一般治疗 1胆碱酯酶抑制剂治疗 此类药物是治疗所有类型MG的一线药物,用于改善临床症状,特别是新近诊断患者的初始治疗,并可作为单药长期治疗轻型MG患者。不宜单独长期使用胆碱酯酶抑制剂,其剂量应个体化,一般应配合其他免疫抑制药物联合治疗。胆碱酯酶抑制剂中溴化吡啶斯的明是最常用的胆碱酯酶抑制剂。不良反应包括:恶心、腹泻、胃肠痉挛、心动过缓和口腔及呼吸道分泌物增多等。国内一般最大剂量为480mg/d,分3~4次口服。 2免疫抑制药物治疗 1. 糖皮质激素 是治疗MG的一线药物,可使70%~80%MG患者症状得到显著改善。糖皮质激素由于其强大的抗炎及免疫抑制作用,被广泛应用于MG的治疗。目前常用于治疗重症肌无力的糖皮质激素包括:醋酸泼尼松、甲泼尼龙、地塞米松。使用方法:醋酸泼尼松0.5~1.0 mg/kg,每日晨顿服;或20 mg/d晨顿服(糖皮质激素剂量换算关系为:5.0 mg醋酸泼尼松=4 mg甲泼尼龙=0.75 mg地塞米松),每3天增加醋酸泼尼松5.0 mg直至足量(60~80 mg)。通常2周内起效,6~8周效果最为显著。如病情危重,在经良好医患沟通并做好充分机械通气准备下,可用糖皮质激素冲击治疗,其使用方法为:甲泼尼龙1 000 mg/d,连续静脉滴注3 d,然后改为500 mg/d,静脉滴注2 d;或者地塞米松10~20 mg/d,静脉滴注1周;冲击治疗后改为醋酸泼尼松或者甲泼尼龙,晨顿服。视病情变化调整药物剂量,醋酸泼尼松或甲泼尼龙减量需要根据患者病情改善情况个体化,如病情稳定并趋好转,可维持4~16周后逐渐减量;一般情况下逐渐减少醋酸泼尼松用量,每2~4周减5~10 mg,至20 mg左右后每4~8周减5 mg,酌情隔日服用最低有效剂量。过快减量可致病情反复、加剧。成年全身型MG和部分眼肌型MG患者,为尽快减少糖皮质激素的用量或停止使用、获得稳定而满意的疗效、减少激素不良反应,应早期联合使用免疫抑制剂,如硫唑嘌呤、环孢素A或他克莫司等。甲泼尼龙与醋酸泼尼松相比较起效快,无须肝脏转化直接发挥抗炎作用。抗炎作用是醋酸泼尼松的1.25倍,可迅速改善MG临床症状;甲泼尼龙与受体亲和力高,免疫抑制作用是醋酸泼尼松的18倍;不良反应较少,对肝功能不全及联合使用免疫抑制剂的MG患者比较安全,疗效可靠;药物清除率不会因时间延长而增加,从而药物在体内可维持恒定浓度,避免因其在体内维持剂量不足而影响疗效。 使用糖皮质激素期间须严密观察病情变化,40%~50%的MG患者肌无力症状会在4~10 d内一过性加重并有可能促发肌无力危象,因此,对病情危重、有可能发生肌无力危象的MG患者,应慎重使用糖皮质激素;同时应注意类固醇肌病,补充钙剂和双磷酸盐类药物预防骨质疏松,使用抗酸类药物预防胃肠道并发症。长期服用糖皮质激素可引起食量增加、体重增加、向心性肥胖、血压升高、血糖升高、白内障、青光眼、内分泌功能紊乱、精神障碍、骨质疏松、股骨头坏死、消化道症状等,应引起高度重视。 2.硫唑嘌呤 是治疗MG的一线药物。眼肌型MG和全身型MG皆可使用,可与糖皮质激素联合使用,短期内有效减少糖皮质激素用量。部分儿童(>3岁)和少年MG患者经胆碱酯酶抑制剂和糖皮质激素治疗后效果仍不佳者,可慎重考虑联合使用硫唑嘌呤。因可致部分患者肝酶升高和骨髓抑制,服用硫唑嘌呤应从小剂量开始,逐渐加量,多于使用后3~6个月起效,1~2年后可达全效,可以使70%~90%的MG患者症状得到明显改善。初始阶段通常与糖皮质激素联合使用,其疗效较单用糖皮质激素好;同时可以减少糖皮质激素的用量。单独使用硫唑嘌呤,虽有免疫抑制作用但不及糖皮质激素类药物。使用方法:儿童每日1~2 mg/kg,成人每日2~3 mg/kg,分2~3次口服。如无严重和(或)不可耐受的不良反应,可长期服用。开始服用硫唑嘌呤7~10 d后需查血常规和肝功能,如正常可加到足量。不良反应包括:特殊的流感样反应、白细胞减少、血小板减少、消化道症状、肝功能损害和脱发等。长期服用硫唑嘌呤的MG患者,在服药期间至少2周复查血常规、4周复查肝、肾功能各1次。有条件的情况下,建议在用硫唑嘌呤前筛查嘌呤甲基转移酶基因缺陷,以减少硫唑嘌呤诱导的不可逆性骨髓抑制的风险。 3.环孢菌素A 用于治疗全身型和眼肌型MG的免疫抑制药物。通常使用后3~6个月起效,主要用于因糖皮质激素或硫唑嘌呤不良反应或疗效欠佳,不易坚持用药的MG患者;环孢菌素A也可早期与糖皮质激素联合使用,可显著改善肌无力症状,并降低血中AChR抗体滴度。如无严重不良反应可长期和糖皮质激素联合使用,疗效和硫唑嘌呤相当,但不良反应较硫唑嘌呤少。使用方法:每日口服2~4mg/kg,使用过程中注意监测血浆环孢菌素A药物浓度,并根据浓度调整环孢菌素的剂量。主要不良反应包括:肾功能损害、血压升高、震颤、牙龈增生、肌痛和流感样症状等。服药期间至少每月查血常规、肝和肾功能各1次,以及监测血压。 4.他克莫司 为一种强效的免疫抑制剂。本药适用于不能耐受糖皮质激素和其他免疫抑制剂不良反应或对其疗效差的MG患者,特别是抗RyR抗体阳性的MG患者;也可与糖皮质激素早期联合使用,以尽快减少糖皮质激素的用量,减少其不良反应。他克莫司起效较快,一般2周左右起效。使用方法:口服3.0 mg/d,有条件时检测他克莫司血药浓度并根据血药浓度调整药物剂量。快代谢型MG患者需要加大药物剂量,直到疗效满意为止。如无严重不良反应,可长期服用。不良反应包括:消化道症状、麻木、震颤、头痛、血压和血糖升高、血钾升高、血镁降低、肾功能损害等。服药期间至少每月查血常规、血糖、肝和肾功能1次。 5.环磷酰胺 用于其他免疫抑制药物治疗无效的难治性MG患者及胸腺瘤伴MG的患者。与糖皮质激素联合使用可以显著改善肌无力症状,并可在6~12个月时减少糖皮质激素用量。使用方法为:成人静脉滴注400~800 mg/周,或分2次口服,100 mg/d,直至总量10~20 g,个别患者需要服用到30 g;儿童每日3~5 mg/kg(≤100 mg)分2次口服,好转后减量为每日2 mg/kg。不良反应包括:白细胞减少、脱发、恶心、呕吐、腹泻、出血性膀胱炎、骨髓抑制、远期肿瘤风险等。每次注射前均需要复查血常规和肝功能。 6.吗替麦考酚酯(MMF) MMF为治疗MG的二线药物,但也可早期与糖皮质激素联合使用。使用方法:0.5~1.0 g/次,每日2次。MMF与硫唑嘌呤和环孢菌素相比,较安全,对肝、肾不良反应小。常见不良反应有胃肠道反应,表现为恶心、呕吐、腹泻、腹痛等。服用本药第1个月1次/周查全血细胞计数,第2、3个月每个月2次,3个月后每个月1次,如果发生中性粒细胞减少时,应停止或酌情减量使用本药。不能与硫唑嘌呤同时使用。 7.抗人CD20单克隆抗体(利妥昔单抗,rituximab) 利妥昔单抗可用来治疗自身免疫性疾病。在治疗MG时,适用于对糖皮质激素和传统免疫抑制药物治疗无效的MG患者,特别是抗MuSK抗体阳性的MG患者。作为成年MG患者单一治疗药物,推荐剂量为375 mg/m2体表面积,静脉滴注,每周1次,22 d为一疗程,共给药4次。利妥昔单抗的治疗应在具备完善复苏设备的病区内进行。对出现呼吸系统症状或低血压的患者至少监护24 h,监测是否发生细胞因子释放综合征。对出现严重不良反应的患者,特别是有严重呼吸困难、支气管痉挛和低氧血症的患者应立即停止使用。不良反应包括:发热、寒战、心脏毒性、支气管痉挛、白细胞减少、血小板减少和进行性多灶性白质脑病等。在使用上述免疫抑制剂和(或)免疫调节剂时应定期检查肝、肾功能、血和尿常规等。如果免疫抑制剂对肝功能、肾功能、血常规和尿常规影响较大,或者出现不可耐受的不良反应,则应停用或者选用其他药物。对抗乙型肝炎抗原抗体阳性且肝功能不全的MG患者,应慎重应用免疫抑制剂或细胞毒性药物治疗,一般在治疗前2~4周应该使用核苷(酸)类似物进行预防性治疗。 3静脉注射用丙种球蛋白 主要用于病情急性进展、手术术前准备的MG患者,可与起效较慢的免疫抑制药物或可能诱发肌无力危象的大剂量糖皮质激素联合使用,多于使用后5~10 d左右起效,作用可持续2个月左右。与血浆置换疗效相同,不良反应更小,但两者不能并用。在稳定的中、重度MG患者中重复使用并不能增加疗效或减少糖皮质激素的用量。使用方法为:每日400 mg/kg,静脉注射5 d。不良反应:头痛、无菌性脑膜炎、流感样症状和肾功能损害等。 4血浆置换 主要用于病情急性进展期、出现肌无力危象患者、胸腺切除术前和围手术期处理以及免疫抑制治疗初始阶段,长期重复使用并不能增加远期疗效。血浆置换第1周隔13 1次,共3次,若改善不明显则其后每周1次,常规进行5~7次。置换量每次用健康人血浆1500 ml和706代血浆500 ml。多于首次或第2次血浆置换后2 d左右起效,作用可持续1~2个月。在使用丙种球蛋白冲击后4周内禁止进行血浆置换。不良反应:血钙降低、低血压、继发性感染和出血等。伴有感染的MG患者禁用。宜在感染控制后使用,如血浆置换期间发生感染则要积极控制感染,并根据病情决定是否继续进行血浆置换。 5胸腺摘除手术治疗 疑为胸腺瘤的MG患者应尽早行胸腺摘除手术,早期手术治疗可以降低胸腺肿瘤浸润和扩散的风险。胸腺摘除手术可使部分MG患者临床症状得到改善,而部分MG患者可能在手术治疗后症状加重。对于伴有胸腺增生的MG患者,轻型者(Osserman分型I)不能从手术中获益,而症状相对重的MG患者(Osserman分型Ⅱ~Ⅳ),特别是全身型合并AChR抗体阳性的MG患者则可能在手术治疗后临床症状得到显著改善。胸腺摘除手术后通常在2~24个月病情逐渐好转、稳定,用药剂量亦减少。部分MG患者经胸腺摘除手术治疗后可完全治愈;也有部分MG患者胸腺摘除术后几年甚至数年后MG症状复发,但总体来说多数胸腺异常的MG患者能从手术中获益。一般选择手术的年龄为18周岁以上。MG症状严重的患者,除非怀疑高度恶性胸腺瘤,可以先药物治疗,如丙种球蛋白冲击等,待病情改善、稳定后再行手术治疗,有助于减少、防止手术后发生肌无力危象。需要紧急手术的患者,为防止患者手术后出现肌无力危象,术前可予丙种球蛋白。 6胸腺放射治疗 随着放射治疗设备改进,治疗技术日益成熟,MG胸腺放射治疗重新受到重视。此疗法适用于胸腺增生、全身无力、药物疗效不佳、浸润性胸腺瘤不能手术、未完全切除胸腺瘤或术后复发的患者。分次日量1~2 Gy,每周5次,一般总量50~60 Gy,可获疗效。 7其他 进行呼吸肌训练和在轻型MG患者中进行力量锻炼,可以改善肌力。建议患者控制体重、适当限制日常活动、注射季节性流感疫苗等均有益于病情的控制。 不同类型MG患者的治疗 1单纯眼肌型MG 任何年龄均可起病,相对的发病高峰是10岁之前的儿童和40岁之后的男性。