浙大二院普内科科普号

肺癌是常见肿瘤。肺部CT筛查是改善肺癌生存，降低肺癌死亡率的希望。目前很多健康体检都开展低剂量螺旋CT胸部扫描。肺部结节也因此病人越来越多。有效对肺部结节进行鉴别，明确其良恶性，尽早切除恶性，同时避免不必要的治疗，是肺部结节诊断治疗关键所在。我们所说的肺结节是指肺内直径小于或等于3cm的类圆形或不规则病灶。CT提示密度增高的阴影，可单个或多发，边界清晰或不清晰。依据结节密度医生常分实性结节，部分实性结节和磨玻璃密度结节。其中，我们认为部分实性结节恶性概率最高。不同结节处理方法不同。肺癌高危结节，直径＞15mm或表现出恶性CT征象（分叶，毛刺，胸膜牵拉，含气细支气管征和小泡征，偏心厚壁空洞）的直径在8-15mm之间。这需进一步评估处理，如支气管镜，CT增强扫描，甚至PET-CT，经皮肺穿刺等手段明确。对于高度怀疑恶性，适合手术的首选外科。对于肺癌可能性小的，可抗炎5-7天，休息1个月后复查。结节增大或无变化，根据医生建议是否进入临床观察。结节缩小的，可每年随访一次。未完待续。

门诊有部分病人问糖化是不是诊断糖尿病的标准。这里我借用指南的一些话作为解读。部分国家将糖化作为筛查糖尿病高危人群和诊断糖尿病的一种方法。糖化较糖耐量筛查试验简单方便，结果稳定，变异小，不受进食及短期生活方式改变的影响。2010年美国将HbA1c≧6.5%作为糖尿病诊断标准之一。2011年WHO也建议在条件具备的国家和地区采用这一切点。但因在我国，检测糖化还不普遍，方法标准化不够，仪器和质控都不能满足目前诊断的要求，所以我国目前暂时不推荐采用糖化作为糖尿病诊断标准。但有条件的地方，质控严格，参考值在4.0-6.0%的医院，HbA1c≥6.5%可以作为参考。 另外，急性感染，创伤或发热等有应激情况下了出现短暂血糖升高，若没有明确糖尿病病史，临床不能以此时血糖作为诊断标准，须在应激消除后复查，再确定。 糖化是评价长期血糖控制的金标准，也是指导临床医生调整治疗方案的依据。在治疗初期，医生一般会建议3个月测1次。稳定后可半年一次。注意有贫血或血红蛋白异常疾病，结果不可靠，可用糖化血清蛋白来替代。糖尿病患者糖化一般目标值是＜7.0%，但也根据一般情况和年龄及并发症有个体差异。尤其病程短，预期寿命长，无并发症，无合并心血管疾病的，要求＜6.5%，当然别发生低血糖或其他不良反应。糖化可以初步估计你平均血糖水平，糖化6%对应平均血糖7.0mmol/L左右。其他如7%-8.6。8%-10.2。11%-14.9。12%-16.5%。供大家参考。

