广东省中医院乳腺科科普号

众所周知，乳腺癌是威胁女性健康的第一大恶性肿瘤。一旦患上乳腺癌，只有及时进行规范有效的治疗，才能收获治愈的希望。尤其手术治疗是早中期乳腺癌的主要治疗方式，但临床上经常有一些患者出于对乳腺癌的规范治疗认知不全面，一听到要做手术，就很抗拒，反而去寻求偏方，结果耽误了治疗，疾病从早期拖进了晚期，导致治疗效果大打折扣，甚至失去宝贵的治疗时机和生存机会。 针对这种情况，《乳腺癌大讲堂》特邀广东省中医院乳腺科刘晓雁副主任医师，在好大夫在线平台举办了一场直播讲座，与大家一起聊一聊乳腺癌手术以及术后的注意事项，以便让大家能够正确认识乳腺癌疾病，积极面对乳腺癌的治疗。只有正确认识、规范治疗，才能获得更好的治疗效果，并改善生存。具体直播内容如下： 一、乳腺癌的手术方式有哪些？ 乳腺癌手术方式有很多，目前临床上主要的手术方式为改良根治术和保乳术。 过去多采用根治术，即切除整个乳房，把胸大肌和胸小肌全部切除，只剩薄薄一层皮肤，不仅创伤大、并发症多、未能提高生存率，还给患者在心理上造成巨大创伤，故而这种手术方式现在已经较少应用。 而现在乳腺癌的主要治疗理念是能够保乳、保腋窝、保功能。所谓保乳手术是指切除乳腺内的肿块和部分乳腺腺体，但保留完整或大部分乳房。与根治术相比，保乳手术的手术范围小了很多，目前临床上部分医院保乳手术比例已经占到将近40%。 那么剩下的一部分患者为什么不能保乳？其实并不是因为手术做不了，而是因为很多时候发现时已经相对偏晚，或者病灶位置不适合保乳，那就不能做保乳，必须要全切。但全切也并不是真的在女性胸前留下一个不可磨灭的印迹，实际上，除了保乳、保腋手术之外，还包括乳房重建手术，即一期重建和二期重建。一期重建是在乳房切除后即刻重建；二期重建是在手术做完，放疗及其他治疗都结束以后，再行重建。 乳房重建的方式有很多种，一种是自体组织移植（最常用的是腹直肌皮瓣和背阔肌皮瓣）；一种是假体置入，常用硅胶假体，这种异体组织再造，避免了从患者自身取一块组织拆东墙补西墙，也是非常好的一种治疗方式。 总体而言，具体采用哪种手术方式需要根据患者的不同病情而定，病情不同，选择的手术方式不同。 二、乳腺癌术后有哪些注意事项？ 首先，乳腺癌手术是一个体表手术，不涉及内脏，所以手术相对比较简单，创伤和风险也相对比较小，出血的可能性很少，也不需要输血，一般术后第二天就可以下床活动了，术后3~7天就可以出院。 但尽管乳腺癌手术相对较小，术后也有一些需要患者和家属关注的事项，具体如下： 1、出血。 乳腺癌手术是体表手术，大血管相对不多，尤其保乳、保腋手术出血的风险几乎为零。而如果做根治性的手术，尤其淋巴结转移个数比较多，需要清扫淋巴结的时候，一些大的血管可能会出血，但几率很低，一般很少发生。 而往往一些极个别患者术后出血，主要是因为患者高龄，合并其他基础疾病较多，或者是既往服用抗凝药物导致凝血功能障碍出血，一般来说出血医生会及时发现，另外有异常情况患者也需要及早向医生报告，及时进行止血处理。 2、感染。 伤口感染在临床非常少见，主要原因也是因为患者的体质比较差，或者与伤口护理不当有关系。对于伤口感染，一般需要做到的，首先是患者要尽量增强营养，以对抗感染；其次医生会进行换药、增加引流、伤口冲洗，以及中药的内服外用，必要时行抗生素治疗，一般来说经过三天到一周左右的抗感染治疗都可以取得非常好的效果。 3、患肢功能障碍。 术后如果伤口引流的时间相对比较长，患者制动时间比较长，或者是患肢的功能锻炼做得不好的时候，可能会出现患肢功能障碍。尤其乳腺癌的病友，多数都是绝经前后的年龄，而到了这个年龄段，由于本身体内激素水平下降，骨量下降，肌力下降，就容易出现俗称为“五十肩”的肩关节炎症。再加上手术以后的局部制动，活动减少，就会导致患肢功能障碍。 预防患者功能障碍很重要的一点，就是需要从术后早期开始从功能锻炼，比如我们医院有个案管理师，每一位患友在手术以后都会有主管护士和个案管理师，给予一个贴心的指导，告诉你比如在第一天第二天左右，该怎样练习握拳的运动，用握力球练习抓握，促进上肢血液和淋巴回流，术后也会给予指导，促进肩关节的活动，来减少上肢关节的功能障碍问题。 患肢功能锻炼应该在术后尽早开始，一般术后3个月以内进行功能锻炼是效果最好的，术后半年以后再进行功能锻炼，效果就大打折扣了。所以患有们一定要遵从医生指导，在早期进行抓握训练，如第2、3天耸肩活动；第4、5天抬起上肢，触摸耳朵或者对侧后颈的活动；一周以后慢慢进行外旋或者外展甚至爬墙运动等等，具体可以关注公众号“向日葵挺好的”，了解详细的功能锻炼操。 4、积液。 乳房切除术或者腋窝清扫术后经常会发生一些积液，如果积液量少的话，医生会进行局部穿刺抽吸，局部加压包扎；如果积液量比较多，可能会重新放引流管负压吸引，经过充分引流，可以让皮肤和胸壁更好的贴合，以减少渗出，减少断端淋巴瘘。 极个别患有由于肥胖、糖尿病，或者创面比较大、淋巴结转移个数很多清扫位置很高，可能淋巴瘘时间比较长，这种情况可以考虑冲洗一些高渗糖水，刺激局部产生无菌性炎症，以减少皮下积液。 5、皮瓣坏死。 比较肥胖的患有可能由于部分脂肪液化，会导致皮瓣坏死，这种情况临床上发生的比较少，如果发生了，往往也是一些沿着切缘小量的皮瓣坏死，把坏死的皮缘切掉以后，皮肤再生能力很强，经过换药后，很快可以长好；大面积的皮瓣坏死比较少见，需要局部植皮处理。 综上所述，乳腺癌术后并发症在临床中是比较少见的，即使有也非常容易解决，所以大家不要对手术心存担忧，通过保乳、保腋手术，同样可以保证乳房的完好外形，在延长生存的同时，还你漂亮的乳房，以及更好的生活质量。