80%以上的MG患者以单纯眼肌型起病,病初可使用胆碱酯酶抑制剂治疗,剂量应个体化,如果疗效不佳可考虑联合应用糖皮质激素或甲泼尼龙冲击治疗。近年来回顾性研究表明,口服皮质类固醇类药物如醋酸泼尼松等治疗新发的单纯眼肌型MG患者,与单纯使用胆碱酯酶药物或未经治疗者比较,可显著改善眼部症状,并能有效地预防向全身型MG的转化,但目前仍然缺乏相应的前瞻性随机对照研究证据。为了得到满意而稳定的疗效,病程早期可使用免疫抑制剂,与糖皮质激素联合使用,可减少糖皮质激素的用量,减轻其不良反应。 2全身型MG 单用胆碱酯酶抑制剂不足以完全改善症状。在应用胆碱酯酶抑制剂的基础上,应早期联合使用糖皮质激素和免疫抑制剂,如硫唑嘌呤、环孢菌素、他克莫司或MMF等。部分全身型MG患者需要甲泼尼龙冲击治疗,其中部分(40%~50%)患者在冲击过程中出现病情一过性加重,甚至需行气管插管或气管切开,因此在治疗过程中要严密观察病情变化。 经甲泼尼龙冲击治疗后疗效仍欠佳者,可考虑大剂量丙种球蛋白冲击治疗。成年全身型MG患者如伴有胸腺异常,如胸腺肿瘤或胸腺增生,应积极早期胸腺摘除治疗。胸腺摘除手术后,多数MG患者原用药物剂量明显减少,甚至部分患者可停用药物、痊愈。儿童全身型MG患者经胆碱酯酶抑制剂、糖皮质激素和丙种球蛋白冲击等治疗后疗效仍差或不能耐受治疗者可慎重考虑给予免疫抑制剂或行胸腺摘除手术治疗。 3MG危象 呼吸肌功能受累导致严重呼吸困难,危及生命者,应积极行人工辅助呼吸,包括正压呼吸、气管插管或气管切开,监测动脉血气分析中血氧饱和度和二氧化碳分压,并进一步判断MG危象的类型(表1)。如为肌无力危象,应酌情增加胆碱酯酶抑制剂剂量,直到安全剂量范围内肌无力症状改善满意为止;如有比较严重的胆碱能过量反应,应酌情使用阿托品拮抗;如不能获得满意疗效时考虑用甲泼尼龙冲击;部分患者还可考虑同时应用血浆交换或大剂量丙种球蛋白冲击。如为胆碱能危象,应尽快减少或者停用胆碱酯酶抑制剂,一般5~7 d后再次使用,从小剂量开始逐渐加量,并可酌情使用阿托品;同时给予甲泼尼龙冲击、血浆交换或静脉注射免疫球蛋白。随着医学科学技术的发展,目前胆碱酯酶抑制剂的使用剂量有限(一般13总剂量不超480 mg),胆碱能危象已极为少见。若血气分析已发现呼吸衰竭(I型或Ⅱ型均可见),即应及时气管插管,并考虑正压通气。 人工辅助呼吸的MG患者需加强护理,定时雾化、拍背、吸痰,防止肺部感染,通过辅助呼吸 4妊娠期MG MG患者怀孕后对症状有何影响目前尚无明确定论。多数MG患者的病情不会加重,也不会影响分娩的时间和方式。怀孕期间使用胆碱酯酶抑制剂和糖皮质激素相对安全,其他免疫抑制药物有可能影响胚胎的正常发育,应在怀孕前停用。如欲计划近期怀孕,就应避免使用甲氨蝶呤和霉酚酸酯等有致畸性的药物,否则就需明确指出其风险性并做好有效的避孕。 5MuSK抗体阳性的MG患者 一般而言,AChR抗体阴性而MuSK抗体阳性的全身型MG患者,对胆碱酯酶抑制剂、糖皮质激素和免疫抑制剂疗效较差,目前尚无特殊治疗方法。血浆置换可短期缓解肌无力症状。个案报道,抗CD加单抗可能对此类型肌无力有效;多次行胸腺摘除手术可使部分MuSK抗体阳性的MG患者从中获益。 MG患者合并其他疾病 MG患者可合并Graves病、多发性肌炎、多发性硬化、干燥综合征、周期性麻痹、Hashimoto病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、吉兰一巴雷综合征、再生障碍性贫血等疾病;部分患者还可能累及心肌,表现为心电图异常、心律失常等。因此,在积极治疗MG的同时,还要兼顾可能合并的其他疾病。治疗MG过程中需注意的事项MG患者慎用的药物包括:部分激素类药物,部分抗感染药物(如氨基糖苷类抗生素、喹诺酮类等以及二性霉素等抗真菌药物),部分心血管药物(如利多卡因、奎尼丁、B.受体阻滞剂、异搏定等),部分抗癫痫药物(如苯妥英钠、乙琥胺等),部分抗精神病药物(如氯丙嗪、碳酸锂、地西泮、氯硝西泮等),部分麻醉药物(如吗啡、度冷丁等),部分抗风湿药物(如青霉胺、氯喹等)。其他注意事项包括:禁用肥皂水灌肠;注意休息、保暖;避免劳累、受凉、感冒、情绪波动等。 治疗MG过程中需注意的事项 MG患者慎用的药物包括:部分激素类药物,部分抗感染药物(如氨基糖苷类抗生素、喹诺酮类等以及二性霉素等抗真菌药物),部分心血管药物(如利多卡因、奎尼丁、B.受体阻滞剂、异搏定等),部分抗癫痫药物(如苯妥英钠、乙琥胺等),部分抗精神病药物(如氯丙嗪、碳酸锂、地西泮、氯硝西泮等),部分麻醉药物(如吗啡、度冷丁等),部分抗风湿药物(如青霉胺、氯喹等)。 其他注意事项包括:禁用肥皂水灌肠;注意休息、保暖;避免劳累、受凉、感冒、情绪波动等。 预后 眼肌型MG患者中10%~20%可自愈,20%~30%始终局限于眼外肌,而在其余的50%~70%中,绝大多数患者可能在起病3年内逐渐累及延髓和肢体肌肉,发展成全身型MG。约2/3的患者在发病1年内疾病严重程度达到高峰,20%左右的患者在发病1年内出现MG危象。肌无力症状和体征在某些条件下会有所加重,如上呼吸道感染、腹泻、甲状腺疾病、怀孕、体温升高、精神创伤和用影响神经肌肉接头传递的药物等。广泛使用免疫抑制药物治疗之前,MG的病死率高达30%,而随着机械通气、重症监护技术以及免疫抑制剂广泛应用于MG的治疗,目前病死率(直接死于MG及其并发症的比例)已降至5%以下。
根据2015版EAU和NCCN指南:对于低、中危患者,可以给予的一线治疗药物有舒尼替尼、帕唑帕尼、贝伐单抗+干扰素α。对于接受酪氨酸激酶抑制剂TKI治疗失败的患者,可以给予二线靶向药物依维莫司、索拉菲尼或阿西替尼,其中依维莫司为首选。 接受贝伐单抗+干扰素α治疗失败的患者,可给予二线靶向药物索拉菲尼、帕唑帕尼或阿西替尼。对于二线酪氨酸激酶抑制剂TKI治疗失败的患者,可选择三线靶向药物mTOR抑制剂依维莫司。 对于二线mTOR抑制剂治疗失败的患者,可以给予三线靶向药物索拉菲尼。 对于晚期肾透明细胞癌高危患者,一线靶向药物为替西罗莫司,治疗失败后可以选用其他任何靶向药物。 对于肾非透明细胞癌患者,可以选择的一线靶向药物有舒尼替尼、替西罗莫司或依维莫司,治疗失败后可以选用任何其他靶向药物。 上面我们可以看到,肾癌的靶向药物就是两类,一种是抗血管生成的酪氨酸激酶抑制剂,还有一种是mTOR抑制剂,治疗的序贯其实就是这两类药物的轮换。至于轮换时用哪一种更好,目前还没有明确的结论,而且也没有什么预测疗效的标志物,癌度提醒各位病友可根据经济条件,患者耐受情况进行选择。【癌度科普】肾癌的基因突变和治疗药物原创2016-12-08翱宇很多病友咨询肾癌的系统梳理,很多时候我们会有个错误的认识,即肾癌的靶向药物可能没有多少,关于肾癌的靶向药物为什么有效?是否需要做基因检测预测和判断疗效?主要是什么类型的基因突变?PD-1药物在肾癌的治疗上效果如何?这些我自己都不是很清楚。以至于当肾癌的患者或家属咨询时,不知道怎么去解答。这篇迟来的肾癌系统梳理,希望能帮到大家。肾癌概述肾癌,学术名称为肾细胞癌。大约有85%的肾细胞癌是腺癌,并且大多数是近端管状起源的,其余的多数是肾盂移行细胞癌。肾腺癌还可以分为透明细胞癌和颗粒细胞癌,有时可在同一病灶同时发现这两种肿瘤细胞类型,一些研究认为肾颗粒细胞癌的预后较差,但是并不是所有人都认可这一观点。如果肾腺癌的分化良好,则与肾腺瘤就难以区分。因此如果基于病灶大小进行诊疗和治疗就显得比较武断,因为肿瘤病灶大小并不是决定治疗的关键因素,有时在病灶仅有0.5厘米大小时,肿瘤的转移就已经发生了。25%-30%的患者在诊断时已经发生转移,20%-30%的患者在接受根治术后出现复发或转移。如果仅仅是局限在肾脏或邻近的组织,是比较容易治愈的。治愈的成功率与肿瘤分期和转移的程度直接相关。即使是附近的淋巴结或血管被侵犯,仍有较大比例的患者有治愈的可能性。如果出现远端转移,则疾病的治疗就非常难了。这个阶段的治疗一般是使用靶向药物、免疫检查点药物等进行综合治疗。肾癌存在某些特殊的病例,在没有进行任何治疗的时候,病灶自发地消退,但是这种情况非常罕见,而是没有证据表明是完全治愈且有较长的生存获益。肾癌的突变基因肾癌的突变基因有其自己的特殊性,这与常了解的肺腺癌有很大差异,所以在靶向药物方面一定不要照搬。下图是Cosmic数据库里肾癌的常见的突变基因:图:肾细胞癌的基因突变肾癌的治疗肾细胞癌的总体治疗原则是,对于未发生转移的早期,或者只是局部进展的患者进行手术治疗,对于晚期的转移性肾癌没有手术机会,应该采用以内科为主的综合治疗。I期、II期、III期和IV期肾癌患者治疗后5年生存率分别可达92%、86%、64%和23%。内科治疗方面,由于肾细胞癌对放疗、化疗天然不敏感,因此20世纪90年代主要使用细胞因子治疗(如白细胞介素、干扰素等),但是客观反应率仅为5%-27%,中位无进展生存期仅为3-5个月,且具有明显的不良反应。肾细胞癌的靶向治疗是2006年出现的,总生存期等都获得了较大的延长。根据最新的2015版EAU和NCCN指南:对于低、中危患者,可以给予的一线治疗药物有舒尼替尼、帕唑帕尼、贝伐单抗+干扰素α。对于接受酪氨酸激酶抑制剂TKI治疗失败的患者,可以给予二线靶向药物依维莫司、索拉菲尼或阿西替尼,其中依维莫司为首选。接受贝伐单抗+干扰素α治疗失败的患者,可给予二线靶向药物索拉菲尼、帕唑帕尼或阿西替尼。对于二线酪氨酸激酶抑制剂TKI治疗失败的患者,可选择三线靶向药物mTOR抑制剂依维莫司。对于二线mTOR抑制剂治疗失败的患者,可以给予三线靶向药物索拉菲尼。对于晚期肾透明细胞癌高危患者,一线靶向药物为替西罗莫司,治疗失败后可以选用其他任何靶向药物。对于肾非透明细胞癌患者,可以选择的一线靶向药物有舒尼替尼、替西罗莫司或依维莫司,治疗失败后可以选用任何其他靶向药物。上面我们可以看到,肾癌的靶向药物就是两类,一种是抗血管生成的酪氨酸激酶抑制剂,还有一种是mTOR抑制剂,治疗的序贯其实就是这两类药物的轮换。至于轮换时用哪一种更好,目前还没有明确的结论,而且也没有什么预测疗效的标志物,癌度提醒各位病友可根据经济条件,患者耐受情况进行选择。肾癌的靶向药物靶向治疗是特异性地靶向某些突变基因,或者异常蛋白,对正常细胞损伤较小。目前FDA已批准9种靶向治疗药物用于晚期肾细胞癌,分别是:舒尼替尼、替西罗莫司、帕唑帕尼、阿西替尼、索拉非尼、卡博替尼、依维莫司、乐伐替尼和贝伐珠单抗。序贯靶向治疗是晚期肾透明细胞癌的标准治疗方案,通过多种靶向药物轮换使用,患者的中位疾病控制时间可达到30个月左右。治疗用的靶向药物主要是通过VHL/HIF/VEGF和PI3K/AKT/mTOR两种信号通路发挥作用。