肿瘤标志物在1978年就被发现了，它是指在血液、体液及组织中可检测到的与肿瘤相关的物质，达到一定水平时，可反映某些肿瘤的存在。一个最广谱的指标：癌胚抗原（CEA） 1965年发现的CEA可谓是最广谱的指标，它的升高可见于结/直肠癌、胃癌、肺癌、胰腺癌、乳腺癌、卵巢癌、子宫及子宫颈癌、泌尿系肿瘤等，其他恶性肿瘤也有不同程度的阳性率。 总之，腺癌中CEA最容易升高，其次是鳞癌和低分化癌。肿瘤分期晚、瘤体负荷大、肿瘤转移者，也会出现CEA升高。 此外，肝硬化、肝炎、肺气肿、肠道憩室、直肠息肉、结肠炎等良性病也会导致CEA升高，胸腔积液、腹水、消化液、分泌物中的CEA常常升高。 33%的吸烟人群的CEA会升高，需要特别注意。 卵巢癌：糖类抗原125（CA125） CA125在临床上最重要的意义就是反映卵巢癌，阳性率达61.4%，且CA125是判断卵巢癌疗效和复发的良好指标，治疗有效时CA125下降，复发则CA125升高先于症状。 CA125于其他恶性肿瘤也有一定的阳性率，宫颈癌、宮体癌、子宫内膜癌中阳性率为43%，胰腺癌50%，肺癌41%，胃癌47%，结直肠癌34%，乳腺癌40%。 其他非恶性疾病也有不同程度的CA125升高，虽然阳性率较低，也需引起警惕，如子宫内膜异位症、盆腔炎、卵巢囊肿、胰腺炎、肝炎、肝硬化、结核。 良、恶性胸、腹水中都会发现CA125升高，所以不能借此判断其良恶性。 早期妊娠，也有CA125升高。

2017年5月19日是第7个世界家庭医生日，今年的主题是“我与家庭医生有个约定”。 2010年，世界家庭医生组织（WONCA）在墨西哥坎昆宣布将每年5月19日定为世界家庭医生日。 让我们一起认识家庭医生！ 家庭医生是全科医生，向家庭的每个成员提供连续、综合的医疗照顾、健康维持和预防服务。家庭医生制服务有助于合理利用卫生资源、降低医疗费用、改善健康状况、满足健康需求。最终到达早发现、早干预、早治疗的目的。 如今专科医生越来越精细化发展，这也体现出家庭医生的重要性：家庭医生可以正确引导病人去看哪个专科，这样提高了转诊效率。同时，通过家庭医生转诊，大医院大专家接诊时对病人情况的了解更准确，同样提高了效率。 试想有一天，随着家庭医生的普及，我们轻松地由家庭医生诊治大部分疾病，出现某些重大疾病时又能及时转诊大医院大专家，那是何等之幸福！ 浙二医院开设全科医学门诊，周一至周六全天，9号楼（门诊楼）5楼512室。 拥有高级职称医师7位，竭诚为每位患者朋友提供全人、全程医疗服务！ 今年5月19日，浙二医院全科医生走进社区，上城区小营、南星桥、紫阳、清波、湖滨社区卫生服务中心都能看到他们忙碌的身影，给患者朋友提供健康知识，帮助社区医生提高医疗水平！ 约吗？世界家庭医生日！

去年新英格兰杂志发表了一篇关于国人吃水果的研究，对 45万，身处10个省的健康人进行的跟踪。结果发现，每天都吃水果的人，不但血压和血糖都低，而且得心血管病的人也少。如果每人每天吃80克水果，心血管病死亡率会减少5%。但其实远非如此，与不吃水果的人相比，吃水果的人心血管死亡率下降40%，因冠心病死亡下降34%。水果中富含钾离子，叶酸，纤维素，抗氧化物和多种生物活性物质。这些对心血管都有保护作用。推荐成人每日200-400克蔬菜水果。再多获益也不会再加大。

现在降脂药，尤其是他汀类降脂药临床用药普遍，老年人有脑梗，冠心病支架术后，高血压，糖尿病风险大的患者基本都在服用。有些患者看了药物说明书后会自行停药，因为说明书上副作用太多，很可怕。然而他汀类药物确是心脑血管病预防所不可缺少的。其实患者中大部分服用他汀类遇到最多的副作用问题还是肝功能损害，肝酶升高，若使用他汀类药物过程中发生肝损害，处理措施因人而异。轻者可尝试降低他汀类药物剂量继续治疗，但应加强对转氨酶的监测；中度者可在降低他汀类药物用药剂量的同时，采取保肝、降酶、利胆等治疗措施；重者应立即停药，同时采用上述保肝、降酶、利胆降黄等综合治疗措施。对伴有瘙痒、发热、嗜酸粒细胞升高等过敏机制介导表现的患者，则可应用皮质激素进行治疗。发生肝损害的患者通过减量或停药及保肝、降酶、利胆退黄等综合治疗，肝功能一般可在数日至数月内恢复正常。也有患者可更换不同品种。

