徐汇区中心医院核医学科科普号

肺癌是个永恒的肿瘤话题，特别是2015年它成为男性最常见癌症和女性第二常见癌症（女性第一常见癌症是乳腺癌），同时它又是最致命的癌症，因而近50年来它总是变得越来越受关注。2005年至2011年，肺癌的5年生存率为17.4%。2007年I期肺癌（早期肺癌）的5年生存率为50%，而IV期肺癌的5年生存率则低于5%。肺癌胸部CT筛查是肺癌早期诊断迫切需要的利器，而有力的诊断使得肺癌分期前移，拯救了很多患者的性命，令人十分鼓舞。虽然每年诊断的肺癌患者相对恒定，但是每年CT检查的肺小结节的数目则是看涨。2011年国家肺筛查临床试验（national lung screening trial，NLST）公布的结果显示肺癌分期前移及其相关死亡率下降，但有40%的CT筛查患者发现了直径4 mm以上的肺小结节，而在这些阳性扫描结果中96.4%都不是肺癌。这令临床医师十分头疼，特别是影像医学与核医学的医师，这也是大家看到的为什么全国上下研究肺小结节的医生们会如此忙碌的原因。对于肺癌患者，用手术把这种早期的肺小结节切除是一劳永逸的，生存期又非常长，真是一件医患双方都值得高兴的事情。但是，对于不是肺癌的患者，这种肺小结节就真是愁死人了。如果能不做创伤性的手术，也不会出现术后大部分患者少则三年、多则七年的手术微创伤口的不舒服，那真是这些良性结节患者的最大心愿。无创诊断肺癌的方法可以说是医患双方都极其渴望的，但目前它仍是一种难以攻克的难关。在可预见的将来，组织病理学诊断仍是金标准，与创伤性诊断相关的风险和开销仍是最重要的议题。不过，今天我好大夫周俊医生反其道而行之，采用惯用的十问十答的形式来与大家分享能改善可疑肺小结节无创性早期评估的一些新方法，今天主要介绍生物标记的优缺点。我们的终极目标就是将早期诊断转化为早期治疗，为有肺小结节的患者鉴别良恶性，区分惰性肿瘤与侵袭性肿瘤。Q1:什么是诊断生物标记物呢？A1:肺癌的生物标记物是确定疾病状态的一系列方法，它包括肺癌的风险评估、诊断、分期、预判肿瘤缓解及其预后的多种生物标记物。（1）风险评估生物标记物是用来预判高危人群未来发生肺癌的概率；（2）诊断生物标记物在临床上应用最为广泛。最常见的临床场景就是偶然发现一个不确定的肺小结节后，为了降低CT扫描的假阳性，使用无创性诊断生物标记物来提升肺癌的概率，从未为创伤性活检作出指导；（3）预判肿瘤缓解的生物标记物可以预示治疗结果。比方说，最为著名的预判肿瘤缓解的生物标记物是表皮生长因子受体（EGFR）突变和间变性淋巴瘤激酶酪氨酸受体（ALK-TKR）突变，非小细胞肺癌的这些突变能作治疗选择并改变患者的临床结局。（4）预后生物标记物是一种独立于治疗的与患者临床结局有关的测量因子。比如说，KRAS突变阳性的肺腺癌与患者生存很差相关。Q2:影像学预判肺小结节为肺癌的生物标记物是什么？A2:是结节大小。它可能没被认为是传统的生物标记物，但是它可能是最古老而且最常用的计算肺癌似然性的非组织学方法。肺小结节的大小与肺癌的似然性呈正相关，且80%的良性偶发小结节最大径都在2 cm以下。研究发现肺小结节的最大径在2.1～3 cm时是肺癌的似然比为3.67；而最大径在1.1～2 cm时则为0.74。在NLST的3年肺癌筛查中，诊断为肺癌的598枚肺小结节有70.5%的最大径大于2 cm，而小于1 cm的仅15%。而国际早期肺癌行动计划（international early lung cancer action program，I-ELCAP）的筛查数据显示将结节大小的阈值移至6 mm时，在12个月内不会延迟患者的肺癌诊断，却可将扫描的阳性率从16%降至10%，这样减少了36%的进一步检查工作量。随着多排螺旋CT（MDCT）的普及，肺小结节的薄层扫描层厚在2.5 mm以下时都可进行肺小结节的容积评估。荷兰和比利时的一项研究对1 cm以下实性结节进行首次筛查CT和3个月的随访CT扫描，当有以下三种情况时肺癌的阴性预测值为99.9%：首次筛查CT时结节的体积在50 mm3以下的、筛查CT和第二次CT扫描之间结节没生长和容积倍增时间大于400天。而Smith,et al.用稳定的钙化结节作对照，发现GE VCT软件鉴别良恶性肺结节时，不管初始结节体积，肺小结节的随访CT扫描最佳时间间隔为81天。相关的内容我好大夫周俊医生在《【一问一答，通俗易懂】十问孤立性肺结节（SPN）与肺癌》中的Q8第八问（怎样才能知道SPN长大了？）中有更详细的叙述。不过，计算机辅助的肺结节容积分析及定量有很多应用障碍导致它在临床未能广泛应用。Q3:临床预测肺癌模型究竟好用吗？A3:临床预测模型一般都是用影像学生物标记物加病历资料来计算最大径为8～30 mm肺小结节的恶性似然比。最早的一个模型就是“Mayo Clinic”模型，不过它使用的是X光胸片而非现在普及的胸部CT检查，它也是唯一一个使用胸片的模型。这个单中心研究建立预测模型时的肺癌比例为23%。相关的内容我好大夫周俊医生在《【一问一答，通俗易懂】发现了孤立性肺结节怎么处理？》中的Q1第一问（肺癌可以预测吗？）中有更详细的叙述。退伍军人事务SNAP合作研究组基于几乎全是男退伍军人组成的肺癌比例为54%的队列，通过多变量逻辑回归分析确定CT上结节最大径、年龄、有吸烟史和戒烟时长四个预测因子。这个模型更适合于退伍军人团体。McWilliamset al.等的预测模型独特的地方在于计算的是肺癌CT筛查时偶发肺小结节的恶性危险度，该模型的肺癌比例约5%。而胸部研究评估与治疗（Thoracic Research Evaluation and Treatment，TREAT）模型使用的是患者术前评估可用的所有临床参数，该模型的肺癌比例高达72%。上述四个临床预测模型没有哪一个更优，它们的局限性在于来源于不同的人群。美国胸科医师学院（American College of Chest Physicians，ACCP）指南评估孤立性肺结节的临床判别或是使用一个临床预测模型给出的推荐证据级别为2C。Q4:什么是肺结节结构图像定量（放射组学／影像组学即Radiomics）分析？A4:Radiomics包括结节体积、质地、密度和形态等非常广的解剖学测量。它研究的放射组学特征是T分期的，而非N或M分期。研究显示放射组学特征与肿瘤病理学类型有很强的相关性。放射组学的最终目标是通过影像识别标志来推测潜在的基因组学模式。目前，没有足够的前瞻性数据确定200以上的放射组学特征中哪些对诊断肺癌有最大的价值。很明显，将影像学分析技术作为一个基因表达特征的替代指标是会有很大获益的。但是，要完成这些目前，需要很多技术要规范。Q5:什么是支气管基因识别标志（bronchial genomic signature）？A5:支气管基因识别标志是有可疑肺小结节的患者进行支气管刷检时对上皮细胞的基因表达分析，它可排除肿瘤或对肺癌目前的无创性诊断有增益价值。该诊断最初的应用是在美国加州的南三藩市，目的是检测阴性结果，因为一个高的阴性预测值能帮助那些可能是良性病变的患者避免不必要的创伤性操作的痛苦。研究发现仅分析主支气管内上皮细胞的基因表达，检出肺癌的敏感性小于90%，而支气管结果联合基因表达分析，其敏感性可高达98%，在特定人群中，其阴性预测值为92%。Q6:什么是自身抗体（autoantibodies）？A6:自身抗体是直接作用于肿瘤抗原的生物标记物，它们的价值已用于肿瘤筛查。而肿瘤相关抗原代表着非自身靶识别和免疫系统的抗体形成。市面上最著名的是由7个肿瘤相关抗原（CAGE、GBU4-5、HuD、MAGE A4、NY-ESO-1、p53和SOX-2）组成的EarlyCDT-Lung自身抗体检查。研究发现该检查方法在所有肺癌类型中的最佳特异性为90%，敏感性约40%。值得注意的是，57%的非小细胞肺癌血清检查阳性的患者是I期或II期肺癌。7抗原的EarlyCDT-Lung检查总的阳性似然比为4.11。Q7:近几年非常火的microRNAs（miRNAs）在肺癌方面有什么帮助吗？A7:特异性循环miRNAs的异常水平与多种恶性肿瘤相关，其中就包括肺癌。miRNAs是内源性非编码RNAs，它们能在转录后通过抑制mRNA的翻译来调节基因表达。这些小分子通过定量逆转录多聚酶链反应（qRT-PCR）在血清、血浆和痰液中进行检测。这些小分子的识别标志已经用作独立的疾病预测因子，当它们与其它诊断工具（如低剂量CT即LDCT）联合应用时能降低假阳性率。意大利多中心肺检测临床试验进行了一项有关miRNA识别标志分类器（MSC）的研究，发现MSC联合LDCT在大于5 mm的非钙化结节亚组中能将LDCT自身19.4%的假阳性率降低至约1/5的3.7%。多项研究发现特异性的miRNAs在预测患者肺癌的敏感性在80%左右，特异性在90%左右。而系统综述更是将所有体液内的miRNAs预测肺癌的文学进行分析，结果显示miRNAs对确定非小细胞肺癌有非常高的准确性，而且很少有研究间的miRNAs重叠。Q8:什么是蛋白质组生物标记物？A8:蛋白质组生物标记物是指非抗体蛋白生物标记物，它们可在肺癌组织或血清中呈过表达或独特的表达，是一种新型的诊断工具。如鉴别良恶性肿瘤的硒结合蛋白1的下调和过氧化物酶1和3的上调。美国华盛顿州西雅图市的整合诊断公司推出的Xpresys Lung检查将13个鉴别良恶性肿瘤组织表达的质谱信息做成了一个蛋白质分类器，这些蛋白质包括LRP1、BGH3、COIA1、TETN、TSP1、ALDOA、GRP78、ISLR、FRIL、LG3BP、PRDX1、FIBA和GSLG1。该检查的本意是通过强大的阴性预测值来辅助诊断良性病变。在一项肺癌发病率为15%的回顾性病例对照研究（n=104）中，该蛋白质分类器有90%的阴性预测值和44%的特异性。Q9:挥发性有机化合物在肺癌诊断中能起什么作用？A9:挥发性有机化合物（volatile organic compounds，VOCs）作为肺癌分无创性生物标记物发现于呼出的气体中。VOCs是肿瘤细胞或肿瘤周围微环境中发出至血液中，然后分泌至肺内由患者呼出的物质。因为VOCs与呼吸道交互作用如此紧密，且可无创采样，因此它们作为肺内病变生物标记物有很广阔的前景。目前的研究众多，但是各家报道的方法和生物标记物却大相径庭，因此暂不能进行数据综合分析找到有充分证据公认的肺癌VOCs生物标记物。Q10:循环肿瘤细胞和循环肿瘤DNA目前在诊断肺癌中有何作用？A10:循环肿瘤DNA（ctDNA）我好大夫周俊医生在《【一问一答，通俗易懂】十问抽个血就能查出早期肺癌》就专题介绍了。