上海市华山医院呼吸科科普号

在肺癌患者口服靶向药物治疗的同时，有很多注意事项，一部分食物也会对药物疗效产生影响。肺癌口服靶向药物应避免吃的食物有西柚、石榴、杨桃这些水果，这些水果做的果汁也不能喝。因为这些水果含有柚苷、呋喃香豆素类和类黄酮化合物柑桔素等，能抑制肝脏中CYP3A4酶的活性，而这些酶的活性会直接影响靶向药的疗效。尤其是西柚，食用后会影响多种抗癌药的功效，一定要避免。温馨提示：除此之外还要戒烟戒酒。烟酒本身就是致癌物，对口服靶向药的患者来说还可能影响药物的疗效，因此用药期间也要尽量避免。

肺癌是全球癌症死亡的主要原因，所有肺癌病例中约有85%为非小细胞肺癌（NSCLC），吸烟是其主要危险因素。超过80%的NSCLC患者有吸烟史，约40-50%的患者在诊断时仍在吸烟。诊断肺癌后戒烟可能改善患者生存的相关证据有限，且主要为回顾性研究，少部分前瞻性研究的样本量有限且随访时间较短（多为1年）。 2021年7月27日，《内科学年鉴》（影响因子：25.391）在线发表了一项最新研究，探讨肺癌确诊后再戒烟是否影响肺癌进展和死亡风险。这项前瞻性队列研究显示，肺癌诊断后戒烟显著改善了早期非小细胞肺癌患者的总生存和无进展生存。 降低肺癌患者的死亡率 相比继续吸烟者，戒烟者的肺癌累积死亡率更低（P=0.040）。戒烟者从诊断到肺癌死亡的中位间隔时间比继续吸烟者长22.8个月（7.9年 vs 6.0年；P=0.040）。 与继续吸烟者相比，诊断后戒烟者的全因死亡风险降低了33%，肺癌特异性死亡风险降低了25%。 研究还显示，在各亚组患者中，戒烟均有保护作用，包括轻至中度吸烟者和重度吸烟者，肿瘤更早期和更晚期的患者，接受或未接受放疗/化疗的患者。

随着低剂量CT的普及（肺癌筛查唯一推荐方法），现在体检查出肺部结节的人们越来越多，对发生恶性肿瘤风险较高的吸烟者进行的肺癌筛查研究显示，肺内结节检出率高达50%。其中，肺结节的大小也与恶性病变的概率相关。 一般来说，恶性病变的风险随结节的增大而增加，具体如下： 1.结节直径小于5mm：恶性病变几率低于1% 2.结节直径为5～8mm：恶性病变几率2%～6% 3.结节直径为8～20mm：恶性病变几率18% 4.结节直径大于20mm：恶性病变几率高于50%

老年肺癌的临床特征:1.确诊时多为中晚期，手术机会较少；2. 器官功能减退，且常伴有多种疾病，化疗耐受性差。 华山医院北院呼吸科团队对老年肺癌实施个体化化疗方案，在老年肺癌的治疗方面积累了丰富经验。这位72岁的老年小细胞肺癌患者经二次化疗后肿瘤病灶基本消失，且无明显不良反应。 临床中遇到老年肺癌，我们要鼓励患者乐观面对，积极配合治疗；最大程度提高患者的生存期，减少患者痛苦[加油][加油]

手足综合征（hand-foot syndrome,HFS）是指肿瘤患者接受化疗药物和分子靶向药物治疗引起的手/足皮肤和神经损害。常见症状包括手/足皮肤瘙痒、末端疼痛、皮肤红斑、麻木等。本病主要是由肿瘤患者接受化疗药物和分子靶向药物而引起。

肺癌是我国发病率、死亡率均居首的恶性肿瘤，低剂量CT是筛查肺癌唯一推荐方法，早发现治疗效果非常好。不过有些人没有那么幸运，发现时已处于中晚期，晚期病人难以手术，放化疗基本已经对肿瘤起不到控制作用，加之放化疗的不良反应限制了临床应用。分子靶向药物对于肺癌的治疗效果显著，且毒性和不良反应相对较小，是目前对患者比较好的治疗方式。说穿了，分子靶向药物就是有针对性的对你肿瘤所在的位置进行治疗而把其他副作用减到更小的药品。医生在决定病人是否用药前，需要先给病人化验肿瘤组织是否有基因突变，以指导药物的使用（不同基因突变使用的药物不同）。