吃是人生一大事，一天三餐，每个人都离不开，很多人认为吃饱或者吃好就是健康，或者认为自己喜欢吃什么就是健康。所以大多数人都存在着对饮食结构不了解，因此吃出糖尿病，高血压，高脂血症，痛风，肥胖等等与饮食相关的慢性疾病。我在这里根据我国居民膳食指南简单说说我们应该怎么吃的几条要点。1.食物多样，谷类为主。每天膳食应包括谷薯类，蔬菜水果类，畜禽鱼蛋奶类，大豆坚果类等食物。每天摄入谷薯类食物250-400克，其中全谷物和杂豆类 50-150克，薯类50-100克。平均每天摄入12种以上食物，每周 25种以上。2.吃动平衡，健康体重。保持能量平衡，坚持每天日常运动。减少久座时间。每周中等量活动至少5天，累计150分钟以上，最好主动身体活动每天6000步以上。3.餐餐有蔬菜，天天吃水果。每天300-500克蔬菜，深色蔬菜一半。200-350克新鲜水果。果汁不能替代。各种奶制品，相当液态奶每日300克。经常吃豆制品，适当吃坚果。4.优先选择鱼和禽，吃鸡蛋不弃蛋黄。每周吃鱼，禽肉，蛋类各280-525克。少吃肥肉，烟熏腌制肉。5.清淡饮食。每日盐＜ 10克，最好低于6克。油25-30克。添加糖不超过50克，最好＜25克。每日饮水白开水或茶1500-2000ml。适量饮酒，男性每日酒精摄入低于25克，女性低于15克。以上健康饮食要点供大家参考，能做到最好，不能做到尽量控制，接近合理。身体是自己的，吃出健康才是硬道理。

甲状腺结节随着超声体检的完善，病人是越来越多。很多病人一发现结节就认为是癌，十分担心和害怕，有些甚至强烈要求医生切除。甲状腺结节是内分泌系统的常见病和多发病。超声检出患病率 20-76%。近年来我国甲状腺癌发病率也呈增高趋势。甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起。约5-15%的甲状腺结节为恶性，即甲状腺癌。对甲状腺结节医生最需要评估的就是良恶性鉴别，患者也很想早点准确知道这个答案，但有时确不是很容易哦！有些病史确实是甲状腺癌的危险因素，如童年期头颈部放射线照射史;全身有放疗病史;男性;结节生长迅速;伴持续性声音嘶哑，发音困难，排除声带原因的:伴吞咽困难或呼吸困难;结节形状不规则，与周围组织粘连固定;伴颈部淋巴结病理性肿大。所有发现甲状腺结节的患者均建议做个甲状腺功能全套，尤其是高敏促甲状腺激素(TSH)。 超声检查提示甲状腺癌可能的表现有 1.实性低回声结节。 2.结节内血供丰富。 3.结节形态和边缘不规则。 4.微小钙化。 5.颈部淋巴结异常。 6.纵横比失常＞1。 结节数目和大小与良恶性关系相对小，但也不是绝对的。不过目前超声对结节预测价值还是很有价值。甲状腺癌的声像图复杂多变，不能以某一特征简单做出判断，应该有综合判断，但有时还需做进一步检查去穿刺，核素，CT等。所以病人发现结节切莫慌张着急，毕竟恶性少。也别不当回事。我们当与医生默契配合，寻找最佳解决方式。 本文系金启辉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

