建议一经发现应早期治疗，如肿瘤出现下述情况之一时，应考虑有恶变之可能。①肿瘤突然增长迅速加快，②移动性减少甚至固定，③出现疼痛或同侧面瘫等。如已有恶变，应施行根治性腮腺全部切除术，（近年对于低度恶性肿瘤主张保留面神经，术中冰冻、或术后放疗、放射性粒子治疗）包括面神经支在内全部予以切除。

口服抗栓治疗主要用于动脉粥样硬化、不稳定性心绞痛、心梗、房颤、脑血栓、深静脉血栓、支架植入术后和心脏瓣膜置换术后等患者。临床上常用的药物有阿斯匹林、氯吡格雷和华法林等。口腔科门诊经常会遇到此类患者要求拔牙的情况。目前，对于拔牙术前是否需要停用抗凝药物尚无明确意见。但越来越多的学者认识到在关注抗凝治疗患者出血风险的同时也须慎重评估血栓风险。停药或减量用药可能引发的风险往往超过术后出血的风险。由于拔牙手术本身创伤较小，位置表浅，术后发生不可控制的严重出血几率较低，且有条件通过局部措施加强止血，因此，近年来国内外一些学者更倾向于在不停药的条件下进行简单的拔牙、种植牙等牙槽外科手术。

举世公认，唇裂修复术的鼻祖是中国晋代(公元316年)的一位名医。关于其治疗经由传统的单一的外科手术不断改进及加深理解形成了现代治疗概念。形成了恢复正常解剖生理功能的，包括矫形－外科－正畸－语音的立体的治疗模式。唇腭裂序列治疗(the cleft lip and palate team approach)正是为了达到理想的治疗效果和根据这一模式提出的概念。 所谓序列治疗，就是从患者出生到长大成人，随着生长发育的每一阶段，治疗其相应的形态、生理、心理缺陷。也就是要在治疗的最佳时期，采用最合适的方法，得到最良好的结果，形成程序化。简言之，唇腭裂序列治疗就是由多学科专家(team member)参与，在患者恰当的年龄，按照一定的程序，对唇腭裂患者进行全面治疗的一个完善的实施系统。组成Team的多学科专家包括颌面外科医师、儿科医师、口腔正畸科医师、口腔内科医师、整形外科医师、口腔修复科医师、耳鼻喉科医师、正颌外科医师、语音病理学专家、医学影像学家、护理学专家、遗传学专家、心理学专家、美容医学专家，以及社会和公共卫生工作者等。基本内容唇腭裂序列治疗从形态到功能，从裂到由裂引起的诸多并发症，从患者到亲属，从临床到社会包括很多内容，但最主要的基本内容应包括外科治疗、矫形与正畸治疗、语音治疗、中耳疾患及听力减退的治疗、牙体病及牙周病的治疗和心理治疗等七个方面其具体时间如下。1、外科治疗（1）唇裂：目前认为单侧唇裂出生后3个月，双侧唇裂出生后6个月施术较理想。Millard氏旋转推进法和Tennison氏下三角瓣法是最常用的唇裂手术方法。（2）腭裂 ：腭裂手术的目的是关闭裂隙，恢复说话必需的腭部正常的解剖结构。早期手术（1-2岁之前）可能影响颌骨的正常发育，然而却可理想地恢复其语音功能；晚期手术（3-5岁）影响发育较少，但语音效果尚不理想。目前较普遍的观点是，恢复语音功能是最主要的目的，而手术造成的颌骨畸形还可通过正畸和正颌治疗来矫正，因此，主张在出生后8-18个月，语音功能尚未发育完善之前施行腭裂手术。（3）牙槽突裂：牙槽突裂手术是植骨和龈瓣修复裂隙的结合，施术年龄一般在8～10岁，目的是：①恢复牙槽突的连续性。②使恒牙在正常位置萌出。③消除唇部及鼻翼基部的塌陷畸形。④封闭口－鼻腔瘘。（4）唇裂鼻畸形：唇裂鼻畸形的整复是目前国内外学者研究的热点。因为早期手术对鼻翼软骨及骨膜的损伤可影响鼻的发育，导致生长障碍和扭曲畸形。因此，手术时间应推迟到16～18岁鼻发育完成之后进行。也有学者推崇在早期唇裂修复术时同期矫正。