1概述 热射病(heat stroke,HS)即重症中暑,是由于暴露在高温高湿环境中导致机体核心温度迅速升高,超过40°C,伴有皮肤灼热、意识障碍(如谵妄、惊厥、昏迷)等多器官系统损伤的严重临床综合征。 劳力型热射病(exertional heat stroke,EHS)是由于在高温高湿环境中高强度体力运动导致机体核心温度迅速升高,超过40°C,伴有意识障碍、横纹肌溶解、弥散性血管内凝血(DIC)、急性肝损害、急性肾损害等多器官多系统损伤的极其严重的临床综合征。EHS是中暑最严重的一种类型,其特点为发病急,病情进展快,如得不到及时有效的救治,病死率高达50%以上。常见于夏季剧烈运动的健康青年人,尤其是在夏季参训的官兵和运动员。一旦怀疑参训官兵发生EHS,即应转送至后方医院治疗。 热适应(heat adaptation)是指长期在热环境中生活人群的热耐受能力比短期进入热环境人员明显增强的生物学现象,是经过若干代的适应作用,对热气候建立起来的稳定的协调关系。热适应不仅限于生理功能方面,在机体外形、器官结构方面也有相应的变化,具有稳固的基因基础,具备可遗传的特点,因此又称生物性热适应。 习服(acclimatization)是训练与运动生理学范畴的重要概念,指人员适应某种特定环境的状态。 热习服(heat acclimatization)是后天获得的、机体对热环境刺激的保护性生理反应,又称获得性热适应或生理性热适应。热习服具有可产生、可加强、可脱失的特点。热习服是在一定的理论指导与医学监测下,使有关人员对热环境达到更为适应状态的过程。 脱习服(deacclimatization)是指一旦热刺激作用停止,热耐受能力会逐渐减弱,恢复到习服前水平。 2热射病流行病学特点 2.1热射病发病特点热射病发病与3个环境因素密切相关:高温、高湿、无风环境。 中暑的气象阈值:日平均气温>30°C或相对湿度73%。当气温和湿度条件同时存在时,中暑发生率明显增加;日最高气温≥37°C时中暑人数急剧增加。 热指数:是应用温度和湿度运算得出的数值,和热射病的发病率呈正相关性。当热指数>41,热射病发病率增高;当热指数>54,极易发生热射病(图1)。 2.2易感因素 个体因素:①发热,感冒,胃肠炎,腹泻,呕吐;②脱水;③睡眠不足;④缺乏热习服训练;⑤肥胖;⑥低血钾。 环境因素:训练场地热负荷过重,强烈的太阳直射。 组织因素:与体能不相适应的训练计划,不适当的训练和休息周期,补水不足。 易感因素的叠加,增加了热射病的严重程度,并与预后相关。 2.3训练强度未进行过热习服的官兵在炎热夏季实施5公里越野训练,是发生劳力型热射病的最主要原因。 3临床表现 根据临床表现,中暑可分为先兆中暑、轻症中暑、重症中暑。其中重症中暑又分为热痉挛、热衰竭和热射病(劳力型热射病和经典型热射病)。 3.1先兆中暑在高温环境下,出现头痛、头晕、口渴、多汗、四肢无力发酸、注意力不集中、动作不协调等,体温正常或略有升高。如及时转移到阴凉通风处,降温,补充水和盐分,短时间内即可恢复。 3.2轻症中暑除上述症状外,体温往往在38°C以上,伴有面色潮红、大量出汗、皮肤灼热,或出现四肢湿冷、面色苍白、血压下降、脉搏增快等表现。如及时转移到阴凉通风处,平躺解衣,降温,补充水和盐分,可于数小时内恢复。 3.3重症中暑 3.3.1热痉挛是一种短暂、间歇发作的肌肉痉挛,可能与钠盐丢失相关。热痉挛常发生于初次进入高温环境工作,或运动量过大时,大量出汗且仅补水者。 临床表现:于训练中或训练后出现短暂性、间歇发作的肌肉抽动。热痉挛有时易与热衰竭时过度通气致手足抽搐相混淆,后者常出现手足痉挛和四肢末端及口周麻木。 