北京儿童医院神经外科科普号

儿童视路胶质瘤（OPGs）是起源于视觉通路或下丘脑的低度恶性胶质瘤，以毛细胞性星形细胞瘤（WHO-Ⅰ级）、毛细胞黏液样星形细胞瘤（WHO-Ⅱ级）、纤维性星形细胞瘤等多见，高级别肿瘤罕见。散发的OPGs患儿多累及视交叉及视交叉后部视束，部分有囊变，导致视路变形，肿瘤较大时可继发梗阻性脑积水。视路胶质瘤多以视力下降或无痛性眼球突出为主要表现，可合并视盘苍白、水肿、视野缺损、瞳孔对光反射障碍、视神经萎缩、颅内高压、脑积水等症状。婴幼儿常以眼球震颤及极度消瘦为主要症状。目前发现的婴幼儿OPGs有自限性或自行退化的可能，但发生的机制尚不明确，故对于无突眼症状或无视力、视野改变的患儿，多数学者倾向于首选保守观察，定期进行眼科学及影像学检查。目前，视路胶质瘤治疗方式主要包括：化疗、放疗、手术治疗。化疗目前，国际上倾向于将化疗作为全年龄段儿童视路胶质瘤的首选治疗方法。特别是对于3岁以下的患儿，采取化疗可为其中枢神经系统的发育争取时间。Rakotonjanahary等分析1990—2004年采用化疗的180例视路胶质瘤患儿，5年生存率为95%，10年生存率为91.6%，15年生存率为80.7%，化疗方案为使用卡铂及长春新碱的传统化疗方案。Fisher等对274例患者进行多中心回顾分析后发现，在完成化疗（卡铂与长春新碱联合方案）后，1/3的患者视力有改善，40%的患者视力无变化。Moreno等也通过系统性分析得出类似结论，即化疗虽然可以减小或者控制肿瘤的体积，保留或改善患儿视力及内分泌功能，但是其效果并不理想。此外，尚有宋晓征等应用的替莫唑胺治疗方案等其他一些治疗方案，均取得了一定的疗效。但总的来说，由于目前尚未出现有效的靶向治疗药物，所以化疗只能作为病情进展时延迟放疗或手术的补充手段。但不可否认的是，随着分子生物学的发展及相关靶向性药物的研制，未来化疗可能成为视路胶质瘤的主要治疗手段。放疗由于放疗可能导致明显的并发症，如内分泌疾病、血管病变、卒中、智力减退、继发性肿瘤生长、白内障、放射性视网膜病以及放射性视路和下丘脑坏死等，所以目前OPGs的治疗原则是尽可能延缓放疗的应用。放疗的目的在于阻止肿瘤进展或肿瘤复发，笔者团队的经验是应用放疗治疗OPGs显著有效，新放疗技术有助于减少并发症的发生。目前，放疗已逐渐由传统的三维适形放疗过渡至直线加速器为基础的立体定向多分割放疗，再发展至现在的质子治疗。手术治疗OPGs的手术指征目前尚未统一。对于单侧视神经损害致严重突眼和/或单侧视力丧失，进展较快的外生性或含囊性成分的视路胶质瘤可行手术或活检。若散发OPGs患儿有肿瘤播散或出现间脑综合征，仅观察意义不大，应考虑手术治疗。手术一般可作为疾病晚期的治疗方式，特别是有颅内压增高、伴有脑积水的患儿，需要手术切除部分肿瘤，打通脑脊液循环通路，缓解脑积水。手术切除范围与肿瘤再进展时间无相关性，故肿瘤根治术弊大于利。其主要作用是提供病理诊断并减少视路结构和/或脑室系统的压迫，术后给予辅助性放、化疗。严重的手术并发症包括视功能恶化、内分泌紊乱等，尤其是对于视交叉处的OPGs手术效果不理想，而全切除手术损伤视觉通路、下丘脑及血管结构的风险极大。近3年来，随着弥散张量成像等新技术的出现，北京儿童医院神经中心与北京市神经外科研究所合作开展在术前行视觉纤维重建，以明确肿瘤与视觉通路的位置关系的相关研究。该技术可有效指导手术实施，大大降低手术损伤视功能的风险。

