门诊接触到很多患者,已经明确诊断为腰椎管狭窄症或腰椎间盘突出症,经过一段时间的保守治疗无效,本应该选择手术治疗,却因为惧怕手术而继续忍受疾病的折磨,甚至有的患者还残留下肢麻木和活动受限(跛行)等后遗症。惧怕手术的原因主要是对手术风险和手术后疼痛的担忧。在此,我就手术风险及手术后的疼痛做一下简要的介绍,为大家决策提供一些参考。一、关于手术风险 首先想要说明的是任何手术都是有风险的,这是大家非常认可的一句话。但是,都有什么风险?风险有多大?其发生率是多少?这是大家最关心的问题。其实,腰椎手术的风险涉及的范围很广,概括起来主要有如下几个方面:第一是麻醉过程中的风险;第二是手术过程中的风险;第三是手术后的风险;第四是并发疾病的风险。下面我想把最为常见的,患者最关心的手术风险简述一下。1、麻醉风险 任何一个手术都必须经过麻醉。目前,腰椎手术主要选择全身麻醉,就是经过气管插管,呼吸机维持呼吸,静脉给麻醉药或静脉与气管吸入(麻药)联合并用,这些药物的安全性很好且容易控制,加上目前科技的进步,手术过程中对心、肺功能及出血量等进行实时监控,其安全性很高。但是,风险仍然是存在的,比如药物的过敏反应、心律失常、心脏骤停,由于个体差异,对药物敏感性不一造成使用过量等等。这些因素都是防不胜防的意外因素。另外还有在操作过程中导致损伤的因素,比如气道、声门的损伤,食物或消化液反流造成反流性气管及肺的损伤,最后导致肺炎。关于麻醉的风险我在此不想细讲,我想重点讲讲手术过程的风险。2、手术过程的风险 腰椎疾病受累的是马尾神经或神经根。什么是马尾神经呢?人体发育成熟后,脊髓最低点在第二腰椎体下缘,以下就由硬脊膜包绕由脊髓发出的神经,由于这些神经较多,形似马尾,所以被称为马尾神经。马尾神经向下走行,在相应的节段出神经孔,在出神经孔前就已经出硬膜形成神经根。椎间盘突出或椎管狭窄受累的不是马尾神经就是神经根,中央型突出压迫以马尾神经为主,偏一侧时压迫一侧的神经根。引起腰椎管狭窄的原因较多,主要有腰椎间盘突出、黄韧带肥厚、神经根管狭窄、骨质增生等。手术的目的是解除这些压迫因素。那么,手术过程中就有损伤神经根的危险性。神经根经过长时间受压后会失去原来的正常解剖结构,使得手术中不易辨认造成误伤,或在手术中因神经根的压迫过重,在切除前面的致压物时必须牵开已经被压迫的神经根,造成牵拉损伤而导致神经根暂时或永久性功能障碍(瘫痪)。单一神经根的损伤是不全瘫,最终结果是麻木和行走跛行。患者的病程越长手术就越困难,这种神经根损伤的风险就越大。那么,这种风险到底其发生率有多高呢?目前还没有大家公认的一个比率。为此,我们已经联合全国的多家医院进行统计,其结果在不久的将来会向大家公布。一般认为其发生率是千分之几。需要说明的是手术风险的比率与个体风险关系不大,千分之一的风险率是针对群体的,如果这一不幸的事发生了,那么,对于发生的患者来讲就是百分之百。对于医生来讲做一千个手术,前999个患者没有发生神经根损伤,那么,第一千位患者不会就一定发生神经根损伤。反过来讲,第一个发生了并发症,并不是以后999就一定不发生并发症。与神经损伤相关的因素还有手术者的经验,这也是大家关注的,目前,大部分三级甲等医院因手术量较大,经验丰富,安全性还是很好的。除此之外,最常见的就是硬膜的损伤了,硬膜是包绕脊髓、马尾神经的一个致密的膜,内有脑脊液,脊髓及神经漂浮在脑脊液中被保护。硬膜损伤导致的是脑脊液漏,脑脊液漏并不可怕,一般都可以治愈,其严重性不大。3、手术后的风险 手术后的风险主要的是感染,任何一个手术均存在感染的风险。