在此我仅介绍另一个研究热门--循环肿瘤细胞（circulating tumor cell，CTC）。有意思的是，我好大夫周俊医生的几位大学同学就CTC进行研究，研究成果去年已发表在Nature子刊。不过需要说明的是，这些方法很有前景，但目前还在研究阶段，未能走入临床，相信在不久的将来会有一些成果转化，为患者带来福音。与其它的循环细胞的密度相比，CTC在外周血中非常稀少。CTCs作为诊断工具的应用与技术和检查方法的革新有着紧密的联系。讲了那么多，那么什么是CTC呢？迄今为止，CTC的鉴定是在CTC浓度极低的整个血液样本中，使用一种配体来提供信号进行检测，这种配体有足够高亲和力，能与癌细胞进行特异性结合或是过表达，例如表皮细胞黏附因子（epithelial cell adhesion molecule，EpCAM）。Ilie et al.在研究COPD的高危人群时在CT检出肺小结节之前做了平均3.2年的CTCs检测，而在这5名检出CTCs的患者中，最终都进展为可切除的IA期早期肺癌（4个腺癌和1个鳞癌），而且发表的随访数据显示无肿瘤复发。结语：医学界在肺癌的无创诊断方面做了大量的工作，其中最为突出的就是肺癌筛查，不过过多的肺小结节检出之后，让医学界又处于肺小结节诊断困难的两难境地。生物标记物的研究给肺癌无创性诊断带来多种可能性，初步研究的结果也很鼓舞人心，特别是多种生物标记物的联合诊断给人以更大的希望。目前，整合临床、影像和分子变量并转化为一个更准确且快速评估的疾病概率模型是我们最好的一个方法。总之，这类研究的目的就是减少对可疑结节患者的创伤性操作、降低对惰性肿瘤过度诊断和过度治疗、节约个人的医疗费用以及舒缓患者的焦虑。相关文章推荐：一、《【一问一答，通俗易懂】发现了孤立性肺结节怎么处理？》二、《【一问一答，通俗易懂】十问孤立性肺结节（SPN）与肺癌》三、《【一问一答，通俗易懂】十问小细胞肺癌（一）》四、《【一问一答，通俗易懂】十问小细胞肺癌（二）》五、《【一问一答，通俗易懂】十问肺癌的术前检查》六、《【一问一答，通俗易懂】十问PET/CT+HRCT预测磨玻璃结节（GGN）》七、《【一问一答，通俗易懂】十问抽个血就能查出早期肺癌》参考资料：[1]Atwater T,Cook CM,Massion PP.The Pursuit of Noninvasive Diagnosis of Lung Cancer.SeminRespir Crit Care Med.2016 Oct;37(5):670-680.Epub 2016 Oct 12.本文系周俊医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

【一问一答，通俗易懂】十问PET/CT联合HRCT预测IA期GGN腺癌的侵袭性磨玻璃密度结节是近年来的研究热点和难点，却又是临床肺结节门诊最常见遇见的一种疾病。很多患者或患者家属来看门诊时，最想解决的有两个问题：一是这个或这几个结节是好的（良性的）还是坏的（恶性的）？二是这个或这几个结节若考虑坏的（恶性的），还有手术机会吗？今天，我好大夫周俊医生就来浅谈一下第二个问题中的非常小的一部分内容，让大家能够一点带面、举一反三地熟悉早期肺癌的那些相关问题。下面，我好大夫周俊医生就以常用的十问十答形式来介绍一下PET/CT联合HRCT预测表现为磨玻璃密度结节的IA期腺癌（早期肺癌，小于3 cm）的侵袭性方面的问题，希望能给大家一些帮助。短短5个月，我的研究已经被其他研究引用2次。Q1: 什么是磨玻璃密度（ground-glass opacity，GGO）？A1: GGO是指在高分辨率CT上呈现为一片密度增高的区域，这个增高的区域不会掩盖支气管结构和血管纹理。表现为结节样的GGO，我们称之为GGN。HRCT上的GGN表现Q2: 什么是高分辨率CT（high resolution computed tomography，HRCT）？A2: HRCT系指薄层CT扫描（0.5～1 mm准直）结合高空间频率重建算法，能为间质和气腔的肺疾病提供了更有价值的信息的一种特殊CT检查方法。HRCT有以下几个特点：第一、骨算法重建出高空间分辨率图像；第二、能显示肺部细节、病理生理变化和分子生物学因素引起的影像特征；第三、尤其在诊断肺部弥漫性病变，结节性病变的定性诊断为常规CT设备所不及。这些HRCT的特点正是好大夫周俊医生要说的显示GGO结节（即GGN）的最佳工具。Q3: 什么是IA期肺癌？A3: IA期肺癌系指周围型肺癌直径≤ 3 cm，且无淋巴结转移和远处转。腺癌的IA期患者无病生存率约88%。根据2017年1月推荐使用的AJCC第8版肺癌分期，我们发现IA期肺癌较AJCC第7版肺癌分期（见【一问一答，通俗易懂】十问小细胞肺癌（一）Q2第二问）做了更细的工作。IA期根据肿瘤T分期三大类即T1a：肿瘤最大径≤ 1 cm、T1b：1 cm <肿瘤最大径≤ 2 cm和T1c：2 cm <肿瘤最大径≤ 3 cm对应分成IA1、IA2和IA3。在这里好大夫周俊医生特别要提到T1a分期在AJCC第8版肺癌分期中是新的划分，即T1a的肿瘤最大径≤ 1 cm，细分为以下三种：T1a(mi)：微浸润性腺癌【记作T1a (mi)】；T1a：任何大小的表浅扩散型肿瘤，但局限于气管壁或主支气管壁【记作T1a ss】和T1a：肿瘤最大径≤ 1 cm【记作T1a ≤ 1】。2017年1月1日推广的AJCC第八版肺癌新分期的T1分期图Q4: 什么是原位癌（adenocarcinoma in situ，AIS）和微浸润性腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）？A4: 2011年国际肺癌研究协会、美国胸科学会及欧洲呼吸学会（IASLC/ATS/ERS）发布的新分期将肺腺癌依据腺癌的浸润性分为浸润前病变（包括不典型腺瘤样增生即AAH和原位癌即AIS）、微浸润性腺癌（MIA）和浸润性腺癌（如下图）。其中，原位癌系指肿瘤最大径≤ 3 cm的腺癌【以前称作细支气管肺泡癌（BAC）】，肿瘤对周围无浸润表现，它包括非黏液型、黏液型和混合黏液型三类。微浸润性腺癌（MIA）系指肿瘤最大径≤ 3 cm的腺癌，呈贴壁生长为主的肿瘤，肿瘤对周围的侵犯≤ 5 mm，它亦包括非黏液型、黏液型和混合黏液型三类。2011年IASLC/ATS/ERS腺癌病理分型Q5: 为什么总是要对肺癌进行新的分期？A5: 由于医学界对肺癌隔几年（一般为5年一个周期）就有一些新的认识，又有一些研究发现这些新的认识会给部分肺癌患者带来新的获益，这些获益使得患者可能生存期更久，也可能是无病时间更长，还可能是晚期肺癌治疗后生活质量更好等等。2011年腺癌的新分型给IA期肺腺癌的患者，如果病理类型是原位癌（AIS）或微浸润性腺癌（MIA）的话，术后总的生存率分别为100%和97%。这对此类患者是一个非常喜人的福音。好大夫周俊医生认为随着医学界对肺癌的进一步研究，会有更多的福音在医患之间传播。Q6：GGN的CT研究现状如何？A6：多排螺旋CT（MDCT）可以检测小GGN（亦可称为肺小结节）并分析它的解剖征象、形态轮廓和定量数据等信息。GGN根据结节内是否含有实性成分而分成纯GGN和混合型GGN。纯GGN是纯的磨玻璃密度结节，而混合型GGN则是由结节内磨玻璃密度成分与实性密度成分共同组成。目前CT在鉴别GGN良恶性方面有很多的研究经验，但是良恶性之间仍有部分重叠。增强CT和灌注CT对GGN能选择性地发挥作用，主要是对混合型GGN和实性结节有更多帮助。而HRCT定量分析则在GGN方面有独到的左右，目前一般认为混合型GGN的实性成分的比率小于0.5时可认为是早期肺癌。好大夫周俊医生也认为这个阈值能对一部分患者很有帮助，特别是当这个比率大于0.5时可排除很多患者，这样让放射科医生对于这个比率小于0.5的GGN投入更多的早期肺癌研究。Q7：为什么要用HRCT去研究GGN实性成分的多与少呢？A7：研究发现GGN的实性成分可以是腺泡腔的中心性纤维化、癌细胞浸润性成分或塌陷的肺实质，而HRCT上呈现的肺小结节的GGO成分往往是腺癌贴壁生长形成的。GGN的发展趋势是从非浸润性病变、微浸润性病变发展到浸润性病变，而这种发展趋势正是2011年IASLC/ATS/ERS肺腺癌新分期的重要依据之一，更重要的是这种发展趋势于GGN中实性成分的比率增高相关。多项研究从各种角度探索发现GGN中实性成分的比率在相应研究条件下以0.4～0.62之间可以作为鉴别腺癌或浸润性腺癌的阈值。因此，好大夫周俊医生在此提醒各位一句，在只有HRCT检查的情况下，我们也可以根据所得信息对大部分病GGN给出倾向性意见，当然少数疑难的GGN需要短期复查或进一步检查。Q8：PET/CT对GGN的诊断有什么进展？A8：18F-FDG PET是目前应用最为广泛的PET检查，PET对于GGN的检查并不理想，临床上常用的用来鉴别良恶性肿瘤的阈值即最大SUV值>2.5，在3 cm以下GGN的诊断上作用并不大。但是随着PET/CT的面世，PET的代谢功能成像与CT的高空间分辨率二者完美结合，让核医学科医生能够更好地研究早期肺癌和GGN。研究表明高摄取的18F-FDG能够鉴别恶性肿瘤与良性病变和正常组织。但是大多数纯GGN和部分混合型GGN的18F-FDG摄取往往非常低，近年来HRCT在PET/CT应用中的使用则解决了这一难题。PET/CT扫描仪Q9：为什么要预测早期肺癌的浸润性呢？A9：对于IA期肺癌的患者，首先发现病变往往是在肺癌低剂量CT筛查或体检是偶然发现的。大家可能已经发现好大夫周俊医生多次在其它文章中强调，当您用低剂量CT发现了GGN后，随访的过程中不要再使用低剂量CT进行复查了，而应该采用HRCT进行随访检查。这是因为低剂量CT的作用主要是用了发现病变，而评估GGN的最佳CT检查方法就是HRCT。言归正传，之所以要预测腺癌的浸润性，是因为浸润性腺癌（IAC）的治疗方式与非浸润性（AIS）或微浸润性腺癌（MIA）不同。当GGN怀疑是浸润性腺癌时，进一步的CT随访就应该停止了，而应该采取其它方式来处理，比如采用PET/CT对IAC进行肿瘤分期或是考虑进一步的手术治疗方案。而当GGN考虑是浸润性不是那么厉害的AIS或MIA时，患者就有很多的选择余地，可以选择创伤性没那么强的肺叶或肺段切除，也可以选择机器人手术等处理方式。这样可以让患者有更多的获益。Q10：好大夫周俊医生应用PET/CT联合HRCT预测早期肺癌的浸润性取得了什么成果？A10：本次研究，我好大夫周俊医生应用PET/CT的最大SUV值联合HRCT的GGN实性成分比率来预测孤立性IA期腺癌的浸润性，研究发现当这种3 cm以内的孤立性腺癌又无淋巴结转移和远处转移时，GGN若是混合型GGN、GGN实性成分比率>0.38或是最大SUV值>1.46中的满足其中任何一个条件是，则该GGN被预判为腺癌具有明显浸润性，即肿瘤对周围的侵犯> 5 mm。值得注意的是，这种判断不是孤立的撇开其它两个参数而只看其中一个。比方说，一个纯GGN就判断为不具有明显浸润性是非常错误的。正确的方式应该是发现一个纯GGN时，要再去看看最大SUV值是否>1.46。当最大SUV值<1.46时可被判为AIS-MIA，而最大SUV值>1.46时则被判断为IAC。AISMIAIAC若大家对我好大夫周俊医生这篇文章感兴趣，您可选择pubmed免费下载这篇文章的全文，也可选择通过PMC免费下载这篇文章的全文，还可以选择通过Oncotarget杂志免费下载这篇文章的全文。相关文章推荐：一、《