（5）颌骨畸形的矫治 正颌手术的目的是矫正畸形发育的颌骨，以改善患者容貌，手术一般在16～18岁左右进行，但同时应考虑到患者的心理因素。2、矫形与正畸治疗矫形与正畸治疗主要是矫正唇腭裂患者牙及上颌骨的错颌畸形，目的是恢复良好的咬合功能和改善面容。唇腭裂矫形与正畸治疗一般分为牙萌出前期，乳牙列期，混合牙列期，恒牙列期四个治疗阶段。其中牙萌出前期的治疗又称术前矫形治疗(presurgical orthopaedics)，这个阶段的治疗可使错位的颌骨得到矫正，并可诱导颌骨的正常发育。乳牙列期的正畸治疗目前尚有争议，可以不作序列治疗的常规内容。混合牙列期主要是矫正反合、创伤合。恒牙列期是唇腭裂正畸治疗的最终阶段，在治疗原则上与非裂者无特殊差异。一般在12岁以后开始，目的是恢复功能性咬合平衡和理想的容貌外观。3、修复体治疗唇腭裂修复体治疗包括恢复牙列完整性的义齿修复，消除口鼻腔瘘的阻塞器修复以及改善语音功能的语音矫治器修复。 伴有牙槽突裂的患者，裂区恒牙胚多有缺失，正畸治疗后如间隙过大，应行义齿修复。阻塞器修复的适应证主要包括：①早期婴儿喂养困难者。②体质较差或腭裂裂隙较宽手术无法修复者。③腭成形术失败并缺乏足够的组织再行修复者。 成人期后，由于某种因素使得语音治疗效果仍不理想者，可借助语音矫治器隔离口鼻腔，恢复腭咽的开闭合运动以改善语音功能。4、语音治疗唇腭裂患者语音功能的恢复，除了与术后腭咽闭合是否完全相关之外，还与讲话时舌和下颌不良代偿习惯有关，前者需要通过再次手术解决，后者则需要语音训练纠正。语音治疗的工作一般开始较早。患儿半岁之前，语音病理医师给其父母以语音有关问题的正确指导，共同商议制定矫正患儿语音的训练计划。语音治疗在学龄前的整个时期是很重要的，包括评估、手术治疗、诊断、腭咽闭合功能的检测和语音训练等。我科目前有专职从事语音训练的语音师，主要针对腭裂术后一月后患儿，舌系带短缩矫正后语音不良，不明原因的语音不良患者。5、中耳疾患及听力减退的治疗腭裂患儿渗出性中耳炎和听力减退的发病率较高，这主要与咽鼓管功能障碍有关。长期的研究结果表明，腭裂修复术可改善咽鼓管功能。施术年龄越早，中耳炎的发生率就越低。因此，在唇腭裂序列治疗过程中，应经常作中耳功能的检查，一旦发生有渗出性中耳炎和听力减退，应请耳科医师进行专科治疗。6、牙及牙周病治疗由于唇腭裂患者口腔解剖结构异常和自洁功能低下，因此唇腭裂患者的牙体及牙周病发生率较一般正常人要高。为保存牙体及牙周组织的正常结构和预防牙体、牙周病的发生，施行适宜的预防和治疗措施是必要的，包括洁牙、窝沟封闭、龋齿及牙周病的一般治疗和恢复口腔正常结构的特殊治疗等。7、心理治疗唇腭裂患者多伴有明显的心理障碍，并且在从儿童到成人的每个发育阶段中，其心理发育和心理障碍各有不同特点，这种获得性的心理发育畸形与治疗学和社会学息息相关。Margrit认为，唇腭裂患者儿童及青少年期的心理治疗和患儿早期双亲的心理治疗应在唇腭裂序列治疗中得到足够的重视。目前，在中国还没有专职的唇腭裂心理病理学家，因此，心理治疗的工作应是每个Team成员的责任。华西医科大学口腔医院已经初步建立唇腭裂术前后心理评估及治疗团队，有专门训练培训心里咨询师，初步取得了可喜的效果。