细菌的来源可以通过手术过程中空气的流动侵入体内,也可以通过手术器械侵入体内。目前,三级甲等医院的手术室都具备层流设备,可以做到几乎空气中没有细菌的环境。消毒的设备与技术都很好,发生这种由空气和器械感染的可能性的几率很低,如果有就会出现群体感染的事件。手术前有的病人体内也可能有细菌存留,只是因为人体的抵抗力强而不发病,手术后使得人体抵抗力下降而引发感染发生。总之,发生感染的风险性已经很低,感染后的治疗也并不是很困难,治愈率很高。另外就是内植物钉棒的断裂,很多病人手术要用内固定,目前应用最广的是钉棒系统,钉棒固定的目的是使椎间盘切除后不稳定的椎体间暂时固定,同时手术会植骨,植骨是椎间融合的基础。融合了钉棒就失去作用了,也就达到目的了。如果没有融合,钉棒经过长时间受力、疲劳就会断裂。4、并发疾病的风险 腰椎疾病的病人大部分是老年患者,老年患者往往会同时伴有全身其他脏器的疾病。最常见的有冠心病、高血压、糖尿病、肺心病、骨质疏松症等,其中,心肺功能的不全是影响手术的最危险因素。手术本身会给病人带来很大的创伤,只是因为麻醉后病人没有疼痛的痛苦而已。这种创伤不仅会导致心肺功能障碍,而且还会导致凝血纤溶系统失去平衡,以及水电解质失平衡,这些都会导致严重的并发症甚至危及生命。可喜的事由于科技的进步,认识水平的提高,对并发全身其他疾病的患者多安全度过手术危险期。重症监护病房(ICU)的建立使得原来没有条件手术的患者也能进行手术治疗,使得手术风险大大降低。二、手术后的疼痛 手术后疼痛也是很多人担心的问题。近年来在术后镇痛方面发展很快,主要有手术后常规口服消炎止痛类药物以及自愿使用术后麻醉泵持续镇痛,将手术后的疼痛降到最低。因此,手术后疼痛已经不再困扰病人。三、手术的选择 每个接受手术的病人做出接受手术的决定都是慎而慎之的,是经过一番痛苦的抉择过程的。我认为在手术的选择上每个个体的思维方式是很重要的。在做出决策前患者的关注点不同就会有不同的决策,如果患者非常注重手术风险,那他(她)就不会早早做出手术的决定,如果患者更注重病情,注重由于疾病带来的危害,那么该患者就会积极要求手术治疗。在临床工作中我经常让病人回答以下几个问题:第一、你的疾病诊断明确,你很痛苦吗?第二、这种程度的痛苦你现在接受吗?第三、手术是可以解除你的疼苦的,当然,手术也是有风险的,这种风险是………,你愿意为消除你的痛苦承担这些风险吗?其实,手术的决择主要是第三个问题的辩证关系。但是,有的人并不是因为现在病情严重要选择接受手术治疗,而是因为惧怕病情严重而在担忧是否必须要进行手术治疗。如果第二个问题是肯定的,患者应该求助医生,经过住院检查在进行评估手术风险,之后再做出最后的抉择才是最明智的选择。对于手术方式的选择是一个学术问题,手术之前医生要做出决定,决定也不是由一个医生做出的,有的是已经达成共识的,而有的需要经过很多医生进行讨论,最后得出一个决定。当然,这个决定最后由科室负责人或者是能对病人负完全责的人作出,有的则是需要与病人沟通后才能做决定的。(转贴于北京朝阳医院海涌教授的腰椎疾病)
