今天要向大家推荐一副画,一副医学人文的经典画作,画家是英国人路克 · 菲尔斯德。画作的灵感,来源画家的一段悲惨的人生经历。当时,路克的儿子身患重病,请到了当地的名医穆瑞来诊疗。交往中,穆瑞的医技与道德境界让路克感悟良多。尽管儿子最终因病情恶化而不治身亡,路克却从中理解到医学的使命不仅是对病况的施救,还有对病人痛苦的细微体察与关怀。医学,是一门「柔性的科学」。在这幅画作上,穆瑞大夫正用深情的目光抚慰着病童,与孩子交流情感,同时为思索最佳的治疗方案而陷入沉思。此时,路克本人也出现在暗处,静静地观察着大夫亲善的举止与神情,把他印在脑海里。画作精妙之处在二者的眼神——画中,穆瑞医生双眼紧紧盯住路克的儿子,这是一个医生对患者的关切,悲剧的结果让我们想像当时医生的困境与无奈,虽然是尽心竭力,却也无能为力。屋内的一隅是路克——患儿的父亲,深知儿子的病情危重,医生的到来曾让他充满希望,但转瞬,他又跌入梦魇。虽然故事注定的结果让他感到无助,但他也感觉到医生对孩子的关切与投入,信赖、感激俱存。当时的医疗背景、环境、技术等等都无法与现代医学相比,但医者的态度、敬业与患方对医者的依赖与信任也是现代医学状况所不可比拟的。那 20 个问题呢?人人都觉得免费的就是最好的,殊不知免费的可能是最不应的。英国皇家国立骨科医院骨科医生万博就讲述了这么一个自己亲身经历的故事:几年来,我每日每夜接受患友和来访者的免费咨询,以为自己在帮助患者,而实际上,这个看似「利他」的行为,却深深伤害着社会。我们撇开网络咨询的种种局限性不谈,作为半个经济学专业出身的我,先来这个看似「利他」的行为是否为社会制造了本应有价值?在我接受免费咨询的几年里,工作量一路飙升,直到 2016 年 1 月,除电话和会面,平均每天还会接到 23 条文字咨询。每天,我要花费超过两小时回答这些问题,正在进行的工作,娱乐,休息,学习常常因此被打断。一周前,我将咨询起价定在 30 元(心理咨询 80 元)。一周以来,咨询数锐减为每天 3 个。问题来了,原本每天该有 23 个问题,那么其他的 20 个问题去哪了?让我们阐述一个简单的经济学原理:来访者愿意为某次咨询支付的价格,叫做「支付意愿」。也就是说,以往我每日接到 23 个问题里,只有 3 个问题的支付意愿在 30 元或以上。惊人的真相是,还有 20 个问题,在来访者看来,还不值 30 元人民币。这是什么概念呢?在这每天的 20 个人看来:这问题没啥要紧的,我宁可拿这 30 块钱买一个肯德基麦辣鸡腿堡套餐,我宁可请室友去街边理发店洗剪吹,我宁可去买几注彩票,问这货的问题跟这些比起来都没那么重要。于是我骤然发现,我花费了巨大的时间经历解决的问题,不过是别人「随口问一句」的而已。再往后分析,为什么来访者会追着我问这些「没那么重要的问题呢」?答案很简单:因为你免费啊,因为咱俩关系好啊。免费咨询到此为止是的,就像医疗改革后花费全由政府买单的英国,在一夜之间就诊人数翻了好几倍。难道是人们更容易生病了?不是的,这是人们面对激励时作出的反应。价格消失极大促进了需求,但这其中,有许多是无效的需求。于是,有不少人愿意打断我的生活,愿意消耗我的时间精力,去解决他们的,或他们三姑六婆的「没那么重要的问题」。而更残酷的一个现实是:尽管这些问题甚至不值 30 元,但他们也愿意因此消费我们之间的感情。在他心中,我的劳动,我们的感情,还不值这根本不到 30 元的小问题。我心寒地发现:我每天要花费大量时间精力,去解决这些认为我的劳动不重要、认为我们的感情不重要的人,提出的,在他们自己看来也不重要的问题。30 元的定价,意味着我觉得自己值这个价,意味着这被压榨走的 10 分钟,每天里的 200 分钟、3 个多小时「本能为社会创造出的其他价值」。