阻生齿的治疗近来有很多患者咨询有关智齿及阻生齿拔除的问题，能够体会到阻生齿疾患给患者带来的痛苦及困惑。其实目前已有很多相关的知识、文章及图书可以在网上或购买得到。因为作者出发角度不同及知识基础的差异导致了类似文章良莠不齐，患者很难鉴别及真正了解，在此作者结合自己所学及所见对阻生齿的治疗进行以下阐述希望对患者有所指导。1、阻生齿的发育和形成： 阻生齿如无特殊交代一般指恒牙中特定牙齿，即我们乳牙替换期间或替换后的恒牙。它同其他牙齿一样经历三个过程：1、牙胚的发生和分化（象种子的形成）；2、牙体组织的形成（牙齿组成部分的分化），其中包括牙釉质，牙本质，牙髓和牙根的形成；3、牙的萌出和替换。这些不是本文的重点不作详细阐述。那么到底什么是阻生齿，他又如何特殊以至于那么困惑我们呢？1.1阻生齿的演化和形成 有证据表明，人类以及其他高等脊椎动物的牙齿起源于远古鱼类祖先的楯鳞，这一点可以在现存的鲨鱼身上得到印证。其实鲨鱼的牙齿就是特化的楯鳞。哺乳动物与其爬行类祖先的重要分水岭不是胎生，也不是分泌乳汁，而是牙齿的分化，以及二出齿的出现，所谓“二出齿”就是动物的一生只有两套牙齿，即我们通常所说的乳牙和恒牙。而爬行类等一生可以不断换牙。哺乳类的牙齿分化为切齿，犬齿，前臼齿，臼齿。其中灵长类包括人共有32颗牙齿。但人类的牙齿与其他灵长类牙齿也有所不同，最显著的就是人类的犬齿没有其他灵长类的犬齿长而尖锐。虽然人类的犬齿相比较其他灵长类显著退化，但人类的犬齿仍然是相比人的其他牙齿是最强壮的。犬齿的齿根比其他所有的牙齿的都要长，都要粗壮，其齿根深深嵌入到颌骨之中（后面会提到，它也是常见的阻生齿，这也是其容易成为阻生齿的原因）。另外人类的上下颌缩小，使许多人的智齿即最后一幅后臼齿不萌出。许多人一生只有28颗牙齿。 而更多的人常是部分或不完全退化，即牙齿在28-32颗之间，而多出的牙齿常由于下颌短小而不能正常萌出形成阻生齿。那么多出的牙齿是否就一定是阻生齿呢？1.2阻生齿的定义牙齿由于软组织或骨阻力等原因造成在颌骨内位置不正常，不能萌出或永远不能萌出到正常的咬合位置，这样的牙齿称为阻生齿。最常见的阻生齿是下颌第三磨牙，其次是上颌第三磨牙和上颌尖牙。据统计，成人中患阻生齿者至少占20%。2、阻生齿的分类和危害：2.1阻生齿的分类在临床上常用的分类方法有两种：一种是根据智齿与邻牙长轴的关系，即常见的有垂直、前倾、水平、舌向等（上图所示）；一种是根据智齿与邻牙的高低位置关系（不作阐述）。对于那些能够造成临床症状，通过临床手段检测能够正常萌出智齿不属于阻生齿，不在此分类内。2.2阻生齿的危害这种阻生齿表现为完全埋伏阻生到颌骨内或部分阻生与软组织接触、部分在骨内部分在软组织内、部分在骨内部分在软组织外。并不是每个阻生齿都能引起危害。对于完全在软硬组织内的阻生齿经常不发生损害，可以终生不被发现以及不需处理和治疗。而对于大部分阻生齿则引起一定的危害。覆盖在它上面的牙龈之间，很容易藏污纳垢，孽生细菌，引起牙列拥挤不齐、食物嵌塞、口臭、磨牙龋坏。当身体抵抗力下降时，常常会发生炎症发炎，疼痛，严重时脸颊可以肿胀，张口困难，甚至全身发烧，额下淋巴肿大（孕妇特别注意，容易因炎症造成难以预料的危害）、骨髓炎、甚至在一定条件下形成囊肿、因为阻生齿方向不对，对局部组织反复刺激形成溃疡进而癌变。3阻生齿的防治：对于能够引起以上症状的牙齿多需要治疗。而比疾病的治疗更重要的则是预防。 3.1预防：牙齿的功能是切断、以捣碎、磨碎食物（特指咀嚼功能）。人们常问以前很少找医生，牙齿可以正常萌出进行乳恒牙替换，很少听到智齿、阻生齿、拔牙等词语。现在到底怎么了，为什么那么多儿童需要通过拔牙完成乳牙替换，通过拔牙解除智齿、阻生齿疾患？其实要想有一副健美的牙齿，必须注意牙齿的保健，多吃含钙丰富的食物。特别是在婴幼儿时期就应注意饮食的选择。