1抗血管生成类的靶向药物透明细胞肾癌具有VHL基因突变(突变频率达36%),这导致肿瘤细胞产生很多的VEGF蛋白,VEGF过多使得血管生成增加。一些TKI类药物通过阻断VEGF来控制肿瘤新血管的形成。这类药物有帕唑帕尼、索拉菲尼、舒尼替尼,由于抗血管生成信号通路的交叉性,多靶点的小分子抗血管生成药物比贝伐单抗的效果要好。另一种TKI药物阿西替尼已经被批准用于治疗晚期肾细胞癌。TKI类药物的副作用包含腹泻、高血压等。抗血管生成的靶向药物也存在耐药的问题,包含原发性耐药(报道说概率有26%,对所有小分子靶向药物耐药)和继发性耐药(使用一线小分子TKI治疗6-12个月的耐药,但会对二线小分子靶向药物敏感,耐药原因很复杂,包含代偿性上调,微环境改变、信号通路交叉替代等等)。2mTOR抑制剂mTOR是细胞内的一种激酶,调节细胞生长、存活及血管生成相关蛋白的表达,诱导肿瘤细胞增殖、生长及代谢。依维莫司、替西罗莫司是mTOR信号通路的抑制剂。但是mTOR抑制剂的耐药原因现在还不是很清楚。目前批准的靶向药物及常见的副作用:图:肾细胞癌获批的靶向药物肾癌对PD-1药物的疗效肾细胞癌的免疫治疗药物PD-1,癌度也给大家汇总了一下目前的数据,PD-1抗体单药有效率不是很高,但有效的患者可以获得长期生存。1纳武单抗Nivolumab(纳武单抗),是一个完全的人类单克隆抗体,基于一项随机III期临床试验,纳武单抗在二线治疗疗效显著优于依维莫司,有效率分别为25%对5%,纳武单抗的中位生存时间也比依维莫司高出5个多月。美国FDA于2015年11月批准纳武单抗治疗晚期肾细胞癌的二线治疗。2016年ASCO会议上有两项针对纳武单抗治疗晚期肾细胞癌的临床试验。编号NCT00730639的临床试验入组34例晚期肾癌者,总有效率为29%,患者的3年和5年生存率达到41%和34%。编号NCT01354431的临床试验入组168例患者,中位随访38个月,3年生存率达到35%,5年生存尚未达到。尽管数据不错,但是也有泼冷水的,2016年6月英国临床规范研究院(NICE)认为纳武单抗在延长患者生存时间方面显著优于小分子靶向药物的证据不足,纳武单抗治疗晚期肾癌的性价比不高,即在一线治疗上,暂时还没有完全替代小分子靶向药物的证据。2派姆单抗Keytruda(pembrolizumab)派姆单抗,正在开展临床试验,该药最常见的不良反应是疲劳、皮肤瘙痒和呼吸困难。3预测疗效的标志物理论上,肿瘤细胞表达PD-L1的水平越高,PD-1的药物疗效越好,非小细胞肺癌中,PD-L1表达较高的患者疗效较好。也有研究显示,PD-L1高表达的肾癌患者,纳武单抗反应率较好。但是CheckMate025试验中,PD-L表达量低的肾透明细胞癌患者生存时间反而更高,因此目前的研究数据并未达成一致的结论,肿瘤细胞PD-L1的表达水平,不能预测PD-1/PD-L1抗体在肾癌方面的疗效。4PD-1/PD-L1抗体联合治疗有效率更高纳武单抗单药治疗晚期肾细胞癌的I/II期临床试验有效率不是很高,但是如果和其他治疗药物联合,如纳武单抗和易普利姆玛(靶向CTLA-4的抗体)联合则可以达到40%的有效率,中位PFS可以高达33-47周。如果纳武单抗和小分子靶向药物联合,有效果也高达45%-52%。因此推测未来多种治疗措施搭配,可能是治疗肾细胞癌的主要手段。癌度有话说:肾癌是泌尿系统比较常见的一种肿瘤,但是靶向药物倒是批准了不少,加上获批的PD-1抑制剂纳武单抗,可供选择的治疗药物是很多的。但我们可以看到肾癌的靶向药物基本上属于两大类,多靶点小分子酪氨酸激酶抑制剂(TKI)主要是抗血管生成,还有一种是mTOR抑制剂。而且患者获益还比较明显,这些药物的使用顺序其实有相应的临床指南推荐,通过肾癌的常见的突变基因可以看出,没有那个基因突变是预测疗效的指标,如虽然VHL突变频率最高,达到36%,但是没有说法说突变基因携带者使用某种小分子抗血管生成药物疗效更好,暂时没有这样的相关性研究数据。所以肾癌是否值得做基因检测是值得商榷的,或者根本就没有必要做,当然结论不敢武断,如读者朋友有说法和案例,可以留言我们做探讨。我们可以看到PD-1药物纳武单抗在二线治疗上完胜依维莫司,但缺点是价格高,因此也有人质疑性价比,PD-1药物暂时还未上升为肾癌的一线治疗用药。I/II期临床数据表明PD-1药物和其他抗体药物(如易普利姆玛)联合,甚至和小分子靶向药物联合可提高反应率,效果也好很多,因此经济条件如果允许的患者,可以参考一下上述数据和信息。
遇到肺淋巴管平滑肌瘤病莫慌张——肺淋巴管平滑肌瘤病与肺移植一什么是淋巴管平滑肌瘤病淋巴管平滑肌瘤病是一种以肺部弥漫性囊性病变、淋巴管异常和腹部肿瘤为特征的罕见病。近年来研究提示,淋巴管平滑肌瘤病可能是
成都市第一人民医院肿瘤科 段 萍一、概述:恶心呕吐是晚期癌症病人中常见的、与化疗无关的症状,末期疾病者30%有呕吐,60%有恶心症状。这些症状使病人功能下降,生活质量降低。恶心呕吐是引起晚期癌症病人恶病质的原因之一,可引起疼痛并加速病人的死亡。1、定义:恶心常为呕吐的前驱感觉,但也可单独出现,可自行终止,也可接着干呕。主要表现为上腹部的特殊不适感,常伴有头昏、流涎、面色苍白、冷汗、心动过速和血压降低等迷走兴奋症状。干呕是横膈和腹肌的痉挛性运动所致,一般发生在恶心时,最终常引发呕吐。呕吐是指胃内容物或一部分小肠内容物,经食管逆流出口腔的一种复杂的反射动作。2、后果:①脱水、电解质紊乱、酸碱失衡;②营养不良;③不能坚持服用控制其他症状的重要药物;④增加身体不适,降低生活质量。3、易发因素:女性;65岁以下(30岁以下更易呕吐);乳腺癌、胃癌患者;化疗;放疗(腹部、骶尾部)。二、恶心呕吐的发生机理:(一)恶心呕吐的生理学过程:1、第一阶段:恶心厌食、头痛; 心动过速、出汗、流涎;肠鸣消失;胃肠张力和蠕动减弱,十二指肠肌张力增强,可伴或不伴有十二指肠返流。2、第二阶段:干呕突发性的膈肌、胸腔和腹肌的收缩运动,此时胃上部放松而窦部短暂收缩。3、第三阶段:呕吐膈肌下降;腹肌收缩,胃窦部持续收缩,贲门开放等一系列运动,致腹腔内压力提高,使胃内容物逆流到食管经口腔排出体外。由于恶心、干呕、呕吐均属于呕吐动作中的不同阶段,有时三者很难严加区分。(二)发病机理: 呕吐中枢位于延髓。延髓有两个不同作用的呕吐机构:一是神经性反射中枢——呕吐中枢,位于第四脑室底部;一是化学感受器触发带(CTZ),接受引起呕吐的各种化学性刺激。呕吐中枢支配呕吐的实际动作,它接受来自消化道和其他身体部分、大脑皮质、前庭器官以及化学感受器触发带的传入冲动。化学感受器触发带本身不能直接引起呕吐动作,但可接受阿朴吗啡、吗啡、洋地黄、吐根素、硫酸铜等药物与化学物质的兴奋,产生传入冲动至呕吐中枢而引起呕吐。三、诊断:(一)病因:1、由癌症引起:胃肠道麻痹、胃停滞、肠停滞、肠梗阻(不完全性或完全性)、便秘、肝肿大、大量腹水、颅内压升高、咳嗽、疼痛、焦虑、高钙血症、低氯血症、低钠血症、高糖血症、类癌综合症、肾衰等。2、治疗所致:放疗、化疗及药物(如抗菌素、铁剂、非甾体类抗炎药、洋地黄制剂、雌激素、阿片类止痛药、抗毒蕈碱类药、酚噻嗪、三环类抗抑郁药等)。3、与癌症及/或虚弱有关:咳嗽、感染。4、并发原因:肾衰、功能性消化不良、消化性溃疡、酒精性胃炎等。(二)病因诊断:偶发的大量呕吐,吐后恶心减轻,常提示不完全或完全性肠梗阻存在;与运动有关的恶心、呕吐则提示前庭功能紊乱或肠系膜受牵拉,前者常伴有眩晕;晨起呕吐伴随精神症状或神经系统定位体征,常与大脑的继发性改变尤其是颅后窝病变有关;高血糖及高钙性恶心与多尿及烦渴有关;放疗,特别是腹部和腰骶部脊柱放疗易引起呕吐;极晚期的癌症病人常有体重减轻、自主功能丧失、胃轻瘫、恶心、呕吐及便秘;焦虑、抑郁等情绪障碍可产生心理性的恶心、呕吐,但常为小量呕吐。(三)分级: 1.对恶心呕吐不加区分的分级:①WHO规定的标准: 0级:无恶心呕吐;Ⅰ级:恶心;Ⅱ级:一过性呕吐;Ⅲ级:呕吐需要治疗;Ⅳ级:顽固性呕吐,难以控制。 ②美国东部肿瘤协作组的标准:0级:无胃肠道反应;Ⅰ级:恶心无呕吐;Ⅱ级:恶心伴呕吐;Ⅲ级:顽固性呕吐。 2.单独对恶心分级: ①一般分级:无恶心;轻度:恶心不影响进食及日常生活;中度:恶心影响进食及日常生活;重度:由于恶心而卧床。 ②视觉类比量表(VAS):为一条由左至右的直线,分为十等分,每一份为10分,患者可按照恶心的轻重和变化情况,将自己的感受逐日记在这条直线上,据此,可将恶心的程度分为无(0~10分);轻(20~40分);中(50~70分);重(80~100分)。 3.单独对呕吐分级:0级:无呕吐;Ⅰ级:轻微呕吐(1~2次/天);Ⅱ级:中度呕吐(3~5次/天);Ⅲ级:重度呕吐(>5次/天)。如1分钟内有数次呕吐,应算为一次。如计算两次呕吐,其间的间隔时间至少1分钟。一次完整的呕吐动作包括干呕应算一次呕吐,但1分钟内有数次呕吐动作应算一次呕吐,连续5分钟内的1~5次干呕应视为一次呕吐。 4.对食欲的估价:0级:食欲不下降,正常进食;Ⅰ级:食欲稍下降,进半流质饮食;Ⅱ级:食欲明显下降,只能进流质饮食;Ⅲ级:食欲完全丧失,一点不能进食。也可用VAS法进行评价。四、治疗:(一)药物:1.β-多巴胺受体拮抗剂:如胃复安、氟哌定醇、氯丙嗪等。 胃复安:既是多巴胺受体拮抗剂,又是5-HT4激动剂,且在剂量超过120mg/24hr时又变成了5-HT3拮抗剂。它经肠肌丛的胆碱能系统间接发挥作用。抗胆碱能药物包括三环类抗抑郁药可拮抗其动力效应。其半衰期为3~4 hr,故持续给药或给予持续的缓释剂比间歇给药要好,特别是较间隔6hr或在吃饭、睡觉时给药要好。主要用于起源于胃壁的恶心、呕吐,地塞米松可增强其止吐作用。副作用包括在年轻人中的紧张及老年人中的锥体外系反应,但并非剂量依赖。 氟哌定醇:是一种强有力的多巴胺受体拮抗剂,抗胆碱能作用很弱。它通过拮抗胃部D2受体而发挥动力作用。它结合蛋白的能力很强,又不经肾排除,故对肾衰病人很安全。对于谵妄伴恶心的患者和与其他合用5-HT3受体拮抗剂无效的难治性恶心患者,氟哌定醇是一个理想的药物。但其止吐效果比胃复安差,仅用于不能使用胃复安的病人。 氯丙嗪:其口服生物利用度为25%,半衰期为15~17hr,该药很少用于恶心,而常用于末期的镇静。2.5-HT3受体拮抗剂:如枢复宁、恩丹西酮、格拉斯琼、康泉等。 可同时作用于中枢及外周的5-HT3受体,从而阻断因化疗和放疗引起的小肠5-HT释放而通过5-HT3受体引起迷走传入神经兴奋而导致的呕吐反射。多用于治疗化疗所致的立即呕吐(用药24hr以内发生的呕吐),对放疗、肠梗阻、肾衰及大脑受伤所致的恶心以及由多种原因引起的顽固性恶心也有效。其疗效优于胃复安,且无胃复安所致的锥体外系症状,与氟哌定醇和地塞米松有协同作用。还能有效治疗胆汁淤积和肾功衰引起的瘙痒。