来源作者:脊柱之友 颈椎病如何进行牵引?颈椎后纵韧带骨化症的患者适合吗?在保守治疗中,颈椎牵引是治疗颈椎病非常有效的方法。采用颈椎牵引的主要适应症是神经根型和颈型颈椎病。通过牵引恢复椎间隙的高度,从而减轻神经根的压迫。同时牵引本身是种制动,可以稳定颈椎的异常活动。因此颈椎牵引必须在专业医生的指导下进行,反复错误的颈椎牵引会松弛颈椎正常韧带连接结构,加重颈椎病症状。对于颈椎后纵韧带骨化症和脊髓型颈椎病的患者,原则上一旦确诊建议尽早手术。如果由于各种原因无法手术,可以尝试颈椎牵引减轻症状。对于这部分患者,牵引的目的主要是制动和稳定颈椎,给受压神经恢复创造条件。我们推荐的方法是卧床小重量持续牵引,重量为1-1.5公斤,每次持续牵引6-8个小时,3-6周为一疗程。牵引体位是颈部中立位,颈下垫一小枕,一拳高度。在牵引过程中密切观察有无症状加重的表现。牵引后的颈椎变得松弛,如果起床负重活动会加速退变,因此每日最好维持卧床休息。如果起床,患者需要佩戴一个稳定固定的颈围。颈椎牵引疗程结束后佩戴头颈胸石膏3月。(责任编辑:脊柱之友)
基本无出血: PLDD手术是在DSA透视引导下将直径1.3毫米的穿刺针穿入突出的椎间盘节段,因此基本没有出血。只作局部麻醉便可治疗:在穿刺部位的皮肤和肌肉内进行局部麻醉,不能进行全身麻醉的某些心脏病、糖尿病等患者也能接受该手术。住院时间短或不用住院:从注射麻醉剂到手术结束,所需时间大约30分钟。手术后3天便可以基本恢复正常的生活。不留伤疤:由于只是将细针扎入身体,以放入激光纤维,因而皮肤上不会留下以往手术那样的伤疤.疗效高:在接受PLDD治疗的病人中,术后当天痊愈占60%,术后一周痊愈占20%,术后一月痊愈占10%,与开放手术效果相当。安全性高:克服了开放手术后引起的脊柱不稳定、神经根损伤等并发症的发生。
总的可分为保守治疗和手术治疗两种:保守治疗包括按摩、推拿、理疗、牵引、卧床休息和药物等,可暂时缓解症状,但往往会再次发作;手术治疗可根本解决问题,术后有效率可达到90%,但损伤大、恢复慢,长期随访30-40%的病人术后有腰背疼痛。
之前只知道有影响,没搞明白为什么。今天学到了新知识,饮料和水果里边含有大量的果糖,果糖需要经过肝脏代谢才能被吸收利用,肝脏除了分解果糖,还有一个功能,就是降解及合成蛋白质。如果它用大量的时间去转化果糖,那么蛋白质这条生产线就会转化得不充分,这些蛋白质半成品会产生一种代谢产物,就是尿酸。这也是医生让痛风的人少喝果汁、少吃过甜水果的原因!
1、痛风都是吃出来的吗?非也…研究表明遗传因素(天生就这体质,就跟酒量好不好一样)占70%,饮食大概占30%。所以,得了痛风不要过度自责,不要在饮食方面过度焦虑。2、痛风患者除了常用的消炎镇痛药,都需要吃碳酸氢钠和降尿酸药吗?痛风就吃碳酸氢钠是不对的,碳酸氢钠主要是为了碱化尿液,降低泌尿系结石形成的风险,需不需要吃,先做个尿常规检查,尿PH<5.0才需要吃。降尿酸药也不是所有人都不要吃,一般认为,饮食控制以后,复测多次尿酸都高于500umol/L,才需要吃。降尿酸药,类似于降糖药、降压药,一般都需要长期吃药,原则就是最小剂量,长期维持。3、痛风新发现痛风和维生素D缺乏有明显的相关性,尤其在男性人群中关系更密切。建议可以同时检查,缺乏的话就补充上,对于降低尿酸有帮助。
腰椎间盘突出症,若保守治疗无效,需考虑手术治疗;目前手术治疗方式,可主要分为微创及开发两种方式。微创主要包括:射频消融、椎间孔镜两种手术方式。 椎间孔镜(一个很小的内镜系统)技术是通过一个细小的管道(工作通道)进入病变(椎间盘突出)部位,对突出椎间盘进行“直视”摘除,解除病变对神经的压迫,达到治疗疼痛的目的。手术采用局部麻醉方式,创伤小,皮肤切口仅约8mm。 图1所示为术中情况。 图2所示为开放手术切口与椎间孔镜手术切口对比,中间长切口为开放手术切口,右上手术切口为椎间孔镜手术切口(该患者行两节段手术治疗)。 椎间孔镜手术有什么优势? 1、椎间孔镜技术通过镜下放大影像,手术视野清晰。 