在经济学上叫做「机会成本」:或许我本来可以拿这个时间去敬老院做三小时义诊;或许我本来可以拿这个时间帮助一个博士翻译论文让他顺利毕业;或许我本来可以拿这个时间去安抚一个因失去孩子而悲痛万分的母亲;或许我本来可以拿这个时间学习更多更先进的理念运用到每天的工作中让患者受益;或许我本来可以拿这个时间更多地跟家人散步聊天,让我们都感觉到温暖幸福。是的,每天的三小时,我其实可以将这个时间,转化为对这个世界的其它贡献,而我却把他们花费在解决这些无关痛痒的问题上,更可恶的是,其实是我的「免费」制造出了这些问题,是我的免费激励了无效的需求。我害大家多了这么多「本没有的问题」,我作茧自缚,挖了坑自己跳。我才发现几年来我每天耗竭自己,消耗了为社会创造更大价值的可能。当然,我说的是那每天消失的 20 个人。我想愿意看到文章此处的你,一定不是那「每天 20 个」。那么下次提问时,亲,可不可以就问那些配得上 30 元(80 元)咨询费的问题呢?所以,一切免费咨询到此为止。知识和劳动应该获得尊重网络咨询有许多的局限性,也存在法律政策风险。我鼓励所有来访者到医院就诊,到咨询室面谈,如果你实在不想动身,也欢迎你在线咨询我,但请在找我咨询前,仔细阅读责权声明,明确咨询的方式,也明确咨询能提供给你的,和无法提供给你的东西好吗?也请你自觉支付好吗?当然,如果你经济困难,请你大胆告诉我,我会为你免单。我当过病人,也当过病人家属。我十分清楚每次就诊对患者来说都是痛苦且曲折的。也尤为理解每一个病患和家属的急切、焦虑。但我还是不得不说:请不要让我做任何形式的导诊、插队、加号,也不要让我安排医生安排住院和手术,我真的做不到。原因很简单:中国的医院充满了绝望和哭声,充满过多的需求和过少的硬件,充满了医护人员的满载和超负荷。尽管如此,我和同事们多年沉淀出了来之不易的革命友谊,师生情谊。但这些情感纽带也很脆弱,经不起你们难以被满足的要求,和时常不能信守的承诺。感谢你们能理解我。我妈打趣说:你为了 30 块钱写那么多东西,你是没钱花了吗?别人还以为我们虐待你呢,快删了别丢人啦!我说不对,我为的是所有医护人员的劳动都获得尊重;为的是不论何种职业的知识技能价值都得到肯定;为的是每一个人善意的行为,都能真真正正为社会创造正面价值,且不是远低于它本能创造的「机会成本」。我为过去几年来每天消失的三小时,向我的家人朋友致歉,因为那本应是陪伴他们的三小时。也向世界致歉,因为那本应是为世界创造更多的三小时。(责任编辑:袁端端,猫羯座;微信排版:倪佳骅)作者授权丁香园发布万博,英国皇家国立骨科医院,骨科医生
视网膜脱离高风险的人群包括:高度近视者、一只眼睛有过视网膜脱离者、视网膜检查有裂孔或格子样变性者,这些都是视网膜脱离高发人群。医生都会建议:不要剧烈运动、不要干重活等等。但是都不会涉及性生活,但是性生活绝对是剧烈运动的一种,特此告知。多年前就有一个台湾病人,由此导致视网膜手术后再脱离,还埋怨我没说清楚。 高度近视的人群,有视网膜格子样变性的,做那个的时候要悠着点,我手术的病例中至少有5人是和这个有关系的,都是在那个后1至3天内就发生视网膜脱离。而且都是婚外的那个!点到为止,详细内容涉及隐私,恕不公开。