今天就来说说，什么是基因突变，以及常见的突变基因有哪些？ 什么是肿瘤基因突变？ 这个问题是有关“为什么会发生肺癌”问题的延伸。大家想必都了解肺癌主要是由吸烟引起的这一科学常识，也知道其他更广泛的诱因还包括放射性氡气、金属铬、石英等的微细矿物粉尘、含复杂成分的灰霾、油烟等。除这些原因外，我们自身身体的衰老也是肺癌等癌症发生的原因之一。而以上所有这些都可以说是我们身体外部的致癌因素。 现在让我们换种问法：“这些外部因素是怎样引起肺癌的呢？”这就需要从细胞和基因水平的方面来解释病因了。一个人身体里所有细胞内包含的遗传物质都是相同的。而每个细胞中都含有约3万条左右基因的编码序列。基因犹如一条磁带，上面记载着一段带有编码信息的遗传物质（DNA，脱氧核糖核酸）。正常情况下，基因会收到严格的表达调控限制，从而维持人体细胞和身体的整体结构和功能的正常运行。而吸烟、放射线等外部因素则会通过影响细胞内的基因，使之发生变化。就好像使磁带“受潮”了一样。通常这些变化是基因水平的各种各样的序列、拷贝数和修饰成分发生了改变。医学上可以将这些变化笼统地称之为“基因突变”。如果讲得更专业一些，这些变异包括了基因序列的改变、基因数量（拷贝数）的增加或减少、原本不在一起的连个基因发生“串联”而融合在一起等。这些在基因（DNA）水平的突变会导致细胞生长特性发生变化，如果发生不受控制的恶性细胞生长，就会形成肿瘤。由此可见，基因突变实为外部因素引发的内部变化，是癌症真正的分子病因。因此，可以这么说，所有的肿瘤都是基因（DNA）变异所导致的疾病。 常见的突变基因有哪些？ 从目前的临床实践应用来看，肺癌中的主要基因变异包括：EGFR、ALK、HER2、BRAF、MET、ROS1、RET、KRAS等。 EGFR突变 当今在肺癌分子靶向治疗中最为成功的案例就是对于表皮生长因子受体（EGFR）基因突变的发现及其指导靶向药物用药人群筛选的能力。自2004年，美国医学人员发现肺癌中EGFR基因突变和临床靶向药物的相关性以来，在历经10年左右的时间里，通过多项临床研究的反复验证，所有高级别循证医学证据都证实了EGFR基因突变患者使用第一代、第二代或第三代EGFR靶向药物的一线疗效要优于化疗。 因此，目前权威的刊物，如我国《原发性肺癌诊疗规范（2011/2015/2016年版）》、《中国肺癌临床诊疗指南（2005/2007/2010年版）》、《CSCO肺癌临床诊疗指南（2016/2017年版）》、美国国立综合癌症网络（NCCN）肺癌指南、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）指南及其他国家或地区的肺癌指南，都将EGFR基因的检测纳入到晚期肺癌的治疗实践中。 尤其对于晚期肺癌患者，这些指南要求将EGFR基因突变作为常规项目开展检测。对于晚期EGFR突变型的肺癌患者，建议一线上给予EGFR靶向药物治疗。目前针对EGFR突变型肺癌患者的靶向药物主要有：一代抑制剂吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼；二代抑制剂阿法替尼；三代抑制剂奥西替尼。 值得注意的是，EGFR突变在东西方人群中的突变频率存在差异。在我国，肺癌人群中约30%出现EGFR突变，而这一比率在白人肺癌患者中仅占10%-15%。 ALK基因融合 ALK基因发生变异的情况是在2007年由日本学者首次发现的。ALK在肺部组织中原本处隐性，并不表达，是由于肺癌中产生的基因重排现象，导致ALK与EML4等基因发生易位融合，融合后的ALK促细胞生长功能异常活化，进而产生癌细胞。 