救治原则:迅速转移到阴凉通风处平卧,补充盐水或饮用电解质溶液可迅速缓解热痉挛症状。轻症者可口服补液盐,脱水者应静脉输注生理盐水(0.9%NaCI溶液),并做好积极转运准备。 3.3.2热衰竭指热应激后以血容量不足为特征的一组临床综合征。严重热应激情况下,体液、体钠丢失过多,水电解质紊乱,但无明显中枢神经系统损害表现。 临床表现:多汗、疲劳、乏力、眩晕、头痛、判断力下降、恶心和呕吐,有时可表现出肌肉痉挛、体位性眩晕和晕厥。体温升高,无明显神经系统损伤表现。热衰竭如得不到及时诊治,可发展为热射病。故应立即送往医院救治。 实验室检查:红细胞比积增高,高钠血症,轻度氮质血症,肝功能异常,肌酸激酶增高。 救治原则:①迅速降温;②当血容量严重减少、电解质紊乱时需静脉输液。如果血压随体位波动,应继续补充生理盐水直到血流动力学稳定。其余失液量可在48h内缓慢补充,过快纠正高钠血症可引起脑水肿,导致意识障碍或癫痫发作。 3.3.3热射病热射病典型的临床表现为高热、无汗、昏迷。发病原因不同,临床表现也有所不同。 3.3.3.1劳力型热射病见于健康年轻人(如参加训练的官兵),在高温高湿环境下进行高强度训练或从事重体力劳动一段时间后忽感全身不适,发热、头痛、头晕、反应迟钝,或忽然晕倒、神志不清,伴恶心、呕吐、呼吸急促等,继而体温迅速升高达40°C以上,出现谵妄、嗜睡和昏迷。皮肤干热,面色潮红或苍白,开始大汗、冷汗,继而无汗,心动过速、休克等。劳力型热射病在热射病基础上伴有严重的横纹肌溶解,故急性肾衰竭、急性肝损害、DIC出现早,在发病后十几小时甚至几小时即可出现,病情恶化快,病死率极高。 劳力型热射病器官功能受损的表现: (1)中枢神经系统受损。早期即可出现严重神经系统功能障碍,特征为躁动、谵妄和昏迷。还可出现其他神经学异常表现,包括行为怪异、角弓反张、幻觉、去大脑强直、小脑功能障碍等。 (2)凝血功能障碍。临床表现为皮肤淤斑、穿刺点出血及淤斑、结膜出血、黑便、血便、咯血、血尿、心肌出血、颅内出血等。合并DIC提示预后不良。 (3)肝功能损害。重度肝损害是劳力型热射病的一个固有特征。天冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)、乳酸脱氢酶(LDH)在发病后迅速升高,第3-4天达峰值,之后逐渐下降,而胆红素的升高相对滞后,通常在热射病发病后24~72h开始升高。 (4)肾功能损害。多与横纹肌溶解有关。表现为少尿、无尿,尿色深,为浓茶色或酱油色尿。25%~30%的劳力型热射病患者和5%的经典型热射病患者出现急性少尿型肾衰竭。 (5)呼吸功能不全。早期主要表现为呼吸急促、口唇发绀等,可发展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。 (6)急性胃肠功能损害。腹痛、腹泻、水样便、消化道出血较常见。 (7)心血管功能不全。低血容量性休克,表现为低血压,心动过速(心率大于130次/min)、心律失常等。 (8)横纹肌溶解。表现为肌肉酸痛、僵硬,肌无力、茶色尿,酱油尿,后期可出现肌肿胀、骨筋膜室综合征。 3.3.3.2经典型热射病见于年老、体弱和有慢性疾病的患者,一般为逐渐起病。前驱症状不易发现,1-2d后症状加重,出现神志模糊、谵妄、昏迷等,或有大小便失禁,体温高,可达40~42°C,可有心衰、肾衰等表现。 劳力型热射病与经典型热射病的特征见表1。 4实验室检查 4.1血常规发病早期因脱水致血液浓缩可出现血红蛋白(Hb)升高、红细胞比积(HCT)增加,血小板(PLT)发病初期正常,继而迅速下降,尤以发病后1-3d为甚,最低可小于10×109/L。 