家长应给孩子多吃能促进咀嚼的蔬菜，如芹菜、卷心菜、菠菜、韭菜、海带等，及其他能够需要多咀嚼的蚕豆、骨头、煎饼、玉米、高粱、牛肉、狗肉韧性强而且粗糙食物、及一些坚果类，如橡实、瓜子、核桃、榛子等。粗粮等则有利于促进下颌的发育、发达和牙齿的整齐。只有颌骨得到足够的刺激才能具有健康牙齿、肌肉颌骨，牙齿才能有足够的空间萌出，而不会因为空间不够及软硬组织的阻力而不能正常萌出。 3.2阻生齿的治疗对于已经因其临床症状的智齿及阻生齿一般需要拔除。但是也不是所有的牙齿都需要这种治疗如上文所提到的完全埋伏于骨内不引起症状阻生尖牙，或能够通过牵引正常萌出的牙齿，及完全骨内埋伏阻生的智齿，这些牙齿一般不需要处理。再如那些肿胀疼痛，能够正常萌出的智齿则需要切除牙龈助萌或冠周冲洗等待其正常萌出。阻生牙的拔除：形成阻生牙的原因甚多，但主要是因为颌骨骨量相对不足，缺乏足够的间隙以容纳全部恒牙。阻生牙及阻生智齿往往会使牙冠周围软组织产生炎症，即“智齿冠周炎”。这种牙不但无功能反而有害，必须尽早拔除。下颌阻生智齿拔除有什么好处呢？ 1.预防第二磨牙牙周及牙槽骨破坏：下颌阻生智牙的存在，特别是在近中阻生时，使下颌第二磨牙远中骨质丧失，使有功能的下颌第二磨牙过早松动。2.预防龋病：阻生智齿本身及邻近第二磨牙的远中面皆易产生龋病。3.预防冠周炎：当部分萌出时，阻生智齿的牙合面常为软组织覆盖，形成盲袋，成为细菌孳生的良好场所而引起冠周炎。如不拔除阻生牙，冠周炎可反复发作，且有逐渐加重并引起邻近间隙感染的可能。4. 预防邻牙牙根吸收：有时阻生智齿的压力会引起第二磨牙牙根吸收，早期发现及早期处理有助于保存邻牙。5. 预防牙源性囊肿及肿瘤发生：如阻生智牙存在，则滤泡囊亦存在。虽然在大多情况下不发生变化，但也有发生囊性变而成为牙源性囊肿及牙源性肿瘤的可能性。6. 预防发生疼痛：完全骨阻生有时也会引起些不明原因的疼痛。7.预防牙列拥挤：有学者认为，智齿对前面的牙有拥挤作用，引起和加重前牙拥挤。8．预防和治疗一些牙列拥挤或正畸治疗需要、不常见的张口受限及癌变的产生。阻生齿拔除是口腔科拔牙中操作比较复杂的治疗技术。因拔牙可造成局部组织的损伤，引起出血、肿胀、疼痛等反应，也可导致血压、体温、脉搏的波动，所以必须慎重对待。对心血管病、血液病患者尤应注意，否则会带来严重后果。牙齿缺失可引起牙槽骨萎缩，邻牙和对颌牙移位或伸长，造成咀嚼障碍。前牙缺失直接影响发音和外观。因此，必须严格掌握拔牙的适应症， 只有当牙齿对健康有不良影响，而又不能用有效方法治疗保存时，才考虑拔除。以下为阻生齿拔除适应症：1、下颌阻生智齿反复引起冠周炎；2、下颌阻生智齿本身有龋坏或引起前面一颗磨牙（第二磨牙）龋坏、疼痛； 3、智齿与前面一颗磨牙（第二磨牙）之间有食物嵌塞；4、已引起牙源性囊肿或肿瘤；5、为配合正畸治疗的需要； 6、引起颞下颌关节紊乱及其他疼痛等不能诊断疾病的诊断拔除阻生智齿。7、对于孕前检查有阻生齿存在的女性，建议预防性拔牙一面引起孕期难以预料的并发症。以下为阻生齿拔除的禁忌症：（1）有严重的心血管疾病和高血压在180/100毫米汞柱以上的。一般的心脏病患者，只要没有心功能不全的表现（如轻微活动或平卧时心慌气短），都可以拔牙。拔牙前后应给予抗感染预防处理，因为心脏病患者的抵抗力降低，较正常人容易合并感染。 （2）出血性疾病：如血友病、原发性血小板减少性紫癜、白血病等易出血的患者，体内凝血过程有障碍，故有出血倾向。拔牙后出血难止，会引起大出血而发生生命危险。（3）月经、妊娠、哺乳期：妇女在月经期原则上应当避免拔牙。 （4）严重的肝、肾功能损害极其肝病活动期。 （5）恶性肿瘤以及精神病的发作期应避免拔牙。 （6）糖尿病症状未被控制以前。 （7）剧烈的运动、劳动后，饮酒之后不宜拔牙。 （8）有普鲁卡因麻醉药过敏史者（有的可改为指压、针麻）。拔牙后注意事项：1.拔牙后创口上的纱布或棉球，需咬住约半小时至45分钟才能吐去， 咬住纱布时，若有口水请正常咽下。拿掉纱布若仍轻微渗血，需要备用纱 布１小时，若仍无效，请再与医师联系。24小时内唾液内有少量血液属正 常现象。口水略带血色不必惊慌，但若鲜血不停出现，请与医师联系。 2.拔牙后可取半卧位休息，不要平卧，不能马上洗热水澡，以免创口出血。 3.拔牙后过2小时才能饮食。可吃流质或半流质，不吃过硬、过热的食物。 4.拔牙当天不能作剧烈运动或重体力劳动，不饮酒、不吹乐器、不吮吸创口、不漱口。 5.麻醉药性消失后，拔牙创口略有疼痛，一般不需服药，若有发热、疼痛剧烈、肿胀或大量出血则应及时就诊。 6.除了第3磨牙与多生牙，一般成人拔牙后均需安装假牙，大约拔除后 2个月可去医院或牙防所安装。7.拔牙伤口有缝线的患者，术后5-7天来院拆线，时间不要太短也不要太长。如果时间过短，伤口还没完全愈合，此时拆线，伤口容易裂开；时间过长，伤口容易感染，愈合的伤口也可能会再裂开。由于阻生齿位置不正，被邻牙阻挡，有些还可能完全被骨组织包埋。因此阻生齿的拔除比其他牙要困难，被牙龈覆盖的要切开牙龈，被骨包埋的要把骨去除，被邻牙挡住的要把牙冠劈开。分片拔除。所以，拔阻生齿费时较长，术中术后可能发生的并发症也较多，如；出血，断根，邻牙损伤，术后下唇麻木，干槽症等。补充说明：国内外均有专家就阻生齿拔除出书，是一个比较复杂的过程，因此对于有关阻生齿拔除的技术方面阐述在此不作讨论。本文部分资料及图片来自网络，发现很多常识性的重复和应用望见谅。

关键词: 口干 颌下腺 移位 放疗后口干燥症是鼻咽癌、口腔癌等头颈部恶性肿瘤患者行常规方式放疗普遍存在的严重后遗症之一。主要机理为放射线损伤了腺泡细胞和导管系统,引起腺泡萎缩,使主要的唾液腺如腮腺、颌下腺等遭受破坏而功能丧失,导致放疗后口干燥症的产生。病理表现为腺体纤维化、脂肪沉积、腺泡萎缩和腺胞坏死。放疗时当照射量达10 Gy 时分泌量明显减少,出现口干、黏膜充血、口腔黏膜烧灼痛,当照射量达30～40 Gy 时,症状更加明显。放疗后几乎所有患者均出现不同程度的口干,具体表现为频繁喝水,进食时用汤水帮助搅拌吞咽食物还可导致病人疼痛及味觉、讲话、睡眠障碍，大量龋齿现象发生等，严重影响头颈部肿瘤患者放疗后的生存质量。因此,寻找对头颈部恶性肿瘤放疗后口干燥症简单有效的治疗方法,从而改善患者的生活质量,是目前临床研究迫切而重要的课题之一。1.颌下腺移植是当前已被证实行之有效的预防头颈肿瘤放疗后口干燥症的新治疗方法 研究证实放疗后所至的口干症主要是由于涎腺功能损伤，分泌减少造成。在正常情况下每个颌下腺每日可分泌唾液200～300 ml ,如果保存一侧颌下腺, 就有可能预防鼻咽癌放疗导致的口腔干燥。因此为缓解放疗后引起口干,应尽量避免或减少对涎腺的放射。那么是否可以采取在放疗前把涎腺组织移植到放射线照射野外从而起到保护涎腺正常分泌唾液，保护口腔健康预防口干症发生呢？国内外学者最新研究证实在放疗前将患者的一侧颌下腺转移至颏下间隙,放疗时对该部位作屏蔽保护,与常规放疗方式相比，即使在放疗后也可保持有足够的唾液流量,能有效减少放疗后口腔干燥的发生,提高鼻咽癌、口腔癌等头颈恶性肿瘤患者的生活质量。目前颌下腺移位术预防头颈部放疗后口干,无论是动物实验还是临床实验初步研究均取得良好的效果,开辟了预防放射性口干的新途径。