2、采用局部麻醉方式,更适用于因身体原因不能耐受全麻的老年患者。并且整个手术过程中患者与手术医生可实时反馈,安全性更高。 3、切口小(仅约8mm)、创伤小、出血少(平均10-20ml)、对正常组织结构影响和损伤小。 4、术后恢复快,卧床时间短,大大减轻家人的护理压力。 5、术后症状即刻改善,疼痛轻微,患者舒适度高。 6、椎间孔镜手术不行腰椎的内固定,因此能保留腰椎的正常活动,避免了开放手术会引起的其它椎间盘的退变加速; 椎间孔镜术后有哪些注意事项? 1、 腰椎间孔术后3-6个月内,应尽量避免搬重物、久坐、长时间开车等,减少术后复发几率。 2、在医生指导下,进行腰部、腹部肌肉力量锻炼,增加腰椎的稳定性。 民航总医院骨科已开展椎间孔镜技术10年,请患有腰椎间盘突出症,保守治疗无效的患者门诊就诊咨询。
通过上篇文章《颈腰部为什么容易发生肌肉劳损》,我们可以了解到,肌肉损伤是持续存在的,肌肉恢复也是持续存在的。预防肌肉劳损的发生,我们需要从3方面入手。 一、减少损伤的发生。 避免某一肌肉群长时间处于紧张状态。如果条件允许,建议设定闹钟,提醒自己每小时起身活动10分钟,做颈腰部的拉伸活动,让肌肉放松。 尽量保持正确的坐姿、站姿,当身体姿势不正确,将导致某一肌肉群处于过度紧张状态,加剧肌肉损伤。 二、保证肌肉得到足够的修复。 肌肉放松时,修复将会活跃;也就是第一条所提到的,避免某一肌肉群长时间处于紧张状态,在减少损伤的同时,也有利于肌肉损伤的修复。 肌肉修复需要蛋白质;合理饮食,摄入足够的蛋白质。 肌肉在我们睡眠时,修复最为活跃;尽量保证足够的睡眠,少熬夜。 三、肌肉力量锻炼,增强肌肉对损伤的耐受程度。 经常有患者说,我觉得我弓着腰坐舒服,让我把腰挺直了坐,过不了一会儿就腰痛。这说明肌肉腰背部肌肉力量太弱,不能耐受 较长时间的短缩收缩。肌肉力量增强,也就意味着我们的肌纤维数量增多,肌纤维质量得到提高,从而增加了对损伤的耐受程度,能让我们维持正常的身体姿势,从而降低劳损发生的可能,也可以减少颈、腰椎疾病的发生。
现在出现颈腰部疼痛的人越来越多,到医院就诊后,做了相关的检查,没有发现颈腰部明显的异常,医生考虑颈腰部肌肉劳损可能性大。 有些患者会有疑问,我没有做什么体力劳动,平时没有什么剧烈的运动,怎么就出现了肌肉劳损? 为了解答这个问题,我首先简单了解下肌肉损伤。 肌肉损伤一般分为两种类型,急性损伤、慢性损伤。 急性损伤,多于剧烈运动或受到较大的外力时发生。如踢足球时,肌肉突然发力,导致肌肉撕裂伤。这种损伤由于损伤程度较重,伤者在受伤当时就出现疼痛、不能行动等明显的症状。 慢性损伤,是由于肌肉长时间持续收缩,导致的慢性、反复发生的微小损伤。 肌肉具有自我修复的能力。肌肉组织的修复在肌肉放松、休息(尤其是睡眠)时较为活跃。 人体的肌肉一直处于损伤、修复这个过程中。 当损伤、修复平衡被打破,肌肉损伤的速度超过修复的速度,就会导致肌肉的损伤。 工业化+互联网时代,人们活动量逐渐减少,身体长时间处于一个姿势,如久坐、久站,这将导致人体的部分肌肉组织,尤其是颈部、腰部后方的肌肉群,长时间处于紧张状态,从而导致损伤。如果坐姿、躺姿、站姿不正确,引起肌肉过度紧张,将导致肌肉损伤进一步加重。 现在好多人工作时间超过8小时,甚至长达14小时,在工作时经常忘了时间,一坐就是一上午、一下午;上下班时开车;劳累了一天,下班后在家“葛优躺”,追剧、玩游戏。以上这些,将导致颈腰部的肌肉长期处于紧张状态,肌肉不能得到修复,久而久之,将出现“肌肉劳损”。