4.2感染指标白细胞(WBC)、中性粒细胞增高,其增高的程度与中暑的严重程度相关,合并感染者明显升高,可伴有C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、白介素-6(IL-6)升高。 4.3血液生化 电解质:高钾、低钠、低氯、低钙、高磷血症。 肾功能:血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UC)均出现不同程度升高。 肝功能:AST、ALT、LDH早期即显著升高,最高可达5000U/L以上,总胆红素(TBil)在24-72h后开始升高,最高可达300Umol/L以上,可伴有低蛋白血症。 横纹肌溶解:肌酸激酶(CK﹥I000U/L,最高达300 000~400 000U/L,CK>5 000U/L表明肌肉损伤严重,CK>16 000U/L提示与急性肾衰竭相关。肌红蛋白(Mb)明显增高,一般血Mb>1000ng/ml,最高可达70 000~80 000ng/ml或更高;尿Mb>500ng/ml,最高可达50 000ng/ml或更高。初期血Mb高于尿Mb,随着肾功能恢复,尿Mb高于血Mb。 4.4凝血功能凝血功能障碍可在发病第1天出现,但更常见于第2天和第3天。实验室检查指标:①PLT5.5。 6.3血液净化具备以下一条可考虑行持续床旁血滤(CRRT),如有以下两条或两条以上者应立即行血滤治疗。①一般物理降温方法无效且体温持续高于40°C大于2h;②血钾>5.5mmol/L;③CK>5000U/L,或上升速度超过1倍/12h;④少尿、无尿,或难以控制的容量超负荷;⑤Cr每日递增值≥44.2μmol/L;⑥难以纠正的电解质和酸碱平衡紊乱;⑦血流动力学不稳定;⑧严重感染、脓毒血症;⑨合并多脏器损伤或出现多器官功能不全综合征(MODS)。 停用CRRT指征:①生命体征和病情稳定;②CK1500 ml/d或肾功能恢复正常。如其他器官均恢复正常,仅肾功能不能恢复的患者,可考虑行血液透析或腹膜透析维持治疗。 6.4镇静镇痛热射病患者会出现躁动、抽搐,选择作用快、效力强、副作用少的镇静药,如丙泊酚、苯二氮革类药物。以下为分级处置措施。 6.4.1现场处置安定10-20mg,肌内注射。 6.4.2基层医院处置①安定10-20mg,静脉注射,在2-3min内推完,如静注困难也可立即肌注。首次用药后如抽搐不能控制,可在20min后再静注10mg,24h总量不超过40-50mg;②氯丙嗪12.5-25.0mg,静脉滴注;③异丙嗪12.5-25.0mg静脉滴注。 6.4.3中心医院处置(1)丙泊酚:成人0.3-0.6mg/(kg.h),注射泵泵入;(2)咪达唑仑(咪唑安定):成人先静注2-3mg,继之以0.05-0.l0mg/(kg.h)注射泵泵入;(3)镇痛:哌替啶,单次肌注50-l00mg,每日最大剂量200mg吗啡,单次肌注5-l0mg,每日最大剂量20mg芬太尼,以0.6μg/(kg.h)注射泵泵入,每日最大剂量0.3mg。使用时必须注意用药剂量、输注速度和患者反应,剂量过大时注意有无呼吸抑制和低血压发生。 6.5气管插管指征:(1)意识障碍;(2)气道分泌物多,且不能主动排痰;(3)误吸;(4)深镇静状态;(5)呼吸衰竭,Pa0:170次/min,体温超过39°C)时应停止训练,待恢复正常后再参加训练。 8.1.6脱习服脱习服的速度因习服程度和个体健康状况而异。其中心血管比体温的习服能力消退更明显更迅速。停止热习服训练后1-2周即可出现脱习服。