宜昌二医院妇科科普号

一、功血的分类按发病机制，功血可分为无排卵性功血和排卵性功血两大类。前者排卵功能发生障碍，好发于青春期及更年期；后者多见于育龄期妇女。有排卵型功血中的HMB（是指需要立即处理的严重出血）常因子宫内膜局部纤溶酶活性过高或前列腺素血管舒缩因子分泌比例失调所致。有排卵型功血中的IMB（指经间期出血）有以下几个类型：①黄体功能异常：分黄体萎缩不全及黄体功能不全2种前者由于黄体萎缩过程延长引起子宫内膜不规则脱落，临床表现为经期延长，常在点滴出血后方有正式月经来潮，以后又常淋漓数日方净；后者黄体孕酮分泌不足，黄体期缩短，临床表现为周期缩短，经量可稍增多。黄体功能异常者常合并不孕或者流产。②围排卵期出血：原因不明，可能与排卵前后激素水平波动有关。出血期≤7d，血停数天后又出血，量少，多数持续1-3d，时有时无。另一方面，按照发病年龄，功血又包括青春期功能性子宫出血和围绝经期功能性子宫出血。前者常被认为是下丘脑-垂体-性腺轴发育未完善所致，而后者常被认为是卵巢中卵泡储备下降及卵巢功能衰退所致。二、功血的治疗首选药物治疗包括左旋炔诺酮IUD、氨甲环酸、口服避孕药、雌孕激素或单纯孕激素治疗。需要长期治疗者保守性手术优于口服药物治疗，如放置曼月乐，如仍无效则进行子宫内膜去除术，不首选行子宫切除术，如果进行子宫切除术应该经阴道或经腹腔镜进行。无排卵型功血的治疗1、止血（1）性激素：孕激素也称“子宫内膜脱落法”或“药物刮宫”停药后短期即有撤退性出血，适用于血红蛋白＞80g/L、生命体征稳定的患者。用法如下：黄体酮：20-40mg，肌内注射，1次/d，用药5d左右。地屈孕酮（达芙通）：10mg，2次/d，用药10d。口服微粒化孕酮（琪宁）：每日200-300mg，用药10d。醋酸甲羟孕酮（MPA）：6-10mg/d，用药10d。①雌激素也称“子宫内膜修复法”适用于出血时间长、量多致血红蛋白＜80g/L的青春期功血患者。用法：结合雌激素（片剂）：1.25mg/次，戊酸雌二醇（补佳乐）2mg/次，口服，4-6h1次，血止3d后按每3天减量1/3。所有雌激素疗法在血红蛋白增加至90g/L以上后均必须加用孕激素撤退。②复方短效口服避孕药适用于长期而严重的无排卵出血。目前使用的是第三代短效口服避孕药，如妈富隆、敏定偶或达英-35，用法为1~2片/次，每8~12小时一次，血止3d后逐渐减量至1片/d，维持至21d周期结束。严重持续无规律出血建议连续用复方短效口服避孕药3个月等待贫血纠正。③孕激素内膜萎缩法高效合成孕激素可使内膜萎缩，达到止血目的，此法不适用于青春期患者。炔诺酮（即妇康片0.625mg/片）治疗出血量较多的功血时，首剂量5mg，每8小时一次，血止2-3d后每隔3天递减1/3量，直至维持量2.5-5.0mg/d，持续用至血止后21d停药，停药后3-7d发生撤药性出血。也可用左诀诺孕酮1.5-2.25mg/d，血止后按同样原则减量。（2）刮宫术刮宫术可迅速止血，并具有诊断价值，可了解内膜病理，除外恶性病变。对于绝经过渡期及病程长的育龄期患者应首先考虑使用刮宫术，对未婚无性生活史青少年除非要除外内膜病变，不轻易行刮宫术，仅适用于大量出血且药物治疗无效需立即止血或检查子宫内膜组织学者。对于超声提示宫腔内异常者可在宫腔镜下刮宫，以提高诊断率。（3）辅助治疗一般止血药氨甲环酸（妥塞敏）1g，2-3次/d，或止血敏、维生素K等。丙酸睾酮具有对抗雌激素作用，减少盆腔充血和增加子宫血管张力，可以减少子宫出血量，起协助止血作用。矫正凝血功能出血严重时可补充凝血因子，如纤维蛋白原、血小板、新鲜冻干血浆或新鲜血。矫正贫血对中重度贫血患者在上述治疗的同时给予铁剂和叶酸治疗，必要时输血。抗炎治疗出血时间长，贫血严重，抵抗力差，或有合并感染的临床征象时应及时应用抗生素。2、调节周期采用上述方法达到止血目的后，因病因并未去除，停药后多数复发，需随后采取措施控制周期，防止功血再次发生。（1）孕激素可于撤退性出血第15天起，使用地屈孕酮10-20mg/d，用药10d，或微粒化孕酮200-300mg/d，用药10d，或甲羟孕酮4-12mg/d，每日分2-3次，连用10-14d。酌情应用3-6个周期。（2）口服避孕药可很好控制周期，尤其适用于有避孕需求的患者。一般在止血用药撤退性出血后，周期性使用口服避孕药3个周期，病情反复者酌情延至6个周期。应用口服避孕药的潜在风险应予注意，有血栓性疾病、心脑血管疾病高危因素及40岁以上吸烟的女性不宜应用。（3）雌孕激素序贯法如孕激素治疗后不出现撤退性出血，考虑是否为内源性雌激素水平不足，可用雌孕激素序贯法。（4）LNG-IUS宫腔释放左诀诺孕酮20μg/d，有效期5年。原理为在宫腔内局部释放左炔诺孕酮，抑制内膜生长，可有效治疗功血，经量减少，20%~30%闭经。不良反应少，最初6个月可能有突破出血。3、手术治疗对于药物治疗疗效不佳或不宜用药、无生育要求的患者，尤其是不易随访的年龄较大者及病理为癌前期病变或癌变者，应考虑手术治疗。子宫内膜去除术：适用于激素或药物治疗无效或复发者，尤其适用于无生育要求的有排卵型月经过多患者，并可同时剔除黏膜下子宫肌瘤。全子宫切除术：建议经阴道或腹腔镜下进行。有排卵型功血的治疗1、HMB急性子宫异常出血（定义为一次大量出血的发作，按照临床医生的观点，其严重性已必须紧急干预以防止进一步失血。急性AUB患者可以有或无慢性AUB病史）（1）药物治疗止血药氨甲环酸（妥塞敏）1g，2-3次/d，可减少月经量54%。也可应用止血敏、维生素K等。LNG-IUS。口服避孕药。（2）手术治疗如子宫内膜去除术、子宫切除或子宫动脉栓塞术。2、IMB经间期出血治疗建议先对患者进行1-2个周期的观察，测定基础体温，明确出血类型，排除器质性病变，再进行干预。①围排卵期出血：对症止血。②经前出血：出血前补充孕激素或hCG，早卵泡期应用氯米酚促排口服以改善卵泡发育及黄体功能。③月经期长：周期第5~7天小剂量雌激素助修复，或氯米酚促卵泡正常发育，或前周期黄体期用孕激素促内膜脱落。④口服避孕药：排除器质性疾病后，上述各种出血均可采用口服避孕药治疗，尤其适用于有避孕需求的患者。一般周期性使用口服避孕药3个周期，病情反复者酌情延至6个周期。应用口服避孕药的潜在风险应予注意，有血栓性疾病、心脑血管疾病高危因素及40岁以上吸烟的女性不宜应用。

