计静医生的科普号

糖尿病的种类有哪些？孕妇患有糖尿病有三种主要形式：1.胰岛素依耐型糖尿病也称为1型糖尿病或青少年型糖尿病。这种糖尿病的发生是因为胰腺不能合成胰岛素，常在青少年期发病。2.非胰岛素依耐型糖尿病也称为2型糖尿病或成年型糖尿病。这种糖尿病的发生是因为机体对胰岛素不敏感，造成胰岛素抵抗，血液中的葡萄糖不能很好地被利用，造成血糖过高，老年人的糖尿病多属于这一类型。3.妊娠期糖尿病(GDM) 妊娠期糖尿病是指妇女在怀孕前未患有糖尿病，在怀孕时才发现血糖过高的一种妊娠期特发的并发症。它是由于妊娠中后期胎盘逐渐发育形成，产生某些激素导致胰岛素不能正常工作，使人体对胰岛素的需要量增加，当一些孕妇不能代偿性增加胰岛素分泌量时，就会发生GDM.

妊娠期血糖控制到多少算正常？ 妊娠合并糖尿病分为糖尿病合并妊娠和妊娠期糖尿病两种类型。两种类型轻重有别，对母儿危害也有些许不同，其血糖控制的目标也不相同。 妊娠期糖尿病患者妊娠期血糖应控制在餐前及餐后2 h血糖值分别≤5．3、6．7 mmol／L(95、120 mg／d1)，特殊情况下可测餐后1 h血糖[≤7．8 mmol／L(140 mg／d1)】；夜间血糖不低于3．3 mmol／L(60 mg／d1)；妊娠期HbAlC宜<5．5％。< span="">孕前糖尿病合并妊娠患者妊娠期血糖控制应达到下述目标：妊娠早期血糖控制勿过于严格，以防低血糖发生；妊娠期餐前、夜间血糖及FPG宜控制在3．3～5．6 mmol／L(60～99 mg／d1)，餐后峰值血糖5．6-7．1 mmol／L(100-129 mg／d1)，HbAIc<6．0％。无论GDM或PGDM，经过饮食和运动管理，妊娠期血糖达不到上述标准时，应及时加用胰岛素或口服降糖药物进一步控制血糖。

什么人容易患妊娠期糖尿病？ 孕前患有1型糖尿病或2型糖尿病的人怀孕后血糖可能会进一步紊乱或加重，应倍加重视。一些女性患妊娠期糖尿病的风险明显高于其他人，称之为糖尿病高危人群，包括：1.糖尿病家族史。2.孕前肥胖。3.年龄>30岁。4.既往有妊娠期糖尿病病史。5.巨大儿分娩史。6.有过反复自然流产、不明原因死胎、死产史。7.孕前患有多囊卵巢综合症。

随着经济发展和人们生活方式的转变，我国糖尿病的患病率逐年上升，妊娠合并糖尿病已成为妊娠期最常见的合并症。妊娠合并糖尿病分两种情况，一种为孕前糖尿病(PGDM)，即在原有糖尿病的基础上合并妊娠，又称为糖尿病合并妊娠；另一种为妊娠期糖尿病(GDM)，即妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病。妊娠期的糖尿病中90%以上为GDM，几乎每5-6个孕妇里就有一位患妊娠期糖尿病，而孕前糖尿病合并妊娠者不足10%。无论PGDM还是GDM,若血糖控制不佳，对均可对母儿产生不良影响，因程度不同，应区别对待。一、PGDM对妊娠的近、远期影响与对策PGDM孕妇虽然比例不高，可一旦受孕，往往血糖波动较大，出现更高的母儿并发症。表现在早孕期更容易出现空腹低血糖和餐后高血糖的波动，高血糖加剧脂肪代谢紊乱，使血酮体升高，引发糖尿病酮症酸中毒。早孕期严重高血糖、酮症酸中毒可诱发胚胎发育异常，使胚胎停育或流产率高达15%-30%，胎儿畸形率是正常妊娠的7-10倍，以心血管和神经系统畸形最常见。如何应对PGDM？首先PGDM妇女准备受孕前应提前进行孕前咨询，并评价是否存在糖尿病并发症。如果伴有糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病或心血管疾病，应予以积极治疗后再怀孕。如果不存在糖尿病并发症，也应提前三个月口服叶酸或含叶酸的复合维生素，积极规范控制血糖，尽可能使糖化血红蛋白小于7%再怀孕。如果糖化血红蛋白大于8%，流产和畸形率明显增加，不建议立即怀孕。曾患GDM者再次妊娠复发的可能性为30%-50%,最好在计划怀孕前行OGTT或至少在早孕期行OGTT,若血糖正常，孕24-28周应再次复查OGTT。对有糖尿病高危因素的育龄妇女，如糖尿病家族史、孕前肥胖、年龄>30岁、既往巨大儿分娩史、有过反复自然流产、不明原因死胎、死产史、孕前患有多囊卵巢综合症的人群应在孕早期筛查糖尿病,尽早筛查并规范治疗高血糖，以减少高血糖对母儿的危害。