脱习服后,重新训练获得热习服的时间可缩短。 8.2完善相关保障措施脱水缺盐、过度训练、睡眠不足、营养缺陷和热量不足等可延缓热习服的形成,在训练中应防止这些情况发生。 8.2.1合理的饮食、水盐补充夏日不宜高脂、荤腥、辛辣饮食,高温气候宜清淡饮食。后勤要保障好冷盐水、凉白开水、绿豆汤等防暑饮品的供应。水是预防中暑的一种重要的“战术武器”。行军、训练、作业前要喝足水,灌满水壶,每4h补充2L(约军用水壶2壶),但午间需每1.0-1.5h补充1L(约军用水壶1壶),或按照气温、活动强度和出汗量酌情增减。饮水温度最好以8-12°C为宜,天然水温也可。 鉴于单凭口渴感的饮水量不足以保持体液平衡,以过量饮水为好,即每次饮水时除满足口渴感外,再尽量多饮一些。饮水量达到出汗量的70%能更好地改善高温下劳动生理功能并预防热射病的发生。但出汗量过大(每天6L)时,过量饮水对胃肠道负担过重(胀肚),容易引起疲劳。总之,提倡少量多次饮水,不宜一次大量暴饮,以免增加心脏和胃肠道负担及反射性引起更多出汗和经肾排出更多水盐。补水的同时也要重视盐类的补充,一般每日所需可在饮食中补给,每餐有汤,汤菜可稍咸。长时间野外行军时可携带口服补液盐,兑水饮用。 8.2.2保证必要的睡眠与休息夏天日长夜短,气温高,人体新陈代谢旺盛,加上高强度的训练或劳动,容易感到疲劳。充足的睡眠可使大脑和身体各系统得到放松,是预防热射病的重要措施。故应科学制订训练时间,避开日光强烈、气温较高的时段,缩短或减少烈日下或高温环境中连续训练时间,合理安排休息,适当增加午休;如果任务要求无法避开时,要做好相应的防护措施。 8.2.3根据个人身体状况制订个性化训练计划对于近期患过中暑、感冒、发热、腹痛腹泻、负荷过重、夜间执勤睡眠过少、新战士等,应列为重点观察对象,适当予以照顾。卫生人员要深入班排,深入现场,针对容易发生热射病的环境和对象,加强医学监督,发现问题及时处理。
冠状动脉造影是诊断冠心病的一种常用而且有效的方法,现已广泛应用于临床,被认为是诊断冠心病的“金标准”。 作者:田颖 来源:哈特瑞姆心律之声 冠心病近年来成了热词,医生们也纷纷总结出了判断这种疾病的招儿:比如看耳垂褶皱、面相是否显老、有没有睑黄瘤等。但今天,小编要给大家谈谈诊断冠心病绝对的“金标准”—冠脉造影检查。哪些人需要做?哪些人不能做这项检查呢?一起去看看吧! 冠心病是一种缺血性心脏病 先来看看冠心病的定义。它是冠脉动脉(负责向心脏供血供氧的血管)发生粥样硬化或血管痉挛引起的管腔狭窄或闭塞,导致心肌缺血缺氧(心绞痛)或心肌坏死(心肌梗死)的心脏病。 冠脉造影是怎么做的? 冠状动脉造影多取四肢动脉为入路,尤其经皮穿刺桡动脉最常用,也可穿刺股动脉或肱动脉(见下图)。 选择性冠状动脉造影是利用血管造影剂,通过特制的心导管经皮穿刺上肢桡动脉或者下肢股动脉,沿降主动脉逆行至升主动脉根部,然后探寻左或右冠状动脉口插入,注入造影剂,使冠状动脉显影,清楚地将整个左或右冠状动脉的主干及其分支的血管腔显示出来。 它可以了解血管有无狭窄病灶存在,对病变部位、范围、严重程度、血管壁的情况等作出明确诊断,决定治疗方案(介入、手术或内科治疗),还可用来判断疗效(见下图)。 如果你是以下人群之一,你的医生会建议做冠状动脉造影: 1、有冠心病心绞痛、心肌梗死病史病人。 2、有胸闷、胸痛症状,高度怀疑有冠心病病人。 3、冠状动脉支架术后或外科搭桥术后再发心绞痛的病人。 4、50岁以上需做重大手术的病人。 5、无法解释的心电图异常需排除冠心病的病人。 6、经冠脉CT检查有血管严重狭窄的病人。 