主要副作用是便秘、周期性偏头痛和眩晕。但由于费用昂贵,常不用作首选。3.抗焦虑药:如安定、氯羟安定等。 几乎没有止吐作用,主要是利用其镇静、抗焦虑等作用,用于化疗所致的恶心、呕吐的辅助治疗,尤其适用于情绪紧张的患者。4.皮质激素:如地塞米松。 其止吐疗效肯定,但作用机理尚不明,有人认为它能使CTZ受体膜稳定化,有人认为它通过减少CTZ附近血脑屏障的通透率,增加谷氨酸盐水平,减少脑干中脑啡肽或拮抗阿片受体起作用。主要用于化疗时用作预防性止吐药,且对胃复安无反应者有效,与组胺拮抗剂、胃复安和用有协同作用。副作用包括糖耐量降低、肌病、骨质疏松、多关节无菌性坏疽、感染及加速白内障形成。5.抗组胺类药:如苯海拉明、赛克利嗪等。 能阻断呕吐中枢的H1受体,对胃复安等多巴胺受体拮抗剂有协同作用。对与运动疾病、咽部刺激、机械性肠梗阻和颅内压增高等有关的恶心有效。6.大麻类药物:如屈大麻酚。 为抗动力药,减少小肠和胃的运动。在化疗研究中,其比安慰剂丙氯拉嗪和胃复安效果好。副反应与年龄有关,在年轻人引起欣快感,而对老年人则导致烦躁不安。可有效刺激食欲,还可有效缓解由消化道继发病变所致的恶心。 常用的止吐药药物 作用机理 作用部位 疗效胃复安 抗多巴胺 CTZ和周围系统 好枢复宁 抗5-HT3 CNS和PNS 最好糖皮质激素不明 不明一般苯二氮桌类 镇静抗焦虑皮质区 一般抗组织胺类抗组织胺 周围系统 一般酚噻嗪类抗多巴胺 CTZ和周围系统 一般(二)治疗:1.第一步:治疗潜在的病因。 可逆性的原因包括高血钙、高血糖、皮质醇低下、低血钠、尿毒症、顽固性便秘、鹅口疮、腹水及颅内压增高等。氟哌定醇常用于代谢因素引起的恶心的辅助治疗。在早期有饱胀感或胃轻瘫时,用胃复安可能部分有效。双瞵酸盐、降钙素为高钙血症的首选药物。地塞米松常用于颅内肿瘤引起的恶心、呕吐。丙氯拉嗪对丘脑下部及前庭所致的呕吐作用好。低钠血症可用生理盐水或3%氯化钠液治疗。肾衰者可予肾病饮食、透析、氟哌定醇等治疗。蒽丹西酮对放化疗所致的恶心、呕吐疗效好,也可用于肝肾功能衰竭、脑功能障碍等所致恶心,但费用昂贵。与药物有关的恶心则应停药或减少用药剂量。大量腹水者,可行穿刺放液以减轻症状。肠梗阻所引起的恶心,常伴有腹痛,由于胃动力药及阿片类药可加重机械性肠梗阻及其症状,故应使用抗胆碱能药物止痛,氟哌定醇治疗恶心,并使用胃肠减压以减轻症状,对有青光眼、心律不齐、前列腺增生者,可使用奥曲肽等治疗,但费用高得多,对有手术指针者,应手术治疗。2.第二步:致吐原因的再评估及药物调整。由于恶心、呕吐影响肠内药物的吸收,选定药物后,一般先采用注射给药的方式,如果24hr之后仍然无效,就应重新评估导致恶心、呕吐的可能原因。如果找出的原因与先前不同,就应更换止吐药并调整其剂量。如果原因是对的,且一线药物的剂量已调到最佳状态,就应加用或换用二线止吐药。一旦恶心呕吐被控制72hr,就应考虑换用等效价的口服药,持续用药直到原因自限。一些病人的恶心呕吐找不到任何原因,此时用从窄谱到广谱或多种药物的阶梯方案是有效的。3.第三步:副反应的处理。使用胃复安或酚噻嗪后若产生了帕金森症状,可以用地塞米松8~10mg Bid,也可换用蒽丹西酮;在使用糖皮质激素时,注意使用时间及剂量的控制;对于蒽丹西酮所致的便秘,可使用轻泻剂。
腹水(ascites)是肝硬化常见的并发症之一,其出现往往提示预后不良。肝硬化腹水患者1年病死率约为15%,5年病死率高达44%。提高腹水的诊治水平,对于延长肝硬化患者生命,改善其生活质量具有重要意义。近年来,随着基础研究的进展,新药物、新技术在临床使用经验的增加,人们对腹水的认识逐渐深入,近期针对肝硬化腹水的处理也有一些新观念。 一、重视肝硬化的基础治疗 腹水是肝硬化进展的重要表现之一,其出现表明肝功能进入失代偿期,因此针对肝硬化的治疗是腹水治疗的基础。众所周知,去除病因是治疗肝硬化最有效的措施。大量研究表明,戒酒可显著改善酒精性肝硬化患者的预后。但对HBV和HCV等导致的肝硬化,尽管近年来抗病毒治疗也取得较大进展,有效延缓甚至部分逆转了肝硬化进程,但抗病毒治疗对病毒性肝炎引起的肝硬化预后的改善仍远逊于戒酒之于酒精性肝硬化。 由于存在广泛的糖、脂、蛋白质代谢异常,约有30%的肝硬化患者存在不周程度的营养不良,而严重营养不良者生存期明显缩短。腹水患者因并存高动力循环状态和大量放腹水导致的蛋白丢失,出现营养不良的概率更高。但迄今为止国内外对肝硬化营养方面的研究仍相当薄弱。目前主张对肝硬化腹水患者,应充分补充营养,鼓励少量多餐,建议每天摄入总热量146.4~167.4kj/kg,其中蛋白质摄入量应达1.2~1.5 g/kg。此外,也有研究认为,睡前进餐并适当补充支链氨基酸有助于提高血清白蛋白水平,改善能量代谢,提高生活质量。针对国内大量慢性肝病患者,如何结合中国人饮食习惯,提高其营养状态,改善预后,是一个值得关注的问题。 肝硬化患者的血压是另一个值得重视的问题。很多肝硬化患者在进入失代偿期之前已有高血压,尤其是肥胖和非酒精性脂肪性肝炎患者。这些患者在失代偿期血压常恢复正常,这可能是肝硬化的惟一“好处”。近年来研究发现,动脉血压是肝硬化患者预后的独立危险因素,平均动脉压>82 mm Hg(1mm Hg =0.133 kPa)患者1年生存率(70%)显著高于平均动脉压≤82 mm Hg患者(40%)。由于血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂及受体阻滞剂等降低血压的药物可降低肝硬化患者生存率,因此均应尽量避免使用。如确实需要服用,应密切监测血压和肾功能,以免发生肾功能衰竭。NSAID亦可减少肝硬化患者尿钠排泄,从而导致氮质血症,增加患者病死率,故用药前应审慎评估用药利弊,当心脑血管风险超过胃肠道出血和氮质血症时,方可服用小剂量阿司匹林。 二、科学处理肝硬化患者的钠水潴留 钠水潴留是肝硬化腹水形成的病理生理基础。约半数的肝硬化腹水患者存在低钠血症,临床医师常建议患者限制水的摄入。事实上,由于严重低钠相对少见,严格限水(1 L/d)仅能改善小部分患者的血钠水平,且大部分患者也无法耐受严格限水,因此,除非血钠水平低于125 mmol/L,否则无需建议患者限制水的摄入。 补钠和限钠一直是一个争论不休的老话题。长期以来,国内外都有学者认为肝硬化腹水不必限制钠的摄入,甚至有主张应该适当补钠。但已有大量研究证实,限钠治疗约能改善10%~20%肝硬化腹水患者,特别是初发型腹水患者的钠水潴留状态,明显缩短腹水消退时间,减少腹水复发风险,因此适度限钠仍应作为腹水的一线治疗方案。不过,目前研究认为,过度限钠有导致营养不良的潜在危险,并不可取,应适度限钠(80~120mmol/d钠或4.6~6.9 g/d食盐)并配合利尿剂治疗。对于中国人而言,每天不加盐饮食的含钠量约40~50 mmol(相当于钠1 g,或食盐2.5 g左右),80~100mmol/d的钠摄取量相当于每天烹调食物中加入食盐2~3g或酱油10~15 mI。当然,限钠会进一步加重多数患者已有的食欲减退,也可能增加低钠血症的发生率。至于限钠能否延长患者的生存期尚无定论,对尚未出现腹水的患者也无预防性限钠的必要。而对腹水伴严重低钠血症是否应该补钠,目前尚无明确推荐意见。由于多数肝硬化低钠血症发生缓慢,并无显著症状,而补充高渗NaCI溶液导致血钠水平迅速上升所导致并发症的风险远远超过低钠血症本身的危害,故而一般不推荐使用高渗NaCI溶液。但若血钠水平2或Clild-Pugh评分>11分,2期以上或慢性肝性脑病]患者。合并活动性感染、器质性肾病、严重心肺疾患(如心功能射血分数
肝胆相照平台 2018-12-22 首先我们要明确什么样的腹水才是顽固型腹水。在这个问题上,国内学者和国外学者的推荐意见是不同的。 2012年美国AASLD指南里推荐的顽固型腹水(诊断)意见是两条: 第一条,在限盐4-6g/d的基础上大剂量地应用利尿剂,螺内酯400mg/d、呋塞米160mg/d或者间断放腹水>5000ml/次治疗,没有利尿效果的; 第二点是出现了无法控制的利尿剂的副作用,比方说肾功能损伤、离子的严重紊乱、以及内分泌的紊乱等等。 2017年中国学者制定的《诊疗指南》里的推荐意见主要是三条: 第一条是大剂量应用利尿药物,在这里螺内酯剂量要比国外小很多,是160mg/d,呋塞米是80mg/d,持续治疗1周或者是间断放腹水4000-5000ml/次,持续2周无效果的时候; 第二点是排除恶性腹水; 第三点是出现无法控制的利尿剂副作用,包括第一个肾功能损伤、第二个严重的电解质紊乱、第三个利尿剂产生的内分泌功能紊乱。 对这些利尿剂无效的(顽固型腹水),那么我们可以采用缩血管药物,比如特利加压素、垂体后叶素、盐酸米多君,还可以用生长抑素及其类似物。 在这里需要说明的是,特利加压素联合白蛋白要比单用特利加压素效果要好,同样其它的血管活性药物联合白蛋白也比单用某一种缩血管药物效果要好。 还可以用腹水回输技术,还可以用TIPS,对肝脏的原发疾病我们还可以进行肝移植。 小结 对于利尿剂无效的顽固型腹水,可以采用缩血管药物(如特利加压素等)、TIPS、腹水超滤浓缩回输及肾脏替代治疗、肝移植; 缩血管药物联合人血白蛋白,比单用缩血管药物更有效; 大量放腹水(4000~5000ml·次-1·d-1)联合人血白蛋白(1000ml 腹水4g)是治疗顽固型腹水有效的方法(B,1)。 腹水患者不能用扩张血管的药物,现在应该用“缩”血管的药物。 在以前,我们对腹水患者用利尿剂疗效不佳的时候,常用扩血管药物,目的是为了使肾血管扩张、使血容量增加,间接达到了帮助利尿的效果。 这几年的研究发现以前扩血管药物对肾血管扩张得不明显,反而明显地扩张了内脏血管,这样使血液大量的聚集在内脏中,而体循环的血容量明显减少,肾血管的血容量没有增加,起不到间接的辅助利尿的效果。 这几年通过研究发现,应该是缩血管而不是扩血管。对于缩血管,常用的药物是特利加压素。 特利加压素是V1受体的激动剂。那么在我们的血管当中,有V1受体主要分布在内脏,那么肾脏主要是V2受体。特利加压素主要作用于V1受体,它使内脏血管收缩,使内脏的血容量重新分布到体循环当中去,使体循环的血容量增加。体循环的血容量增加以后使肾血管反应性地扩张,从而达到间接的利尿效果。所以在目前我们不建议再应用扩血管药物,而是应用缩血管药物。 缩血管药物,如特利加压素,配合白蛋白临床效果更好。当然还有其它的缩血管药物,包括垂体后叶素、盐酸米多君、生长抑素及其类似物。 小结 肝硬化腹水应使用缩血管药物,常用药物为特利加压素; 缩血管药物联合人血白蛋白,比单用缩血管药物的临床效果更好。 关于腹水患者到底是使用口服利尿药物还是静脉利尿药物。 腹水分为少量腹水、中等量腹水和大量腹水。少量腹水也就是我们常说的1级腹水,它是在B超下探到(深度)3cm以下、查体移动性浊音是阴性;中等量的腹水也就是2级腹水,2级腹水B超下(腹水深度)3-10cm,移动性浊音阳性;大量腹水,(腹水深度)是B超下>10cm。 关于少量的腹水和部分中等量的腹水,我们可以在门诊进行治疗,我们可以应用口服利尿药物,常用的是螺内酯和呋塞米。 螺内酯起始剂量一般为40mg/d,如果效果不佳的时候,可以3-5天递增一个台阶,每次增加40mg,日常上限100mg/d,最大剂量不超过400mg/d。 呋塞米有口服但是也有静脉剂型,呋塞米起始剂量20-40mg/d,如果效果不理想的时候,可以3-5天递增一个台阶,那么每次增加剂量20-40mg,常规用量上限80mg/d,最大剂量不超过160mg/d。 重症病人比方说大量腹水、住院的患者,我们可以静脉用药,呋塞米既有口服的也有静脉的。 其它的口服用药还有托拉塞米、武都力(复方盐酸阿米洛利)等等。 那么对于这种利尿剂疗效不太好的,还可以用收缩血管的药物,在应用利尿剂的时候加用白蛋白比单用利尿剂的效果更理想。 小结 少量腹水和部分中等腹水,可口服利尿剂治疗;重症患者(如大量腹水)可以静脉利尿剂治疗; 利尿剂联合人血白蛋白,比单用利尿剂的效果更理想。