PGDM患者分娩后血糖一般会明显降低，多数患者胰岛素剂量明显减少。如果充分的母乳喂养，部分患者甚至不需要胰岛素，仅需合理饮食和运动，即可使血糖达标。但也不乏产后因哺乳放松对饮食的控制导致血糖更高，加剧产褥感染，剖宫产或侧切伤口感染、长久不愈的个例。二．GDM对妊娠的近、远期影响与对策GDM患者早孕期血糖一般正常，因此流产、畸形的几率并不增加。但随着胎盘分泌拮抗胰岛素的激素增加，常发病于妊娠中、后期。孕期血糖控制不佳，可危及孕妇及胎儿的安全。近期危害主要表现在GDM母亲容易发生妊娠期高血压疾病、感染（泌尿系感染、宫内感染及阴道炎）、糖尿病酮症酸中毒、胎膜早破、巨大儿、肩难产、羊水过多、产后出血、剖宫产率升高等，另外高血糖也增加早产、巨大儿、胎儿生长受限、新生儿呼吸窘迫综合症、新生儿黄疸和新生儿低血糖等新生儿并发症。GDM对母儿的影响不至于妊娠结束，部分血糖控制不佳者子代远期智力发育低下、脑瘫的风险增加。DOHaD研究证实妊娠期高血糖环境使子代将来肥胖、高血压、糖尿病等代谢综合征的风险增加，女性子代成年后GDM高发，并导致糖尿病代代相传，因此阻遏2型糖尿病“恶性循环”，应当从孕期血糖抓起。预防成年期糖尿病、肥胖、高血压等慢性疾病，应从生命早期1000天抓起。如何应对GDM的母儿危害？首先，所有非PGDM的妊娠妇女应在妊娠24-28周进行糖尿病筛查，存在GDM高风险的孕妇应更早、更积极筛查糖尿病。一旦确诊GDM,应尽快去产科糖尿病门诊就诊，在有经验的产科糖尿病专家、营养师的指导下接受正规糖尿病宣教、合理控制饮食、适度运动、监测血糖，加强糖尿病母儿并发症的监测，可以减少糖尿病的母儿危害，改善妊娠结局。同时糖妈妈也应清醒的认识到GDM患者及其后代均是糖尿病高危人群，循证医学证明：糖妈妈未来发生2型糖尿病的风险是非GDM者7-8倍。糖妈妈产后需充分母乳喂养，以帮助自身血糖尽快恢复，同时也减少子代成年后罹患糖尿病的风险。糖妈妈产后需继续坚持平衡膳食，改变生活方式，坚持运动，维持理想体重，以避免或延迟年长后II型糖尿病复发。糖妈妈产后6-12周复查OGTT,多数血糖恢复正常，但即便如此，以后每三年也需要复查OGTT,以及时发现2型糖尿病。二、澄清糖尿病认识误区无论孕前糖尿病还是妊娠期糖尿病，只要经过规范饮食控制和运动，大约85%-90%患者血糖可以达标，糖妈妈及家属要有信心打好血糖和母儿保卫战。部分病情严重者，经过饮食及运动治疗，血糖仍然不达标超过3-5天，最长不超过2周，应及时启用胰岛素治疗。糖妈妈不要担心胰岛素是否对胎儿造成影响或造成自身胰岛素依赖，可以肯定的告诉大家，胰岛素是大分子物质，不会通过胎盘，因此只在糖妈妈体内发挥降血糖的作用，而不会伤害胎儿；另外我院糖尿病诊治中心使用的胰岛素均取得妊娠期糖尿病的适用证，不会产生胰岛素依赖。一旦分娩结束，绝大多数患者可停止使用胰岛素，不会产生胰岛素依赖。撰稿人：计静产科糖尿病诊治中心本文系计静医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1.怎样知道自己得了乙肝？慢性乙肝病毒感染是指HBsAg阳性持续6个月以上。如果肝功能正常，称为慢性乙肝病毒携带，慢性乙肝病毒携带者每6~12个月需复查肝功能和其他必要检查；如果肝功能异常，且排除其他原因，则诊断为慢性乙肝。2.孕妇HBsAg阳性怎么办？孕妇HBsAg阳性，其新生儿是感染乙肝病毒的高危人群，无论其乙肝病毒DNA水平高低，新生儿除接种乙肝疫苗外，必须在出生后12h内注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）。3.乙肝患者什么时候可以怀孕？慢性乙肝病毒感染妇女计划妊娠前，最好由感染科或肝病科专科医师评估肝功能。肝功能始终正常的感染者可正常妊娠；肝功能异常者，如果经治疗后恢复正常，且停药后6个月以上复查正常则可妊娠。4.乙肝抗病毒治疗对胎儿有影响吗？抗病毒治疗期间妊娠必须慎重。因为干扰素能抑制胎儿生长，阿德福韦和恩替卡韦对胎儿发育有不良影响或致畸作用，所以使用期间必须避孕，妊娠前6个月和妊娠期间忌用。替诺福韦和替比夫定属于妊娠用药B类药，妊娠中晚期使用对胎儿无明显影响。尽管如此，如在使用任何抗病毒药物期间妊娠，最好请相关医师会诊，以决定是否终止妊娠或是否继续抗病毒治疗。