哪些人不适合做冠状动脉造影: 1、未控制的严重的室性心律失常; 2、未控制的高血压; 3、未控制的心功能不全; 4、未纠正的低钾血症、洋地黄中毒、电解质紊乱; 5、发热以及感染性疾病; 6、凝血功能障碍; 7、造影剂过敏; 8、严重的肝、肾功能障碍; 9、急性心肌炎。 以上这些不是绝对禁忌证,而是相对禁忌证,如果这些情况存在,就必须评估得益与风险之间哪个更大一些。 术前准备 1、导管室设备、药品及工作人员。 2、患者抗凝准备(阿司匹林、波立维、低分子肝素) 3、 患者及家属签署同意手术的知情同意书。 4、术前完善超声心动图、X片、生化、血尿便常规、凝血指标等检查。 5、备皮。 6、碘过敏试验。 7、留置针穿刺等。 术后注意 1、监测有无不适,注意心电图及生命体征等。 2、补足液体,防止迷走反射,心功能差者除外。 3、桡动脉穿刺径路在拔除鞘管后对穿刺点局部压迫4-6小时后可以拆除加压绷带。股动脉入路进行冠状动脉造影后,可即刻拔管,常规压迫穿刺点20分钟后,若穿刺点无活动性出血,可进行制动并加压包扎,18-24小时后可以拆除绷带开始轻度活动。如果使用封堵器,患者可以在平卧制动后6小时开始床上活动。 4、观察穿刺点有无渗血、红肿及杂音,穿刺的肢体动脉搏动情况、皮肤颜色、张力、温度及活动有无异常。
在知乎上有一个问题:医生为什么不搭理未挂号的病人? 这是为啥呢?因为现在的医院都是信息化办公,挂号不仅仅是收你几块钱的事,而是在医院的办公系统内存入你的个人信息,方便你就诊、检查、开药、各种治疗等,医院的电脑系统都没你这个人,咋给你看病? 而且,医生在出门诊的时候,对待挂号和没挂号的人,态度绝对是不一样的。原因很简单,挂了我的号,你是我的病人,我的角色是你的医生,我们之间的关系是医生和他的患者。没挂我的号?那你不是我的病人啊,那我的角色就不是你的医生了,穿了白大褂也不是你的医生,坐在医院的诊室里也不是你的医生,我没有义务回答你的任何医学咨询。不要埋怨我冷漠,不要抱怨我不近人情,因为我也正在工作,正在认认真真的为挂了我号的患者履行我的职责,所以,他们比你重要。那么医生不搭理没挂号的人就很正常了。 在以往的印象里,不挂号的病人多数都有这样或那样的口头禅----我就问一句,就一句,而且几乎从来不排队(对,你没看错、是插队),看病是一句话就能解释清的吗?对待这样的患者,绝大多数的医生只有一句话,去挂号,再问,还是,去挂号。由此会衍生出好多不必要的对话或者是争吵,有些素质不高的人,甚至最后脸红耳赤、无话可说,转而指责医生的态度、医德问题。 所以,如果在门诊发生口角,只要说一句“这是个没挂号的病人”,那就没什么好说的了,你只是个路人甲,我是个路人乙,我的角色不是你的医生,我和你没什么关系。不要一发生口角,就指责医护的态度不好。 当然,也确实有一些没挂号的病人,医生也确实给看了,已本科室为例,一些术后的病人,而我恰巧是他的主治医师,术后已经出院,出现一些躯体的不适,而来再次咨询,他的情况,我很了解,在我已经完成门诊工作量的前提下,不挂号也是给看的。如果需要相关检查,还是需要去补号的。 一直有些患者抱怨,看病难、麻烦。挂号要排队、看病要排队、检查要排队、取药要排队,总之,各种排队,各种等待。那么,我也多说一句,看病,是对自己的健康负责,何来不耐烦之举。健康都没了,急有个毛用?况且,如情况紧急,还有绿色通道,挂急诊可以先看。 人们在呼唤“医德”的同时,请不要忽略“病德”! 所谓“病德”,就是病人及其家属在对待疾病问题和就医时所应具有的道德。@白衣山猫,曾讲述过发生在诊室里的病人退挂话费的事,让我们对病德有最直观的认识。 上午专家门诊,大部分病人通情达理,对我挺有礼貌。