南昌大学二附院脊柱外科中心科普号

正值暑期，门诊有不少青少年特发型脊柱侧弯(adolescent idiopathic scoliosis, AIS)的患者前来就诊，部分患者需要手术治疗，我把家长最为关心的热点问题挑出来统一回答：问题一：脊柱侧弯矫形手术安不安全？回答：对于脊柱侧弯专科医生的治疗团队来说，这个手术非常安全，当然对于非专科医生来说，风险会陡然增加很多，不是所有的脊柱外科医生都具备开展脊柱侧弯畸形的手术条件和技能。恰恰相反，只是少部分脊柱外科医生具备相应的经验和技术，因为脊柱畸形的手术是整个脊柱外科手术中最难、最具备挑战性的手术。手术医生需要具备扎实的脊柱畸形治疗理论基础和接受严格的手术训练，能达到上述条件的脊柱外科医生还是少数。所以当患者找到脊柱侧弯专科医生治疗是非常幸运的，而不是泛泛地找一般脊柱外科医生求治，忠告：看病前多上网找找相关专科医生的执业经历和评价。问题二：邻居（朋友）说脊柱侧弯矫形手术风险很高，医生，是不是这样的？回答：邻居（朋友）没有任何诊断治疗脊柱侧弯的经验，他们的话仅仅当做朋友间关心的话听听而已吧。问题三：某某医生说我孩子的脊柱侧弯可以保守治疗，不需要开刀手术，是不是这样的？回答：首先家属需要明白某某医生是不是脊柱畸形专科医生，如果不是，那就不要盲从，就像前面说的，只是少部分脊柱外科医生具备相应的治疗经验和手术技术。青少年特发型脊柱侧弯的手术指征包括：1. 支具治疗不能控制、每年进展大于5°的侧凸。2. 胸弯40-45°以上的青少年型脊柱侧凸。3. 胸弯侧凸没有40-45°，但伴有严重胸廓畸形者。4. 腰弯40°以上的青少年型脊柱侧凸。5. 保守治疗不能控制的腰背疼痛或伴有神经症状者。6. 肺功能障碍以及青少年型脊柱侧凸的躯干不对称，畸形严重需矫形者。非手术治疗包括理疗、体疗、表面电刺激、石膏及支具。但最主要和最可靠的方法是石膏和支具治疗。石膏主要适合幼儿型侧弯。支具治疗的适应征：1. 20-40度之间的脊柱侧凸，且柔韧度大于50%。2. 骨骼未成熟的青少年用支具治疗，即女孩子尚未来月经初潮或刚来月经不久。3. 侧凸超过40-45°时，不宜支具治疗，应考虑手术治疗。4. 合并胸前凸或后凸的脊柱侧凸，不宜支具治疗。5. 病人及家长不合作者不宜支具治疗。支具的佩带并不容易耐受，每天需18-20小时以上才有效果，部分患者无法耐受，特别是夏天更是难以耐受。治疗一年后，如侧凸能减少50%，可开始逐渐减少佩带时间，并随着骨骼成熟度的增加，可仅在夜间佩带，一般要佩戴至16岁。问题四：我们家长也了解了，知道需要手术矫形，但我们想拖一拖再看一看是否能好点，如果要手术拖到以后再做手术，行吗？回答：如果是胸弯大于40-45°的侧弯，腰弯大于30°的侧弯或有驼背的侧弯不宜再拖延，这种程度的侧弯不可能通过保守治疗或观察能好转，拖延时间是需要付出代价的，目前的侧弯会继续发展，以后侧弯将会更严重，将来虽然也可以手术矫形，但需要矫正的侧弯椎体更多、手术更大、创伤更大、手术时间更长、手术治疗费也更多，这就是代价，所以不是万不得已不要拖延手术时机。暑假和寒假是青少年脊柱侧弯接受手术的最佳时机，因为孩子放假，术后可以在家休息、康复，也不耽误开学。问题五：手术矫正的螺钉后期需要取出吗？回答：不需要，目前使用的螺钉是钛金属的，非常安全，生物安全性和相容性非常好，就像心血管安放的支架，终生不需要取出。另外，目前的研究表明，如果取出螺钉，矫正的侧弯会丢失部分矫正效果，所以不建议取出螺钉。问题六：手术后还能弯腰吗？还能做运动吗？回答：可以，目前的手术方案都是不固定腰椎的，或者有限固定腰椎，所以腰椎的弯腰功能可以完全或极大得到保留。3个月后可以跑步，半年后可以参加非冲撞体育运动（羽毛球、乒乓球、网球等），1年后可以参加冲撞对抗性体育运动（足球、篮球等）。问题七：脊柱侧弯矫形手术影响女孩今后的生育功能吗？回答：完全不影响，正常怀孕和生育。问题八：脊柱侧弯矫形手术影响寿命吗？回答：完全不影响，预期寿命和正常人一样。问题九：手术后会不会有很明显的疤痕？回答：目前我们都是采用美容缝合法，没有显著的疤痕。问题十：手术会不会很痛苦？回答：目前都是采用全麻，术后镇痛综合治疗，并不会有痛苦的体验。问题十一：手术后多久能下地活动？回答：目前我们倡导快速康复治疗，术后一般48小时左右下地活动，可以自行去卫生间和晨间洗漱。问题十二：手术后能变得更高吗？回答：肯定的，弯曲的脊柱一旦拉直了，自然就变高了，一般可以变高5-15公分。南昌大学第二附属医院脊柱外科中心主任曹凯教授曾任国际脊柱侧凸研究学会(Scoliosis Research Society, SRS)教育委员会委员，学术课程委员会、IMAST委员会委员，为2018 SRS Traveling Fellow（高级旅行访问学者），现任SRS 奖励委员会委员、国际讲师（Faculty），是治疗脊柱畸形的知名专家，每年实施大量的脊柱畸形手术，中心团队具有丰富的脊柱畸形诊疗经验，中心提供专业的儿童早发型脊柱畸形、青少年特发型脊柱畸形、成人退变型脊柱畸形、神经肌肉型脊柱畸形、先天型脊柱畸形、症候型脊柱畸形、休门病后凸畸形、结核后凸畸形、创伤后凸畸形等各类脊柱畸形的诊治服务。SRS（Scoliosis Research Society），国际脊柱侧凸研究会(https://www.srs.org/)，世界脊柱外科领域的顶尖专业学会，于1966年在美国成立，是目前国际上最具权威的脊柱畸形专业学会，会员资格要求极其严格，目前中国大陆仅有18名会员。

OLIF手术应用广泛，主要包括椎间盘源性腰痛、1至2度的腰椎滑脱和轻中度腰椎管狭窄症，腰椎退行性侧弯等，是一种微创的椎间融合术。如果需要后路内固定，也可在微创下完成，手术时间短，创伤小，恢复快。OLIF的优点①侧方入路，不进腹膜腔，减少了腹腔脏器损伤、腹膜粘连、血管损伤等并发症的发生；②手术区域在椎管前方，不进入椎管，避免了对椎管内硬膜、神经的干扰；③不破坏椎间小关节、棘突、棘突间韧带、后纵韧带等后方结构，不剥离腰背肌，不切开腰大肌，这些结构对维持腰椎生理和力学的稳定性都有着重要的作用，有助于减少术后肌肉损伤并发症；④OLIF神经损伤并发症发生率低；⑤可使用较大的椎间融合器，有效地恢复椎间隙高度及脊柱的矢状面平衡；⑥手术时间短，出血少，疼痛轻，住院时间较短，术后恢复快，缩短住院及康复时间，理念先进，是一种微创的椎间融合术。OLIF最早由法国医生Silvestre在2012年报道,由于其安全性高，创伤小，疗效确切，之后世界各国的外科医生开始采取这一术式。在美国，腰椎前方的融合手术约占所有腰椎融合的20％，OLIF作为一种微创新技术获得了广泛认可，在临床上应用广泛。近几年在国内少数大医院开展，获得越来越多临床医生的认可。OLIF手术发展历史1997年，Mayer报道了一种相对于传统大切口前路腰椎间融合术（ALIF）的改良术式，在L2-L5各椎间隙采用的是腹膜后腰大肌前方入路，采取的是小切口设计，它使术者既能在直视下进行操作，也能在显微镜的辅助下完成操作，并发症发生率低，术中失血量少，同时可达到传统开放手术类似的手术效果；另外，从前路放置椎间融合器可恢复腰椎前凸、椎间高度，还可提高融合率。Ozgur等于2006年报道了经腰大肌XLIF手术技术，是经腹膜后入路前方腰椎椎间融合术的改良。 