常常有患者拿到化验单后想了解阴道炎的类型，临床上除了从阴道分泌物判断阴道炎类型之外，主要依据化验单结果来判断，下面就各项指标逐一解读。过氧化氢H2O2 是分析阴道微生态是否正常的良好指标！过氧化氢H2O2用来表示阴道分泌物中有益菌如乳杆菌的多少！阴性表明乳酸杆菌多，阳性表明阴道环境处于病理或亚健康状态！白细胞酯酶LE 是反映阴道清洁度、阴道粘膜损伤及炎症的重要指标，白细胞酯酶表示白细胞的多少！阳性表明白细胞多于15/HP，有阴道炎！唾液酸苷酶SNA 是判断细菌性阴道病BV的致病菌指标，加德纳杆菌，普雷沃菌、拟杆菌等厌氧菌产生唾液酸苷酶，阳性表明细菌性阴道病！乙酰氨基葡萄糖苷酶NAG是外阴阴道假丝酵母菌及滴虫感染指标！乙酰氨基葡萄糖苷酶NAG 外阴阴道假丝酵母菌及滴虫感染的指标，NAG是外阴阴道假丝酵母菌及滴虫分泌的特异性酶，正常阴道分泌物中不含此酶！只有在外阴阴道假丝酵母菌和滴虫感染时才能检测到NAG的存在。乙酰氨基葡萄糖苷酶NAG阳性，若pH值≥4.8则提示滴虫性阴道炎；若pH值≤4.6则提示外阴阴道假丝酵母菌病！脯氨酸氨基肽酶PLD 部分厌氧菌和外阴阴道假丝酵母菌产生脯氨酸氨基肽酶PLD！单纯脯氨酸氨基肽酶PLD阳性表示有细菌性阴道病BV。若乙酰氨基葡萄糖苷酶NAG阳性则根据乙酰氨基葡萄糖苷酶结果判断！酸碱度pH值 pH值是反应阴道微生态平衡的重要指标，正常阴道的pH值多在3.8～4.4，菌群失调的pH值＞4.5（单纯外阴阴道假丝酵母菌病病除外），pH值越高，说明阴道微生态失调越严重。 本文系梅泉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

在正常月经周期内六项性激素有各自不同的分泌曲线，不同的检测时间，会出现不同的检测结果，对每一项指标需要结合与其它激素的水平综合分析。常常有患者拿着报告单询问医生：“医生，我的性激素六项都在正常范围内，为何备孕失败或月经不调呢？”也有不孕者说：“医生，你弄错了吧，我反复核对过，各项性激素指标都在正常范围内，你为何考虑我有多囊卵巢综合征？”更有不孕者不解地问：“我月经正常，除了备孕失败，凭什么说我卵巢储备功能下降？”当局者迷，旁观者清，这也正是性激素的神秘之处。性激素检查时间对于女性不孕者或者月经不调者，通常医生会开出的月经来潮第2～5天的性激素六项检查，包括垂体分泌的促性腺激素——卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、催乳激素（PRL），卵巢分泌的性激素——雌激素（E）、孕激素（P）、雄激素（T）。通过检测这些血清的激素水平，可了解女性的卵巢基础功能，并对生殖内分泌疾病进行诊断。检查内分泌最好在月经来潮的第2～3天，这一段时间属于卵泡早期，可以反应卵巢的功能状态。但对于月经长期不来潮而且又急于了解检查结果者，则随时可以检查。查基础性激素前至少一个月不能用性激素类药物，包括黄体酮、雌激素类及避孕药类，否则结果不靠谱，当然治疗后需要复查性激素者除外。确定是来月经第3～5天，检查性激素5项即可，可以不查孕酮，孕酮应该在黄体期检查（月经21天或排卵后7天）；但不能肯定阴道流血是否月经，应该检查6项，根据孕酮P数据可以大概判断月经周期时段。月经稀发及闭经者，如尿妊娠试验阴性、阴道B超检查双侧卵巢无≥10mm卵泡，EM厚度﹤5mm，也可做为基础状态。卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH）1.卵巢功能衰竭：基础FSH﹥40IU/L、LH升高或﹥40IU/L，为高促性腺激素（Gn）闭经，即卵巢功能衰竭；如发生于40岁以前，称为卵巢早衰（POF）。2.基础FSH和LH均﹤5IU/L 为低 Gn 闭经，提示下丘脑或垂体功能减退，（1）下丘脑-垂体功能低下；（2）用GnRH-a垂体抑制性药物注射后；（3）妊娠期、哺乳期、雌孕激素（避孕药）治疗期间。而二者的区别需借助促性腺激素释放激素（GnRH）试验。3.卵巢储备功能不良（DOR）：基础FSH/LH﹥2～3.6提示DOR（FSH可以在正常范围），是卵巢功能不良的早期表现，4.基础FSH﹥12IU/L，下周期复查，连续﹥12IU/L提示DOR。5.多囊卵巢综合征（PCOS）：基础LH/FSH﹥2～3，可作为诊断PCOS的主要指标（基础LH水平﹥10IU/L即为升高，或LH维持正常水平，而基础FSH相对低水平，就形成了LH与FSH比值升高）。6.检查2次基础FSH＞20IU/L，可认为是卵巢早衰隐匿期，提示1年后可能闭经。雌二醇（E2）雌二醇：由卵巢的卵泡分泌，主要功能是促使子宫内膜增殖，促进女性生理活动。1、基础雌二醇E2＞165.2～293.6pmol/L(45～80pg/mL)，无论年龄与FSH如何，均提示生育力下降。基础E2≥367pmol/L(100pg/mL)时，卵巢反应更差，即使FSH﹤15IU/L，也基本无妊娠可能。2、基础雌二醇E2水平＜73.2 pmol/L，提示卵巢早衰(premature ovarian failure,POF)。3、监测卵泡成熟和卵巢过度刺激综合征（OHSS）的指标（1）促卵泡排出：促超排卵治疗时，当卵泡≥18mm，血E2达1100pmol/L (300pg/mL)时，停用 HMG，当日或于末次注射HMG后24～36小时注射HCG10000IU。（2）E2﹤3670pmol/L(1000pg/mL)，一般不会发生 OHSS。（3）E2﹥9175pmol/L(2500pg/mL)，为发生OHSS的高危因素，及时停用或减少HMG用量，并禁用 HCG 支持黄体功能，可避免或减少OHSS的发生。（4）E2﹥14800pmol/L(4000pg/mL) 时，近100% 发生OHSS，并可迅速发展为重度OHSS。4.诊断有无排卵：无排卵时激素无周期性变化，常见于无排卵性功能失调性子宫出血、多囊卵巢综合征、某些绝经后出血。5.诊断女性性早熟：临床多以 8 岁之前出现第二性征发育诊断性早熟，血 E2水平升高＞275pmol/L 为诊断性早熟的激素指标之一。催乳激素（PRL）催乳素是由垂体前叶的泌乳滋养细胞分泌的蛋白质激素。在非哺乳期，血PRL正常值为女性:5.18～26.53ng/ml。PRL水平随月经周期波动较小，但具有与睡眠相关的节律性，入睡短期内分泌增加，醒后PRL下降，下午较上午升高，餐后较餐前升高。