没有想到,临近下班,却接连来了两个奇葩病人。 第一个是个20岁贵州年轻人,自诉肚子上长了个块来就诊。电脑里接诊后,让他躺在检查床上,我给他检查。我扪诊后告诉他:这是常见的体表肿块,位于皮下的脂肪瘤,直径大概1cm,可以随访观察,半年左右回来复查一次,暂时不用处理。如果不再增大,可以不用处理。我让他可以回家了。小伙子站起来,一声不吭,拿着挂号单子就走。 过了一会,小伙子又回来了。推开就诊的病人,直嚷嚷:“你既没有给我检查化验,又没有给我开药,为什么不给我退挂号费?” 我告诉他,我给他做了物理检查,做了诊断,已经看过病了,也告诉他下一步的方案了,所以挂号费不能退了。 小伙子变戏法似地拿出一张B超单,6月中旬的B超提示:腹壁皮下0.8cmx0.9cm肿块。脂肪瘤。他说:“你看看,你看看,我的脂肪瘤多大?你说我1cm大小?明明是误诊,你的医德呢…” 我急火攻心,一口气接不上来,差点就那么吐血身亡了。 想想家中上有老,下有小,还得赖我行医谋生。如被投诉还得扣钱。为五斗米折腰,木有办法啊。想到此,耐着性子解释。十分钟后,小伙子走了。 旁边一个老人不动声色地看着这一切。 看完了前面几个人,轮到那位老人。 老人61岁,右脚掌溃烂已经三月,在诊所和社区医院已经治疗了好久。给他检查,发现右下肢膝关节以下皮肤温度明显比左下肢低,右足背动脉博动已经消失。大致判断,这是下肢动脉闭塞供血不足引起的右脚掌溃烂。我告诉他病情。因为自己医院没有专业的血管外科,就建议他到兄弟医院血管外科就诊。 这时候,老人表现出很不高兴,要求退挂号费。他说:“你让我去别的医院看病,我还得挂号,你既没有给我检查化验,也没有给我开药,不应该退挂号费吗?” 老人走路已经颤颤,但吵起来一点不输年轻人,说到激动处,手拍桌子,口沫横飞。 我能不退吗?我不想吵架,也耗不过他呀。由于电脑里已经接诊,退挂号费程序繁多,如果跑完退好,可能一上午就不要看病人了。摸摸口袋,有钱,拿出十四元钱给他,他满意地走了。 一个专家门诊14元挂号费,分到医生头上不会超过3元,就这样,看了一个老人,赔了十元。 一顿午饭钱没有了。中午饭也不想吃了。 本来,全世界医生源自医术的判断最值钱。可是,从什么时候开始,中国医生的医术就不值钱了呢?难道医生非要卖药,非要卖检查化验才算是行医吗? 和谐医患关系的构建固然需要医者坚守高尚的医德,张扬以病人为中心、救死扶伤的人道主义精神,但是如果没有安定的执业环境,没有病人及其家属的支持、理解与配合,医患和谐只能是一句空话,最终结果只能两败俱伤,既不利于医者也不利于病人。因此,我们在呼唤“医德”的同时,患者也不要忘了自己就医时的“病德”。 所谓“病德”,就是病人及其家属在对待疾病问题和就医时所应具有的道德。公允地说,现实中不少病人,在就医过程中只强调医者应如何待己,却忽视了自己应如何对待医者,缺乏应有的“病德”。 一般说来,“病德”包括以下几个方面的内容: 其一,正确对待疾病的科学态度。医疗服务不同于一般的商业服务,它不能完全以服务结果的好坏为标准; 其二,文明、良好的就医行为。病人是人,医者也是人,都希望得到肯定、鼓励和尊重。没有良好的执业环境和愉悦的心情,就不可能有高质量的医疗服务。 其三,信任、理解的正常心态。病人就医应以信任医者为前提,没有患者对医者思想上、技术上的信任,正常的医疗活动就难以进行。在当前医患关系仍然紧张的背景下,部分病人或家属总是抱着怀疑的心态看待医者的检查和治疗。在这种心态的驱使下,要么是抱怨、责难、挑剔医者,要么是请吃送礼讨好医者,其结果势必进一步加剧医患之间的不信任。 总之,医与患作为医患关系的当事主体,需要彼此尊重、相互信任。 来源:知乎、医师周刊