Knight等于2007年报道了侧方腰椎椎间融合术（DLIF），和XLIF无本质区别，均为经外侧穿过腹膜后间隙和腰大肌到达腰椎的一种微创腰椎椎间融合技术。 2012年法国Silvestre等报道了OLIF，该术式适用于L1-S1的椎间融合，在L1-L5是在腰大肌与腹主动脉之间的操作，在L5/S1是在髂血管内侧进行操作。OLIF是从自然间隙入路行椎间融合术，肌肉等软组织损伤小，神经损伤并发症发生率低，受到越来越多的外科医生关注。OLIF的临床应用OLIF的适应证和禁忌证文献报道OLIF的适应证主要包括：退行性腰椎滑脱、椎间盘源性腰痛、腰椎管狭窄症、腰椎节段不稳定、腰椎术后邻近节段退变、退行性腰椎侧凸、腰椎术后翻修、椎间隙感染、创伤、肿瘤等。OLIF可用于L1-S1各椎间隙的融合，适应证较广。OLIF禁忌证报道相对少，主要有严重的神经根压迫、严重的椎管狭窄、中重度脊椎滑脱、侧隐窝骨性狭窄、中重度旋转性脊柱畸形、腹部手术史、重度肥胖、血管腰大肌间隙小等。OLIF的临床疗效OLIF最早由法国医生Silvestre在2012年报道，他回顾性研究了179例行OLIF的患者，术中平均每个节段失血量57ml，平均每个节段手术时间32.5min，平均住院时间7.1d。之后世界各国的外科医生开始采取这一术式，关于OLIF临床疗效的报道也越来越多。Woods等报道137例患者行OLIF，术中平均失血量为83.2ml（10~300ml），术后6个月进行CT检查融合率达97.9％。Ohtori等对12例脊柱侧凸畸形的患者行OLIF，平均手术时间350min，术中平均出血350ml，Cobb角平均由42°降至5°，平均随访14.5个月（12~24个月），术后12个月行CT检查融合率大约90％，腰痛VAS评分从9.5分降至2.3分，ODI平均由72％降至22％，效果显著。现有的研究显示OLIF获得了良好的临床疗效，手术时间短，术中失血量少，术后症状明显缓解，VAS和ODI较术前明显改善，脊柱畸形矫正效果满意，间接减压效果好，术后6个月随访显示融合率高。OLIF的并发症Abe等对155例行OLIF患者的手术并发症进行了报道，75例（48.3％）出现并发症，最常见的并发症是终板骨折与下沉（18.7％），其次是短暂性腰部乏力与大腿麻木（13.5％）、节段性动脉损伤（2.6％），这些并发症大部分是暂时的，术后长期并发症包括手术部位感染（1.9％）和再手术（1.9％）。Ohtori等对35例腰椎退行性变患者行OLIF，1例患者出现小动脉损伤，改行开放手术，结扎血管后成功止血，1例骨质疏松的脊柱侧凸患者出现了融合器移位，1例患者出现股四头肌无力，1例患者出现大腿疼痛，3例患者出现大腿麻木，术后肌无力、大腿疼痛和麻木在手术后2周内均好转，无神经损伤、主要大血管损伤、输尿管损伤、腹膜损伤发生。总之，OLIF可能出现的并发症各学者报道的并发症发生率不尽相同，可能是因为统计的并发症范畴不同，但报道的手术并发症均较少见，且大部分为暂时的。在行OLIF手术过程中，必须十分熟悉相关区域的解剖结构并注意解剖变异，术前详细规划，了解手术区域周边的解剖结构，术中仔细操作，注意不要损伤血管及神经，减少并发症的发生。小结OLIF的优点在于：①不进入腹膜腔，因而大大减少了腹腔脏器损伤、腹膜粘连、血管损伤、逆行射精等并发症的发生；②操作区域在椎管前方，不显露椎管，避免了对椎管内脊髓神经的干扰；③术中不破坏椎间小关节、棘突、棘突间韧带、后纵韧带，不剥离腰背肌，不切开腰大肌，这些结构对维持腰椎生理和力学的稳定性都有着重要的作用；④OLIF工作区较DLIF工作区偏前，而腰骶丛大部分分布在腰椎MORO分区Ⅲ、Ⅳ区，即椎体偏后侧，故OLIF神经损伤并发症发生率低；⑤可使用较大的椎间融合器，有效地改善椎间隙高度及冠矢状位平衡；⑥手术时间短，出血少，疼痛轻，住院时间较短，术后恢复快。目前的研究已经表明，OLIF既可实现有效的间接减压，完成腰椎椎体间融合，又可避免对椎管内结构的骚扰，对脊柱后方肌肉、前后纵韧带、腰大肌等稳定结构无破坏，手术技术及器械方面也不断改进，受到越来越多的脊柱外科医生青睐，相信OLIF将会不断发展完善，为更多的患者带来福音。南昌大学第二附属医院脊柱外科中心是江西省最早开展OLIF手术的脊柱外科，全省第一例OLIF手术由脊柱外科中心主任曹凯教授开展。到目前为止，中心完成了大量的OLIF手术，手术量在全省遥遥领先，技术成熟、安全可靠、疗效确切、并发症发生率低。南昌大学第二附属医院脊柱外科中心主任曹凯教授目前任国际脊柱侧凸研究学会(Scoliosis Research Society, SRS)奖励委员会委员，历任SRS IMAST委员会委员、教育委员会委员、以及课程项目委员会委员。是治疗脊柱畸形的知名专家，每年实施大量的脊柱畸形手术，包括成人腰椎腰椎退行性脊柱畸形。SRS（Scoliosis Research Society），国际脊柱侧凸研究会(https://www.srs.org/)，世界脊柱外科领域的顶尖专业学会，于1966年在美国成立，是目前国际上最具权威的脊柱畸形专业学会，会员资格要求极其严格，目前中国大陆仅有18名会员。PDF文件内附有典型病例—退行性脊柱侧弯畸形OLIF手术病例。

先天性脊柱侧弯的发病率约为1‰。迄今为止，椎体畸形的发生原因不明。现代影像学技术的发展，使得患有先天性脊柱畸形的胎儿能够在胎儿期获得诊断，但是，并没有办法给与治疗。先天性脊柱畸形的患儿合并肋骨畸形，尤其是肋骨融合，此类患儿的患侧胸廓短小，胸廓变形，肺功能下降，会导致严重的限制性肺脏通气障碍和胸腔机能不全。先天性脊柱侧弯的分类：引起先天性脊柱侧弯的畸形椎体分类，有椎体形成不良，例如半椎体和楔形椎；椎体分节不良，例如脊柱侧弯凹侧的骨桥和椎体融合畸形；以及既有椎体形成不良又有分节不良的混合型。实际上，混合型更多见，处理更棘手。多发椎体畸形引起的脊柱侧弯常常合并肋骨畸形。先天性脊柱侧弯的自然史：脊柱两侧生长不平衡，将引起侧弯弧度的进展。如果畸形椎体的生长板在X线片子上显示发育良好，脊柱的生长将产生不平衡，引起侧弯弧度加重。先天性脊柱侧弯弧度进展的速度取决于：畸形椎体的类型，患儿的年龄和侧弯弧度的位置。生后5年和青春期是侧弯弧度进展比较快的两个时期，这两个时期是脊柱生长发育的快速阶段。颈椎和胸椎交界部位，腰椎和骶椎交界部位的畸形比其他部位更容易引起侧弯弧度的发展。最容易引起侧弯弧度加重的情况是凹侧存在骨桥，同时对侧存在半椎体。先天性脊柱侧弯的评估：要从三个方面对先天性脊柱侧弯病人进行评估：身体检查，合并的其他畸形，以及影像学检查。先天性脊柱侧弯患儿约有35%合并椎管内畸形，例如脊髓纵裂，脊髓拴系，Chiari畸形，以及硬膜内脂肪瘤。椎管内畸形的患儿常有皮肤表面的异常表现，但是，没有皮肤异常的病例也会存在椎管内畸形。25%的先天性脊柱侧弯患儿合并先天性心脏病。20%的先天性脊柱侧弯患儿合并泌尿生殖系的畸形。先天性脊柱侧弯患儿术前应当常规做泌尿系B超检查。先天性脊柱畸形还常常合并骨骼肌肉系统畸形，例如：先天性马蹄内翻足，先天性高肩胛，短颈畸形，髋关节发育不良，以及四肢畸形等。先天性脊柱侧弯的影像学评估：X线平片在先天性脊柱侧弯的初步诊断和随访中起重要作用。