因此，根据这种节律分泌特点，大约上午9～10点是其分泌的低谷，应在此时空腹抽血。PRL的分泌受多种因素的影响，例如饱食、寒冷、性交、情绪波动、刺激乳房等均会导致PRL升高。故一次检测值偏高不足以诊断为高催乳素血症，需排除以上影响因素后重复测1～2次，连续两次高于正常范围方可诊断。PRL≥25ng/ml或高于实验室设的正常值为高催乳素血征，但须需排除怀孕、药物及甲状腺机能减退的影响。PRL﹥50ng/ml者，约20%有垂体泌乳素瘤；PRL﹥100ng/ml者，约50%有泌乳素瘤，可行垂体CT或磁共振检查；PRL降低见于席汉综合征、使用抗PRL药物。过高的催乳素可抑制FSH及LH的分泌，间接抑制卵巢功能，影响排卵。存在闭经、月经不调、不孕时的高泌乳素血症方需治疗。PRL水平升高还见于性早熟、原发性甲状腺功能减低、卵巢早衰、黄体功能欠佳、长期哺乳、神经精神刺激（如氯丙嗪、避孕药、大量雌激素、利血平等）。10%～15%多囊卵巢综合征患者表现为轻度的高泌乳素血症，其可能为雌激素持续刺激所致。PRL降低：垂体功能减退、单纯性催乳素分娩缺乏，使用抗PRL药物如溴隐亭、左旋多巴、VitB6等。睾酮（T）雄激素由卵巢及肾上腺皮质分泌。雄激素分为睾酮和雄烯二酮。绝经前，血清睾酮是卵巢雄激素来源的主要标志，绝经后肾上腺皮质是产生雄激素的主要部位。99%以上的睾酮T在血循环中与肝脏分泌的性激素结合球蛋白（SHBG）结合，呈无活性状态。只有1%的游离T有生物活性。在胰岛素抵抗的代谢紊乱者，SHBG水平下降，游离T升高，在总T并不升高的情况下，出现高雄激素血症的表现。1.卵巢男性化肿瘤：女性短期内出现进行性加重的雄激素过多症状及血清雄激素升高往往提示卵巢男性化肿瘤。2.多囊卵巢综合征：睾酮水平通常不超过正常范围上限2倍，雄烯二酮常升高，脱氢表雄酮正常或轻度升高。若治疗前雄激素水平升高，治疗后应下降，故血清雄激素水平可作为评价疗效指标之一。多囊卵巢综合征患者，血T值呈轻度到中度升高，这既是长期不排卵的结果，又是进一步影响排卵的原因。3.肾上腺皮质增生肿瘤血清雄激素异常升高，睾酮水平升高超过正常值上界2倍以上者，应首先排除卵巢或肾上腺有分泌雄激素的肿瘤。4.两性畸形：男性假两性畸形及真两性畸形，睾酮水平在男性正常值范围内；女性假两性畸形在女性正常值范围内。5.女性多毛症：测血清睾酮水平正常时，多系毛囊对雄激素敏感所致。6.应用雄激素制剂或具有雄激素作用的内分泌药物如达那唑，用药期间需监测雄激素水平。7.高催乳素血症：女性有雄激素过多症状和体征，但雄激素水平在正常范围者，应测定血清催乳素水平。孕酮（P）1.判断排卵：黄体中期（月经周期28日的妇女为月经第21日）P＞15.9nmol/L 提示排卵。使用促排卵药物时，可用血孕酮水平观察促排卵效果。2.诊断黄体功能不全（LPD）：黄体期血孕酮水平低于生理值，提示黄体功能不足、排卵型子宫功能失调性出血。黄体功能不全又称黄体期缺陷(lutealphasedefect，LPD)是指排卵后卵泡形成的黄体功能不全，分泌孕酮不足，或黄体过早退化，以致子宫内膜分泌反应性降低。临床上以分泌期子宫内膜发育延迟，内膜发育与孕卵发育不同步为主要特征，与不孕或流产密切相关。黄体中期P水平的测定超声、BBT和尿LH水平等监测排卵后5、7、9天的血清孕酮平均值＜15μg/L为黄体功能不全的标准。月经前5～9天行血孕酮水平检查＞5.0ng/ml(15.6nmol/ml)确定为有排卵周期。月经来潮4～5日血孕酮值仍高于生理水平，提示黄体萎缩不全。3.判断体外受精-胚胎移植（IVF-ET）预后：排卵前P水平可以估计IVF-ET预后。肌注hCG日P≥3.18nmol/L(1.0ng/mL) 应视为升高，种植率及临床妊娠率均下降，P﹥4.77nmol/L(1.5ng/mL)提示过早黄素化。在 IVF-ET 长方案促排卵中，肌注 HCG 日即使并无 LH 浓度的升高，若 P(ng/mL)×1000/E2(pg/mL)＞1，提示卵泡过早黄素化，且该类患者临床妊娠率明显降低。过早黄素化也是 DOR 的表现。4.鉴别异位妊娠：异位妊娠血P水平偏低，多数患者血P﹤47.7nmol/L(15ng/mL)。仅有1.5%的患者≥79.5nmol/L(25ng/mL)。正常宫内妊娠者的P 90%﹥78nmol/L。血P水平在宫内与宫外孕的鉴别诊断中，可以作为参考依据。5.辅助诊断先兆流产：孕12周内，孕酮水平低，早期流产风险高。先兆流产时，孕酮值若有下降趋势有可能流产。6.观察胎盘功能：妊娠期胎盘功能减退时，血中孕酮水平下降。单次血清孕酮水平P≤15.6nmol/L（5ng/mL），提示为死胎。除上述经典的性激素六项之外，血清抗苗勒管激素AMH是近年来认为评价卵巢衰老的较佳的内分泌学指标，AMH水平与获卵数及卵巢反应性呈正相关，可以作为预测卵巢储备功能及促排卵过程中卵巢反应性的血清学标记物。抗苗勒管激素AMHAMH抗苗勒管激素又称为苗勒管抑制物质MIS，不受下丘脑-垂体-卵巢轴的调控，在月经周期中无周期性变化，水平恒定，可在月经周期中任一天抽血检测(0.5～1.1ng/ml)。AMH由卵巢早期生长卵泡的颗粒细胞分泌，随着年龄增长，即使FSH、InhB和窦状卵泡数无变化的正常排卵妇女，AMH水平下降也较明显，而FSH、雌二醇和InhB在卵巢衰老末期才有变化。AMH可较FSH、雌二醇、LH、InhB等更早地反映原始卵泡池中的卵泡数量，更早期、准确地反映卵巢功能状态。研究发现多囊卵巢综合征PCOS患者血清和卵泡液AMH水平升高,高水平AMH可能造成了PCOS卵泡生长和排卵异常。卵巢储备功能正常者1.0～1.4mg/L＜抗苗勒管激素(AMH)＜3.5～4.0mg/L。对于妇科和生殖专科医生来说，掌握性激素在正常月经周期的分泌规律，时间节律特征，才能更好地解读性激素检查报告。生殖内分泌疾病的诊断须参考几项激素水平，并结合病史和辅助检查综合分析。原则上除了疑似卵巢功能减退外，对于大多不孕者来说无需反复检测血清激素水平，在用药前的那次基础检测最为重要。可以带齐化验报告及病历资料，请生殖中心的医生帮助分析激素检测结果。本文系梅泉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