2006英国肝硬化腹水的治疗指南KP Moore,G PAithalGut,2006;55(Suppl VI):i1–vi121.0 简介:腹水是肝硬化的主要并发症,10年随访的患者中发生率50%左右,腹水的发生对肝硬化的自然史是一个重要的标志,多与两年的50%的死亡率相关,并且提示治疗抉择中需要考虑肝移植。大多数(75%)的腹水患者患有肝硬化,其他包括恶性肿瘤(10%)、心率(3%)、结核(2%)、胰腺炎(1%)和其他少见疾病。在英国,肝硬化及其并发症的真实的发病率尚不清楚,死亡率已经由1993年的6/10万升高到2000年的12.7/10万。普通人群中大约4%存在肝功能异常,其中10~20%具有三个常见的慢性肝病(非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、慢性丙型肝炎)中的一种,10~20年后会进展为肝硬化。随着酒精性和非酒精性肝病的增多,预计之后不久肝病的负荷会急剧增加,肝硬化的并发症也会不可避免的增加。近年来肝硬化腹水的治疗发生了很多改变,本指南的目的是促进全英国一致的临床诊疗。本指南的资料来自广泛的文献搜索,包括随机对照研究、系统回顾、前瞻性/回顾性研究,有时也包括一些专家委员会的报告。推荐意见的分级参照牛津循证医学中心的证据分级标准,本指南预计每3年进行校正。 2.0 定义:以下概念参照国际腹水俱乐部的定义:不复杂的腹水:即腹水无感染,不会形成肝肾综合症,分级如下:1级(轻度):腹水仅仅经超声检查探及;2级(中度):腹水导致腹部中度的、对称的膨隆;3级(大量):腹水导致明显的腹部膨隆。难治性腹水:即不能被动员,或者在治疗后(如治疗性腹腔穿刺)很快复发,包括两个亚型:①利尿剂抵抗型腹水:腹水对饮食钠盐限制和加强的利尿治疗无效(螺内酯400mg/d,呋塞米160mg/d,至少一周,钠盐限制低于90mmol/d,即5.2g盐/d);②利尿剂难治型腹水:腹水治疗无效,因为利尿剂诱发的并发症使不能使用常规的有效剂量。3.0 腹水形成的发病机制:腹水形成的发病机制的详细描述不在本指南的范围之内,有两个关键因素:水钠潴留和门脉高压(窦性)。3.1 门脉高压的作用:门脉高压增加肝窦的静水压,使液体容易漏出至腹腔。没有肝硬化的窦前性门脉高压患者很少形成腹水。因此,孤立性慢性肝外门静脉闭塞患者或非肝硬化性门脉高压者(如遗传性肝纤维化),不会形成腹水,除非由于消化道出血等原因导致肝功能损害。相反,导致窦后性门脉高压的急性肝静脉血栓形成通常伴有腹水形成。门脉高压是肝硬化肝脏结构改变的后果,使内脏血流量增加。胶原沉积的逐步增加和结节形成,改变了肝脏的正常血管结构,增加门脉血流的阻力。由于Disse间隙内的胶原形成,肝窦的扩张性减弱,从而对门脉系统的静水压产生影响,近年来的研究表明激活的肝星状细胞可以动态的调节肝窦张力,继而影响门脉压。肝窦内皮细胞组成一种极端的多孔膜,几乎对大颗粒完全通透,例如血浆蛋白。不过内脏毛细血管的孔径要比肝窦小50~100倍。因此,肝脏内经肝窦的渗透压梯度为0,而内脏循环为0.8~0.9(最大值的80%~90%)。该两极之间血浆渗透压梯度可以减少血浆白蛋白浓度改变对经微血管液体交换的影响。因此,旧的概念中腹水形成继发于血浆渗透压的降低的观点是错误的,血浆白蛋白对腹水形成速度的影响很小。门脉高压是腹水形成的决定性因素,肝静脉门脉楔压梯度<12mmHg者很少产生腹水,为降低门脉压力进行的侧车门腔分流术常常可以缓解腹水。3.2 水钠潴留的病理生理:水钠潴留的发生是由于“充盈不足”或“过度充盈”的经典解释过于简单,患者可表现为“充盈不足”或“过度充盈”的特征,取决于体位或肝病的严重程度。肝硬化患者肾功能不全和钠潴留的一个关键事件为全身血管扩张的发生,导致动脉有效容量的降低和高动力循环状态。机制尚未完全清楚,可能包括:NO的合成,前列环素,血浆胰高血糖素、P物质或降钙素基因相关肽的浓度。不过,血流动力学改变余体位有关,Bernardi的研究表明心房利钠肽随体位发生显著改变,全身血流动力学也会发生类似变化。不过,肝硬化时有效动脉容量降低的证据仍有争议。目前认同的是在平卧位时以及在动物试验中,存在心排出量增加和血管扩张。肝硬化肾血管收缩的发生部分是一种内环境稳定性反应,包括肾脏交感神经活性升高和肾素-血管紧张素系统激活,在血管扩张时以维持血压。肾血流减少会导致肾小球滤过率降低,继而钠的转运和排泄减少。肝硬化多与近端及远端肾小管的钠重吸收增加有关,远端肾小管重吸收增加系由于循环醛固酮浓度升高。不过,一些腹水患者血浆醛固酮浓度正常,提示远端肾小管钠重吸收增加可能因为肾脏对醛固酮的敏感性增加或者其他未明确的原因。在代偿期肝硬化患者,钠潴留可以发生在没有血管扩张和有效低血容量者,肝窦型门脉高压可以减少肾脏血流量,即使在缺乏全身血流动力学改变的情况下,提示肝肾反射的存在。除了全身血管扩张外,肝病和门脉高压的严重程度同样归因于肝硬化患者钠处理能力的异常。4.0诊断:4.1 初始调查:通过病史和查体常常就可以发现腹水的很明显的病因,更重要的是明确诊断。不能想当然的认为酗酒者即有酒精性肝病。入院时必须的检查包括诊断性腹腔穿刺,测定腹水的白蛋白和总蛋白、腹水白细胞计数和培养、腹水淀粉酶、当怀疑恶性肿瘤时应该行腹水细胞学检查。其他检查包括腹部超声,血液学检查如尿素氮、电解质、肝功能、凝血酶原时间和全血细胞计数。4.2 腹腔穿刺:最常用的穿刺点为脐侧15cm左右,注意避开肿大的肝脾,常为腹部的左右下限。腹壁上下动脉多在脐侧并走向腹股沟中点,应注意避开。单纯的诊断性穿刺只需要10~20ml腹水。穿刺的并发症腹壁血肿的发生率大概1%,更严重者如腹腔内出血或肠穿孔的发生率更低,<1/1000。凝血机制异常者不是腹穿的禁忌症,大部分肝硬化腹水患者具有凝血酶原时间延长和一定程度的血小板减少症。没有证据支持在腹穿前使用新鲜冰冻血浆,尽管当血小板严重减少时(<40 000),大多数临床医师会输注混合血小板以减少出血风险推荐:对腹水患者应正式告知行诊断性或治疗性腹腔穿刺(证据级别:5;推荐:D级)4.3 腹水检查:4.3.1 腹水白细胞计数和培养:所有患者应该筛查是否存在自发性细菌性腹膜炎(SBP)的存在,占在以肝硬化腹水入院患者的大概15%。腹水白细胞数>250/mm3(0.25*109/L),没有内脏穿孔或炎症时即可诊断SBP。肝硬化腹水的红细胞数多<1000/mm3,血性腹水(>50000/mm3)在肝硬化者发生率约2%。肝硬化伴血性腹水的患者中大概30%为肝癌。不过有50%的血性腹水患者找不到病因。腹水Gram氏染色价值和帮助不大,分枝杆菌涂片的敏感性不高,培养的敏感性约为50%。许多研究表明在SBP患者,把腹水注入血培养瓶内,得到的微生物培养阳性率为72~90%,而使用无菌的容器仅为40%。4.3.2 腹水蛋白和腹水淀粉酶:传统上以腹水蛋白浓度25g/L为界把腹水分为渗出液和漏出液,主要用于区分腹水的原因,如恶性肿瘤常常为渗出液而肝硬化常为漏出液。不过在临床实践中常会产生错觉。血清-腹水蛋白梯度(SA-AG)则优于上述分类,准备率可达97%(表1)。SA-AG≥11g/LSA-AG<11g/L肝硬化恶性肿瘤心功能衰竭胰腺炎肾病综合症结核腹水淀粉酶高即可诊断胰源性腹水,在临床怀疑胰腺炎时应该检测腹水淀粉酶。4.3.3 腹水细胞学检查:腹水细胞学检查的阳性率仅为7%,不过诊断恶性腹水的准确率为60~90%,特别在测试数百毫升腹水时应该使用离心浓缩技术。临床医师应该和细胞室在腹穿前讨论需要的腹水量,不过,腹水细胞学不应该作为原发性肝癌的主要的诊断选择。推荐:腹水的首次检查应该包括血清腹水白蛋白梯度,价值优于腹水总蛋白(证据级别:2b;推荐:B级);临床怀疑胰腺疾病时应测定腹水淀粉酶(证据级别:4;推荐:C级)腹水应在床边注入血培养瓶内,在显微镜下行白细胞计数(证据级别:2a;推荐:B级)5.0 治疗:5.1 卧床休息: 在肝硬化腹水患者,直立体位推测与肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统激活有关,导致肾小球滤过率和钠排泄降低,对利尿剂的反应减弱。这种反应甚至强于中等度的体育锻炼。以上证据强烈建议患者在利尿剂治疗的同时应该卧床休息。不过,尚无临床研究证实卧床后利尿剂的疗效增加,较少住院时间。由于卧床可能导致肌肉萎缩及其他并发症,甚至延长住院时间,因此对无并发症的腹水患者不作常规推荐。推荐:卧床休息不推荐作为腹水的治疗(证据级别:5;推荐:D级)5.2 限盐饮食:单独的限盐饮食可以在10%的患者产生负性的钠平衡,限钠可以减少利尿剂的需求,腹水缓解加速,缩短住院时间。过去,饮食中的盐常限制在22或50mmol/d,这样的饮食常导致蛋白质营养不良,预后不佳,目前已不作为推荐。典型的英国餐每天含有150mmol的钠,其中15%为添加的盐,70%为已加工的食品。饮食中盐的限制应该在90mmol/d(5.2g)左右,采用非添加盐的饮食,避免预先加工过的食品(如馅饼)。营养学家的指导和宣传传单可以帮助指导患者及其亲属如何面对限盐饮食。一定的药物,尤其泡腾片制剂,盐的含量较高。静脉使用的抗生素通常含有2.1~3.6mmol/g的钠,静脉使用的环丙沙星则在200ml中含有30mmol的钠。