早读 / 打到身体里的钢板:必须取、尽量取还是可取可不取?好医术8月16日|在骨折比较严重的且断端极其不稳定时,打石膏、支具这种外固定方式可能会引起骨折再移位。此时,骨科医生一般都会建议患者使用钢板内固定的方式。那么,置入体内的钢板需不需要取出?什么时候一定要取?什么时候尽量取?什么时候必须取?什么时候可以取也可以不取?今天早读为大家详细介绍,值得学习借鉴!(一)钢板取出适应症?骨折愈合,但有不适的症状出现,比如疼痛、感染、功能受限等;特殊部位的固定,比如股骨的钢板固定;固定下胫腓关节的钢板螺钉;内固定周围发生腐蚀性骨吸收或有松动、断裂迹象;特定职业,比如运动员、杂技舞蹈演员等,内固定材料有引起应力骨折的风险,应考虑取出;不愿意面对内固定材料长期滞留体内的不确定,主动要求取出者。(二)钢板取出存在的风险因素?1)神经损伤:相关报道指出术前风险判断不足、术中经验不足,易出现严重的神经损伤病例,其中肱骨及桡骨近段取钢板发生神经损伤比较常见。2)再骨折发生:解剖因素、固定材料及方法、骨折的粉碎程度及复位固定技术是常见风险因素,其中臂及股骨下段钢板取出发生再骨折比较常见。3)发生感染:对于原本就是开放性骨折或手术后有感染过程,在取内固定术后可导致感染的风险增加。4)取出困难:对于一些特殊的情况、病人,钢板取出有一定的难度,不仅是本身问题,对于术者也有一定的挑战。(三)钢板到底要不要取出的几种情况?关于钢板取不取出的问题,在国外将其分为两种情况:一种是一定要取,另外一种就是可以不取。而在我国,由于“身体发肤、受之父母”的特殊传统文化,很多人会觉得本来好好的身体多了个零件总是会感觉到不舒服,就会想着要取出来。但关于钢板到底要不要取出,临床上大体分为以下五种情况。第一种情况:一定要取当接受钢板固定的患者出现了较为明显的内植物并发症,或者是特殊部位的钢板螺钉固定,这种情况下就必须取出,比较常见的情况有:1)异物反应:虽然大多数人可以和这些内植物和平共处,但难免有一小部分人的身体对这些内植物“不适应”,身体出现明显的异物排斥反应,比如出现皮肤红肿、切口愈合困难,反复破溃等等,这时候一定要取出。2)钢板固定后失败:在钢板固定过程中,如果出现了断板、严重感染等情况,此时需要考虑取出钢板内固定。除了断裂和感染这两种情况外,还有一种比较极端的情况,那就是内植物发生移位,跑偏到其它部位去了,这种情况就必须要采取措施了,那就是取出来。3)出现严重的心理异物反应:对有些人来说,螺钉不是钉在身上,而是钉在心里,虽然身体没有任何不舒服,但会有极强烈的心理反应,时刻处在担心和焦虑中,对于这种情况的,等到取出时间一到便可取出来。4)特殊部位的固定:比如踝关节的胫腓联合螺钉,在下地负重前就一定要取掉;比如脊柱骨折手术如果没有做融合,脊柱节段间会有反复微动,再结实的钢钉也经不起反复折弯,久而久之内植物容易出现疲劳性断裂,所以在骨折愈合后也要尽快取出。第二种情况:尽量取那么,什么样的钢板要尽量取呢?常见的情况大致分为以下几种:1)钢板固定的年轻人:虽说现在的材料技术已经很先进,钢板可以与人体长时间和平共处,但也很难挺住几十年的反复磨损与腐蚀,经年累月的腐蚀会让钢板释放各种金属离子进入人体,对人体健康不利。加上年轻人身体素质好、恢复快,取钢板后的创伤也会很快愈合不易伤筋动骨,所以建议还是尽量取出来。2)影响到人体的功能:尤其是近关节部位的钢板,有时会成为影响关节活动的罪魁祸首,比如肩锁关节部位的锁骨钩钢板,会影响抬胳膊,这种还是要尽量取出来。