生化妊娠的定义之一生化妊娠最初来源生殖医学，指胚胎移植后12天若血β-hCG＞10mIU/ml且阴道超声未见孕囊或病检未见绒毛判定为生化妊娠。生化妊娠的定义之二 近年对已婚育龄妇女在月经周期后半期用放射免疫法进行血β-hCG检测，发现约30%～40%的受精卵在着床后至月经前发生丢失，临床仅表现为月经稍推迟、月经量稍增多，这种情况考虑为生化妊娠，此时生化妊娠指胚胎已经开始着床，滋养外胚层侵入子宫蜕膜层，胚胎分泌的β-hCG进入母体血液并达到可检测出的水平，只是之后由于某种原因，妊娠没有继续，血或尿中的β-hCG只是一过性的升高，之所以叫生化妊娠，是指妊娠仅进行至用生物化学方法可以检测到的阶段，没有发展至能用超声诊断出孕囊的阶段，可算是早期妊娠丢失FTPL(FirstTrimesterPregnancyLoss)的一种特殊类型。既往大部分妇女由于早孕检测不及时，生化妊娠常被误以为是“月经延迟”而被漏诊。部分心细的育龄妇女通过自测早孕试纸发现阴性-阳性-阴性的变化过程。生化妊娠的发生机制 在着床和早期胚胎发育过程中，母体和胎儿组织间的免疫相容和免疫排斥是一个动态平衡的过程，任何干扰因素打破了这种平衡，都可能导致生化妊娠。生化妊娠的机制仍未明确，发生生化妊娠的相关影响因素可能是多方面的，可能与胚胎、内膜、免疫调节、促排卵方案等因素有关，大部分生化妊娠可能是由内膜因素所致，缘于解剖、免疫或其他原因所致的内膜容受性的降低，与自然流产不同，胚胎染色体异常不是生化妊娠的主因。生化妊娠的结局之一 在生殖医学中移植的胚胎通过了生化妊娠阶段，才过渡到临床妊娠阶段，移植后4周复查B超可见孕囊或病检提示可见绒毛判定为临床妊娠，包括宫内异位妊娠。如果临床妊娠后在孕28周前发生的妊娠丢失，我们称之为“流产”。对β-hCG的精确检测显示，在胚胎着床后发生妊娠丢失的发生率约为31%；而临床妊娠后的流产发生率约为15%。彼时生化妊娠可以只是特指怀孕的早期阶段，而妊娠结局未卜。生化妊娠的结局之二 对于自然受孕者而言，如果B超检查宫内外均未发现孕囊，而血β-hCG和孕酮水平一过性升高后持续性下降，有阴道流血症状者临床上不必急于处理，以观察为主，采取期待疗法，结局常常令人满意。

对于备孕中的夫妇而言，女方一旦停经是莫大的喜事，喜悦之情顿时溢于言表，往往迫不及待地去抽血化验乃至B超检查，抽完血，再去做B超，超声医生却告诉他们，目前没有看到心管搏动，建议一周后复查B超。三天后再去抽血检查，产科医生却说目前β-hCG翻倍不理想，孕酮P水平也不高。好不容易挨到做B超的日子，医生却说考虑胚胎停止发育。哎，夫妇俩如同掉进冰窖中，一下子不能接受眼前的事实，又没有阴道流血及腹痛症状，为何孩子就没了？其实胚胎停育在临床很常见，是自然流产的一种。胚胎停育的定义胚胎停育(embryodamage)是指早孕期由于受精卵缺陷母体或外界等不利因素影响而导致胚胎死亡,超声检查结果常表现为枯萎卵，有胚芽无心管搏动，有形态不规则的胚芽或胎儿存在于孕囊。胚胎停育可分为2类，一是受精卵着床后未发育出胎芽，彩色超声表现为孕7周后仍未见胎芽只见一空（胎）囊，二是曾有胎芽发育但不久停育死亡，超声结果胎囊中有胎芽但发育明显落后于孕周，同时没有胎心管搏动，胎囊大小符合孕周或萎陷变形，称为孕囊枯萎。胚胎停育的病因解剖学异常早孕期胚胎停育的病因包括子宫畸形，如子宫发育不良、单角子宫、双子宫及子宫纵隔等；子宫异常，如宫腔粘连（Asherman综合征）、子宫肌瘤、子宫内膜疾病、宫颈机能不全等，这些均可影响宫腔内环境和子宫血供，从而影响胚胎着床和发育。遗传异常夫妻双方及胚胎存在染色体数量或结构异常、基因多态性、基因突变、遗传性血栓前状态、内分泌或生殖道结构异常等，均属于遗传异常。染色体异常是导致早孕期胚胎停育最常见的原因之一。占导致孕龄＜8孕周胚胎停育的50%～60%。常见的染色体数量异常为三倍体；染色体结构异常包括染色体缺失、重叠、倒位及平衡易位等，以倒位和平衡易位最常见，导致早孕期胚胎停育的因素中由9号染色体（p11；q13）臂间倒位所致比例较高。16号染色体臂间倒位亦可引起妊娠早期自然流产或胚胎停止发育。研究表明大Y染色体核型具有一定的遗传效应，与精子生成和配偶孕早期胚胎停止发育有关。大Y染色体是指异染色质区延长使Y染色体长度≥18号染色体，患者精子发生各种异常(无精子、少精子、死精子、精子畸形)，不育，生长发育迟缓等，患者其妻可有不同类型的生殖异常(流产、生育遗传缺陷胎儿、胚胎停止发育、死胎、畸胎、早产。感染因素导致早孕期胚胎停育的感染因素包括全身感染和女性生殖道感染。衣原体及支原体是导致女性生殖道感染的2种最主要病原体。可引起宫颈黏膜上皮损伤，造成宫腔内感染，从而损害胎膜完整性而引起胚胎停育。近年研究发现，细菌或病毒感染可导致胚胎停育，风疹、巨细胞病毒和弓形虫，也可通过胎盘导致胎儿染色体畸形而发生胚胎停育。其它梅毒螺旋体、淋病奈瑟菌、单核细胞增生性李斯特菌和细小病毒B19等多种微生物以及Q热、登革热、莱姆病和疟疾等罕见感染均可能引起胚胎停育。免疫异常同种免疫异常系指母胎之间免疫耐受机制发生异常，胚胎受到母体对其进行的免疫应答攻击从而产生排斥反应。受精卵在母体种植可视作是一种半同体异体移植，胚胎和母体通过复杂而特殊的免疫关系，使母体产生免疫耐受，使胚胎不被排斥。研究表明胚胎发育障碍的次数与免疫功能异常呈正相关。导致胚胎停育的免疫因素主要有以下几个方面:封闭性抗体妊娠相关血浆蛋白A等产生不足的同种免疫紊乱,抗心磷脂抗体的形成,组织特异性抗体：抗精子抗体(AsAb)、抗子宫内膜抗体(EmAb)、抗hCG抗体等表达增强。AsAb是精浆内有强效的免疫抑制物，通过消化巨噬细胞,对配子及胚胎产生毒性作用，也可以直接损伤滋养层细胞引起胚胎发育障碍。组织非特异性抗体:抗核抗体、抗DNA抗体；CD4+T细胞介导的细胞免疫增强，细胞分泌白细胞介素2、干扰素γ和肿瘤坏死因子β等。另外，血型不合与胚胎停育也存在一定的相关性。血型不合有ABO与Rh血型不合，在我国则以母亲为O型，胎儿为A型或B型者的ABO血型不合为主。胎儿红细胞表面附有ABO抗原，当红细胞经胎盘进入母体循环时，可刺激母体产生抗体，造成因母胎血型不合所致的同种免疫反应，直接影响胚胎发育致使流产发生。内分泌异常黄体功能不足(LPD)、泌乳素(PRL)升高、多囊卵巢综合症(PCOS)、甲状腺疾病等是引起胚胎停育的重要内分泌因素，可影响下丘脑-垂体-卵巢轴的功能，主要表现为孕激素及其代谢产物分泌异常，从而引起早期流产。