更准确的脊柱畸形检查，依赖于三维CT成像。三维CT成像已经作为先天性脊柱侧弯患儿术前常规检查，它对了解脊柱畸形的情况具有100%的准确率，并且能发现X线平片上看不到的解剖变化。MRI已经替代脊髓造影，成为检查椎管内畸形的有效手段。先天性脊柱侧弯的治疗：先天性脊柱侧凸最常用的非手术治疗是观察，仅适用于自然史不清楚的病例。观察方法：每4～6个月随诊一次，常规行站立位脊柱全长正侧位X线检查，对不能站立的婴幼儿可行卧位X线检查。支具疗法适应证是有一定限度的，对尚未发育成熟、畸形逐渐加重，侧弯节段长且柔软的患者适应于支具治疗。而对节段短且僵硬的病例，支具治疗几乎无效。先天性脊柱侧弯的手术治疗：手术原则：先天性脊柱侧弯的手术特点是在侧弯变得严重之前给与早期和及时地干预。随着新的低切迹的钛制金属脊柱内置入器械的出现，先天性脊柱侧弯的患儿的矫治手术，已经普遍采用内置入器械。椎弓根钉技术的进步，使得椎弓根钉已经应用到1~2岁的患儿，并没有增加手术的危险性。还有，研究表明，使用和不使用脊柱内置入器械两组病例比较，使用组的脊柱融合效果，矫形效果和维持矫形效果方面均占优。手术方法：原位融合术，是一种安全的手术方法，对那些椎体畸形不重但侧弯弧度有进展的患儿，原位融合术是一个不错的选择。半椎体切除术，适用于孤立的半椎体，并且该半椎体引起侧弯进展和躯干失平衡。原位融合术和脊柱凸侧半侧融合术对抑制生长，控制侧弯的发展都有很好的效果，但是，两者都不能矫正侧弯和躯干倾斜。理想的半椎体切除术指征是：年龄小于5岁，半椎体位于胸腰椎，腰椎或腰骶椎，并且合并躯干失平衡。 术前牵引，重度先天性脊柱侧弯的矫正手术是一项严重的挑战，并且面临着更大的风险。常常需要进行脊柱截骨术，环周截骨术或者经肋骨横突椎体切除术。对重度僵硬性脊柱侧弯结合牵引治疗的方法，会提高手术的安全性和矫正率。常用的方法有Halo环-重力牵引法。牵引可以在脊柱松解手术之前和之后进行。生长棒技术是针对早发进展性脊柱侧凸，分为单棒技术和双棒技术。胸廓扩大成形术和垂直挣开扩展胸廓钛肋骨假体术 总之，该病为先天性疾病，无有效预防措施，早诊断、早治疗、早发现是本病的防治关键。

青少年特发性脊柱侧凸/侧弯（adolescentidiopathicscoliosis,AIS）是脊柱畸形（spinaldeformity）疾病中最为常见的一种。生长发育期间原因不清楚的脊柱侧凸（scoliosis）称为特发性脊柱侧凸（idiopathicscoliosis）。特发性脊柱侧凸是指脊柱向侧方的弯曲超过10度，且合并有脊柱的旋转，而无其他器质性疾病。80%的病例发生在女孩中。特发性脊柱侧凸根据年龄特点一般将特发性脊柱侧凸分为三种类型：幼儿型（0-3岁,infantidiopathicscoliosis），少年型（4-9岁，juvenileidiopathicscoliosis），青春型（10-16岁，adolescentidiopathicscoliosis）,后者占特发性脊柱侧凸的80%以上。当一侧肩胛似乎比另一侧高时，或衣服不能拉直时可能会首次怀疑到有脊柱侧凸，但更多的是在换衣服和洗澡时偶然发现的。最早的主述可能是长时间坐或站后腰部无力，随后是紧张区域的背部肌肉性疼痛，例如背痛、腰痛，但疼痛在青春期的特发性脊柱侧凸的发病早期并不常见。青少年特发性脊柱侧凸/侧弯病因病理如能了解一个疾病的病因，则对防治有重要的意义。因此多年来，人们一直致力于特发性脊柱侧凸病因的探索，但遗憾的是，特发性脊柱侧凸的病因目前尚不清楚。目前的一些研究发现，其可能与以下因素相关：（一）遗传因素：特发性脊柱侧凸的流行病研究表明，其发生存在着明显遗传因素的影响，其具体遗传模式尚不明了，多数学者认为与常染色体主导和不完全的性连锁以及多样性表达等有关。这似乎可以解释疾病分布的性别特征，在20°左右的脊柱侧凸患者中，男女比例基本相当；然而，大于20°的脊柱侧凸人群中，女：男超过5：1，需要治疗的严重弯曲的患者多为女孩。据统计，父母双亲均有侧凸的子女患病可能性是正常人的50倍。（二）激素影响：特发性脊柱侧凸女孩的身高常比同龄正常女孩高，这一现象提示脊柱侧凸可能与生长激素有关。（三）结缔组织发育异常：特发性脊柱侧凸的患者可以发现结缔组织中有胶原和蛋白多糖的质与量的异常。（四）神经-平衡系统功能障碍：人体平衡系统的功能是控制作用于人体上的各种重力和维持在各种不同状态下的平衡，在这个平衡系统反射弧中的某个反射环节上出现功能障碍，脊柱就有可能发生侧凸来调整或建立新的平衡。（五）神经内分泌系统异常：许多学者研究表明褪黑素及5-羟色胺在侧弯形成过程中起重要作用。（六）其它：一些临床观察发现，高龄母亲的后代易患特发性脊柱侧凸，且进展较快。另外铜代谢异常在特发性脊柱侧凸的发生中也可能起着某种作用。脊柱侧凸病因不同，病理变化相似，常见于胸段或胸腰段，多数凸向右侧，凸向左侧者较少，以单侧凸为主，站立或行走明显。脊柱侧凸如延误治疗，长期脊柱一侧软组织挛缩，可导致脊柱结构性改变（如椎体楔形变，胸廓畸形等）。结构性脊柱侧凸畸形较固定，常合并胸廓畸形，脊柱侧凸胸前壁凹陷，后壁隆起；凹侧胸前壁凸起，后壁下陷，肺功能异常。脊柱侧凸同时合并脊柱旋转畸形，脊柱侧凸合并肋骨向后突出形成边嵴，称剃刀背畸形。特发性脊柱侧凸/侧弯临床表现临床表现一、幼儿型（0-3岁）（infantidiopathicscoliosis,IIS）幼儿型特发性脊柱侧凸/侧弯指3岁以前出现的结构性脊柱侧凸。这阶段的特发性侧凸比较少见。其特点是男性多于女性，多为胸椎的左侧凸，常并发有其它畸形，最常见的斜头畸形，其次是智力低下，或先天性髋脱位。检查时将幼儿从腋下悬吊起，观察侧凸的僵硬度可屈性，进行神经系统检查，有无肌张力增高或低下，了解有无其它先天性畸形。二、少年型（4-9岁）（juvenileidiopathicscoliosis,JIS）生在3岁以后青春期以前的特发性脊柱侧凸约占15%左右。此时见到侧凸一部分系幼儿型侧凸在3岁前未被检出者，多为胸椎左侧凸，而7～10岁期间发生的侧凸常具有青春期侧凸的特性。三、青春型（10-16岁）（adolescentidiopathicscoliosis,AIS）青春期是骨骼生长发育的迅速阶段，也是侧凸进展增快的时期。影响侧凸进展的因素很多，除年龄外，与侧弯类型、月经初潮、Risser征等有关。普查中关于不同年龄侧凸发生率不同的报道：9岁以下为2.5%，10岁为4.1%，11岁8.8%，12岁19.8%，13岁24.5%，14岁19.5%，15岁以上为20.8%。说明了年龄与发展的关系。侧凸角度的进展与原来角度大小成正相关，同年龄和Risser征呈反相关，如原侧凸角度小于19°者，其Risser征为2、3或4级（或ⅠⅡ、Ⅲ、Ⅳ度），仅有1.6%发生进展，而侧凸角为20°-29°，Risser征为0级（未骨化）或1级（Ⅰ度）者，其进展率高达68%。哈林顿因子（Harringtonfactor）与进展也有一定关系：即指侧凸所包括的脊椎节段数除侧凸角度所得值。非进展型者平均值为2.7，如超过3.4则为进展型。在单一因素中侧凸类型也有一定关系：双侧凸比单侧凸发生进展机会大，双侧弯中腰段及胸腰段的侧凸比胸段侧凸发生进展可能性大。