肿瘤转移是一个相当复杂的过程，有些肿瘤如肺癌、乳腺癌和前列腺癌等容易发生骨转移。今天，我好大夫周俊医生就来浅谈一些肿瘤骨转移的那些事。1889年，Paget通过大量尸检发现肿瘤细胞不是随便发生转移的，而是有一定倾向性的，从而提出了著名的“种子与土壤”学说。肿瘤细胞在转移的过程中，会不断的与周围各异的微环境进行对话，之所以某些肿瘤最终能转移到骨上并能增殖、生长，这也与骨质独特的先天微环境能促进这些肿瘤细胞适应并生长有很大的关系，这种能促进骨转移癌继续生长的现象，有人也称之为“骨转移的恶性循环”。下面，我好大夫周俊医生就以常用的十问十答形式来介绍一下核医学诊治骨转移癌方面的问题，让大家更熟悉这方面的信息。Q1: 哪些肿瘤容易发生骨转移？A1: 临床上，肺癌、前列腺癌和乳腺癌等特别容易发生骨转移，而且往往会转移到脊柱上。在所有的骨骼转移中，约有50%的骨转移发生在脊柱，而在死于恶性肿瘤的患者中，统计发现有30.6%的脊柱转移癌只有在显微镜下才能发现。当然，这也就是为什么骨转移癌的患者容易出现脊柱椎体压缩性骨折的原因。此外，象甲状腺髓样癌等肿瘤则常以首发症状为骨转移引起的骨痛而检查来确诊的。Q2: 骨痛就要骨转移吗？A2: 骨痛是肿瘤骨转移的首发症状。肺癌、乳腺癌患者大约70%～80%会发生骨转移，其中70%以上会出现骨痛症状而求医。骨痛可导致病情加重，严重影响患者生活质量和预后。但是，骨痛并不一定都是骨转移癌所致，象痛风和骨代谢病等患者也会出现骨痛症状。在此，我好大夫周俊医生建议各位患者或者家属同志多学习、综合分析后为患者选取他们更合适的治疗方法。Q3: 临床上怎样才能早期发现肿瘤骨转移呢？A3: SPECT（即ECT）或者SPECT/CT是早期发现肿瘤骨转移早的最佳检查方法。ECT诊断的敏感度高达95%以上，它可比X线或CT检查提早3～6个月发现肿瘤骨转移灶。大部分骨转移癌都发生于人体中轴骨上（如脊柱、骨盆、肋骨和胸骨），少数发生于四肢骨和颅骨。肿瘤的早期发现、早期诊断和早期治疗有利于患者的预后已经深入人心了。对于骨转移癌患者来说也同样如此，早期发现肿瘤的骨转移灶并及时给予治疗，可明显改善患者生活质量，延长患者生存期限。专家推荐患者最好是半年到一年间定期进行放射性核素全身骨显像检查（即我们常说的ECT）。ECT除了早期发现肿瘤骨转移灶之外，还可以对癌症患者进行术前分期和术后随访、再分期来评估治疗效果。当今社会PET/CT闻名于世，那么有朋友就要问我好大夫周俊医生它在骨转移癌方面有用吗？当然有用！但是有几点需要说明：第一，全球的PET/CT装机量总体上还是少，PET/CT的检查费用相对很贵，比ECT贵了几千块，大家都会算账的，毕竟有钱人还是少数人；第二，绝大多数国家和中国大部分地区都没进医保，检查费用完全要自掏腰包，不能报销；第三，PET/CT的骨显像目前主要是采用F-18 NaF，效果非常好，但是一般都是有回旋加速器的单位才考虑使用；第四，PET/CT的骨显像在辐射剂量上比SPECT/CT的骨显像要多了5 mSv。一个检测44例前列腺癌骨高危转移患者的小样本研究中显示，18F-NaF PET/CT的敏感性和特异性均达到100%，而ECT的敏感性和特异性分别为92%和82%。但是，PET/CT在临床应用中的推广还有很长的路要走。在诊断骨转移癌的过程中，首先就是要弄清楚病史，因为肿瘤、血液病、代谢性疾病、骨折和其它骨病等都可能出现明显的放射性浓聚区，把好诊断关对后面的治疗尤为重要。Q4: 临床上有哪些治疗骨转移癌的方法？A4: 它包括常规的镇痛剂、化疗药、免疫治疗、去雄激素治疗、破骨细胞抑制剂（如双磷酸盐等）、外科干预、外部射线放疗和放射性核素代谢治疗。双磷酸盐类药物是目前临床上治疗骨转移癌的经典药物，主要药物如下：Xgeva（denosumab，狄迪诺塞麦）主要用在有实体瘤骨转移患者中骨骼相关事件的预防。唑来膦酸（zoledronicacid）是继骨磷、博宁后的第三代双磷酸盐类药物，可用来预防晚期恶性肿瘤骨转移引起骨骼相关事件。伊班膦酸（Ibandronic Acid）可用来预防乳腺癌骨转移引起的骨骼相关事件。镭-223（Ra-223，α粒子）可用来治疗去势抵抗前列腺癌、有症状的骨转移癌和不明原因的内脏转移。Q5: 国内应用放射免疫治疗用来治疗骨转移疼痛的药物主要有哪些？A5: 目前国内临床上常用的治疗骨转移癌的放射性药物有氯化锶（锶-89即Sr-89）、钐-乙二胺四甲撑膦酸（钐-153即Sam-153）和铼-羟乙二膦酸盐（铼-188即Re-188）。其它β射线可治疗骨转移癌的还有P-32、Re-186、Lu-177、Y-90、Ho-166和Tm-170等。这些药物与骨显像的诊断药物一样都具有明显的亲骨性，当这些药物与骨转移癌病灶特异性结合后，它们发出的β射线能对肿瘤进行精准打击而不损伤周围正常组织细胞，从而达到治疗骨转移癌止痛的效果。这些放射性药物都只能止痛为主，虽有治疗骨转移癌的作用，但在统计学上与α粒子相比并不能明显延长患者的生存时间。就患者的生存年限和放射性核素的物理特性（包括获取渠道）来综合分析，Lu-177和Re-188分别是小的和中/大的骨转移灶治疗的最合适的选择。近年来，也有公司进行了一些α粒子（如Ra-223）治疗骨痛的临床试验，初步研究结果显示可能是比β射线更好的一种放射性药物，有的已应用于临床。我好大夫周俊医生觉得这可能预示着将来临床上会有更多能产生α粒子的放射性药物为患者带来福音。Q6: 为什么核医学治疗骨转移癌从β射线转向了α粒子呢？A6: 目前临床上应用的β射线的骨靶向放射性药物能量稍低（0.49～2.12 MeV）而又有相对较长的辐射距离（0.5~3.1 mm），这样相对α粒子会减少有效性同时还会增加骨髓的辐射暴露。而新近推出的α粒子则因其非常短的辐射距离（50~80 um）又具有高能辐射和高传能线密度（high LET，5.85 MeV）在治疗骨转移癌方面有一个明显的进步。放射生物学研究显示不仅α粒子的细胞毒性明显强于β射线，一般在少许相互作用后就导致细胞死亡，而且骨质是一个相对乏氧的组织。研究证明高LET辐射在乏氧条件下甚至更有效。此外，α粒子具有很短的组织穿透能力，它对骨髓等非靶向组织外的区域具有更低的骨髓毒性作用，这也是α粒子的另一大优点。过去几十年中，经过实验并在使用的α粒子有At-211、Bi-212、Ra-223、Ra-224、Ac-225和Th-227。它们有的（如Ac-225和Th-227）需要螯合物来获得足够的骨摄取，有的则自身亲骨（如Ra-223）。近年来，At-211、Bi-212、Bi-213、Ac-225和Th-227成功的在放射免疫治疗方面获得突破，这也是一个非常有前景的领域。Q7: 哪些患者才适合用放射性药物治疗骨转移？A7: 在临床、病理、X线检查和ECT骨显像确诊的骨转移癌患者；骨转移癌引起剧烈骨痛而其它方法又无明显效果的患者；血相检查满足一定条件的患者，即白细胞计数要>2.4*10E9/L和血小板计数要>60*10E9/L（注：10E9即为10的9次方）；查血GFR<50 mi/min时，建议使用放射性药物治疗剂量减半。哪些患者不适合用放射性药物治疗骨转移癌？查血GFR<30 mi/min时，不建议使用放射性药物治疗；以及适应征与上面相反的肯定就不合适，当然还有其它禁忌征在此就不详述了。Q8: 放射性药物治疗转移性骨痛有哪些毒副作用吗？A8: 放射性药物可对骨髓可产生轻微的毒性作用，而使骨髓轻微抑制，但对血液的毒性作用较小。在治疗过程中，患者查血可见白细胞和血小板有轻度的暂时性减低。这种减低与治疗剂量的高低相关，但大多数患者都在正常范围内。总体上，只要治疗剂量和间隔时间掌握恰当，是不会导致骨髓永久性再生不良的。复旦大学附属中山医院核医学在治疗骨转移癌的过程中，基本上没有发生过因放射性药物治疗导致的白细胞和血小板恶性下降事件。这也得益于该科室长期坚持以患者利益为中心，通过多学科合作对患者疾病予以综合治疗来为适合做放射性药物治疗的患者提供更专业的服务。Q9: 为什么进行了放射性药物治疗的前3天反而骨痛会加重呢？A9: 在应用放射性药物治疗骨转移癌后的前3天，部分患者会出现骨痛加重的情况，有人称之为“疼痛闪耀现象（Pain flare）”。这是一种正常现象，不要放弃治疗，实际上它还是反应药物治疗有效的预兆，遇到这种情况给予患者适量的止痛药就行了。一般这种情况持续3～4天后就会自行缓解。Q10: 今后还有什么方法治疗骨转移癌吗？A10: 目前，骨转移癌领域的研究还是非常多的。它的治疗还是集中在靶向肿瘤细胞方面。随着进一步深入了解肿瘤骨转移的微环境的作用，现在们已经明确知道抑制破骨细胞可以明显地降低患病率，因此我们也可以通过靶向破骨细胞来对骨转移癌进行治疗，甚至还期望可对绝经后的乳腺癌患者在原发肿瘤手术切除后阻止肿瘤骨转移。2016年，新的靶向骨的药物III期临床试验有：靶向前列腺癌骨转移和乳腺癌骨转移组织蛋白酶K（Cathepesin K）的奥当卡替（Odanacatib）因独立评估证实该药物会增加中风风险而被放弃。靶向前列腺癌骨转移非受体酪氨酸激酶（c-Src）的达沙替尼（Dasatinib）的III期临床试验已经结束。靶向前列腺癌骨转移内皮素（Endothelines）的阿曲生坦（Atrasentan）的III期临床试验已经结束，因评估疾病进展时间并无统计学差异，且尚有心血管毒性，该药物并未被批准使用。而多西他赛（Docetaxel）联合阿曲生坦（Atrasentan）的III期临床试验仍在进行中。Zibotentan的III期临床试验也已经结束。