颌下腺移位术是学者们正在探讨的一种简单、安全、有效的防治放疗后口干症的手术方式。2.颌下腺移位术的适应症及禁忌症颌下腺移位术作为一项预防放疗后口干燥症临床治疗手段，其手术也具有严格适应证与非适应证。其具体表现如下:(1) 选择鼻咽癌等癌转移的第一站淋巴结非Ⅰ区淋巴结的患者,颌下腺转位术的先决条件是颌下区和颏下区即颈部Ⅰ区无淋巴结转移,所以术中应做病理冰冻检查该区内所有发现的淋巴结。若颈部Ⅰ区有阳性淋巴结转移,应放弃颌下腺转位术。(2) 若鼻咽癌及口腔癌患者的颌下腺自身功能有障碍,或在手术前已做过放疗的患者,都不适合行颌下腺转位术。3.手术方法其手术采用常规颌下切口,术中保护面神经下颌缘支。切除颌下区所有淋巴结,送冰冻病理活检,证实无癌转移。于二腹肌后腹平面结扎切断颌外动脉和面前静脉之近心端,保护颌下神经节,颌下腺血液供应由其远心侧之颌外动脉和面前静脉逆向返流供应。切断部分下颌舌骨肌,以颌外动脉和面前静脉远心段及颌下腺导管为蒂,把游离的颌下腺移位于颏下区,以可吸收缝线将颌下腺固定至二腹肌前腹深面,并以金属丝固定于腺体周围作为放射治疗时标记腺体位置。置引流条,分层关闭创口。4.颌下腺移位术----头颈部放疗患者的福音传统放疗后口干燥症预防及治疗常采用改进放射治疗技术用调强放射治疗( intensity modulation radiation therapy ,IMRT) 或三维适形放疗技术优化剂量分布,保护部分腮腺,从而保存唾液腺部分功能。已有的研究结果已证实三维适形放疗不能有效预防口腔干；除此外放疗中采用保护剂氨磷汀选择性的保护腮腺组织，及放疗后使用唾液分泌刺激物如拟胆碱药物也是临床常采用预防和治疗口干燥症的方式。但这些措施常伴有恶心、呕吐、低血压及心率改变等不良反应，而且部分临床研究也证实使用药物保护的患者与与未用药者口干燥程度没有明显差别；另外使用人工唾液或润滑液来缓解放射性口干也有部分疗效。颌下腺移位术是学者们正在探讨的一种简单、安全、有效的防治放疗后口干症的手术方式。与传统治疗方法相比颌下腺可成功地转位于颏下区,经适当的屏蔽,即使在放疗后也可保持有足够的唾液流量,能有效减少放疗后口腔干燥的发生,提高头颈恶性肿瘤患者的生活质量。目前虽然颌下腺移位术对防治放疗后口干临床应用指征及可能发生的并发症等仍需作更多的探讨，但已有研究显示的颌下腺移位术治疗优势，预示它的使用将为放疗患者减少和避免口腔干燥带来的痛苦提供新曙光及福音。

唇腭裂是口腔颌面部常见的先天性发育畸形。患儿唇、腭部裂开，口鼻腔相通，语言和吞咽等口腔功能存在严重的障碍。随着生活水平的不断提高，尤其是近几年“微笑列车”、“重生行动”等慈善组织的救助，现在我国多数患儿都能得到基本的一期手术治疗，但手术后仍有一部分患儿发音不清。长期的发音异常将直接影响患儿的上学、就业、社交和婚恋等，影响他们的心理健康。腭裂术后发音不清该怎样治疗以及效果怎样，不仅是众多患儿家长关心的问题，也是当今社会关注的问题。 正常人发音时除鼻辅音外，软腭都要上抬并与咽壁接触形成医学上说的“腭咽闭合”。完全的腭咽闭合使口咽腔与鼻咽腔分隔，发音时口腔内形成足够的压力，产生清晰的语音。腭裂病人由于腭部的缺陷，腭咽闭合不全，发音时气流进入鼻腔，口腔内压力不足，造成语音的清晰度下降。腭裂语音受许多因素的影响，在汉语普通话语音中主要存在鼻化音和替代音两种类型的错误语音，这些错误语音导致患儿发“爸爸”时听起来似乎是“骂骂”，“姑姑”听起来是“呜呜”，“大米”会发成“纳米”…… 等。