因此要根据患者不同年龄、侧凸类型、不同临床表现来选择不同的治疗方法。青年特发性脊柱侧凸/侧弯的诊断（一）病史1、早期发现：脊柱侧凸首次大多被家长或老师无意发现，表现为双肩不等高，单侧肩胛骨向后突出，青少年特发性脊柱侧凸/侧弯，初次发现常在10-14岁。2、临床症状：脊柱向一侧弯曲常为首诊时的主要症状，另外还有站立时躯干不对称如双肩不等高、一侧肩胛骨向后突出、前胸不对称等表现。严重的脊柱侧凸可导致胸廓塌陷、躯干不平衡、躯干缩短和由于胸腔容积下降造成的耐力下降、气促、心悸等，少数病人可出现腰背痛。部分病人的脊柱侧凸是无意中发现的，畸形可以不明显。3、家族史：虽然目前尚未明确青少年特发性脊柱侧凸/侧弯与遗传的关系，但临床观察发现青少年特发性脊柱侧凸/侧弯具有一定的遗传倾向。了解平时的健康状况、智力水平、母亲的妊娠分娩史对于排除非特发性脊柱侧凸有重要意义。例如了解患者的出生史及有无小儿麻痹症病史，可以帮助区分难产引起的脑瘫和脊髓灰质炎后的脊柱侧凸。4、个人史：详细了解个人史有助于判断脊柱侧凸的自然病程，如要了解脊柱侧凸的发病年龄及病程进展情况。特发性脊柱侧凸大多发病在青春发育期，而且在快速生长期进展迅速。神经肌肉性脊柱侧凸可以在任何年龄发病。（二）体格检查1、前屈试验（Adam试验）是特发性脊柱侧凸的重要检查，嘱患者站立，两足并拢，膝伸直，腰前屈，双手并齐，两臂下垂，医生从病人的前、后及侧面观察背部两侧是否有一侧高，一侧低和后凸或前凸畸形。用脊柱侧凸尺（scoliometer）测量不对称的角度，如果大于5°，则高度怀疑有脊柱侧弯/侧凸。病人站立位可以检查有无躯干的倾斜，判断脊柱的柔软性，另外需要检查双肩、两侧髂脊是否等高。当有背疼存在时，要注意检查疼痛的部位。2、详细的神经系统检查，仔细检查感觉、运动、肌力、肌张力和反射是否存在异常，是否有腹壁反射的减弱、消失与不对称以及病理征。检查皮肤有无牛奶咖啡斑，皮肤和关节有无过度的松弛，有无马凡氏（marfan）综合征的表现。有助于排除非特发性脊柱侧凸如：先天性脊柱侧凸，大脑性瘫痪，脊髓灰质炎，脊柱裂，神经纤维瘤病，marfan氏综合征，ehlers-danlos综合征，chiari畸形等引起的脊柱侧凸。（三）影像学检查x线平片是诊断和评价青少年特发性脊柱侧凸主要手段。可以确定侧凸的类型、部位、严重程度和柔韧性，有助于判断病因，进行术前设计。青少年特发性脊柱侧凸的x线特征表现为：①无脊椎骨性结构的改变：少数早期侧凸的顶椎可有轻度楔形变。②侧凸的弯曲度呈均匀性改变，不会出现短弧及锐弧。⑧具有一定的呈均匀变化的柔韧性，从顶椎到端椎柔韧性逐渐增加。④侧凸在胸椎以右侧凸多见，如左侧凸则要考虑非特发性脊柱侧凸的可能性。⑤特发性胸椎侧凸在矢状面上大多表现为胸椎的生理性后凸减少或消失。⑥特发性脊柱侧凸的前柱(即椎体)大多转向凸侧，而后柱(棘突)则是转向凹侧，如旋转方向相反，要排除肿瘤或其他原因所致的侧凸。x线平片要求是站立后前后位头颅至骨盆全脊柱片，手术者需要拍头颅至骨盆侧位片和左、右弯曲位（bending位）片。骨骼成熟度的评价在预测脊柱侧凸进展和决定治疗措施中非常重要，最常采用骼骨骨骺进行估计，即Risser征。骨化由髂前上嵴逐渐移向髂后上嵴，将髂嵴分成四等分，骨骺未出现为0级；骨骺移动25%为1级；50%为2级，75%为3级，移动到髂后上嵴为4级，骨骺与髂骨融合为5级，此时标志骨髂系统发育停止。特发性脊柱侧凸建议进行脊柱磁共振检查，研究发现部分特发性脊柱侧凸患者合并脊髓空洞。对“非典型性”特发性脊柱侧凸，如胸椎左侧凸，伴有局部感觉或运动的缺失，腹壁反射异常，病理反射阳性，异常的皮肤表现等，必须进行脊柱磁共振检查，可排除椎管内病变，如脊髓空洞、Chiari畸形、脊髓栓系和脊髓纵裂等。青年特发性脊柱侧凸/侧弯的治疗（一）非手术保守治疗非手术治疗包括理疗、体疗、表面电刺激、石膏及支具。但最主要和最可靠的方法是石膏和支具治疗。石膏主要适合幼儿型侧弯。支具治疗的适应征：（1）20-40度之间的轻度脊柱侧凸。（2）骨路未成熟的患儿宜用支具治疗。（3）侧凸超过40-45°时，不宜支具治疗，应考虑手术治疗。（4）合并胸前凸或后凸的脊柱侧凸，不宜支具治疗。（5）节段长的弯曲，支具治疗效果佳，40度以下柔韧性较好的腰段或胸腰段侧凸。（7）病人及家长不合作者不宜支具治疗。支具佩带开始佩带时，每天需23小时，1小时用于体疗、呼吸练习等。如果不能获得病人和家属的配合，每天应佩带至少16小时，如果带支具后侧凸的角度能减少50%，则可望获得较好的治疗效果。治疗一年后，如侧凸能减少50%，可开始逐渐减少佩带时间，并随着骨骼成熟度的增加，可仅在夜间佩带，一般要佩戴至16岁。（二）手术治疗目的：手术治疗的目的是通过矫正侧凸畸形并且融合脊柱以阻止畸形的进一步发展，从而使畸形对身体的影响降低到最小。适应症：1.支具治疗不能控制、每年进展大于5°的侧凸。2.肺功能障碍以及青少年型脊柱侧凸的躯干不对称，畸形严重需矫形者。3.保守治疗不能控制的腰背疼痛或伴有神经症状者。4.40-45°以上的青少年型脊柱侧凸。5.侧凸没有40-45°，但伴有严重胸廓畸形者。（三）各型的治疗原则1、幼儿型应根据X线片作出治疗计划，如X线片表现为Mehta征第一期，肋椎角差小于20度为恢复型，一般不需要治疗。但每3-6个月复查一次X线片，作随诊检查，直到完全恢复。以后每1-2年拍一次片复查，直至骨骼发育成熟。若X线片表现为Mehta征为第二期，肋椎角差大于20°时，应早期治疗。3岁内可考虑在全麻下行系列矫正石膏背心固定，每3月更换一次石膏，待患者长大至5岁后改用支具固定治疗。若支具不能控制其进展时，可考虑行生长棒手术治疗，不做脊柱融合，保留脊柱的生长。2、少年型治疗少年期特发性脊柱侧凸比治疗青春期脊柱侧凸指征要宽，因为少年期侧凸有加重的趋势。对20°以下的侧凸可行体疗。每半年拍站立位片随诊观察。对20°-40°的胸弯和双弯患者应给以胸腰支具治疗，若为胸腰弯或腰弯应采用胸腰骶支具治疗。若支具治疗不能控制其发展，侧凸角度大于40-60°，可采用生长棒矫正术，定期进行脊柱的延长治疗，直到骨骼成熟，最后行矫形融合手术。3、青春型青春期特发性脊柱侧凸是最常见的侧凸，女性多于男性，以胸弯右侧凸为多。对青春期侧凸治疗最重要的是要参考骨骼成熟度（Risser征）。对20°以下骨骼发育成熟的患者，可不予以治疗。若对骨骼未成熟患者，可行体疗，每半年拍片随诊观察直至骨骼发育成熟。如侧凸超过20°，生长发育尚未成熟，应尽早给以支具治疗，定期更换支具，直到脊柱骨骼发育成熟（Risser征4级以上），才去掉支具。对仍有生长发育的青春期侧凸角在40°以上者，不应再保守治疗，而应直接行脊柱矫形固定融合术。对于成年后就诊的成年患者，胸弯角度大于40-50°者，仍有进展的可能，而角度小40-50°则较少进展。主张对骨骼成熟后的进展性胸椎侧凸，如角度达40-50°，应行手术融合。如胸腰段侧凸角度超过30-40°时，为防止引起腰疼也可考虑手术治疗。总之，特发性脊柱侧凸的治疗，应根据患者不同年龄，侧凸类型等选择适当的治疗方法。南昌大学第四附属医院副院长，南昌大学第一附属医院脊柱外科曹凯教授曾任国际脊柱侧凸研究学会(ScoliosisResearchSociety,SRS)教育委员会委员，课程委员会委员，现任SRSIMAST委员会委员，为治疗脊柱畸形的国内知名专家，每年实施大量的脊柱畸形手术，中心团队具有丰富的脊柱畸形诊疗经验，中心提供专业的儿童早发型脊柱畸形、青少年特发型脊柱畸形、成人退变型脊柱畸形、神经肌肉型脊柱畸形、先天型脊柱畸形、症候型脊柱畸形、休门病后凸畸形、结核后凸畸形、创伤后凸畸形等各类脊柱畸形的诊治服务。SRS（ScoliosisResearchSociety），国际脊柱侧凸研究会(https://www.srs.org/)，世界脊柱外科领域的顶尖专业学会，于1966年在美国成立，是目前国际上最具权威的脊柱畸形专业学会，会员资格要求极其严格，目前中国大陆仅有18名会员。