靶向乳腺癌骨转移哺乳动物雷帕霉素（mTOR）的依维莫司（Everolimus）的III期临床试验已经结束。靶向前列腺癌骨转移MET/血管内皮生长因子（MET/VEGFR）的卡博替尼（Cabozantinib）的III期临床试验一个已经结束，另一个已经终止。相关文章推荐：一、《【一问一答，通俗易懂】十问为什么喝杯水就能治疗甲亢？》二、《【一问一答，通俗易懂】十问老百姓关心的碘-131辐射问题》参考资料：陈绍亮，白春学 主编. 呼吸系统疾病的核医学检查. 人民卫生出版社，2009.Bakar D, Tanenbaum JE, Phan K, et al.Decompression surgery for spinal metastases: a systematic review. Neurosurg Focus, 2016 ; 41(2): E2.Kulshrestha RK, Vinjamuri S, England A, et al. The Role of 18F-Sodium Fluoride PET/CT Bone Scans in the Diagnosis of Metastatic Bone Disease from Breast and Prostate Cancer. J Nucl Med Technol, 2016; 44: 217–222.Casimiro S, Ferreira AR, Mansinho A, et al. Molecular Mechanisms of Bone Metastasis:Which Targets Came from the Bench to the Bedside? Int. J. Mol. Sci, 2016; 17: 1415. doi:10.3390/ijms17091415.Florimonte L, Dellavedova L, Maffioli LS. Radium-223 dichloride in clinical practice: a review. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2016; 43:1896–1909. DOI 10.1007/s00259-016-3386-5.本文系周俊医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

对于医学放射性辐射的问题，我好大夫周俊医生在前面《【一问一答，通俗易懂】十问如何正确理解医学辐射（初始篇）》、《【一问一答，通俗易懂】十问医学相关的电离辐射（深入篇）》和《【一问一答，通俗易懂】十问辐射剂量多少才安全？（终结篇）》3篇拙文中已经做了很多解释。在过去的一段时间里，仍有很多朋友希望能直接咨询我相关问题，其中尤以儿童和青少年做了X-光片和CT检查后，家长们对于辐射剂量的担忧最为突出。为此，我又觉得专门针对未成年人进行影像医学与核医学检查后相关辐射问题做一个整理和介绍非常必要。下面我好大夫周俊医生就过去回答过患者的问题中挑选出10个典型的问题以方便大家能更好地排疑解惑。Q1: 听说给1岁小宝宝做了CT会致癌，而且会影响智力发育，最近一直焦虑，是真的吗？A1: 医学检查的剂量相对低，随着CT技术的飞速发展，检查剂量在进一步降低。一般的检查剂量不会致癌，也不会影响智力。只是对于儿童或青少年，我们更要坚持少进行辐射检查的原则，因为他们对于辐射更为敏感。这就是我好大夫周俊医生在《【一问一答，通俗易懂】十问辐射剂量多少才安全？（终结篇）》第四问Q4中提到的ALARA（as low as reasonably achievable）原则，这个原则就是使患者受到辐射的剂量尽可能的低。Q2: 2岁小孩因病和坠床短期内做了两次CT，是不是辐射剂量已经超过婴儿限值了？医护人员是每年不超20 mSv，儿童是不是太高了啊？A2: 由于没有儿童专用限制阈值，目前的剂量虽未超20 mSv，但是我好大夫周俊医生认为对儿童做CT的原则是要更保守一些，儿童对于射线比成人要敏感些，因此更要少接触、多防护。实际上，医护人员在工作中一般都不会超过这个剂量，中国对这一点还是比较保守的，也还是很安全的。有关部门每季度都会进行辐射检测等政策，都是强制性执行的，这对医护人员起到了很好的保护。其实，国家对患者也有类似模式的强制性质控政策，保证患者的基本检查安全。对于儿童来说，都住院了，说明不是小病，一般检查一次是没有关系的。通常，在没病的情况下我们建议儿童尽量少做辐射相关检查，而不是不做。其次，像坠床考虑头部外伤，倘若颅内各种出血可能性要排出，不做也不行，倘若真有事是有生命危险的。应该做。 总之，应该做的不要怕那一点辐射，但是没有生病，对儿童就不要进行辐射相关检查，而且还要注意辐射防护。Q3: 3岁宝宝这么小做CT检查是不是不应该啊？A3: 我好大夫周俊医生把CT检查比方成像晒太阳一样，不知合适不合适。不晒太阳，小宝宝就缺钙，少则枕秃，多则抽筋，甚至“软骨病”和颅骨闭合不全等等；同理，小朋友生病了，必要时还是得行CT检查，不然不能确诊不好治疗，耽误了病情治疗时间长，宝宝受罪，严重时会造成更大灾难。太阳晒多了，也不好。比方说，我们就有这种感觉，大太阳晒久了，人就蔫了。举个极端的例子，澳大利亚上空出现了臭氧层空洞，而那里的人们晒太阳又比较多，因此他们发生皮肤癌的机率就相对要高。同理，CT检查毕竟是辐射检查，一年内剂量过多，也是不好的。象上面说的大太阳，就好比做了过多的CT检查。小朋友更要控制剂量，能不做时尽量不要做；必须做时，也不要犹豫，治疗要紧。Q4: 4岁的宝宝最近2个月拍了好几次X光片，拍了那么多会有什么副作用吗？辐射会在体内累积，还是会代谢掉呢？拍X光片小孩和大人用量一样吗？A4: X光片总的剂量来说还是很小的，而且现在的数字化X线设备也很先进，剂量也越来越低。 几次X光片的总剂量对小朋友来说没有太大影响。辐射会有电离效应，从而带来一定的副作用，但是剂量小来不及形成累积效应。 机体的新陈代谢会对辐射起到修复的作用，修复不了的也就死亡了，没有后遗症。拍X光片时，小孩与大人的辐射剂量是不一样。小孩的剂量相对来说比较小一些。 具体的辐射量我好大夫周俊医生认为是根据机器的性能和拍照时使用的参数来决定的。Q5: 当地医生说给一个5岁的孩子做腰椎CT真的是惨无人道，听着我就开始惶恐不安，特别害怕了，回家上网查资料，之后又开始担心我的无知害了孩子，我该怎么办？A5: 那位医生说5岁的孩子做腰椎CT是惨无人道的，我好大夫周俊医生觉得这是他对小朋友做CT检查接受的辐射剂量表示的一种夸张性的担忧，也是一种关心方式。其目的还是让大家明白，我们一直宣传的安全剂量是让大家不要过度检查，特别是有放射性辐射的检查，检查多了还是不好的，但是该做的检查还是要做的。做一个CT不会对小孩有明显影响，而且现在CT检查的辐射剂量更低，对小朋友的检查参数还会更低。因此，一方面小朋友尽量少做，另一方面也选择对他剂量尽可能小的检查。Q6: 今天看到有关X射线检查诱发白血病的说法，我们家长心里开始焦虑。请问6岁小孩拍了X光片该怎么办，有哪些补救的办法啊？A6: 现在患者拍一张X光片受到的辐射剂量很小，拍了几张片子倒是不会得白血病的。正常人一年接受的宇宙射线（即天然背景）的总辐射量比拍一张X光片的剂量要大很多倍。如果真有说的这么厉害，那做CT的人都没法活了。只是说小孩子要注意辐射剂量。其实也没什么要补救的，没有关系的。我好大夫周俊医生觉得，平时可以多吃些水果和蔬菜，它们都是抗氧化剂的食物，也是我们日常最不应该忽视的东西。Q7: 7个月婴儿拍了X光片，如果可以的话，需要多久能够稀释体内辐射？请问怎么知道他修复好了吗？会不会长大了有损伤？A7: 没有稀释一说，因为X光的辐射是一次性的，它穿过人体就没了。人体自己会修复轻微的辐射损伤，只有量大了就修复不过来，才会生病。而一次X光检查时轻微的辐射损伤，宝宝检查一次是没问题的，不会有后遗症的。其实，人的一生每天都是处在细胞死亡和更新的过程中。我们看到的就是人长大、皮肤变好、身体变弯、皮肤粗糙和皱纹变多等，人体内的新陈代谢在短时间是看不出来的。我好大夫周俊医生觉得没必要因噎废食，在关键时刻把孰轻孰重搞清楚，选择重要的那一部分。Q8: 8个月男宝宝连拍两次骨盆X线看髋关节是否有问题，对生殖器有什么危害吗？A8: X线摄片的剂量是很低的，不用担心，不会影响生育的。但是，一般这么小的宝宝，我好大夫周俊医生在没有特殊情况下也是不建议做X线检查的。对于怀疑髋关节病变的患者，一般拍片是最佳的检查方案，一是省钱（几十块钱），二是辐射剂量小。不过，髋关节摄片是不好对性腺进行遮挡防护的。鉴于辐射剂量小，又是单次检查，是没有问题的。现在，随着关节MRI（磁共振）技术的推广，也可以到有经验的医院做髋关节MRI进行评估，但是费用相对昂贵。总之，以后秉承这个原则，18岁之前少做X线检查。但是，生病了，必须做的还得做。病是第一位，辐射是第二位的。对于儿童，短时间内检查次数（辐射剂量总和）要控制。因为一次接受大剂量辐射的危害要大于多次接受小剂量电离辐射。Q9: 生活中为了避免接触过多的家电，我家里的手机、电磁炉、电脑和路由器等电器设备都不用了，但隔壁邻居的电器和我家仅一墙之隔，它们对孩子会有辐射吗？A9: 生活中的家电形成的电磁波辐射与我们X光、α（alpha阿尔法）、β（beta贝塔）射线和γ（gamma伽玛）射线的波长并不一样，因而同样是使用辐射这个名称，但是辐射的效果确是家用电器的最小，基本可以忽略。医学相关辐射射线可参考我好大夫周俊医生《【一问一答，通俗易懂】十问如何正确理解医学辐射（初始篇）》第一问Q1中的解释。关于使用家用电器，我好大夫周俊医生以手机为例稍微展开说明一下。它的辐射很小，但是天天用来直接煲电话粥还是不妥的。研究发现听神经瘤与手机使用过于频繁相关，但这个仍存争议。但有一个事实我们是知道的，长期听摇滚或是在高噪音环境下工作，人的听力会出现损害，因此，建议使用耳机或是普通座机。同理，我们在使用家电时，也并非时时刻刻与家电靠得很近，就算是有辐射，距离防护、时间防护和屏蔽防护以足够我们安心使用它们了。我记得最近的一期养生类电视节目中也有这个例子，主持人开玩笑说大家把家庭地址留好，做完节目他就派人到在座观众家里头去拉走这些电器设备，为大家消除辐射危害，结果大家相视一笑。没有那么大危害，怕到不生活了，至于吗？我好大夫周俊医生说不至于！Q10: 我看到美国有对儿童CT和致癌率做研究，并发表在柳叶刀上，是说儿童期做过CT的致癌率是没做过的三倍，这篇论文影响还是挺大，不知道您是否看过，您是专业放射医生，您觉得这个可信度怎么样？A10: 我好大夫周俊医生相信柳叶刀作为权威杂志发表文章的具有一定的正确性和可信性。但是实际操作中的现实性，我们会基于没病少做，有病不能不做，做对患者最有利的决定。 之所以您觉得这篇文章很牛、很震惊，主要是以前老百姓太不把这个辐射当回事了。现在大家经济状况好了，了解少一点的人就无所畏惧，而了解多一点的人又过于紧小慎微了。其实，我们放射科医师一直很注重辐射，但不吓唬老百姓，因为一般的老百姓对它的了解不如您那么深入。这个3倍也是很低的概率，主要是提醒注意，而不是让大家不做正常应该做的放射性检查了。 当然，患者及其家属也可以拒绝，作为医生，我们不强迫患者做任何事情，而是只做专业的建议。相关文章推荐：一、《【一问一答，通俗易懂】十问如何正确理解医学辐射（初始篇）》二、《【一问一答，通俗易懂】十问医学相关的电离辐射（深入篇）》三、《【一问一答，通俗易懂】十问辐射剂量多少才安全？（终结篇）》作者编后话：由于作者水平有限，文中难免会有不足之处，望批评指正或进一步探讨，谢谢。本文系周俊医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