尽管通常对腹水患者应该避免输注含盐的液体,但也有例外,如发生肝肾综合症或伴严重的低钠血症的肾功能损伤者,往往需要给予晶体液或胶体液进行扩容治疗。对于肝肾综合症者,国际腹水俱乐部推荐输注生理盐水。推荐:食物中盐的限制应该为非添加盐的饮食,90mmol/d(5.2g/d)(证据级别:2b;推荐:B级)5.3 限水的作用:限水对腹水的消退有益还是有害尚无研究,大多数专家同意对无并发症的腹水限水作用不大。不过在许多中心,限水对腹水伴低钠血症者已经成为标准的临床实践。对这些患者的最佳治疗仍有争议,目前仍不知道最佳方案。大多数肝病学家对这些患者严格限水,基于我们对低钠血症的发病机制的理解,这样治疗可能无益,会加重有效血容量不足的严重程度,促进抗利尿激素(ADH)的非渗透性分泌,导致循环ADH的进一步升高,肾功能下降。肝硬化腹水中25~60%发现存在自由水清除率受损,发生自发性低钠血症。因此,一些肝病学家建议加强血浆扩容,抑制ADH释放的刺激。需要进一步研究最佳的治疗手段。新出现的证据支持使用特异性的血管加压素Ⅱ受体拮抗剂来治疗稀释性低钠血症,是否能改善总体的发病率和死亡率尚不明确。重要的是对正在等待肝移植患者应该避免严重的低钠血症,因为后者会在手术时因为液体复苏而导致脑桥中央髓鞘溶解的风险增大。5.4 利尿剂治疗期间低钠血症的处理:5.4.1 血钠≥126mmol/L:对于血钠≥126mmol/L的腹水患者,如果肾功能在利尿剂使用期间没有恶化则不需要限水,利尿剂可以继续放心使用。5.4.2 血钠≤125mmol/L:对于中等度低钠血症(121~125mmol/L),是否需要停用利尿剂仍有争议。但对于血钠≤120mmol/L者,均主张停用利尿剂。如果血肌酐显著升高或者>150μmol/L,推荐进行扩容治疗。佳乐施(Gelofusine)、尿素交联明胶(haemaccel)和4.5%白蛋白液的钠浓度均与生理盐水相当(154mmol/L),可能会加重钠潴留,不过我们认为对肾功能正常的腹水患者是合适的,效果要优于那些可能会发生不可逆肾功能衰竭的患者。对于伴严重低钠血症的临床上血容量正常者,自由水清除率降低但目前未服用利尿剂,或者血肌酐正常者,限水应该慎重。推荐:血钠126~135mmol/L,血肌酐正常,继续利尿剂治疗,观察血电解质,不需限水;血钠121~125mmol/L,血肌酐正常,国际上的意见是继续利尿剂治疗,本指南建议终止利尿剂治疗,或者采取更谨慎的方法;血钠121~125mmol/L,血肌酐升高(>150μmol/L或>120μmol/L并且仍在升高),停止利尿剂,并给予扩容治疗;血钠≤120mmol/L,停止利尿剂。这类患者的处理较苦难,而且有争议。本指南认为大部分患者需要胶体或晶体液扩容。不过,应该避免血钠上升幅度>12mmol/L/24h。 (证据级别:5;推荐:D级)5.5 利尿剂:自从1940年起,利尿剂就是治疗腹水的主要武器,许多制剂已经开发,在英国最常用的就是螺内酯、阿米洛利、呋塞米和布美他尼。5.5.1 螺内酯:螺内酯是醛固酮拮抗剂,主要作用于远端肾小管,使尿钠排泄增多和保钾。螺内酯是肝硬化腹水治疗的首选药物,初始剂量为100mg/d,逐步增加到400mg以达到足够的尿钠排泄作用。在服用螺内酯后产生利尿钠效果有3~5天的延迟。对照研究证实螺内酯的排尿钠和利尿效果要优于呋塞米等袢利尿剂。螺内酯在肝硬化患者最常见的副作用与其抗雄性激素活力有关,如男性表现为性欲下降、性无能和男性乳房发育,女性表现为月经不规律。在使用烯睾丙酸钾后男性乳房发育可以显著减少,但在英国尚未上市。他莫昔芬20mg,一天两次,对治疗男性乳房发育有效。高钾血症是最重要的并发症,常常会限制螺内酯的使用。5.5.2 呋塞米:呋塞米为袢利尿剂,在正常个体可以产生显著的排钠利尿效果。由于在肝硬化腹水患者单独使用呋塞米的低效性,它通常作为螺内酯治疗的添加手段。初始剂量为40mg/d,每2~3天加量,每天不超过160mg。大剂量的呋塞米多导致严重的电解质紊乱和代谢性碱中毒,应谨慎使用。同时使用呋塞米和螺内酯可以提高利尿效果。5.5.3 其他利尿剂:阿米洛利作用于远端肾小管,以15~30mg/d的剂量可以对80%的患者产生利尿效果,但不如螺内酯或烯睾丙酸钾。布美他尼的作用机制和效果与呋塞米类似。一般情况下,腹水的治疗多采用阶梯策略,开始为中等度的限钠饮食,同时给予剂量逐渐增加的螺内酯;在400mg螺内酯单独使用疗效不佳时添加呋塞米。在严重水肿患者,不需要减慢每日体重下降的速率。如果水肿缓解而腹水持续存在,体重下降的速率应该不超过0.5kg/d。过度利尿会导致血管内容量缺失(25%),进一步引起肾功能损害、肝性脑病(26%)和低钠血症(28%)。平均10%肝硬化腹水患者为顽固性腹水,对那些治疗无反应的患者应该详细了解饮食和服药史。重要的是确认患者没有使用富含钠盐的药物,或者抑制钠水排泄的药物如NASIDs。通过检测尿钠排泄监测患者对食钠限制的依从性,如果尿钠超过推荐的食钠摄入量,患者且对治疗无效,即可认定患者治疗依从性不佳。推荐:腹水的一线治疗因为单用螺内酯,剂量从100mg/d逐步升高到400mg/d;如果不能缓解腹水,加用呋塞米,剂量最多160mg/d,需要同时进行详细的生化检查和临床监测。(证据级别:1a;推荐:A级)5.6 治疗性腹腔穿刺:大量或顽固性腹水患者常常需要反复大量腹腔穿刺放液,多数临床对照研究均证实大量放液加补充容量扩充剂如胶体液是安全、快速和有效的,1985年的首个研究证实连续大量腹穿放液(4~6L/d)加补充白蛋白(8g/1L腹水),较单用利尿剂更有效,并发症更少,住院时间缩短。随后的研究评价了腹穿的效果、安全性、穿刺的速度、穿刺后的血流动力学改变以及胶体液的补充治疗。不补充容量扩充剂会导致腹穿后循环功能障碍、肾功能损害和电解质紊乱。腹穿后,如果不继续利尿治疗,大部分(93%)会腹水复发,而予螺内酯治疗者复发率为18%。尚无证据表明腹穿1~2天后给予利尿治疗会增加腹穿后循环功能障碍的风险。5.6.1 腹穿后血流动力学改变:完全腹腔穿刺放液会导致显著的血液动力学效应,曾经错误的推测完全腹腔穿刺放液,(大量的,10L以上)会导致循环衰竭。大量的腹穿放液(2~4小时内平均10L以上)引起显著的腹腔内压和下腔静脉压力降低,导致右心房压下降,心排出量升高。在三小时内变化是最大的。肺毛细血管楔压在六小时时下降,在没有胶体液补充时会持续降低,血压平均下降8mmHg左右。腹穿术后循环功能障碍的严重程度与患者的生存率层负相关。一些无对照组的研究报道指出进展期肝病患者会发生非常严重的腹穿后低血压,不过发生及其罕见。5.6.2 腹穿后血浆扩充剂:一项研究评价了12例患者在单次完全腹穿放液5L以内的血流动力学和神经体液反应,认为不用白蛋白仍然是安全的。不过,许多专家对此单个的小样本的非随机研究的结果持保留意见。因此,国际腹水俱乐部推荐在放腹水小于5L时使用合成的血浆扩充剂,该推荐意见主要来自共识而不是事实。无论何时只要排放腹水>5L,均应该使用血浆容量扩充剂。有研究评价了连续腹穿伴或不伴补充白蛋白治疗张力型腹水患者,在没有补充白蛋白者存在明显更高发生率的肾功能损害、血钠降低、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活。对于使用白蛋白还是人工合成的血浆扩充剂仍有争论,在一些个体的相对小样本的无加权的随机对照研究中,比较了右旋糖苷70或尿素交联明胶/佳乐施与白蛋白的效果,发现这些血浆容量扩充剂对防止低钠血症和肾功能损害均有一定的临床疗效。不过,人工合成的血浆扩充剂伴有明显增高的RAA系统的活化。这些数据表明如果样本数足够大,将可以证实白蛋白的疗效优于右旋糖苷、尿素交联明胶或佳乐施。最近Moreau等研究发现,腹穿术后补充白蛋白,可以降低肝脏病变相关并发症的发生,30天的平均主要费用明显低于使用人工合成血浆扩充剂者。在没有更进一步的研究比较白蛋白和人工合成血浆扩充剂的效用之前,本指南推荐在大量腹穿放液(>5L)时,白蛋白是最佳选择。在>5L的腹水排出后,补充20%或25%的白蛋白,每1L腹水补充8g。5.7 操作步骤:腹穿应该在严格无菌的条件下进行。导管应该有多个侧孔,否则导管头端容易被肠壁堵塞。针头以“Z”形穿刺入腹部左右下限,垂直进入皮肤,斜行穿过皮下组织并进入腹腔,而针头始终保持与皮肤表面垂直。这样可以确保皮肤表面和腹膜的针道不在一个垂直通道上。应该在1~4小时内一次穿刺完成所有放液,小心改变穿刺针在腹腔里的方向,必要时让患者改变体位。穿刺液应该即刻送检而不应留过夜。穿刺后如果有腹水渗漏,患者应该取穿刺点相反的体位至少2小时,或者细针线缝合穿刺点。推荐:治疗性腹穿是大量的和顽固性腹水的一线治疗手段(证据级别:1a;推荐:A级)低于5L的无并发症的肝硬化腹水行腹穿放液后应该补充人工合成的血浆扩充剂,不一定需要白蛋白(证据级别:2b;推荐:B)大量放腹水应该一次完成,一旦操作完成后就应该补充血浆扩充剂,可以选择每1L腹水8g白蛋白(证据级别:1b;推荐:A级)。5.8 经颈静脉肝内门体分流术(TIPS):既然升高的门脉压是腹水形成的主要原因之一,TIPS无疑是顽固性腹水最有效的治疗手段。在局麻和镇静的基础上置入支架,起到门腔侧侧分流的效果,因此已经取代了大部分的外科分流术。很多无对照的研究评价了TIPS对顽固性腹水的疗效。操作技术成功率在93~100%,腹水控制率为27~92%,75%的病例达到完全缓解。TIPS导致继发性的RAA系统活性下降,钠排泄增加。前瞻性随机研究显示TIPS控制腹水效果优于大量腹穿放液,不过TIPS对未移植患者的生存率影响尚未达到一致意见。另外,TIPS可以改善患者总体的生活质量,不过是否因为控制腹水后是食欲改善尚不明确。TIPS后肝性脑病发生率平均25%,60岁以上者风险更高。Child-Pugh C级患者TIPS的效果欠佳。TIPS会增加心脏前负荷,在既往有心脏病的患者容易诱发兴衰。TIPS可以作为需要频繁进行腹穿放液(一般一个月3次以上)者的治疗手段。TIPS同样可以缓解60~70%患者的肝性胸水。终末期肝病评分(MELD),来自于对TIPS术后疾病的预后判断,目前已发展为对肝硬化患者预后的判断指标。计算公式为:R=0.9576loge(肌酐mg/dl)+0.3786loge(胆红素mg/dl)+1.1206loge(INR)+0.6436(肝硬化病因),肝硬化病因中酒精性和胆汁淤滞性肝病为0,其他原因为1。注意肌酐和胆红素均为旧单位。患者MELD>1.8,选择性TIPS术后中位生存期为3个月左右,不适合行TIPS,除非是作为肝移植前的过渡。R=1.5,中位生存期6个月左右,R=1.3,则为12个月。推荐:TIPS适用于需要反复腹穿放液的顽固性腹水者和肝性胸水者,对风险度要进行评价。