神经根型颈椎病是颈椎病中最常见的类型，约占50％～60％。一般认为，它是由于颈椎椎间盘退行性改变及其继发性病理改变（如钩椎关节或关节突关节增生、骨赘、黄韧带肥厚及皱摺）导致相应水平的神经根受压，引起相应神经分布区的临床表现，以颈肩背部疼痛、上肢及手指的放射性疼痛、麻木、无力为主。发病过程可为急性或慢性。好发年龄为30～50岁，以男性居多。急性发作者常有颈部外伤史。症状以疼痛为主，表现为颈痛及颈部活动受限，颈痛向肩、臂、前臂及手指放射，同时可有上肢无力及手指麻木。疼痛严重时患者甚至无法入睡。而慢性病程性者多由急性发展而来。通常为单根神经根受累，相当一部分患者为多根神经根受累。 以颈6与颈7神经根受累最为多见。1.临床症状⑴ 颈痛颈痛是颈椎病最为常见的临床症状，但并非神经根型颈椎病所特有。疼痛可向肩部及肩胛骨内侧放射，也可伴有颈椎活动受限、椎旁肌肉痉挛以及椎旁压痛等，同时伴有头痛症状者也并非少见。⑵ 根性痛根性痛是神经根型颈椎病最重要的临床表现，有时甚至是唯一的临床表现。由于多为单根神经根受累，疼痛常局限于颈、胸或上肢某一特定区域。颈椎旋转、侧屈或后伸可诱发根性痛或使其加剧。与根性痛相伴随的是该神经根分布区的其他感觉障碍，其中以手指麻木、指尖感觉过敏及皮肤感觉减退等为多见。⑶ 上肢乏力上肢肌力减弱为运动神经受损的症状，表现为上肢乏力，持物时费力，部分病人持物时易脱落。2.影像学检查⑴ X线平片 正位片可见钩椎关节骨刺形成。侧位片可见椎间隙变窄，椎体前、后缘骨刺形成，颈椎生理前凸减小或消失。斜位片上钩椎关节及小关节的骨关节炎表现则更为清晰。⑵ CT扫描 可显示颈椎周围结构的位置关系，椎间盘突出及椎间孔区骨性结构，对疾病的诊断有重要意义。⑶MRI 可较为准确的显示神经根受压情况。3.定位诊断根据典型的症状、体征及影像学检查，一般即可作出初步诊断。但由于诊断和治疗特别是手术治疗的需要，要求作出定位诊断。① 颈3神经根受压： 疼痛剧烈、表浅，由颈部向耳廓、眼及颞部放射，患侧头部、耳及下颌可有烧灼、麻木感。无明显肌力减退。② 颈4神经根受压：以疼痛症状为主，疼痛由颈后向肩胛区及胸前区放射，颈椎后伸可使疼痛加剧。可出现上提肩胛力量减弱。③ 颈5神经根受压，感觉障碍区位于肩部及上臂外侧，即三角肌分布区。主诉多为肩部疼痛、麻木、上肢上举困难，难以完成穿衣、吃饭、梳头等动作。三角肌肌力减退，肱二头肌反射减弱。④ 颈6神经根受压，常见，疼痛由颈部沿上臂前外侧放射至前臂桡侧、虎口区、拇指尖；感觉减退区位于前臂外侧及手背“虎口区”。可出现肱二头肌、拇伸肌及腕伸肌肌力减退。⑤ 颈7神经根受压，常见，疼痛由颈部沿肩后、上臂后方放射至前臂后外侧及中指，感觉减退区位于中指末节。肱三头肌、腕屈肌肌力减弱，肱三头肌反射减弱。⑥ 颈8神经根病变，感觉减退主要发生于环指及小指尺侧，患者主诉该区麻木感，但很少超过腕部以近。疼痛症状常不明显。指屈肌、手内在肌肌力减退。4.治疗⑴ 非手术治疗神经根型颈椎病以非手术疗法为主，绝大多数病人可以好转或治愈。止痛解痉类药物治疗，牵引疗法再配合合适的颈围制动等有明显效果。物理治疗、按摩亦有一定疗效，但切忌粗暴操作，否则容易引起意外，尤其是颈椎椎管狭窄和以骨刺增生为主的病人更要小心。⑵ 手术治疗凡具有以下情况者应考虑手术：① 经正规非手术疗法6-12周后无效，而且在临床表现、影象学检查所见及神经定位检查一致的病人② 剧烈疼痛影响日常生活，或有进行性肌肉萎缩而诊断明确者；③ 非手术治疗虽然有效，但症状反复发作，影响工作、学习和生活者。南昌大学第二附属医院骨科脊柱外科多位专家具有娴熟的颈椎外科手术技术，科室拥有国际颈椎外科研究学会（Cervical Spine Research Society,CSRS）的会员专家，颈椎病手术目前在我科是常规手术。

脊髓型颈椎病是由于颈椎椎间盘退变及其继发性病理改变（如椎体后缘骨刺、后纵韧带骨化、黄韧带肥厚或皱褶、椎管狭窄等）造成脊髓压迫，或引起脊髓缺血，继而出现脊髓功能障碍，临床表现如四肢麻木无力、活动不灵、走路时有踩棉花的感觉等。此型仅占全部颈椎病的10%～15%，虽较为少见，但多以隐性侵袭的形式发展，易误诊为其他疾患而延误治疗时机，严重者可致残。1.病因脊髓型颈椎病患者脊髓功能障碍的病理在于脊髓受压和脊髓血供障碍所致。主要病因包括：⑴静态因素脊髓型颈椎病的基本病因是颈椎退变。在颈椎各个结构中，椎间盘退变最早发生。随着椎间盘退变性，含水量减少，椎间盘突出、椎间高度下降，椎体边缘骨质增生，相应节段黄韧带及椎间关节应力增加，韧带关节囊和黄韧带增厚，弹性减少，造成椎管径减少，尤其是前后径的减少构成了脊髓压迫症的静态因素。⑵动态性因素是指颈椎屈伸活动加重脊髓的应力、变形。颈椎伸展时，椎管长度缩短，脊髓松弛，脊髓组织变“短粗”，截面积增大，黄韧带从侧后方折入椎管，脊髓受压增加；同时，颈椎后伸时，上一椎体后下缘与下一椎节椎弓后部前上缘靠拢，可产生对脊髓“钳压”作用。颈椎屈曲时，椎管拉长，脊髓变扁、变宽，弓弦作用使其前移，椎管前方之骨赘和突出的椎间盘组织压迫脊髓，加重脊髓损害。此外，慢性损伤是脊髓型颈椎病的重要诱发因素和加速因素。2.临床表现临床表现因病变脊髓被受压的程度、部位和范围而异。⑴感觉障碍多不规律，手臂的麻木多见，但客观上浅感觉障碍与病变所支配皮节不一定对应，深感觉少有受累。部分患者可有胸腹束带感。⑵运动障碍①上肢通常多以下运动神经元损害为主，出现手笨拙，无力，表现为写字、系鞋带纽扣、用筷子等精细动作困难，随病情发展可有手内在肌萎缩，可出现上位其他上肢肌力减退。Hoffmann征多显示阳性，可有反向桡反射，即敲击肱桡肌腹或肱二头肌腱致手指快速屈曲，与Hoffmann征阳性意义相同，或出现更早。少数高位脊髓病变可有肌张力增高，腱反射亢进等上运动神经元损害表现。②下肢多为上运动神经元通路异常，表现为肌张力不同程度的增高和肌力下降，膝反射和跟腱反射活跃、亢进，出现踝阵挛、髌阵挛、Babinski征呈阳性。下肢无力、双腿发紧、抬步沉重，走路不稳，尤其快走易跌倒、步态蹒跚、可出现痉挛步态。⑶括约肌功能障碍极少患者可引起排尿排便困难及括约肌功能障碍。3.影像学检查⑴X线平片及动力性侧位片观测颈椎退变程度、颈椎活动，判定不稳定，发现颈椎畸形。⑵CT扫描便于区分韧带骨化和突出椎间盘组织⑶MRI检查可了解椎间盘，后纵韧带，钩椎关节和黄韧带病变以及脊髓受压改变。在T2加权像上脊髓内常有高信号，代表脊髓受压，缺血，炎症水肿及变性。MRI还可以用来发现其他引起脊髓压迫症的病变，如畸形，肿瘤，结核等。4.