①黄体功能不全是由于孕激素产生不足或黄体维持时间过短，子宫内膜发育不良或子宫内膜成熟迟滞2d以上，妨碍孕卵着床和胚胎发育而致流产，临床一般需要通过口服黄体酮胶囊或肌注HCG和黄体酮针剂增加体内黄体酮含量来达到保胎作用。②多囊卵巢综合症患者，孕期用二甲双胍治疗，其流产率显著降低。③垂体功能异常或占位病变时，可引起高催乳激素血症，抑制下丘脑促性腺激素合成和释放，引起卵泡发育及排卵障碍，并干扰受精和胚胎发育，导致胚胎停止发育。目前对高催乳激素血症患者妊娠后是否停用溴隐亭仍存有争议。对于泌乳素微腺瘤患者妊娠后如停用溴隐亭应每2个月复查，如发生头痛、视力损害等应重新开始溴隐亭治疗。④甲状腺功能异常者，如甲减患者，使用甲状腺素或左甲状腺素钠，而甲亢者，应在甲亢控制后再妊娠，孕期密切观察病情变化。血栓前状态易栓症，又称血液高凝状态，指凝血因子浓度升高，或凝血抑制物浓度降低而产生的血液易凝状态，尚未达到生成血栓的程度，或者形成的少量血栓正处于溶解状态。目前研究较多的是抗磷脂抗体综合征，并已肯定它与早、中期胎儿丢失有关。普遍的观点认为高凝状态使子宫胎盘部位血流状态改变，易形成局部微血栓，甚至胎盘梗死，使胎盘血供下降，胚胎或胎儿缺血缺氧，引起胚胎或胎儿发育不良而流产。低分子肝素(LMWH)单独或联合应用阿司匹林是目前主要的治疗方法。低分子肝素一般用量为5000U皮下注射，每天2次。用药时间从早孕期开始用药。对于程度较重或孕前未使用过阿司匹林的患者，应在排卵前开始用药。报道指出单独应用阿司匹林临床效果不及单独应用低分子肝素或两者合用疗效好。环境因素随着社会和科技的进步环境因素对早孕期胚胎停育的影响越来越受到重视。环境影响可损害或干扰生殖功能，导致胚胎停育。既往认为导致早孕期胚胎停育的环境因素主要包括3类，①物理性因素：X射线、微波、噪音、超声及高温等；②化学性因素：化学药物及电离辐射等；③不良生活习惯：酗酒、吸烟、毒品及咖啡等。心理因素情绪紧张使机体处于一种应激状态，破坏了原来的稳定状态，使体内神经免疫及内分泌发生紊乱，特别是孕激素的改变。体内孕激素水平下降，胚胎发育不良，造成胎儿停育。因此孕妇应注意调畅情志，避免精神过度紧张。创伤刺激：子宫创伤如手术、直接撞击、性交过度亦可导致胎停。不明原因的胚胎停止发育研究发现胎盘形成过程中血管机能不全和细胞凋亡，是导致胚胎停止发育的重要因素之一。蜕膜血管生成和血管生成因子如VEGF、胎盘生长因子、血管生成素、基质金属蛋白酶、Notch受体蛋白等异常表达，通过一系列级联反应，参与血管的发生，影响胎盘对胚胎的营养，致使胚胎停止发育的发生。了解了胎停的原因，可以到有条件的医院进行检查，经过相应治疗之后，大多数夫妇最终喜得贵子或千金。本文系梅泉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

介入治疗(interventionaltreatment)是通过血管或皮肤上的微小腔道，或经人体原有的孔道，在影像设备的引导下对病灶局部进行治疗的微创伤治疗方法。子宫肌瘤是妇科领域介入治疗应用最多的疾病，通过介入对瘤体血管阻断或对瘤体消融破坏，达到缩小或消灭肌瘤，缓解临床症状的目的。子宫肌瘤介入治疗的方法包括:子宫动脉栓塞术(UAE)、高强聚焦超声消融(HIFU)以及射频消融等。介入治疗在一定程度上避免了有创手术，遏制了肌瘤的生长及其临床症状，也取得了一定的临床疗效。但是，目前仍然面临较多的问题:(1)对较大肌瘤能否达到满意的治疗效果?(2)对多发肌瘤如何减少残留与复发?(3)对卵巢功能远期影响?(4)再次妊娠子宫破裂的风险以及肌瘤恶变的风险等。子宫动脉栓塞术子宫动脉栓塞术（UterineArteryEmbolization，UAE）是近年来新兴的一项子宫肌瘤微创新疗法。通过放射介入方法，行经皮股动脉穿刺，直接将动脉导管插至子宫动脉，并注入永久性栓塞颗粒，阻断子宫肌瘤血供，使瘤体发生缺血性改变而逐渐萎缩甚至完全消失，从而达到治疗目的。其优点是创伤小，患者易耐受，可以保留子宫，住院时间短。UAE治疗可能引起严重的造影剂过敏、肾功能不全及凝血异常等UAE可能引起卵巢功能衰竭，治疗前后应测定基础卵泡刺激素(FSH)及雌激素水平，密切关注卵巢功能，欲保留生育能力的患者选择UAE时应慎重。不是所有患者都适用UAE术，目前该手术的绝对禁忌证包括妊娠、未治疗的感染（特别是盆腔）、严重血管疾病、重症过敏、肾功能不全，相对禁忌证为黏膜下肌瘤、带蒂肌瘤、近期接受过GnRHa治疗、既往髂动脉或子宫动脉结扎和绝经状态、迅速增大的子宫肌瘤。栓塞后的并发症主要有：盆腔疼痛、恶心、呕吐、痉挛性疼痛、发热，白细胞升高以及不适感，其表现的程度不一，并与症状的缓解程度不相关。而且由于另有卵巢血管侧支，在子宫动脉被栓塞后，可建立侧支循环，使子宫肌瘤难以根治。HIFU消融瘤体HIFU是近年来兴起的新型能源治疗方法，其将超声源发出的声能量聚焦于人体组织内某一区域，并使瞬间温度达到65～100℃，使组织出现凝固性坏死，继而被机体溶解吸收或纤维化。HIFU在破坏组织细胞的同时，也对肌瘤组织内微血管网络产生破坏效应。2004年获美国食品与药品管理局(FDA)批准应用于治疗绝经前、无生育要求的子宫肌瘤患者。目前临床比较认同的适应证主要针对已完成生育，由于某些原因不愿接受手术并希望保留子宫、瘤体直径＜250px的肌壁间肌瘤患者。以下情况为治疗禁忌:(1)有恶性肿瘤家族史。(2)短期内子宫肌瘤生长迅速者。(3)肌瘤直径＞250px且有压迫感或子宫体积小于妊娠20周。(4)阴道出血严重。(5)超声聚焦预定的靶区与皮肤距离＜25px者。(6)腹部有纵行瘢痕的患者(因瘢痕可大量吸收超声波，导致局部过热甚至灼伤皮肤，影响治疗效果)。需要注意的是，HIFU治疗引起的子宫肌壁局部的凝固性坏死可能使妊娠子宫肌壁弹性降低，子宫破裂风险增加，通常选择无生育要求的患者。近年来有学者对有生育要求的患者也尝试进行该项治疗，并有成功妊娠的报道，但是，对于尚未生育的患者，目前仍首选手术剔除，HIFU仍要谨慎选择。子宫肌瘤消融术射频消融技术是近年来迅速发展起来的热毁损技术，它是一种高频电磁波（540kHz），能够产生60～90℃的温热效应。在B超的引导下，将射频治疗源经阴道、宫颈等自然腔道，准确定点地介入到病变部位，其作用于组织，使组织温度升高产生高热，发生不可逆的凝固、变性、坏死，最后被机体吸收和排出，从而达到治疗目的。治疗量电磁波对患者及施术者均无影响，该治疗方法简单、安全、创伤轻微，治疗时间短，无需住院，疗效确切，费用低，患者易接受，值得临床推广，被认为是毁损目标和范围可控制的肿瘤治疗方法。射频消融治疗子宫肌瘤也具有一定的适应证及局限性：①小肌瘤治疗效果较好，且治疗效果与肌瘤大小成反比，对于直径＜75px的肌瘤有可能完全排除或吸收，而对于直径＞125px的肌瘤难以一次性消融完全，且过多的坏死物质，易导致感染、败血症等并发症。②当肌瘤位于子宫前壁、底部及宫颈部位时，穿刺电极易达到理想的位置，治疗效果好。反之，侧、后壁的肌瘤则较差；如为浆膜下肌瘤，为避免邻近脏器或子宫穿孔性损伤而被迫放弃经阴道治疗。③单个肌瘤比多个肌瘤的治疗效果好。④对于术后腹痛、发热、阴道排液等并发症及复发率等问题还有待进一步改善。