(证据级别:1b;推荐:B级)6.0 预后:发生腹水者在诊断明确后2年内死亡率在50%左右,如果腹水对常规药物治疗无效,6个月内死亡率可达50%。尽管在等待肝移植期间进行腹穿放液或者TIPS可以缓解腹水,改善生存质量,但并不能改善远期的预后。因此,如果肝硬化患者出现腹水,应该考虑肝移植。注意腹水患者的肾功能,移植前肾功能障碍会增加术后死亡率和病情恢复延迟,从而延长ICU内滞留时间和住院时间。推荐:在肝硬化腹水患者应该考虑肝移植(证据级别:1C;推荐:B级)7.0 自发性细菌性腹膜炎:自发性细菌性腹膜炎(SBP)是腹水单个细菌感染的结果,多缺乏多个和连续性感染源。SBP是肝硬化腹水患者的一种常见且严重的并发症,,在住院患者中的发病率为10~30%。首次诊断的死亡率超过90%,不过在住院病人,由于可以早期诊断和适当治疗,死亡率减低到20%左右。7.1 诊断:SBP患者通常是无症状的,不过,部分患者具有发热、轻度腹痛、呕吐或意识模糊等症状。在没有明显诱发因素时患者出现肝性脑病、肾功能受损或者外周白细胞增多时应该考虑该诊断。肝硬化腹水患者入院时应该行诊断性腹腔穿刺术。7.1.1 腹水分析:当腹水中性粒细胞数>250/mm3(0.25×109/L),且没有腹腔内和需要外科治疗的脓毒血症即可诊断SBP。以中性粒细胞250/mm3为界的敏感性最高,而以500/m m3则有更高的特异性。在腹水红细胞数>10000/mm3(以为伴发肿瘤或创伤)的血性腹水患者,应以每250个红细胞一个中性粒细胞校正来避免血性腹水的影响。腹水离心后的涂片行Gram氏染色帮助不大,不必常规使用。7.1.2 腹水培养:“培养阴性的中性粒细胞腹水”患者(PMN>250/mm3,0.25*109/L)的临床表现和培养阳性者类似,发病率和死亡率均较高,应该采用一致的治疗策略。一些患者为“单微生物的细菌性腹水”,其培养阳性,但是中性粒细胞数正常。这种感染相对比较常见,不过大部分都被机体自身防御机制(如调理素和补体介导的杀菌活力)所清除。对培养阳性者,进一步行中性粒细胞计数,如果正常而且患者无症状,可以暂时不管不过需要重复培养。如果中性粒细胞计数>250/mm3,则按照SBP处理。推荐:所有肝硬化腹水的住院患者均应行诊断性腹腔穿刺(证据级别:1a;推荐:A级)有腹膜感染的症状和体征的肝硬化腹水患者(包括发生脑病、肾功能损害或外周血白细胞减少,而无明显诱发因素者)均应该行诊断性腹腔穿刺(证据级别:2b;推荐C级)腹水应该在床边立即置入血培养瓶(证据级别:2a;推荐:B)7.2 治疗:7.2.1 抗生素:SBP患者分离出的最常见的微生物是大肠杆菌、革兰氏阳性球菌(主要是链球菌属)和肠球菌,占SBP主要致病原的70%。头孢噻肟是最常使用抗生素,涵盖95%腹水分离的菌群,腹水中浓度很高。5天和10天的疗效相当,剂量2g bid和2g qid的效果一样。其他的头孢菌素(如头孢三嗪和头孢他啶)与阿莫西林克拉维酸对缓解SBP的效果等同于头孢噻肟。在无症状患者,肠鸣音存在,SBP可以使用口服抗生素治疗。根据肾功能口服环丙沙星750mg bid或阿莫西林克拉维酸1000/200mg tid,是合理的。SBP感染的控制多伴随症状和体征的改善。对于症状未改善者应该早期认识到治疗的失败,在抗生素治疗2天以后腹水中性粒细胞数减少低于25%提示治疗失败。此时要考虑继发性腹膜炎可能,多继发于腹腔内脏器的穿孔或炎症,需要在体外药敏或经验基础上进一步评价或调整抗生素治疗方案。腹水中出现多个微生物强烈提示肠道穿孔,需要进一步紧急检查。除了查腹水蛋白、糖、LDH、CEA和ALP水平外,常用的还包括立位腹部X片和CT扫描。7.2.2 SBP时输注白蛋白:SBP时发生肾功能损害约为30%,是死亡的最强的预测因素。最近一项研究发现头孢噻肟联用白蛋白可以提高生存率,使肾功能损害降低到10%。该研究随即受到质疑,因为对照组并未给予同等量的液体如胶体液。进一步的研究显示白蛋白与同等剂量的羟乙基淀粉相比,可以显著改善循环功能,降低内皮系统的功能障碍。对于血肌酐升高的患者,在头6个小时内输入白蛋白1.5g/kg,随后第3天补充1g/kg。7.2.3 SBP的一次性完全腹穿放液:目前没有关于SBP时一次性完全腹穿放液治疗效果的证据。推荐:在肝硬化腹水患者,只要中性粒细胞数>250/mm3,就应该开始经验性抗生素治疗(证据级别:1b;推荐:A级)第三代头孢菌素如头孢噻肟在SBP中研究最广泛,也被证实有效(证据级别:1a;推荐:A)SBP伴肾功能损害患者,应在最初6小时内补充白蛋白1.5g/kg,随后第3天补充1g/kg(证据级别:2b;推荐:B级)7.3 预防:对于从来没有患过SBP和腹水蛋白浓度低于10g/L者,尚无进行预防治疗的一致意见。在经历过一次SBP发生者,一年的总复发率平均为70%,一年的生存率在30~50%,2年后降到25~30%。因此发作过一次SBP者应该视作为肝移植的候选者。在发生过一次SBP患者,口服诺氟沙星(400mg/d)可以使SBP复发率从68%降到20%,革兰氏阴性杆菌的感染所致的SBP从60%降到3%。在英国的多个中心,均使用每日一次的环丙沙星或诺氟沙星预防SBP的发生。一项研究显示,在长期预防性使用喹诺酮类抗生素导致革兰氏阳性菌感染率升高,占79%,包括甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌,而未预防性治疗者,革兰氏阴性菌感染为主,占67%。推荐:发作过一次SBP者应预防性持续使用诺氟沙星400mg/d或者环丙沙星500mg/d(证据级别:1b;推荐:B级)所有发生过SBP者均应考虑行肝移植(证据级别:1c;推荐:B级)8.0 总结:腹水的形成是肝硬化自然史上的一个重要标志,充分的治疗是必要的,不仅因为可以改善生存质量,而且可以预防SBP等严重的并发症的发生。不过腹水的治疗尚不能显著改善预后,因此,腹水形成应该被视作为肝移植的指征之一,肝移植是肝硬化腹水及其并发症的最终的有效治疗手段。
甲状腺危象(thyroid storm)是由于大量的甲状腺激素释放入血而引起的,多发生在术后12~36 h,起病急、发展快、病死率高,常表现为发热,心律失常,神经系统症状等。甲状腺危象(thyroid storm)作为内分泌急症之一很少见,病死率高达20%以上。一直以来,全球范围内没有统一的明确的诊断标准,所以很难准确判定甲状腺危象的发生。对中度以上的甲亢,手术仍是最常用而且有效的治疗方法,能使90%~95%的病人获得痊愈,但尚存不足之处,术后可能发生甲状腺危象,是甲亢术后最严重的并发症和死因之一。1甲状腺危象的临床表现和诊断标准甲状腺术后发生甲状腺危象时常常表现为:(1)发热。常表现为高热(超过39°C),皮肤潮红,伴有大汗淋漓。但也可表现低温,此种类型的甲状腺危象很少见,发生后很容易被忽视,后果非常严重。(2)心血管异常。心动过速,最常表现为窦性心动过速,心率>120次/分,也可以表现为室上性心律失常。脉压差增大,严重时出现心衰或休克。(3)中枢神经系统功能障碍。神经系统表现为躁动、兴奋、烦躁、谵妄、焦虑、精神错乱、恍惚,严重患者出现昏迷。(4)胃肠道功能紊乱。如呕吐、腹泻、绞窄性肠梗阻、急性腹膜炎等,部分患者可有黄疸或肝损伤,严重时脱水而休克。临床怀疑发生甲状腺危象时,应积极治疗,同时进行实验室检查。可表现为血糖轻度升高;电解质可以表现为正常;肝功能紊乱,乳酸脱氢酶升高、天门冬氨酸转移酶升高、胆红素升高;白细胞数量升高、在不伴有感染的情况下也可能出现轻度核左移。为了更加明确甲状腺危象的发生,可参照甲状腺危象诊断量表(The Burch-Wartofsky score,见表一)进行评分。超过45分,表明发生了甲状腺危象。笔者认为,不能完全依赖此量表做出甲状腺危象的诊断,不仅存在患者个体机体的反应差异,医师的临床经验也会影响疾病的诊断和治疗。2甲状腺危象的发生机制至于甲状腺手术后为何发生甲状腺危象,机制尚未完全明确,可能与以下几个因素有关:(1)血循环中高水平的甲状腺激素。术前患有甲状腺功能亢进的患者,血清中会存在过量的甲状腺激素,在手术应激的情况下,机体对甲状腺激素敏感度提高,术后很容易发生甲状腺危象。(2)血清中甲状腺激素水平的迅速增高。术后甲状腺激素水平的迅速升高比血清中本已存在的甲状腺激素的绝对值处于高水平更有意义。甲状腺术后血清中甲状腺激素迅速聚集,一方面是由于手术过程中甲状腺激素的过多大量释放造成的,另一方面也可能是因为血清中大量结合甲状腺激素转化为游离的甲状腺激素造成的。游离的甲状腺素很容易进入外周组织,产生可能危及生命的高代谢状态,提高神经系统的兴奋性。(3)交感神经系统兴奋。已经证实交感神经系统与甲状腺危象发病有关。甲状腺危象时表现的症状和体征、生理变化与血液中儿茶酚胺增多和β受体激动有明确的关系。尽管有时血清中儿茶酚胺的水平在正常范围内,但是甲状腺素可通过改变肾上腺素受体的表达来改变组织对儿茶酚胺的敏感性。(4)细胞对甲状腺激素反应性的升高。在甲状腺危象发病时,细胞的反应性明显升高可能与低氧,低血容量,乳酸中毒有关。3术后发生甲状腺危象的原因及预防措施至于术后甲状腺危象产生原因并不明确,笔者认为可能与下列因素有关:(1)术前准备不足,甲亢症状未能很好地控制便手术。(2)手术的应激反应使儿茶酚胺大量释放,交感神经系统兴奋性增强。(3)手术时间过长、术中操作动作粗暴、过多挤压,使大量的甲状腺素进入血液。(4)原有基础疾病。患有心脑血管疾病,肝功能不全等基础病的病人,血液动力学发生改变,术后发生甲状腺危象的几率升高,均会影响下丘脑对甲状腺的正常调节而产生甲状腺素分泌异常,造成体内甲状腺素的浓度不平稳 。甲状腺危象应该以预防为主,充分而完善的术前准备,规范而细致的术中操作,严密观察术后病情,合理的术后处理是预防术后甲状腺危象的关键。同时,术后密切观察患者的生命体征变化,及时发现甲状腺危象的先兆特征,可以挽救患者的生命,降低病死率。甲状腺危象的预防:(1)充分的术前准备。术前口服复方碘溶液(碘浓度5%),5滴/次,3次/d,开始,逐日每次递增1滴至15滴,维持l~3 d。至手术当日术前1 h再次服药15滴。该溶液抑制蛋白水解酶,减少甲状腺球蛋白的分解,可迅速抑制甲状腺素(TH)的释放,维持体内有效碘的含量,避免部分患者术后因疼痛而拒绝服药或不能服药而使碘的作用突然中断诱发甲状腺危象 。也可口服抗甲状腺药物如丙硫氧嘧啶(PTU)等控制甲状腺症状,也合并应用心得安,采取综合治疗方法,将病人基础代谢率降至正常范围后再手术治疗。(2)术中在手术时间超过1h后,可常规给予地塞米松10mg或氢化可的松100mg静脉滴注,不仅可以起到保持内环境稳定和抗水肿作用,并且补充了体内所需激素,预防急性呼吸道窒息和发生甲状腺危象。