治疗⑴保守治疗临床症状较轻的患者，可先采取保守治疗，包括药物、支具、物理疗法和生活指导，避免外伤。绝大多数的脊髓型颈椎病会自然发展，症状易进行性加重。不幸的是，保守治疗并不能改变脊髓型颈椎病的自然史，手术对多数病人是唯一有效的方法。⑵手术治疗脊髓型颈椎病应以手术治疗为主。对于症状典型、病情严重且诊断明确的病人，应该尽早手术，以解除脊髓压迫。关于脊髓型颈椎病的手术治疗，最重要的是手术时机。如能早期手术治疗其效果一般满意。如病程较长，脊髓出现变性者，效果则差。南昌大学第二附属医院脊柱外科中心曹凯教授具有丰富的颈椎病诊疗经验和娴熟的颈椎外科手术技术，曹凯教授目前是国际颈椎外科研究学会（Cervical Spine Research Society,CSRS）以及国际颈椎外科亚太研究学会（Cervical Spine Research Society-Asia Pacific,CSRS-AP）的会员。国际颈椎外科研究学会（Cervical Spine Research Society,CSRS）于1973年在美国成立，是一个多学科组织参与、以促进颈椎外科基础与临床研究发展为目标的学术组织，是业内公认的全球颈椎外科最权威学会。成为其会员申请标准极高，目前中国大陆仅15位会员。脊柱外科中心曹凯教授在第44届CSRS年会上（多伦多，加拿大）与世界各地的600余名颈椎外科专家进行学术交流并作大会发言。大会云集了来自全球各地的顶尖颈椎外科专家，会议内容主要包括研究报告、病例诊断分析及治疗方案讨论、颈椎疾病相关的资源共享。此次年会通过双盲评审，由10余名国际审稿专家从世界各地1000多篇投稿中择优选取了108篇论文分别进行大会发言和壁报交流。曹凯教授所投3篇论文全部被选中，分别是：“曹凯教授团队独创的颈椎椎弓根螺钉技术”（大会发言），“颈椎结核后凸畸形的临床疗效与颈椎序列的相关性”（大会发言），“颈椎序列的改变和老化的相关性研究”（壁报交流） ，是此次年会大会发言中唯一的来自中国本土的研究成果。

特发性脊柱侧弯的检测和筛查在特发性脊柱侧弯患者中，骨骼畸形导致明显的外部异常，包括棘突横向偏移，肩膀、肩胛骨、腰线和/或臀部不对称，躯干侧失衡，肋骨或腰部拱起，生理性脊柱后凸和前凸困扰。在特发性脊柱侧弯初期，这些症状很可能被忽视（图1）。图1 特发性脊柱侧弯的临床症状。（A）冠状面上的躯干不对称及脊柱横向偏移，（B）水平面上的躯干旋转，和（C）矢状面上生理弯曲的干扰（脊柱后凸扁平化）。对脊柱侧弯进行校本筛查的主要目的是尽早发现脊柱畸形，使得能够实现可减少弯曲进展风险的早期保守治疗。筛选试验应具有高灵敏度和特异性，虽然它不是为了诊断。根据检测十多岁骨骼发育成熟后的健康青少年的脊柱和躯干发生原因不明的三维畸形，对青少年脊柱侧弯进行初诊。根据脊柱影像学检查显示其畸形而确诊，冠状面弯曲幅度为Cobb角大于10° 。虽然X光片是诊断特发性脊柱侧弯的金标准，但它不作为一种筛选方法，因为存在射线照射相关风险。根据正位X光片研究梅塔肋骨-椎骨关系对小儿脊柱侧弯手术进行预测。凸侧肋骨下倾角增加，心尖肋阴影与相应椎体重叠，或肋骨-椎骨角度相差≥20°表明渐进性脊柱侧弯。最近研究表明：肋椎角度差的测量也可作为少年脊柱侧弯的一个预兆因素。磁共振成像出现异常结果（如：一种罕见的弯曲图案、疼痛、躯干僵硬）则考虑其他疾病，如脊柱滑脱、肿瘤、脊髓栓系或脊髓空洞。一般来说，先天性脊柱侧弯与神经系统缺陷无关，也与疼痛无关。为了起效，脊柱侧弯筛查方案应符合下列要求：应该依靠可检测出早期病变的无创检查；可被群众接受；操作起来简单、快速且廉价；相对于医疗保健费用总额，病例检查的成本应在经济上平衡。此外，还需要有效干预和诊断与治疗设施可用性的证据。已发现了几种用于脊柱侧弯早期检测的技术。可在30秒内完成基本视觉体位评估。该评估依赖于躯干正面、侧面及背面的检查，为了辨别是否存在肋骨凸起，患儿站立于自然位置并处于前屈位（亚当斯试验）。根据世界卫生组织，影响筛选试验可靠性的因素有两个，即：方法偏差和观察者的偏差。视觉评估的准确度取决于筛选者的经验和技能。C?té等报道，在检测Cobb角≥20°的胸椎弯曲时，亚当斯前曲试验的灵敏度为92%，特异性为60%。检测腰椎弯曲时，亚当斯试验的灵敏度为73%，特异性为68%。C?té等也报道检测胸椎旋转突出时不同观察者间的可靠性系数为0.61，检测腰椎突出时不同观察者间的可靠性系数为0.29。1984年引入涅尔测量计（一种专门设计的测斜仪）以限制前曲试验的主观性。其可用于快速简便地定量测定躯干旋转的程度。应在脊柱的三个椎节测量躯干的旋转角度，即近端胸椎、主体胸椎及胸腰椎或腰椎。据报道，通过测量计测量躯干旋转角时观察者间及观察者本身的可靠性为±2.0°~ ±4.0°。为了应对美国预防服务工作组的批评，涅尔将躯干旋转角的最小值从之前建议的5°改为7°作为转诊标准，以减少假阳性的数量。这种增加的标准导致转诊率约为3%，对应于一般人群中脊柱侧弯的发病率。根据涅尔的研究，95% 的30°弯曲会被检测出来，而12%的20°弯曲会被漏诊。然而，躯干畸形程度较低（4°-6°躯干旋转）的患儿可表明存在轻微的脊柱侧弯，应建议其在4-12个月内再次筛查。Ashworth等人报道躯干旋转角临界值≥7°的特征是高灵敏度（83.3%）和高特异性（86.8%）。也可利用其它设备测定胸廓旋转畸形。椎骨的轴向旋转只是脊柱侧弯畸形三维的一个方面。 Amendt等关联了两个影像学参数，即椎弓根旋转和Cobb角，并获得相关系数为0.48-0.70。这些研究人员还评估了采用测量计和影像学椎弓根旋转测量躯干旋转角之间的一致性，并发现其相关性较差，相关性系数为0.32-0.46。脊柱弯曲（影像学Cobb角）和表面（躯干旋转角）之间显著相关，相关性系数为0.46-0.89，但标准偏差较大。涅尔指出，在任何给定患者中或通过任何给定技术，不可能从表面形貌可靠地预测弯曲程度。可见的表面不对称涉及许多结构，包括脊柱、肋骨、肌肉、内脏、脂肪和皮肤，每位患者均特有，并会因畸形的进展而随着时间改变。格里瓦斯等人发现，表面和影像学畸形之间的相关性在年幼儿童（年龄为7-13岁）中较弱，但在年龄较大的儿童（年龄为14-18岁）中更强。表面形貌对于筛选和随访均是另一流行方法。表面形貌基于外部身体轮廓的评估，并可通过多种技术完成。1970年，Takasaki推出第一种摄影测量方法——Moire形貌。如今，光栅立体摄影和光束主体扫描是最常用的方法。虽然表面形貌法能够准确、无创、立体地评估躯干的形状，但完成这些研究所需的时间和费用使其对于大规模筛选是不切实际的。表面形貌设备需要交付、适应空间并访问计算机。表面形貌检查比测斜更复杂，测试人员需反复训练。采用表面形貌，需要揭开整个背部表面，这就延长了准备时间，且对于学校环境下的少女是存在问题。此外，由于缺乏具体转诊参数和临界值标准，需要对表面形貌进行更多的研究。虽然经常关心费用过高和过度转诊，但是当筛选人员训练有素并适当转诊以尽量减少特异性的缺乏时，已证明筛选具有成本效益。已提出根据年龄和性别，其有效性可通过对高风险群体的定向筛选进一步改善。女孩与男孩轻度弯曲的比例相似，但女孩脊柱侧弯往往更容易进展。