经常听说女性朋友在接受诊断性放射线（胸部X片，口腔X线照射，或者腹部X线照射）之后发现怀孕了，或者怀孕期间因为疾病原因不得不接受X线照射了，于是身边朋友甚至很多医生都告诉她，孕期受到了照射会造成胎儿畸形，趁早终止妊娠。的确，放射成像的过程需要被检查者暴露于一定强度的电离辐射,电离辐射可以改变活性细胞组分,导致细胞损害和死亡。是不是所有接收X光照射的孕妇都必须终止妊娠呢？首先看看X线对妊娠的影响。X线对妊娠的影响父母任一方性腺的受精前照射没有显示出招致儿童癌症增加或畸形。未出生婴儿的发育表述为受精后孕龄,可以大约分为三个主要时期。它们是:1、植入前期，是从受精到植入；2、要器官形成期，是从受精后第3周到大约第8周；3、胎儿发育期，是从9周到出生(包括从第8周到第25周的中枢神经系统发育的重要时期)。辐射对胎儿的影响与胎儿暴露于辐射的孕周有关。根据受精卵发育的阶段,受精第1-14天（即正常月经周期第2-4周）是胚细胞分裂期。如果这个时期射线损害了大量胚囊细胞会导致胚胎死亡而发生流产。若只有少量细胞受损，其它细胞仍然能发育为一个正常的胎儿。这即是所谓“全”或“无”的效应期。射线照射对受精卵的效应与受孕后受照时间和吸收剂量有关。当受精卵中细胞数量少，它们的性质还没有分化时，对这些细胞损伤的效应最大可能是采取未能植入或察觉不出的受精卵死亡的形式；畸形不大可能发生或者非常罕见。受精后最初2周胚胎受到照射，不大可能造成畸形或胎儿死亡，尽管在第3周时神经系统和心脏正开始发育。主要器官形成期通常认为起始于受精后第3周。在本期的其余时间里，可以造成畸形,特别是受照时正在发育的器官。在受精后5～28周期间，中枢神经系统对辐射特别敏感。胎儿剂量超过100mGy可以造成可证实的智商降低。在这同一期间,1000mGy(1Gy)范围内的胎儿剂量造成概率大的严重智力障碍。敏感性最高的时期是在受精后8～15周。到胎龄16～25周时,中枢神经系统对这些效应的敏感性减小,再后来反而有了抵抗力。辐射对发育中中枢神经系统的效应可能是细胞杀死的结果，以及细胞分化和神经元移行发生改变的结果。不论什么怀孕时间,胎儿剂量小于100mGy者,在临床上都查不出智商减低。受精后8～15周期间，1000mGy(1Gy)胎儿剂量降低智商30分。在16～25周期间受到照射后,可以查到相似的但较小的改变。第二个发现是被归类为“严重智力障碍”的儿童发生率随剂量而增加。这并非出乎意料。如果胎儿受照剂量大,智商降低得多,就会有更多的严重智力障碍儿童出生。在胎龄8～15周期间受到1000mGy的胎儿剂量,这种效应的概率大约是40%。受精后16～25周期间受照后,所有各种剂量水平的效应都较不明显,在其他时间段内这些效应就完全看不到。所有临床上观察到的智商显著降低和严重智力障碍都与大约500mGy及以上的胎儿剂量和高剂量率有关。妊娠妇女在放射检查过程中胎儿所承受的辐射基本等量于传递到子宫辐射。一次常规腹部X光检查中胎儿受到的辐射量为2.5mGy,而一次腹部CT检查对胎儿的辐射量为30mGy。胎儿受到小于50mGy（5Rad）的辐射被认为致畸风险小,没有必要终止妊娠。在2-15孕周时,胎儿受到大于150mGy的辐射会导致畸形,有终止妊娠的指征。辐射量在50mGy-150mGy之间,是否终止妊娠需要考虑有无影响胎儿发育的其它不良因素同时存在。常见X线检查胚胎（胎儿）接收的剂量辐射吸收的计量单位通常用戈瑞（Gray）或者拉德(Rad)来表示，1戈瑞等于100拉德，1Gy等于1000mGy。根据美国放射协会和妇产协会的数据，孕妇接受单次胸部X线检查腹中胎儿受到的照射剂量为0.02–0.07毫rad。单次腹部X线平片胎儿受到的照射量为100毫rad，肾盂静脉造影胎儿受到的照射量可能大于1rad。乳腺钼靶检查胎儿受到的照射量为7-20毫rad。钡灌肠或者小肠连续成像检查胎儿受到的照射量可以达到2-4rad。头胸部CT检查胎儿受到的照射量小于1rad。腹部或者腰椎CT扫描胎儿受到的照射可以达到3.5rad。也就是说，普通X线平片通常只会暴露胎儿于非常小的照射剂量。而且通常孕期需要做X线检查时候，孕妇的腹部是会用含有铅的防护衣保护起来的，更进一步降低受照剂量。除开钡灌肠和小肠连续成像，绝大多数造影剂荧光检查也只会给胎儿带来毫rad的剂量。CT造成的照射依照射数量和成片距离会有不同。盆腔CT可能会给胎儿带来高达1.5rad的照射，但放射科医生通过使用低剂量技术是可以将它降低到接近250毫rad的。英国常用X射线诊断检查所致的胎儿剂量近似值检查项目检查部位平均值(mGy)最大值(mGy)普通X线检查腹部1.44.2胸部＜0.01＜0.01静脉尿路造影1.710腰椎1.710骨盆1.14头颅＜0.01＜0.01胸椎＜0.01＜0.01X线透视钡餐(上胃肠道)1.15.8钡灌肠6.824CT检查腹部849胸部0.060.96头部<0.005<0.005< span="">腰椎2.48.6骨盆2579常规齿科X线检查，头部X线检查，四肢X线检查，以及胸部X线检查，包括乳腺钼靶检查，或者头胸部CT是不会对胎儿造成损伤的，儿童期癌症的风险提高也可以忽略不计。孕期需要做腹部检查时请与医生商量，所以如果孕期因为疾病的原因，或者受到创伤确实需要做X线检查且没有更佳替代，是不需要因此担心会造成胎儿危险而拒绝检查。你的健康不但对自己，对你的宝贝也是至关重要的。