乳房肉芽肿性小叶炎发病与乳头无关：GLM90%病人肿块始发于乳房周边，或散在多点发病，很快向乳晕区蔓延，即“向心性”发展，可以直接侵犯乳晕皮肤，可以牵拉乳头造成不同程度的继发性乳头内陷，但痊愈后乳头很少受累。此外，乳头内陷或可造成患侧哺乳不畅，导管内乳汁淤滞，增加肉芽肿性乳腺炎的发病。因此，对于有哺乳计划的女性，可以针对哺乳进行处理，但手术矫形需 注意保护输乳管，否则反可导致乳腺导管受损，加重哺乳不畅。

患者经常会问的一个问题是：我得了肉芽肿性乳腺炎？什么东西不能吃啊？这半年来，我只吃瘦肉。。。准确来说，提倡均衡饮食，不过食，不节食！ 患病期间，饮食稍清淡，可以适当减少牛、羊、海鲜等荤腥发物（不是不能吃哦。。。），以及油腻、辛辣刺激之品，适量增加蔬菜、谷物、纤维素以及鸡蛋、牛奶、瘦肉等优质蛋白摄入。个体化一些来说，肉芽肿性乳腺炎患者的饮食要结合患者的体质、病性、食物的特性来判断哪些东西自己不能吃。比如说：在疾病急性期，多有火热蕴结于乳房的情况，多属阳证、热证、实证。不宜食用偏温性或辛辣刺激的食物；如:牛肉、狗肉、韭菜、辣椒、香菜、姜、荔枝、桂圆等；这些食物可能使症状加重。对于本身脾胃虚弱的患者，则忌食生冷、荤腥油腻、肥甘厚味的食物，如：冷饮、寒凉属性的水果等；总的来说，饮食禁忌具有个体化的特点，要根据自身情况来调节，做到均衡饮食，不过食，不节食！

有患者问：肉芽肿性乳腺炎，都溃脓了，或者都手术了，为什么还有一个大硬块呀？让我们来告诉你有哪些方法可以使后期的炎性僵块快速消散？ 肉芽肿性乳腺炎主要表现为乳房肿块，即使后期溃脓后仍遗留有明显的炎性僵块。僵块迟迟不能消散，明显地延长了病程，增加了治疗时长。 我们临床治疗发现，除了内服中药以使养正积自消外，还可配合中医特色外治，如隔物灸法以及中药冷敷/热敷等对于肉芽肿性乳腺炎炎性僵块的消散具有明显疗效。包括使用中药药渣温熨、艾灸（包括铺蒜灸、隔姜灸、隔附子饼灸等），以及中药湿敷或配合理疗设备如微波/中频/红蓝光理疗等，可以明显减轻疼痛，促进肿块吸收消散。