脊柱侧弯研究学会、整形外科美国科学院、北美小儿骨科学会和美国儿科学会声明建议：校本课程中，女孩分别在10岁和12岁时检查脊柱侧弯两次，男孩在13岁或14岁时检查一次。Grivas等人发现，地理纬度对脊柱侧弯畸形发病率和少女初潮年龄有影响。由于未来增长潜力和诊断时的弯曲幅度是特发性脊柱侧弯进展的重要决定因素，一般认为所筛选生活在北纬25度以北国家的女孩年龄应大于生活在该纬度以南的孩子。更有效的筛选建议也考虑采用坐向前曲位，提供更稳定的姿势，并显示实际躯干不对称，发现是由于骨盆平整且消除腿长不等对背部形状的任何影响。Grivas等和Chowanska等在报告中指出，坐姿比站姿具有更好的表面脊柱畸形相关性。为了实现筛查方案的直接和间接成本效益合理，必须避免过度照射X射线和过度治疗。并非所有患儿均因阳性筛查结果而需要X线照射和治疗。此外，调查结果可疑的患儿应保持有学校护士看护，仅将那些调查结果更严重的患儿送至医生。国家脊柱侧弯基金会建议采用两阶段筛选以提高检测的效率和效能。第一阶段重点是争取让真阴性病例回归原类，第二阶段专注于确认真阳性病例。理疗的作用一般考虑因素物理治疗是特发性脊柱侧弯患儿的保守治疗法之一。可以以锻炼或涉及电刺激椎旁肌的理疗形式加以应用。关于特发性脊柱侧弯理疗功效的意见有所不同。一方面，缺乏足够的科学数据证实理疗在降低脊柱侧弯进展风险上的功效；另一方面，许多期刊表明运动对脊柱侧弯治疗过程的积极影响。不过，大多数评论表明，报道的研究证据不充分，并且必须考虑组织和开展研究以获得相应科学证据的客观困难。根据不同的治疗管理方案进行特发性脊柱侧弯的锻炼，其在方法学的假设、持续进行时间、每周进行的天数以及进行锻炼的方式（即：物理治疗师陪同下或单独进行）方面有所不同。特定理疗锻炼为了使特发性脊柱侧弯锻炼系统化，脊柱侧弯矫形和康复治疗学会（SOSORT）制定了一份关于理疗管理的共识文件。根据循证医学的准则定义了所谓“特殊理疗练习”。为了确定一种特定的理疗方法专用于特发性脊柱侧弯，必须证明其治疗患病儿童、青少年和成人的效用，即影响弯曲角度、改善心肺功能参数、缓解或消除疼痛、改善身体外观和生活质量。此外，每种方法应包括：以矢状面上脊柱弯曲的恢复为重点的三维畸形矫正；积极纠正身姿的稳定性；训练青少年如何在日常活动中保持纠正后的身姿。对患儿及家长的教育包括疾病性质的说明、可能进行的手术及其可能产生的后果、实际治疗目标、进行物理（包括以家庭为基础的）锻炼的规则以及与理疗师和监督治疗的医生之间的合作。患者每个月应与理疗师见面2-4次，门诊患者在家完成锻炼。在给定方法中，患者通常每3-4个月向最近的医疗中心咨询一次，以验证锻炼的效果并制定新的治疗目标。值得强调的是，特定理疗有助于支具治疗和患儿的手术准备。可对理疗方法进行修改并使其适应特定目标，包括：通过增加脊柱活动度和使软组织松动为支具治疗提供准备；增加正确身姿的稳定性，以减少支具治疗结束后的矫正丧失；提高患者对支具治疗的依从性；减少脊柱融合手术相关的疼痛与功能障碍。由于先天性脊柱侧弯与多种呼吸及身体功能障碍有关，通过对称和非对称呼吸练习的物理治疗对提高心血管参数至关重要。选定欧洲国家对住院患者实行另一种理疗技术，即住院康复。治疗开始时就采用此技术以帮助对患儿和家长进行教育，通常持续3-4周，并可在间隔6-12个月后重复进行。采用门诊治疗对特定住院康复进行补充是至关重要的。其效果取决于患儿的合作意愿和家长的参与，以及所选理疗管理的模式。

三、脊柱侧凸和其他畸形1. 成人特发性和退行性脊柱侧弯成人脊柱侧凸是一种脊柱弯曲畸形，其分为两类，一类是成人特发性脊柱侧凸，它实际上是患者年青时发生的脊柱侧凸（特发性脊柱侧凸），然后遗留至成年。第二类是退行性或原发性脊柱侧凸，是始于40岁后的一种侧凸，是由脊柱关节退变以及椎间盘和小关节退变导致的序列失衡共同引起的。原发性脊柱侧凸每年可能会进展几度，特别是在伴有骨质疏松症和多个椎骨骨折塌陷时。由于这两种类型都可能与脊柱小关节炎有关，许多患者会有背部疼痛和肌肉疲劳，还有可能出现下肢疼痛。较大的侧凸（角度超过40°）应定期检查侧凸角是否增加。脊柱侧凸的进展会导致身高的下降以及上述某些症状。侧凸进展检查包括：X线、MRI，要有可能需要CT脊髓造影。这些检查可以帮助判断是否伴有椎管狭窄，是否伴有脊髓异常。治疗包括：如缓解疼痛的非甾体类药物，改善整体功能的物理治疗以及增强力量的功能锻炼。如果药物、物理治疗效果不佳，可以选择在肌肉、关节或椎管（硬膜外）注入可的松和（或）局麻药来治疗。如果侧凸或其他症状加重，则需要手术治疗。手术方式取决于侧凸的类型和大小以及是否有相关的椎管狭窄。最常见的手术方式是伴或不伴神经根减压的后路椎间植骨融合内固定术，植入物和植骨来自髂骨或异体骨。有时为了更好的稳定、矫形和融合，手术可能会从脊柱的前方进行。有时需要前后路联合手术才能达到矫形效果。这类手术的住院时间取决于手术方式和病人的总体情况。如果准备接受脊柱侧凸手术的成年人有吸烟史或有某些疾病，愈合和康复时间可能会受影响。通常手术后以后需要使用支具固定。关于何时恢复日常活动和体育锻炼、术后如何护理以及其他相关问题的具体细节应该向患者的责任外科医生咨询。2. 椎体滑脱脊柱滑脱是指相邻的两个椎体发生了相对的水平位移。有两种常见的类型。第一种是先天性脊柱滑脱，是起源于儿童时期却发病于青少年时期。第二种是退行性滑脱，由椎间盘和小关节脱位引起。这种症状在50岁以上的人群中比较明显。这两种类型都可能出现椎管狭窄或神经根受压。脊柱滑脱患者可能会有下腰疼痛，有时还会出现下肢疼痛。当脊柱退变或关节炎加重时，关节突关节增生、椎间盘退化和韧带肥厚会导致椎管狭窄，从而在椎管内对神经根造成压迫。上述病变会导致走路或站立时下肢疼痛。正如前面所说，疼痛的原因必须与循环系统问题、髋关节炎或糖尿病相关性神经病变相区别。通常脊柱滑脱是通过常规X线检查来诊断的，神经根受压情况需要用CT或MRI才能充分评估。非手术治疗包括：镇痛药、锻炼和物理治疗，还有前面所述的封闭治疗。如果这些治疗方法效果不佳，患者症状没有明显缓解，则可能需要手术治疗。手术主要是对神经根减压、松解，手术还需要进行椎间植骨融合，移植骨主要来源于患者自身的髂骨或异体骨。为了辅助滑脱矫正和椎间融合，需要用内固定来保持受累脊柱区域的稳定性。通常患者术后需要住院4-5天，同样，如上所述，患者的愈合和康复时长由患者自身的身体情况和是否有吸烟史来决定。术后如何护理以及何时恢复日常活动或体育锻炼的具体细节需要咨询您的责任医生。3. 脊柱后凸畸形脊柱后凸是指身体向前弯曲，从而造成驼背外观。有些人仅仅是姿势性后凸，并非结构性后凸。而有些人则是僵硬性后凸或结构性后凸。休门氏病的患者很容易发生结构性后凸。然而，单纯性多椎体压缩骨折也能因椎体塌陷而导致后凸畸形，这种情况多发生于有骨质疏松症的老年妇女。诊断方法通常包括：X线，CT，MRI以及造影检查。腰背疼痛是最常见的症状，但患者也会抱怨畸形外观和身高变矮。目前的治疗主要是止痛对症治疗，但如果患者有骨质疏松症，也必须进行相应的治疗。如前所述，目前有许多药物可用于止痛，但这些药物只能改善疼痛症状，不能矫正楔形椎骨或严重脊柱畸形的形态。支具可以支撑脊柱，减少肌肉痉挛。如果对压缩性骨折的病因有怀疑，需要进行活检以排除肿瘤、感染或其他情况。如果这些保守治疗没有效果，则需要手术治疗以缓解疼痛或改善畸形或神经根减压。前面提到的椎体成形术和后凸成形术是有效的治疗方法，但通常需要更积极的融合和固定才能达到治疗目的。总 结 正常的衰老过程可能会引起脊柱的各种改变。从而导致上述一种或多种疾病。预防骨质疏松及其后续并发症可以避免相应的脊柱退变疾病的发生，但不可能避免所有疾病。上述疾病可能是由骨量减少导致。还有一些是由衰老的自然过程引起的，这种退变可以让先前已经存在的脊柱疾病继续加重。虽然脊柱各个部位的疼痛可能反复发作，但像肌力下降和麻木这样的神经问题需要尽早评估和治疗，以防止严重的永久性功能丧失。保持一定程度的肌肉力量，以及预防和（或）治疗骨质疏松症，将对伴随衰老而发生的脊柱退变有所帮助。

