李惠利医院肝、胆、疝微创外科科普号

近年来，无张力腹股沟疝修补术已非常成熟。在我院，腹膜前修补技术在8年前已开展，现已熟练掌握，这一技术能解决许多困难疝，同时体会到腹膜前放置补片，能减轻患者手术区不适感，至目前为止未见疝复发病例，相对而言，麻醉并发症日益突出。成人腹股沟疝修补术通常是在腰麻或硬膜外麻醉下进行，术后尿潴留、腰部注射点疼痛影响患者恢复。为了提高手术要求，我院3年前逐渐开展局麻手术。在开展初期，我们选择有椎管内麻醉禁忌症的患者，如长期口服阿司匹林影响凝血功能，需全麻手术，那我们先行局麻手术，术中作好及时改为全麻准备。随着手术经验的增加，我们体会到局麻的优势有以下几点：1、术后疼痛轻。麻醉药物选择是很重要环节，我们在与国外专家手术交流中，体会到在加入长效的罗哌卡因后，术中麻醉效果明显改善，术后疼痛减轻。2、减少椎管内常见并发症尿潴留和腰部注射点疼痛。虽然我们及时将并发症反馈给麻醉医师，他们对剂量作出了相应的改善，但相对局麻手术，这些并发症发生率仍较高。3、术后恢复快。大多数患者认为局麻手术为“小手术”，术前心理压力轻，再加上手术时并发症减少，患者当天能正常饮食和下床活动，这就形成良性循环，减少了术后全身的并发症，如下肢静脉血栓形成、肺部感染等。4、避免了对原有疾病的影响，适应手术人群扩大。对合并全身多发疾病的患者使手术成为可能，特别是在患者的疝嵌顿时，首先采用局麻方式手术，打开疝囊后观察疝内容物，临床上大部分患者内容物未坏死，将内容物回纳后再行修补术，所以手术变得相当安全。

病例1：患者，男性，63岁，入院诊断：1、右腹股沟复发疝2、左腹股沟疝，既往史：原发性血小板减低，5年前，因右腹股沟嵌顿疝回纳后出现阴囊巨大血肿来我院治疗，我院行“右腹股沟疝血肿清除+Bassini修补术。入院时右侧疝较大，影响行走。入院时血小板12*109/L，存在凝血功能障碍，术前请血液科会诊，予大剂量激素冲击治疗三天（地塞米松针 15mg qd*3天），血小板116*109/L，恢复正常。择期行“腹腔镜下双侧腹股沟疝修补术”，患术后出现双侧阴囊积液，予穿刺2次后治愈。病例2“患者，男性，73岁，入院诊断：右腹股沟疝，既往史：肝硬化 脾大 门脉高压 腹水 肝性脑病发作2次，3年前，因右腹股沟疝来我院就诊，因手术风险大，放弃手术。入院时阴囊积液明显，呈坠积性疼痛，影响行走。术前实验室检查：WBC 4.2*109/L，Hb105g/L，PLT64*109/L，PT12.9s，GLB37.6g/L手术行“Lichtenstein无张力修补术”，术中放置生物补片，远端阴囊放置负压引流管1根。术后每天有暗红色液体流出，术后阴囊未见明显积液。相关文献：腹股沟疝手术发生的并发症主要有阴囊血肿和血清 肿，若疝囊较大更易发生。腹股沟区组织结构疏松，手术损伤后容易渗液; 无张力疝修补术的修补材料置入术区 后，在手术后早期有类似引流物的作用促进渗液形成; 巨大疝囊远端予以旷置，可减少损伤创面，减少渗出。（负压引流防治巨大斜疝术后阴囊积液 11 例体会 刘卓志，艾 飞 贵阳中医学院学报 2014年7月第 36 卷 第 4 期 92-93）血清肿或阴囊血肿仍是无张力疝修补术后常见的并发 症。血清肿是手术创伤或异物对组织刺激产生的一 种自发的炎症反应，炎症反应的剧烈程度与刺激的强 度有直接关系，也与异物的大小和材质有关。而血肿 产生的原因主要因剥离的创面较大引起创面渗血、或患者既往有凝血功能障碍。对于巨大疝患者，术中剥 离疝囊等操作范围大，创面渗血多 ；复发疝患者术前 常接受过较多治疗如疝托、注射硬化剂等，其腹股沟 区的正常组织常被结缔组织或瘢痕所替代，这些组织 再愈合能力差，术后发生血清肿及阴囊血肿的几率增加 ；而肝硬化失代偿期腹水患者，这类患者均伴有不 同程度的凝血功能障碍和低蛋白血症，充分游离腹膜前间隙，创面较大，故手术创面渗血渗 液较多。渗血渗液是细菌良好的培养基，易导致手术 部位感染。（负压引流在复杂腹股沟疝无张力修补术中的应用 钱之秋 王俊 浙江临床医学2015年5月第17卷第5期 805）个人体会：腹腔镜疝治疗已被普及，其有复发率低，恢复快等明显优点。但对复杂疝，腔镜操作有一定困难，存在肠损伤、出血等风险，需要有一定经验的医生手术。建议首选TAPP，TEP转为TAPP一般情况下需增加鞘管数量，但也可考虑行单孔TAPP手术方式。术后远端疝囊积液，影响手术效果，建议放置负压引流管。放置引流管不会增加感染，反而会减少感染几率。目前临床应用大孔径补片，低估了抗感染能力。生物补片放置更为相对安全，但引流量会更大。