TORCH感染检测在孕前及孕期中应用评价TORCH筛查TORCH由Nahmias等于1971年最早提出，是一组可引起先天性宫内感染及围产期感染致新生儿畸形的病原体，包括：T（toxo-plasma，TOX，弓形虫），O（others，如柯萨奇病毒、梅毒螺旋体、微小病毒等），R（rubella virus，RV，风疹病毒），C（cytomegalovirus，CMV，巨细胞病毒），H（herpes simplx virus，HSV，单纯疱疹病毒，分为Ⅰ和Ⅱ型）。TORCH筛查结果解读IgG、IgM均为阴性，提示未感染可以妊娠，可提前3个月注射风疹疫苗；IgG阴性、IgM阳性，可能发生急性感染，亦可能是假阳性或长期携带，需定期再次复查，如2~4周后IgG转为阳性，为急性感染，如未妊娠者需推迟计划妊娠时机；如为妊娠者需确定胎儿是否感染，推算孕龄并行其他产前诊断检查；如IgG结果不变，为非急性感染，假阳性；IgG阳性、IgM阴性，提示既往已经感染了该病毒， 可以妊娠；IgG、IgM均为阳性，对于弓形虫来说可能是急性感染期，对于其他病毒感染可能是感染后期，需加做IgG亲和实验，复查IgG是否连续双份血清出现4倍增高，如果确定是急性感染，需推迟计划妊娠时机，如为妊娠期需推算孕龄并行其他产前诊断检查。TORCH感染对妊娠的影响孕期TORCH感染后绝大多数表现为无症状隐性感染或亚临床感染，但无论是显性感染还是隐性感染均可经胎盘传染给胎儿，孕早期感染率虽低，但对于胎儿的损害严重，可导致胎儿严重畸形甚至流产、死亡。弓形虫感染主要侵犯胎儿的中枢神经系统，可导致胎儿脑积水、小头畸形、胎儿肝脾肿大、腹腔积液、胎儿生长受限等，新生儿可出现抽搐、脑瘫、视听障碍、智力障碍等，其发病越晚，中枢神经系统损害与智力障碍发生率越低。风疹病毒感染可导致胎儿先天性风疹综合征(CRS)。耳聋、白内障及先天性心脏病是CRS最常见的三联症，有些并不是出生后立即发生CRS，而是出生后数周、数月甚至数年后才逐渐表现出来。有文献报道，在孕早期感染者胎儿90%受影响，妊娠12周后感染胎儿50%受影响，其中15%~50%可发生畸形，而20周以后畸形发生罕见。可见胎龄越大，畸形发生率越小。巨细胞病毒感染主要侵袭和损害中枢神经系统、心血管系统及肺、肝、肾等器官造成畸形、流产、死胎等，妊娠期复发性巨细胞病毒感染其危害性小于原发性感染。单纯疱疹病毒感染主要表现为脉络膜炎、视网膜炎、晶状体混浊、心脏异常如动脉导管未闭、肢体异常如短指或短趾、脑发育不良、脑积水等，亦常见流产、早产等。国内外TORCH筛查现状目前，国内外学者、专家对于TORCH是否作为产前筛查及孕期检查项目仍存在较大争议。国外一些学者认为，由于TORCH检查的局限性，筛查结果无法确定感染时机，无法提供宫内感染、新生儿畸形的决定性证据，大量的筛查无论对于人力、物力、财力都是一种浪费，且可能造成过多的、甚至错误的临床干预，以致于给孕妇及家庭带来严重的精神心理压力及经济负担，美国、澳大利亚等国家已不再将TORCH组合作为常规孕前及孕期检查项目，而是具有针对性地进行某些病原微生物的检测。中华医学会妇产科学分会产科学组提出的《孕前和孕期保健指南(2012)》中指出：血清学筛查目前对于弓形虫、巨细胞病毒和单纯疱疹病毒这3种病原体没有成熟的筛查手段，孕妇血清学特异性抗体检测均不能确诊孕妇何时感染，胎儿是否受累以及有无远期后遗症，也不能依据孕妇的血清学筛查结果来决定是否需要终止妊娠；建议孕前筛查或孕期有针对性地筛查，不宜对所有的孕妇进行常规筛查，避免给孕妇带来心理的恐惧和不必要的干预。但另有国内大量学者对于我国各地区的育龄期妇女进行TORCH组合筛查发现，国内一些地区的TORCH感染仍存在一定发生率，及时筛查后适当预防及干预降低了国内某些出生缺陷的发生，提高了出生人口质量，对优生优育具有重大意义。合理判断TORCH筛查结果妊娠期孕妇可能出现内分泌失调及自身免疫力下降，可能导致体内存在的隐性感染进展为活动期或孕早期感染相关病原微生物，导致不良妊娠结局或不同程度的胎儿宫内感染、新生儿畸形的发生，但妊娠20周后宫内感染率降低。因此，建议有条件的地区可于孕前3~6个月行TORCH检查，如有宠物接触史、食用未煮熟的肉食品等高危因素，应于孕前及孕早期行TORCH检查，且尽量避免再次接触。如孕前出现IgM阳性，应采取相应治疗措施，推迟计划妊娠时机；如孕早期出现感染，应根据感染类型，具体分析，充分告知患者，权衡利弊后选择性终止妊娠。目前不建议孕中期行TORCH检查，即使孕中期TORCH检查异常亦不能盲目终止妊娠，需结合超声检查是否同时存在胎儿结构异常，如脑室扩大、生长发育迟缓、羊水过少、颅内钙化脑积水、心脏畸形等，必要时行介入性检查（如羊水穿刺、脐血穿刺），因IgM无法通过胎盘，如羊水或脐血中存在IgM，则胎儿可能存在宫内感染。作为一名产科医生，应选择适当的检查项目及检查时间，并对孕妇及家属做出全面、合理的解释，避免造成不必要的恐慌及过多的干预。

“流产或者引产后多长时间可再孕”是临床上司空见惯的问题，大多数大夫会不假思索地回答：“至少得避孕6个月！”其实，流产后不到一个月（月经尚未恢复）即再次怀孕的案例在临床上并非鲜见，在流产后半年内怀孕的女性更多。对后者而言，怀孕后的取舍问题更是令人纠结，部分稍微有一点医学常识的人甚至会反问： “医生，半年时间我的子宫内膜恢复好了吗？”其实月经正常来潮就意味着子宫内膜已经修复好，那么究竟多长时间可以再次怀孕呢？参阅文献后基本可以得出如下结论：对于初次“生化妊娠”(尿液或血液检查β-hCG检查提示怀孕，但超声没有见到孕囊)的女性，建议当月就积极备孕。孕周小于12周的早期流产，包括药物流产及人工流产，初次自然流产或者胚胎早期停止发育，再次怀孕间隔3个月时间就足够了。对于妊娠20周以上流产或引产（或足月分娩）情况，建议两次妊娠之间时间间隔在12-24个月。资料显示下次妊娠时间间隔过短(小于6个月)或间隔过长(超过60个月)，都存在对胎儿（新生儿）和母亲不利的情况。当然，对于发生两次以上生化妊娠或者胚胎早期停止发育，复发性流产，死胎或者胎儿畸形者建议到生殖中心或者产科门诊进一步检查，弄清原因后在医生指导下备孕。本文系梅泉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