肺癌患者中ALK基因的变异频率约为7%，东西方人无明显差异。筛选ALK变异肺癌患者的临床研究发现，有效率达60%。与化疗对比的临床研究也显示，在ALK变异的患者中，靶向药物疗效优于化疗，疾病无进展生存时间及生活质量均优于化疗患者。目前针对ALK融合的治疗药物有克唑替尼（赛可瑞）。此外尚有阿雷替尼、色瑞替尼和劳拉替尼等。 ROS1基因融合 ROS1在肺癌中的变异与ALK变异很相似。2002年，有数篇研究报告指出，ROS1主要与CD74、SLC34A2等基因融合，驱动细胞生长的恶性转化。ROS1在肺癌中的变异频率约为1%。目前针对ROS1变异的药物也是克唑替尼，已经获得美国FDA对于治疗肺癌的批准，相关临床试验研究仍在开展中。 RET基因融合 RET在肺癌中的变异与ALK变异也很相似。2002年的数篇研究报告报道了RET主要与KIF5B等基因融合而驱动细胞生长恶性转化。 RET在肺癌中的变异频率同样也约为1%。目前针对RET变异的药物有多靶点药物卡博替尼，但尚未获得美国FDA对于治疗肺癌的批准，相关临床试验正在开展中。 NTRK1基因融合 2013年首次报道了肺癌中NTRK1融合的存在。2015年报道一例对Entrectinib有效的SQSTM1-NTRK1肺癌患者，此外越来越多的NTRK1融合被报道，虽然目前还没有专门针对肺癌NTRK1融合基因阳性患者的临床试验。但Entrectinib、TSR?011、PLX7486等具有TRK抑制剂作用的药物在NRTK1重排的实体瘤中的临床试验已经开始。 BRAF突变 美国学者发现，在肺癌中BRAF的突变率约为3%。其中约50%是V600E位点的突变，此外也存在其他位点的变异。目前针对BRAF的靶向药物达拉菲尼等仍处于临床研究过程中。 MET分子突变 MET基因在肺癌中的变异包括基因拷贝数增加（扩增）、序列突变、蛋白过表达。这3种标志物如何应用于临床药物研发，目前尚处研究阶段。相关药物包括单克隆抗体或小分子抑制剂等都仍在临床试验的过程中。目前阶段，对于EGFR、ALK等基因未发生变异的患者、或EGFR突变患者使用靶向药物耐药后，可通过检测MET以指导是否可使用MET抑制剂加以治疗。 HER2突变 目前对于HER2变异患者如何用药尚处于研究当中。但根据NCCN只能中的叙述，该型变异的患者可使用HER2靶向抑制剂来加以治疗（阿法替尼）。 KRAS突变 KRAS基因突变的致癌特性是美国学者在1984年发现的。在肺癌中也发现有患者群体是由这一基因变化所引起的。目前发现的欧美白人肺癌患者中约有30%的发病与KRAS相关，这一比率在我国肺癌患者中约为8%。遗憾的是，由于针对KRAS基因的药物设计难度较大，截止目前医学界尚未研发出能有效针对KRAS突变的靶向药物，患者可接受标准化疗方案来进行治疗。如果KRAS基因联合TP53基因突变，免疫治疗也是其一项选择。 其他分子变异 随着基因组二代测序技术进步，对肿瘤的全基因组解剖已经相当深入，可以预计，在未来数年内将会有更为全面的分子变异谱出现。除上述主要的分子变异，更多的驱动基因突变会被发现。这样对肺癌的诊疗将更为细化，采用分子分型技术对肺癌分而治之。这就是基于基因技术“个体化治疗”或“精准治疗”。