首都医科大学附属北京儿童医院神经外科主任葛明教授做学术报告《儿童颅内中线肿瘤的治疗策略》，以下为发言要点：颅内中线肿瘤是儿童颅内常见肿瘤，占儿童颅内肿瘤70%左右，良性和恶性的都有，特点就是肿瘤比较巨

关于儿童坠床已经是“老掉牙”的话题了，但“坠床非小事，家长需警惕！”相关资料显示，坠床伤害是婴幼儿直至儿童期最常见的意外伤害，占全部意外伤害的36%，其中又以脑外伤最为凶险，严重的可以导致大量颅内出血

随着医学的发展，患者生存质量问题，越来越受到重视。在儿童视路胶质瘤的手术治疗中，国外相关报道显示，术后视力能够维持现状的只有25%左右，而国家儿童医学中心-北京儿童医院神经外科葛明教授团队，率先在国内利用扩散张量纤维束成像（DDT）技术进行视觉纤维重建，采用“合理”的手术理念，目前能够将儿童视路胶质瘤术后视力维持现状的比例提升到73%。葛明教授的“合理”手术理念就是在视觉纤维重建的支持下，将肿瘤切除率控制在60-70%的程度，反对片面地追求肿瘤全切除，因为这很有可能会造成患者术后失明。3月16日，第二届中国脑胶质瘤学术大会暨中国医师协会脑胶质瘤专业委员会在湖南长沙召开，葛明教授做题为《儿童视路胶质瘤的治疗进展》的报告，演讲内容要点如下：本文由神外前沿根据演讲整理，PPT由演讲者本人提供并授权神外前沿发布。演讲PPT和整理如下1.介绍儿童视路胶质瘤的治疗进展以及儿童医院做的一些工作。2.视路胶质瘤主要发生在视路和下丘脑的低级别星形细胞瘤，也叫视路-下丘脑胶质瘤。儿童比较多见，成人比较少见，小孩儿多偏低度恶性，而成人恶性比较高。3.病理主要是毛星和毛粘液。4.主要发生在视神经、视交叉、视束或下丘脑;散发的比较多见,合并神经纤维瘤病情况国内国外报道不一样.5.国内报道,合并神经纤维瘤病只占3.7%，国外报道OPG合并NF-1占50%以上，这可能是中外肿瘤差异，或临床上合并神经纤维瘤病病人多发生在视神经，这些病人可能到眼科治疗，到神外基本上是视交叉以后了。6.现在国外有Dodge分型;1992年,罗世琪教授提出了自己的分型，改良的Dodge分型叫PLAN分型。7.主要的临床症状:视力、内分泌的改变，梗阻性脑积水，婴幼儿主要是眼震，极度消瘦。8.影像学特点：鞍区及鞍上病变，平扫，增强。9.核磁。10.关于确诊视路胶质瘤，国际上有个标准，影像学符合就可诊断，但在我们国家没有采用这种办法，基本还是以病理为主。11.现在的治疗方法大概有4种：观察、化学治疗、放射治疗、手术包括部分切除/活检12.视路胶质瘤第一种治疗方法：观察。OPGs有停止或自行退化可能性，需要长期做影像学检查/观察，国外报道确实有病人稳定和改善的，如果观察期间肿瘤有进展再考虑手术。13.病例1，这是观察自行退化的病例，她在七个月发病，定期复查，可以看到肿瘤逐渐在缩小，今年二月份肿瘤基本消失了，没有做任何治疗。14.这是七个月检查，当时肿瘤很大，逐渐就退化了，这是什么原因，目前并不清楚。15.病例2，这是观察期间进展的病例，发现之时，她说视力不好，其它没有发现明显的病变。16.发现三个月以后病变比较明显。17.发现五个月以后肿瘤非常大。18.术后，病理为毛细胞星形细胞瘤，偏良性肿瘤，但是临床表现并不是这样，进展确实比较快。19.视路胶质瘤第二种方法：化疗。20.国际把化疗作为视路胶质瘤首选治疗方法。目前还没有有效靶向药物。在国内，基本上把化疗作为肿瘤进展延迟的一种手段，等待孩子神经系统发育到3岁以后再做放疗。