盆腔炎症性疾病( pelvic inflammatory disease , PID ) 是由女性上生殖道炎症引起的一组疾病, 包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎。虽然是妇科常见的上生殖系统的炎症性疾病, 但由于其发生部位深藏于盆腔,病原微生物不容易采集, 而且症状体征轻重不一,使其不象其他炎症性疾病那样容易明确诊断, 从而导致这类疾病的治疗也难以规范。2010年美国CDC盆腔炎性疾病PID诊断标准：①最低诊断标准（minimumcriteria）：宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛。②附加诊断标准（additionalcriteria）：⑴体温超过38.3℃(口表)；⑵宫颈或阴道异常黏液脓性分泌物；⑶阴道分泌物生理盐水湿片见大量白细胞；⑷红细胞沉降率升高；⑸血C-反应蛋白升高；⑹实验室证实宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性。③特异标准（specificcriteria）：⑴子宫内膜活检组织学证实子宫内膜炎；⑵阴道超声或核磁共振检查显示输卵管增粗，输卵管积液，伴或不伴有盆腔积液、输卵管卵巢肿块；或腹腔镜检查发现PID征象。 急性盆腔炎常选用的药物治疗方案治疗原则是根据药敏试验针对病原体进行治疗, 在获得药敏试验结果前或无细菌培养条件,根据经验选择抗生素也是合理的; 应用抗生素要足量、足疗程、多剂联合应用, 努力使急性盆腔炎彻底治愈,防止其转化为慢性。下列用药方案可供选择:①青霉素类与氨基糖甙类药物及硝基咪唑类药物联合方案: 青霉素每日剂量 320～1200万单位,分 3～4次静滴,庆大霉素 16～24万单位/天(或奈替米星200mg/d) 静滴,甲硝唑0. 5g 或替硝唑0.4g或奥硝唑0. 5g静滴, 每日2 次。此方案适于内源性细菌感染, 且平素很少应用抗生素者。青霉素过敏者可选用大环内酯类代替, 如红霉素1～2g/ d 静滴。 ②头孢菌素类抗生素: 头孢唑林 2～4g/d或头孢拉定 2～4g/d ,分 2～4 次静注或静滴。 与氨基糖甙类抗生素(庆大霉素、阿米卡星等) 合用可增强抗菌活性 ,配合甲硝唑治疗 厌氧菌感染。 还可选用头孢呋辛钠2. 25～4. 50g/d 、头孢孟多 2～8g/d, 分3次静脉给药; 头孢西丁钠1～2g , 每6～8h1次, 对厌氧菌作用较前二者为强。头孢噻肟2～6g/d(严重感染增至12g/d)或头孢哌酮2～4g/d(严重感染增至6～8g/d), 分2～4 次静脉给药; 头孢曲松钠 2～4g/d ,分2～4 次静滴,后者对淋球菌的抗菌活性为第三代头孢菌素中最强, 是治疗淋菌性盆腔炎GPID的首选方案。治疗GPID的其他方案有: 壮观霉素2.0g , 肌内注射, 每日 2 次, 共10天; 每日青霉素640万单位/阿奇霉素0.5g+阿米卡星0.4g+甲硝唑1.0g静滴 5～7天。③PID合并衣原体或支原体感染, 在应用第二代或第三代头孢菌素的基础上, 同时加服强力霉素 100mg 或美满霉素100mg ,每日 2 次,服用 1～2周, 或阿奇霉素1g顿服。 ④喹诺酮类药物与甲硝唑（替硝唑或奥硝唑）联合应用: 环丙沙星/氧氟沙星/左氧氟沙星200mg , 静滴,每日 2次。⑤克林霉素与氨基糖甙类药物联合应用克林霉素 0.6～1.2g/ d,分2～3次静滴,联合阿米卡星或奈替米星 0.2g静滴, 每日2次。此方案对以厌氧菌为主的感染疗效较好, 常用于治疗输卵管卵巢脓肿( TOA)。 ⑥对于严重盆腔感染或盆腔脓肿术后, 为尽快控制疾病进展, 可选用亚胺培南(伊米培能), 它抗菌谱极广, 抗菌作用甚强,对多重耐药或产 β—内酰胺酶细菌及厌氧菌均有良好抗菌活性。每日1～3g ,静滴, 分2～4次给药。上述各方案一般连用7～14 日。对于有TOA 或盆腔脓肿形成, 经积极应用抗生素治疗48～72h 效果不明显者, 考虑手术治疗。手术指征手术治疗主要用于抗生素治疗不满意的输卵管卵巢脓肿(tubo-ovarian abscess,TOA)或盆腔脓肿。手术指征: ①药物治疗无效有盆腔脓肿形成且经药物治疗48～72小时， 体温持续不降， 患者中毒症状加重或包块增大者， 应及时手术， 以免发生脓肿破裂；②脓肿持续存在：经药物治疗病情有好转， 继续控制炎症数日， 肿块仍未消失但已局限化， 应行手术切除， 以免日后再次急性发作仍需手术；③脓肿破裂：突然腹痛加剧， 出现寒战、高热、 恶心、呕吐、腹胀， 检查腹部拒按或有中毒休克等急性腹膜炎表现， 均应怀疑为脓肿破裂， 需立即在抗生素治疗的同时行剖腹探查。10%～15%的PID住院患者合并输卵管卵巢脓肿， 单独用静脉广谱抗生素治疗盆腔脓肿只对34%～87.5%的患者有效， 对于附件包块大的患者单独用抗生素治疗成功率极低; 单独用抗生素治疗输卵管卵巢脓肿复发率高，25%输卵管卵巢脓肿患者需要手术治疗，60%的脓肿直径250px患者需要手术治疗，30%的脓肿直径在7～225px 需手术治疗，15%的脓肿直径4～150px需手术治疗，经阴道超声引导的穿刺引流结合抗生素的应用是治疗输卵管卵巢脓肿的有效方法。中药治疗当急性盆腔炎临床症状缓解后，则施以活血通络，健脾利湿大法，此期常用药物为党参、白术、路路通、茯苓、当归、赤芍、蒲黄等，党参、白术、茯苓健脾利湿， 治病求本; 当归、赤芍、蒲黄活血通络止痛; 如合并有包块形成， 酌多加牡蛎、连翘、夏枯草诸药， 软坚散结; 如合并有阳虚症状， 加桂枝温养通络散结; 如腹痛未止， 加元胡、川楝子等活血止痛之品; 如合并腰痛，加桑寄生、杜仲等补肾之品; 如带下量多色黄，加土茯苓、百部等利湿解毒。随访与预防患者在治疗3 天后应当有实质性的临床改善(如退热、腹部压痛、反跳痛减轻、子宫、附件和宫颈触痛减轻)， 否则需要住院治疗和进一步鉴别诊断， 包括考虑诊断性腹腔镜检查和对有指征者手术治疗，对中、重度 PID 患者在开始治疗72小时后复查， 为确保疗效， 所有患者治疗 4～6 周后复查 对持续或反复感染患者(症状持续、治疗依从性差、无保护性行为)可反复筛查淋病奈瑟菌和沙眼衣原体。有沙眼衣原体或淋病奈瑟菌感染患者在6个月内有很高的再感染率， 无论其性伴侣是否接受过治疗， 在3～6 个月治疗后推荐对曾诊断为沙眼衣原体或淋病奈瑟菌感染的所有患者进行复查。预防 PID 必须强调早期预防或早期发现下生殖道感染对性活跃期妇女筛查和治疗沙眼衣原体感染能减少患PID的风险。