化疗周期怎么算化疗周期是根据药物的半衰期以及根据肿瘤倍增的时间来制订的，从注射化疗药物的第1天算起，到第21天或第28天，即3~4周称为一个周期。在一个周期中，不是每天都用化疗药，通常是第1~2周用药，第3~4周休息，这样做的目的是让身体通过短时间的休息调整，恢复或重建机体免疫功能，使得各脏器功能得到充分调理。通常情况下，医生会建议在这期间摄入一些提高免疫功能的药物或营养品。但有的化疗药物抑制骨髓的时间较迟，恢复较慢，所以个别方案需要6周算一个周期。 为什么周期一般定21天目前的化疗周期多数设定为21天（3周），这是有科学依据的，是根据化疗药物毒副作用的持续时间、人体恢复时间及肿瘤倍增时间而设定的。通常情况下，第1周一般会用于化疗给药；第2周化疗药物的毒性反应会达到顶点，也是最需要我们严密监测的时间段；第3周人体开始对化疗的损伤进行修复和补充。而多数化疗药物所致的骨髓抑制，通常发生在化疗后1~3周，约持续2~4周逐渐恢复，并以白细胞下降为主，可有伴血小板下降，所以在化疗后可检测白细胞和血小板的数量来判断是否发生了骨髓抑制。发现了骨髓抑制后，为了能按时进行下一次化疗，临床上会为病人打升白针、口服升白药，或者通过食补，为下一次化疗做准备。 两个周期之前为什么要停一段时间化疗期间重复或相继使用化疗药物，一般都需要一定的间歇期。在患者体内，恶性肿瘤细胞常常比正常血细胞，如白细胞，血小板以及上皮细胞的更新速度更快，因此，治疗期间常常会产生很多严重的不良反应，通过一定的休息时间可以让正常细胞得到恢复，让身体的正常组织或器官能够耐受，增加疗效。间歇期的长短，应该以“药物毒性作用基本消失，机体正常功能基本得到恢复，而被杀伤的肿瘤细胞尚未得到修复”，这样一个时间为最佳时间。恶性肿瘤体积增长速度的快慢，化疗药物应用的时机，间歇长短对疗效都有明显影响。因此，一般对于增长过快的恶性肿瘤细胞，连续用药1~2周是一个疗程，间隔2~3周后再给予第二个疗程。淋巴瘤化疗一般间隔14~28天，即2~4周。但这并不是绝对的，还需要根据个体体质、化疗效果等具体问题具体分析。 推迟化疗时间会出现什么情况任何一种化疗药物，或者几种化疗药物的组合，在每一个疗程中只能消灭固定比例的肿瘤细胞。非常通俗的打个比方就是：假设化疗每次能够消灭50%的肿瘤细胞，下一次它还是只能消灭50％的肿瘤细胞，尽管肿瘤负荷已经因为前一次的化疗而大大下降了。那么，在理想状态下，第一个疗程后，肿瘤细胞还剩下50%，第二个疗程后，还剩下25%，第三个疗程后12.5％，第四个，第五个，到最后，剩下的一点肿瘤细胞要靠自身的免疫系统去清除。但是，我们不是生活在理想世界里，肿瘤细胞在经过化疗药物摧残后，缓过劲来还是会继续增殖，也就是说一边打一边长，每一次化疗其实是在和时间赛跑，是在和顽固的肿瘤细胞赛跑，你如果在中途无缘无故的停下来休息，就有可能输掉这场比赛，后果不堪设想！那么，只晚几天行不行？有多种原因会造成化疗的推迟，白细胞没有恢复，出现感染，没有床位等等。这是没有办法的事情，要尽可能的避免这种情况的发生。化疗周期是根据化疗药物毒副作用的持续时间、人体恢复时间及肿瘤倍增时间而设定的。建议定期做身体检查，根据自己的身体情况来决定化疗的次数和间隔时间，多和主治医生交流确定化疗方案呢。化疗间隔期的长短关键还是看化疗效果。 如何评估化疗效果有时由于副作用等情况，医生要修改你的化疗计划，要听从医生的安排你下次化疗的时间。在化疗药物治疗过程中，正确评价药物的有效性是十分关键的问题。化疗前后都会反复做血液学检查和CT等评价化疗疗效，医生运用肿瘤完全缓解（CR）、肿瘤部分缓解（PR）、肿瘤稳定（SD)、肿瘤进展（PD）这类的医学用语来总结这段时间的治疗效果。对于大多数药物治疗不敏感的肿瘤或晚期肿瘤患者，一味的强调理论上的CR、PR是不切实际的。治疗肿瘤时不但看肿瘤大小的变化，更需要考虑到患者的生存质量、生存期的长短。很多晚期肿瘤患者通过综合治疗可以长期“带肿瘤生存”，这样的治疗疗效和实际意义不亚于CR、PR的结果。 