一、骨质疏松与脊柱压缩性骨折骨质疏松症是指骨量减少，常见于绝经后的妇女。不仅矿物质成分减少了，而且骨骼的有机成分也减少了。骨质疏松症的程度通过X线只能初步评估，必须通过特定的骨密度检查来确诊，在某些情况下，还必须通过骨组织活检来确诊。在我国，每年大约有超过200万人因骨质疏松症而发生脊柱骨折，这些骨折可以在创伤很小或根本没有创伤的情况下发生。背部或者腰部疼痛是本病最常见的临床表现，在X线上可显示楔形的椎体或压缩性骨折。为了进一步评估这些骨折可能还需要行磁共振或CT扫描。幸运的是，大多数骨质疏松骨折通过服用止痛药物就能有效治疗；但骨质疏松症本身也应该立即抗骨质疏松治疗，方法包括钙、维生素D和雌激素的联合治疗。降钙素在某些情况下被用来抑制骨吸收，氟化物也被用来增加骨量，双膦酸药物有助于维持甚至是增加骨量。除了药物，还有其他如胸背部支具可以帮助缓解疼痛和预防畸形进展。虽然这些支具通常不能让楔形椎骨恢复正常高度和形态，但它们确实能支撑脊柱，并在一定程度上减少继发性肌肉痉挛。在部分情况下，可能需要外科手术来控制疼痛、改善畸形或对神经根/脊髓进行减压。治疗脊椎压缩骨折的微创手术技术包括椎体成形术和椎体后凸成形术。椎体成形术是在椎体内注射骨水泥以提高骨的强度。而椎体后凸成形术是通过在椎体内置入球囊并充气，然后填充水泥。这两种手术都需要局部麻醉和镇静，有时可能需要全身麻醉。这两种手术都是在X线辅助定位下经皮穿刺进行的。这两种微创手术的早期治疗效果确切。最后要强调的是，在进行治疗之前，明确骨质疏松症的诊断是非常重要的，必须与其他疾病相鉴别，如感染、其他代谢性骨疾病以及良或恶性骨肿瘤等。二、脊柱骨关节炎和其他退行性疾病1. 椎间盘和关节突关节退变脊柱椎间盘和小关节（关节突关节）的退变，通常是脊柱老化过程的正常现象。一部分中老年人在X线上已经显示有脊柱退变了，但可能不伴有任何症状；但另一部分人，可能会出现明显的腰部疼痛和（或）下肢疼痛。对于脊柱严重关节炎或退行性变的患者，在X线上会显示椎间隙明显变窄以及小关节增生改变。初期治疗主要是包括锻炼、镇痛药和支具改善背部肌肉力量等。如果一开始疼痛就很严重，则可能需要短时间卧床休息来缓解急性疼痛，然后逐渐恢复日常活动。由退行性变引起的严重疼痛等症状也可能需要手术治疗来缓解。2. 椎管狭窄当关节炎或脊柱退变加重时，椎管（容纳脊髓和神经根的通道）会变得狭窄，其原因包括：椎间盘和小关节退变增生、位于椎管内的黄韧带增生肥厚。这些增生结构会压迫椎管内的神经。椎管狭窄会导致行走和站立时腿部疼痛，通常在坐着或卧床后可缓解。这些症状被称为神经源性跛行，必须与循环系统疾病、髋关节关节炎或糖尿病性神经炎引起的下肢疼痛相鉴别。CT或磁共振可帮助诊断椎管狭窄。有时可以用肌电图和神经传导试验来区分糖尿病性下肢神经病变。非手术治疗包括镇痛药、运动、物理治疗、短效激素治疗和局部封闭治疗。封闭治疗药物可以注入软组织（如肌肉和韧带），也可以注入椎管（硬膜外），还可以进行特定的神经根阻滞。如果这些手术不能缓解症状，则可能需要对受累椎管进行手术减压。减压手术效果确切，可以提高病人生活质量。减压手术包括两个主要方式：一是通过切除椎板进行减压（半椎板切除术或者椎板开窗术），二是通过扩大椎间孔（椎间孔减压术）来松解神经根。如果存在不稳定因素，则需要在受累椎体间进行融合手术。在大多数情况下，需要在融合期间用由螺钉和棒组成的金属内固定物来帮助维持融合节段的稳定性。没有做融合手术的患者住院时间相对较短，做了融合手术的患者住院时间稍长。出院后身体恢复正常活动所需时间以及是否需要支具治疗都由外科医生根据每个患者的具体情况来决定。3. 腰椎间盘突出椎间盘破裂、脱出或突出通常是表示同一种疾病。椎间盘突出最常见于20 - 50岁的人群，但所有年龄段都有可能会发生。在年老的患者中，他们可能会同时伴有脊椎小关节炎和神经根受压。通常情况下，大多数人会有一两次非创伤所致的腰痛，随后进展为腿痛，通常称为坐骨神经痛。椎间盘的退变和撕裂导致椎间盘破裂和突出。通常在限制活动、服用镇痛药物、短时间卧床休息等治疗之后，多数人以上症状会缓解，在症状缓解后，需要在4周内逐渐恢复活动。尽管过去常用激素类药物治疗坐骨神经痛，且现在仍然有效，但长期使用它们会引起严重的并发症，故只能短期使用。如果患者出现明显的/进行性的双下肢无力或大小便功能障碍，应该进行磁共振或CT检查以明确病情。如果保守治疗1-3月以后症状没有改善，或者下肢持续疼痛/无力甚至加重，则需要手术治疗。最常见的手术方式是椎间盘切除术——通过一个小切口把病变椎间盘切除。症状的缓解是确切的。手术后须在一段时间内逐渐恢复日常活动，如在7-10天之内。返回工作和运动所需时间各不相同，具体应该咨询患者的外科医生。4. 颈椎间盘退变相关性疾病脊柱发生退变时容易出现颈部疼痛和颈部僵硬。这是由颈椎小关节和椎间盘退变所致，在X线上可以看到这些退变。当颈部疼痛同时伴有手臂/手的疼痛和（或）麻木、无力时，那么需要接受进一步检查，因为这些症状表明有一根或多根神经根受压。这些检查包括：彻底的神经系统检查、磁共振和（或）CT平扫。 非手术治疗包括：颈托制动、镇痛药物和物理治疗，有时需要牵引治疗。如果非手术治疗后症状仍然明显且持续，或出现明显的神经功能障碍，则需要手术治疗。手术方式为前路颈椎间盘切除融合术，采用髂骨或异体骨进行融合，并使用钢板和螺钉将受累椎体固定在一起。如果累及多个节段，则可能采用后路减压、钢板和螺钉固定、植骨融术。如果颈椎管严重狭窄，脊髓本身（不仅仅是神经根）就会受到巨大压力，可能会导致行走障碍和（或）大小便失禁，这被称为脊髓型颈髓病，通常进展缓慢，诊断常常被延误。脊髓型颈髓病一旦确诊，应该积极手术，手术是唯一确切有效的治疗方法，拖延往往会导致脊髓损害的症状持续加重，并发生不可逆的脊髓变性。

我们团队的病例，请阅读PDF文件，强直性脊柱炎侧后凸畸形矫形截骨和矫形系列病例。曹凯教授目前是国际脊柱侧凸研究学会（Scoliosis Research Society,SRS）的继续教育委员会（Continuous Education Committee,CEM）委员。国际脊柱侧凸研究学会（Scoliosis Research Society,SRS）为业界最顶级的脊柱外科学会(https://www.srs.org/) ，1966年在美国Minneapolis成立，由当初的37位北美医生已拓展为如今拥有1200余全球会员专家、在全球享有极高盛誉的脊柱外科学会组织，SRS致力于脊柱畸形的治疗、研究和教育，目前中国有18位会员。