葡萄膜是眼球壁中间的一层结构,包含了丰富的血管和色素组织,葡萄膜炎也叫色素膜炎,和免疫状态有密切的关系,大多数病因不清楚,不是我们通常说的细菌发炎。 葡萄膜炎的特点是反复发作、逐渐危害视功能,治疗越到晚期越难,视功能恢复困难。治疗以激素为主、还有免疫抑制剂,由于使用治疗时间长,都有很大的副作用,所以葡萄膜炎的治疗,千万不能够自作主张,要很有经验的眼科医生才可能达到良好的效果。第一次发作的葡萄膜炎往往比较容易控制,多次发作后就很难,有的病程几年或十几年。 眼底病很多也是葡萄膜炎的一种,没有明确的界限,都是模糊的说法,治疗也很复杂,需要眼底病的专科医生长期治疗。现在网络发达,看病难、看病贵,很多患者希望通过网络咨询就治疗这些复杂的眼病,是一种很危险的做法。
高度近视黄斑病变是严重影响视力的一类疾病,当前没有特效的方法阻止这一病变的发生和发展。主要的病理变化包括黄斑出血、黄斑新生血管形成、后巩膜葡萄肿。针对新生血管形成的治疗:1)激光治疗:用激光所产生的热能,摧毁黄斑区的异常新生血管。激光光凝仅是为了封闭已经存在的新生血管,并不能阻止新的新生血管的形成,是一种对症治疗。但是,激光稍一过量,本身可以使脉络膜新生血管增生,且对附近的正常组织也产生损坏,视功能将受到很大的影响,必须警惕。同时,激光不能太靠近黄斑凹,以避免对视力造成永久的、不可逆的损害。这种激光在黄斑病变的治疗十分局限。2)眼内药物注射Lucentis:近年来,由美国FDA核准的雷珠单抗(Lucentis)眼内注射在治疗黄斑病变方面取得了良好的治疗效果。Lucentis2006年就已经在美国上市,当年被评为美国的十大卫生新闻。它是一种血管内皮细胞生长因子(VEGF)片段抗体,可以抑制多个VEGF亚型,很多临床试验证明其在治疗黄斑变性的治疗效果十分良好。80%的患者视力有不同程度的提高。是目前美国最好的方法之一。黄斑病变的眼内注射抗VEGF的药物,是目前治疗的最主要和有效地手段之一,主要的药物有avastin和Lucentis两种。二者有什么区别呢?1.avastin是一种抗肿瘤为主的药物,在国外作为off-label的药物眼内注射治疗黄斑变性,主要的特点是比较便宜,在中国因为是大瓶子包装,一般要和多人公享一瓶药,以便降低费用。各个医院收费不一,大约在2000元到3000元左右。这样做的一个最大的风险就是眼内感染的几率大大增加,前年上海市第一人民医院出现的60多人群体性感染事件就和这种操作有关系。2.lucentis是眼科专门针对黄斑病变的眼内注射的药物,为眼科剂量的特殊包装,一人一只,所以感染机会大大减少。但它的费用贵是主要的问题,美国大概在2000美元。希望这个药物的价格逐渐降低。3.从药物和作用来看,lucentis在眼内的通透性更好,效果更为明显。3)经瞳孔温热疗法(TTT):此法是采用810nm波长的近红外激光,在视网膜上的辐射率为7.5W/cm2,穿透力强而屈光间质吸收少,使靶组织缓慢升温10℃左右。但低于传统激光光凝产生的局部温度,非特异性的作用于CNV,对周围正常组织损伤较小。治疗后,CNV内血栓形成以及发生部分或全部CNV闭合,并促进出血和渗出的吸收,同时还相对保留一定的视功能。但温度的确定困难,不同的研究结果有时候矛盾。现在基本不用或淘汰。4)光动力疗法(PDT):是将一种特异的光敏剂注射到病人的血液中,当药物循环到视网膜时,用689nm激光照射激发光敏剂,从而破坏异常的新生血管,而对正常的视网膜组织没有损伤。被用于治疗中心凹下的CNV,但最新的研究结果表明视力的提高不如眼内注射药物。美国和香港的研究结果指出,其远期效果不佳。针对后巩膜葡萄肿的治疗---后巩膜加固术。这是一个比较古老的方法,近年来随着屈光手术的开展,几乎被眼科医生和患者遗忘,这一术式对和后巩膜葡萄肿的形成和发展有一定的阻止作用。但在当前的医疗体制和氛围下,医生也不愿意做这种手术,收费低、创伤大、效果不立竿见影。患者也不容易理解和接受。中医中药的治疗--等待效果的时间漫长,很多人等不及。