对于医学放射性辐射的问题，我好大夫周俊医生在前面《【一问一答，通俗易懂】十问如何才能理解医学放射性辐射》一文中已经做了一些解释，但是仍有很多问题没说清楚。今天，我好大夫周俊医生仍然采用一贯的一问一答的方式，就医学相关的电离辐射进行深入的探讨，让大家能进一步理解并掌握好相关方面的知识，以大家从这两篇文章中掌握的知识无需向我提问为目的。Q1: 什么是电离辐射？A1: 首先我们来了解电离，电离是指带电粒子使物质中的中性原子变成离子对的过程。而电离辐射是指在直接或间接发生电离过程中使物质发生波长小于100 nm的电磁辐射。这种辐射波长短、频率高、而且能量高。Q2: 我们都在哪里能接触到电离辐射啊？A2: 晒太阳、岩石、土壤和空间等自然界会天然存在着一定量的电离辐射。其次就是人工辐射，它包括医疗辐射、核工业以及带辐射源的用品等。Q3: 电离辐射发生的机制是什么？A3: 电离辐射发生的过程可分为物理阶段、物理-化学阶段、化学阶段和生物学阶段。前三个阶段发生的时间非常短（从皮秒级到微秒级），基本上就是电离导致的生物体内自由基的形成。而第四个阶段则是由自由基引起的一系列分子、代谢、基因等生物学变化，根据受照时间长短，导致机体可能会出现微损伤、细胞死亡、辐射诱发疾病等。Q4: 我接受过的医学检查，电离辐射是哪种？A4: 我好大夫周俊医生告诉大家：X光片和CT的电离辐射是X射线引起的；SPECT/CT（旧称ECT）和PET/CT的电离辐射是γ射线引起的。超声检查是超声波，对人体没有辐射；磁共振（MRI）检查是射频脉冲引起的共振波，对人体也没有辐射。Q5: 一次接受大剂量电离辐射和多次接受小剂量电离辐射，哪个危害更大？A5: 一次接受大剂量电离辐射的危害更大。以相同的剂量为例，分的次数越多，每次间隔的时间越长，电离辐射引起的损伤就越小。这可能与每次损伤的程度更小、机体修复康健的时间越长有关。Q6: 电离辐射会导致癌症吗？（宝宝内心好恐惧啊）A6: 我好大夫周俊医生告诉大家不要过度恐慌，人总是对未知恐惧，那赶快了解它吧。一般来说，电离辐射的影响从胚胎到老年时递减的，其中胚胎最为敏感，胎儿期和幼年次之。机体内代谢旺盛或分裂增殖活跃的细胞对于电离辐射更敏感。对于电离辐射目前只有规定的防护安全阈值，每年健康人不要超过20 mSV，一般患者不要超过50 mSv，特殊人员的极限安全剂量为250 mSv。但是，动物实验已经揭示了辐射致癌的证据。而对日本原子弹爆炸幸存者长期流行病学调查，进一步验证了电离辐射的致癌作用。当然那个剂量低于半致死剂量，因此受到辐射的人癌症发病率远高于正常水平。Q7: 全身接受电离辐射与局部接受电离辐射，哪个危害更大？A7: 全身接受电离辐射的危害更大。这就是为什么放射科进行X光或CT检查时总是按特定部位来进行检查的原因，因为全身接受电离辐射机体造血系统势必要受到直接照射，这对患者不利，因此患者不要进行没必要的全身扫描。Q8: 请问除了癌症，放射辐射还有哪些明确的危害？A8: 还可以对睾丸、卵巢、眼睛的晶状体和骨髓等造成影响。比如说，睾丸单次接受150mSv总剂量当量的照射，或者累计的平均年剂量400mSv，就可引起暂时不育；单次接受3.5至6Sv总剂量当量的照射，或者累计的平均年剂量2Sv，则会永久不育。但这些都远超医学检查的剂量了，在这就不多说了。Q9: 我们要怎样能尽量减轻电离辐射的影响？A9: 我们常说距离防护、时间防护和屏蔽防护是减轻电离辐射的三大法宝，就字面意思很好理解，即离电离辐射源远点、照射时间少点、用屏蔽物质挡一点。Q10: 电离辐射量是怎么计算的啊？（专业解释太复杂，宝宝心好累啊）A10: 我好大夫周俊医生告诉大家，这个计算确实复杂了点。常用的辐射量主要有照射量、吸收剂量、当量剂量和有效剂量等。照射量是指射线在空气中的致电离的物理量（单位是库仑／千克）。吸收剂量是指物质接受电离辐射的平均能量（单位是戈瑞-Gy）。当量剂量是指经过计算处理后某一组织或器官的吸收剂量（单位是希伏-Sv）。有效剂量是体内所有组织与器官进过计算处理后的当量剂量总和（单位是希伏-Sv）。实际上戈瑞和希伏都是J/Kg，只是说明的方法不一样。相关文章推荐：一、《【一问一答，通俗易懂】十问如何正确理解医学辐射（初始篇）》二、《【一问一答，通俗易懂】十问辐射剂量多少才安全？（终结篇）》三、《【一问一答，通俗易懂】十问家长们担心的那些医学检查辐射》参考资料：刘长征，王浩丹，胡雅儿 主编. 实验核医学与核药学. 人民卫生出版社，1999.本文系周俊医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

用一种通熟易懂的方式来解读2015年最新版中国人自己的结直肠癌诊疗规范，让大家能更好的理解医学不断发展的新成果。在大的医院可能有能力全面铺开，但小的医院由于各种原因挚肘不一定能一次性完全开展。随着的经济的进一步发展，我们应该可以看到医院能为大家提供更优质的服务。（一）病理类型Q1:什么是结直肠的上皮内瘤变？什么是结直肠黏膜内癌？瘤与癌的差别是什么？A1:上皮重度异型增生及不能判断浸润深度的病变称高级别上皮内瘤变，如癌组织浸润固有膜则称粘膜内癌。【注：根据目前研究的认识水平，我们一般认为非遗传性结直肠癌的发生、发展过程是一个大致跨越5～10年时间由正常黏膜、不典型增生、腺瘤至腺癌的一个过程。】Q2:什么是早期结直肠癌？A2:癌细胞穿透结直肠粘膜肌层浸润至粘膜下层，但未累及固有肌层，无论有无淋巴结转移，称为早期结直肠癌(pT1)。新规范建议对早期结直肠癌的粘膜下层浸润深度进行测量并分级，即SM1(粘膜下层浸润深度≤1mm)和SM2(粘膜下层浸润深度>1mm)。【注：结直肠的肠壁非常的薄，好大夫周俊医生最近测量的一组人体标本数据显示正常成人升结肠肠壁的厚度在0.43 mm～0.77 mm之间，若肠壁有痉挛则肠壁厚度都在1～2 mm左右，病变的肠壁则更厚。目前临床上应用结直肠镜进行黏膜下早期肿瘤切除的手术越来约成熟，越来越广泛。举个例子让大家明白内镜下早期结直肠癌或结直肠病变摘除发展的现状：复旦大学附属中山医院内镜中心具有非常成熟的技术、非常成功的经验，美国著名的Mayo Clinic－梅奥诊所都派人来进修。】Q3:什么是进展期结直肠癌的大体类型？A3:当结直肠癌从早期难以发现并与其它良性病变鉴别而进一步发展至进展期时，人肉眼就能看到的这些肿瘤的形态即肿瘤的大体标本，主要分为三型：(1)隆起型。凡肿瘤的主体向肠腔内突出者，均属本型。(2)溃疡型。肿瘤形成深达或贯穿肌层之溃疡者均属此型。(3)浸润型。肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚,但表面常无明显溃疡或隆起。Q4:什么是结直肠癌的组织学类型？A4:为了区分大肿块究竟是什么肿瘤，病理学家或病理科医师就借助光学显微镜甚至更现代更先进的显微镜来在组织甚至细胞水平来区分肿瘤的病理类型。结直肠癌的组织学分型如下：(1)腺癌;(2)粘液腺癌;(3)戒细胞癌;(4)鳞癌; (5)腺鳞癌; (6)髓样癌; (7)未分化癌; (8)其它; (9)癌，不能确定类型。【注：早期对结直肠治疗的效果评估就是依靠这个组织学类型来进行的，而沿用至今，哪怕是精准医疗应用，组织学类型始终是不可或缺的非常重要的分类方法之一。好大夫周俊医生解释一下精准医疗也就是个体化治疗：根据每个病人的自身情况特别是肿瘤类型，现在更强调分子水平和基因水平等更精确、细致的医学成就来治疗每一个患者。】Q5:什么是结直肠癌的组织学分级？A5:组织学分级就是根据组织学所见认为的将结直肠癌分为恶性程度不同的级别，以便大家能更好地理解同一种肿瘤的恶性程度轻与重各不相同。结直肠癌组织学分级标准见表1。（二）病理报告内容Q6:活检标本的病理报告内容和要求有哪些？A6:新版的报告内容希望有条件的医院及医学相关单位能借助科技的发展，同时国家大力度鼓励国内的民族创新产业所研发的设备价格相对便宜，期望能为更多的国内患者提供相对国内更实惠的服务。要求如下：(1)患者基本信息及送检信息。(2)如有上皮内瘤变（异型增生），报告分级。(3)如为浸润性癌，区分组织学类型。(4)确定为结直肠癌时，建议检测错配修复（MMR）蛋白（MLH1，MSH2，MSH6，PMS2）及Ki-67的表达情况。临床医师应当了解受活检取材深度限制，活检病理不能完全确定浸润深度，故肿瘤组织可能为局限于粘膜内的高级别上皮内瘤变或粘膜内癌。【注：随着科学的进一步发展，新的检查技术被转化为医学检验仪器来为患者服务。当然，检查费用也会相应提高，毕竟医药公司开发这些设备投入很大，要赚一点。好大夫周俊医生是这么想通这个事情的，同样的检查，如果在西方发达国家做这一套检查花的钱比国内多很多，我们觉得我们是很便宜的。可能有的朋友看的是10年前看这个病和10年后看这个病花的钱不一样了。这个...其实，检查费用还是可以象10年前一样低，只是朋友，您享有的医疗资源就和其它患者要差了。原因是现代医学更发达，检测手段更丰富，花钱就更厉害了。医学越发达，医生就越不敢在没有检查之前随意处理病情，因为他们既要对患者负责，又要对自己负责。这么理解可能太简单，我也不赘述，留给大家去思考吧。】Q7:内镜下切除的腺瘤标本的病理报告内容和要求有哪些？A7:看如下内容，应该很好理解：(1)患者基本信息及送检信息。 (2)肿瘤的大小。