(3)术后采取对症治疗,特别是对于患有基础病如高血压和糖尿病患者,应给予降压和降糖治疗,将血压控制在140/85 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下为宜。地塞米松10~20 mg或氢化可的松100~200 mg静脉滴注,次日再静脉滴注上述药物的半量,术后48 h停用。继续服用复方碘溶液,15滴/次,3次/d,逐日每次递减1滴,维持5 d,服用心得安患者术后继续用药1周,剂量与术前相同,20 mg/次,3次/d,使其基础代谢率(BMR)达到正常或基本正常,随后逐渐减量。有文献报道,如果患者出现低体温,有必要进行积极治疗,因为这种情况下往往预示着更加严重的甲状腺危象发生。甲状腺危象症状可出现脉搏快而弱、脉压小、血压下降,最后发展到血压不易测到,出现心率减慢甚至休克等情况。同时,严密感观测患者的生命体征变化,每15~30分钟测量生命体征1次。4甲状腺危象的治疗术后预防性用药后,一般不会发生甲状腺危象,一旦确定甲状腺危象的诊断,应立即采取联合治疗措施。4.1 迅速抑制甲状腺激素的合成:首选丙硫氧嘧啶(PTU),因PTU不仅可以抑制甲状腺激素的合成,大剂量时还能抑制外周织织中的T4转化为生物活性强的T3。PTU每天剂量1200~1 500 mg。首次PTU600 mg,以后200~250 mg每6~8 h 1次,口服给药,待症状缓解后减至一般治疗剂量。如果没有PTU或着患者对PTU过敏,也可以使用甲巯咪唑,每天120 mg,每4 h服用20 mg。但是甲巯咪唑没有抑制T4向T3转化的作用。4.2 阻止甲状腺激素的释放:在PTU应用1 h后,可以应用碘化物。延迟使用碘剂主要是因为给抗甲状腺药物一定的时间抑制甲状腺激素合成,否则可能因为碘的增加而增强甲状腺激素的合成,可能加重危象。在足量给予PTU后服用复方碘溶液(碘浓度5%)5滴,每6~8 h 1次,口服,以后视病情逐渐减量,一般应用3~7 d。4.3 应用大剂量β受体阻滞剂抑制甲状腺激素的外周作用:心得安,是目前B受体阻滞剂选择的代表药物,有效改善颤抖,烦躁不安,焦虑,心悸,兴奋、易激惹、腹泻、发热和大汗等症状。另外一个应用B受体阻滞剂的原因是它能够阻止外周血中T4向T3的转化。一般常规应用心得安20~40 mg、每6~8 h一次,口服。充血性心力衰竭患者要在中心静脉压的监测下慎重使用。甲状腺危象时发生的心衰是典型的高排出量的充血性心衰,此时机体对β受体阻滞剂反应敏感,因此如果怀疑心衰时,应用β受体阻滞剂应非常谨慎。一般静脉给药1~2mg,10~15分钟重复使用,直到症状为止。也可应用肾上腺素能阻滞剂利血平减慢心率和抑制中枢神经系统的作用。利血平1~2mg口服,用药4-8小时后甲状腺危象症状有所缓解。4.4 积极治疗原发病和消除诱发因素:如果患者合并有高血压,糖尿病,冠心病等,术后积极治疗,防止血压过高,血糖波动,心脏损害加重,降低甲状腺危象的危险性,致死率。如果有感染,建议使用广谱抗生素,待细菌培养结果回报再选择针对性的抗生素。4.5 糖皮质激素治疗:糖皮质激素不仅可以纠正相对的肾上腺皮质功能不足、抑制免疫反应,也可以阻断T4向T3的转化,拮抗过多的甲状腺激素的反应,还能补充体内所需激素,起到预防急性呼吸道窒息的作用.氢化可的松50~100mg加入5%~10%葡萄糖溶液静脉滴注,每6~8 h一次,4~5 d便可看到血清T4水平明显下降。4.6 降低或清除血浆中甲状腺激素:常规治疗效果不佳时,可采用腹膜透析或血浆置换来降低高水平的循环T4和T3。对于使用传统的治疗方法效果不明显的病人,体外血浆清除法不失为一种清除血浆中甲状腺激素的好方法。一旦确定可能发生甲状腺危象时,因为存在甲状腺激素缓慢不完全释放的可能,应早期行TPE治疗,Muller建议出现神经系统症状,开始TPE治疗。 Burch-Wartofsky 量表在甲状腺危象的诊断和决定何时行TPN治疗时,起到重要作用。因为它能够在发生甲状腺危象的关键时刻,持续清除血清中的甲状腺素 。也可口服消胆胺4 g,每6~8 h 一次,主要阻断轻中度的甲状腺激素的肝肠循环,能降低循环中的甲状腺激素。4.7 补液、对症、支持治疗:(a)由于发热、大汗、呕吐、腹泻可能导致血容量不足。需要积极补液以避免休克发生,每日补液3000~5000ml液体。如果补液不能使血压升高,则需要暂时使用升压药物。(b)吸氧,补充能量。因为发生甲状腺危象的机体处于高代谢状态,应及时补充足够的能量底物,降低机体自身消耗,减轻组织缺氧,否则加重甲状腺危象。一般使用极化液,适当补充高糖,可给病人静点5%的葡萄糖注射液250ml,50%葡萄糖注射液60ml,氯化钾注射液10~15ml,胰岛素8~10u,视病人情况或肝肾功能而定,可再加用1~2组极化液体。(c)发热。发热时可以采用药物降温或物理降温,药物最好选择对乙酰氨基酚。考虑退热治疗时避免应用阿司匹林,因为阿司匹林降低甲状腺素的结和,增加血清中FT3、FT4的的水平,外周组织摄取更多的甲状腺激素,可应用对乙酰氨基酚,因为它没有前述的负作用。也可以脱去病人衣服,物理降温,吹风扇。必要时行人工冬眠,氯丙嗪,异丙嗪半量肌注,保护脑细胞。(d)心电监测。甲状腺手术术后的病人发生甲状腺危象时,可能出现心律失常,房颤是最常发生的尤其是高龄患者,也可能发生房速或房早,直到甲状腺素的水平被控制住,传统的控制心室率的方法可能无明显效果。经过以上的处理多数甲状腺危象患者会在12~24 h病情得到明显改善。笔者认为,虽然术后发生甲状腺危象非常凶险,但如果常规预防性用药,应该可以避免甲状腺危象的发生。一旦发现甲状腺危象的前兆和发生甲状腺危象,立即采取综合治疗措施,结合病人个体实际情况,控制甲状腺危象的发生。作为专科医生,应明确、全面掌握甲状腺危象的发生机制,临床表现,预防和治疗措施,减少其发生率,致死率。
众所周知:手术是治愈疝的唯一方法。疝的手术有120余年的历史,手术方法据统计有80余种,随着对疝的进一步认识及分子材料学科的发展,绝大多数手术方法已经淘汰。疝俗称疝气、小肠气,是腹内器官或组织经非正常缺孔而突出于腹壁的突起。先天性局部腹壁薄弱;后天性腹壁薄弱(如老人);长期从事重体力劳动;某些疾病引起的长期腹压增加,如慢性咳嗽、排尿困难及习惯性便秘等都有可能导致疝的发生。早期或轻症患者常会感到下腹坠胀、消化不良、腹泻等症状,严重者有可能发生嵌顿,如不及时处理,会造成肠坏死,甚至危及生命。因此即使只是怀疑患了疝也要及时看医生,以避免发生严重的并发症疝有很多种类。可根据它们在腹壁的位置或具体的成因进行划分: 腹股沟疝 这是最常见的一种疝,位于大腿根部,呈椭圆形或梨形肿块,有时肿块会降落至阴囊。通常站立、咳嗽或负重用力时出现。肿块在平卧时可回纳入腹腔,但严重时则不能回纳,还可能发生嵌顿等严重并发症。 股疝 女性多发疝,通常由于怀孕和生育引起,位于大腿腹股沟下方。 切口疝 切口疝出现在以往手术切口的部位,可在术后几个星期,几个月甚至几年内慢慢加重。 脐疝 这种疝出现在人体天生较薄弱的脐部,因为与脐带相连,不仅出现在成年人身上,还会在儿童身上发生。 但无论何种疝,都是由于在腹壁上有了缺孔而发生。缺孔直径大小不等,手术后造成的切口疝更可达到几十厘米。因此,若您患了疝气,即使看起来不严重,特别是还没有任何症状出现时,也要马上就医,确定治疗计划,这至关重要。疝不会自动消失,如听之任之,只会愈演愈烈,由此引起的并发症可以危及生命从疝的发病机制我们可以了解成人的疝是不能自愈的,限制活动及避免过度负重、采用疝托、疝带等只可暂时缓解症状,甚至会加重病情,因此,真正治疗的唯一方法就是手术。以前,世界医学界的疝手术主要是缝合法,简单地说,就是把缺损的部位拉到一起缝起来。这种手术已有100多年的历史,我们把这种缝合法称为传统疝修补术。它在疝的治疗上的确曾经起过很重要的作用。但在100多年的医疗实践中,人们发现,这种手术有很多弊端。一是疼痛,因为手术要把缺损周边的肌肉强行缝起来,因此术中、术后都有疼痛感。有些病人术后甚至直不起腰来;另外,这种缝合手术术后恢复时间长,术后要卧床三天,住院起码要三周,术后三个月不能从事重体力劳动。这种手术还有一个更大的弊端:复发率高(10-15%)。尤其是一些老年人,因为年老体衰,术后一段时间后,如腹压增高,比如大便、咳嗽、提重东西等,缝合部位因经受不了这样的压力,缝合处又裂开而复发。随着医学的发展,现在应用人工生物材料补片加强腹股沟管后壁,从而解决了困扰疝外科多年的张力问题,使传统术式的近期疼痛和远期复发两大难题从根本上得以解决。与传统的手术相比,其优点显而易见:1.手术适应证广泛,适用于各种初发和复发的腹股沟疝、切口疝及膈疝等,许多老年患者合并有心脑血管疾病、如脑梗塞,偏瘫、肺心病、肝硬化等病,无法接受传统手术方法,均可采用这种术式治疗此病;2.手术多可在局麻下进行,术中组织分离少,很少干扰正常解剖结构;3.术后无需长期卧床,术后即可下地活动,恢复时间短;4.局部痛感轻微,术后短期或长期并发症的发生率显著降低。5.术后疝复发率显著降低,﹤1%。 大多数情况下,病人在手术后几天就可以出院,术后即可以正常活动。 无张力疝修补术与传统疝修补手术相比无论是在理论上还是在实践中都是一次巨大的飞跃,手术操作更加简化,手术效果明显提高。我院普外科在省内较先开展无张力疝修补术。以形成多种无张力修补手术方法。其中的改良Kugel手术方法在省内率先开始,取得良好效果,深受广大患者欢迎。 随着人工合成材料学科的发展,传统的、复发率高的、有张力的疝修补术己逐渐被人工合成材料的、复发率低的、无张力修补方法所替代,并成为21世纪疝修补术的主流。无张力疝修补术中又以腹膜前间隙内衬置入改良Kugel 补片最为合理,因为它真正实现了理想的全腹股沟无张力修补,同时还具备微创的特点,适合于所有腹股沟疝。它有可能成为腹股疝的标准手术。
患者提问: 疾病:头顶发凉,舒张压85-95,上周做完检查病情描述:头顶发凉,焦虑,两大腿内侧紧张感,量血压舒张压总是在85–95,休假后紧张未完全消退希望提供的帮助:是否要吃药?是否运动可恢复?所就诊医院科室:北京大学第一医院 心内科北京大学第一医院心血管内科韩晓宁回复:你的检查看起来,单纯舒张期高血压可以以诊断,目前心脏和肾脏没有受到累及。 我建议你吃上降压药,同时控制盐,减重,运动,减轻压力,戒烟限酒。 你脉搏偏快,符合年轻人交感神经兴奋的高血压类型,药物首选康忻吧,比索洛尔5mg 每日。吃上每日测血压做记录,2-3次/天。服药后两周复诊,带上体检报告。咱们根据这两周的情况再调整。别紧张,一定能好起来的。