临床上，GLM皮肤破溃、外形损伤、愈合后疤痕明显确实是我们治疗的重点和难点。针对乳房疤痕的问题，我们提出无痕治疗的理念，采用纯中医治疗，除内服中药以消以托，并采用针灸、围刺、拔罐、洞式清创引流等方式，以达到缓解乳房肿痛、缩小肿块，降低向脓肿进展的可能性；另外又可顺利将浅表脓肿引邪外出，达到脓肿引流的目的，从而减少手术几率，减少局部切开引流或皮肤破溃的机会，可以明显缩短病程，更好地保护乳房的外形。针对窦道错综复杂，保护乳房功能的问题，我们提出“微创”治疗的理念，采用彩超引导下精准清创换药技术，减少对正常乳腺的损伤，保护乳房的功能。

肉芽肿性乳腺炎临床上很多患者会出现乳房多处溃脓，影响乳房外形。对于爱美的MM来说，简直就是一场恶梦!那一旦成脓后该如何处理吗？需要手术吗？ 肉芽肿性乳腺炎成脓后当尽快提脓祛腐，使疮疡内蓄之脓毒尽早排除，腐肉迅速脱落，使毒气外泄而不内攻，恶肉易去，好肉易生。但广泛的手术切除会造成乳房明显的毁形。临床上可以用选择洞式切口引流术、切开排脓术。而我们在临床上更多选择穿刺抽脓或通过针灸刺络拔罐的方法，可明显减少乳房上的疤痕形成，从而做到无痕治愈。 对于弥漫型GLM患者，可通过洞式小切口引流术，通过触诊及彩超结合，了解脓腔窦道的数目、分布、成脓程度等信息，标记脓腔分布及设计引流窦道。 此外，早期使用箍围药药膏也非常重要:“外科之法，最重外治，而外治之中，尤重围药”。箍围之药清凉透达，外敷于乳房肿块周围，可以起到很好的清热拔毒消肿作用，也可使脓成透畅，利于排脓外出。 总之，脓肿急性期需充分引流，使邪有出路，以减少大片皮肤溃破。对于爱美的MM来说，保护皮肤为第一要务！

1.医生建议我做手术切除病灶，还有的建议把整个乳房切除再安装假体，手术治疗一定需要吗？ 手术治疗目前仍是国内外文献报道的GLM主要治法之一，单纯手术切除来治疗肉芽肿性乳腺炎的比例约占50-70%，复发率为5%～30%，其方式多样，具体方式及时机选择尚未达成统一认识。一些医师认为只有手术切除病灶才能治疗肉芽肿性乳腺炎，但术后出现伤口久不愈合，一些患者此处伤口未愈，他处病灶又发，患者痛苦极大。医师为减少复发几率只能尽可能切除乳腺腺体，患者乳房毁形严重。而且单纯手术切除并未有效改善乳腺导管异常分泌或乳汁淤积的状态，即不能改善肉芽肿性乳腺炎的根本发病原因，局部的治疗都仅具有去除单发病灶的作用，对预防复发、再发没有任何效果。 反之，如果能有效改善本病发病的病理状态，则不仅肿物可尽快消散、脓肿可痊愈，还可预防复发、再发，免除手术之苦。因此，肉芽肿性乳腺炎不一定非要选择手术治疗。2.关于手术时机选择的问题： 手术时机的选择多选择在疾病的亚急性及慢性迁延期。对于弥漫型（病变范围≥2个象限）患者，手术切除容易造成乳房变形，尤其是处于急性期，术后复发的机率较大，不推荐手术治疗。

GLM的治疗方法多样，目前尚未形成系统的治疗规范，常见治疗方法有：全身治疗：激素治疗、免疫抑制剂治疗、抗生素治疗（包括抗分枝杆菌药物治疗）、中医药疗法等局部治疗：手术治疗、中药化腐清创治疗、穿刺抽脓术等。还有期待疗法，虽然GLM是一种良性乳腺疾病，具有一定自限性，但期待疗法病程较长，一般需要6-18月，甚至2年，且有乳房多处破溃、外形毁损的可能，因此多数患者并不接受。总体来说，GLM治疗尚有争议，治疗原则大致是：1.针对病因2.根据具体病情及患者意愿进行个体化分期分型治疗中医中药治疗GLM主张个体化辨证、顺势治疗，通过中药内服外治在保证患者乳房外形、缩短治疗时间，减少治疗相关不良反应方面具有明显优势。