化疗间歇期的注意事项患者应当仔细阅读出院小结出院小结会提醒患者出院后的注意事项，注明下次化疗的日期等。有的患者将出院小结随意丢弃，或者用作报销等用途，不留底稿，这都是不正确的。按医嘱定期到医院复查、就诊就诊有两种模式。一种是到化疗所在的医院、科室就诊，因为这是对患者病情最了解的地方；另一种情况：如果居住地离化疗所在的医院比较远，则可固定选择附近的一家医院就诊，最好到肿瘤科就诊，并相对固定一个复诊的地点，最好能固定一个医生。复查时，一定要带上出院小结，上面有患者的病史、简要诊疗经过，可便于医生参考。化疗间歇期的复查，最重要的是血常规、生化检查，都需要抽血。血液指标的异常，患者本身常常没有感觉，只能通过血液化验来发现，因此，患者务必按期抽血。如果出现身体状况的异

近来，随着季节和气温的交替和变化，呼吸道疾病的患者明显增多，其中哮喘患者为数不少，在很多医院呼吸科雾化室排起了长龙，尤其是儿科医院。过多的时间等待就医和雾化让患者和患儿家属苦不堪言，不免有人咨询治疗哮喘能否在家中雾化和注意哪些问题等。本文就家中雾化治疗哮喘的相关问题做一些扼要的解释和操作指导。首先，可以明确的告诉病友们在家可以做雾化治疗哮喘。目前国内外的相关指南和专家共识均提倡家庭雾化治疗包括哮喘在内的部分呼吸道疾病，即其可行性和有效性毋庸置疑。其次，介绍一点雾化治疗的医学知识。目前应用于家庭雾化治疗领域的雾化器，从原理类型角度主要分两种，一种是超声波雾化器，一种是压缩雾化器。前者利用高振频超声波的空化原理，通过雾化片的高频谐振使液体变成细小雾状颗粒，后者通过无油高效压缩泵形成高速气流，带动液体一起喷射到阻挡板上，液体高速撞击形成四周飞溅的雾状颗粒从出气管喷出。二者比较，压缩空气式雾化器雾化颗粒细，出雾量适量均匀，可深入呼吸道，能更好的被吸收，这使得雾化用量较小，吸收率也大大提高，减小了对人体的副作用，对儿童和老人更适宜，所以家用雾化器选择还是压缩空气式雾化器较为适宜；超声雾化器在医疗领域已逐渐被淘汰。最后，重点的说明家庭雾化治疗哮喘的方法和注意事项。1、雾化前的准备：5岁以上患者尽量用口含器，如果年龄过低或患儿难以配合，抑或伴有鼻部疾病不利于雾化吸入者，使用面罩辅助吸入效果好；雾化用药应遵医嘱，雾化液应该现配现用，不可一次性配制太多，因为放置时间长药效会降低；雾化前半小时尽量不进食，避免雾化吸入过程中气雾剂刺激引起呕吐窒息；不要抹油性面霜，防治面部药物吸附。2、雾化中：雾化时选择坐位或抬高头部并与胸部呈30度，此体位有利于吸入药物沉积到终末支气管及肺泡；用嘴深吸气，用鼻子慢呼气，可使药液充分吸收，这是影响药物吸收最关键的环节；治疗过程中观察患者的反应，不可强制进行雾化治疗，如果患者出现咳嗽、气喘等不适，立即停止雾化观察病情后再决定是否继续雾化。3、雾化后：每次雾化后适当用生理盐水或者温开水漱口，有利于减少药物在口腔和咽部沉积；擦洗面部，以防药液刺激皮肤；雾化器罐、含嘴等相关雾化设备原则上是一次性的，如条件不够，应做好雾化后的清洗和适当的消毒，首先用流水清洗干净，再将其放在含氯溶液里浸泡30分钟左右，然后将其取出，再在流水下冲净、晾干备用即可。将来，相信家庭雾化治疗哮喘为越来越多的患者所接受，因其不仅减少就医排队等待时间、降低医疗费用，而且减少医院内交叉感染的机会。在此，希望患者和家属在接受家庭雾化治疗的同时，掌握雾化吸入治疗的方法及注意事项，以达合理、有效、安全的应用这一技术。本文系张有志医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。