如果不是身边特别亲近的人的“翻译”解说，我们将无法明白患儿话语的含义，无法与他们进行正常的交流。 腭裂患儿要想获得正常语音，必须具备正常的发音器官。外科手术能封闭腭部裂隙，但是要获得清晰语音，单纯封闭裂隙是不够的，必须使软腭有足够的长度以及腭部肌肉的位置恢复正常，这是语音功能恢复的必要条件。腭裂患者畸形的程度、手术者的技术水平和医院的医疗条件起决定性的作用。患儿腭部第一次手术的成功与否至关重要。如果手术达不到上述要求，即使进行语音训练也不太可能获得清晰的语音。还有一个基本条件就是患儿手术时的年龄不要太大，一般认为1.5～2岁左右比较合适。2岁是患儿语音发育的快速时期，成功的手术有助于患儿形成正常的发音部位和发音方法，并能减少替代音的产生。 患儿手术后语音训练的目的在于协调患者口腔和腭咽部的肌肉运动，学会使用正确的发音部位和发音方法，预防病理性语音的产生。训练一般在腭裂手术以后一个月，此时患儿腭部的伤口愈合良好，身体也已经康复。训练最好在语音治疗专业人员帮助或者指导下完成。目前我国大陆还没有专职的语音治疗师，主要由口腔颌面外科医生和护士兼任，同时一部分工作还要由家长协助。因此，家长对相关语音知识的学习和运用对帮助患儿恢复语音功能将起到重要作用。 腭裂的错误语音在患儿中有一定的共性，但是由于其生长环境不同，方言不同，其表现的方式和程度会有一定的差别。语音训练前最好能针对不同的个体和不同的错误语音制定不同的治疗计划。要注意年幼的患者语音发育的速度，一般情况腭裂患儿较正常儿晚。还要注意与舌系带过短、脑发育不良等造成的语音异常相鉴别。对于确实不能通过语音训练恢复正常语音的患者，可以进行二次手术。而那些腭部条件很差、无法再次手术的患者可以通过佩戴“咽阻塞器”或称“语音球”协助和改善发音。 另外，还要针对腭裂容易出现的其他问题，如错颌畸形、听力障碍、心理障碍等进行多学科、综合性的序列治疗，这样才能够获得满意的效果。

来自聊城高唐县的70岁李大爷，自从知道患了口腔鳞状细胞癌就忧心忡忡，因为李大爷听闻这种病要把舌头和脖子都要切开，术后会面目全非。近日，患者在齐鲁医院第一手术室及麻醉科全力配合下，经山东大学齐鲁医院口腔颌面外科王勇主任医师，石亮副主任医师，高涵主治医师内镜微创团队治疗，成为国内首例荧光腔镜下耳后隐蔽部位入路无注气口腔癌肩胛舌骨上颈淋巴清扫术患者，术后患者颈部只留有耳后顺皮纹的不明显瘢痕，且面容无破坏，非常满意，目前病人已痊愈出院。口腔鳞状细胞癌是最常见的口腔恶性肿瘤，其约占全身恶性肿瘤的3%，择区性颈淋巴清扫术（selective neck dissection，SND）对早期口腔癌的治疗具有重要作用，其中颈部Ⅰ-Ⅲ区的SND具有重要的诊断和治疗意义。通常对于口腔恶性肿瘤常采用颈部“T”型或“类矩形”切口选择性颈淋巴清扫治，创伤大，面颈遗留巨大手术瘢痕严重影响患者健康及生活质量。颌面部血运丰富，有重要的神经血管分布，且无天然腔隙。如何在不影响预后基础上创造腔隙，采用内镜技术减少创伤，去除面颈部瘢痕，增加美容预后是国际上该领域的巨大挑战，迫切需要寻求一种安全的治疗方法，既可以有效地治疗该病，且操作简单符合微创、美容需求。目前耳鼻喉等头颈外科利用内镜对甲状腺癌等颈前淋巴清扫进行了探索，而内镜下颈侧为主的颈廓清在国内外仅有几家医院尝试早期口腔癌颌下小切口SND，但仍不可避免在下颌下及颈部暴露区域遗留手术瘢痕，且仍有较多技术难点待攻克。王勇，石亮口腔内镜微创团队在2018年开始在颌面外科内窥镜微创手术治疗领域进行探索，先后通过尸头解剖，改进内窥镜器械，发明“无注气颌面部内镜牵拉悬吊”系统，完成了经耳屏内切口入路内窥镜辅助下腮腺肿瘤切除，口腔前庭沟入路颈中线肿瘤及甲状舌管囊肿切除，颈部隐蔽切口入路颈部良性肿瘤切除术等治疗。