(3)上皮内瘤变(异型增生)的分级。(4)如为浸润性癌，报告癌组织的组织学分型、分级、浸润深度、切缘情况、脉管侵犯情况、错配修复（MMR）蛋白（MLH1，MSH2，MSH6，PMS2）表达情况。pT1、3与4级分化、脉管侵犯、切缘阳性，临床应当再行外科手术扩大切除范围。其他情况肠镜下切除已足够,，但术后需定期随访。1预后良好的组织学特征包括：1或2级分化，无血管、淋巴管浸润，“切缘阴性”。2预后不良的组织学特征包括：3或4级分化，血管、淋巴管浸润，“切缘阳性”。3阳性切缘定义为：肿瘤距切缘小于1mm或电刀切缘可见癌细胞。Q8:手术标本的病理报告的主要内容和主要要求有哪些？A9:主要内容和主要要求如下：(1)患者基本信息及送检信息。(2)大体情况：肿瘤大小、大体类型、肉眼所见浸润深度、切除肠管两端距肿瘤远近端的长度。(3)肿瘤分化程度(肿瘤分型、分级)。(4)肿瘤浸润深度（T分期）（T分期或ypT是根据有活力的肿瘤细胞来决定的，经过新辅助治疗的标本内无细胞的粘液湖不认为是肿瘤残留）。(5)检出淋巴结数目以及阳性淋巴结数目（N分期）；以及淋巴结外肿瘤种植（ENTD，Extra Nodal Tumor Deposit），即指沉积于远离原发肿瘤边缘的结直肠周围脂肪组织内的不规则肿瘤实性结节，没有残余淋巴结组织学证据，但分布于肿瘤的淋巴引流途径上。(6)近端切缘、远端切缘的状况。(7)建议报告系膜/环周切缘的状况（如果肿瘤距切缘很近,应当在显微镜下测量并报告肿瘤与切缘的距离，肿瘤距切缘1mm以内报切缘阳性）。【注：好大夫周俊医生在这方面也有一些研究，并曾发拙发《【一问一答，通俗易懂】十问直肠癌术前MRI分期》已助大家更好地理解为什么病理报告要有这些内容，当然下面加上Q10的内容才是完整版的。这些内容都是为相关各个科室医生更好地发现、诊断、评估、治疗和预后患者的疾病，能更好的为患者服务。可能有的朋友认为写这么多，我又看不懂。好大夫周俊医生这么理解看能解您一惑不：往往有的患者说交了钱没有结果，那就给一个结果，但是又看不懂，实际上这个结果是方便您下次看病或到另一个城市、另一个医院看病时，让其他接诊您的医师能更全面地了解您的病情，让那位医师能更好地为您服务。若您有医学知识能理解，大家都将很高兴，不需要过多的解释了；但若理解错误了，最担心给您造成心理负担。因此，若您手头有看不懂的医院的报告，下次看病时带齐资料，让医师为您解惑吧。】Q9:如何评估新辅助放（或，和）化疗疗效？A9: 新辅助治疗在术前的作用现在是越来越受重视。内容如下：Q10: 完整的手术标本的病理报告的内容和要求还有哪些？A10:还需要重要内容来预测预后等。(1)脉管侵犯情况（以V代表血管，V1为镜下血管浸润，V2为肉眼血管浸润，L代表淋巴管）。建议尽量区分血管与淋巴管浸润。(2)神经侵犯。(3)错配修复（MMR）蛋白（MLH1，MSH2，MSH6，PMS2）表达情况。建议选择检测错配修复蛋白的基因状态和甲基化状态。(4)确定为复发或转移性结直肠癌时，推荐检测K-ras、N-ras、BRAF基因状态。如无手术切除标本可从活检标本中测定。完整的病理报告的前提是临床医师填写详细的病理诊断申请单，详细描述手术所见及相关临床辅助检查结果并清楚标记淋巴结。临床医师与病理医师的相互交流、信任和配合是建立正确分期和指导临床治疗的基础。相关文章推荐：一、《【一问一答，通俗易懂】十问结直肠癌》二、《【一问一答，通俗易懂】十问转移性结直肠癌的影像学检查》三、《【一问一答，通俗易懂】十问直肠癌术前MRI分期》四、《【一问一答，通俗易懂】十问转移性结直肠癌》五、《【一问一答】直肠癌疑似肺转移的随访方式和临床循证思维》六、《结直肠癌诊疗规范(2015年版)-概述临床诊断及流程(转载)》参考资料：1.结直肠癌诊疗规范(2015年版)

一、概述我国结直肠癌（colorectal cancer，CRC）的发病率和死亡率均保持上升趋势。2011年结直肠癌的发病率和死亡率分别为23.03/10万和11.11/10万)。其中，城市地区远高于农村，且结肠癌的发病率上升显著。多数患者发现时已属于中晚期。为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为，提高医疗机构结直肠癌诊疗水平，改善结直肠癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。二、诊断技术与应用(一)临床表现。早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状：1.排便习惯改变。2.大便性状改变(变细、血便、黏液便等)。3.腹痛或腹部不适。4.腹部肿块。5.肠梗阻相关症状。6.贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热等。(二)疾病史和家族史1.大肠癌发病可能与以下疾病相关：溃疡性结肠炎、大肠息肉病、大肠腺瘤、Crohn病、血吸虫病等，应详细询问患者相关病史。2.遗传性大肠癌发病率约占总体大肠癌发病率的6%左右，应详细询问患者相关家族病史：遗传性非息肉病性结直肠癌，家族性腺瘤性息肉病，黑斑息肉综合征、幼年性息肉病。(三)体格检查。1.一般状况评价、全身浅表淋巴结情况。2.腹部视诊和触诊,检查有无肠型、肠蠕动波、腹部肿块。3.直肠指检：凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直肠指检。了解直肠肿瘤大小、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系、有无盆底种植等。指检时必须仔细触摸，避免漏诊；触摸轻柔，切忌挤压，观察是否指套血染。(四)实验室检查。1.血常规：了解有无贫血。2.尿常规：观察有无血尿,结合泌尿系影像学检查解肿瘤是否侵犯泌尿系统。3.大便常规：注意有无红细胞、脓细胞。4.粪便隐血试验：针对消化道少量出血的诊断有重要价值。5.生化及肝功能。6.结直肠癌患者在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CEA、CA19-9；有肝转移患者建议检测AFP；疑有卵巢转移患者建议检测CA125。(五)内窥镜检查。直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的结直肠病变。所有疑似结直肠癌患者均推荐结肠镜检查，但以下情况除外：1.一般状况不佳，难以耐受;2.急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连;3.肛周或严重肠道感染;4.妇女妊娠期和月经期。内窥镜检查报告必须包括：进镜深度、肿物大小、距肛缘位置、形态、局部浸润的范围，对可疑病变必须行病理学活组织检查。由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩，因此内窥镜所见肿物远侧距离肛缘距离可能存在误差，建议结合CT、MRI或钡剂灌肠明确病灶部位。(六)影像学检查。1.结肠钡剂灌肠检查，特别是气钡双重造影检查是诊断结直肠癌的重要手段。但疑有肠梗阻的患者应当谨慎选择。2.B型超声：腹部超声检查可了解患者有无复发转移，具有方便快捷的优越性。3.CT检查：CT检查的作用在于明确病变侵犯肠壁的深度，向壁外蔓延的范围和远处转移的部位。目前，结直肠癌的CT检查推荐用于以下几个方面：(1)提供结直肠恶性肿瘤的分期；(2)发现复发肿瘤；(3)评价肿瘤对各种治疗的反应；(4)阐明钡剂灌肠或内窥镜发现的肠壁内和外在性压迫性病变的内部结构，明确其性质；(5)对钡剂灌肠检查发现的腹内肿块作出评价，明确肿块的来源及其与周围脏器的关系。(6)可判断肿瘤位置。4.MRI检查：MRI检查的适应证同CT检查。推荐MRI作为直肠癌常规检查项目：(1)直肠癌的术前分期；(2)结直肠癌肝转移病灶的评价；(3)怀疑腹膜以及肝被膜下病灶。5.经直肠腔内超声检查：推荐直肠腔内超声或内镜超声检查为中低位直肠癌诊断及分期的常规检查。6.PET-CT：不推荐常规使用，但对于病情复杂、常规检查无法明确诊断的患者可作为有效的辅助检查。术前检查提示为III期以上肿瘤，为了解有无远处转移，推荐使用。7.排泄性尿路造影：不推荐术前常规检查，仅适用于肿瘤较大可能侵及尿路的患者。(七)病理组织学检查。病理活检明确占位性质是结直肠癌治疗的依据。活检诊断为浸润性癌的病例进行规范性结直肠癌治疗。如因活检取材的限制，活检病理不能确定浸润深度，诊断为高级别上皮内瘤变的病例，建议临床医师综合其他临床情况包括有无脉管癌栓和癌周的淋巴细胞反应等，确定治疗方案。确定为复发或转移性结直肠癌时，推荐检测肿瘤组织Ras基因及其它相关基因状态以指导进一步治疗。(八)开腹或腹腔镜探查术。如下情况,建议行开腹或腹腔镜探查术：1.经过各种诊断手段尚不能明确诊断且高度怀疑结直肠肿瘤。2.出现肠梗阻，进行保守治疗无效。3.可疑出现肠穿孔。4.保守治疗无效的下消化道大出血。(九)结直肠癌的诊断步骤。结直肠癌诊断步骤参见附图-1。诊断结束后推荐行cTNM分期。(2) 发现复发肿瘤；相关文章推荐：一、《【一问一答，通俗易懂】十问结直肠癌》二、《【一问一答，通俗易懂】十问转移性结直肠癌的影像学检查》三、《【一问一答，通俗易懂】十问直肠癌术前MRI分期》四、《【一问一答，通俗易懂】十问如何看懂结直肠癌病理类型及报告》五、《【一问一答】直肠癌疑似肺转移的随访方式和临床循证思维》六、《【一问一答，通俗易懂】十问转移性结直肠癌》参考资料：1. 结直肠癌诊疗规范(2015年版)