5.乙肝孕妇应该如何随访？慢性乙肝病毒感染者妊娠后，必须定期复查肝功能，尤其在妊娠早期和晚期。首次检测肝功能正常者，如无肝炎临床症状，每1~2个月复查1次；如谷丙转氨酶（ALT）升高但不超过正常值2倍（＜80U/L），且无胆红素水平升高时，无需用药治疗，但仍需休息，间隔1~2周复查；如ALT水平升高超过正常值2倍（即＞80U/L），或胆红素水平升高，需请相关专业医师会诊，必要时住院治疗，严重时需终止妊娠。6.妊娠晚期应用HBIG可以预防母婴传播吗？对乙肝病毒感染孕妇在妊娠晚期应用HBIG不能预防母婴传播。7.HBeAg阴性的感染孕妇需要抗病毒治疗吗？孕妇体内高水平乙肝病毒是发生母婴传播的主要危险因素，降低病毒量可减少母婴传播。孕妇HBsAg阳性、但HBeAg阴性时，其新生儿经正规预防后，保护率已达98%~100%。因此，对HBeAg阴性的感染孕妇，无需使用抗病毒治疗以预防母婴传播。 HBeAg阳性孕妇的新生儿经正规预防后，仍有5%~15%发生慢性乙肝病毒感染。但目前尚不能将孕妇HBeAg阳性作为进行常规抗病毒治疗手段以减少母婴传播的适应证。8.乙肝孕妇肝功能异常需要抗病毒治疗吗？乙肝病毒感染者妊娠期肝功异常并不增加乙肝病毒母婴传播的风险，分娩后多数孕妇肝功能将恢复正常。因此，不能对肝功能异常者进行常规抗乙肝病毒治疗，应严格掌握抗乙肝病毒治疗的适应证。9.剖宫产分娩能减少母婴传播吗？剖宫分娩不能降低乙肝病毒的母婴传播率，因此乙肝孕妇不能以此为目的而选择剖宫分娩。10.如何预防乙肝病毒的母婴传播？接种乙肝疫苗是预防乙肝病毒感染的最有效措施。孕妇HBsAg阴性时，无论乙肝病毒相关抗体如何，新生儿按“0、1、6个月”方案接种疫苗，不必使用HBIG。孕妇HBsAg阳性时，无论HBeAg是阳性还是阴性，新生儿必须及时注射HBIG和全程接种乙肝疫苗（0、1、6个月3针方案）。如果孕妇HBsAg结果不明，有条件者最好给新生儿注射HBIG。11.早产儿的免疫预防和足月儿一样吗？早产儿免疫系统发育不成熟，通常需接种4针乙肝疫苗。HBsAg阴性孕妇的早产儿，如生命体征稳定，出生体重≥2000g时，即可按0、1、6个月3针方案接种，最好在1~2岁再加强1针；如果早产儿生命体征不稳定，应首先处理相关疾病，待稳定后再按上述方案接种。如果早产儿＜2000g，待体重达到2000g后接种第1针（如出院前体重未达2000g，在出院前接种第1针）；1~2个月后再重新按0、1、6个月3针方案进行。 HBsAg阳性孕妇的早产儿出生后无论身体状况如何，在12h内必须肌内注射HBIG，间隔3~4周后需再注射一次。如生命体征稳定，无需考虑体重，尽快接种第1针；如生命体征不稳定，待稳定后，尽早接种第1针；1~2个月后或者体重达到2000g后，再重新按0、1、6个月3针方案接种。12.乙肝病毒感染的孕妇可以母乳喂养吗？乙肝病毒感染孕妇的乳汁中可检测出HBsAg和乙肝病毒DNA，有学者认为乳头皲裂、婴幼儿过度吸吮甚至咬伤乳头等可能将病毒传给婴幼儿，但这些均为理论分析，缺乏循证医学证据。更多证据证明，即使孕妇HBeAg阳性，母乳喂养并不增加感染风险。因此，正规预防后，不管孕妇HBeAg阳性还是阴性，其新生儿都可以母乳喂养，无需检测乳汁中有无乙肝病毒DNA。13.HBsAg阳性孕妇的新生儿应如何随访？HBsAg阳性孕妇的新生儿，需随访乙肝两对半。但对无肝炎症状的新生儿，不建议在6月龄前检测乙肝两对半。随访的适当时间是第3针疫苗后1个月（7月龄）至12月龄；如果未随访，12月龄后仍需随访。14.孕期可以注射乙肝疫苗吗？如果育龄妇女妊娠前筛查乙肝两对半均阴性，最好在妊娠前接种乙肝疫苗（10或20μg）。若在接种期间妊娠，无需特别处理，且可完成全程接种，因为乙肝疫苗对孕妇和胎儿均无明显的不良影响。15.父亲HBsAg阳性时新生儿需要注射HBIG吗？孕妇HBsAg阴性，但新生儿父亲HBsAg阳性时，通常因照料新生儿而与其密切接触，增加其感染的风险，因此，新生儿最好注射HBIG。 参考文献：乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南（第1版），《中华妇产科杂志》2013年2月第48卷第2期151-154页