经常有病人体检发现空腹血糖高，但未达到诊断标准，最多是糖尿病前期。会问需不需要吃药？首先医生会回答无论你现在或今后需要吃药，但是生活方式是第一选择的，这比吃药还要重要。很多研究已经证实糖耐量减低人群接受适当的生活方式干预可延迟或预防2型糖尿病的发生。增加蔬菜摄入量，减少酒精和单糖摄入，鼓励超重或肥胖者减重，增加日常活动量，每天进行至少20分钟的中等强度运动，可以明显降低糖尿病发生风险。美国有一项研究生活方式干预患者摄入脂肪热量＜25%的低脂饮食，进行热量限制减轻体重达到标准，每周坚持至少 150分钟中等强度运动，干预3年可使糖尿量异常患者发现为2型糖尿病风险下降58%。具体目标：1.超重或肥胖患者体重至少减少5-10%，最好达到标准体重。2.每日饮食热卡减少400-500大卡（kcal）。3.饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下，少吃奶油蛋糕红肉内脏等。4.保持150分钟/周中等量体力活动。

伴随着肿瘤发病率逐年上升趋势，周边的人和来就诊的患者都表现出对肿瘤极大的心理恐慌，越来越密集的体检把肿瘤标志物也纳入体检单的常客。大家普遍认为它能尽早帮助发现肿瘤，提高治愈率。但是对于肿瘤标志物需要有正确的认识，如果盲目滥用只能带来精神上的负担和资源的浪费。 首先让我们认识一下肿瘤标志物，指的是在肿瘤发生和增殖过程中，由肿瘤细胞本身合成、释放、或由机体对肿瘤细胞反应而产生的标志肿瘤存在和生长的一类物质，主要包括蛋白质、激素、酶、多胺、癌基因产物等。这些物质在正常成人中不存在或者是在癌症患者中出现的水平显著高于正常人。 对于肿瘤标志物的特异性，很多专家表示，单一的肿瘤标志物结果根本不能作为肿瘤诊断的依据。有70%AFP升高的人，最终检查结果显示并未得肝癌。肿瘤标志物的结果是不确定的，一般用于发现肿瘤后的检测，真正能反映癌变的，只有很少几种特异性的指标。更值得一提的是，非肿瘤性的疾病也会引起标志物的升高，比如慢性肝炎、前列腺增生、子宫内膜异位等，或者服用了某些药物，甚至实验室的技术标准和稳定性都有可能会干预检查结果。因此，很多健康人也有可能得到假阳性的检测结果。 从国外经验上看，影星安吉丽娜朱莉为预防癌症而切除乳房、卵巢，着实让基因检测火了一把。但事实上，在美国，肿瘤标志物通常用来检验癌症是否复发，而不是用在健康人体检上。医生并不鼓励健康人盲目地做癌症筛查。美国杜克大学分子癌症生物学博士李治中曾在接受媒体采访时说，肿瘤标志物对肿瘤早期发现有一定意义，但并没有大规模的数据支持。 因此，对于肿瘤标志物，客观合理的看法是这样的： 第一，肿瘤标志物不适合用于在健康人群中做肿瘤的筛查。 第二，高危人群该检测还得检。真正需要做筛查的癌症高危人群，进行肿瘤筛查的确能够起到早发现、早诊断的作用。这类人群包括，有恶性肿瘤家族史（三代以内直系或旁系亲属）；有不良生活习惯（长期大量吸烟酗酒、过度劳累、严重偏食等）；职业因素（如长期接触有毒有害物质）；生存环境污染（化学、重金属、核污染等）；微生物感染（乙肝病毒、艾滋病病毒、人类乳头瘤病毒、有门螺杆菌感染等）。第三，肿瘤筛查很重要但应有针对性。 第四，如果有异常，也别过度紧张或恐慌。它仅仅是一种可能的提示或信号，医生应根据个人的具体情况做进一步的检查，结合影像资料和物理针对等信息，做综合分析。 最后，除了筛查之外，其实从生活方式上预防癌症也至关重要，应努力做到均衡饮食，保证睡眠、规律运动和良好心态等。