随着MDCT的广泛应用和低剂量MDCT筛查的推广，国内孤立性肺结节（SPN）的检出率明显提高，随之而来的就是患者的焦虑和患者家属的无奈，对于医生来说，一部分SPN是可以高度怀疑为肺癌【非小细胞癌（Non-Small Cell Lung Carcinoma/Cancer，NSCLC）和小细胞癌（Small Cell Lung Carcinoma/Cancer，SCLC）】的，但是剩下的那一部分也只能通过短期治疗和定期复查来鉴别良恶性。有关SPN的指南或肺癌预测模型各有特点，目前Fleischner学会的SPN处理指南较为广泛的认可，而肺癌预测模型笔者则以Mayo Clinic的预测模型为例浅析一下，让大家有个简单的了解。Q1：肺癌可以预测吗？A1：可以。Mayo Clinic的肺癌预测模型象其它的肺癌预测模型一样，都是以患者的临床危险因素和结节的特征来预测肺癌的可能性。临床上，现在确实有医师（特别是肺科或呼吸科医生）通过问诊和放射科的CT报告来进行公式计算辅助自己对SPN良恶性的判断，当然针对患者个体化只能是参考，若全依赖于公式肯定会犯错的。预测的方式如下：临床危险因素为年纪大、现在或过去有吸烟史和结节检出前胸外恶性肿瘤病史超过5年，这些都是恶性肿瘤的重要预测因子；MDCT检查显示结节的大小、毛刺和结节位于肺上叶都与恶性肿瘤相关。此外PET也可提升预测模型的作用。简而言之，就是将患者年龄、是否有吸烟史、结节检出前胸外恶性肿瘤病史是否超过5年、结节的大小、是否有毛刺和结节位于是否肺上叶分别代入一个自然对数模型中计算出预测值，从而预测SPN的良恶性。Q2：发现了实性SPN怎么处理？A2：实性结节如果超过2年没有变化或结节有良性的钙化模式则无需进一步检查。对于4 mm以下的SPN，无癌症病史的患者得肺癌的机率小于1%，因而一般认为无需进一步评估。美国Fleischner学会推荐实性SPN患者的随访方案如下：SPN直径≤4 mm时，低危患者无需随访，高危患者在12个月时随访；SPN直径5～6 mm时，低危患者在12个月时随访，高危患者在6～12个月和18～24个月时随访；SPN直径6～8 mm时，低危患者在6～12个月和18～24个月时随访，高危患者在3～6个月、9～12个月和24个月时随访；SPN直径＞8 mm时，低危和高危患者均在在3、9和24个月时随访，均可考虑行增强CT、PET-CT以及穿刺活检。【低危患者即几乎无或无吸烟史和其它危险因素考虑低危；高危患者即有吸烟史或其它暴露或其它因素考虑高危。】Q3：对于直径＞8 mm的实性SPN有什么要进一步注意的吗？A3：首先对于直径＞8 mm的实性SPN要做一个实验前恶性肿瘤可能性的评估。当SPN的评估较低（＜5%）时，可在3、6、12和24个月时行低剂量MDCT随访。当SPN的评估中等（5%～60%）时，可行PET-CT或CT增强检查，若检查结果阴性可做病例随访CT或者穿刺/手术切除获取组织进行病理检查；若检查结果阳性则直接穿刺/手术切除获取组织进行病理检查。当SPN的评估很高（＞60%）时，亦直接穿刺/手术切除获取组织进行病理检查。Q4：对于直径≤5 mm的GGO结节该怎么处理较好？A4：美国Fleischner学会推荐对于直径≤5 mm的GGO结节无需CT随访，但是要采用1 mm层厚CT确认该结节确实是一个纯GGO结节。Q5：对于直径＞5 mm的GGO结节要如何随访才好？A5：美国Fleischner学会推荐对于直径＞5 mm的GGO结节在3个月后进行CT随访确定结节是否仍然存在，然后每年进行CT复查并持续至少3年。目前常规的FDG PET检查在该领域的价值有限，有误导的可能性且暂不推荐。不过，目前在FDG PET-CT该领域的研究正在进行中，不久的将来有可能会因为检查技术的完善而提高其诊断价值，我们一直在期待。Q6：部分实性SPN（即mGGO）结节该如何处理为佳？A6：美国Fleischner学会推荐对于部分实性SPN即mGGO结节在3个月后进行CT随访确定结节是否仍然存在。如果结节持续存在且实性部分直径＜5 mm，每年行CT复查并持续至少3年；如果结节持续存在且实性部分直径≥5 mm，则行穿刺活检或手术切除。相关文章推荐：一、《【一问一答，通俗易懂】十问肺癌的术前检查》二、《【一问一答，通俗易懂】十问孤立性肺结节（SPN）与肺癌》三、《【一问一答，通俗易懂】十问小细胞肺癌（一）》四、《【一问一答，通俗易懂】十问小细胞肺癌（二）》五、《【一问一答，通俗易懂】十问PET/CT联合HRCT预测IA期GGN腺癌的侵袭性》六、《【一问一答，通俗易懂】十问抽个血就能查出早期肺癌》七、《【一问一答，通俗易懂】十问什么无创的方法可诊断早期肺癌》参考资料：Truong MT, Ko JP, Rossi SE, Rossi I, Viswanathan C, Bruzzi JF, Marom EM, Erasmus JJ. Update in the Evaluation of the Solitary Pulmonary Nodule. RadioGraphics,2014; 34 (6): 1658-1679.

【一问一答，通俗易懂】十问小细胞肺癌（Small Cell Lung Carcinoma or Cancer，SCLC）本文是《【一问一答，通俗易懂】十问SCLC（一）》的续篇，主要从小细胞肺癌的CT、PET-CT、MRI检查和治疗方案及其预后进行简述。Q6：SCLC的CT表现有哪些？A6：90%～95%的SCLCs是中央型肺癌，常包绕或挤压主支气管或叶支气管，常导致一个肺叶或全肺不张。中央型SCLC可直接侵犯和转移至区域淋巴结（纵隔92%，肺门84%），也可在肺内沿淋巴管蔓延。纵隔肿块常累及至少一个肺门，虽说原发性肿瘤和纵隔淋巴结肿大有时可同时显示，但纵隔呈融合性淋巴结肿大的病例亦可找不出原发性肿瘤。纵隔结构如气管、食道、心脏和血管包括SVC都可被肿瘤包绕。瘤内钙化可见于23%的患者。当然除了大支气管，少数SCLC（不到5%）也可偶然发生于相对小的支气管，主要表现为孤立性肺结节（SPN）或肿块，无淋巴结肿大。一般手术切除SCLC是非常罕见的。但是，在切除的病理中，肿瘤常表现为一个边缘清晰、内有坏死的肺外周2～4 cm的结节或肿块。在MDCT上，这些肺外周的肿瘤有典型的分叶和毛刺、有表示侵犯至血管、淋巴管或肺泡内的影像学表现和肿瘤周围的磨玻璃样密度（GGO），后者表示局部水肿和出血，或者是更少见的肺泡内肿瘤侵犯。原发性SCLC的不常见表现有实变、气腔密度和癌性淋巴管炎，癌性淋巴管炎表现为小叶间隔增厚或呈结节状。此外，还可出现至少一叶肺不张和阻塞后肺炎。胸水、胸膜增厚和/或结节和肿块提示胸膜转移。心包积液和/或心包增厚提示心包受累。对侧肺结节或肿块提示肺转移，而胸外转移可累及骨骼（19%～38%）、肝脏（17%～34%）、肾上腺（10%～17%）和脑（达14%）。CT常规用来评估治疗效果和患者治疗后的残瘤或复发瘤。Q7：MRI对SCLC的诊断帮助大吗？A7：胸部MRI不能常规用来评估SCLC，但在对CT含碘造影剂禁忌的过敏或肾衰患者可用来显示纵隔和血管受累的侵犯。MRI也可用来确定颅内转移瘤，它优于FDG PET和FDG PET-CT，这是因为脑实质可广泛摄取FDG可阻碍后二者转移瘤的显示。当然，对于骨转移，做不到FDG PET-CT的患者可换用99mTc骨显像检查或腹部CT检查。Q8：FDG PET-CT对SCLC的分期有何帮助？A8：FDG PET-CT结合了FDG PET功能信息和CT的解剖信息，它对于SCLC的分期和再分期、指导治疗和提示预后起着极其重要的作用。SCLC由于其高代谢性活动在FDG PET上几乎就可以确定。研究显示FDG PET较单一的CT检查提高了分期准确性，而FDG PET-CT又较单一的FDG PET检查分期更准确。FDG PET结合传统影像可导致19%的局限期SCLC患者过度分期为扩散期SCLC，8%的扩散期SCLC患者分期不足被分期为局限期SCLC。FDG PET在检测脑转移时不如CT和MRI，但它较常规影像学检查更敏感、更有特异性。新的FDG PET表现导致27%的患者改变初始临床治疗，而疾病总分期的改变则令32%的患者会修正总的治疗方案。此外，由于胸内病变检测的改善让68%的患者修正了放射野。FDG PET应用于治疗后再分期的研究很少，这些研究显示20%～57%的患者发现有更多的病变，而14%～38%的患者发现的病变少于单一的CT检查。由于FDG PET可提供功能性信息，因而它可用于评估治疗效果和评估残瘤和/或复发瘤。FDG PET也可用于评估预后。高SUVmax值与患者的预后更差相关。研究显示阳性PET表现的患者比那些阴性PET表现的患者治疗后生存率明显要差。SUVmax值与患者的生存率呈负相关，同样治疗前的SUVmax值与患者的生存时间亦呈负相关。不过有趣的是，原发性肺癌的SUVmax值与肿瘤的分期未发现相关性。Q9：SCLC的患者能活多久？A9：由于SCLC具有侵袭性，患者在确诊后不治疗的情况下中位生存时间仅2～4个月。典型的SCLC对化疗有效，且对于一线联合化疗药的有效率达60%～70%。尽管患者对这种首次治疗有效，但大多数患者在2年内会出现复发，甚至死亡。美国的研究数据显示局限期SCLC患者的5年生存率约10%～15%，而扩散期SCLC患者则为1%～2%。局限期SCLC患者的中位生存时间约15～20个月，而扩散期SCLC患者则为8～10个月，且其2年生存率约10%。有一些影响患者生存的预后因子已经明确。患者最重要的负面特征有扩散期SCLC、行为状态很差、体重减轻和与大病相关的血清标记物呈阳性（其中最重要的是乳酸脱氢酶）。有利的预后因子有年纪轻、行为状态佳、血清肌酐正常和扩散期SCLC患者仅出现单点转移。Q10：SCLC的患者该怎样选择治疗方案？A10：局限期SCLC的典型治疗方案是联合化疗和早期同步胸部放疗，而扩散期SCLC则采用全身化疗。局限期和扩散期SCLC患者对化疗有效且完成化疗的可行头部预防性放疗。尽管近年来对于新的靶向治疗药的应用和效能研究非常热，但是这些生长因子受体抑制剂、血管生成抑制剂和凋亡促进剂等药物仍未被批准用于人体常规治疗。化疗：目前临床应用的几种化疗方案中，最常用的是依托泊苷（Etoposide）和顺铂（Cisplatin）联合化疗，这种化疗方案可产生一种对患者有利的毒性作用，当联合放疗使用时还可提高患者的生存率。顺铂是局限期SCLC患者行同步放疗过程中最佳的铂金药物。扩散期SCLC患者对依托泊苷-顺铂联合化疗的有效率为60%～80%。中位生存时间约8～12个月，而5年生存率小于5%，但在改善患者结局方面收效甚微。依托泊苷-卡铂（Carboplatin）联合化疗可作为替代方案用于扩散期SCLC患者，效能与前者相仿。尽管一线联合化疗方案的有效率很高，但是大约80%的局限期SCLC和实际上扩散期SCLC会出现复发或进展性病变。首次治疗后3个月内的患者出现复发者（顽固性或耐受性病变），额外的化疗有效率低于15%。然而，当首次治疗和复发的时间间隔大于3个月者（敏感性病变），额外化疗的有效率为15%～60%。拓扑替康（Topotecan）是目前美国FDA批准通过的唯一一个治疗复发性SCLC的抗肿瘤药。胸部放疗：胸部放疗常用于局限期SCLC全身化疗患者。研究显示该方法可改善患者的生存状态，并将胸内失败率从75%～90%（单一的联合化疗）降至30%～60%。患者生存方面获益最大的是胸部放疗+依托泊苷-顺铂联合化疗，且同步治疗比序贯治疗更有效，早期结合放疗比晚期更佳。预防性头部放疗：大约有10%～14%的SCLC患者在确诊时已发生脑转移，而50%～60%的患者在疾病进展过程中发生脑转移。预防性头部放疗可降低脑转移患病率近50%，而3年生存率从15.3%上升至20.7%。虽然预防性头部放疗的利弊有待进一步研究，但目前已有机构将其推荐给化疗或放化疗效果好的局限期和扩散期SCLC患者。外科手术：在Q6中已经提到，SCLC患者基本上不做手术切除。小于5%的Ⅰ期SCLC患者在确诊之时常考虑手术切除，常进行肺叶切除和纵隔淋巴结清除。常进行辅助依托泊苷-顺铂联合化疗以应对高发的微转移率。如果肺门或纵隔淋巴结在手术时呈阳性，可行辅助放疗。相关文章推荐：一、《【一问一答，通俗易懂】发现了孤立性肺结节怎么处理？》二、《【一问一答，通俗易懂】十问肺癌的术前检查》三、《