当然,影响的程度还是需要自己把握,因为每个人的接受程度不同,比如一个常见运动健身的人的功能需求肯定与一个常见不运动的“宅男”不一样。3)特殊部位的内固定:简而言之就是皮包骨头的地方。钢板在这些部位容易触及,一个是摸着不舒服,另一个钢板与皮肤反复摩擦容易损伤娇嫩的皮肤,尤其是近关节部位的钢板,比如尺骨鹰嘴的钢板、外踝的钢板。4)锁骨部位的钢板:锁骨位置很表浅,尤其身材比较瘦的人,这个部位的钢板有时特别明显,所以从感观上是建议这部分病人尽量取出的。但由于锁骨比较细,取出后的连成一线的钉道使得锁骨的强度大大降低,短期内锁骨再次骨折的风险会高于不取的病人。所以,对于这部分患者,三个月内一定避免手臂负重,一定避免跌倒摔伤。第三种情况:可取可不取什么情况下可取可不取?只要植入体内的钢板没有造成特殊的不适,也不属于前面文章中提到的那些特殊情况,就可取可不取。尤其是肌肉丰富的部位,比如股骨、桡骨远端等部位,肌肉丰富,可以对钢板形成良好的保护,通常情况下不会出现明显的不适,这时候就可取可不取了。第四种情况:尽量不取那什么样的情况尽量不取呢?大致分为以下四种情况:1)内固定时间长:一般钢板在体内超过三年,体液对金属的腐蚀就非常明显了。取的过程中由于螺钉和钢板间的吻合关系改变,骨头与螺钉间的粘连容易造成螺钉滑丝,这时候取出很容易导致手术时间延长、增加手术创伤,钛合金钢板尤其如此,尽量不取出为妙。2)年龄过大:一般情况下,年龄超过60岁者,可考虑尽量不取,尤其是没有任何不适的时候,没必要再挨一刀,毕竟年龄大了。3)前臂干部骨折的钢板固定:包括桡骨、尺骨,由于前臂骨折后固定的钢板有时会影响前臂的旋转功能,在前臂旋转功能并没有受到特别大的影响的实惠,还是建议不要取出了。《Arch Orthop Trauma Surg》杂志发表的一篇研究显示:前臂干部骨折取出钢板的患者再骨折率为12.9%,而不取出的患者再骨折率仅为2.77%!也就是说有将近十分之一的患者取完钢板后会再次骨折!4)桡骨干骨折:微创手术治疗桡骨干骨折不推荐取。本来微创做的手术,切口小、创伤小,可是这里有根很娇气的神经——桡神经。植入钢板时可以贴着骨头从桡神经的下面过去,而取钢板时可不能直接抽出来,尤其是神经和钢板有了粘连的时候,为了避免伤到神经,此时取出需要切一个大口子,没有必要,此时尽量还是不取出为好。第五种情况:一定不要取什么情况下一定不要取呢?如果患者的螺钉断裂在骨头里,则一定不要取。还有就是某些特殊设计的螺钉,比如Herbert螺钉、锚钉,全部埋入骨头里面,这种是无法取出的。(四)钢板取出的具体时间如果要取出钢板,那么什么时候取出会比较合适呢?具体是在骨折手术后多久取出为宜呢?其实,具体取出的时间要看患者断骨什么时候愈合。手术后,一般最快的也要3~5个月才能基本康复,这种愈合较好的情况,一般在术后1-2年取出内固定,但具体情况需遵医嘱。如果确定钢板需要取出,则时间也不宜过早,应根据具体情况而言。而且,取出以后,同样需要进行康复锻炼,术后2~4月内不建议进行接触性运动和重体力劳动,定期复查影像学检查,直到确认骨折已经完全愈合。值得一提的是,有些人过了半年甚至一年,骨头都得不到彻底愈合,骨折如果长时间不愈合,钢板很容易断裂,这种情况下最好是拍片复诊,视具体情况进行调整。最后,来划个重点:1)钢板、螺钉的材质比较安全,一般不会被腐蚀,但也有可能出现疲劳断裂,应避免过度使用伤肢,定期复诊拍片。2)钢板是否要取出并没有确定的答案,要根据情况,具体问题具体分析,就算要取,一般是在术后一年取。说明:本文为好医术作者综合整理自网络,版权归原作者所有,仅用于学习交流!