宁波市第一期腹股沟疝学习班宁波市第一期腹股沟疝学习班于3月31日下午在甲乳疝科举行，本期学员分别来自鄞州人民医院、鄞州三院（姜山卫生院）以及宁波市第三医院，本期主题是“腹腔镜下腹股沟疝补片固定技巧探讨”，俞丹松主任医师手术演示一台“腹腔镜下腹股沟疝修补术”，术中讲解手术要点以及补片固定技巧，术后在科室示教室里和学员一起探讨手术经验，俞丹松主任医师作题为“腹腔镜腹股沟疝手术体会”PPT讲座，学员专心听讲，感觉受益匪浅，希望下次能尽早举办第二期学习班。

腹股沟疝是外科常见病和多发病，外科手术是成人腹股沟疝唯一治愈手段。目前报道腹腔镜下腹股沟疝修补术中术者大多使用TEP 和TAPP 术式。IP0M( intraperitoneal onlay mesh) 术式简单，但需要使用防黏连补片，花费较大，现在很少使用。手术体会如下：1、术前讨论可规避手术风险，又能提高科室整体诊疗水平，应积极开展。随着我国卫生事业的发展，腹股沟疝患者目前倾向老年化，老年人机能下降，往往伴有许多内科疾病，如高血压、糖尿病、肺心病等，而且疝囊较大，这对腹腔镜手术的开展带来不利因素。我们不能忽略二氧化碳吸收对老年人机体的影响，严重者术后会出现心功能衰竭，腹腔镜手术有创口小、恢复快的特点，但全麻不能耐受的患者，不宜行该手术，可考虑局麻手术。2、国内外文献报道，均认为TAPP和TEP手术成功的关键在于合理选择病人和医生的手术技巧。两种手术方式的学习曲线较开腹手术长，手术开展初期，最好选择病史较短、初发疝、疝囊小、无下腹部或下腹部患侧手术史的病人，当然，耻骨肌孔解剖需十分熟悉，否则，精索横断很容易发生。TAPP相对简单，但腹膜缝合有一定的困难。TEP空间小，操作相对困难。笔者认为只要术者操作技术熟练，解剖熟悉并积累了一定经验，就可在有经验医师的指导下开展此类手术。3、国内外学者更倾向于TEP术，TAPP 需进入腹腔，开展初期有内脏损伤、戳孔疝、小肠梗阻等腹腔内并发症的报道，总并发症率似高于TEP，这也是不赞成TAPP 的一个主要原因，笔者认为TAPP比TEP相对容易掌握，因为腹腔空间较大，暴露好，操作方便，术中仔细操作，一般能顺利完成手术，同时可观察双侧腹股沟结构，以便发现隐匿性腹股沟疝。4、切口感染为疝修补术严重并发症，其可导致手术失败。故以后我们加强术前脐部清洁，同时皮肤消毒后贴上保护膜，加强无菌观念。总结 TEP和TAPP术对于腹股沟疝修补都是安全可行的，手术方法的选择依赖于医师的经验水平、疝的类型和患者的病史。开展手术的初期应做好准备工作，熟悉腹腔镜下特定的解剖结构和标志、了解并发症的处理。不论采用腹腔镜或开放的何种术式，都以减少手术并发症和复发率、保证患者的医疗安全为原则。建议在开展腹腔镜疝修补术的初期采用TAPP 的手术方式，待术者操作技术熟练，解剖熟悉并积累了一定经验后再选择TEP 术式更为稳妥。