21.病例3，患者2岁，肿瘤比较大，手术把视交叉肿瘤切除，术后一个月，肿瘤基本恢复视交叉形态。先化疗，3岁后再放疗。22.化疗2个疗程后，肿瘤有缩小，不是特别明显，但是继续化疗，等到3岁以后再补放疗就有可能获得比较好的治疗效果。23.视路胶质瘤第三种治疗方法：放疗24.视路胶质瘤在国内放疗是主要的治疗手段，在国外因为放疗有较强副损伤，一般都在5到7岁以上才放疗，我们国家基本上是3岁。天坛医院田永吉主任医师做过报道，术后放疗和不放疗有明显的差异。现在越来越多做立体定向分割放疗，可能会减少一些副作用；未来，质子治疗能否治疗视路胶质瘤，现在还是未知。25.病例4：可以看到肿瘤当时做了部分切除，做放疗效果还是非常好的。26.视路胶质瘤第四种治疗方法：手术。手术主要是提供病理诊断及减压，用于将来辅助放化疗，且并不主张全切除，因为全部切除的风险非常大，而且切除的大小和将来发展也没有相关性。罗世祺教授强调，这种肿瘤不宜追求肿瘤全切而损伤视交叉和下丘脑。27.手术关键是部分肿瘤切除，打通中脑导水管，缓解脑积水，为一步治疗作准备。28.治疗策略和时机都有争议，在争议中发展，肿瘤切除一般在60-70%的程度就可以。29.实际上，这手术最关键是如何切除肿瘤，同时还要保护孩子视力。如果肿瘤切多了，病人很有可能会失明。国外报道了非常高的失明率。对视力影响小，但肿瘤残留又很快长起来了，所以治疗策略很矛盾。30.病例5 巨大肿瘤，当时并没有认为是视路神经胶质瘤；31.在肿瘤切除时发现是从右侧神经开始长出来的；32.肿瘤基本切除后，右眼视力从0.3升到0.6。33.我们在寻找新的办法：在不影响视力的情况下，尽全力切除肿瘤，又能提高孩子生存的质量。34.我们用的办法就是扩散张量纤维束成像（DDT）技术，目前已用于临床做视觉纤维重建.35.重点是关于视觉纤维与肿瘤的关系36.这是我们的方法；37.主要是手术医生和影像科医生共同描绘视觉纤维；38.这是我们得到的图形，可以看到这肿瘤、视觉纤维，肿瘤包膜基本都是视觉纤维，而真正肿瘤在这中间；39.这个图形也是同样。40.这个也是，在视觉纤维被肿瘤压迫的下半部分，这种有可能全切。41.实际上，这个手术最关键是保护视觉纤维，可以看到右侧视神经、视觉交叉都有肿瘤，我们从右侧神经切开，然后把右侧视神经肿瘤和视交叉肿瘤全部切干净，这是左侧视神经，可以看到视神经保护完好，术后视神经没有受损，肿瘤基本看不到了。42.这是我们在2015年发表的一篇文章。43.当时我把视觉纤维和肿瘤的关系分成三型，第一型-膨胀内生型，肿瘤在视觉纤维内部，只要把肿瘤内部切除了，视觉纤维就保住了。44.第二型-膨胀外生型，这种把视神经压到下方，这种肿瘤是有可能全切除掉而视力没有受损，孩子术后视力比术前视力好。45.第三型-弥漫内生型，这个和核磁影像是相反，视觉纤维重建时和人体位是相符的，这视觉神经断了，病人左侧视觉纤维是不连续的，预示这个病人术后有可能左眼会失明。46.我们通过这个办法做了一些病例。病例6 ：肿瘤非常大，极度消瘦，术前状态非常差；我们做了术前视觉纤维重建，手术做了90%切除，术后视力保护很好，状态也好，现在开始放疗了。47.病例7 ，我们现在基本上都是用导航技术做视觉纤维重建，这样能切除到百分之80-90%，在导航下对视觉纤维保护得更精准。48.病例8，这是一岁半的视路胶质瘤，从发现肿瘤到做手术，肿瘤进展非常快，做手术时肿瘤非常大了，虽然是毛细胞星形，但确实进展了，手术基本切了百分之80-90%。