传统颈淋巴清扫切开 耳后入路内镜辅助肩胛舌骨上颈淋巴清扫在此基础上，该团队对该名高分化舌鳞癌老年患者经术前充分准备，制定详尽手术计划，在国内首次采用了耳后入路，经胸锁乳突肌下翻瓣技术成功完成了内镜辅助无注气选择性颈淋巴清扫微创治疗技术，有效地解决这一难题。该技术利用耳后沟及顺皮纹隐蔽切口，通过内镜辅助分离，牵拉创造操作腔隙，通过荧光腔镜摘除前哨淋巴结，在完全内镜放大视野下精确解剖面神经、颈鞘等重要结构，选择性清扫I、II、III、区肩胛舌骨上颈部淋巴结缔组织。该术式的完成可以提高口腔癌的微创及美观治疗效果，目前国内尚无报道。

近日，山东大学齐鲁医院口腔科颌面外科主任医师王勇、副主任医师石亮团队成功完成院内首例腔镜辅助下经耳轮沟入路左侧颌下腺多形性腺瘤及腺体摘除术。该手术切口与传统下颌骨下缘切口设计相比，患者愈后瘢痕更隐蔽，同时避免了术中损伤面神经下颌缘支，该例手术的成功开展是我院口腔颌面外科腔镜辅助下开展手术的又一创举。患者女性，44岁，因左侧颌下腺肿物收入院，入院前于当地医院行B超及MRI检查，提示左侧下颌下腺占位性病变。入院后常规查体，发现患者左侧颌下区可扪及一肿物。因患者自述为瘢痕体质，且美观要求高，经王勇主任医师、石亮副主任医师团队详细讨论后，认为腔镜辅助下手术，将切口设计在耳后发迹隐蔽部位，可最大程度减少术后瘢痕对日后生活的影响，创造性地提出了经耳后沟入路的手术方案，患者经全身麻醉后，自左侧耳垂下至耳后沿耳轮沟外侧转折至发际线前做一长约5cm美容切口，分离保护耳大神经后，腔镜辅助将肿物以及腺体一并摘除。术后患者恢复良好，疤痕隐蔽，顺利出院。

近日，我院口腔颌面外科王勇、石亮医师团队完成了首例在内镜辅助下扩大切除腮腺肿物手术，标志着口腔颌面外科进入了内镜微创新时代。患者为一未婚青年男性，因“腮腺肿物”入院，经检查肿物位于左侧耳垂下方，约2*2*2cm大小，CT示：左侧腮腺区占位性病变。患者对美观要求极高，经王勇、石亮、宋晓彬、杨承喆医师团队讨论后，一致认为可进行微创手术，经过充分细致地术前准备和术前讨论，总结前人失败的经验，创造性的设计了内镜辅助下小切口入路的方案：全麻后，采取耳前缘的美容小切口及颞部发际内的辅助隧道，在内镜辅助下解剖保护面神经并顺利摘除腮腺肿物，患者术后恢复满意，顺利出院。与传统的腮腺手术相比，该术式避免了常规的自耳屏前绕耳垂向后绕下颌角向前长约10cm的“s”型切口，微创切口长度较传统方法减少了约2/3。不仅术后瘢痕减少，并且术后肿胀、渗出减轻，降低了手术创伤，缩短了患者的恢复时间。同时达到美容与微创的治疗效果。内镜手术是一门新发展起来的微创方法，已广泛应用于妇科、肝胆外科等有着自然腔隙的手术科室。没有推广至口腔颌面外科，因为口腔科所行手术范围小，血运丰富，操作精细，最主要原因是没有天然腔隙。所以口腔颌面部内镜手术技术难度极大。我们团队克服该难题，利用自己发明器械成功创造腔隙，自内镜辅助下扩大切除腮腺肿物。随后我们团队又先后两次在内镜辅助下鼻腔开窗摘除上颌骨肿物，一次经口内在内镜辅助下摘除颏部淋巴结，都取得了较好的治疗效果，并得到了病人的认可。目前我们将内镜技术已广泛应用于口腔科骨折、囊肿、涎腺肿瘤、颈部肿物，提高了我院口腔颌面外科的微创治疗水平。文献查阅显示我们采用的多种操作技术在国内外口腔科属于首次开展。为口腔颌面外科辅助使用内镜手术降低面部创伤，达到微创、美观、治疗开创先河。