【一问一答，通俗易懂】十问小细胞肺癌（Small Cell Lung Carcinoma or Cancer，SCLC）（一）2004年世界卫生组织（WHO）将肺癌分成两种组织学分类：非小细胞癌（Non-Small Cell Lung Carcinoma/Cancer，NSCLC）和小细胞癌（Small Cell Lung Carcinoma/Cancer，SCLC）。小细胞肺癌是最常见的原发性肺神经内分泌恶性肿瘤，约占所有肺癌的13%～15%，它的特点就是肿瘤体积倍增时间短和生长分数快。SCLC较NSCLC与吸烟的关系最强。大约60%～70%的SCLC患者在确诊时就发生了转移，且预后差。不过，SCLC确诊早，做了特异性治疗后患者的生存期有改善。美国退伍军人医院制定的VALSG分期把小细胞肺癌依据能否被“可耐受的放射治疗的范围”涵盖分为“局限期（limited-stage）”和“扩散期（extensive-stage）”。然而，国际肺癌研究会（IASLC）则推荐目前AJCC第7版肺癌TNM分期来取代VALSG分期。小细胞肺癌患者准确的分期有助于指导个体化治疗，因为局限期患者还是以治愈为目的做化疗和放疗，有少部分患者确实有很长的生存期。恰当的分期和患者治疗建立在对多种影像学检查方法优缺点的理解以及这些检查方法与临床分期相关性的基础之上。MDCT一直以来用于评估原发肿瘤和胸内转移的范围。近年来，研究发现F18 FDG PET-CT对SCLC的分期比传统影像学检查方法更准确，且已经用于指导治疗和评估治疗效果。下面我还是以一问一答的方式给大家简单介绍一下小细胞肺癌的最新的分期、影像学检查和治疗进展。本文以《【一问一答，通俗易懂】十问小细胞肺癌（一）》为标题先介绍5个问题。Q1：小细胞肺癌的VALSG分期具体是什么内容？A1：VALSG分期将SCLC分成局限期和扩散期。局限期SCLC的特点是肿瘤累及部位局限于一侧胸腔（伴或不伴局部蔓延）且无胸外远处转移。如果区域性和同侧的锁骨上的肿大淋巴结能涵盖在单一的安全而又充分的放射治疗野，也被认为是局限期SCLC。其它所有病例则为扩散期SCLC，其特征包括恶性胸水、恶性心包积液、对侧肺门和锁骨上淋巴结肿大以及转移灶不能在单一放射野内进行治疗。然而，国际肺癌研究会于1989年对VALSG分期作了修改（VALSG分期修订版，也称IASLC分期），其中最重要的改动就是对侧纵隔或锁骨上淋巴结肿大和同侧胸腔积液（不管良性，还是恶性的）都归为局限期SCLC，扩散期SCLC则是超出局限期SCLC范围的病变。但是，临床疾病的复杂性使得这两种分期常常在混用。VALSG分期：一、局限期SCLC局限于单一放射野局限于同侧纵隔同侧纵隔或锁骨上淋巴结肿大二、扩散期SCLC不局限于单一放射野对侧纵隔或锁骨上淋巴结肿大恶性胸水或心包积液转移灶VALSG分期修订版：一、局限期SCLC局限于单一放射野同侧纵隔或锁骨上淋巴结肿大对侧纵隔或锁骨上淋巴结肿大同侧胸水（不管良恶性）二、扩散期SCLC不局限于单一放射野转移灶Q2：AJCC第7版肺癌TNM分期具体内容有哪些？A2：国际肺癌研究会（IASLC）则推荐目前AJCC第7版肺癌TNM分期来取代VALSG分期。在这个分期系统中，Ⅰ～Ⅲ期对应局限期SCLC，Ⅳ期对应扩散期SCLC。虽然有研究（入组1995年至2005年间大约10000名患者）显示AJCC肺癌TNM分期的分期特异性生存率明显高于VALSG分期，但是TNM分期并不常改变临床处理方案且评估预后的作用也较VALSG分期小。它在确定患者能否进行外科手术切除时也是很有用的。AJCC第7版肺癌TNM分期：原发性肿瘤T分期：Tx：原发性肿瘤不能评估，或者痰中或支气管冲洗液中出现癌细胞，但影像学检查和支气管镜未发现原发肿瘤T0：无原发性肿瘤证据Tis：原位癌T1：肿瘤最大径≤3 cm，被肺或脏层胸膜包绕，支气管镜无侵犯叶支气管更近端的证据（即未侵犯主支气管）T1a：肿瘤最大径≤2 cmT1b：肿瘤最大径＞2 cm但≤3 cmT2：肿瘤最大径＞3 cm但≤7 cm，或者有以下任何特征者：累及主支气管但肿瘤距离气管隆突≥2 cm、侵犯脏层胸膜和蔓延至肺门区域但未累及全肺的肺不张或阻塞性肺炎。T2a：肿瘤最大径＞3 cm但≤5 cmT2b：肿瘤最大径＞5 cm但≤7 cmT3：肿瘤最大径＞7 cm，或者直接侵犯壁层胸膜、胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、膈神经、纵隔胸膜和壁层心包；或者肿瘤位于主支气管，距离气管隆突＜2 cm，但未累及气管隆突；或者累及全肺的肺不张或阻塞性肺叶或肿瘤所在肺叶内有单个或多个分散的肺结节。T4：任意大小的肿瘤侵犯纵隔、心脏、大血管、气管、喉返神经、食道、椎体或气管隆突；或者同侧非肿瘤所在肺叶的其它肺叶内有单个或多个分散的肺结节。淋巴结N分期：Nx：淋巴结转移不能评估N0：无区域淋巴结转移N1：转移至同侧支气管周围和/或同侧肺门淋巴结和肺内淋巴结，包括原发肿瘤的直接侵犯N2：转移至同侧纵隔和/或隆突下淋巴结N3：转移至对侧纵隔淋巴结、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移M分期：M0：无远处转移M1：有远处转移M1a：对侧肺叶出现分散的单个或多个瘤结节；胸膜结节或恶性胸水、心包积液M1b：远处（胸外）转移临床分期：隐匿期：Tx N0 M00期：Tis N0 M0Ⅰa期：T1 N0 M0Ⅰb期：T2a N0 M0Ⅱa期：T1 N1 M0，T2b N0 M0，T2a N1 M0Ⅱb期：T2b N1 M0，T3 N0 M0Ⅲa期：T1～2 N2 M0，T3 N1～2 M0，T4 N0~1 M0Ⅲb期：T4 N2 M0，任何T N3 M0Ⅳ期：任何T 任何N M1Q3：小细胞肺癌作为肺神经内分泌肿瘤有什么特点？A3：2004年WHO肿瘤分类将4种主要的肺神经内分泌肿瘤类型分成3种组织学级别，低级别恶性肿瘤有典型类癌，中等级别肿瘤有不典型类癌，高级别肿瘤有大细胞神经内分泌肿瘤和SCLC。SCLC可分泌生物活性物质如激素，也可出现抗体或细胞介导的免疫反应引起的免疫介导的神经组织破坏。SCLC可出现许多副肿瘤疾病。SCLC最常见的内分泌副瘤综合征（Endocrine Paraneoplastic Syndrome）是抗利尿激素分泌异常综合征（Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion，SIADH）。SIADH的特点是抗利尿激素分泌过度导致低浓缩尿、血浆渗透压下降和等容性低钠血症。其它内分泌副瘤综合征有继发于异位促肾上腺皮质激素的Cushing综合征和由于异位生长激素释放肽所致的肢端肥大症。神经性副瘤综合征有自主免疫性神经病（Eaton-Lambert Syndrome，类重症肌无力综合征），脑脊髓炎和边缘叶脑炎。上述综合征的患者行为能力丧失进展很快，神经性症状的出现常先于肺癌诊断可达2年，不过在肺癌治疗后这些症状可以有改善。Q4：患者出现了那些症状要考虑得了SCLC？A4：SCLC最常见的体征和症状是的咳嗽、胸痛、咯血和呼吸困难，典型的全身症状常有体重减轻、乏力和恶液质，这也是所有肺癌患者可以出现的。相对特异性的症状是Q3中肺神经内分泌肿瘤表现的症状。出现上腔静脉综合征（Superior Vena Cava Syndrome，SVCS）时，要考虑SCLC，有10%的肿瘤呈侵袭性或晚期患者出现这种症状，但其它肿瘤也可导致SVCS。当食道和纵隔结构（如喉返神经和气管等）受侵犯会导致吞咽困难和声嘶。肺外转移可以表现为骨痛、皮肤瘙痒、患者、癫痫发作、精神状态改变和/或共济失调。Q5：医生总是建议SCLC的病理检查和免疫组化检查，究竟有什么好处？A5：病理检查和免疫组化检查是目前确诊SCLC的“金标准”，要对SCLC进行治疗，首先要确诊肿瘤的病理类型，然后才是对肿瘤进行分期。在光镜下，SCLC呈蓝色的小圆形、卵圆形或梭形细胞，胞浆稀少，边缘光整，核染色质呈细颗粒状，无核仁或核仁不明显。在肺神经内分泌肿瘤中，SCLC的核分裂最为活跃（每个10倍高倍视野内核分裂相＞10个；每个10倍高倍视野内的中位核分裂相为10个）且广泛性坏死最为典型。WHO将SCLC分成两种亚型：纯SCLC和混合SCLC。大部分肿瘤都是纯SCLC，因为往往能用来病理分析的组织标本比较有限，而混合SCLC罕见。混合SCLC的特点是肿瘤内出现腺癌、鳞癌、大细胞癌、梭形细胞癌或巨细胞癌等非SCLC成分。要诊断混合SCLC-大细胞癌，肿瘤内至少要有10%的大细胞或巨细胞成分，但对于其它肺癌亚型如腺癌、鳞癌和梭形细胞癌，大细胞或巨细胞成分的比例对于诊断就不是很重要了。免疫组化分析诊断SCLC典型的有全细胞角蛋白抗体如AE1/AE3、CD56、嗜铬粒蛋白-突触素、甲状腺转录因子 1（TTF-1）和Ki-67。如果标本对全细胞角蛋白抗体呈阴性反应，那就必须排除其它的肿瘤如淋巴瘤（CD45和CD20）、原始神经外胚瘤（CD99）和黑色素瘤（S100）。近80%的SCLCs表现为TTF-1阳性。SCLC的Ki-67增殖指数范围在80%～100%之间，可用来鉴别SCLC与类癌。免疫组化分析可将SCLC与基底样鳞状细胞癌鉴别开来。比方说，SCLC可见表达神经内分泌标记物和TTF-1，而基底样鳞状细胞癌则表达p63（4A4）和高分子量细胞角蛋白（CK5/6或34bE12）。未完待续......《【一问一答，通俗易懂】十问SCLC（二）》将给大家介绍另外5个问题。相关文章推荐：一、《【一问一答，通俗易懂】发现了孤立性肺结节怎么处理？》二、《