49.术后就是保护视觉纤维，术后三个月再复查，孩子能够看电视，说明他的视力没有问题。50.病例9，三岁半，体重才7公斤，肿瘤非常大，我们给她做了肿瘤部分切除，术后一个月就是这种状态，出院不到一个月体重已经长了两公斤。51.病例10，这是例三岁的女孩子，视路胶质瘤，她术前四肢瘫痪，大小便失禁，因为她肿瘤突然囊变了，肿瘤不是特别大，脑积水，我们给她做了肿瘤的部分切除，囊没有去处理。52.术后辅助放疗化疗，肿瘤囊变也没有了，内部的肿瘤基本消退了，就剩中间的视觉纤维了，给她做纤维重建，视力也非常好，孩子也胖了。53.我们通过这个研究得到一些好的结果。国外报道，56%的患者其视力消退，实际上我们能达到73%，视力可以维持现状，甚至比原来要好，应该说比国外的高。一定要在视觉纤维的基础上确认切肿瘤时保护视力，片面地追求肿瘤全切除，很有可能病人术后失明。大家做全切时一定要慎重，我们的治疗经验：手术是一部分，术后的放疗、化疗很重要。实际上，视路胶质瘤需要综合治疗，手术只是其中第一步。54.目前还有很多未知的需要研究，比如说低龄儿消瘦到底是什么原因？肿瘤为什么会自行退化？有些病人肿瘤为什么长得很快？一般五岁之内的孩子，对自己的视力没法主观去评判，所以对他的视力检查，我们也是个困惑，我们只能以他是否能看到东西来判断，六、七岁以上的孩子能够通过视力表来测；我们视觉纤维这种技术和分型是否合理，怎么让视觉纤维更能准确的显示视觉情况，还有待提高。讨论环节湘雅医院医师提问：第一个问题，这种视路胶质瘤，我们做了将近30例，病理分型除了毛星和毛粘之外，其它的病例，病理科也会告知为星型细胞瘤，不知道您是否碰到良性之外的其他胶质瘤，也可以把它归到视路胶质瘤？第二个问题，您报告中有一病例说它自行消退了，是不是合并纤维瘤1型的？这种神经纤维瘤合并1型并不多见，且有些人在很小时没表现出来，后来才出现这新发肿瘤的？第三个问题，对三岁以下不能做放疗的患儿，您的意思是，手术在保视力前提下尽可能多切，这样对稳定肿瘤之后争取放疗机会好些，还是说年龄大的我们可以保守治疗？有位一岁多的小朋友，做手术切除之后肿瘤又再长，也不能做放疗化疗，这种情况是否建议做二次手术？这种选择是否适当？葛明教授：第一个问题，刚才我介绍按病理分类三种，毛细胞星形细胞瘤是Ⅰ级，毛细胞粘液型星形细胞瘤是Ⅱ级，还有一种Ⅱ级纤维型星形细胞瘤。大多是这种情况。但很多医院没有把星形细胞瘤划分这么细，直接报星形细胞瘤了。第二个问题，国外报道，合并神经纤维病病人自行退化可能性大，但是我的病人不是，我观察了有几例都是自行退化，确实是比较符合我们观察的结果，婴幼儿，特别小的孩子才也可能退化，如果大了三五岁以后再发现很少有退化的。在国际上2007年诊疗指南，把合并纤维病一型的视路胶质瘤列为不要手术，列为观察对象，列为每一年做眼科学和影像学检查，国际上认为合并纤维病一型的病人退化的可能性更大一些。第三个问题，对于孩子肿瘤，我们也是这样强调，设法在肿瘤早期时切除干净些，因为孩子小不能放疗。在过去没有化疗的情况下只能等了。我们现在是对于三岁以下的孩子，先做部分切除以后做化疗，给时间让其能够稳定，等孩子三岁以上再做放疗。

视路胶质瘤女，4岁，术后做放疗，视力、内分泌均正常（术后近3年带瘤生存)视路胶质瘤女，2.5岁，经胼胝体穹窿间入路大部切除，术后放疗1个疗程，化疗6个疗程。视路胶质瘤女，３岁，术后未放化疗。后双眼视力